cabg 术后再次血运重建

11

CABG 术后再次血运重建CABG 术后再次血运重建

俞梦越 吴永健俞梦越 吴永健阜外心血管病医院阜外心血管病医院

2010.10.16 2010.10.16 北京北京

22

病例介绍病例介绍

患者男性，患者男性， 5050 岁岁

劳累性胸闷、胸痛劳累性胸闷、胸痛 1212 年，加重年，加重 33 个月个月

高血压史、高脂血症史高血压史、高脂血症史 99 年年

吸烟史吸烟史 1010 年年20012001 年外院冠脉造影示三支病变，行年外院冠脉造影示三支病变，行 CACA

BGBG ，具体不详，具体不详

33

OM-SVG: CAG & PCIOM-SVG: CAG & PCI

导引导管 JR 4.0 ，导引导丝 BMW universal

44

远端保护装置： EPI Filter WireEZ ，球囊 Sapphire 2.5mm×15mm

55

66

植入支架 Xience V 4.0mm×18mm

77

最终结果最终结果

88

SVG SVG 退化情况退化情况

– > 1 > 1 年：年： 15 % 15 % 闭塞闭塞– 1-6 1-6 年：每年增长年：每年增长 1%1% 至至 2%2%– 6-106-10 年：每年增长年：每年增长 4%4%– 60% 60% 在 在 10 10 年时仍通畅年时仍通畅– 只有只有 50%50% 通畅的通畅的 SVGSVG 没有病变 没有病变

Circulation 1998;97:916-931

99

SVG SVG 病变的病理学特点病变的病理学特点

不同年龄的血栓形成不同年龄的血栓形成静脉血管动脉化的内膜增生静脉血管动脉化的内膜增生弥漫性粥样硬化形成弥漫性粥样硬化形成管腔大，斑块负荷较重 管腔大，斑块负荷较重 斑块内组织构成及性质不同于斑块内组织构成及性质不同于de novode novo 病变病变静脉桥血管与吻合口以远的自静脉桥血管与吻合口以远的自体血管管径存在明显差异体血管管径存在明显差异静脉桥血管内的血流相对缓慢静脉桥血管内的血流相对缓慢

MJ Davies, Atlas of Coronary Artery Disease. 1998

Shi, Circ 1997;95:2684-2693

1010

SVG SVG 病变的治疗病变的治疗药物治疗药物治疗

再次 CABG

死亡率高 : 3% ～ 7%

围手术期心梗发生率高 : 4% ～11.5%

手术难度大、并发症高

戒烟降脂治疗抗血小板治疗ACEI

1111

较较 CABGCABG 手术难度小，可有效缓解缺血症手术难度小，可有效缓解缺血症状状SVG PCI SVG PCI 存在的风险存在的风险

远端栓塞 无再流 心肌梗塞死亡靶血管重建率高

SVGSVG 病变介入治疗病变介入治疗

1212

CABGCABG 术后心肌缺血原因及术后心肌缺血原因及 PCIPCI 策策略略

心肌缺血通常是由于血栓性静脉旁路移植血管闭塞，可以用 PCI 的方法再通

发生心肌缺血的主要原因是吻合口狭窄

心肌缺血反映了移植血管出现狭窄或冠状动脉出现新的狭窄， PCI 效果好

心肌缺血通常是由于旁路移植血管粥样硬化斑块，由于斑块松软且多伴有血栓，在介入操作中非常容易脱落，导致无再流现象、远端血管栓塞和 MI

早期<30 天

1-12 个月

1-3 年

>3 年

1313

经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 20092009 建议建议I I IIa IIa IIb IIb IIIIII

CC

AA

BB

CC

慢性闭塞静脉桥血管，不推荐行慢性闭塞静脉桥血管，不推荐行 PCIPCI

进行 SVG PCI 术，应采用远端保护装置

CABG 后 3 个月出现缺血，可行桥血管PCI

因桥血管孤立病变导致 CABG 后 1-3 年后出现缺血症状或有相关缺血证据，行桥血管 PCI

内乳动脉桥通畅，而行其他自身闭塞血管 PCI

AA

CABG 后多支血管病变伴多支桥血管功能丧失，不推荐行 PCI

BB

1414

院内无再流导致死亡或心肌梗死情况院内无再流导致死亡或心肌梗死情况

7.4%

2.0%

17.8%

3.5%

19.3%

4.5%

0%

5%

10%

15%

20%

Death MI Death or MI

No-Reflow

Control

RR = 4.2

(p<0.001)

10 81 24 145 26 185

Resnic et al AHJ 2003; 145:42-46

1515

SVGSVG PCI PCI 术后术后 CK-MBCK-MB 的升高的升高

0

5

10

15

20

Normal(n=556)

1-5x (n=339) >5x (n=161)0

5

10

15

20

Normal(n=556)

1-5x (n=339) >5x (n=161)

(%)(%)

p < 0.05p < 0.05再次再次缺血缺血

再次再次 PTCAPTCA

11 年年死亡率死亡率

CK-MBCK-MB全部全部患者的患者的 15%15%

远期死亡率与 远期死亡率与 CK-MB CK-MB 升高有关 升高有关 (( 其次为糖尿病其次为糖尿病 ))• 微小心梗 微小心梗 恶性室性心律失常 恶性室性心律失常• 远端栓塞 远端栓塞 微循环障碍 微循环障碍 // 流出堵塞 流出堵塞 血栓性栓塞 血栓性栓塞 //猝死猝死

Hong, MK et.al. Circulation, 1999, 100:2400-2405.

1616

无复流的病理生理

血管痉挛

Ca++ 拮抗剂硝普钠硝酸甘油

斑块栓塞直接支架带膜支架远端保护装置

血栓形成

GP IIb/IIIa 抑制剂血栓去除

溶栓阿司匹林

1717

微栓塞病理生理微栓塞病理生理

斑块栓塞

血栓栓塞

微血管栓塞

微血管痉挛或水肿

血小板聚集

由于腺苷引起的充血反应，栓塞局部周围的心外膜血流得以维持或增加，而栓塞区血液被分流

Hori M, et.al. Am J Physiol 1986; 250:H509-18.

1818

静脉桥血管处理的对策静脉桥血管处理的对策充分评价桥血管的功能意义及介入治疗时风险充分评价桥血管的功能意义及介入治疗时风险大小大小GPIIbIIIaGPIIbIIIa 受体拮抗剂的使用受体拮抗剂的使用远端保护装置的应用远端保护装置的应用近段保护装置的应用近段保护装置的应用支架的选择支架的选择其他保障性设备其他保障性设备

IABP临时心脏起搏

1919Roffi, et al. Circulation. 2002;106:3063-3067

SVG PCISVG PCI 患者未从患者未从 GPIIbIIIaGPIIbIIIa 受体受体拮抗剂的应用中获益拮抗剂的应用中获益

在没有 EPD 的情况下，可能增加死亡和非致死缺血事件

6 个月 Death/MI/revascularization GP IIb/IIIa vs Placebo: 39.4% vs 32.7% P

=0.07

2020

SVG PCISVG PCI 应用应用 GPIIbIIIa GPIIbIIIa 的临床预的临床预后后

Karha, et al. J Cardiol, 2006, 98:906–910

回顾性分析 1537 例 SVG PCI 患者，单用或联合 EPD均未能减少心肌坏死或改善生存率

2121European Heart Journal, 2006, 27:920–928

GPIIbIIIaGPIIbIIIa 受体拮抗剂与远端保护装受体拮抗剂与远端保护装置的联合应用置的联合应用

2222

经校正后经校正后 3030 天天 MACEMACE 相关因素相关因素

European Heart Journal, 2006, 27:920–928

2323

远端保护装置

球囊封堵加抽吸

远端滤过

2424

GuardWire GuardWire 操作演示操作演示

Baim, et al. Circulation. 2002;105:1285-1290

2525

回收的退化血栓

2626

SVGSVG 病变中应用血栓抽吸装置病变中应用血栓抽吸装置

PRE

Post 1st stentPost 1st stent

Post 2nd stent

Post 2nd stent

Post PTCA

Post PTCA

2727

尽管使用远端保护装置仍然具有一定尽管使用远端保护装置仍然具有一定MACEMACE 发生率发生率

损伤放置部位损伤放置部位首次通过时发生栓塞首次通过时发生栓塞抓捕不完全 抓捕不完全 ((贴壁不良贴壁不良 ))

可溶性介质 可溶性介质 (( 对滤网而言对滤网而言 ))

器械引起的栓塞器械引起的栓塞在急性心梗情况下可能已经在急性心梗情况下可能已经太迟太迟

2828

EPDEPD类型类型 入选患者入选患者 (n=28)(n=28) 3030 天天 MACE(%)MACE(%)远端阻塞远端阻塞 SAFERSAFER研究研究 801801

GuardWire™GuardWire™ 9.69.6

Conventional wireConventional wire 16.516.5

PRIDEPRIDE研究研究 631631

TriActiv™TriActiv™ 11.211.2

GuardWire™ or FilterWireEX™GuardWire™ or FilterWireEX™ 10.110.1

远端过滤远端过滤 FIREFIRE研究研究 651651

FilterWireEX™FilterWireEX™ 9.99.9

GuardWire™GuardWire™ 11.611.6

AMEthystAMEthyst 研究研究 797797

Interceptor Plus™Interceptor Plus™ 88

GuardWire™ or FilterWireEX™GuardWire™ or FilterWireEX™ 7.37.3

SPIDERSPIDER研究研究 732732

SPIDER™SPIDER™ 9.19.1

GuardWire™ or FilterWireEX™GuardWire™ or FilterWireEX™ 8.48.4

近端阻塞近端阻塞 PROXIMALPROXIMAL研究研究 594594

Proxis™Proxis™ 9.29.2

FilterWire or GuardWire™FilterWire or GuardWire™ 1010

多项试验及注册研究的 多项试验及注册研究的 30 30 天天 MACE MACE 发生率发生率

Morís, et al. EuroIntervention Supplement, 2009, 5:D45-D50

鉴于 SAFER 、 FIRE等研究结果，远端保护装置已成为静脉桥血管的标准治疗，这与远端保护装置在 ACS 患者 PCI 中的应用结果截然不同，可能是由于 ACS 患者血栓性质与静脉桥血管血栓不同所致

2929

远端保护装置在远端保护装置在 SVG PCISVG PCI 中的应用情况中的应用情况ACC-NCDRACC-NCDR

Mehta, et al. Am J Cardiol 2007;100:1114–1118

3030

远端保护装置的使用率仅为 19%

Rev Esp Cardiol 2008;61(12):1298-1314

3131

近端保护装置近端保护装置

支持的依据 反对的依据

可能减少并发症 近端堵塞的稳定性减少通过时碎片的形成 靶血管的观察可压力冲刷 侧枝血流模式 更完全的碎片回收 对缺血的耐受性

保护复杂的解剖结构 只有早期的临床资料 分叉和分支

可在远端保护装置放置时使用在回收碎片前与远端装置同时使用，进行压力冲洗

3232J Am Coll Cardiol, 2007, 50:1442–9

近端保护装置（ Test）

远端保护装置（ Control）

非劣效研究

预后相似

3333

SVG PCISVG PCI ：： BMS vs DESBMS vs DES

患者随访一年无 MACE（死亡， Q波心肌梗死，靶病变重建）生存率比较未见显著差异

log-rank test P = 0.3

Okabe, et al. AJC 2008;102:530 –534

n=138n=344

与 native PCI 不同， DES 没有降低 SVG PCI 再次血运重建

3434

SVG SVG 介入治疗：介入治疗： BMS vs DESBMS vs DES 荟萃分析荟萃分析

研究名称 OR 及 95%CI

支持DES

支持 BMS

靶血管重建 TVR ： DES低于 BMS

Lee, et al.AJC, 2010;105:1076–1082

3535

SVG SVG 介入治疗：介入治疗： BMS vs DESBMS vs DES 荟萃分析荟萃分析

研究名称 OR 及 95%CI

支持DES

支持 BMS

心肌梗死 MI ： DES低于 BMS

Lee, et al.AJC, 2010;105:1076–1082

3636

SVG SVG 介入治疗：介入治疗： BMS vs DESBMS vs DES 荟萃分析荟萃分析

研究名称 OR 及 95%CI

支持DES

支持 BMS

死亡 death ：无显著差异

Lee, et al.AJC, 2010;105:1076–1082

3737

SVG SVG 介入治疗：介入治疗： BMS vs DESBMS vs DES 荟萃分析荟萃分析

研究名称 OR 及 95%CI

支持DES

支持 BMS

血栓 ST ：无显著差异

Lee, et al. AJC, 2010;105:1076–1082

3838

SVG SVG 介入治疗：介入治疗： PES vs SESPES vs SES

Lee, et al. AJC, 2010;106:337–341

患者随访一年无 MACE 生存率未见显著差异

HR 1.58, 95%CI 0.77-3.23,long-rank P=0.21

3939

Outcomes After Implantation of the TAXUS Paclitaxel-Eluting Stent in Saphenous Vein Graft Lesions: Results From the ARRIVE (TAXUS Peri-

Approval Registry: A Multicenter Safety Surveillance) Program

Results From the ARRIVE (TAXUS Peri-Approval Registry: A Multicenter Safety Surveillance) Program

入选患者 474 例，完成随访 457 例，均有严重合并症及复杂病变SVG 植入 TAXUS 后 2 年死亡率 10.9% ，心肌梗死发生率 5.3% ，支架血栓发生率 4.7% ，均高于无 SVG 自体支架植入患者

Brilakis, et al. JACC Intv, 2010; 3:742-750

4040

Thank you