cad seminar
Post on 04-Dec-2015
229 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E (50 TAHUN) DENGAN
GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER POST OPERASI CABG
DI RUANG CARDIAC INTANSIVE CARE UNI
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2014
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Usia : 56 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Margahayu utara
Tanggal Masuk RS : 15-04-2014
Tanggal Pengkajian : 16-04-2014
No. Medrec : 0228109
Diagnosa Medis : CAD post operasi CABG
b. Identitas penangung jawab
Nama : Ny. I
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Isteri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri luka post operasi
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat di kaji di lakukan pengkajian pada tanggal 16-04-2014 klien mengeluh nyeri pad luka
operasi, nyeri di rasakan seperti di iris-iris, nyeri di rasakan jika klien batuk, menelan, cegukan
dan bergerak nyeri disakan berkurang jika klien tenang dan di beri obat analgetik, nyeri disakan
setiap saat dengan skala nyeri 7 (0-10).
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 51 tahun yang lalu disertai kolesterol yang tinggi, klien
merupakan perokok berat sejak 50 tahun yang lalu dengan jumlah rokok dalam sehari bisa
menghabiskan 2-3 bungkus rokok.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga, klien menyangkal tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, DM, ataupun
penyakit menular.
3. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Jenis aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Nutrisi
A. Makan
Jenis
Frekuen
si
Porsi
Nafsu
Makan
B. Minum
Jenis
Jumlah
(cc/ hari)
Nasi, lauk, sayur
2-3 kali
1 porsi
Baik
Air mineral, kopi
1000-1500cc/hari
Bubur
3 kali/hari
2-4 sendok
Kurang
Air mineral, teh
250-500 cc/hari
2. Eliminasi
A. BAK
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
Frekuen
si
Warna
Keluhan
B. BAB
Frekuen
si
Bau
Warna
Konsiste
nsi
Keluhan
6-7 kali / hari
Jernih
-
1-2 kali/ hari
Khas
Kuning kecoklatan
Lembek
2530 cc/24 jam
Kuning jernih
Terpasang urine catheter
-
-
-
-
Belum BAB
3. Istirahat Tidur
A. Siang
Jam
B. Malam
Jam
keluhan
-
6-7 Jam/ hari
-
1-2 jam
3-4 Jam
Nyeri pada luka post
operasi
4. Personal Hygiene
A. Mandi
B. Keramas
C. Gosok Gigi
1-2 kali/hari
1-2 kali/ minggu
1-2 kali/hari
1 kali ( diseka)
-
Oral Hygiene
4. Pengkajian Fisik
a. Kesadaran Umum : Compos Mentis
b. GCS : E4 M6 V5
c. Tanda-tanda Vital : TD : 120/ 58 mmHg N : 81 x/m
RR : 18 x/m S : 37,5oC
d. Pemeriksaan Fisik
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
1) Sistem Panca Indra
a. Sistem Penglihatan :
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik , diameter pupil 2/2, refleks mata positif
b. Sistem Pendengaran :
Bentuk mata simetris, tidak ada kelainan
c. Sistem Penciuman :
klien dapat mencium bau yang khas
d. Sistem Perabaan
Klien dapat merasakan sentuhan halus maupun kasar
2) Sistem Pernapasan
RR 22 kali/ menit, terpasang O2 3liter/menit, tidak ada PCH, bentuk simetris, suara nafas
vesikuler
3) Sistem Kardiovaskuler
Bunyi nafas s1 & s2 reguler, CRT < 2 detik, TD 130/98, N 80 kali/menit, CVP 11,5cmH20
4) Sistem Pencernaan
Bentuk Abdomen datar, lmbut, bising usus 6 kali/menit. tidak ada nyeri tekan
5) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran KGB, GDS 267 gr/dl
6) Sistem Perkemihan
Terpasang urine catheter, produksi urine 2530 cc/24 jam
7) Sistem Integumen
Integritas utuh, turgor kulit baik, kulit elastis
8) Sistem Muskuloskeletal
a. Ekstrimitas atas
Bentuk Simetris, terpasang Infus RL , tidak ada edema , CRT < 2 detik , pergerakan aktif
, kekuatan otot 5/5
b. Ekstrimitas bawah
kekuatan otot 5/5 ,terdapat luka operasi kedua tugkai ( donor )
9) Sistem Persarafan
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
Tes Fungsi Kranial
a) Nervus Olfaktorius : klien bisa mencium bau alkohol
b) Nervus Optikus : klien bisa membaca papan nama perawat dengan jarak
30 cm
c) Nervus okulomotorius, Trochlearis, Abdusen:
reaksi pupil positif , bola mata kiri dan kanan dapat bergerak ke segala arah
d) Nervus Trigeminus : klien dapat mengerutkan dahi
e) Nervus Fasialis : klien dapat membedakan rasa manis dan asin
f) Nervus Glosofaringeus dan Vagus : refleks menelan baik
g) Nervus assesorius : Klien dapat menangkat bahu, kien dapat menoleh ke kiri dan ke
kakan
h) Nervus Hipoglosus : klien dapat menjulurkan lidah ke kiri dan ke kanan dan
menarikya kembali
5. Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
PT-INR
Masa Protrombin
INR
APTT
Kimia Klinik
Natrium
Kalium
Ureum
9,5
28
3,27
9.400
16,1
1,25
139
4,8
61
13,5 – 17,5 g/dl
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
Kreatinin
AGD
pH
PcO2
PO2
HCO3
TCO2
Base excess
Saturasi O2
1,96
7,302
36,5
17,2
21,1
42,2
-2,0
99,3
6. Farmakologi
1. Meronem 3 x 1 gr
2. Vit K 3 x 10 mg
3. Kalnex 3 x 500 mg
4. OMZ 3 x 40
5. PCT 4 x 1 gr
6. Dobutamin 5 mg
7. RL 2000 cc / 24 jam
8. Insulin 1 unit/jam
Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS :
Klien mengeluh nyeri pada
dada bekas operasi, Nyeri
dirasakan ketika batuk,
cegukan, menarik nafas ,
Klien mengeluh tidak bisa
tidur
Nyeri
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
DO :
Klien tampak meringis
kesakitan, terdapat luka
operasi pada sternum
sepanjang 25 cm , terpasang
drainage pada abdomen kiri,
TD 120/58 mmHg, HR 81
x/menit, RR 18 x/menit, T
37,1 C, skla nyeri 7 (0-10)
-
DS : Klien mengeluh lemas
untuk beraktivitas
DO :
Aktivitas Minimal, klien
tampak lemah untuk
beraktifitas, klien makan di
bantu, TD 120/60, N 84
x/menit, RR 20 x/menit
Intoleransi Aktifitas
DS : -
DO :
Klien telah dilakukan post –
CABG
Terpasang drainage pada
abdomen kiri
Resiko Penurunan curah
jantung
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
DS :
DO :
Tedapat luka operasi hari ke-
2 pada sternum (miokardium )
< leukosit 9.700 suhu 37,1
Resiko Infeksi
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi bedah
2. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan kelemahan
3. Resiko penurunan curah jantung behubungan dengan gangguan fungsi miokardium
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan operasi pembedahan, terpasang alat di tubuh
.
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 1 Setela dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam Nyeri
berkurang/ hilang dengan kriteria
hasil :
1. Menyatakan Nyeri hilang
2. Klien tampak tenang
3. Istrirahat tidur cukup
-
1. Dorong pasien untuk melaporkan tipe, lokasi,
dan intensitas nyeri, rentang skala 0-10
2. Observasi TTV, cemas, mudah terangsang,
menangis, gelisah, gangguan tidur.
3. Identifikasi / tingkatkan posisi nyaman
menggunakan alat bantu bila perlu
4. Identifikasi / dorong penggunaan perilaku
seperti bimbingan imajinasi,distraksi,
visualisasi, napas dalam.
5. Beri obat pada saat prosedur / aktivitas
sesuai indikasi
1. penting untuk pasien membedakan nyeri
insisi dari tipe lain nyeri dada, contoh
angina
2. Petunjuk nonverbal ini dapat
mengindikasikan adanya derajat nyeri yang
dialami.
3. Bantal/ gulungan selimut berguna untuk
menyokong ekstremitas, mempertahankan
postur tubuh, dan penahan insisi untuk
menurunkan tegangan otot/ meningkatkan
kenyamanan.
4. teknik relaksasi pada penanganan stress,
meningkatkan rasa sehat, dapat
menurunkan kebutuhan analgesik,dan
meningkatkan penyembuhan
5. kenyamanan/ kerjasama pasien pada
pengobatan pernapasan, ambulasi, dan
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
prosedur dipermudah oleh pemberian
analgesik.
2 II Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
kelemahan teratasi dengan kriteria
hasil :
Berpartisipasi pada aktivitas yang
di inginkan, memenuhi kebutuhan
perawatan diri
1. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah
aktivitas
2. Catat adanya respon terhadap aktifias
takikardi, dispneu, berkeringat dan pucat
3. kaji peningkatan intolerasnsi aktifitas
4. beri bantuan dalam aktivitas perawatan diri
1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi akrena
aktifitas
2. Ketidakmampuan miokardium untuk
meningkatkan volume selama aktivitas
3. dapat meningkatkan dekompenasai
jantung
4. pemenuhan kebutuhan perawatan diri
pasien tanpa mempengaruhi stress
miocard
3 III Resiko penurunan curah jantung
b/d gangguan fungsi miocardium
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam curah
jantung tetap terjaga dengan
kriteria hasil :
1. Pantau status hemodinamik kardiovaskular
2. observasi adanya perubahan persisten
drainage
3. observasi adanya tamponade jantung :
Hipotensi, peningkatan JVP, bunyi jantung,
1. efektifitas curah jantung di tentukan
oleh pemantauan hemodinamik
2. perdarahan dapat terjadi akibat
insisi jantung
3. tamponade jantung terjadi karena
adanya perdarahan
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
1. Hemodinamik stabil
2. Drainage dada melalui
selang 4-6 jam pertama <
300cc/jam
3. EKG negatif terhadap
perubahan iskemik
-
penurunan haluaran urin
4. Observasi adanya gagal jantung : hipontesi,
peningkatan JVP, takikardi, gelisah
4. gagal jantung yang terjadi akibat
penurunan oksigen
4 IV Resiko infeksi b/d luka operasi,
pemasangan alat di tubuh
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam infeksi
tidak terjadi dengan kriteria :
Tidak ada demam, leukosit normal,
pemulihan luka tepat pada
waktunya
1. lakukan prosedur cuci tangan dengan
baik
2. pantau TTv terutama suhu
3. Pertahankan linen dalam keadaan kering
dan ersih
4. lakukan teknik aseptik ketika melakukan
tindakan dan perawatan luka
5. beri terapi antibiotik
1. melindungi pasien dari sumber
infeksi
2. peningkatan suhu terjadi akibat
prosedur pradangan
3. menurunkan tekanan da iritasi
4. mencegah kontaminasi kuman
5. membantu meningkatkan daya
tahan tubuh dan mencegah
terjadinya infeksi
CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
Dinas/
Hari,
Tgl
DX Jam IMPLENTASI Jam EVALUASI Paraf
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis
top related