cancer de la vessie - chu de reims · 2017. 6. 22. · 5 protocole mvac : standard de 1989 à 2000...
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Cancer de la Vessie
Dr Jean-Christophe EYMARDInstitut Jean-Godinot - REIMS
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Chimiothérapie et
La maladie métastatiqueLes stades localisés• Standard• Traitements conservateurs
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Tumeurs infiltrantes métastatiques
Standard de première ligne• Pour les patients éligibles
Option pour les patients non éligibles• Sur l’état général• Sur la fonction rénale
Standard de deuxième ligne
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Cytotoxiques - Monothérapie
CisplatineMéthotrexateDoxorubicineVinblastine
PaclitaxelDocetaxelGemcitabineVinflunine
% RO30291715
2213409
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Protocole MVAC : standard de 1989 à 2000(Sternberg, 1989)
Méthotrexate 30 mg/m² J1 J15 J22Vinblastine 3 mg/m² J2 J15 J22Adriamycine 30 mg/m² J2Cisplatine 70 mg/m² J2 J1 = J28 + GCSF
avec OMS ≤ 2, creat < 150 mmol/l, Cl creat > 60 ml/min
Efficacité :- 72 % RO et 36 % RC- Médiane de survie : 12-15 mois, 7% longs survivants
Tolérance : toxicités de grade 3-4- Neutropénie Fébrile : 40-60 %
Mucite : 10-20 %Décès toxiques: 3-5 %
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Protocole MVAC : Facteurs Pronostiques(Sternberg, 1989)
Performance Status < 80 %Métastases viscérales
N facteurs Médiane de survie
0 33 mois1 13 mois2 9 mois
p = 0,0001
Bajorin DF, J Clin Oncol 1999
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Protocoles après le MVAC
Nouveaux cytotoxiques• Gemcitabine• Taxanes• Vinflunine
Intensification du MVAC
Trithérapie
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Protocole GC
Gemcitabine 1000 mg/m² J1 J8 J15Cisplatine 70 mg/m² J2 J1 = J28
Phase III Européen : GC vs MVAC : 405 patients- Efficacité identique :
Réponses : RO : 49 vs 46 %RC : 12 vs 12 %
Survie à 5 ans : 13 vs 15,3 %
- Toxicité grade 3/4 moindre :neutropénie : 71 vs 82 % (neutropénie fébrile : 2 vs 14 %)thrombopénie : 57 vs 21 %mucite : 1 vs 22 %DC toxique : 1 vs 3 %
Von Der Maase J Clin Oncol 2000
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Protocole MVAC intensifié
Méthotrexate 30 mg/m² J1Vinblastine 3 mg/m² J2Adriamycine 30 mg/m² J2Cisplatine 70 mg/m² J2 J1 = J14 + G-CSF
Phase III EORTC : MVAC vs MVAC-I n = 263• RO : 50 vs 62 % p = 0,06• RC : 9 vs 21 % p = 0,009• Médiane de survie à 7 ans : 14,9 vs 15,1 mois• Longs survivants : 13,2 vs 24,6 mois
• % neutropénie et mucite grade 3-4 moindres• DC toxiques : 3 % dans les 2 bras
Sternberg, J Clin Oncol 2001Sternberg, Eur J Cancer 2006
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Protocole avec triplet
Phase III : GCT (Gemcitabine Cisplatine Taxol) vs GCn = 626
• RO : 56 vs 44 % p = 0,03• Médiane de survie : 15,8 vs 12,7 mois p = 0,07
• Neutropénies fébriles : 13,2 vs 4,3 % p < 0,001• Thrombopénies gr 4 : 11,4 vs 6,8 % p = 0,05
Bellmunt, J Clin Oncol 2012
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Stratégie en situation métastatiquedepuis les années 2000
Bon PronosticMVAC-I / GC
AutresGC
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Mais en pratique…
Sujets âgésComorbiditésFonction rénale altérée
Environ 50 % des patients ne peuvent pas recevoir une chimiothérapie à base de CISPLATINECl < 60 ml/minPS > 1
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Options de 1ère lignePatients non éligibles
Sur l’état général :• Monochimiothérapie par Gemcitabine
- 22-28 % RO, 9% RC dans phases II- 8-12 mois Survie- pas de toxicités grade 3-4
• Pas de bénéfice de la chimiothérapie si PS ≥ 3
Sur la fonction rénale :• Remplacement Cisplatine par Carboplatine (hématotoxique)
MVAC→MVP et GC→GP• Sauf si AEG
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Traitements de 2e ligne
Produits :• Permetrexed : 27 %• Paclitaxel : 10 – 20 %• Docetaxel : 10 – 13 %• Ifosfamide : 20 %
Thérapeutiques ciblées…
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Chimiothérapie de 2e ligneLe premier standard : Vinflumine
Phase III randomisée Vinflumine vs BSC
- patients éligibles :gain de survie 6,9 vs 4,3 mois
Bellmunt, J Clin Oncol 2009
- facteurs pronostiques :PS ≥ 1métastases hépatiquesHb < 10 g/dl
Bellmunt, J Clin Oncol 2010
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Tumeurs infiltrantes localisées
Standard :• Chirurgie : cystectomie radicale + curage• Chimiothérapie péri-opératoire :
néo-adjuvante / adjuvante
Option :• Traitement conservateur : radio-chimiothérapie
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Chimiothérapie adjuvante (1)
Objectif théorique :• Gain de survie
Avantages :• Stadification des patients pT3-4, N+
Inconvénients :• Mauvaise compliance thérapeutique
o Délai à l’initiationo Mauvaise tolérance
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Chimiothérapie adjuvante (2)
1ère Méta-analyse
• 6 essais randomisésPas de chimiothérapie vs CDDP, CMV, CISCA, MVAC
• 491 patients25 % réduction de risque de décès9 % gain de survie à 3 ans
• Manque de puissanceABC Meta-analysis collaboratio, Eur Urol 2005
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Chimiothérapie adjuvante (3)
2ème Méta-analyse• 9 essais randomisés
• 945 patientsOS : HR 0,77 (IC95: 0,59-0,99; p = 0,049)DFS : HR 0,66 (IC95: 0,45-0,91; p = 0,014)
DFS pour pN+ : p = 0,01Leow, Eur Urol 2013
En pratique : - pour pT3-pT4, pN+, marges +- si état général correct, Cl créat > 60
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Chimiothérapie néo-adjuvante (1)
Objectifs :• Augmenter la survie• Préserver l’organe
Avantages :• Meilleure compliance
Inconvénients :• Retard à la chirurgie si inefficacité
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Chimiothérapie néo-adjuvante (2)
MVAC : • méta-analyse
- 3005 pts, 11 essais- bénéfice absolu de 5% à 5 ans (survie de 45 à 50 %)
ABC, Eur Urol 2005
GC : pas d’essai randomisé• 35 – 50 % pT0
Dash, Cancer 2008; Kaneko, J Clin Oncol 2011
MVAC-I :• 43 % pT0 Blick, ASCO GU 2010
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Chimiothérapie néo-adjuvante : en pratique…
MVAC - I PS ≤ 1
GC
Pas de place pour le carboplatine
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Traitement conservateur : radio-chimiothérapie
Phases II avec CDDP – CDDP+5FU
40 – 60 % conservation vésicale40 – 60 % suivie à 5 ans.• Qualité RTU initiale (++)• T3• pT0• CI : urétéro-hydronéphrose, CIS associé• Surveillance endoscopique et cytologique prolongée
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Chimiothérapie néoadjuvante et conservation vésicale
Expérience du MSKCC- 111 patients T2/T3 N0 M0- Chimiothérapie MVAC- 60 patients (54%) pT0
28 surveillés15 cystectomies partielles17 cystectomies totalesSurvie à 10 ans
- Surveillance : 21 pts = 75% (17 pts : 61% vessie conservée)
- Chirurgie partielle : 11 pts = 73% (8 pts : 53% vessie conservée)
- Chirurgie complète 11 pts = 65 % Herr, J Clin Oncol 1998
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