case bedah bph
Post on 21-Dec-2015
212 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute Kidney InjuryDaisy R. Haryono (406138143)
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
JAKARTA
KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. M. Z.
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Teluk Gong RT 003/ 008 Pejagalan Penjaringan
No. CM : 575692
Ruang : Nila 3-2
Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2014
Tanggal Keluar RS : 22 Desember 2014
II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 20 Desember 2014
Keluhan Utama : Sulit BAK
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS pada tanggal 15 Desember
2014 dengan keluhan sulit BAK sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku air seni
hanya keluar sedikit- sedikit. Pasien tidak disertai nyeri saat BAK, tidak ada
demam, keringat dingin, mual, dan muntah. Awalnya 2 minggu SMRS, pasien
mengeluh nyeri pada kedua pinggang, namun pinggang sebelah kanan lebih
terasa nyeri. Nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk, hilang timbul, nyeri tidak
Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahPeriode 24 November 2014 – 31 Januari 2015RS Sumber Waras Jakarta
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute Kidney InjuryDaisy R. Haryono (406138143)
menjalar, nyeri diperberat jika bergerak dan beraktivitas dan nyeri diperingan
dengan minum air. Satu minggu SMRS, pasien merasa kedua kakinya bengkak,
bengkak dirasakan semakin lama semakin membesar. Pasien mengaku tidak
pernah seperti ini sebelumnya. Riwayat makan pasien masih seperti biasanya,
minum air putih ± 1,5 liter/ hari. Riwayat BAB tidak ada perubahan. Riwayat BAK
tidak pernah keluar darah dan nanah saat berkemih, tidak ada rasa sakit dan
panas, tidak ada riwayat kencing batu atau berpasir. Riwayat pengobatan pasien
pernah berobat ke klinik 1 minggu SMRS diberikan obat minum (pasien lupa
nama obatnya) namun keluhan tidak membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat hipertensi diakui
o Riwayat diabetes disangkal
o Riwayat penyakit jantung disangkal
o Riwayat hepatitis disangkal
o Riwayat penyakit ginjal disangkal
o Riwayat penyakit TB paru disangkal
o Riwayat operasi disangkal
o Riwayat alergi disangkal
Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang
mempunyai keluhan yang sama seperti pasien. Hipertensi, Diabetes, penyakit
jantung disangkal.
Riwayat Status gizi : Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan,
selama sakit pasien makan 3x sehari seperti biasanya, porsi sekali makan nasi
dan lauk pauk seperti daging dan sayur.
Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahPeriode 24 November 2014 – 31 Januari 2015RS Sumber Waras Jakarta
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute Kidney InjuryDaisy R. Haryono (406138143)
Riwayat Kebiasaan : Pasien mengaku minum air putih ± 1, 5 liter/ hari.
Riwayat Pengobatan : Pasien sempat mengkonsumsi obat minum yang
diberikan dari klinik 1 minggu SMRS, namun keluhan tidak membaik. Pasien
sedang tidak mengkonsumsi obat lainnya.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
Tanda Vital : TD 130/80 mmHg
N 83 x/menit, regular, isi cukup
RR 18 x/menit, reguler
Suhu 36,2oC
BB : 90 kg
TB : 170 cm
IMT : 31,1 kg/m2
Kepala : Normocephale, distribusi rambut merata, tidak
mudah dicabut, turgor kulit cukup
Mata
Telinga
:
:
Pengelihatan baik, konjungtiva palpebra pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor Ø 3mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+)
Bentuk normal, liang telinga lapang, nyeri tekan
tragus (-), nyeri tarik daun telinga (-), nyeri tekan
mastoid (-), sekret (-), hiperemis (-)
Hidung : Bentuk normal, ragaden (-), krepitasi tulang hidung
(-), penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung,
nyeri tekan sinus paranasal (-)
Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahPeriode 24 November 2014 – 31 Januari 2015RS Sumber Waras Jakarta
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute Kidney InjuryDaisy R. Haryono (406138143)
Mulut : Bentuk rahang normal, sulkus nasolabialis simetris,
perioral sianosis (-), mukosa hiperemis (-), lidah kotor
(-).
Leher : Trakea letak di tengah, tidak ada pembesaran KGB,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada : Simetris dalam statis dan dinamis, Retraksi subkostal
(-), Retraksi interkostal (-), Retraksi supraklavikula (-)
Jantung : Inspeksi : Pulsasi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Paru- paru
Inspeksi : Sela iga tidak melebar, simetris baik
statis maupun dinamis
Palpasi : Stem Fremitus kiri dan kanan sama
kuat, tidak terdapat benjolan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler dikedua lapang
paru, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Inspeksi : Scar (-) , Striae (-), Flat dan simetris,
pulsasi epigastrium (-), contour
abdomen (-), gerak peristaltic tak
terlihat
Auskultasi : Bising usus (+) , Friction rub (-), bruit
aorta, a.renalis, a.illiaca (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen,
Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahPeriode 24 November 2014 – 31 Januari 2015RS Sumber Waras Jakarta
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute Kidney InjuryDaisy R. Haryono (406138143)
CVA (+/+), shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-),
ballotement ginjal (+/+)
Genitalia, Anus, Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tulang Belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas :
Edema : (-/-)/(+/+)
Deformitas : (-/-)/(-/-)
Refleks fisiologis : (-/-)/(-/-)
Refleks patologis : (-/-)/(-/-)
Status Urologis:
Nyeri ketok CVA (+/+), ballottement ginjal (+/+), nyeri tekan suprapubik (+),
VU kosong.
IV. Pemeriksaan Penunjang
Lab Darah Rutin Tanggal 15 Desember 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 12.9 g/dL 13.0 – 18.0 ↓
Hematokrit 38.6 % 40 – 52 ↓
Trombosit 164 10^3/uL 150 – 400
Leukosit 8.9 10^3/uL 4.0 – 11.0
Ureum 202 mg/dL 10 – 50 ↑
Kreatinin 13,9 mg/dL <1,3 ↑
Natrium 143 mmol/L 135 – 150
Kalium 4,5 mmol/L 3,5 – 5,5
Chloride 102 mmol/L 98 - 106
Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahPeriode 24 November 2014 – 31 Januari 2015RS Sumber Waras Jakarta
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute Kidney InjuryDaisy R. Haryono (406138143)
Calcium 1,21 mg/dL 8,0 – 10,2 ↓
Lab Darah Tanggal 16 Desember 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Ureum 104 mg/dL 10 – 50 ↑
Kreatinin 10,5 mg/dL <1,3 ↑
Asam urat 16,6 mg/dL 3,4 – 7,4 ↑
Trigliserida 87 mg/dL <200
Kolesterol total 136 mg/dL <200
Lab Darah Tanggal 19 Desember 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Ureum 97 mg/dL 10 – 50 ↑
Kreatinin 10,4 post HD mg/dL <1,3 ↑
Pemeriksaan Thoraks : Tanggal 16 Desember 2014 (Post pemasangan double lumen)
Kateter double lumen masuk dari kanan, ujung kateter setinggi Th VI
Jantung : membesar ke kiri, ada cranialisasi vascular paru
Sinus diafragma kanan baik, kiri masih kabur
Kesuraman oedema di perihiler/ paracardial kanan DD infiltrate
Kesan: efusi pleura kiri
Saat ini ada tanda- tanda bendungan awal paru
Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen : Tanggal 17 Desember 2014 (Gangguan fungsi ginjal)
Kesan : terlihat pleural effusion kanan
Ginjal kanan dengan hidronefrosis mencurigakan karena sebuah batu di ureter sepertiga
atas dengan ukuran 14,2mm.
Ginjal kiri kesan hidronefrosis kronis grade 3 yang mencurigakan karena sebauh batu di
pelvis renis dengan ukuran 25,2mm.
Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahPeriode 24 November 2014 – 31 Januari 2015RS Sumber Waras Jakarta
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute Kidney InjuryDaisy R. Haryono (406138143)
Vesica urinaria kosong hanya terlihat balon kateter didalamnya.
Pemeriksaan BNO : Tanggal 17 Desember 2014 (Batu ureter Dextra)
BNO : Tampak batu opak setinggi paravertebral L4 kanan susp batu ureter kanan
Bayangan opak setinggi paravertebral L3-4-5, lokasi lebih ke lateral dan setinggi S1 kiri, tidak
khas untuk batu ureter.
Kesan : Batu opak setinggi L4 kanan susp batu ureter
Bayangan opak setinggi L3-4-5-S1, tidak curiga batu ureter
V. Resume
Telah diperiksa seorang laki- laki berusia 47 tahun yang datang dengan keluhan sulit BAK
sejak 2 hari SMRS. Air seni hanya keluar sedikit- sedikit. tidak disertai nyeri saat BAK,
tidak ada demam, keringat dingin, mual, dan muntah. Awalnya 2 minggu SMRS, pasien
mengeluh nyeri pada kedua pinggang, namun pinggang sebelah kanan lebih terasa
nyeri. Nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk, hilang timbul, nyeri tidak menjalar, nyeri
diperberat jika bergerak dan beraktivitas dan nyeri diperingan dengan minum air. Satu
minggu SMRS, pasien merasa kedua kakinya bengkak, bengkak dirasakan semakin lama
semakin membesar. Pasien mengaku tidak pernah seperti ini sebelumnya. Riwayat
makan pasien masih seperti biasanya, minum air putih ± 1,5 liter/ hari. Riwayat BAB
tidak ada perubahan. Riwayat BAK tidak pernah keluar darah dan nanah saat berkemih,
tidak ada rasa sakit dan panas, tidak ada riwayat kencing batu atau berpasir. Riwayat
pengobatan pasien pernah berobat ke klinik 1 minggu SMRS diberikan obat minum
(pasien lupa nama obatnya) namun keluhan tidak membaik.
Status urologis:
Nyeri ketok CVA (+/+), ballotement ginjal (+/+), nyeri tekan suprapubik (+), VU kosong.
TTV:
Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahPeriode 24 November 2014 – 31 Januari 2015RS Sumber Waras Jakarta
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute Kidney InjuryDaisy R. Haryono (406138143)
TD 130/80 mmHg
N 83 x/menit, regular, isi cukup
RR 18 x/menit, reguler
Suhu 36,2oC
VI. Diagnosis KerjaBatu ureter bilateralAcute Kidney Injury
VII. Terapi : Ureterolithotripsy dextra et sinistra
Pengobatan yang telah diberikan selama di RS:
a. Infus RL
b. Spironolactone 1 x 50 mg
c. Captopril 3 x 6,25 mg
d. Aspilet 1 x 80 mg
e. Allopurinol 1 x 700 mg
f. Ceftriaxone 1 x 1 gr
g. Furosemide 1 x 40 mg
VIII. Anjuran pemeriksaan
Pemeriksaan Ureum, kreatinin, As. Urat, balance cairan dan elektrolit.
IX. Prognosa
Ad vitam : dubia at malam
Ad functionam : dubia at malam
Ad sanationam : dubia at malam
Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahPeriode 24 November 2014 – 31 Januari 2015RS Sumber Waras Jakarta
top related