case bedah bph

Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute Kidney InjuryDaisy R. Haryono (406138143)

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS

JAKARTA

KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M. Z.

Usia : 47 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Teluk Gong RT 003/ 008 Pejagalan Penjaringan

No. CM : 575692

Ruang : Nila 3-2

Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2014

Tanggal Keluar RS : 22 Desember 2014

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 20 Desember 2014

Keluhan Utama : Sulit BAK

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS pada tanggal 15 Desember

2014 dengan keluhan sulit BAK sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku air seni

hanya keluar sedikit- sedikit. Pasien tidak disertai nyeri saat BAK, tidak ada

demam, keringat dingin, mual, dan muntah. Awalnya 2 minggu SMRS, pasien

mengeluh nyeri pada kedua pinggang, namun pinggang sebelah kanan lebih

terasa nyeri. Nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk, hilang timbul, nyeri tidak

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahPeriode 24 November 2014 – 31 Januari 2015RS Sumber Waras Jakarta


menjalar, nyeri diperberat jika bergerak dan beraktivitas dan nyeri diperingan

dengan minum air. Satu minggu SMRS, pasien merasa kedua kakinya bengkak,

bengkak dirasakan semakin lama semakin membesar. Pasien mengaku tidak

pernah seperti ini sebelumnya. Riwayat makan pasien masih seperti biasanya,

minum air putih ± 1,5 liter/ hari. Riwayat BAB tidak ada perubahan. Riwayat BAK

tidak pernah keluar darah dan nanah saat berkemih, tidak ada rasa sakit dan

panas, tidak ada riwayat kencing batu atau berpasir. Riwayat pengobatan pasien

pernah berobat ke klinik 1 minggu SMRS diberikan obat minum (pasien lupa

nama obatnya) namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu :

o Riwayat hipertensi diakui

o Riwayat diabetes disangkal

o Riwayat penyakit jantung disangkal

o Riwayat hepatitis disangkal

o Riwayat penyakit ginjal disangkal

o Riwayat penyakit TB paru disangkal

o Riwayat operasi disangkal

o Riwayat alergi disangkal

Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang

mempunyai keluhan yang sama seperti pasien. Hipertensi, Diabetes, penyakit

jantung disangkal.

Riwayat Status gizi : Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan,

selama sakit pasien makan 3x sehari seperti biasanya, porsi sekali makan nasi

dan lauk pauk seperti daging dan sayur.



Riwayat Kebiasaan : Pasien mengaku minum air putih ± 1, 5 liter/ hari.

Riwayat Pengobatan : Pasien sempat mengkonsumsi obat minum yang

diberikan dari klinik 1 minggu SMRS, namun keluhan tidak membaik. Pasien

sedang tidak mengkonsumsi obat lainnya.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6

Tanda Vital : TD 130/80 mmHg

N 83 x/menit, regular, isi cukup

RR 18 x/menit, reguler

Suhu 36,2oC

BB : 90 kg

TB : 170 cm

IMT : 31,1 kg/m2

Kepala : Normocephale, distribusi rambut merata, tidak

mudah dicabut, turgor kulit cukup

Mata

Telinga

:

:

Pengelihatan baik, konjungtiva palpebra pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), pupil isokor Ø 3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung (+/+)

Bentuk normal, liang telinga lapang, nyeri tekan

tragus (-), nyeri tarik daun telinga (-), nyeri tekan

mastoid (-), sekret (-), hiperemis (-)

Hidung : Bentuk normal, ragaden (-), krepitasi tulang hidung

(-), penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung,

nyeri tekan sinus paranasal (-)



Mulut : Bentuk rahang normal, sulkus nasolabialis simetris,

perioral sianosis (-), mukosa hiperemis (-), lidah kotor

(-).

Leher : Trakea letak di tengah, tidak ada pembesaran KGB,

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Dada : Simetris dalam statis dan dinamis, Retraksi subkostal

(-), Retraksi interkostal (-), Retraksi supraklavikula (-)

Jantung : Inspeksi : Pulsasi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Redup

Auskultasi : BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Paru- paru

Inspeksi : Sela iga tidak melebar, simetris baik

statis maupun dinamis

Palpasi : Stem Fremitus kiri dan kanan sama

kuat, tidak terdapat benjolan

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler dikedua lapang

paru, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : Scar (-) , Striae (-), Flat dan simetris,

pulsasi epigastrium (-), contour

abdomen (-), gerak peristaltic tak

terlihat

Auskultasi : Bising usus (+) , Friction rub (-), bruit

aorta, a.renalis, a.illiaca (-)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen,



CVA (+/+), shifting dullness (-)

Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-),

hepatomegali (-), splenomegali (-),

ballotement ginjal (+/+)

Genitalia, Anus, Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tulang Belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :

Edema : (-/-)/(+/+)

Deformitas : (-/-)/(-/-)

Refleks fisiologis : (-/-)/(-/-)

Refleks patologis : (-/-)/(-/-)

Status Urologis:

Nyeri ketok CVA (+/+), ballottement ginjal (+/+), nyeri tekan suprapubik (+),

VU kosong.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Lab Darah Rutin Tanggal 15 Desember 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 12.9 g/dL 13.0 – 18.0 ↓

Hematokrit 38.6 % 40 – 52 ↓

Trombosit 164 10^3/uL 150 – 400

Leukosit 8.9 10^3/uL 4.0 – 11.0

Ureum 202 mg/dL 10 – 50 ↑

Kreatinin 13,9 mg/dL <1,3 ↑

Natrium 143 mmol/L 135 – 150

Kalium 4,5 mmol/L 3,5 – 5,5

Chloride 102 mmol/L 98 - 106



Calcium 1,21 mg/dL 8,0 – 10,2 ↓

Lab Darah Tanggal 16 Desember 2014


Ureum 104 mg/dL 10 – 50 ↑

Kreatinin 10,5 mg/dL <1,3 ↑

Asam urat 16,6 mg/dL 3,4 – 7,4 ↑

Trigliserida 87 mg/dL <200

Kolesterol total 136 mg/dL <200

Lab Darah Tanggal 19 Desember 2014


Ureum 97 mg/dL 10 – 50 ↑

Kreatinin 10,4 post HD mg/dL <1,3 ↑

Pemeriksaan Thoraks : Tanggal 16 Desember 2014 (Post pemasangan double lumen)

Kateter double lumen masuk dari kanan, ujung kateter setinggi Th VI

Jantung : membesar ke kiri, ada cranialisasi vascular paru

Sinus diafragma kanan baik, kiri masih kabur

Kesuraman oedema di perihiler/ paracardial kanan DD infiltrate

Kesan: efusi pleura kiri

Saat ini ada tanda- tanda bendungan awal paru

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen : Tanggal 17 Desember 2014 (Gangguan fungsi ginjal)

Kesan : terlihat pleural effusion kanan

Ginjal kanan dengan hidronefrosis mencurigakan karena sebuah batu di ureter sepertiga

atas dengan ukuran 14,2mm.

Ginjal kiri kesan hidronefrosis kronis grade 3 yang mencurigakan karena sebauh batu di

pelvis renis dengan ukuran 25,2mm.



Vesica urinaria kosong hanya terlihat balon kateter didalamnya.

Pemeriksaan BNO : Tanggal 17 Desember 2014 (Batu ureter Dextra)

BNO : Tampak batu opak setinggi paravertebral L4 kanan susp batu ureter kanan

Bayangan opak setinggi paravertebral L3-4-5, lokasi lebih ke lateral dan setinggi S1 kiri, tidak

khas untuk batu ureter.

Kesan : Batu opak setinggi L4 kanan susp batu ureter

Bayangan opak setinggi L3-4-5-S1, tidak curiga batu ureter

V. Resume

Telah diperiksa seorang laki- laki berusia 47 tahun yang datang dengan keluhan sulit BAK

sejak 2 hari SMRS. Air seni hanya keluar sedikit- sedikit. tidak disertai nyeri saat BAK,

tidak ada demam, keringat dingin, mual, dan muntah. Awalnya 2 minggu SMRS, pasien

mengeluh nyeri pada kedua pinggang, namun pinggang sebelah kanan lebih terasa

nyeri. Nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk, hilang timbul, nyeri tidak menjalar, nyeri

diperberat jika bergerak dan beraktivitas dan nyeri diperingan dengan minum air. Satu

minggu SMRS, pasien merasa kedua kakinya bengkak, bengkak dirasakan semakin lama

semakin membesar. Pasien mengaku tidak pernah seperti ini sebelumnya. Riwayat

makan pasien masih seperti biasanya, minum air putih ± 1,5 liter/ hari. Riwayat BAB

tidak ada perubahan. Riwayat BAK tidak pernah keluar darah dan nanah saat berkemih,

tidak ada rasa sakit dan panas, tidak ada riwayat kencing batu atau berpasir. Riwayat

pengobatan pasien pernah berobat ke klinik 1 minggu SMRS diberikan obat minum

(pasien lupa nama obatnya) namun keluhan tidak membaik.

Status urologis:

Nyeri ketok CVA (+/+), ballotement ginjal (+/+), nyeri tekan suprapubik (+), VU kosong.

TTV:



TD 130/80 mmHg

N 83 x/menit, regular, isi cukup

RR 18 x/menit, reguler

Suhu 36,2oC

VI. Diagnosis KerjaBatu ureter bilateralAcute Kidney Injury

VII. Terapi : Ureterolithotripsy dextra et sinistra

Pengobatan yang telah diberikan selama di RS:

a. Infus RL

b. Spironolactone 1 x 50 mg

c. Captopril 3 x 6,25 mg

d. Aspilet 1 x 80 mg

e. Allopurinol 1 x 700 mg

f. Ceftriaxone 1 x 1 gr

g. Furosemide 1 x 40 mg

VIII. Anjuran pemeriksaan

Pemeriksaan Ureum, kreatinin, As. Urat, balance cairan dan elektrolit.

IX. Prognosa

Ad vitam : dubia at malam

Ad functionam : dubia at malam

Ad sanationam : dubia at malam


case bedah bph

Documents