case dc + af + pad
Post on 11-Dec-2015
239 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CASE REPORT
Decomp Cordis fc. III Stage CAtrial FibrilasiPAD
Alief Leisyah Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PD
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit DalamFKK UMJ – RSUD Kab. Cianjur
Kasus
Ny. D, 58 tahun, sudah menikah, tidak bekerja, tinggal bersama anak, keseharian dirumah saja membantu pekerjaan rumah tangga, bertempat tinggal di Babakan Cangklek, Cugenang, Cianjur. • Masuk ke RSUD Cianjur pada tanggal 05 Agustus 2015
dengan keluhan utama ujung ujung jari menjadi kebiruan sejak 3 hari SMRS
• Heteroanamnesis• Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 Agustus 2015
Riwayat Penyakit Sekarang• Kurang lebih 4 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas, tetapi sesak
nafas yg dirasakan tidak begitu berat. Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari- hari dalam membantu pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengangkat cucian dari jemuran.
• 1 bulan SMRS sesak nafas dirasakan bertambah berat saat beraktivitas dan dalam posisi tidur. Pasien merasakan keluhan sesak nafasnya berkurang apabila saat tidur diganjal dengan 2 bantal atau dalam posisi setengah duduk. Keluhan sesak tanpa disertai bunyi ngik-ngik. Pasien juga mengeluhkan sering terbangun saat malam hari karena sesak. Saat sesak pasien merasakan jantungnya berdebar-debar, tanpa disertai nyeri dada. Pasien mulai tidak bisa mengangkat cucian dari jemuran. Pasien juga merasakan kedua kaki mulai bengkak.
• 3 hari SMRS pasien mengaku beberapa ujung jari tangan dan kaki pasien menjadi bewarna ungu kebiruan, sesak juga masih dirasakan. Kedua kaki dirasakan semakin bengkak dan nyeri jika digunakan berdiri. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, penurunan berat badan, keringat banyak, gatal-gatal, cepat haus maupun lapar.
Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien sudah sering merasakan sesak dan berdebar
seperti sekarang, tetapi biasanya membaik dengan obat dari dokter. (pasien hanya ingat furosemide,captopril, digoxin, dan renapar ( Suplemen Kalium dan Mg)
Riwayat Penyakit Keluarga• Orangtua pasien tidak ada yang mengeluhkan hal yang
sama.• Riwayat HT, DM, Asma, pada keluarga tidak diketahui
Riwayat Alergi• Pasien menyangkal memiliki alergi makanan, cuaca, obat-
obatan, atau zat tertentu
Riwayat Psikososial• Riwayat merokok disangkal• Kebiasaan minum alkohol disangkal• Kegiatan hanya dirumah saja, tinggal bersama keluarga dari
anak kandungnya, suami sudah tidak ada.
Status Generalis• KU : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 68x/menit, ireguler• HR : 111x/menit, ireguler• Pernapasan : 28 x/menit• Suhu : 36,50C• BB : 65 kg• TB : 160 cm• Status gizi : BB/TB² = 65/1,6² =
25,35(Overweight)
• Kepala : rambut hitam, distribusi merata (facies cooley)• Mata : Konjungtiva anemi -/-, Sclera ikterik -/-, Reflex
pupil +/+ , pupil bulat, isokor, edema palpebra -/-• Hidung :Deviasi septum -/-, Secret -/-, Epistaksis -/-,
massa -/-• Mulut : Sianosis (-), Bibir kering(-), Faring hiperemis (-),
tonsil T1/T1• Telinga : normotia, aurikula dbn/dbn• Leher : Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)
JVP 5+6 cmH2O, pulsasi pembuluh darah normal
• Thorax : Normochest, jaringan parut (-)
• Pulmo : Inspeksi simetris, penggunaan otot bantu napas (-/-), retraksi dinding dada (-/-),
bagian dada yang tertinggal (-/-)
Palpasi nyeri tekan -/-, massa -/-,krepitasi -/-, vocal fremitus sama kedua lapang paru
Perkusi sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar setinggi ICS V dextra
Auskultasi vesicular +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-, rales +/+
• Cor : Inspeksi ictus cordis terlihat di ICS V linea aksilla anterior sinistra
Palpasi ictus cordis teraba di ICS V ke arah lateral linea midclavicularis
Perkusi batas jantung kanan pada ICS III linea parasternalis dextra
batas jantung atas pada ICS III linea parasternalis sinistra
batas kiri bawah pada ICS V , linea aksilla anterior sinistra
Auskultasi S1 S2 variatif, gallop (-), murmur (-)
• Abdomen
Inspeksi Cembung , jaringan parut (-), distensi (-)
Auskultasi bising usus normal
Palpasi Nyeri tekan (-) epigastrium,
- Hepar tidak teraba
Perkusi timpani (+) pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullnes (-)• Ekstremitas atas : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detik,
sianosis +/+ (digitti I kiri dan kanan)• Ekstremitas bawah: akral hangat, edema +/+ , CRT < 2 detik,
sianosis +/+ (digitti I kiri dan kanan) eritema +/+ krusta +/+
Pemeriksaan Penunjang (28 juli 2015 – UGD)
• Hematologi rutin• Hb : 12.0 g/dL• Ht : 38 %• Eritrosit : 4,51 10^6/uL • Leukosit : 8,0 10^3/uL • Trombosit : 299 10^3/uL
• Kimia Klinik• GDS : 121 mg/dL
• Fungsi Ginjal• Ureum : 40,0 mg%• Kreatinin : 0,7 mg%
• Elektrolit• Natrium : 143 mEq/L• Kalium : 4,45 mEq/L• Calcium Ion : 1,18 mmol/L
• INR :1,57• PT : 18,5• APTT : 35,4
Assesment dan Planning1. Decomp Cordis kanan kiri Fc.III Stage C
• Kriteria Frammingham
Kriteria Mayor Kriteria Minor
Paroksismal nokturnal dispneaDistensi vena leherRonki paru KardiomegaliEdema paru akutGallop S 3Peninggian tekanan vena jugularisRefluks hepatojugular
Edema ekstrermitasBatuk malam hariDispnea d’effortHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardia (>120/menit)
• Klasifikasi New York Heart Association (NYHA)
Derajat I Tanpa keterbatasan pada aktivitas
fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan keletihan, palpitasi,
sesak, atau nyeri dada
Derajat IIAda keterbatasan aktivitas fisik
ringan, penderita merasa nyaman pada waktu istirahat
Derajat III- keterbatasan aktivitas fisik (+) - Merasa nyaman pada waktu istirahat- Aktivitas fisik yang lebih ringanpun dapat menyebabkan keletihan, palpitasi, sesak, dan nyeri dada
Derajat IV-ketidakmampuan untuk menjalani aktivitas fisik apapun- setiap aktivitas fisik dilakukan, maka rasa tidak nyaman semakin meningkat.
• Planning :• Echocardiography (menentukan HF rEF/pEF)• O2 3-5L per menit (nasal canule)• Furosemide 3 x 40mg• Candesartan 1 x 4mg
Assesment dan Planning
2. Atrial Fibrilasi • Nadi : 64 x/menit ireguler• HR : 111x/menit ireguler• Pulsus defisit (+)• Hasil EKG :
• Irregularly irregular• Gel. P tidak dapat di identifikasi• PR interval tidak dapat di identifikasi• Jarak R ke R bervariasi
• Rencana Pelayanan• Digoxin 1 x 0,25mg
EKG
Atrial Fibrilasi• AF is a supraventricular tachyarrhythmia with
uncoordinated atrial activation and consequently ineffective atrial contraction
• Electrocardiogram (ECG) characteristics include:
1) irregular R-R intervals (when atrioventricular [AV] conduction is present)
2) absence of distinct repeating P waves
3) irregular atrial activity.
(ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014)
KLASIFIKASI• Berdasarkan kecepatan laju respon ventrikel (interval RR)
maka AF dapat dibedakan menjadi [gambar 4 (A, B, C)] :• 1. AF dengan respon ventrikel cepat (RVR): Laju
ventrikel >100x/ menit• 2. AF dengan respon ventrikel normal(NVR): Laju
ventrikel 60- 100x/menit• 3. AF dengan respon ventrikel lambat (SVR): Laju
ventrikel <60x/ menit
Peripheral Artery Disease (PAD)Penurunan perfusi ekstremitas dan organ lain akibat
oklusi pembuluh darah
Penyebab Tersering:
1. Penyakit arteri oklusif (aterosklerosis)
2. Penyakit oklusi akut (tromboembolisme)
3. Vaskulitis
Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral vasculatureLilly LS. Pathophysiology of Heart Disease. 2010
Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis
Kronik
Iskemi tungkai kronis kritis
Iskemi tungkai kronis non
kritis
Akut
Iskemi Tungkai Akut
Lebih dari 2 minggu*
< 2 mingg
u*
*2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease
• Klaudikasio intermiten
• Nyeri saat istirahat
Tanda kardinal
Letak otot yang mengalami keluhan terletak distal dari
arteri yang teroklusi
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007
Pada kasus ini
• Sianosis pada ujung jari tangan dan kaki disertai nyeri• Ankle brachial index kanan : 70/110 = 0,63
Nilai ABI dibawah 0,5 menunjukkan penurunan aliran darah yang berat. (CMDT 2015)
Saran Pemeriksaan meliputi doppler usg,angiography, CTA or MRA yang dapat menunjukkan secara anatomis lokasi lesi obstruksi
• Tujuan pengobatan:
Penatalaksanaan
• Mengurangi nyeri saat aktivitas
Klaudikasio intermiten
• Mengurangi nyeri iskemi• Mengobati ulkus• Meningkatkan kualitas hidup pasien
mengembalikan fungsi tungkai) dan menyelamatkan hidup pasien
Chronic Limb Ischemic
• Mengurangi perburukan iskemi• Menyelamatkan tungkai dan nyawa
Acute Limb Ischemic
2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease
Kesimpulan• Decomp Cordis fc III stage C
• Sebaiknya menentukan HF pEF atau rEF• Terapi sesuai jenis ejeksi fraksi
• AF• Sebaiknya terapi menggunakan Beta blocker• Karena dgn HF bisa dikombinasi dengan Digoxin
• PAD• Diagnosis PAD pasien masih harus diasses ulang, perlu
pemeriksaan penunjang.
top related