casee

Dosen Pembimbing :Dr. Ayub L. Pattinama Sp. S

Disusun oleh :Hasudungan Budi Doppak Tambunan

(0961050003) 

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 22 JULI 2013 – 24 AGUSTUS 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA

Definisi paraplegia :

kelumpuhan pada kedua anggota gerak dan penopanggnya, disebabkan oleh kerusakan syaraf tulang belakang

Penyebab-penyebabnya antara lain:

Cedera medulla spinalis, akibat kecelakaanKista/ tumor, siringomielina, meningoma, sarcoma,

tumor metastase.Infeksi: spondilitis tuberkulosa, meningitis, herpes

zoste.Kelainan tulang vertebrae: kolapsnya tulang

belakang yang terjadi karena pengeroposan tulang akibat kanker, osteoporosis atau cedera yang hebat.

Arthritis generatif: terbentuknya tonjolan tulang yang tidak beraturan yang bisa menekan akar saraf.

Hematoma spinalis

Gambaran anatomikolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang di kelompokkan menjadi:

7 vertebra cervical atau ruas tulang bagian leher membentuk daerah tengkuk

12 vertebra thorakalis atau tulang punggung membentuk bagian belakang thoraks atau dada

5 vertebra lumbalis atau ruas tulanng pinggang membentuk daerah lumbal atau pinggang

5 vertebra sacralis atau ruas tulang selangkangan membentuk sacrum

4 vertebra koksigeus atau ruas tulang tungging membentuk koksigeus

DiagnosaAnamesis :Bagaimana kekuatan otot pada extremitas

bawah ?Bagaimana  “rasa – rasa” yang dialami pada

extremitas bawah ? Apakah merasa seperti tebal atau kesemutan ?

Bisa buang air kecil atau tidak ?Bisa buang air besar atau tidak ?Apakah pernah kecelakaan / jatuh yang mengenai

tulang  belakang ?Tumor ? Infeksi ? Gangguan vaskuler ?

Inspeksi : Pasien dalam kondisi berbaring Palpasi : Motorik

Penilaian kekuatan otot merupakan salah satu pemeriksaan yang harus dilakukan pada pemerikasaan paraplegi. Kekuatan otot dapat diperiksa baik pada waktu otot melakukan suatu gerakan (power, kinetik) atau pada waktu menahan atau menghambat atau melawan gerakan (statik). Kadang kelemahan otot baru diketahui bila penderita disuruh melakukan serentetan gerakan pada satu periode (endurance). Untuk melakukan pemeriksaan kekuatan otot harus diketahui fungsi masing – masing otot yang diperiksa.Pada paraplegia didapatkan kekuatan otot yang menurun pada kedua tungkai.

Sensorik Defisit sensorik pada sindrom paraplegia karena trauma, gangguan spinovaskuler, proses autoimunologik atau proses maligna, satu atau beberapa segmen medulla spinalis rusak sama sekali. Lesi yang seolah memotong medulla spinalis dinamakan lesi transversal. Bilamana lesi transversal berada di bawah Intumesensia servikobrakialis, maka timbulah paralysis kedua tungkai (paraplegia) yang disertai hiperstesia pada permukaan badan dibawah tingkat lesi (hiperstesia paraplegia).Pada paraplegia spastika ada batas defisit sensorik sedangkan pada paraplegia flaksida tidak memperlihatkan batas defisit sensorik yang jelas.

ReflekPada kelumpuhan lower motor neuron (LMN) tidak menunjukkan reflek patologis sedangkan pada kelumpuhan Upper Motor Neuron menunjukkan refleks patologis.

PenatalaksanaanObat :

Jika terjadi contasio / transeksi / kompresi medulla spinalis, maka dapat kita terapi dengan : Metyl Prednisolon 30 mg/kg BB bolus intravena selama 15 menit,

dilanjutkan dengan 5,4 mg/kg BB 45 menit setelah bolus selama 23 jam. Hasil optimal bila pemberian dilakukan < 8 jam onset.

Tambahkan profilaksis strees ulkus  :  Antacid / antagonis H2. Sedangkan apabila terdapat comotio medulla spinalis fraktur atau

dislokasi tidak stabil harus disingkirkan. Jika pemulihan sempurna, pengobatan tidak diperlukan.

Antibiotik pada umumnya untuk menyembuhkan infeksi saluran kemih. Beberapa orang menggunakan jus buah cranberry dan pengobatan dari tumbuhan lainnya untuk pencegahan.

Fisioterapi : alat bantu, pemanasan, latihan

Operasi : Prinsip dasar teknik Harrison dalam perawatan trauma deformitas spinal adalah adanya kemauan dan dukungan dari pasien mengikuti rehabilitasi sejak dini dan untuk mencegah deformitas yang lebih parah.

Laporan Kasus

IDENTITASNama : Tn. Yossi tenteroJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 63 tahunPekerjaan : Tidak bekerjaAgama : kristenAlamat: Asrama BS RT009/ 010 CililitanMasuk tanggal : 21 Juli 2013

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien datang dengan keluhan sesak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak di rasakan terus menerus dan membuat pasien tidak bisa tidur. Pasien belum melakukan apapun untuk mengurangi keluhan. Selain itu, pasien juga mengeluh lemas pada kaki kanan dan kiri, tidak bisa di angkat. Kurang lebih 4 hari yang lalu, pasien baru pulang rawat dari RSU UKI. Pasien menggunakan kateter silikon.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak dapat menggunakan kedua tungkai sehingga tidak dapat berjalan. Riwayat trauma di sangkal, riwayat batuk lama di sangkal

Makan, minum, kebiasaan : -Kedudukan dalam keluarga :Kepala

KeluargaLingkungan tempat tinggal : Baik

Pemeriksaan FisikKesadaran : Kompos mentis GCS : E4V5M6Nadi : 76 x/menitTekanan Darah : 120/80 mmHgSuhu : 36,5° CRespirasi : 23 x/menit

Umur Klinis : 64 an Bentuk Badan : Astenikus Gizi : Cukup Kulit : putih Kuku : sianosis (-) Turgor : Cukup Kel. Getah Bening : tidak teraba membesar Pembuluh Darah : A. Carotis : Palpasi kanan dan

kiri : Teraba kuat, cukup angkat, reguler

Auskultasi : Bising (-)

Pemeriksaan Regional

Kepala : NormocephaliKalvarium: Tidak ada kelainanMata: Konjungtiva anemis,

Sklera tidak ikterikHidung : Bentuk biasa, lapang, sekret -/-Mulut : Tidak ada kelainanTelinga : Bentuk biasa, serumen -/-Leher : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Regional Toraks : Normochest Jantung : Inspeksi (iktus kordis tidak terlihat),

Palpasi (Iktus kordis tidak teraba), Perkusi (Batas kanan jantung ICS V linea parasternal dextra, Batas kiri jantung ICS V linea midklavikularis sinistra), Auskultasi (BJ I dan II normal, murmur -, gallop -)

Paru-paru : Inspeksi (pergerakan dinding dada simetris), Palpasi (vocal fremitus simetris), Perkusi (sonor simetris kanan kiri), Auskultasi (BND vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki +/+)

Abdomen : Inspeksi (perut tampak datar), Auskultasi (BU + 3 kali/menit), Palpasi (supel, tidak ada nyeri tekan), Auskultasi (timpani, tidak ada nyeri ketok)

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Vesika Urinaria : Bulging -, nyeri tekan –

Extremitas : Simetris, Akral hangat,

Sendi : Tidak ada kelainan Gerakan Leher : Tidak ada keterbatasan Range of

Movement Gerakan Tubuh : Tidak ada keterbatasan Range of

Movement Nyeri Ketok : - Nyeri Sumbu : -

Pemeriksaan Neurologis Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : - Brudzinski I : - Brudzinski II : -/- Kerniq : -/- Laseque : >70°/ >70°

Saraf KranialisN.I (Olfaktorius)

Kanan KiriCavum nasi lapang lapangTest Penghidu normosmia normosmia

N. II (Optikus)Visus kasar Baik Baik Lihat warna Baik BaikLapangan pandang Baik Baik Funduskopi Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)

• Pupil: Bentuk : Bulat Isokor : 3mm/3mm, Tepi rata, ditengah.• Reflek cahaya:

• Langsung : + / + • Tidak langsung : + / +

• Reflek akomodasi : + / +

• Sikap bola mata : simetris• Ptosis : tidak ada• Strabismus : tidak ada• Eksoftalmus : tidak ada• Endoftalmus : tidak ada• Diplopia : tidak ada• Deviasi Konjugee : tidak ada• Pergerakan Bola mata

• Lateral kanan : Baik• Lateral Kiri : Baik• Atas : Baik• Bawah : Baik• Berputar : Baik

N. V (Trigeminus)Motorik

- Membuka Mulut : Baik- Gerakan Rahang : Baik- Menggigit : Baik

Sensorik- Rasa Nyeri : Baik Baik- Rasa Raba : Baik Baik- Rasa Suhu : tidak dilakukan

Reflek: Reflek Kornea : + +Reflek Masseter : +

-

N.VII (Fasialis)

Sikap wajah : SimetrisMimik : Biasa Angkat Alis : Simetris, kanan = kiriKerut Dahi : Simetris, kanan = kiriLagoftalmus : Tidak adaKembung Pipi : Simetris, kanan = kiriMenyeringai : Sulcus nasolabialis tidak

mendatarFenomena “Chovstek” : -

N.VIII (Vestibulocochlearis)Vestibularis

Nistagmus : -Vertigo : tidak ada

KokhlearisSuara bisik : kanan = kiriGesekan jari : kanan = kiriTes “Rinne” : +/+Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasiTes “Schwabach” : Sama dengan pemeriksa

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)Arkus Faring : simetris, uvula ditengahPalatum Mole : intak, simetrisDisfoni : Tidak adaRinolali : Tidak adaDisfagi : Tidak adaBatuk : Tidak adaMenelan : BaikMengejan : BaikRefleks Faring : BaikRefleks Okulokardiak : PositifRefleks Sinus Karotikus : Positif

N.XI (Asesorius)

Menoleh (kanan,kiri,bawah) : BaikAngkat Bahu : Baik

N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah dalam mulut: simetrisJulur lidah : Tidak ada deviasiGerakan lidah : BaikTremor : tidak adaFasikulasi : tidak adaTenaga otot lidah : Baik

MOTORIK Kekuatan motorik:5 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0

Tonus Otot:Lengan kanan kiri

Fleksor : Normotonus Normotonus

Ekstensor : Normotonus Normotonus

TungkaiFleksor : Hipotonus

HipotonusEkstensor : Hipotonus

Hipotonus

Trofi OtotLengan : Eutrofi EutrofiTungkai : Atroofi Atroofi

Gerakan Spontan AbnormalKejang : tidak adaTetani : tidak adaTremor : tidak adaKhorea : tidak adaAtetosis : tidak adaBalismus : tidak adaDiskinesia : tidak adaMioklonik : tidak ada

KoordinasiStatis

Duduk : sulit dinilai Berdiri : sulit dinilai Tes Romberg: sulit dinilai

Dinamis Telunjuk Hidung : sulit di nilai Jari-jari : sulit di nilai Tumit – lutut : sulit di nilai

REFLEKSRefleks Tendo

Biseps : ++ / ++

Triseps : ++ / ++

“Knee Pes Reflex” : - / -“Achilles Pes Reflex” : - / -

Refleks Abnormal

Babinski : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaeffer : -/-Mendel Bechterew : -/-Hoffman Trommer : -/-Klonus lutut : -/-Klonus Kaki : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif - Rasa raba : kanan = kiri- Rasa nyeri : kanan = kiri- Rasa suhu : tidak dilakukan

Propioseptif- Rasa sikap : baik, kanan = kiri- Rasa getar : tidak dilakukan

Vegetatif

Miksi : Baik Defekasi : baik Salivasi : tidak ada Sekresi keringat : Baik Fungsi Seks : -

Fungsi Luhur Memori : baik Bahasa : baik Afek dan emosi: baik Kognitif : baik

Tanda Regresi

Refleks menghisap : - Refleks menggigit : - Refleks memegang : - “Snout Reflex” : -

RESUME Pasien laki-laki usia 64 tahun datang dengan keluhan lemas di kaki kanan-kiri sejak 4 jam SMRS. Kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak dapat menggunakan kedua tungkai sehingga tidak dapat berjalan. Riwayat trauma di sangkal, riwayat batuk lama di sangkal

Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan :Kesadaran : Kompos MentisGCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 120/80 mmHgFrekuensi Nadi : 76 kali/menitFrekuensi Napas : 23 kali/menit Suhu : 36,5 CRangsangn Meningeal : -

Nervus Cranialis : pupil isokor, RCL/RCTL +/+, 3mm/3mm

Motorik : 5555 5555 0000 0000

Tonus otot : tungkai hipotonusTrofi otot : tungkai atrofiRefleks Fisiologis : ++/--Refleks Patologis : -/-

DIAGNOSIS KLINIS : Paraplegia Inferior TOPIS : Medula Spinalis ETIOLOGIS : mielitis DD :spondilitis TB/ tumor medula spinalis

TERAPIDiet : Lunak TKTPIVFD : I NaCl 0,9% + N. bion /24 jamMm : Ceftriaxone 1x 2 gr

PCT 3 x 1 tab

Omz cap 3 x 1 Sucralfat 3 x 1 cth Hemobion 3 x 1 Aminladipine 1 x 5 mg

PEMERIKSAAN ANJURANH2TL,GDS,elektrolit,ureum,kreatinin, foto Thoracolumbal.

Hasil Hematologi N

Hb : 10,5 g/dL 14-16g/dLLeukosit : 13,5 rb/uL 5-10 rb/uLHt : 32,5 % 40-48%Trombosit: 169 rb/uL 150-400 rb/uLEritrosit : 3,58 juta/ml 4,5-5,5 juta/mlGolongan darah : BRhesus : PositipMcv : 91/fl 82-92/flMch : 29,2 pg 27-31 pgMchc : 32.2 % 32-38 mchc

Retikulosit : 2,4 % 0,5-1,5 %Basofil : 0 % 0-1 %Eosinofil : 0 % 0-3 %Batang : 3 % 2-5 %Segmen : 85 % 50-70 % Limfosit : 10 % 20-40 %Monosit : 2 % 2-8 %

PROGNOSIS AD VITAM : Dubia ad bonam AD SANASIONUM : Dubia ad bonam AD FUNGSIONUM : Dubia ad bonam

TERIMA KASIH