BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI PASIENNama

: Ny. MNUmur

: 67 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAlamat

: Jalan Sepakat Jaya 2 Kelurahan Gumawang Kecamatan Belitang

Kabupaten Ogan Komering Ulu TimurAgama

: Islam

Tanggal MRS

: 24 Juni 2015

No. RM/Register: 899635/RI150167121.2 ANAMNESIS (Alloanamnesis, 24 Juni 2015 Pukul 20.30 WIB)

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan yang terjadi tiba-tiba. 2 hari sebelum masuk rumah sakit, saat penderita istirahat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala dan mual, tanpa disertai kejang, tanpa disertai gangguan rasa pada sisi tubuh yang lemah. Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita tidak mengot dan bicaranya pelo.Riwayat hipertensi ada tapi tidak rutin minum obat. Riwayat diabetes melitus sejak kurang lebih sepuluh tahun yang lalu ada dan minum obat Metformin secara rutin. Riwayat stroke kurang lebih enam bulan yang lalu di sebelah kiri dan pasien dapat berjalan pascastroke. Riwayat sakit jantung disangkal.Penyakit ini, diderita untuk kedua kalinya. Pertama kali terjadi kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri kurang lebih enam bulan yang lalu dan yang kedua sekarang. Pemeriksaan CT-Scan kepala sebelumnya tidak ada. 1.3 PEMERIKSAANStatus Internus (Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 Juni 2015 pukul 20:50 WIB)Kesadaran: GCS = 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah: 170/80 mmHg

Nadi: 84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.Suhu Badan: 36,5 C

Pernapasan: 22 kali/menitBerat Badan: 45 kgTinggi Badan: 150 cmIMT: 20 kg/m2Jantung: HR = 84 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru: Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: Datar, cubitan kulit perut kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal.

Anggota Gerak: Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edemaGenitalia: Tidak diperiksaStatus Psikiatrikus

Sikap: kooperatifEkspresi Muka: ada

Perhatian: adaKontak Psikik: ada

Status NeurologikusKEPALABentuk: normosefaliDeformitas: tidak ada

Ukuran: normalFraktur: tidak ada

Simetris: simetrisNyeri Fraktur: tidak ada

Hematom: tidak adaPembuluh Darah: tidak ada pelebaran

Tumor: tidak adaPulsasi: tidak ada kelainan

LEHERSikap: lurusDeformitas: tidak ada

Torticolis: tidak adaTumor: tidak ada

Kaku Kuduk: tidak adaPembuluh Darah: tidak ada kelainan

SYARAF-SYARAF OTAK

Nervus OlfaktoriusKananKiri

PenciumanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

AnosmiaTidak adaTidak ada

HyposmiaTidak adaTidak ada

ParosmiaTidak adaTidak ada

Nervus OpticusKananKiri

Visus1/601/60

Campus visiVODVOS

AnopsiaTidak adaTidak ada

HemianopsiaTidak adaTidak ada

Fundus oculiTidak diperiksaTidak diperiksa

Papil edemaTidak diperiksaTidak diperiksa

Papil atrofiTidak diperiksaTidak diperiksa

Perdarahan retinaTidak diperiksaTidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

KananKiri

DiplopiaTidak adaTidak ada

Celah mataSimetrisSimetris

PtosisTidak adaTidak ada

Sikap Bola Mata

StrabismusTidak adaTidak ada

ExopthalmusTidak adaTidak ada

EnopthalmusTidak adaTidak ada

Deviation ConjugaeTidak adaTidak ada

Gerakan Bola MataKe segala arah

Ke segala arah

Pupil

BentukBulatBulat

Diameter 3 mm 3 mm

Isokor/AnisokorIsokorIsokor

Midriasis/MiosisTidak adaTidak ada

Refleks cahaya

LangsungAdaAda

AkomodasiAdaAda

Nervus TrigeminusKananKiri

Motorik

MenggigitNormalNormal

TrismusTidak adaTidak ada

Buka rahang bawahNormal

Sensorik

DahiNormalNormal

PipiNormalNormal

DaguNormalNormal

Nervus FacialisKananKiri

Motorik

Mengerutkan DahiSimetrisSimetris

Menutup MataLagopthalmus (-)Lagopthalmus (-)

Menunjukkan GigiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Lipatan NasolabialisBaik Baik

Bentuk Muka

IstirahatSimetris

Berbicara/BersiulSimetris

Sensorik

2/3 Depan LidahTidak dilakukan

Otonom

SalivasiTidak ada kelainan

LakrimasiTidak ada kelainan

Chovsteks SignTidak diperiksa

Nervus Statoacusticus

Nervus CochlearisKananKiri

Suara BisikanNormalNormal

Detik ArlojiNormalNormal

Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus Vestibularis

NistagmusTidak ada

VertigoTidak ada

Nervus Glossopharingeus Nervus Vagus

Arcus PharingeusKiri lebih rendah dari kanan

UvulaTertarik ke kanan

Gangguan MenelanAda

Suara Serak/SengauAda

Denyut JantungNormal

Refleks

MuntahNegatif

BatukPositif

OkulokardiakTidak dilakukan

Sinus KarotikusTidak dilakukan

Sensorik

1/3 Belakang LidahTidak dilakukan

Nervus AccessoriusKananKiri

Mengangkat bahuBisaBisa

Memutar kepalaTidak ada hambatanTidak ada hambatan

Nervus Hipoglossus

Mengulur lidahTidak ada deviasi

FasikulasiTidak ada

Atrofi papilTidak ada

DisartriaAda

MOTORIK

LenganKananKiri

GerakanKurangKurang

Kekuatan33

TonusMenurunMeningkat

Refleks fisiologis

BicepsMenurunMeningkat

TricepsMenurunMeningkat

RadiusMenurunMeningkat

UlnaMenurunMeningkat

Refleks patologis

Hoffman TromnerTidak adaTidak ada

LeriTidak dilakukan

MeyerTidak dilakukan

TungkaiKananKiri

GerakanKurangKurang

Kekuatan33

TonusMenurunMeningkat

Klonus

PahaTidak adaTidak ada

KakiTidak adaTidak ada

Refleks fisiologis

KPRMenurunMeningkat

APRMenurunMeningkat

Refleks patologis

BabinskyAdaAda

ChaddockAdaAda

OppenheimAdaAda

GordonTidak adaTidak ada

SchaefferAdaAda

RossolimoAdaAda

Mendel BechterewAdaAda

Refleks kulit perut

AtasTidak dilakukan

TengahTidak dilakukan

BawahTidak dilakukan

Refleks cremasterTidak dilakukan

SENSORIK

Tidak ada gangguan rasa pada sisi tubuh yang lemah

FUNGSI VEGETATIF

MiksiTidak ada kelainan

DefekasiTidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

KifosisTidak ada

LordosisTidak ada

GibbusTidak ada

DeformitasTidak ada

TumorTidak ada

MeningokelTidak ada

HematomTidak ada

Nyeri ketokTidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

KananKiri

Kaku kuduk Tidak ada

KernigTidak adaTidak ada

LasequeTidak adaTidak ada

Brudzinsky

Neck Tidak ada

Cheek Tidak ada

Simfisis Tidak ada

Leg ITidak adaTidak ada

Leg IITidak adaTidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

GaitKeseimbangan dan koordinasi

Ataxia: Tidak ada kelainanRomberg: Belum dapat dinilai

Hemiplegi: Tidak adaDysmetri: Belum dapat dinilai

Scissor: Belum dapat dinilaiJari-jari: Belum dapat dinilai

Propultion: Belum dapat dinilaiJari-hidung: Belum dapat dinilai

Histeric: Belum dapat dinilaiTumit-tumit: Belum dapat dinilai

Limping: Belum dapat dinilaiTrunk Ataxia: Belum dapat dinilai

Steppage: Belum dapat dinilaiLimb Ataxia: Belum dapat dinilai

Astasi-abasia: Belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

TremorTidak ada

ChoreaTidak ada

AtetosisTidak ada

BallismusTidak ada

DystoniTidak ada

MyocloniTidak ada

FUNGSI LUHUR

Afasia motorikTidak ada

Afasia sensorikTidak ada

ApraksiaTidak ada

AgrafiaTidak ada

AlexiaTidak ada

Afasia nominalTidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 24 Juni 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi Hemoglobin

Eritrosit

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

Hitung Jenis Leukosit

Basofil

Eosinofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Faal Hemostasis

PT+INR

Waktu protrombin (PT)

Kontrol

Pasien

INR

APTT

Kontrol

Pasien

Fibrinogen

Kontrol

Pasien

D-dimer Kimia Klinik

Hati

AST/SGOT

ALT/SGPTMetabolisme Karbohidrat

Glukosa sewaktu

Hb-A1c

Lemak

Kolesterol total

Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

Trigliserida

Ginjal

Ureum

Asam urat

Kreatinin

Elektrolit

Kalsium (Ca)

Phospor

Magnesium (Mg)

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl) 10,6

3,61

5,2

29

217

0

1

61

32

6

14,20

13,8

1,08

33,9

33,3

284

444

0,66

19

9

231

7,2

230

43

281

151

36

6,60

0,9

8,2

4,2

1,64

147

3,8

11311,7-16,1

4,2-4,87

4,5-11,0

38-44

150-450

0-1

1-6

26-40

2-8

12-18

27-42

180 mg/dl) pada stroke akut dengan titrasi insulin (AHA/ASA, Class I, Level of evidence C). Hipoglikemia berat ( 3cm pada fossa posterior

- Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian TIK akut dan ancaman herniasi otak

- Perdarahan serebellum

- Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebellum

- GCS >7Rehabilitasi untuk stroke :

a. Direkomendasikan untuk memulai rehabilitasi dini setelah kondisi medis stabil (AHA/ASA, Class III, Level of evidence C)

b. Setelah keluar dari unit stroke, direkomendasikan untuk melanjutkan rehabilitasi dengan berobat jalan selama tahun pertama setelah stroke (AHA/ASA, Class II, Level of evidence A)

c. Direkomendasikan untuk meningkatkan durasi dan intensitas rehabilitasi (AHA/ASA, Class II, Level of evidence B)Edukasi:Bertujuan melakukan pencegahan sekunder (serangan ulang stroke) dengan memberikan konseling kepada penderita dan keluarganya, diantaranya:

a. Pengaturan diet dengan mengkonsumsi makanan rendah lemak jenuh dan kolesterol, tinggi serat, tinggi protein, mengandung antioksidan

b. Istirahat yang teratur dan tidur yang cukup

c. Mengendalikan stress dengan berpikir positif bertujuan respon relaksasi yang menurunkan denyut jantung dan tekanan darah

d. Pengendalian faktor-faktor resiko yang telah diketahui dengan obat-obat yang telah diberikan selama dirawat dan rutin kontrol berobat pasca dirawat

e. Memodifikasi gaya hidup (olahraga, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, penurunan berat badan pada obesitas)

f. Melanjutkan fisioterapi dengan berobat jalan Prognosis Ad vitam: tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul

Ad fungtionam: penilaian dengan parameter:

- Activity Daily Living (The Barthel Index)6:

- NIH Stroke Scale (NIHSS)3

Nilai NIHSS adalah antara 0 42. Terdiri dari dari 11 komponen, bila motorik lengan serta kaki kanan dan kiri dituliskan dalam satu nomer dan dipisahkannya dengan penambahan nomer a dan b, tetapi akan menjadi 13 komponen apabila masing masing motorik lengan dan tungkai kanan dan kiri diberi nomer terpisah. Komponen komponen tersebut adalah sebagai berikut : 1a. Derajat kesadaran

0 = sadar penuh

1 = somnolen

2 = stupor

3 = koma

1b. Menjawab pertanyaan

0 = dapat menjawab dua pertanyaan dengan benar (misal: bulan apa sekarang dan usia pasien)

1 = hanya dapat menjawab satu pertanyaan dengan benar/tidak dapat berbicara karena terpasang pipa endotrakea atau disartria

2 = tidak dapat menjawab kedua pertanyaan dengan benar/afasia/stupor

1c. Mengikuti perintah

0 = dapat melakukan dua perintah dengan benar (misal: buka dan tutup mata, kepal dan buka tangan pada sisi yang sehat)

1 = hanya dapat melakukan satu perintah dengan benar

2 = tidak dapat melakukan kedua perintah dengan benar

2. Gerakan mata konyugat horizontal

0 = normal

1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata

2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata 3. Lapang pandang pada tes konfrontasi

0 = tidak ada gangguan

1 = kuandranopia

2 = hemianopia total

3 = hemianopia bilateral / buta kortikal

4. Paresis wajah

0 = normal

1 = paresis ringan

2 = paresis parsial

3 = paresis total

5. Motorik lengan kanan0 = tidak ada simpangan bila pasien disuruh mengangkat kedua lengannya selama 10 detik

1 = lengan menyimpang ke bawah sebelum 10 detik

2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh

3 = tidak dapat melawan gravitasi

4 = tidak ada gerakan

X = tidak dapat diperiksa

6. Motorik lengan kiri (idem 5)

7. Motorik tungkai kanan (idem 5, lengan diganti tungkai, dan diangkat bergantian)

8. Motorik tungkai kiri (idem 7)

9. Ataksia anggota badan

0 = tidak ada

1 = pada satu ekstremitas

2 = pada dua atau lebih ekstremitas

X = tidak dapat diperiksa

10. Sensorik0 = normal

1 = defisit parsial yaitu merasa tetapi berkurang

2 = defisit berat yaitu jika pasien tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral

11. Bahasa terbaik

0 = tidak ada afasia

1 = afasia ringan sedang

2 = afasia berat

3 = tidak dapat bicara (bisu)/global afasia/koma12. Disartria

0 = artikulasi normal

1 = disartria ringan sedang

2 = disartria berat

X = tidak dapat diperiksa

13. Neglect / Tidak Ada Atensi0 = tidak ada

1 = parsial

2 = total

Nilai NIHSS berkisar antara 0 42

Penilaiannya adalah sebagai berikut :

Nilai < 4

: Stroke Ringan

Nilai antara 4 15 : Sedang

Nilai > 15 : BeratBAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Aho K, Harmsen P, Hatano S, Marquardsen J, Smirnov VE, Strasser T. Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1980;58:113130.2. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al. An Updated Definition of Stroke for the 21st Century: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:2064-2089.

3. Kolegium Neurologi Indonesia. Buku Acuan Modul Neurovaskular. PERDOSSI. 2009.

4. Setyopranoto I. Stroke: gejala dan penatalaksanaan. CDK 185. 2011; 38(4): 247-250.5. WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke: risk factors. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/. 6. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med Journal 1965;14:56-61.116