caso clinico 2 prese nter: r. bicocchi discussant: p. bassi

CASO CLINICO 2

Presenter: R. Bicocchi

Discussant: P. Bassi

Caso clinicoPaziente maschio di 35 anni,

nazionalità algerina.

In data 10/03/11 viene trasferito presso il nostro reparto dalla Ematologia con diagnosi di “tubercolosi extrapolmonare in paziente con leucemia mieloide cronica”

Obiettività all’ingresso Iperpiressia (38,8°C)

PA 100/60, freq. 101 bpm, toni cardiaci validi, presenza di soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico

SO2 98% aria ambiente, 24 atti resp./min; MV ridotto in sede medio-basale dx.

Splenomegalia (milza palpabile a circa 7 cm dall’arcata costale)

Portatore di CVC; peso 57 Kg

Linfoadenopatia ascellare bilaterale < 1 cm.

Terapia in corsoal momento del ricovero in Malattie Infettive

RifampicinaIsoniazideEtambutoloPirazinamideFluconazoloLansoprazoloOncocarbideEnoxaparina sodica 4000 ui

Immunodepressione

Presenza di febbre

Emocolture da vena periferica e da CVC

Urinocoltura

Esami ematochimici

Esami ematochimici

Hb 9,0 g/dl, G.R. 3.630.000/mmc, piastrine 818.000/mmc, G.B. 10.060/mmc (N. 8950/mmc, L.

690/mmc, M. 150/mmc).

Attività protrombinica (INR) 1,77, fibrinogeno 534 mg/dl, XDP 1235.

Esami ematochimici Glicemia 89 mg/dl, creatinina 0,50 mg/dl, bilirubina totale 1,05 mg/dl, protidemia 5,7 g/dl, Na 128 mEq/l, K 5,1 mEq/l, ALT 129 U/l, fosfatasi alcalina 778 U/l, GGT 380 U/l, PCR 16,6, albumina 2,1 g/dl.

Indagini microbiologiche

Emocolture per germi e micobatteri

Urinocoltura per germi e esame microscopico per ricerca micobatteri + PCR

Coprocoltura

Esame microscopico diretto feci per ricerca micobatteri

Esami strumentali

Rx Torace: ipodiafania a carico di tutto l’emitorace dx. con maggior ispessimento scissurale e maggior impegno del seno costo-frenico omolaterale; riduzione dell’enfisema sottocutaneo precedentemente segnalato

Esami strumentali

Ecocardiogramma trans-toracico: dilatazione ventricolare sinistra con frazione di eiezione conservata a riposo; insufficienza aortica di grado 3+/4+ in valvola aortica rimaneggiata dalla presenza di formazioni mobili riferibili a vegetazioni endocarditiche; PVM a carico del lembo anteriore con insufficienza di grado lieve; versamento pericardico ubiquitario di grado lieve

Aggiornamento terapia: si aggiunge alla terapia in atto

Teicoplanina 600 mg x 2 e.v. al dì

+Amoxicillina-clavulanato 1 g x 3

per os al dì

Risultati degli accertamenti microbiologici eseguiti

Emocolture per germi e micobatteri: NEGATIVE

Urinocoltura per germi e esame microscopico per ricerca micobatteri + PCR: NEGATIVE

Coprocoltura: NEGATIVA

Esame microscopico diretto feci per ricerca micobatteri: NEGATIVO

Decorso clinico

Dopo 24 ore dall’aggiornamento terapeutico comparsa di reazione esantematica pruriginosa diffusa a tutto il corpo di verosimile eziologia iatrogena per cui viene sospesa tutta la terapia in atto e instaurata terapia corticosteroidea con progressivo miglioramento della obiettività clinica.

Decorso clinico

Viene reintrodotta gradualmente la terapia antitubercolare;

In data 23/03 inizia daptomicina 350 mg e.v. al dì.

In data 29/03 compare iperpiressia da verosimile infezione urinaria da Gram-,

Esami ematochimici

Hb 7,7 g/dl, G.R. 3.110.000/mmc, piastrine 947.000/mmc, G.B. 10.560/mmc (N. 8870/mmc, L.

710/mmc, M. 30/mmc).

Attività protrombinica (INR) 1,36, fibrinogeno 403 mg/dl.

Esami ematochimici Glicemia 98 mg/dl, creatinina 0,50 mg/dl, bilirubina totale 0,7 mg/dl, protidemia 5,7 g/dl, Na 137 mEq/l, K 3,2 mEq/l, ALT 40 U/l, fosfatasi alcalina 812 U/l, GGT 425 U/l, PCR 10,1.

Accertamenti microbiologici eseguiti

Emocolture per germi e micobatteri: NEGATIVE

Urinocoltura per germi e esame microscopico per ricerca micobatteri + PCR: NEGATIVE

Sostituzione CVC con esame colturale della punta: NEGATIVO

Aggiornamento terapia antibiotica

Meropenem 1 g x 3 e.v.

+Daptomicina 450 mg e.v.

Decorso clinico

Paziente apiretico

PA 110/70, freq. 102 bpm.

SO2 97% in aria ambiente

Peso 62 Kg

Esami ematochimici

Hb 10,4 g/dl, G.R. 4.110.000/mmc, piastrine 1.008.000/mmc, G.B. 7870/mmc (N. 6740/mmc, L.

620/mmc, M. 30/mmc).

Attività protrombinica (INR) 1,51, fibrinogeno 462 mg/dl.

Esami ematochimici

Glicemia 97 mg/dl, creatinina 0,43 mg/dl, bilirubina totale 0,98 mg/dl, protidemia 5,7 g/dl, Na 134 mEq/l, K 4,3 mEq/l, ALT 48 U/l, PCR 8,6.

Viene trasferito in data 06/04 presso LPA con la seguente terapia:

Daptomicina 450 mg al dìStreptomicina 1000000 ui al dìRifampicina 600 mg al dìIsoniazide 300 mg al dìEtambutolo 1000 mg al dìLansoprazolo 30 mg al dìAllopurinolo 300 mg al dìImatinib (Glivec) 400 mg al dìEnoxaparina sodica 4000 ui al dì

Durante la degenza in LPA esegue controllo ecocardiografico

Ecocardiogramma trans-toracico (14/04): insufficienza aortica moderata in valvola con lembi fibrotici; ventricolo snx. Non dilatato, normocontrattile; atrii e ventricoli non dilatati.

Decorso clinico

In data 21/04 viene trasferito nuovamente presso il nostro reparto in seguito al riscontro di esame microscopico diretto per micobatteri su escreato positivo.

In data 05/05 sospende Daptomicina

In data 16/05 esegue ecocardiogramma di controllo

“ dilatazione ventricolare snx. con frazione di eiezione conservata; insufficienza aortica di grado medio-severo in pregressa diagnosi di endocardite (attualmente lembi rimaneggiati, ispessiti in assenza di vegetazioni); lieve PVM con insufficienza di grado lieve; ectasia aortica; minima falda pericardica”.

Decorso clinico

In data 03/06 il paziente viene trasferito presso l’Ospedale di Sondalo