caso clínico adulto resistencia antimicrobiana · 2019-08-26 · caso clínico adulto resistencia...
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Casoclínicoadultoresistenciaantimicrobiana.
Aplicacionesprácticasenpacienteshospitalizados
JeannetteDabanchPeñaInfectologíaHospitalClínicoU.deChile
ProgramaEnfermedadesInfecciosasU.deValparaíso
XXIICursodeAntimicrobianosSociedadChilenadeInfectología
Sinconflictosdeinterés
Contenido
• Casoclínico
• Aplicacionesprácticas
Casoclínico• Hombre,51años,DHCsecundarioaNASHChild B,
Hepatocarcinoma (segmentoIVyVI),HTP,Trombosisycavernomatosis portal.
• Terapia:– Espironolactona,furosemida,propanolol,omeprazol,TACO
(acenocumarol),lactulosayciprofloxacino.
• Múltipleshospitalizaciones:últimaenenero2019porHDB
• Ingresohospitalarioactual:1/05/19paratrasplantehepático.
Evolución
ShockhemorrágicoPCRrecuperadoLaparostomía
1/05
Mer,van,amk
8/05
Fístulabiliar
Cultivoliquidoperitoneal(-)
16/05
PersistenciafístulaERCPStent via biliar
CultivolíquidoperitonealEfaecium Rvancomicina
18/5
linezolide
Grave,DVA,VMI,CVC,CUPTerapiainmunosupresoraQuimioprofilaxis
Deterioroclínico
27/5
HMC+ATB
Trasplantehepático
EvoluciónBacteriemiaEnterococcus faeciumRvancomicina
28/5 3/06 8/06(11días) 28/06
Tigeciclina
Afebril,hospitalizadoenunidadbásicaPronósticoreservadodelinjerto
Linezolide +tigeciclina
Abscesoshepáticos
Linezolide
Pancitopenia14díasLNZ
Tigeciclina
Resistenciabacteriana• Mecanismoevolutivodelasbacteriasparalograr
sobrevivencia,inclusoenambientesextremadamentehostiles.
• Lespermite:– Competirpornutrientes.– Evadirataquesdemoléculasproducidasporotrosmicroorganismosoporelsistemainmunehumano.
– Desarrollarcomplejosysofisticadosmecanismosparaevitarladisrupcióndesusprocesoscelulares,porejemploparamantenerhomeostasisysíntesisdelaparedcelular.
Microbiol Spectr.2016;4(2)pag 21
Impactodelaresistenciabacteriana
• Asociadasamayormortalidad:
– Estimaciónde50.000muertesanualesenUSAyEuropa.– Estimaciónde10millonesdemuertesporañoparael2050ycostosporsobre100trillonesdedólares.
• Desafíoterapéuticopermanente,especialmenteenpacientecrítico:– Dificultadesparaeliniciodeterapiaempírica.– Escasasopcionesterapéuticasefectivas.
Future Sci,2018;4(4),FS0290Microbial Drug Resistance,2016;Vol22(5)
Enterococcus
• Cocácea Gram(+).Genomadegranplasticidad.
– ResistenciaintrínsecaycapacidaddeadquirirmecanismosadicionaleslohaceunMOdifícildetratar.
– Capacidaddepersistirenelambientehospitalarioresistiendoencondicionesextremas.
Curr Opinion inMicrobiol,2018;41:76-82
E.faecium resistenteavancomicina
• Emergecomounagentenosocomialimportante:– Colonizaeltractogastrointestinal– Transmisiónhorizontal– SeleccionadoporusodeATB
InfectionandDrugResistance2015:8217–230
SospechadeinfecciónFactoresderiesgo
Optimacalidaddeestudiomicrobiológico
Epidemiologíalocal
TerapiaATBapropiadaDrenajedecoleccionesRetirodeinvasores
Enfoqueprácticoparasospechaymanejo
Identificarfactoresderiesgo• ExposiciónpreviaaATB:
– Cefalosporinas3G,carbapenémicos,metronidazol.
• ColonizaciónporERV• CVC,CUP• Infecciónintra abdominal• Condicionesdelhospedero:
– Inmunosupresión– QMT– Trasplante
• UnidadesconaltaprevalenciaERV
Semin Respir Crit Care Med 2007;28:632–645Infection andDrug Resistance,2015:8;217-230AmericanJournalofTransplantation2013;13:59–67
SospechadeinfecciónFactoresderiesgo
Optimacalidaddeestudiomicrobiológico
Epidemiologíalocal
TerapiaATBapropiadaDrenajedecoleccionesRetirodeinvasores
Enfoqueprácticoparasospechaymanejo
Óptimacalidaddemuestrasparaestudiomicrobiológico
• Hemocultivos:– Amayor volumen desangreextraídaporpunción,>sensibilidaddiagnóstica
– Enadultos:20a40mL,aumentode20%rendimientodedeteccióndeMO.
• Secreción– tejidos:– Obtencióndemuestravitalquerepresenteelsitiodeinfección.
Blood cultures IV, Cumitech 1C 2005 Clinical Microbiology Procedures Handbook 2010
Clinical Microbiology Newsletter 2015
SospechadeinfecciónFactoresderiesgo
Optimacalidaddeestudiomicrobiológico
Epidemiologíalocal
TerapiaATBapropiadaDrenajedecoleccionesRetirodeinvasores
Enfoqueprácticoparasospechaymanejo
EpidemiologiaLocalFrecuenciadeagentesaisladosdesdeHMC
SospechadeinfecciónFactoresderiesgo
Optimacalidaddeestudiomicrobiológico
Epidemiologíalocal
TerapiaATBapropiadaDrenajedecoleccionesRetirodeinvasores
Enfoqueprácticoparasospechaymanejo
ATBparamanejoinfeccionesporERV
InfectionandDrugResistance2015:8217–230
TerapiabacteriemiaERV
• Drogasmásestudiadas:– Linezolide (aprobadaporFDA)– Daptomicina (offlabel,noaprobadaporFDA)
• Mortalidad14– 28días:37,1y50,5%.
• Faltandatosparadefinirmejoropciónterapéuticaenespecialmenteenpacientescontrasplantesdeórganossólidosenterapiainmunosupresora.
JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfection(2018)51,705e716JMMCaseReports 2019;6
Controldefocosofuentesdeinfección• Retirooportunodecatéteresydispositivosinnecesarios.
• Drenajedecolecciones• Debridamiento deheridas
AmericanJournalofTransplantation2013;13:59–67Semin Respir Crit Care Med 2007;28:632–645
ProgramadeusoracionalATB
Enfoqueprácticoparalaprevención
ProgramaIAAS
TrabajomultidisciplinarioPScapacitadoycomprometido
ProgramadecontroldeATBComparaciónantes(2005-2008)– después(2009-2015)
• Educacióncontinuaequipomédico.
• AuditoriadiariadeindicacióndeATB.
• ProgramadeIAAS.• Capacitaciónenestudio
microbiológico.
• DisminucióndensidaddeCDeinfeccionesporERV.
• Reducciónde:– ConsumoATB– Costodíacama– Reducciónmortalidad
Rev Med Chile2018;146:968-977
ProgramaIAASEnterococcus resistenteavancomicina
• ProgramadeintervenciónparacontroldeERV.
• Permitenreduciroevitarinfeccionesclínicasyreducircolonización.
• Reduccióndecostos
Densidad casos clínicos ERVHMS 2009-2015
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
Dens
idad
por
100
o dí
as c
amas
ocu
pada
sGlobal
Orina
Otros
Sangre
2016- 2019sininfeccionesclínicas
Transmisión nosocomial de MO
Ariasetal.Nature Reviews Microbiology,Vol.10,No.4.(16March 2012),pp.266-278.
Gracias
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