chirurgie et anesthésie chez le sujet âgé · entre 75 et 84 ans chirurgie ophtalmologique. 30 %...
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Enseignement coordonné des capacités de gérontologie franciliennes cours du Pr Lepresle – Année 2004
Chirurgie et anesthésie chez le sujet âgé
E. E. LepresleLepresleP.H.A.RP.H.A.R
Enseignement coordonné des capacités de gérontologie franciliennes cours du Pr Lepresle – Année 2004
Définir le sujet âgé
11-- âge civilâge civil
22-- fonctionnalité organiquefonctionnalité organique
Au total : anesthésie et âge physiologiqueAu total : anesthésie et âge physiologique
Enseignement coordonné des capacités de gérontologie franciliennes cours du Pr Lepresle – Année 2004
Modification du système nerveux et anesthésie
Diminution de la substance griseDiminution de la substance grise
Diminution de la quantité de Diminution de la quantité de neuroneurotransmetteurstransmetteurs
Diminution de la sensibilité des récepteursDiminution de la sensibilité des récepteurs
Conséquences sur les besoins en anesthésiques Conséquences sur les besoins en anesthésiques mal connusmal connus
Enseignement coordonné des capacités de gérontologie franciliennes cours du Pr Lepresle – Année 2004
Troubles du comportement et anésthésie (I)
11-- la démence influence t’elle le comportement la démence influence t’elle le comportement médical ?médical ?
22-- la démence accroît pour un même âgela démence accroît pour un même âgemorbiditémorbiditémortalitémortalité
33-- les traitements de la démence interfèrent avec les traitements de la démence interfèrent avec l’anesthésiel’anesthésie
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Troubles du comportement et anésthésie (II)
Troubles de mémoireTroubles de mémoireTroubles du langageTroubles du langagePerte de la capacité de prendre des décisions Perte de la capacité de prendre des décisions raisonnablesraisonnablesDépressionDépressionRisques inconsidérés pris par le patientRisques inconsidérés pris par le patient
Rôle du gériatreRôle du gériatre
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Modification de la fonction ventilatoire et anesthésie
Troubles de la mécanique Troubles de la mécanique ventilatoireventilatoireDiminution de la force musculaireDiminution de la force musculaireAugmentation de la rigidité thoraciqueAugmentation de la rigidité thoraciqueAltération des propriétés élastiques du Altération des propriétés élastiques du poumonpoumon
Hypoventilation et hypoxémie fréquentesHypoventilation et hypoxémie fréquentes
Kinésithérapie respiratoire Kinésithérapie respiratoire prépré--opératoireopératoire..Besoin d’une évaluation précise clinique, Besoin d’une évaluation précise clinique,
radiologique, scannerradiologique, scanner
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Mesures anesthésiques liées à la fonction ventilatoire
Discuter la voie d’abord chirurgicaleDiscuter la voie d’abord chirurgicaleOxygénothérapieOxygénothérapieVentilation assistée : VNA, VNIVentilation assistée : VNA, VNIExtuberExtuber au bon momentau bon momentPrescrire de la kinésithérapiePrescrire de la kinésithérapie
Risque d’apnée postRisque d’apnée post--opératoireopératoireChoix de la technique anesthésiqueChoix de la technique anesthésique
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Modification de la fonction cardio-vasculaire et anesthésie
Réduction de l’élasticité artérielleRéduction de l’élasticité artérielle
Réduction du nombre des Réduction du nombre des myocytesmyocytes
Réduction de la réactivité aux stimuli B Réduction de la réactivité aux stimuli B adrénergiquesadrénergiques
Réduction du nombre de cellules des voies de Réduction du nombre de cellules des voies de la conductionla conduction
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Mesures anesthésiques liées à la fonction cardio-vasculaire
Besoin d’une évaluation précise : Clinique, Besoin d’une évaluation précise : Clinique, ECG, échographieECG, échographie
Prévenir les épisodes d’hypotensionPrévenir les épisodes d’hypotensionRemplissageRemplissageChoix des produitsChoix des produits
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Modification de la fonction rénale
Altération de la vascularisationAltération de la vascularisationAltération de la filtration glomérulaireAltération de la filtration glomérulaireAltération des fonctions tubulairesAltération des fonctions tubulaires
Incidence sur le métabolisme des produits Incidence sur le métabolisme des produits anesthésiques.anesthésiques.
Évaluation biologiqueÉvaluation biologique
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Modification de la fonction hépatique
Diminution du métabolisme hépatiqueDiminution du métabolisme hépatiqueDiminution du débit sanguin hépatiqueDiminution du débit sanguin hépatique
Incidence sur le métabolisme Incidence sur le métabolisme des produits anesthésiquesdes produits anesthésiques
Évaluation biologiqueÉvaluation biologique
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Modifications ostéo-cutanées
OstéoporoseOstéoporoseArthroseArthroseFragilité cutanéeFragilité cutanée
Risques lors des manipulations sous Risques lors des manipulations sous anesthésie générale : fractures, anesthésie générale : fractures, subluxationsubluxation, ,
escarres…escarres…
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Modifications de la pharmacocinétique des produits anesthésiques
11-- Espace de distribution, diminution de la Espace de distribution, diminution de la masse maigre, diminution de l’eau totale, masse maigre, diminution de l’eau totale, augmentation de la masse grasseaugmentation de la masse grasse
Effet prolongé des agents liposolubles Effet prolongé des agents liposolubles à grand volume de distributionà grand volume de distribution
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Modification de la pharmacocinétique
2 2 -- liaison aux protéines plasmatiquesliaison aux protéines plasmatiques
-- diminution de l’albumine plasmatiquediminution de l’albumine plasmatiqueex. : besoin en ex. : besoin en propofolpropofol diminuediminue
-- augmentation de l’alpha augmentation de l’alpha -- 1 1 -- GlycoproteineGlycoproteineex. : besoin en ex. : besoin en lidocaïnelidocaïne augmenteaugmente
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Modification de la pharmacocinétique
3 3 –– Élimination des médicaments, augmentation Élimination des médicaments, augmentation de la demide la demi--vie d’élimination des agents à vie d’élimination des agents à extraction hépatiqueextraction hépatique
Au total, grande Au total, grande variabilititévariabilitité des effets des effets des médicaments selon les sujetsdes médicaments selon les sujets
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Bilan pré-opératoire
But : But : balance balance bénéficebénéfice--risquerisque
Chirurgie : Chirurgie : pour qui ?pour qui ?pour quoi faire ?pour quoi faire ?qui opère ?qui opère ?
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Entre 75 et 84 ans
Chirurgie ophtalmologiqueChirurgie ophtalmologique 30 %30 %Chirurgie orthopédiqueChirurgie orthopédique 24 %24 %Chirurgie digestiveChirurgie digestive 13 %13 %Chirurgie urologiqueChirurgie urologique 11 %11 %
Après 85 ans : Après 85 ans : 20 % des anesthésies sont dans le cadre de 20 % des anesthésies sont dans le cadre de l’urgencel’urgence
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Choix de l’anesthésie
Besoin d’une bonne évaluation Besoin d’une bonne évaluation prépré--opératoireopératoire
-- maladies associéesmaladies associées-- histoire actuellehistoire actuelle-- traitements en courstraitements en cours
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Score ASA
1 1 -- Aucune anomalie systémiqueAucune anomalie systémique2 2 -- Maladie systémique non invalidanteMaladie systémique non invalidante3 3 -- Maladie systémique invalidant les fonctions Maladie systémique invalidant les fonctions
vitalesvitales4 4 -- Maladie systémique sévère avec menace Maladie systémique sévère avec menace
vitale permanentevitale permanente5 5 -- MoribondMoribond
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Score NYHA
1 1 –– Pas de limitation d’activitéPas de limitation d’activité
2 2 –– Limitation discrèteLimitation discrète
3 3 –– Limitation importanteLimitation importante
4 4 –– Symptomatologie de reposSymptomatologie de repos
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Obligation anesthésique
Information du maladeInformation du maladeRecueil du consentement éclairéRecueil du consentement éclairéCompteCompte--rendu de la consultation rendu de la consultation d’anesthésied’anesthésieJeûne Jeûne prépré--anesthésiqueanesthésique
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Choix de l’anesthésie
1 1 –– Générale ou loco régionaleGénérale ou loco régionale
2 2 –– AmbulatoireAmbulatoire
3 3 –– Loco régionale non rachidienneLoco régionale non rachidienne
4 4 –– Transfusion sanguineTransfusion sanguine
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Suivi post-opératoire
1 1 –– La douleurLa douleurmorphiniquemorphiniqueparacétamolparacétamol
2 2 –– Risque de complicationRisque de complicationhypothermiehypothermiecardiovasculairecardiovasculairerespiratoirerespiratoirecomplications de décubituscomplications de décubitusépisodes confusionnelsépisodes confusionnels
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Risques à distance
Altération de la vie de relationAltération de la vie de relation
AuAu--delà de 80 ans : 50 % des patients delà de 80 ans : 50 % des patients
anesthésiés gardent un handicapanesthésiés gardent un handicap
Altération des fonctions cognitivesAltération des fonctions cognitives
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Conclusion
Après 65 ans : la mortalité opératoire Après 65 ans : la mortalité opératoire 6 %6 %
Morbidité anesthésiqueMorbidité anesthésique70 ans : 3 pour 100070 ans : 3 pour 100080 ans : 5,5 pour 100080 ans : 5,5 pour 1000
Complications anesthésiques : Complications anesthésiques : identiques après 70 ansidentiques après 70 ans
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