cleft lip and cleft palate cleft book breast feeding nasoalveolar molding marasri chaiworawitkul

เลม 1มารศร ชยวรวทยกล / วไล เชตวน

สหธช แกวก�าเนด / วรศรา ศรมหาราชกฤษณ ขวญเงน

Comprehensive Cleft Care for Dentistsand Orthodontists Vol 1

“We make a living by what we get,

we make a life by what we give.”

Winston Churchill

“เราใชชวต...ดวยสงทเรามเราสรางชวต...ดวยสงทเราให”

รายไดทงหมดโดยไมหกคาใชจายสมทบทนชวยเหลอผปวยปากแหวงเพดานโหว คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ค�านยม

ทนตแพทยจดฟนเปนบคลากรทสำาคญในทมทนตแพทยทมสวนดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

โดยใหการรกษารวมกบสาขาวชาชพเดยวกนและสหวชาชพอนงานทนตกรรมจดฟนครอบคลมการรกษา

ผปวยปากแหวงเพดานโหวตงแตแรกเกดไปจนถงวยผใหญโดยใหการรกษาในแตละชวงอายทแตกตางกน

ตามความผดปรกตในแตระยะของการเจรญเตบโตของผปวยตามหลกวชาดงนนการรกษาทนตกรรมจดฟน

ในผปวยปากแหวงเพดานโหวแตละรายจะแตกตางกนไปตามความรนแรงและตามความผดปรกตทพบ

ผชวยศาสตราจารยทนตแพทยหญงมารศรชยวรวทยกลเปนผทมความเสยสละรบผดชอบตงใจสง

ทใหการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวซงเปนกลมผดอยโอกาสและมกจะมฐานะยากจนการรกษา

ทางทนตกรรมจดฟนในกลมผปวยดงกลาวจะมความเสยงสงยงยากซบซอนและใชระยะเวลาในการรกษา

นานมากกวาการรกษาทางทนตกรรมจดฟนในผปวยปรกตผชวยศาสตราจารยทนตแพทยหญงมารศร

ชยวรวทยกลไดรวบรวมความรประสบการณความเชยวชาญในการรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

ไวในตำาราเลมนอนจะเปนประโยชนทจะเผยแพรใหกบทนตแพทยทวไปทนตแพทยจดฟนทนตแพทย

เฉพาะทางสาขาอนตลอดจนสหวชาชพทเกยวของเพอใหทราบแนวทางในการรกษาการใหการรกษา

ไมวาจะรกษาดวยตนเองการสงตอหรอแมแตการใหแนะนำาแกผปวยนบเปนประโยชนสงสดตอผปวย

ทจะมการสบฟนใกลเคยงปรกตซงจะมผลตอระบบบดเคยวทดการทำางานของกลามเนอบดเคยว

และขอตอขากรรไกรทเปนปรกตและการพดทถกตองชดเจนผลตามมาคอความสมดลของใบหนาและ

ความสวยงามอนจะสงเสรมสขภาพจตทดของผปวยนนคอการมคณภาพชวตทดของผปวยปากแหวง

เพดานโหวตอไป

ทนตแพทยหญงปองใจ วรารตน

ทนตแพทยทรงคณวฒ

ศนยปากแหวงเพดานโหวโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

ค�านยม

ในระยะเวลา30ปประเทศไทยมทมสหวทยาการปากแหวงเพดานโหวมากขนเปนทนายนดทมการ

กระจายอยในทกภมภาคของประเทศและแตละทมมการพฒนาไปอยางมากทมของมหาวทยาลยเชยงใหม

พงเกดขนเมอประมาณ10ปแตมการพฒนาไปอยางรวดเรวเชนกนดงเหนไดจากตวอยางผปวยทแสดง

ในตำาราการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวสำาหรบทนตแพทยและทนตแพทยจดฟนเลมน

ดฉนในฐานะทนตแพทยจดฟนผเคยทำาการสอนนกศกษาทนตแพทยและใหการรกษาผปวยปากแหวง

เพดานโหวทคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมและโรงพยาบาลศนยลำาปางขอชนชมในผลงาน

และความสำาเรจของทมสหวทยาการปากแหวงเพดานโหวมหาวทยาลยเชยงใหมและขอแสดงความยนด

กบผชวยศาสตราจารยทนตแพทยหญงมารศรชยวรวทยกลทแตงตำาราเลมนสำาเรจอยางงดงามดวย

ความอตสาหะวรยะเปนอยางยงเพอเผยแพรแนวทางปฏบตและผลงานของทมสหวทยาการปากแหวง

เพดานโหวมหาวทยาลยเชยงใหมอนจะกอใหเกดการแลกเปลยนความรและประสบการณกบทมอนๆตอไป

นอกจากนยงเปนการใหความรแกผสนใจซงจะมสวนใหเกดทมสหวทยาการใหมขนมาอกเปนอานสงค

ตอผปวยปากแหวงเพดานโหวในประเทศไทยเปนอยางมาก

ทนตแพทยหญงอชยา ศรนาวน

ทนตแพทยเชยวชาญ

โรงพยาบาลศนยลำาปาง

ค�านยม

ขอแสดงความยนดตอทานอาจารยมารศรชยวรวทยกลทประสบความสำาเรจในการผลตตำารา

ทางวชาการเรองการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวสำาหรบทนตแพทยและทนตแพทยจดฟน

การผลตตำาราทางวชาการนนเปนหนาทหนงของอาจารยทนตแพทยเปนการรวบรวมขอมลจากประสบการณ

ของผแตงและจากขอมลทไดจากวารสารและตำาราอนๆทเกยวของถอวาการผลตตำาราทางวชาการ

เปนเรองทสำาเรจไดโดยยากจำาตองอาศยความตงใจจรงและความเพยรเปนอยางสงเมอไดอานตำาราเลมน

จงเขาใจเจตนาของผแตงในอนทจะถายทอดประสบการณเกยวกบการดแลรกษาผปวยทมภาวะปากแหวง

เพดานโหว

ตำาราทเขยนเปนภาษาไทยในลกษณะนมจำานวนนอยจงถอไดวาทานอาจารยมารศรชยวรวทยกล

กอใหเกดประโยชนอยางสงตอทนตแพทยจดฟนและทนตแพทยทวไปทมความสนใจเกยวกบภาวะปากแหวง

ศาสตราจารย ทนตแพทยธระวฒน โชตกเสถยร

ภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดก

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

ค�าน�า

ปากแหวงเพดานโหวเปนการเจรญผดปรกตบรเวณใบหนาทพบไดบอยทสดและตองการการดแลรกษา

แบบสหวทยาการโดยบคลากรทางการแพทยหลากหลายสาขาวชาเพอใหผปวยมคณภาพชวตทดทงทาง

รางกายและจตใจทนตแพทยซงเปนสวนหนงของทมมบทบาทสำาคญในการรวมใหการดแลรกษาผปวย

กลมนตงแตแรกเกดจนเตบโตเปนผใหญโดยนอกจากจะอาศยความรและทกษะทางทนตกรรมในการ

ดแลสขภาพชองปากใหแกผปวยแลวยงสามารถใหคำาแนะนำาแกผปกครองในการดแลผปวยตงแตวยทารก

รวมถงการแกไขความผดปรกตของโครงสรางกะโหลกศรษะและขากรรไกรและการสบฟนผดปรกต

ดวยวธทางทนตกรรมจดฟนทำาใหการรกษาผปวยแบบองครวมสมบรณขน

วตถประสงคของการเขยนตำาราเลมนเพอใชในการเรยนการสอนและเปนขอมลศกษาวจยเพอเพมพน

ความรเรองการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแกทนตแพทยและทนตแพทยจดฟนนกศกษาทนตแพทยกอน

และหลงปรญญารวมถงแพทยนกศกษาแพทยและผสนใจโดยอาศยความรประสบการณและการคนควา

วจยของผเขยนเนอหาตำาราประกอบดวยความรพนฐานเกยวกบปากแหวงเพดานโหวตลอดจนถงการให

การดแลรกษาแบบสหวทยาการตงแตวยทารกจนถงวยผใหญโดยเนนการรกษาทางทนตกรรมเปนหลก

โดยเลม1ประกอบดวยเนอหาเรองความรเบองตนเกยวกบปากแหวงเพดานโหวการดแลผปวยปากแหวง

เพดานโหวแบบทมสหวทยาการการเลยงลกดวยนมแมเพดานเทยมชนดไรแรงเพอการรกษาทารกปากแหวง

เพดานโหวการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนในทารกปากแหวงเพดานโหวและการปองกนและ

แกไขภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปากเลม2ประกอบดวยเนอหาเรองการผาตด

เสรมสรางรมฝปากและเพดานในผปวยปากแหวงเพดานโหวการจดการรอยแยกกระดกเบาฟนในผปวย

ปากแหวงเพดานโหวการเจรญของศรษะและใบหนาในผปวยปากแหวงเพดานโหวการสบฟนผดปรกต

ในผปวยปากแหวงเพดานโหวการดแลทนตสขภาพในผปวยปากแหวงเพดานโหวและการแกไขการสบฟน

ผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว

ผเขยนหวงเปนอยางยงวาตำาราเลมนจะเปนประโยชนแกผอานและยงผลใหมสวนรวมในการดแลผปวย

กลมนมากขนรวมถงกระตนใหมการเผยแพรความรและประสบการณเพอพฒนาคณภาพการรกษาให

สมบรณยงขนในทสดอนงผเขยนตระหนกดวายงมความรอนททรงคณคาและแนวทางการรกษาทแตกตาง

แตไมสามารถรวบรวมทงหมดไวในตำาราเลมนได เนอหาทปรากฏจงเปนเพยงสวนหนงเทานนหากมคำาแนะนำา

เกยวกบเนอหาในตำาราผเขยนขอนอมรบดวยความขอบพระคณยง

มารศร ชยวรวทยกล

บรรณาธการ

มกราคม2555

ผเขยนขอกราบระลกถงพระคณครทกทานทประสทธประสาทวชาความรทงมวล โดยเฉพาะอ.ทพญ.ปองใจ

วรารตนและอ.ทพญ.อชยาศรนาวนผเปนตนแบบของการเสยสละเพอการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหว

ศ.ทพญ.สมรตรวถพรผเปนแบบอยางของครและเปนทานแรกทนพนธตำาราภาษาไทยและเอกสารมากมาย

เพอเปนแหลงความรในการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแกทนตแพทยในประเทศไทยทกรณา

ใหคำาแนะนำาในการเขยนตำาราเลมนศ.ทพ.ธระวฒนโชตกเสถยรและรศ.ทพ.วรชพฒนาภรณผจดประกาย

ใหคำาแนะนำาและใหการสนบสนนในการเขยนตำาราเลมนเปนอยางดอ.นพ.สมบรณชยศรสวสดสขและ

คณาจารยหนวยศลยศาสตรตกแตงและเสรมสรางมหาวทยาลยเชยงใหมทกรณาใหโอกาสรวมดแลผปวย

ขอขอบคณผศ.พญ.นนทการสนสวรรณอ.พญ.พดตานวงศตรรตนชยอ.ทพญ.สภสสราศรบรรจงกราน

อ.ทพญ.จรรยาอภสรยะกลทพ.สทธมาลยวจตรนนททใหขอคดเหนในการเขยนรวมถงคณาจารย

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมทรวมใหการรกษาผปวยและความชวยเหลออยางอบอน

จากนกศกษาและเจาหนาทสาขาทนตกรรมจดฟนภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดก

ขอขอบคณศ.ทพ.อะนฆเอยมอรณสำาหรบคำาแนะนำาการใชภาษาขอขอบคณศ.นพ.ธระทองสง

รศ.(พเศษ)ทพญ.สมใจสาตราวาหะผศ.ทพญ.วภาพรรณฤทธถกลผศ.ทพญ.ดร.พนารตนขอดแกว

รศ.ทพ.ดร.ปฐวคงขนทยนสำาหรบภาพประกอบขอขอบคณคณจนทรแรมคำาอายสำาหรบงานพมพ

คณวนสสมภมตรสำาหรบภาพวาดทปรากฏในตำาราคณรสธรกาจกำาจรเดชสำาหรบคำาแนะนำางานออกแบบศลป

และทสดขอบคณผปวยและผปกครองทกทานทอนญาตใหนำารปมาประกอบเพอเปนวทยาทานแกทนตแพทย

และบคลากรทเกยวของนอกจากนยงไดรบความกรณาใหเกยรตรวมเขยนจากคณวไลเชตวนเรอง

การเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแมอ.นพ.ทพ.สหธชแกวกำาเนดเรองการปองกนและการจดการ

ภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปากผศ.ทพญ.ดร.วรศราศรมหาราชเรองการดแล

ทนตสขภาพสำาหรบผปวยปากแหวงเพดานโหวและอ.นพ.กฤษณขวญเงนเรองการผาตดเยบซอมเสรม

รมฝปากและเพดาน

ขอมอบคณความดของตำาราเลมนแดบดามารดาผอทศทงชวตเพอลก

และขอมอบคณคาของตำาราเลมนแดครบาอาจารยผปวยและผมสวนรวมในการดแลผปวยปากแหวง

เพดานโหวทกทาน

กตตกรรมประกาศ

ผชวยศาสตราจารย ทนตแพทยหญงมารศร ชยวรวทยกล

ทนตแพทยศาสตรบณฑต(มหาวทยาลยเชยงใหม)

MMedSci in Orthodontics (SheffieldUniversity,UK)

อนมตบตรสาขาทนตกรรมจดฟน

ภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดกคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

วไล เชตวน

พยาบาลศาสตรบณฑต(มหาวทยาลยเชยงใหม)

นกวชาการสาธารณสขชำานาญการพเศษ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพศนยอนามยท10เชยงใหม

อาจารย นายแพทย ทนตแพทยสหธช แกวกำาเนด

แพทยศาสตรบณฑต(มหาวทยาลยเชยงใหม)

วฒบตรสาขาวสญญวทยา

ภาควชาศลยศาสตรชองปากคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

อาจารย นายแพทยกฤษณ ขวญเงน

วฒบตรสาขาศลยศาสตร

วฒบตรสาขาศลยศาสตรตกแตง

CertificateInternationalFellowshipinCraniofacialSurgery(UCLA,USA)

CertificateClinicalResearchFellowshipinCraniofacialSurgery(HarvardMedicalSchool,USA)

ภาควชาศลยศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

ผชวยศาสตราจารย ทนตแพทยหญง ดอกเตอรวรศรา ศรมหาราช

MDScinPaediatricDentistry(UniversityofMelbourne,Australia)

PhDinPhysiology(BristolUniversity,UK)

บทท7 การผาตดเสรมสรางรมฝปากและเพดาน 23

บทท8 การจดการรอยแยกกระดกเบาฟน 49

บทท9 โครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนาในผปวยปากแหวงเพดานโหว 87

บทท10 การสบฟนผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว 107

บทท11 การดแลทนตสขภาพในผปวยปากแหวงเพดานโหว 145

บทท12 การแกไขการสบฟนผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว 163

บทสงทาย

สารบญ

หนา

บทท1 ความรเบองตนเกยวกบปากแหวงเพดานโหว 23

บทท2 การดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบทมสหวทยาการ 55

บทท3 การเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแม 69

บทท4 เพดานเทยมชนดไรแรงเพอการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหว 97

บทท5 การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนในทารกปากแหวงเพดานโหว 133

บทท6 การปองกนและการจดการภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปาก 215

เลมท 1

เลมท 2

ตารางท1-1 การเปรยบเทยบอบตการณการเกดภาวะปากแหวงเพดานโหว

ของประชากรแถบเอเชยและประชากรทอนๆ 28

ตารางท2-1 แนวทางการรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว 65

หนาเลมท 2

ตารางท11-1 การใหฟลออไรดทางระบบ 155

ตารางท11-2 ลกษณะเฉพาะกลมเสยงตอฟนผระดบตางๆ 156

ตารางท11-3 มาตรการปองกนตามความเสยงตอฟนผ 157

สารบญตาราง

หนา

เลมท 1

สารบญรปภาพ

หนา

รปท1-1 ตวอยางผลการตรวจพบรอยแยกบรเวณใบหนาดวยคลนเสยงความถสง 26

รปท1-2 การเจรญของตวออนบรเวณศรษะและใบหนา 33

รปท1-3 การเจรญของตวออนในการสรางเพดานทตยภม 34

รปท1-4 ตวอยางกรณเกดรอยแยกรมฝปากดานเดยวสนเหงอกบางสวนและเพดาน 35

รปท1-5 ตวอยางกรณเกดรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวตงแตฐานจมกรมฝปาก

สนเหงอกและเพดาน 35

รปท1-6 ตวอยางกรณเกดรอยแยกสองดานตงแตจมกรมฝปากและสนเหงอก

แตเพดานยงเชอมตดกน 36

รปท1-7 ตวอยางกรณเกดรอยแยกแบบสมบรณสองดานแตฐานจมกดานซายยงเชอมตดกน

ทำาใหดานขวาซงมรอยแยกตลอดปรากฏความผดปรกตมากกวาดานตรงขาม 37

รปท1-8 ตวอยางกรณเพดานโหวอยางเดยวในทารกทไมมกลมอาการ 37

รปท1-9 ตวอยางกรณเพดานโหวอยางเดยวในทารกทมกลมอาการPierreRobin 38

รปท1-10 ตวอยางรอยแยกใตเยอเมอก 42

รปท1-11 รอยแยกเพดานออน 44

รปท1-12การจำาแนกโดยอาศยแผนผงรปตววายของKernahanและStark 44

รปท1-13การจำาแนกตามวธของFriedmanและคณะ 45

รปท3-1การใหนมแม 74

รปท3-2การใหคำาปรกษาแกครอบครวผปวย 75

รปท3-3 การดแลผปวยรวมกนของสมาชกในครอบครว 76

รปท3-4 การจดกจกรรมใหครอบครวไดพบปะแลกเปลยนประสบการณการดแลทารก

ปากแหวงเพดานโหว 77

รปท3-5ทาอมลกฟตบอล 78

รปท3-6 ทาอมนอนขวางบนตกแบบประยกต 78

รปท3-7 ทานง 78

รปท3-8ทาDancehandposition 79

รปท3-9 การลบหลงทารกใหเรอหลงดดนม 79

รปท3-10การบบนำานมในระยะ1-2วนแรก 82

สารบญรปภาพ (ตอ)

หนา

รปท3-11การบบเกบนำานมจากเตาดวยมอ 83

รปท3-12 การใหลกดดนมจากเตานมแม 85

รปท3-13การหยดนำานมบนลานนมแม 85

รปท3-14การปอนนมดวยแกว 86

รปท3-15การปอนนมดวยชอน 87

รปท3-16การปอนนมดวยหลอดหยดยา 88

รปท3-17การปอนนมดวยกระบอกยา 88

รปท3-18การปอนนมดวยอปกรณซลโคนนม 89

รปท3-19การใชสายใหอาหารทารก 89

รปท4-1 ภาวะทมรมฝปากแหวงอยางเดยวดานซาย 102

รปท4-2 ภาวะทมรมฝปากแหวงดานขวาและสนเหงอกบนมรอยแยกบางสวน 102

รปท4-3ภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบไมสมบรณ 103

รปท4-4 ภาวะปากแหวงเพดานโหวทปลายสนเหงอกบดออกจากแนวปรกตเลกนอย 103

รปท4-5 ภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยว 104

รปท4-6 ภาวะเพดานโหวกวางมากการเยบซอมเสรมเพดานทำาไดยาก 104

รปท4-7ทารกทมการทำางานของหวใจปรกตแตมปญหาของระบบหายใจเนองจาก

ปอดขยายไดไมเตมทไมพบกลมอาการ 104

รปท4-8แผนผงรปตววาย 105

รปท4-9ลกษณะทพบฟนงอกในทารกแรกเกด 108

รปท4-10ฟนงอกในทารกแรกเกดทขนผดตำาแหนงมาก 108

รปท4-11 วธการทำาถาดพมพปากจากแผนขผงและถาดพมพปากอะครลก 109

รปท4-12 การพมพปากทารก 113

รปท4-13การทำาและใชผากอซมดปลายดวยเสนใยขดฟนในการพมพปากกรณรอยแยก

เพดานและรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 116

รปท4-14ขนตอนการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง 120

รปท4-15การแตงรอยพมพใหมสนเหงอกปรกตบรเวณรอยแยก 121

รปท4-16 เพดานเทยมชนดไรแรงแบบขอบดานหลงตรง 122

รปท4-17 เพดานเทยมชนดไรแรงแบบผวเรยบดาน 122

หนา

รปท4-18 การฝกใหทารกดดนมจากเตานมมารดาขณะใสเพดานเทยม 124รปท4-19 วธการปอนนมทารกขณะใสเพดานเทยมดวยถวยขนาดเลก 125รปท4-20การใชเพดานเทยมในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและมฟนหนาขน ตงแตแรกเกด 126รปท5-1 การเรยงตวของสนกระดกขากรรไกรบนลกษณะตางๆทพบไดในภาวะทม รอยแยกแบบสมบรณ 136รปท5-2 การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนแบบจำาลองกรณรอยแยกแบบสมบรณ ดานเดยวจากตำาแหนงเดมไปยงตำาแหนงใหม 138 รปท5-3 การทำาเพดานเทยมชนดมแรงกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 139รปท5-4 การทำาเพดานเทยมชนดมแรงและลวดยดนอกชองปากกรณรอยแยกแบบ สมบรณสองดาน 141รปท5-5 เพดานเทยมชนดมแรงดวยสกรและสวนยนดานหลงลดแรงดนออกของลน 142 รปท5-6 การทำาแทงกดเพอเพมการยดแนนของเพดานเทยม 143รปท5-7 การทำาแถบคาดนอกปากเพอกดสนเหงอกบน 145รปท5-8 ตวอยางการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรง รวมกบแถบคาดนอกปาก 146รปท5-9 การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยCMU-PlateIแบบเพดานเทยม ชนดไรแรงและแถบคาดนอกปากกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 148รปท5-10การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยCMU-PlateIIแบบเพดานเทยม ชนดไรแรงและแถบคาดนอกปากกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 150รปท5-11ลกษณะจมกและรมฝปากแบบตางๆหลงการผาตดซอมเสรม 152 รปท5-12ตวอยางแถบซมโมนารตทฐานจมกดานซายในกรณรอยแยกสองดานรปราง จมกไมผดปรกตมากนกเมอเทยบกบจมกดานขวาทปรกต 153 รปท5-13ลกษณะกายวภาคของจมกในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบตางๆ 154 รปท5-14การกำาจดกอนไขมนสวนเกนบรเวณปลายจมกในการผาตดซอมเสรมจมก 156รปท5-15ลกษณะเครองมอออกแบบโดยGrayson 158 รปท5-16 การใสเครองมอของGraysonกรณรอยแยกดานเดยว 158 รปท5-17การใสเครองมอของGraysonกรณรอยแยกสองดาน 159 รปท5-18การทำาแกนดนปลายจมกแบบGraysonกรณรอยแยกดานเดยว 160

หนา

รปท5-19 การทำาแกนดนปลายจมกแบบGraysonกรณรอยแยกสองดาน 160

รปท5-20 ตำาแหนงเครองมอGraysonภายในชองปากและรจมกกรณรอยแยกสองดาน 161

รปท5-21 สวนประกอบของเครองมอGraysonและทศทางของแรงกรณรอยแยกสองดาน 161

รปท5-22 ขนตอนการปรบแตงเครองมอและการเปลยนแปลงของแนวโคงสนเหงอกและ

รปรางจมกในการทำาNAMตามวธของGraysonกรณรอยแยกแบบสมบรณ

ดานเดยว 162

สองดาน 164

รปท5-24 ขนตอนการทำาNAMดวยเพดานเทยมชนดมแรงกรณมรอยแยกดานเดยว

กอนปดทบดวยแถบคาดนอกปาก 167

รปท5-25 เครองมอCMU-NAMIกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 171

รปท5-26 ตวอยางCMU-NAMIในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 173

รปท5-27 ตวอยางCMU-NAMIในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวา 174

รปท5-28 เครองมอCMU-NAMIIกรณรอยแยกสองดานโดยใชหลกการทำาเพดาน

เทยมชนดไรแรง 175

เทยมชนดมแรง 176

รปท5-30 การแกไขการเบยงของกระดกสนเหงอกรวมกบการใชเพดานเทยมและ

แถบคาดนอกปาก 179

รปท5-31การปรบแตงขนาดเครองมอโดยการเพมและกรออะครลก 182

รปท5-32การทำาเครองมอชนใหมพรอมทงปรบแตงรปรางและเพมขนาดสวนดนจมก 183

รปท5-33ลกษณะและการใชเครองมอCMU-NAMIทมสวนแกนดนปลายจมกวางอย

นอกแถบคาดชองปากกรณมรอยแยกดานเดยว 184

รปท5-34 ตำาแหนงของสวนแกนดนปลายจมกและแถบคาดนอกปาก 186

รปท5-35ลกษณะเครองมอNAMและแถบคาดนอกปากแบบดดแปลงสำาหรบทารกโต

และทารกทแพเทปเยอกระดาษ 187

รปท5-36 ขนตอนการทำาCMU-NAMIIIกรณทมรอยแยกสองดานแบบไมสมบรณ 190

หนา

รปท5-37 ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบ

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการเยบซอมเสรมจมกและ

รมฝปากเมออาย4เดอน 197

รปท5-38 ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบ

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการเยบซอมเสรมจมกรมฝปาก

และเพดานเมออาย1ป 201

รปท5-39 ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานทไดรบ

รปท5-40 ตวอยางการคงสภาพโครงสรางจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและ

รมฝปากบนดวยเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลายCMU-NAMI

ขณะรอการเยบปดเพดานโหวในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณ

ดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการผาตด 207

รปท5-41 โคราชแนมIและII 210

รปท5-42 ตวอยางการระคายเคองเนอเยอจากสวนประกอบของเครองมอ 211

รปท5-43 ผนแดงบนแกมจากความระคายเคองเนองจากเทปเยอกระดาษ 212

รปท5-44 ผนนมบนแกมจากการแพนมผสมบางชนด 212

รปท5-45 ตวอยางอปกรณทใชปอนนมทารกหลงการผาตดเยบรมฝปากและ/หรอ

เพดานปาก 212

รปท6-1 กายวภาคดานขางของทางเดนหายใจในเดก 220

รปท6-2 การทำาsubdiaphragmaticabdominalthrusts(theHeimlichmaneuver) 224

รปท6-3การทำาbackblows 224

รปท6-4 การใชนวลวงเอาสงแปลกปลอมออกจากปาก 224

รปท6-5วธการทำาแหงนหนาเชยคางผปวยและประเมนการหายใจ 226

รปท6-6การเปาปาก 226

รปท6-7 อปกรณเครองชวยหายใจsiliconemanualresuscitator 226

รปท6-8 ตำาแหนงและการคลำาcarotidartery 227

หนา

รปท6-9 ตำาแหนงและการคลำาfemoralartery 227

รปท6-10 การคลำาชพจรบรเวณขอพบศอก 228

รปท6-11 การกดทรวงอกเพอปมหวใจแบบมอเดยว 229

รปท6-12 การกดทรวงอกเพอปมหวใจแบบสองมอ 229

รปท6-13การกดหนาอกโดยวธtwo-fingerschestcompressiontechnique 229

รปท6-14การกดหนาอกโดยวธtwo-thumbsencirclingtechnique 230

รปท6-15การจดทาrecoveryposition 231

รปท7-1 ตวอยางลกษณะจมกและรมฝปากทไดรบการเยบซอมเสรมแลว 26 รปท7-2 ตวอยางทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยวทไดรบการเยบ ซอมเสรมจมกและรมฝปากหลงการทำาCMU-NAMIเมออาย3เดอนและ รอเยบเพดานในภายหลง 27 รปท7-3ตวอยางทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการเยบ ซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดานพรอมกนหลงการทำาCMU-NAMI เมออาย1ป 28 รปท7-4 ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบการ เยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดานพรอมกนหลงการทำาCMU-NAMI เมออาย1ป 29 รปท7-5 ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณสองดานเพดานปฐมภม ยนมากและเบยงไปดานขวาไดรบการเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน พรอมกนหลงการทำาCMU-NAMIIเมออาย1ป 30รปท7-6 ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณสองดานเพดานปฐมภม ยนและบดเบยวมากไดรบการเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน พรอมกนเมออาย1ปหลงการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนดวย การปรบรปทรงจมกและจดแนวโคงกระดกสนเหงอก 31

หนา

รปท7-7 ความรนแรงของภาวะปากแหวงเพดานโหวระดบตางๆ 32

รปท7-8 ตวอยางทารกทมไมโครฟอรมทรมฝปากบนดานซายและมปากแหวงเพดานโหว

แบบสมบรณดานขวา 33

รปท7-9การเยบซอมเสรมรมฝปากดวยเทคนคตางๆ 35

รปท7-10การเยบซอมเสรมกลามเนอรมฝปากในภาวะปากแหวงดานเดยวดวยวธ

ของMuller 36

รปท7-11 อปกรณจดสนเหงอกแบบLatham 38

รปท7-12 ตวอยางขวดนมชนดนมและดดแปลงใหสวนปลายเปนชอนเลกทำาใหสะดวก

ในการใหอาหารเหลวทารก 38

รปท7-13ตวอยางอปกรณขนรปจมก 39

รปท7-14การเพมความหนาดานบนอปกรณชวยพยงจมกดวยชนซลโคนออนทละนอย 40

รปท7-15การเยบเพดานแขงดวยเทคนคlateralreleasingincisionของvonLangenbeck 41

รปท7-16การเยบเพดานแขงดวยtwo-layerclosureและเยบเพดานออนดวยเทคนค

three-layerclosureของvonLangenbeckแบบตางๆ 42

รปท7-17การเยบเพดานออนดวยเทคนคtriple-layeredclosure 43

รปท7-18การเยบเพดานดวยเทคนคการยดแผนเนอเยอV-YpushbackของVeau-

Wardill-Kilner 44

รปท7-19การเยบเพดานแขงในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานดวย

เทคนคvomerflap 44

รปท7-20 การปลกถายเนอเยอดานบนของลนมาทเพดาน 45

รปท8-1 ตวอยางผปวยทไดรบการขยายและกระตนการเจรญของขากรรไกรบนรวมกบ

การจดเรยงฟนหนาบนกอนการปลกกระดกเบาฟนกรณทความสมพนธ

ของขากรรไกรผดปรกตรนแรงเลกนอยถงปานกลาง 57

รปท8-2 ตวอยางผปวยทไดรบการขยายขากรรไกรบนกอนการปลกกระดกเบาฟน

กรณทความสมพนธของขากรรไกรผดปรกตคอนขางรนแรงถงรนแรงมาก 58

รปท8-3 ตวอยางเครองมอขยายขากรรไกรบนชนดถอดได 59

รปท8-4 เครองมอขยายขากรรไกรบนชนดตดแนนดวยสปรงแบบตางๆ 60

หนา

รปท8-5 เครองมอขยายขากรรไกรบนดวยสกรแบบตางๆ 61

รปท8-6 เครองมอขยายขากรรไกรชนดตดแนนแบบสกรและแผนอะครลกคลมฟนหลง 62

รปท8-7 การคงสภาพสวนโคงแนวฟนกอนและหลงการปลกถายกระดก 63

รปท8-8ขนตอนการปลกกระดกเบาฟน 66

รปท8-9 ตวอยางการปลกกระดกเบาฟน 67

รปท8-10 ตวอยางรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวกอนและหลงการปลกกระดกเบาฟน

จากภาพรงสดานบดเคยว 70

รปท8-11 ตวอยางรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวทมขนาดกวางมากการผาตดปลก

กระดกเบาฟนทำาไดยาก 70

รปท8-12ตวอยางการเปลยนแปลงของกระดกเบาฟนทปลกจากตวอยางภาพรงสปลายราก 72

รปท8-13ตวอยางการขนของฟนหลงการปลกกระดกเบาฟน 73

รปท8-14 ตวอยางกรณทตองทำาการปลกเสรมกระดกเพอใหสามารถใสฟนปลอมบนซหนา

ชวคราวทดแทนฟนทหายไประหวางรอการรกษาทางทนตกรรมจดฟนรวมกบ

การผาตดขากรรไกร 76

รปท9-1 ตวอยางโครงสรางใบหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบสมบรณดานเดยวอาย7.5ปทไมเคยไดรบการจดแนวสนเหงอกหรอ

ผาตดเยบปดรอยแยก 91

รปท9-2 ผลของแรงดงแผลเยบจากการผาตดซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน

พรอมกนตอรปหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยว

ทไมเคยไดรบการรกษาภายหลงการผาตด2เดอน 92

ตอรปหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยวภายหลง

การผาตด1ปกอนทำาการปลกกระดกเบาฟนดานขวา 93

รปท9-4 ลกษณะปรกตของจมกและปาก 96

รปท9-5 ภาพเปรยบเทยบการเจรญและความสมพนธของฐานกะโหลกขากรรไกรบน

ขากรรไกรลางและการเอยงตวของฟนตดบนและลางในภาวะปากแหวง

เพดานโหวและภาวะปรกต 97

หนา

รปท10-1 ตวอยางลกษณะใบหนาฐานจมกฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนถาวร

ในผปวยทไมเคยไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 111

รปท10-2 ตวอยางตำาแหนงฟนตดบนทขนทางดานใกลรมฝปากตามการเบยงออกของ

ปลายสนเหงอกชนใหญในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวา

กอนไดรบการรกษา 113

รปท10-3 ตวอยางความผดปรกตรนแรงของโครงสรางใบหนาและการสบฟนเนองจาก

ความผดปรกตของฟนและแรงดงรงของแผลเยบรวมกบแรงจากกลามเนอ

รอบชองปากในผปวยทเคยไดรบการทำาศลยกรรมแกไขภาวะปากแหวง

เพดานโหวแบบสมบรณสองดาน 115

รปท10-4 ตวอยางผลการสบกอนตำาแหนงกำาหนดทำาใหขากรรไกรลางไถลยนไปดานหนา

เพอใหกดสบไดเตมทและเกดฟนหนาสบไขวและการสบเหลอมแนวดง

มากกวาปรกต 119

รปท10-5 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนนำานมในผปวย

ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซายหลงการทำาNAM 120

รปท10-6 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนนำานมในผปวยท

ไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดานหลงการทำาNAM 121

ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 122

ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและรอยแยกรมฝปากดานซาย 124

รปท10-9 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมระยะปลาย

ในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 126

รปท10-10 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบ

การเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและรอยแยกรมฝปากถงสนเหงอก

ดานซาย 127

รปท10-11ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนถาวรในผปวย

หนา

รปท10-12 ตวอยางใบหนาฟนและการสบฟนไขวทสมพนธกบการสบกอนตำาแหนงกำาหนด

ของฟนหนาในชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวา 130

รปท10-13 ตวอยางผลของการสบกอนตำาแหนงกำาหนดและการหายของฟนหลงทำาให

ความผดปรกตของโครงสรางใบหนาและการสบฟนแบบทสามรนแรงมากขน

ในชดฟนถาวรในผปวยทไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 131

รปท10-14 ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนนำานมในผปวยทไดรบการผาตด

เยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน 134

รปท10-15 ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบ

ปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน 135

รปท10-16ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบ

ปดรอยแยกแบบสมบรณสองดานทรนแรงมากขน 138

รปท10-17ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชนดรนแรงในชดฟนถาวรในผปวย

ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน 140

รปท11-1 การตรวจแบบเขาชนเขา 151

รปท11-2การทำาความสะอาดชองปากเดกเลกดวยผากอซหรอผาสะอาดชบนำาตมสก 152

รปท11-3 ผปกครองฝกแปรงฟนเดกหลงจากททนตแพทยไดแนะนำาและสาธตวธการ 153

รปท11-4 วธการแปรงฟนแบบถไปมาในแนวนอน 154

รปท11-5ปรมาณยาสฟนผสมฟลออไรดทแนะนำาใหใชในเดกวยตำากวา2ปและ

วย2-5ป 154

รปท11-6 การใหฟลออไรดเสรมเฉพาะท 155

รปท11-7 วธการแปรงฟนดวยวธขยบปดขนลง 159

รปท12-1 ตวอยางการเกบบนทกภาพใบหนาการทำางานของกลามเนอรมฝปากลกษณะ

เพดานและฟนของผปวย 169

รปท12-2 เครองมอควอดฮลกซและทศทางแรงดงยางจากในชองปากไปยงเฟซมาสก 174

รปท12-3ตวอยางผปวยทไดรบการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยเฟซมาสก 175

รปท12-4 ตวอยางการแกไขฟนหนาสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบน

ดวยเฟซมาสกรวมกบเครองมอจดฟนชนดตดแนนในระยะฟนแท 180

หนา

รปท12-5ตวอยางผปวยทมการเจรญของขากรรไกรในแนวดงมากกวาปรกต 183

รปท12-6 ลกษณะสกรและการเปรยบเทยบผลการขยายขากรรไกรบนดวยสกรไฮแรกซ

และสกรแบบบานพบ2บาน 190

รปท12-7 เครองมอขยายขากรรไกรดวยสกรแบบบานพบและสปรงผลกขากรรไกรบน 192

รปท12-8 ตวอยางการแกไขฟนสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวย

วธขยายขากรรไกรบนและใชสปรงภายในชองปาก 194

รปท12-9 ตวอยางการรกษาดวยเครองมอแอกทเวเตอรแบบทสามกอนการจดฟนดวย

เครองมอชนดตดแนน 202

รปท12-10 ตวอยางผปวยทมขนาดชองปากเลกกวาปรกตหลงการผาตดรกษาเนองจาก

ความรนแรงของความผดปรกตเรมตนทำาใหมแรงตงของรมฝปากบนมาก 205

รปท12-11 ตวอยางผปวยทไดรบการผาตดเพอตกแตงรปรางและลดความหนาของ

รมฝปากบนระหวางการรกษาทางทนตกรรมจดฟน 205

รปท12-12ตวอยางผปวยทไดรบการจดฟนและบรณะฟนดวยวสดอดสเหมอนฟน 209

รปท12-13ตวอยางผปวยทไดรบการจดฟนและใสครอบฟนบางซ 213

รปท12-14ตวอยางผปวยจดฟนทมฟนหายหลายซ 218

รปท12-15ตวอยางผปวยทไดรบการบรณะฟนหนาทหายและฟนหนาทมขนาดเลกกวา

ปรกตดวยฟนปลอมชนดตดแนนหลงการจดฟน 223

รปท12-16 ตวอยางผปวยทไดรบการรกษาทางทนตกรรมจดฟนและใสฟนปลอมตดแนน

บนรากฟนเทยมทยดตรงตำาแหนงทไดรบการปลกกระดกเบาฟน 227

รปท12-17 แผนปดเพดานเพอชวยในการออกเสยง 235

ความรเบองตนเกยวกบปากแหวงเพดานโหวI n t roduc t ion to C le f t L ip and C le f t Pa la te

1บทท

คพวทยาการเกดปากแหวงเพดานโหว

สาเหตการเกดภาวะปากแหวงและเพดานโหว

การจำาแนกชนดของภาวะปากแหวงเพดานโหว

การปองกนการเกดภาวะปากแหวงและเพดานโหว

โอกาสการเกดซำา

สรป

I n t r o d u c t i o n t o C l e f t L i p a n d C l e f t P a l a t eเนอหา

ความบกพรองแตกำาเนดของมนษยมหลายลกษณะและเกดขนไดกบสวนตางๆของรางกายตงแต

ใบหนาแขนขาอวยวะภายในจนถงระบบประสาทและสมองความผดปรกตแตกำาเนดเหลานอาจสงเกต

เหนไดตงแตแรกคลอดหรอตรวจพบภายหลงในปจจบนการเจรญผดปรกตของตวออนในครรภมารดา

เชนการเกดรอยแยก(cleft)บรเวณใบหนาเปนลกษณะหนงทตรวจหาไดตงแตในครรภโดยอาศย

เทคโนโลยททนสมยเชนการใชววฒนาการทางชวโมเลกล(molecularbiology)1การใชคลนเสยง

ความถสง(ultrasonography)2,3เปนตนความผดปรกตทพบบอยคอภาวะปากแหวง(cleftlip/CL)

และ/หรอเพดานโหว(cleftpalate/CP)การใชคลนเสยงความถสงแบบสองมตสามารถหารอยแยก

บรเวณรมฝปากและสนเหงอกไดแตไมสามารถตรวจหารอยแยกบรเวณเพดานปาก(รปท1-1)จงมการ

พฒนาคลนเสยงความถสงแบบสามมตชนดตางๆเพอใหไดภาพทชดเจนขนเชน3-dimentionalreverse

faceview(3DRFview)1ทสามารถตรวจบรเวณเพดานแขงแตกยงไมสามารถมองเหนสวนเพดานออน

ตอมา3-dimensionalultrasonography(3DUS)2 จงถกสรางขนเพอใชตรวจหารอยแยกบรเวณดงกลาว

อยางไรกตามการใชคลนเสยงความถสงกมขอจำากดอนเนองจากตำาแหนงทารกในครรภขณะถายภาพ

และสงแปลกปน(artifact)จากเงาซอนทบของอวยวะขางเคยงซงอาจจะทำาใหเกดภาพรอยแยกเทยม

(pseudocleft)หรอทำาใหการตรวจผดพลาดได

ปากแหวงเพดานโหวมรายงานอบตการณการเกดแตกตางกนไปโดยสวนใหญเปนการศกษาในกรณ

ทไมมกลมอาการรวมดวย(nonsyndromiccleft)ดงแสดงในตารางท1.1ซงเปนการศกษาเปรยบเทยบ

อบตการณการเกดภาวะปากแหวงและ/หรอเพดานโหวในประชากรแถบเอเชยกบประชากรทอนๆ4จาก

ตารางจะเหนไดวาอบตการณทพบในทารกแรกเกดมความแตกตางกนไปในแตละประเทศและเชอชาต

หรอแมกระทงภายในเชอชาตเดยวกน

บทท 1 ความรเบองตนเกยวกบปากแหวงเพดานโหวIntroduction to Cleft Lip and Cleft Palate

25การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

ก.-ข. ใบหนาทารกในครรภโดยการตรวจดวยคลนเสยงความถสง อนประกอบดวย ตา จมก รมฝปากบนและ รอยแยกรมฝปากบน (ศรช)

รปท 1-1 ก-ฉ ตวอยางผลการตรวจพบรอยแยกบรเวณใบหนาดวยคลนเสยงความถสง(ดวยความอนเคราะหจาก ศ.นพ.ธระ ทองสง คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม)

ค. ภาพรอยแยกตรงกลางรมฝปากบน(midline cleft) (ศรช)

ง. ภาพรอยแยกรมฝปากบนดานซา(paramedian cleft)

26 การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

จ. ภาพทารกในครรภจากการตรวจดวยคลนเสยงความถสง (ดานซาย) เปรยบเทยบกบลกษณะรอยแยกในทารกแรกเกด (ดานขวา) : กรณตวอยาง 1

ฉ. ภาพทารกในครรภจากการตรวจดวยคลนเสยงความถสง (ดานซาย) เปรยบเทยบกบลกษณะรอยแยกในทารกแรกเกด (ดานขวา) : กรณตวอยาง 2

รปท 1-1 ก-ฉ ตวอยางผลการตรวจพบรอยแยกบรเวณใบหนาดวยคลนเสยงความถสง (ตอ)(ดวยความอนเคราะหจาก ศ.นพ.ธระ ทองสง คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม)

ตารางท 1.1 การเปรยบเทยบอบตการณการเกดภาวะปากแหวงเพดานโหวของประชากรแถบเอเชยและประชากรทอนๆ

* Vanderas. Cleft Pal J 1987;24:216-25.** Categories of total births: L = Live births; S = Still births: A = Aborted fetuses.(จาก Keith Godfrey และบวรศลป เชาวนชน การสบคนอบตการณของการเกดภาวะปากแหวง เพดานโหว และความพการแตก�าเนดชนดอนทเกยวของ ศรนครนทนเวชสาร 2544; 16: 24-36)

โดยภาพรวมแลวความผดปรกตนพบใน

คนเอเชยหรอคนผวเหลองมากกวาคนคอเคเชยน

หรอคนผวขาว และมากกวานโกรหรอคนผวดำา

ตามลำาดบอยางไรกตามTolarovaและCervenka5

รายงานวาความแตกตางดงกลาวเกดกบภาวะปากแหวง

อยางเดยวหรอปากแหวงและเพดานโหวแตไมพบ

ความแตกตางของอตราการเกดระหวางตางเชอชาต

ตอการเกดเพดานโหวอยางเดยวสำาหรบประเทศไทย

จากการศกษาทโรงพยาบาลศรราชกรงเทพฯ

โดยอภรกษชวงสวนชและคณะ6พบอบตการณ

ของการคลอดทารกทมภาวะปากแหวงและ/หรอ

เพดานโหวในประชากรไทยระหวางพ.ศ.2532-

2534เทากบ1ตอการคลอดมชพ546-698ราย

(หรอ1.6ตอ1,000ราย)โดยรอยละ59อยใน

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอและสวนใหญมฐานะยากจน

การศกษาตอมาของถวลยวงครนตสรและคณะ7

ไดรายงานอบตการณดงกลาวทโรงพยาบาลศรนครนทร

ขอนแกนระหวางพ.ศ.2533-2542เทากบ1.14

ตอการคลอดมชพ1,000รายโดยแบงเปนอบต-

การณการคลอดทารกทมปากแหวงรวมกบเพดานโหว

(CLP)ตอปากแหวง(CL)อยางเดยวตอเพดานโหว

อยางเดยว(CP)เทากบ0.5,0.4,และ0.2ตอ

การคลอดมชพ1,000รายตามลำาดบและประมาณ

รอยละ18พบมความผดปรกตอนๆรวมดวยซง

ใกลเคยงกบรายงานของปองใจวรารตนและคณะ8

ทศกษาการกระจายของภาวะปากแหวงเพดานโหว

ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาระหวางป

พ.ศ.2548-2552โดยศกษาจากทารกปากแหวง

และ/หรอเพดานโหวอาย0-1ปทถกสงมารบการ

รกษาทกลมงานทนตกรรมในโรงพยาบาลดงกลาว

พบอบตการณการเกดเปน1.4:1,000และพบใน

หญงมากกวาชาย ดานซายมากกวาขวา โดยพบ

ภาวะปากแหวงและเพดานโหวมากทสดและมแนวโนม

เพมมากขนตงแตปพ.ศ.2458-2552ซงตรงกนขาม

กบภาวะเพดานโหวอยางเดยวทมแนวโนมลดลงสำาหรบภาคใตจากรายงานการวจยทโรงพยาบาลสงขลานครนทรระหวางปพ.ศ.2533-2542โดยวภาพรรณฤทธถกล9พบการเกดทารกทมปากแหวงและ/หรอเพดานโหว1.56:1,000โดยพบในเพศชายมากกวาเพศหญงและพบลกษณะปากแหวงและเพดานโหวมากทสดสวนในภาคเหนอจากการศกษาของสามารถสธาชย10,11โดยเกบขอมลในชวงพ.ศ.2538-2540ทโรงพยาบาลลำาปางและโรงพยาบาลในจงหวดเชยงใหมไดแกโรงพยาบาลนครพงคโรงพยาบาลสนปาตองและโรงพยาบาลแมและเดกพบอบตการณเปน1.6:1,000และจากขอมลทโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมในชวงพ.ศ.2530-2540พบวาเดกแรกเกดมอบตการณการเกดเพดานโหวอยางเดยวประมาณรอยละ37ปากแหวงอยางเดยว รอยละ36ปากแหวงและเพดานโหว รอยละ26และความผดปรกตลกษณะอน เชนขนาดชองปากใหญกวาปรกต(macrosomia)ประมาณรอยละ1โดยรวมแลวพบภาวะเหลานในผชายมากกวาผหญงคอประมาณรอยละ57และทกลกษณะผดปรกตพบในชายมากกวายกเวนเพดานโหวอยางเดยวทพบในทงสองเพศใกลเคยงกน

เมอเปรยบเทยบกบการศกษาในเชอชาตตะวนตกพบวามความคลายคลงและแตกตางกนในบางประเดนเชนจากรายงานการศกษาในกลมคนผวขาวของTolarova5พบวาอตราการเกดปากแหวงอยางเดยวในเพศชายตอเพศหญงเปน1.5-1.59:1ปากแหวงและเพดานโหวเปน1.98-2.07:1และเพดานโหวอยางเดยว0.72-0.74:1ขณะทHagbergและMillerad12 ระบวาไมพบความแตกตางของอตราการเกดความผดปรกตทงสามแบบและโดยรวมพบภาวะผดปรกตนในเพศชายมากกวาเพศหญงขณะทGreggและคณะ13 ได

เกบขอมลประชากรไอรแลนดเหนอระหวางปพ.ศ.2524-2543และรายงานวาพบเพดานโหวมากทสดจากอบตการณการเกดปากแหวงและ/หรอเพดานโหว1ตอ682คน(หรอประมาณ1.4:1,000)ตางกบOmariและคณะ14ซงสำารวจขอมลประชากรของจอรแดนระหวางปพ.ศ.2534-2544พบปากแหวงและเพดานโหวมากทสด(CLP)คอรอยละ48รองลงมารอยละ30คอปากแหวงอยางเดยว(CL)และพบเพดานโหวอยางเดยว(CP)นอยทสดคอรอยละ22โดยรวมพบความผดปรกตในเพศชายมากกวาเพศหญง(เพศชายรอยละ55เพศหญงรอยละ45)และพบปากแหวงทดานซายมากกวาดานขวาซงคลายคลงกบการศกษาอนๆกอนหนาอยางไรกตามจากรายงานปพ.ศ.2553การศกษารวมของโครงการภายใตการดแลขององคการอนามยโลก(WHO)ในกลมประชากรยโรปสหรฐอเมรกาและประเทศอนทเขารวมโดยMastroiacovoและคณะ15พบอบตการณดงนปากแหวงรวมหรอไมรวมกบเพดานโหว(CL±P)เปน0.99โดยปากแหวงอยางเดยว(CL)เปน0.33และปากแหวงรวมกบเพดานโหว(CLP)เปน0.66ตอ1,000คนตอปและสวนใหญรอยละ76.8ไมพบความผดปรกตอนรวมดวยรอยละ15.9พบรวมกบความผดปรกตของอวยวะอนและรอยละ7.3พบรวมกบกลมอาการ(syndrome)

เมอเปรยบเทยบกบการศกษาในกลมคนเอเชยเชนจน โดยCooperและคณะ16พบอบตการณเกดภาวะปากแหวงทรวมและไมรวมกบเพดานโหวทไมมกลมอาการจำานวน643คนจากทารกแรกเกดจำานวน541,504คนในระหวางปพ.ศ.2523-2532คดเปนอตรา1.2ตอการเกด1,000คนซงไมตางจากรายงานในคนไทยมากนกแตพบการเกดปากแหวงและเพดานโหว(รอยละ65)เปนสองเทาของปากแหวงอยางเดยว(รอยละ35) พบรอยแยกสองดานในเพศหญงมากกวาเพศชาย(รอยละ36.4

และ26.6ตามลำาดบ)และพบความสมพนธอยางมนยสำาคญของอายมารดาขณะตงครรภตอการเกดภาวะปากแหวงทรวมและไมรวมกบเพดานโหวในทารกเพศชายซงตรงขามกบทารกเพศหญงทไมพบความสมพนธดงกลาวแตสมพนธของอายครรภทนอยกวาปรกตหรอนำาหนกแรกเกดทนอยกวาปรกต

Cooperและคณะ16ยงไดรายงานถงผลของฤดกาลตออตราการเกดโดยพบวามการขนลงในแตละชวงของปทแตกตางอยางมนยสำาคญทงนอตราการเกดอยระหวาง1.6ถง0.9โดยพบตวเลขเทาหรอสงกวาคาเฉลยในชวงเดอนมกราคมถงกรกฎาคมและตวเลขตำากวาคาเฉลยในชวงสงหาคมถงธนวาคมแสดงใหเหนถงอทธพลของปจจยสงแวดลอมตอการเกดความผดปรกตนอกเหนอจากผลของพนธกรรมโดยปจจยสงแวดลอมดงกลาวเชนอาหารอาชพการสบบหรอาจมอทธพลตอหรอมผลรวมกบพนธกรรมเชนเดยวกบKrostและSchubert17

จากขอมลผปวยทมารบการรกษาท Martin-LutherUniversityHalle-Wittenberg ในระหวางปพ.ศ.2489-2538พบวามอบตการณนอยทสดในฤดหนาว โดยระบถงปจจยทสอวามผลตอสาเหตการเกดรอยแยกอนไดแกภาวะทพโภชนาการของมารดา การไดรบแสงอลตราไวโอเลตทเขมขนผลจาการใชปยและยาฆาแมลงในการเกษตรรวมทงผลจากโรคตดเชอทเกดตามฤด

นอกจากการศกษาอบตการณการเกดขางตนแลวยงมรายงานอนๆอกมายมากทมรายละเอยดแตกตางกนออกไปและสวนใหญเปนการศกษาในภาวะทไมมกลมอาการรวมดวยความแตกตางนนาจะเปนผลเกยวเนองกบปจจยการศกษา เชนกลมประชากรทศกษาภมศาสตรของพนทศกษารวมถงวธการเกบรวบรวมและวเคราะหขอมลและชวงเวลาทศกษาเปนตนอยางไรกตามโดยภาพรวมพบวามรายงานการเกดภาวะปากแหวงและเพดานโหว

คพวทยาการเกดภาวะปากแหวงเพดานโหว

ความผดปรกตแตกำาเนดบรเวณศรษะและใบหนา

มพนฐานจากความบกพรองของการเจรญของทอ

ระบบประสาท(neuraltubedefectsหรอNTDs)

ของตวออนในครรภเนอเยอกะโหลกศรษะและใบหนา

สวนใหญถกสรางมาจากมเซนไคม(mesenchyme)

ทเจรญมาจากเอกโตมเซนโคม(ectomesenchyme)

ของสนระบบประสาท(neuralcrest)เซลลสนระบบ

ประสาท(neuralcrestcell) เกดขนพรอมกบ

กระบวนการนวรเลชน(neurulation) ซงเปนการ

สรางแผนระบบประสาท(neuralplate) และทอ

ระบบประสาท(neuraltube)ทเปนตนกำาเนดของ

ระบบประสาทกลางในระหวางอาย3สปดาหของ

ตวออน หากกระบวนการนถกรบกวนจะทำาใหเกด

ความผดปรกตตางๆจนถงเกดความบกพรองรนแรง

ของสมองและไขสนหลงได

สำาหรบภาวะปากแหวงและเพดานโหวซงเกดจากการทเพดานปฐมภม(primarypalate)และเพดานทตยภม(secondarypalate) ไมสามารถเจรญไดตามปรกตโดยรอยแยกบรเวณรมฝปากกระดกเบาฟนดานหนาและเพดานปากสวนหนาไปถงบรเวณรเปดอนไซซฟ(incisiveforamen)เกดขนขณะทมการสรางสวนเพดานปฐมภมสวนรอยแยกเพดานหลงตอรเปดอนไซซฟเกดขณะทมการสรางสวนเพดานทตยภมมรายละเอยดดงน

เมอทารกในครรภมอายประมาณเกอบ4สปดาหเซลลของสนระบบประสาทจากทอระบบประสาทสวนหนามการเคลอนตว(migrate)เพอสรางสวนทจะเจรญเปนใบหนา มการสรางสวนยน(process)ตางๆการเตบโตของมโซเดอรม(mesoderm)ภายในสวนยนเหลานทำาใหเกดรอง(groove)ซงอาจทำาใหเขาใจผดวาเปนการแหวงหรอการแยกตวในชวงสปดาหท5ถงสปดาหท7การเจรญเตบโตของมโซเดอรมยงมอยอยางตอเนองและเกดการเชอมตวของสวนยนตางๆเชนบรเวณตรงกลางสวนยนฟรอนโตเนซอล (frontonasal process)จะรวมกบสวนยนแมกซลลา (maxillaryprocess)สรางเปนเพดานปฐมภมซงจะพฒนาตอไปเปนสวนตางๆของใบหนา(รปท1-2)แตถามความผดปรกตเกดขนเชนการเชอมระหวางสวนยนอนใดอนหนงออนแอหรอถกขดขวางจะทำาใหเกดรอยแยกบรเวณจมกรมฝปากและสนเหงอกดานหนาโดยอาจเกดเปนบางสวนหรอทงหมดในทำานองเดยวกนการสรางชองจมกโดยเอกโตเดอรม(ectoderm)ของรองเนโซลาไครมอล(nasolacrimalgroove)ทอยระหวางสวนยนเนซอลดานขาง(lateralnasalprocess)และสวนยนแมกซลลา(maxillaryprocess)จะมวนตวเขาดานในเกดเปนชองกลวงเรยกวาทอเนโซลาไครมอล(nasolacrimaltube)ซงเชอมตอกบอวยวะตาทกำาลงเจรญเตบโตความบกพรองในขนตอนนจะทำาใหเกดรอยแยกบนใบหนา(facialcleft)ได18

มากทสด และมกเกดกบเพศชายมากกวาเพศหญงโดยกรณปากแหวงดานเดยวมกพบทดานซายสวนเพดานโหวอยางเดยวซงรายงานสวนใหญพบอบต-การณการเกดนอยทสดมกพบไดบอยกวาในเพศหญงซงอาจรวมถงพบมรอยแยกสองดานบอยกวาดวยเชนกน

นอกจากนจากรายงานของปองใจวรารตนและคณะ ทแสดงถงแนวโนมทเพมขนของการเกดภาวะปากแหวงและเพดานโหวขณะทภาวะเพดานโหวอยางเดยวมแนวโนมลดลง8อาจสะทอนถงแนวทางการศกษาในอนาคตเกยวกบปจจยบางอยางทมผลตอการเกดภาวะผดปรกตดงกลาวรวมทงแนวทางการปองกนหรอลดอบตการณการเกดโดยเฉพาะในประชากรไทย

ในชวงเวลาเดยวกนประมาณสปดาหท6สวนยนเพดาน(patatalshelf) จะถกสรางขนในแนวดงอยระดบดานขางของลนทงสองดานจากนนประมาณกลางสปดาหสวนยนนจะมการเปลยนตำาแหนงไปอยในแนวระนาบเหนอตอดานหลงของลนและเจรญเขาหากนเพอจะเชอมกบสวนยนดานตรงขามและเคลอนเขาหากระดกออนสนกลางจมก (nasalseptum)บรเวณตรงกลางซงกำาลงเจรญในทศทางลงดานลางประมาณปลายสปดาหท8ถงตนสปดาหท9สวนยนทงสามสวนนจะเชอมตอเขาดวยกนโดยมการแยกออกของเยอบเอกโตเดอรมทขอบของสวนยนแตละอนเพอใหมโซเดอรมทอยชนถดเขาไปเจรญเชอมกนไดเกดเปนเพดานทตยภมกระบวนการนมกดำาเนนตอไปจนถงสปดาหท12(รปท1-3)19,20

ระยะนถอเปนระยะวกฤต(criticalperiod) ของการเจรญการรบกวนการเชอมกนของมโซเดอรมทำาใหเกดรอยแยกของเพดานทตยภมโดยเกดไดจากหลายสาเหตอาทความบกพรองของการเจรญของสวนยนเพดานสวนยนเพดานไมสามารถปรบตำาแหนงมาอยในแนวนอนได สวนยนไมสามารถเคลอนมาชดกนไดหรอการแยกออกหลงการเชอมตดกนของสวนยนนอกจากนความผดปรกตในการสรางเพดานปฐมภมกอาจมผลใหเกดการสลายตวและเกดรอยแยกของเพดานทตยภมไดเชนเดยวกนภาวะบกพรองของการเจรญเหลานอาจตามมาดวยการผดรปราง(deformation)ของอวยวะทเกยวของอยางรนแรงเชนเกดรอยแยกแบบสมบรณของเพดานปฐมภมและเพดานทตยภมจนมผลตอความผดปรกตในการสรางฟนของทารกในครรภ19

ปรากฏการณขางตนอาจเกดจากการทเซลล

ไมสามารถเจรญเตบโตอยางตอเนองตามปรกตหรอ

เกดการตายของเซลลหรอเกดจากความผดปรกต

ของระดบเอนไซมบางชนดเชนเมทาโลโปรตเนส

(metalloproteinase)ซงถกกำาหนดโดยพนธกรรม

หรอโดยปจจยจากเทอราโตรเจน(teratogen)รวมถงสภาวะแวดลอม(environment)ทมาจากมารดาในขณะตงครรภทงนอาจเกดจากปจจยใดปจจยหนงหรอหลายปจจยรวมกน3,21เปนผลใหเกดความผดปรกตของจมกรมฝปากขากรรไกรบนและฟนรนแรงแตกตางกนไปดงรปท1-4ถง1-9ซงแสดงตวอยางลกษณะตางๆของรปรางจมกรมฝปากสนเหงอกและเพดานทพบไดจากความบกพรองของการเจรญของใบหนาและขากรรไกร

รปท 1-2 ก-ฉ การเจรญของตวออนบรเวณศรษะและใบหนา (ดดแปลงจาก Williams PL, Wendell-Smith CP, Treadgold S.Basic Human Embryology. London : Morrison and Gibb Ltd.;1976. p. 54-55.)

ก ข ค

ง จ ฉ

รปท 1-3 การเจรญของตวออนในการสรางเพดานทตยภม(ดดแปลงจาก Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Contemporary Oral and MaxillofacialSurgery, 5thed. St Louis : Mosby; 2008. p.587)

ก. ฐานจมกดานทมรอยแยกแบนต�าลงกวาดานปรกต

ก. กรณเกดรอยแยกแบบสมบรณ : จมกดานทมรอยแยกแบนลงอยางชดเจน ขณะทปลายสนเหงอกชนใหญและรมฝปากบดออกดานนอก

ข. กรณเกดรอยแยกแบบสมบรณ : ลกษณะรอยแยกสวนจมก รมฝปาก สนเหงอกและเพดาน

ข. ปลายหนาของสนเหงอกชนใหญมการบดออก

รปท 1-4 ก-ข ตวอยางกรณเกดรอยแยกรมฝปากดานเดยว สนเหงอกบางสวนและเพดาน

รปท 1-5 ก-ข ตวอยางกรณเกดรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว ตงแตฐานจมก รมฝปาก สนเหงอกและเพดาน

ก. ใบหนาดานตรง : ฐานจมก รมฝปาก และสนเหงอกดานหนาดานขวาและซายไมเชอมตดกน ฐานจมกสองดานคอนขางสมดลขณะทสวนเพดานปฐมภมเบยงไปดานขางเลกนอย

ข. ใบหนาดานขาง : สวนเพดานปฐมภม และรมฝปากบนสวนกลางยนไปดานหนาแยกจากสวนอน

รปท 1-6 ก-ข ตวอยางกรณเกดรอยแยกสองดานตงแตจมกรมฝปากและสนเหงอก แตเพดานยงเชอมตดกน

รปท 1-7 ก-ง ตวอยางกรณเกดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน แตฐานจมกดานซายยงเชอมตดกน ท�าใหดานขวาซงมรอยแยกตลอดปรากฏความผดปรกตมากกวาดานตรงขาม

รปท 1-8 ก-ค ตวอยางกรณเพดานโหวอยางเดยว ในทารกทไมมกลมอาการ

ก. ใบหนาดานตรง : จมกดานทมรอยแยกบานออก และแบนลงกวาดานตรงขาม

ข. ใบหนาดานขวา

ก. ใบหนาดานตรง

ค. สนเหงอกชนหนาเบยงไปดานทฐานจมกยงไมแยกขาดจากกน

ข. ใบหนาดานขาง

ง. ใบหนาดานซาย

ค. โครงสรางใบหนาปกตมเพยงเพดานโหว

รปท 1-9 ก-ง ตวอยางกรณเพดานโหวอยางเดยว ในทารกทมกลมอาการ Pierre Robin

ก. ใบหนาดานตรง : รปรางจมก รมฝปาก และขากรรไกรบนปรกต ภายในชองปากพบเพดานโหวใบหดานซายผดปรกต

ค. มกพบแนวโคงสนเหงอกปรกตหรอเปนรปตวย

ข. ใบหนาดานขาง : คางเลกกวาปรกต ทารกจ�าเปนตองไดรบการเจาะคอเพอชวยการหายใจ

ง. ฟนขนไดในต�าแหนงปกต กอนการเยบปดเพดานโหว

ความผดปรกตดงกลาวขางตนเปนผลจากกลไกทม

ความซบซอนสงระหวางปจจยทางพนธกรรมปจจย

ทางสภาวะแวดลอมของมารดาและปจจยทางสภาวะ

แวดลอมจากภายนอกอนๆเชนภาวะโภชนาการ

หรอเทอราโตเจนก(teratogenic)ซงสมพนธกบ

จงหวะเวลาของการตงครรภทงนชวงวกฤตของ

พฒนาการของทารกในครรภแบงออกเปน2ระยะ

ไดแก

- ชวงวกฤตระยะแรกของพฒนาการคอระยะ

5-12สปดาหแรกของตวออนหรอไตรเมสเตอร

แรกของการตงครรภเปนระยะทเกดภาวะปากแหวง

เพดานโหวและความพการแตกำาเนดของใบหนา

และกะโหลกศรษะได

- ชวงวกฤตระยะหลงของพฒนาการหมายถง

ชวงระยะเวลาทเหลอทงหมดของทารกในครรภ

อาจเกดภาวะการผดรปราง(deformation)การ

แยกตว(disruption)และพฒนาการทผดปรกต

(displasia)ซงมผลตอการเจรญของใบหนาและ

กะโหลกศรษะทำาใหมการผดรปรางเพมเตมภายหลง

จากทเกดขนในชวงระยะแรกของการตงครรภ22

สาเหตการเกดภาวะปากแหวง เพดานโหว

คอนขางซบซอนและสวนใหญยงไมสามารถระบ

สาเหตทชดเจนสำาหรบผปวยแตละรายไดแตเชอวา

มทงพนธกรรมและสงแวดลอมเปนปจจยรวม

(multifactorialinheritance)และนาจะสมพนธ

กบความบกพรองของการเจรญของทอระบบประสาท

(neuraltubedefect)สรปโดยสงเขปไดดงน3,22-31

ปจจยพนธกรรม

โดยอาจเกดจากความผดปรกตของจำานวน

โครโมโซมรางกาย(autosome)หรอความผดปรกต

ของยน(gene)มผลทงตอภาวะทเกดรวมกบกลม

อาการ(syndromiccleft)และทไมพบรวมกบกลม

อาการ(non-syndromiccleft)ปจจบนมมากกวา

30ยนทเชอวามผลตอการเกดรอยแยกบรเวณ

ชองปากและใบหนา(orofacialcleft)โดยในผปวย

ทมกลมอาการพบวาเกดจากความผดปรกตของ

ยนเดยว(singlegenedisorder) เชนT-box

transcriptionfactor-22(TBX22) ทำาใหเกด

X-linkedcleftpalateขณะทpoliovirusreceptor

like-1(PVRL1)ทำาใหเกดcleftlip/palate-

ectodermaldysplasiasyndromeและinterferon

regulatoryfactor-6(IRF6)ทำาใหเกดvander

WoudesyndromeและยงพบผลรวมของยนMsh

(Drosophila)homeoboxhomolog1(MSX1)

และtransforminggrowthfactorbeta-3(TGFB3)

ตอการเกดปากแหวงทรวมหรอไมรวมกบเพดานโหว

สวนภาวะปากแหวงเพดานโหวทไมพบรวมกบกลม

อาการบางกรณกเชอวานาจะเปนผลกระทบจาก

ยนกลายพนธ(mutantgene)โดยเกดจากความ

ผดปรกตของยนกลม(polygenicdisorder)เชน

transforminggrowthfactoralpha(TGFA),TGFB,

MSX1,FGFเปนตนและมปจจยสงแวดลอมเปน

สาเหตรวม

ปจจยสงแวดลอม

มความสำาคญมากโดยเฉพาะในชวง3เดอนแรก

ของอายครรภผลของปจจยสงแวดลอมตอความผด

ปรกตแตกำาเนดจะรนแรงมากเทาใดขนกบ1)ระยะ

พฒนาการของตวออน2)สรรวทยาของมารดา3)

พยาธสภาพของมารดาและ4)สารพษ(teratogen)

ซงในทนจะหมายถงสารตางๆทมารดาไดรบเขาส

รางกาย32ดงนนสภาวะของมารดาในระยะตงครรภ

จงมผลตอพฒนาการของตวออนและอาจเปนสาเหต

ของการเกดปากแหวงเพดานโหวกบทารกดงมรายงาน

อาทเชน

- การตดเชอเชนหดเยอรมน

- การใชยาบางอยางเชนphenytoin,valium,

dilantin,benzodiazepine,corticosteroidเปนตน

- การไดรบวตามนเอมากเกนไป

- การไดรบสารเสพตด รวมถงการสบบหร

{โดยเฉพาะกรณทมารดามGSTT1-null variants29}

และการดมแอลกอฮอล

- ความผดปรกตของการสนดาปสารอาหาร

(metabolism)ในระหวางตงครรภเชนมโรคเบาหวาน

ความเครยดเปนตน

- การตงครรภเมออายมาก

- การมความผดปรกตในมดลกเชนความ

ผดปรกตของแรงดนในมดลกความผดปรกตของ

ปรมาณสารหลงการมเลอดไปเลยงตวออนไมเพยงพอ

รวมไปถงทาของทารกในครรภ

นอกจากน มหลายการศกษารายงานถงความ

เกยวของของยนบางตวเชนTGFA,TGFB3,MSX1,

MTHFR กบพฤตกรรมหรอภาวะของมารดาขณะ

ตงครรภเชนการสบบหรการดมแอลกอฮอลการ

ขาดวตามนเอการขาดกรดโฟลก(gene-envi

ronmentinteraction)ตอการเกดภาวะปากแหวง

และ/หรอเพดานโหว33,34ประเดนเหลานแมจะยงม

ขอโตแยงแตกเปนขอมลทควรพจารณา

โดยรวมพอสรปไดวาการเกดรอยแยกทพบ

รวมกบกลมอาการสมพนธกบปจจยพนธกรรมหรอ

โครโมโซมมากกวาปจจยสงแวดลอมขณะทรอยแยก

ทไมรวมกบกลมอาการนาจะอยภายใตอทธพลของ

ปจจยสงแวดลอมมากกวาพนธกรรมแตอทธพล

จากทงสองปจจยกมกมความเกยวของกนอย

การจ�าแนกชนดของภาวะปากแหวงเพดานโหว

การจำาแนกชนด(classification)ของภาวะ

ปากแหวงเพดานโหวมหลากหลายวธเชน

1. การจำาแนกโดยพจารณาวาเกดรวมกบกลม

อาการหรอไม

กลมอาการ(syndrome)หมายถงการมความ

ผดปรกตของอวยวะหลายอยางในคนเดยวภาวะ

ปากแหวงเพดานโหวทพบรวมกบกลมอาการเรยกวา

syndromiccleftสวนภาวะทไมพบรวมกบกลมอาการ

เรยกวาnon-syndromiccleftซงพบเปนสวนใหญ

มกลมอาการมากกวา250 ชนดทพบวาม

ปากแหวงและ/หรอเพดานโหวรวมดวย35ตวอยาง

เชน36

- vanderWoudesyndromeมปากแหวง

เพดานโหวหรอปากแหวงอยางเดยวหรอเพดานโหว

อยางเดยว รวมกบรอยบมบนรมฝปากลาง(lippit)

ซงมกจะอยสองขางของกงกลางบรเวณขอบปาก

(vermillionportion)

- PierreRobinsyndrome (RobinAnomaly,

RobinSequence)มเพดานโหวกวางเปนรปตวย

(“U”)รวมกบมขากรรไกรลางเลก(retrognathic

mandible)และลนตกไปในบรเวณคอ(glossoptosis)

สนนษฐานวาเกดจากความผดปรกตในมดลกทำาให

ศรษะไมสามารถยดออกจงเกดการขดขวางตอ

ตำาแหนงและการเจรญของขากรรไกรลาง และมผล

ใหลนถกเบยดขวางสวนยนเพดาน(palatalshelves)

ทจะเจรญเขาหากนตรงกลางจงเกดเพดานโหว

ผปวยอาจเสยชวตเนองจากลนตกลงไปปดทางเดน

หายใจแตหากใหการดแลปองกนตงแตระยะแรกเกด

เดกกจะเจรญไดตามปรกต โดยขากรรไกรลางม

การเจรญจนสมพนธกบขากรรไกรบน ทำาใหลนอย

ในตำาแหนงปรกต

- Trisomy18syndrome(Edwardsyndrome)

อาจพบมปากแหวงเพดานโหวรวมกบมกลามเนอเกรง

ศรษะมขนาดเลกและทายทอยโหนกคางเลกใบห

ผดรปและอยตำาปากเลกกระดกหนาอกสนนวมอ

กำาแนนและอยซอนทบกนมความผดปรกตของ

ลายนวมอสนเทายนออกไปมาก(rocker-bottom

feet)และนวหวแมเทาสนและกระดกขนรอยละ

99ของผปวยมหวใจพการแตกำาเนดหยดหายใจบอย

มนำาหนกแรกเกดนอย ดดนมไดไมดจงมกตองใหนม

ทางสายใหอาหารเจรญเตบโตไมดประมาณรอยละ

90มกจะเสยชวตในปแรกถามชวตรอดกจะมปญญา

ออนอยางรนแรงไมสามารถเดนไดพบในเพศหญง

มากกวาเพศชายและพบอบตการณเพมขนในแม

ทมอายมาก

- Trisomy13syndrome(Patausyndrome)

มปากแหวงและ/หรอเพดานโหวรวมกบมความพการ

ของสมองสวนหนาหนาผากลาดศรษะเลกมความ

ผดปรกตของมานตาตาเลกหรออาจไมมลกตาห

ผดรปและอยตำาคางเลกสนมหวใจรวมความผด

ปรกตอนๆของอวยวะภายในโดยเฉพาะทไตมนวเกน

เลบโคงนนกวาปรกตมความผดปรกตของลายนวมอ

อาจพบสนเทายนผดปรกตมปญญาออนรนแรง

โรคนมความรนแรงมากกวา Trisomy18 ทำาใหม

ชวตอยไดไมนาน อาจเปนเพยงชวโมงหรอวนก

เสยชวตรอยละ95เสยชวตภายใน3ป

- EECsyndrome(Ectodactyly-ectodermal

dysplasia-clefting syndrome) มอและเทาม

ลกษณะผดปรกต(ectodactyly)ผมควและ

ขนตาบางทอนำาตาอดตนตาสแสงไมไดอาจม

ปากแหวงเพดานโหวซงสวนใหญเปนชนดสองดาน

หรออาจจะเปนเพดานโหวอยางเดยวกได

รปท 1-10 ก-ข ตวอยางรอยแยกใตเยอเมอก

(แหลงทมา : Tolarova MM. Cleft lip and palate. http://www.emedicine.medscape.com)

ก ข

- ECPsyndrome(Ectodactyly-cleftpalatesyndrome)มความผดปรกตของมอและเทารวมกบ

มเพดานโหว

2. การจำาแนกตามอวยวะทผดปรกต จำาแนกออกไดเปน

2.1ปากแหวง(cleftlip)

2.2สนเหงอกโหว(alveolarcleft)

2.3เพดานโหว(hardpalateand/orsoftpalatecleft)

3. การจำาแนกตามดานทผดปรกต จำาแนกออกไดเปน

3.1ปากแหวงเพดานโหวดานเดยว(unilateralcleft)คอมรอยแยกดานขวาหรอดานซายดานใดดานหนง

3.2ปากแหวงเพดานโหวสองดาน(bilateralcleft)คอมรอยแยกทงขวาและซาย

3.3ปากแหวงเพดานโหวตรงกลาง(mediancleft)คอมรอยแยกบรเวณกงกลางใบหนา

4. การจำาแนกทางคพวทยา จำาแนกออกไดเปน

4.1เพดานปฐมภมโหว(primarycleftpalate)

4.2เพดานทตยภมโหว(secondarycleftpalate)

4.3เพดานปฐมภมและเพดานทตยภมโหว(primaryandsecondarypalatecleft)

มความผดปรกตอกชนดในบรเวณเพดานออน

(softpalate) เกดอยใตเยอเมอก(mucosa)จง

ไมเหนเปนรโหวภายในชองปากเรยกวารอยแยก

ใตเยอเมอก(submucouscleft) จะทราบไดจาก

การทผปวยพดเสยงขนจมกลกษณะในชองปากท

พอจะเหนไดคอเยอออนบางๆอยกลางเพดานออน

หรออาจเหนเปนรอยสมวงและคลำาไดรอง(notch)

ทกลางขอบดานหลงของเพดานแขง(posterior

borderofhardpalate)(รปท1-10)รอยแยก

ชนดนเกดจากกลามเนอลเวเตอร(levatormuscle)

และกลามเนออนๆของเพดานออนมตำาแหนงการ

ยดผดปรกตกลามเนอจากทงสองขางไมมาประสาน

กนบรเวณกงกลาง ทำาใหเกดเปนรอยแยกในชน

กลามเนอแตในสวนของเยอเมอกทคลมบนกลามเนอ

เหลานยงคงเชอมกนปรกต การยดของกลามเนอ

ทผดปรกตทำาใหประสทธภาพในการทำางานของ

เพดานออนลดลงการขยบของเพดานออนทไม

สมบรณจงทำาใหเสยงพดไมชด มเสยงขนจมก

(hypernasality)การผาตดมกจะพจารณากระทำา

เมออาย4-5ปซงเปนวยทควรพดไดชดแลวเพอ

ประเมนความรนแรงรวมถงระดบสตปญญาดวย

อยางไรกตามในภาวะทตอมอะดนอยด(adenoid

gland)โตรวมดวยอาจจะไมพบปญหาการออกเสยง

เพราะตอมสมผสกบเพดานออนแตเมอตดตอมน

ออกไปจงพบวาผปวยพดไมชดหลงการผาตด

นอกจากนแลวยงมรอยแยกบรเวณชองปาก

และใบหนา(oro-facialcleft)ชนดอนๆซงพบได

นอยเชน

- mediancleftอยบรเวณกงกลางใบหนา

(facialmidline)

- naso-ocularcleftอยระหวางจมกกบตา

- oro-ocularcleftอยระหวางปากกบห

- oro-orbitalcleftอยระหวางปากกบตา

5. การจำาแนกตามลกษณะรอยแยก

5.1รอยแยกแบบสมบรณ(completecleft)คอ

การมรอยแยกแบบสมบรณตลอดแนวผานรเปด

อนไซซฟ

5.2รอยแยกแบบไมสมบรณ(incompletecleft)

คอการมรอยแยกบางสวนอาจจะปรากฏอยหนา

หรอหลงตอรเปดอนไซซฟ

ในทางปฏบตแตละทมสหวทยาการอาจเลอก

วธการจำาแนกแตกตางกนไปขนกบจดประสงคและ

ความสะดวกวธทมกกลาวถงไดแก37

1. วธการของ Veau

Veauไดแบงชนดของปากแหวงเพดานโหว

ออกเปน4กลมงายๆดงน

กลมท1คอกลมทมรอยแยกของเพดานออน

อยางเดยว(รปท1-11)

กลมท2คอกลมทมรอยแยกของเพดานออน

และเพดานแขง

กลมท3คอกลมทมรอยแยกของรมฝปาก

และเพดานดานเดยวแบบสมบรณ

กลมท4คอกลมทมรอยแยกของรมฝปาก

และเพดานสองดานแบบสมบรณ

2. วธการของ Kernahan และ Stark

KernahanไดเสนอใหใชแผนผงรปตวY

(Yclassification)แทนรมฝปากกระดกเบาฟนบน

และเพดานในการบนทกและจำาแนกลกษณะปาก

แหวงเพดานโหวแมวธนจะสะดวกและทำาไดงาย

แตไมสามารถระบความรนแรงในแตละสวนไดเชนกน

ตอมาKernahanและStarkจงไดมการดดแปลง

โดยใชชองเปดอนไซซฟ(incisiveforamen) เปน

หลกในการแยกตามพฒนาการของเพดานปฐมภม

และเพดานทตยภมของตวออนในครรภมารดา

โดยแบงเปน

- การแหวงของเพดานปฐมภมซงไดแกสวน

ฐานจมกรมฝปากและเพดานแขงสวนหนา

- การแหวงของเพดานทตยภมซงไดแกเพดาน

แขงสวนหลงตอชองเปดอนไซซฟและเพดานออน

และเพอใหมความชดเจนมากยงขนไดมการ

ปรบเปนแผนผงรปตวYทมตวเลขกำากบ(modified

Yclassification)(รปท1-12)โดยใชตวเลข1-5

และ11-15แทนการแหวงของสวนเพดานปฐมภม

ดานขวาและซายตามลำาดบและใชตวเลข6-9และ

16-19แทนการแหวงของเพดานทตยภมดานขวา

และซายเชนกนสวนการแหวงใตเนอเยอออนจะ

แทนดวยตวเลข10ตวเลขทกำากบไวในแตละสวนน

จะแสดงถงความรนแรงของการแหวง วธนจงเปน

ทนยมมากวธหนง

รปท 1-11 รอยแยกเพดานออน

4 5 15 14

Nasal floor

Alveolus

Incisiveforamen

Hard palate

Soft palate

Submucous

รปท 1-12 การจ�าแนกโดยอาศยแผนผงรปตววายของ Kernahan และ Stark(ดดแปลงจาก Bardach J, Morris HL,editors. Multidisciplinary managementof cleft lip and palate. Philadelphia: WBSaunders; 1990. p. 23.)

Nasal arch

Nasal floor

Upper lip

Alveous

Preincisal foramentaltrigone

Hard plate

Soft palate

Velopharygeal valvefunction

prolabium

รปท 1-13 การจ�าแนกตามวธของ Friedmanและคณะ(ดดแปลงจาก Friedman HI, Sayetta RB, Coston GN, Hussey JR. Symbolicrepresentation of cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 252.)

3. วธการของ Friedman และคณะ

Friedmanและคณะไดเสนอวธการจำาแนก

ปากแหวงเพดานโหวโดยใชวธการของKernahan

และStark เปนตนแบบ แตไดพฒนาใหสามารถ

จำาแนกความผดปรกตทงหมดของเพดานปฐมภม

และเพดานทตยภมตงแตรเปดของจมกจนไปถง

การทำางานของกลามเนอเพดานออนลนไกและ

ผนงคอหอย(pharynx) ทชวยในการเปลงเสยง

โดยทำาเปนระบบสญลกษณรปตวYทมการแบงสวน

(stripedY)(รปท1-13)แสดงถงสวนตางๆทม

ปญหาและระบเปนตวเลขแสดงความรนแรงของ

ความพการในสวนนนๆเพอใหละเอยดมากขน

ชตมาพรเขยนประสทธ(จากเอกสารประกอบ

การอบรมเชงปฏบตการ การใชเพดานเทยมกอน

การผาตดรมฝปากและเพดานในเดกปากแหวง

เพดานโหว เรองการจำาแนกชนดของภาวะปากแหวง

เพดานโหวเชยงใหมปพ.ศ.2551)ไดเรยบเรยง

และอธบายความหมายของสญลกษณตางๆสรปได

ดงน

วงกลมทางดานบนทถกแบงออกเปนสองสวน

แสดงสวนโพรเลเบยมขางขวาและซาย

รปสามเหลยมหงายและควำาสรปบนแขนของ

ตววายแสดงสวนแนวโคงของชองจมกและฐาน

จมกดานขวาและซายตามลำาดบ

แขนของตววายแสดงสวนเพดานปฐมภมทง

สองขาง

กานของตววายแสดงสวนของเพดานทตยภม

วงกลมเลกๆทอยบรเวณจดตอระหวางแขนทงสอง

กบกานตววายแสดงชองเปดอนไซซพ

วงกลมทอยทายสดแสดงการทำางานของอวยวะ

ทชวยในการทำางานของลนเพดานออนกบผนงคอหอย

(velopharyngealvalvefunction)

วธการแบงออกเปน 8 ขนตอน ดงน

ขนตอนท 1

s1และs6ใชอธบายความผดปกตของแนว

โคงของชองจมก

r2และr7ใชอธบายความผดปกตของฐานจมก

ในแตละรป r ใสตวเลขแสดงความรนแรง

ของลกษณะความผดปกตดงน

0= ไมมความผดปกตของสวนน

1=มความผดปกตนอยมากเชนมองเหน

เปนรองเพยงเลกนอย(notching)

2=มความผดปกตเลกนอยเชนเนอเยอ

บางสวนขาดหายไป

3= มความผดปกตปานกลาง

4= มความผดปกตขนรนแรง

X=ไมจำาแนกความรนแรง

14และ 15ใชแสดงสวนของโปรเลเบยม

วามตำาแหนงยนมากนอยเพยงใดมคาเปนองศา

0=มรปรางปกต

1=ยนเลกนอย(ไมเกน45องศา)

2=ยนปานกลาง

(ระหวาง45องศาถง90องศา)

3=ยนมาก(มากกวา90องศา)

£3และ£8 ใชอธบายความผดปกตของ

รมฝปากบน

0=ไมมความผดปกตของสวนน

1=มความผดปกตนอยมาก

1a=มแผลเปนแตกำาเนดเปนลกษณะของ

การแหวงในชนใตผวหนง(subcutaneouscleft)

1b=มรองเลกๆทขอบเวอรมลเลยน

(vermillionborder)

2=ปากแหวง1/3หมายถงมการแหวง1/3

ของความหนาของรมฝปากบน

3=ปากแหวง2/3หมายถงมการแหวง2/3

ของความหนาของรมฝปากบน

4=มการแหวงโดยตลอดความหนาของรมฝปาก

£4และ£9ใชอธบายความผดปกตของ

สนเหงอก

1a=มแผลเปนในบรเวณทนาจะเปนรอยแยก

เปนลกษณะของการแหวงแบบใตเยอบชองปาก

(submucouscleft)

1b=มรองเลกๆทสนเหงอก

2=มรอยแยกบางสวน

3=มรอยแยกตลอดความสงของสนเหงอก

3a=สนเหงอกดานทมรอยแยกมการเรยงตว

เสมอกนกบอกดานหนงในแนวรมฝปากกบลน

(labiolingual)

3b=สนเหงอกทตดกบรอยแยกยบตว(collapse)

ลงไปทางดานเพดาน

£5และ£10ใชอธบายความผดปกตของ

preincisiveforamentaltrigone

1=มรอยแยกเพยงบางสวน

2=มรอยแยกโดยตลอด

£11ใชอธบายความผดปกตของเพดานแขง

1=เพดานแขงโหว1/3หมายถงมรอยแยก

จากดานหลงมาทางดานหนาเปนระยะ1/3

ของเพดานแขง

2=เพดานแขงโหว2/3หมายถงมรอยแยก

จากดานหลงมาทางดานหนาเปนระยะ2/3ของ

เพดานแขง

3=เพดานแขงโหวทงหมด

ในสวนเพดานแขงนFriedmanและคณะได

จำาแนกความรนแรงของรอยแยกออกเปน3สวนคอ

1/3,2/3และทงหมดโดยการใสรหสลงใน£11

เพยงชองเดยวและไมไดแยกออกเปนรอยแยกขาง

เดยวหรอทงสองขางไว

£12ใชอธบายความผดปกตของเพดานออน

และลนไก

1a=กลามเนอลนไกมขนาดเลกกวาปกต

1b=ลนไกแยกออกจากกนเลกนอย

1c=ลนไกแยกออกเปนสองแฉกอยางเหนได

ชดเจน

2=submucouscleftของเพดานออน

2a=เหนไมชดเจน(occult)

2b=เหนไดชดเจน(overt)

3=เพดานออนโหว1/3หมายถงมรอยแยก

เพดานออน

4=เพดานออนโหว2/3หมายถงมรอยแยก

เพดานออน

5=เพดานออนโหวทงหมด

การวนจฉยวากลามเนอลนไก(uvular)ม

ขนาดเลกกวาปกตทำาโดยวธการสองกลองผาน

เขาทางชองจมก (nasoendoscopy) มกจะทำาใน

เดกโตทมปญหาพดไมชดเจนเนองจากความบกพรอง

ของเพดานออนและผนงคอหอย สวนการแหวงแบบ

ใตเยอบชองปากของเพดานออนอาจเหนไมชดเจน

และแยกไดยากเชนเดยวกน ใหสงเกตไดจากลนไก

จะมลกษณะแบนและกวางกวาปกตและเหนเปน

รอยเสนสมวงคลำาบรเวณเพดานออน

13 ใชอธบายการทำางานของลนเพดานออน

และผนงคอหอยในระหวางการพด

0=ไมมความผดปกตของเสยงพดทเปลงออกมา

1=คณภาพของเสยงมความผดปกตนอยมาก

2=คณภาพของเสยงมความผดปกตนอย

ปานกลาง

3= คณภาพของเสยงมความผดปกตมาก

การจำาแนกคณภาพของเสยงดงทกลาวมาน

ขนกบความสามารถของผตรวจเปนสำาคญ และจะ

ทำาไดเมอผปวยโตพอสมควรคออายประมาณ2-3ป

ในกรณผปวยผานการรกษาขนตอนตางๆในสวนน

มาแลวและสามารถพดไดชดเจนใหจำาแนกวาไมม

ความผดปกต ในทางตรงกนขามหากการรกษายง

ไมไดผล หรอยงไมไดรบการรกษาใดๆ ใหจำาแนก

ไปตามความรนแรง

ถงแมวาการจำาแนกโดยวธการของFriedman

และคณะจะมความชดเจนและไดรบการยอมรบ

อยางกวางขวางโดยเฉพาะในวงการแพทยกตาม

แตอาจไมสะดวกในการสอสารโดยเฉพาะเมอใช

กบผปวยหรอญาต เชนบดามารดาหรอผทไมม

ความรพนฐานทางดานนมากอน

ดงนนการเลอกใชวธจำาแนกจงขนอยกบจด

ประสงคในการสอสารและเกบขอมลหากตองการ

ขอมลทครบถวนกควรพจารณาระบบการจำาแนก

ทละเอยดแตหากตองการการสอสารทงายและ

รวดเรวกควรใชวธทร จกโดยทวไปและเขาใจงาย

และใชคำาอธบายเพมเตมเพอใหถกตองครอบคลม

เนองจากการเกดรอยแยกบรเวณใบหนาและ

ชองปากเกดจากหลายปจจยทซบซอนทงดานพนธ-

กรรมและสงแวดลอม(multifactorialinheritance)

เชนเดยวกบการเกดความบกพรองของการเจรญ

ของทอประสาท (หรอโรคทอประสาทพการ) การ

ปองกนการเกดภาวะทงสองจงไมใชเรองงายแมวา

เมอเปรยบเทยบกนแลว การเกดความผดปรกต

ของทอประสาทนาจะสมพนธกบอทธพลของปจจย

สงแวดลอมมากกวา38แตทงสองภาวะมความสมพนธกน

และเกดรวมกนไดดงนนการพยายามหลกเลยง

ปจจยทเชอวาเปนสาเหตโดยเฉพาะปจจยสงแวดลอม

ซงสามารถควบคมไดมากกวาปจจยพนธกรรมพรอม

ทงสงเสรมสขภาพของมารดาตงแตวางแผนวาจะ

ตงครรภนาจะชวยลดโอกาสการเกดความผดปรกต

ดงกลาวลงได จงมการแนะนำาใหหญงทตองการจะ

ตงครรภและหญงตงครรภโดยเฉพาะชวง3เดอนแรก

ใหความสำาคญกบสารอาหารทควรไดรบนอกเหนอ

จากการดแลสขภาพโดยทวไปสารอาหารสำาคญ

ทไมควรขาดคอแรธาตแคลเซยมธาตเหลก

กรดโฟลกกรดอะมโนรวมอยางนอย20ชนดและ

วตามนอนๆ

แมวาการเกดสภาพวรปดงกลาวจะสมพนธกบ

ปจจยอนอกมากมาย หลายการศกษากยนยนวากรด

โฟลกมบทบาทในการปองกนหรอลดการเกดความ

การปองกนการเกดภาวะปากแหวงและเพดานโหว

บกพรองของทอระบบประสาท(การศกษาประชากร

ประเทศแคนาดารายงานวาลดไดถงรอยละ4639)

และนาจะมบทบาทในการชวยลดความรนแรงของ

ภาวะปากแหวงเพดานโหวได39-41พบวาสารตาน

กรดโฟลก(folicacidantagonist)ทอยในยาบาง

อยางอาจเพมความเสยงตอการเกดความบกพรอง

ของทอประสาทโรคหวใจปากแหวงเพดานโหวและ

โรคทางเดนปสสาวะการใหกรดโฟลกในวตามนรวม

นาจะลดปจจยเสยงนได42อยางไรกตามกมอก

หลายการศกษาทชวากรดโฟลกไมมผลตอการลด

การเกดปากแหวงเพดานโหวแตอยางใด43-45 ใน

ทนจะกลาวถงความสำาคญของกรดโฟลกพอสงเขป

ดงน

กรดโฟลก(folicacidหรอวตามนบ9)เปน

สารอาหารชนดหนงละลายไดในนำาสวนโฟลาซน

หรอโฟเลต(folate)หมายถงสารทมคณสมบต

ทางชวเคมเหมอนกรดโฟลกมชอทางเคมวาptery

glutamicacidสารอาหารเหลานพบไดมากในยสต

เนอสตวตบนมหนอไมเหดผกใบเขยวและผลไม

บางชนดเชนสมกลวยเปนตนกรดโฟลกเปน

สารอาหารทจำาเปนตอการเจรญเตบโตและการ

เจรญพนธชวยปองกนความผดปรกตของเลอด

และเกยวของกบวตามนบ12ในการสรางเมดเลอด

จงจดเปนวตามนทมความสำาคญตอรางกายและ

กรดโฟลกมความสำาคญตอการตงครรภตงแต

เรมมการปฏสนธโดยชวยใหการแบงตวของเซลล

เปนไปอยางสมบรณรวมถงการจดโครงสรางของ

สมองทารกการขาดกรดโฟลกในชวง2-3สปดาหแรก

หลงการปฏสนธจะทำาใหเกดความบกพรองของทอ

ระบบประสาทและความผดปรกตอนๆทเกยวของ

เชนเกดรอยแยกของใบหนาปากและเพดานไดจงม

การศกษาแนะนำาใหหญงทวางแผนจะมบตรรบประทาน

สารอาหารกรดโฟลกหรอโฟเลตในจำานวนทเหมาะสม

กอนการตงครรภพบวาสามารถปองกนโรคทอ

ประสาทพการไดถงรอยละ50-75 โดยทงน ตอง

รบประทานกอนตงครรภ (ถงแมวาจะยงไมทราบวา

ตงครรภกตาม)และทานตดตอกนจนอายครรภ

ครบ12สปดาหเพราะเปนชวงททอประสาทกำาลง

เจรญเตบโตในสวนสมองและไขสนหลง

ความตองการปรมาณกรดโฟลกจะแตกตาง

กนไปขนกบอตราการเผาผลาญอาหารอตราการ

เจรญเตบโตและการสรางเซลล ภาวะตางๆ ของ

รางกายทตองการกรดโฟลกเพมมากขนเชนสตร

ระหวางตงครรภภาวะตดเชอโลหตจางรางกาย

มการสญเสยเลอดเยอหมไขขออกเสบเปนตน

สำาหรบหญงตงครรภ ความจำาเปนในการรบกรด

โฟลกเปนอาหารเสรมหรอรวมอยในวตามนรวม

ขนกบภาวะโภชนาการและอายครรภของมารดา

สำาหรบประเทศไทยซงอดมดวยผก ผลไมสด ตลอด

ทงปการเพมโฟลกในรางกายจากอาหารจงทำาไดงาย

กวาในแถบประเทศทอาจหาผกผลไม ทานไดยาก

โดยทวไปปรมาณทแนะนำาคอรบประทานกรดโฟลก

400 ไมโครกรม (0.4 มลลกรม) ตอวน หรอใน

บางรายแพทยอาจแนะนำาปรมาณ600ไมโครกรม

(0.6มลลกรม)ตอวนโดยรบประทานอยางนอย

1เดอนกอนการตงครรภและรบประทานตดตอจน

อายครรภประมาณ3เดอนหลงจากชวงอายครรภนไป

กรดโฟลกอาจจะไมชวยลดอตราเสยงของภาวะ

ผดปรกตขางตน46,47

นอกจากนพบวามยนส(gene)หลายตวเมอ

รวมกบสภาวะทมระดบโฟเลทตำากวาปรกตอาจมผล

ยบยงพฒนาการของมนษยขณะเดยวกนกมการ

ศกษาถงความเปนไปไดของอทธพลของยนสบางตว

ตอการมระดบโฟเลทตำาของรางกายและพยายาม

คนหาวาเหลานเปนปจจยหลกททำาใหเกดปากแหวง

เพดานโหวหรอไม48,49

แมวาจะมความพยายามมากมายเพอหาสาเหต

ของการเกดภาวะปากแหวงเพดานโหวแตจนกระทง

ถงปจจบนในผปวยสวนใหญซงไมพบวามกลมอาการ

รวมดวยกยงไมสามารถระบสาเหตทชดเจนไดดงนน

การพยากรณโอกาสการเกดซำาจงไมงายและสมพนธ

กบหลายปจจยไดแกมกลมอาการรวมดวยหรอไม

ชนดและความรนแรงของรอยแยก จำานวนคนใน

ครอบครวทมรอยแยกและความใกลชดระดบ

เครอญาต รวมถงเชอชาตและเพศ อยางไรกตามม

ขอมลศกษาทางพนธกรรมรายงานความนาจะเปนไว

ดงน

หากพอและแมปรกตมลกทมภาวะปากแหวง

และ/หรอเพดานโหวทเกดรวมกบกล มอาการท

สมพนธกบautosomaldominantgene(เชน

vanderWoudesyndromeเปนตน)โอกาสท

ลกคนตอมาจะมภาวะดงกลาวอาจมากถงประมาณ

รอยละ50 หากเกดรวมกบกลมอาการทสมพนธกบ

autosomalrecessivegeneโอกาสเกดซำาประมาณ

รอยละ2520

หากพอและแมปรกตลกคนแรกมปากแหวง

และเพดานโหวทไมพบรวมกบกลมอาการโอกาส

เกดซำากบลกคนทสองมประมาณรอยละ4(เชน

เดยวกบโอกาสทจะเกดกบลกคนแรกกรณทพอหรอ

แมมความผดปรกตดงกลาว) หากลกสองคนแรก

มรอยแยกดงกลาวโอกาสทจะเกดซำากบลกคนทสาม

เพมเปนประมาณรอยละ9และหากพอหรอแม

โอกาสการเกดซ�า

และลกหนงคนในครอบครวมความผดปรกตแลวโอกาสเกดซำาในลกคนถดไปมากเปนประมาณรอยละ1720

สำาหรบกรณเพดานโหวอยางเดยวทไมรวมกบกลมอาการ พบโอกาสการเกดซำาในลกคนทสองประมาณรอยละ2แตหากพอหรอแมมความผดปรกตโอกาสเกดกบลกเปนรอยละ6และมากถงรอยละ15หากพอหรอแมและลกหนงคนในครอบครวมความผดปรกตแลว50

นอกจากนยงมการตงขอสงเกตวาเนองจากการเกดภาวะปากแหวงรวม/ไมรวมกบเพดานโหวสมพนธกบเพศและความรนแรงของความผดปรกตดงนน โอกาสเกดซำานาจะตำาสดในกรณนองสาวหรอลกสาวของชายทมความผดปรกตดงกลาวดานเดยวและโอกาสนาจะมากทสดในกรณเปนนองสาวหรอลกสาวของหญงทมความผดปรกตดงกลาวสองดานสวนภาวะเพดานโหวอยางเดยวโอกาสเกดซำานาจะตำาสดในหลานชายทคณยามเพดานโหว(ลกชายของชายทมารดามความผดปรกต)และสงสดในหลานสาวของคณยายทมความผดปรกตดงกลาว(ลกสาวของหญงทมารดามความผดปรกต)6

ทงน นอกจากตวเลขและขอสงเกตขางตนแลวยงมรายงานอนปรากฏอยดวยการคาดการณการเกดซำาจงควรทำาหรอใชอยางระมดระวงและพงระลกวาเปนการคาดคะเนจากการศกษาขอมลเดมทม

ในประเทศไทยภาวะปากแหวงเพดานโหวพบ

ไดในทกภมภาคโดยเฉพาะเขตพนทภาคตะวนออก

เฉยงเหนอมสาเหตการเกดทซบซอนอนเปนผลจาก

พฒนาการและกลไกทางชวเคมหลายขนตอนภายใต

สรป

อทธพลของพนธกรรมและปจจยสงแวดลอมวธ

การจำาแนกขนกบขอตกลงของทมทใหการดแลรกษา

ผปวยในการระบลกษณะและความรนแรงของความ

ผดปรกต

อบตการณการเกดปากแหวงและ/หรอเพดานโหว

แตกตางกนไปตามเชอชาตอยางไรกตามแมวา

ตวเลขของแตละรายงานจะตางกนแตทตรงกนคอ

ปากแหวงสวนใหญมกพบรวมกบเพดานโหวไมวา

จะเปนแบบดานเดยว(รอยละ68ของดานเดยว)

หรอสองดาน(รอยละ86ของสองดาน)รอยแยก

ดานเดยวพบมากกวาสองดาน(ประมาณ9เทา)

และพบทดานซายมากกวาดานขวา(ประมาณ2เทา)

โดยรอยแยกแบบสมบรณมกพบในเพศชายขณะท

เพดานโหวอยางเดยวมกพบในเพศหญง โดยมปจจย

พนธกรรมและสงแวดลอมเปนสาเหตของความผด

ปกตน รอยแยกทพบรวมกบกลมอาการซงเกดจาก

ความผดปกตของพนธกรรมมกปรากฏเปนลกษณะ

เพดานโหวอยางเดยว(มากกวารอยละ40 ของ

เพดานโหวอยางเดยว)มากกวาทจะปรากฏเปน

ลกษณะปากแหวงและเพดานโหว(นอยกวารอยละ

15ของปากแหวงและเพดานโหว)โดยกลมอาการ

ทพบบอยทสดคอvanderWoudesyndrome

สวนในผปวยทมปากแหวงและ/หรอเพดานโหว

ทไมมกลมอาการพนธกรรมนาจะเปนเพยงสาเหต

รวมในอกหลายปจจยของการเกดรอยแยก(multi-

factorial)และเปนผลรวมของยนสมากกวาหนง

นอกจากนสาเหตจากปจจยภายนอกทกลาวถงบอย

คอ ผลจากยากนชกฟนโทอน(anticonvulsant

phenytoin)และการสบบหร พบวามารดาททานยา

กนชกฟนลโทอนระหวางตงครรภมโอกาสใหกำาเนด

ทารกปากแหวงเพมขนประมาณ10เทาหากมารดา

สบบหรกมโอกาสเกดเปน2เทาของมารดาทไมสบ

โอกาสการเกดซำาจงขนกบลกษณะเฉพาะของแตละ

ครอบครวตามปจจยเกยวของทไดกลาวแลว50

สวนการปองกนการเกดความผดปรกตดงกลาว

แมวาผลของกรดโฟลกตอการลดการเกดปากแหวง

เพดานโหวยงเปนทถกเถยงกนอยปจจบนกยงนยม

แนะนำาใหหญงทมแผนจะตงครรภและหญงเรม

ตงครรภไดรบกรดโฟลกในปรมาณทพอเพยง อยาง

นอยเพอปองกนหรอลดการเกดความบกพรองของ

ทอระบบประสาทการศกษาเพอลดการเกดความ

ผดปรกตดงกลาวยงพฒนาอยอยางตอเนอง รวมถง

ความพยายามโดยใชวธชวพนธกรรม(bioengi-

neering)เชนการปลกเซลลไขกระดก(stemcell)

ซงอาจเปนอนาคตของการรกษาตอไป

1. LidralAC,MurrayJC.Geneticapproaches

toidentifydiseasegenesforbirthdefects

withcleftlip/palateasamodel.BirthDefects

ResAClinMolTeratol2004;70:893-901.

2. CampbellS,LeesC,MoscosoG,HallP.

Ultrasoundantenatal diagnosis of cleft

palatebyanewtechnique:the3D‘reverse

face’view.UltrasoundObstetGynecol

2005;25:12–18.

3. RamosGA,RomineRE,GindesL,WolfsonT,

McGahanMC,D’AgostiniD,LeeS,Jones

MC,PretoriusDH.Evaluationoffetal

secondary palate by 3-dimensional

ultrasonography.JUltrasoundMed2010;

29:357-364.

เอกสารอางอง

4. GodfreyK,ChowchuenB.Investigation theoccurrenceofcleftlip,cleftpalateand otherrelatedbirthdefects.Srinagarind MedJ2001;6:27-36.

5. ChuangsuwanichA,AojanepongC, MuangsombutS,TongpiwqP.Epidemiology ofcleftlipandpalateinThailand.Ann PlastSurg1998;41:7-10.

6. TolarovaMM.Genetics,genecarriers, andenvironment.In:BaderJD,editor. Riskassessmentindentistry.ChapelHill, NC:UniversityofNorthCarolinaDental Ecology;1990.p.116-148.

7. RatanasiriT,JunthathamrongwatN, ApiwantanakulS,WongkamC,Chowchuen B.Thebirthincidenceofcleftlipandcleft palateatSrinagarindHospital,1990-1999. SrinagarindMedJ2001;16:3-7.

8. ปองใจ วรารตน, วภาพรรณ ฤทธถกล, กมลรตนลมปปทมปาณ.การศกษาการกระจาย ของภาวะปากแหวงเพดานโหวในโรงพยาบาล มหาราชนครราชสมาระหวางปพ.ศ.2548- 2552.วทนตจดฟน2553;9:33-42.

9. RitthagolW.Theincidenceofcleftlip andpalateinSongklanakarinHospital between1990-1999.JDentAssocThai 2001;51:29-37.

10.SuthachaiS.Thestudyofincidenceand treatmentofthecleftlipandcleftpalate patientsat LumpangRegionalHospital, Mothers and Children Hospital and SanpatongHospital.Abstract bookof 16th Health Science Annual Conference

byResearchInstituteforHealthSciences, ChiangMaiUniversity;1998;ChiangMai, Thailand.

11.SuthachaiS.Congenitalmaxillofacialdefect (surgicalcase)atMaharajNakornChiangmai Hospitalduring1989-1997.Abstractbook of17thHealthScienceAnnualConference byResearchInstituteforHealthSciences, ChiangMaiUniversity;1999;ChiangMai, Thailand.

12.HagbergC,MilleradJ.Incidenceofcleftlip and palate and risks of additional malformations.CleftPalateCraniofacJ 1998;35:40-45.

13.GreggTA,LeonardAG,HaydenC,HowardKE, CoyleCF.Birthprevalenceofcleftlipand palateinNorthernIreland(1981to2000). CleftPalateCraniofacJ2008;45:141-147.

14.Al-OmariF,Al-OmariIK.Cleftlipand palateinJordan:birthprevalencerate. CleftPalateCraniofacJ2004;41:609-612.

15.MastroiacovoP,IPDTOCWorkingGroup. Prevalenceatbirthofcleftlipwithorwithout cleftpalate.DatafromtheInternational PerinatalDatabaseofTypicalOralClefts (IPDTOC).CleftPalateCraniofacJ2011; 48,66-81.

16.CooperME,StoneRA,LiuY-E,HuD-N, MelnickM,MarazitaML.Descriptive epidemiologyofnonsyndromiccleftlip withorwithoutcleftpalateinShanghai, China,from1980to1989.CleftPalate CraniofacJ2000;37:274-280.

17.KrostB,SchubertJ.Influenceofseason onprevalenceofcleftlipandpalate.Int JOralMaxSurg2006;35:215-218.

18.WilliamsPL,Wendell-SmithCP,Treadgold S.Basichumanembryology.London: MorrisonandGibbLtd;1976.p.54-55.

19.DudekRW.Embryology4thed.Philadelphia: LippincottWilliams&Wikins;2008.p.135-145.

20.EllisIIIE.Managementofpatientswith orofacialclefts.In:HuppJR,EllisIIIE, TuckerMR,editors.Contemporaryoral andmaxillofacialsurgery,5thed.StLouis: Mosby;2008.p.583-603.

21.ChristensenK,OlsenJ,NorgaardB.Oral clefts, transforminggrowth factoralpha genevariants,andmaternalsmoking:a population-basedcasecontrolstudyin Denmark,1991-1994.AmJEpidemoil 1999;149:248-255.

22.WongFK,HäggU.Anupdateonthe aetiologyatorofacialclefts.HongKong MedJ2004;10:331-336.

23.Puhó EH,SzunyoghM,MétnekiJ,Czeizel AE.Drugtreatmentduringpregnancyand isolatedorofacialcleftsinHungary.Cleft PalateCraniofacJ2007;44:194-202.

24.ElliottRF,JovicG,BeveridgeM.Seasonal variationandregionaldistributionofcleftlip and palate in Zambia. Cleft Palate CraniofacJ2008;45:533-538.

25.MosseyPA,DaviesJA,LittleJ.Prevention oforofacialclefts:Doespregnancyplanning havea role?CleftPalateCraniofacJ 2007;44:244-250.

26.ShawGM,WassermanCR,MurrayJC, LammerEJ.InfantTGF-Alphagenotype, orofacialclefts,andmaternalpericon- ceptionalmultivitaminuse.CleftPalate CraniofacJ1998;35:366-370.

27.Loffredo LCM, Souza JMP, Freitas JAS, MosseyPA.Oralcleftsandvitamin supplementation.CleftPalateCraniofacJ 2001;38:76-83.

28.WyszynskiDF,WuT.UseofU.S.Birth certificatedata toestimate the riskof maternalcigarettesmokingfororalclefting. CleftPalateCraniofacJ2002;39:188-192.

29.LittleJ,CardyA,ArslanMT,GilmourM, MosseyPA.Smokingandorofacialclefts: aUnitedKingdom–basedcase-controlstudy. CleftPalateCraniofacJ2004;41:381-386.

30.BienengräberV,FanghänelJ,MalekFA, KundtG.Applicationofthiaminein preventingmalformations,specificallycleft alveolusandpalate,duringtheintrauterine developmentofrats.CleftPalateCraniofacJ 1997;34:318-324.

31.VieiraAR.Unravelinghumancleftlipand palateresearch.JDentRes2008;87:119-125.

32.VitepornS.Orthodonticsincleftlipand palatepatients.Bangkok:Chulalongkorn UniversityPress;1994:32.(inThai)

33.MurrayJC.Gene/environmentcausesof cleftlipand/orpalate.ClinGenet2002; 61:248-256.

34.VieiraAR.UnravelingHumanCleftLip andPalateResearch.JDentRes2008; 87:119-125.

35.NoordhoffMS,ChenPK-T.Unilateral cheiloplasty.In:MathesSJ,editor.Plastic surgery.2nded.California:WBSaunders; 2006.p.165-216.

36.BoothPW,SchendelSA,HausamenJE. Maxillofacialsurgery.Vol.2London:Churchill Livingstone;1999.p.991-1204.

37.KahnDM,StephenA,SchendelSA.Anatomy andclassificationofalveolarandpalatal clefts.In:MathesSJ,editor.Plasticsurgery. 2nded.VolIV.California:WBSaunders; 2006.p.69-90.

38.MitchellLE.Geneticepidemiologyofbirth defects:nonsyndromiccleftlipandneural tubedefects.EpidemiologicReviews 1997;19:61-68.

39.DeWalsP,TairouF,VanAllenMI. Reductioninneural-tubedefectsafter folicacidfortificationinCanada.NEnglJ Med2007;357:135-142.

40.BienengräberV,MalekFA,MöritzKU, FanghänelJ,GundlachKKH,Weingärtner J.Isitpossibletopreventcleftpalateby prenataladministrationoffolicacid?An experimentalstudy.CeftPalateCraniofaJ 2001;38:393-398.

41.YazdyMM,HoneinMA,XingJ.Reduction inorofacial clefts following folic acid fortificationofU.S.grainsupply.Wiley InterscienceJ :Birthdefects research (PartA)2006;79:16-23.

42.Hernandez-DiazS,WerlerMM,WalkerAM, MitchellAA.Folicacidantagonistsduring pregnancyandtheriskofbirthdefects. NEnglJMed2000;343:1608-1614.

43.CzeizelAE,DudasI.Preventionofthefirst occurrenceofneural-tubedefectsby periconceptionalvitaminsupplementation. NEnglJMed1992;327:1832-1835.

44.BilleC,KnudsenJB,ChristensenK.Changing lifestylesandoralcleftsoccurrencein Denmark.CleftPalateCraniofacJ2005; 42:255-259.

45.LittleJ,GilmourM,MosseyPA,FitzPatrickD, CardyA,Clayton-SmithJ,FryerAE.Folate andcleftsofthelipandpalate-aUK-based case-control study: Part I: Dietary and supplementalfolate.CleftPalateCraniofac J2008;45:420-427.

46.HartridgeT,IllingHM,SandyJR.Therole offolicacidinoralclefting.BJO1999;26: 115-120.

47.Hernandez-Diaz S,WerlerMM,Walker AM,MitchellAA.Folicacidantagonists duringpregnancyand the riskof birth defects.NEnglJMed2000;343:1608-1614.

48.PrescottNJ,MalcolmS.Folateandthe face: Evaluating the evidence for the influenceoffolategenesoncraniofacial development.CleftPalateCraniofac J 2002;39:327-331.

49.LittleJ,GilmourM,MosseyPA,FitzPatrickD, CardyA,Clayton-SmithJ,HillA,Duthie SJ,FryerAE,MolloyAM,ScottJM.Folate andcleftsofthelipandpalate-aUK-based case-controlstudy:PartII:Biochemical andgeneticanalysis.CleftPalateCraniofacJ 2008;45:428-438.

50.HopperRA,CuttingC,GraysonB.Cleftlip andpalate.In:ThorneCH,editorin-chief. GrabbandSmith’sPlasticsurgery.6thed. Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins; 2007.p.201-225.

บททการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบทมสหวทยาการInterdiscipl inary Cleft Care

ชนดของทม

ทมสหวทยาการปากแหวงเพดานโหว

หลกพนฐานของการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหว

และผปวยทมความพการแตกำาเนดของกะโหลกศรษะและใบหนา

บทบาทหนาทของทมสหวทยาการ

ชวงอายผปวยในการดแลแบบทมสหวทยาการ

การเกบประวตและบนทกขอมลของผปวย

แนวทางการรกษา

การจดการคณภาพและการประเมนทมดแลรกษา

สรป

เนอหา I n t e r d i s c i p l i n a r y C l e f t C a r e

บทท 2 การดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบทมสหวทยาการInterdisciplinary Cleft Care

I n t e r d i s c i p l i n a r y C l e f t C a r e

ปากแหวงเพดานโหวเปนความผดปรกตแตกำาเนดทมความซบซอนเดกทมความผดปรกตนมกม

ภาวะแทรกซอนเชนการอกเสบของหชนกลางไดบอยกวาเดกปรกตและเมอเจรญเตบโตขนมกพบ

ความผดปรกตของโครงสรางใบหนาการสบฟนการกลนการออกเสยงเปนตนการดแลรกษาผปวย

กลมนจงจำาเปนตองอาศยความรวมมอและความรความชำานาญของทมผเชยวชาญจากหลายสาขาวชาทม

การประสานงานอยางเปนระบบมการรวมวนจฉยและวางแผนการรกษารวมถงตดตามและประเมนผล

การรกษา เพอใหผปวยไดรบการฟนฟสภาพทงทางดานรางกายและจตใจใหใกลเคยงปรกตมากทสด

มารศรชยวรวทยกล1ไดทำาการสำารวจวธการจดการเบองตนแกผปวยปากแหวงเพดานโหวโดยทนตแพทย

ประจำาโรงพยาบาลชมชนในเขตภาคเหนอตอนบนเกยวกบรปแบบการจดการเบองตนไดแกการใหการรกษา

การใหคำาแนะนำาและการสงตอโดยอาศยแบบสอบถามจำานวน142คนอายเฉลย30.5ปแบงเปน

เพศหญงรอยละ63และเพศชายรอยละ37สวนใหญสำาเรจการศกษาระดบทนตแพทยศาสตรบณฑต

จากสถาบนเดยวกน(รอยละ82)และไมไดรบการศกษาเพมเตมในสาขาอนใดทางทนตแพทยศาสตร

(รอยละ81)รวมถงไมมวฒการศกษาเฉพาะทางสาขาทนตกรรมจดฟนหรอ

การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว 57

สาขาศลยศาสตรชองปากมประสบการณการทำางาน

เฉลย6ปผลการวจยพบวามเพยงสวนนอยของ

กลมตวอยาง(รอยละ38)ทเคยใหการดแลรกษา

ผปวยและสวนใหญเปนผปวยทมอาย4ป ขนไปคอ

เปนระยะชดฟนผสมถงชดฟนแทการรกษาทให

เปนการรกษาทางทนตกรรมพนฐานคอขดหน

นำาลายอดฟนถอนฟนและทนตกรรมปองกน

ทนตแพทยมกสงตอผปวยโดยเฉพาะชวงอายแรกเกด

ถง1.5ปเนองจากผปวยตองการการรกษาทซบซอน

มากขนและหนวยงานไมสามารถรองรบได และ/

หรอขาดความมนใจในการดแลรกษาอยางไรกตาม

ทนตแพทยกไดใหคำาแนะนำาแกผปวยตามพฒนาการ

ในแตละชวงอาย เชนในวยแรกเกดถง6เดอน

จะใหขอมลเกยวกบวธการใหนมและอาหารมากทสด

เมอผปวยเจรญเตบโตมากขนคำาแนะนำาทผปวย

ไดรบมากทสดคอขอมลเกยวกบการดแลสขภาพ

ชองปากรวมถงความผดปรกตทเกยวของและ

แนวทางการรกษาตอไปทงนไมวาจะเปนทนตแพทย

ทเคยใหการจดการเบองตนแกผปวยกลมนหรอไม

เกอบทงหมดตองการมสวนรวมในการดแลรกษาผปวย

และสวนใหญตองการการสนบสนนทางวชาการเชน

การจดฝกอบรมรวมถงเอกสารทางวชาการทเกยวของ

เปนตนจากผลการศกษานสะทอนใหเหนถงสวนหนง

ของศกยภาพและความตองการของทนตแพทย

ผลสมฤทธของการเรยนการสอนเรองการดแลผปวย

กลมนในโรงเรยนทนตแพทยรวมถงความสำาคญ

และความจำาเปนในการจดการดแลผปวยปากแหวง

เพดานโหวอยางเปนระบบทสอดคลองและประสานกน

ของบคลากรและหนวยงานทเกยวของ

บวรศลปเชาวนชนและคณะ2ไดเรยบเรยง

เปาหมายหลกในการฟนฟสภาพจากภาวะปากแหวง

เพดานโหวไวอนไดแกการรกษาเพอใหการเจรญ

ชนดของทม

ทมการรกษาสามารถแบงตามลกษณะการ

รวมมอกนของบคลากรภายในทมไดเปน3ประเภท

ดงน

1. ทมภายในสาขาวชาชพ (intradisciplinary

team)ประกอบดวยบคลากรเฉพาะทางทเหมอนกน

สมาชกในทมสามารถทำาหนาทแทนกนได

2. ทมจากหลายสาขาวชาชพ(multidisciplinary

team) ประกอบดวย บคลากรเฉพาะทางจากหลาย

สาขาวชาทมาทำางานรวมกนแบบอสระ3 การตดตอ

สอสารของบคลากรในทมจงมคอนขางจำากด

3. ทมสหวทยาการ(interdisciplinaryteam)

ประกอบดวย บคลากรเฉพาะทางจากหลายสาขา

วชาชพทมาทำางานรวมกนมการประชมเพอประเมน

ผปวยและวางแผนการรกษาทเปนขนตอนและสมบรณ

ทำาการชแจงแผนการรกษาใหกบผปวยและผปกครอง

ของใบหนาเปนปรกตและสวยงามตามธรรมชาต

การปองกนและแกไขปญหาการพดการออกเสยง

และการไดยนการแกไขการสบฟนและการบดเคยว

ใหเปนปรกตรวมถงการพฒนาบคลกภาพและ

ภาวะจตใจดงนนการดแลผปวยกลมนจงจำาเปน

ตองอาศยการรกษาและตดตามผลอยางตอเนอง

ยาวนานคอตงแตการใหคำาปรกษากอนการตงครรภ

การปฏบตตนระหวางการตงครรภและการรกษา

ตงแตแรกเกดจนถงวยผใหญ ซงตองการการดแล

ทงดานการแพทยสงคมจตวทยาและอนๆท

เกยวของกลาวอกนยหนงคอเปนการดแลแบบ

เปนองครวม(holisticapproach)โดยทมผเชยวชาญ

มรายละเอยดดงน

การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว58

รบทราบ รวมถงมการประเมนและพฒนาแผนการ

รกษารวมกน3

ในการรกษาภาวะทมความผดปรกตซบซอน

เชน ความพการแตกำาเนดของกะโหลกศรษะและ

ใบหนา รวมถงปากแหวงเพดานโหว ควรใหการ

ดแลแบบทมสหวทยาการสหรฐอเมรกาไดกำาหนด

มาตรฐานเบองตนของการสรางทมสหวทยาการ

โดยแบงทมออกเปน2ประเภทคอทมสหวทยาการ

ปากแหวงเพดานโหว (cleft lip-palate team)

และทมสหวทยาการความพการแตกำาเนดของ

กะโหลกศรษะและใบหนา(craniofacialteam)

เพอใหเหนถงความแตกตางกนทงในดานสภาวะ

แวดลอมของการรกษาประสบการณของบคลากร

กระบวนการประเมนการรกษาผปวยมรายละเอยด

ดงน3,4

1. มาตรฐานของทมสหวทยาการปากแหวง

ทมควรประกอบดวยบคลากรอยางนอยทสดคอ

ศลยแพทยตกแตง ทนตแพทยจดฟน นกวจบำาบด

และผเชยวชาญสาขาอน ซงอาจเปน โสตศอ

นาสกแพทยกมารแพทยนกพนธศาสตรนกสงคม

สงเคราะห จตแพทย ทนตแพทยสำาหรบเดก หรอ

ทนตแพทยประดษฐ มการประชมเพอการประเมน

และวางแผนการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

รวมกนอยางนอยปละ6ครงทำาการประเมนผปวย

อยางนอยปละ50คนใหการผาตดผปวยไมตำากวา

10ราย ตอปและผปวยแตละคนไดรบการประเมน

และดแลโดยแพทยระดบปฐมภมกอนการผาตด

มการประสานงานกนอยางด นอกจากน สมาชก

ของทมสหวทยาการควรไดเขารวมประชมสมมนา

ทางวชาการทเกยวของกบการดแลผปวยปากแหวง

เพดานโหวอยางสมำาเสมอและตอเนอง

2. มาตรฐานของทมการดแลผปวยความพการ

แตกำาเนดของใบหนาและกะโหลกศรษะ

ทมควรประกอบดวยศลยแพทย ทนตแพทย

จดฟนนกแกไขการพดและผเชยวชาญดานจตวทยา

เปนอยางนอย เพอดแลผทมความพการแตกำาเนด

ของใบหนาและกะโหลกศรษะนอกเหนอจากปากแหวง

เพดานโหว มการประชมเพอประเมนและวางแผน

การดแลรกษาผปวยรวมกนอยางนอยปละ6ครง

มประเมนผปวยอยางนอยปละ20รายใหการผาตด

ความพการของกะโหลกศรษะและใบหนามากกวา

10ครงตอปโดยใชวธผาตดเขาทางศรษะเพอการ

ผาตดบรเวณใบหนาสวนกลางและขอบบนของ

กระบอกตา ผปวยแตละรายไดรบการประเมน

โดยแพทยผ ดแลระดบปฐมภมกอนทำาการผาตด

รวมถงมการบรการพนฐานทจำาเปนซงประกอบดวย

หอผปวยเฉพาะสำาหรบการดแลผปวยในภาวะวกฤต

ใหการตรวจวนจฉยโดยการถายภาพรงสสวนตด

อาศยคอมพวเตอร(computerizedtomography-CT)

และเครองตรวจทางรงสวนจฉยโดยการใชสนาม

แมเหลกคลนเสยงความถรงสสง (magnetic

resonanceimaging-MRI)เปนตนนอกจากน

สมาชกของทมไดมสวนรวมในการดำาเนนการของทม

และไดเขารวมการสมมนาทางวชาการทเกยวของ

กบการประเมนและการดแลผปวยทมความพการ

แตกำาเนดของกะโหลกศรษะและใบหนาอยางสมำาเสมอ

และตอเนอง

จากขอมลขางตนสามารถแจกแจงกล มผ

เชยวชาญทมประสบการณจากสาขาตางๆทเกยวของ

โดยตรงกบทมดงน

- ดานการแพทยไดแกศลยแพทยตกแตง

กมารแพทยพยาบาลนกสงคมสงเคราะหและ

จตแพทย

- ดานทนตกรรมไดแกทนตแพทยสำาหรบเดก

ทนตแพทยจดฟนทนตแพทยดานทนตกรรมประดษฐ

และทนตกรรมบรณะ และศลยแพทยชองปากและ

แมกซโลเฟเชยล

- ดานการพดและการไดยนไดแกโสตศอ

นาสกแพทยนกโสตสมผสวทยาและนกแกไขการพด

นอกจากนยงรวมถงบคลากรอนๆทรวมดแล

รกษาผปวยตามความจำาเปนในแตละกรณ เชน

วสญญแพทยรงสแพทย/ทนตแพทยทางการวนจฉย

ทนตแพทยปรทนตประสาทศลยแพทยนกพนธ-

ศาสตรผเชยวชาญการวดและประเมนโครงสราง

ของใบหนาและบคลากรดานอนๆในการทำางาน

จงตองอาศยระบบการประสานงานทดความจำาเปน

และความตองการผเชยวชาญดานตางๆจะสมพนธ

กบลกษณะความผดปรกตของผปวยเพอสามารถ

ใหการตรวจวนจฉยและการรกษาไดครบถวน

อยางไรกตามในทางปฏบตการสรางทมท

ประกอบดวยบคลากรครบสมบรณดงขางตน อาจ

ทำาไดยากเนองจากขอจำากดตางๆ สงสำาคญทสด

ของทมสหวทยาการทด คอ ความเขาใจถงความ

สำาคญของการรกษาในแตละขนตอนซงมความ

ประกอบดวยหลกการ ตอไปน5

1. การดแลทำาโดยทมสหวทยาการทมความ

เชยวชาญเฉพาะดานและมประสบการณในการดแล

รกษาผปวยกลมนมากพอ

2. เรมประเมนผปวยครงแรกตงแตอาย2-3

สปดาหหลงคลอดและถาเปนไปไดควรทำาภายใน

เวลา2-3วนหลงคลอด

3. ควรใหคำาปรกษาแกบดามารดาของผปวย

และใหกำาลงใจในการปรบตวกบการกำาเนดของบตร

ทมความผดปรกตดงกลาว รวมถงการประเมน

ความคาดหวงและความตองการของครอบครว

4. บดามารดาผปวยตองไดรบขอมลเกยวกบ

การรกษาตามความเหมาะสมรวมถงทางเลอก

ปจจยเสยงผลประโยชนทจะไดรบและคาใชจาย

ทจะเกดขนทงนเพอทจะไดมสวนรวมตดสนใจและ

เตรยมตวกอนการรกษาและเมอผปวยมอายพอสมควร

กควรจะไดมสวนรวมตดสนใจในการรกษาดวย

ทมสหวทยาการปากแหวงเพดานโหว

หลกพนฐานของการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวและผปวยทมความพการแตก�าเนดของกะโหลกศรษะและใบหนา

สมพนธกนการรกษาในขนตอนหนงอาจสงผลตอการรกษาในขนตอไป อนง ผปวยแตละคนมกจะมรายละเอยดความตองการการรกษาแตกตางกนดงนน การปรกษาและชวยเหลอกนของบคลากรในทมการประเมนความสำาเรจและปญหาของทมรวมถงการปรกษาหรอสงตอผปวยไปยงหนวยงานอนอยางมระบบในกรณทจำาเปนจงเปนสงสำาคญและเปนหวใจของการทำางานอยางมประสทธภาพของทม

หนาทของทมสหวทยาการคอการดแลผปวย

แบบบรณาการเปนองครวมอยางมคณภาพมความ

ตอเนองของการรกษาและการตดตามผปวยระยะยาว

โดยพจารณาครอบครวผปวยเปนศนยกลาง(family

oriented)เพอใหการรกษามประสทธภาพทสด

ดงนน สงททมควรทำาจากหลกพนฐานขางตนจง

ไดแก2,5

- มสำานกงานทมเลขานการและ/หรอผ

ประสานงานและหมายเลขโทรศพททตดตอได

- มการเกบบนทกขอมลของผปวยแบบเปน

ศนยกลางซงรวมถงประวตการวนจฉยผลการ

ประเมนแผนการรกษาการรกษาขนตอนตางๆ

บทบาทหนาทของทมสหวทยาการ

และขอมลบนทกอนๆ เชน ภาพถายทางคลนก

ภาพถายทางรงสวนจฉยแบบจำาลองฟนและบนทก

ทางการพดและภาษาเปนตน

- กำาหนดใหมผประสานงานทไดรบมอบหมาย

ใหทำาหนาท ในการสงเสรมการทำางานและเพม

ประสทธภาพของทม เพอเกดความเขาใจสราง

การประสานงานทดและมการนำาแผนการรกษาไป

ปฏบตจรง

- มการประชมของบคลากรในทมแบบตอหนา

อยางสมำาเสมอเพอปรกษาหารอแผนการรกษา

ขอแนะนำาสำาหรบผปวยแตละคนและตดตาม

ววฒนาการดานการรกษา

- สรางแผนการรกษาระยะยาวสำาหรบผปวย

แตละราย โดยคำานงถงปจจยทเกยวของและผลลพธ

ทตองการทงระยะสนและระยะยาวในดานตางๆ

เชนการเจรญเตบโตและพฒนาการของกะโหลก

ศรษะและใบหนา การไดยน การพด ภาวะดาน

ทนตกรรมและผลกระทบทางดานจตใจตอผปวย

และครอบครวเปนตน

- ใหผปวยและครอบครวไดพบบคลากรของทม

ตงแตในระยะแรกรวมถงมการตดตอประสานงาน

ดานคาใชจายและระบบประกนสขภาพของผปวย

ทเกยวของ

- ใหขอมลและขอแนะนำาตางๆทจำาเปน

เกยวกบการรกษาแกผปวยและครอบครวทงแบบ

บนทกและการบอกกลาวแบบตอหนา โดยทบทวน

จนมนใจวาเขาใจและสามารถนำาไปปฏบตได

- สงเสรมใหเกดความเขาใจและตอบสนอง

ตอความคาดหวงและความตองการของผปวยและ

บดามารดาทแตกตางกนทงนรวมไปถงบคลากร

5. มการประสานงานอยางดภายในทมและ

ระหวางทมกบหนวยบรการระดบปฐมภม

6. มบนทกทางการแพทยทจดเกบอยางเหมาะสม

การวนจฉยและการรกษาทซบซอนควรทำาในศนย

ซงมความพรอมทงดานบคลากร เครองมอและ

อปกรณทจำาเปน

7. มการปรบแผนการรกษาใหเหมาะสมแก

ผปวยโดยคำานงถงปจจยตางๆทงดานภาษา

วฒนธรรมเชอชาตจตวทยาและสงคมเศรษฐกจ

และปจจยดานกายภาพซงจะมผลตอความสมพนธ

ทตอเนองระหวางทมกบผปวยและครอบครว

8. ควรมการตดตามและประเมนผลของการ

ดแลผปวยทงในระยะสนและระยะยาวตอการเจรญ

เตบโตและคณภาพชวตรวมถงความพงพอใจทง

ดานจตใจและสงคม

ทางการแพทยอนๆทเกยวของ เชนบคลากรของ

หองคลอดหอผปวยแรกเกดและบคลากรในระดบ

ปฐมภมและการประชาสมพนธตอบคลากรทสนใจ

ทวไป

- ใหมระบบการชวยเหลอครอบครวผปวย

ดานคาใชจายตางๆ ในการรกษารวมถง คาเดนทาง

เพอมารบการรกษาใหเหมาะกบความตองการของ

ผปวยแตละราย

- มการสอสารอยางตอเนองกบผดแลผปวย

โดยตรงทอยในบรเวณชมชนรอบบานของผปวย

และมประชมปรกษาหารอกนตามความเหมาะสม

- มการตดตามและประเมนผปวยอยางสมำา-

เสมอและเปนระบบโดยความถของการประเมน

และรายละเอยดของเนอหาทจะประเมน ควรปรบ

ใหเหมาะกบสภาพและความตองการของผปวยรวมถง

การพจารณาประสทธภาพการรวมดแลโดยสถาน

บรการระดบชมชนซงอาจจะทำาไดดกวาในบางดาน

- หลงจากทบคลากรในทมไดประเมนผปวย

แลวตองอธบายแผนการรกษาใหผปวยและครอบครว

ทราบและเปดโอกาสใหซกถามขอสงสยพรอมทง

ทำาบนทกเปนลายลกษณอกษร

- จดระบบการสงตอผปวยไปยงทมสหวทยาการ

ใหม เมอผปวยยายทอยไปยงตางพนทหรอเพอไป

รบการรกษาทเหมาะสม และสงเสรมการตดตอ

ประสานงานกบทมแหงใหมนนๆรวมถงการสอสาร

กบโรงพยาบาลสถานพยาบาลบคลากรทางการ

แพทยหรอทมสหวทยาการอนๆทสงตอผปวยมาให

- ใหขอมลผปวยเกยวกบวทยาการใหมๆ

ดานการวนจฉยและการรกษา ซงอาจจะเปนประโยชน

ตอผปวยในอนาคตสงเสรมสนบสนนการทำางานของ

ชวงอายผปวยในการดแลแบบทมสหวทยาการ

กลมทชวยเหลอครอบครวผปวยและใหความรวมมอ

กบโครงการอนๆทเกยวของเชนการฝกอบรม

อาสาสมครเพอดแลผปวยเปนตน

นอกจากนสมาชกของทมสหวทยาการยงม

หนาทรบผดชอบ

- ในการผลตคมอเอกสารทางวชาการตำารา

และงานวจยเพอใหความรแกบคคลทวไปและ

เปนการเผยแพรผลงานของทมสหวทยาการ

- ทำาการวจยในสวนทเกยวของกบกลมผปวย

ซงเปนปญหาทกระทบตอสงคมและเปนประโยชน

ตอการพฒนาการดแลรกษาผปวยตอไปในอนาคต

- เปนสถานทในการฝกหดและเปนแบบอยาง

ของการเรยนรวธการทำางานแบบสหวทยาการแก

นกศกษาแพทย ทนตแพทย และบคลากรทางการ

แพทยดานอนๆ

การดแลแบบทมสหวทยาการควรจะเรมตน

ตงแตหลงคลอดและตอเนองไปจนกระทงการเจรญ

ทางกายภาพของผปวยเกดขนโดยสมบรณแลว(active

growth) โดยเฉลยคอทอายประมาณ17-20 ป

เนองจากมการเปลยนแปลงของโครงสรางกระดก

ศรษะและใบหนาจากปจจยของพนธกรรมและ

สงแวดลอมรวมถงผลของเนอเยอออนตอการเจรญ

เตบโต ซงเกดขนอยางตอเนองตงแตวยเดก ทำาให

ผ ปวยตองไดรบการประเมนและตดตามผลเปน

ระยะจนเจรญเตบโตเปนผใหญ

แนวทางการรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

ตามชวงอายตางๆของแตละทมสหวทยาการ

อาจแตกตางกนไปบางตามความเหมาะสมและ

ประสบการณของบคลากรของทม มลนธทนตกรรม

จดฟนแหงประเทศไทย ไดเสนอแนวทางการรกษา

ดงกลาวดงแสดงในตารางท2.16

สำาหรบทมของมหาวทยาลยเชยงใหมไดวาง

แนวทางการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบองครวมตามความจำาเปนในแตละชวงอายโดย

การเกบประวตและบนทกขอมลของผปวย

แนวทางการรกษา

โดยทมสหวทยาการ มหาวทยาลยเชยงใหม

1. อาย 0-3 เดอน

- ตรวจดแลสขภาพทวไปและความแขงแรง

ของทารก

- ดแลเรองการใหนม(แม) และเตรยมทารก

ใหเตบโตแขงแรงเพอพรอมรบการผาตดเยบรมฝปาก

เมออายประมาณ3-6เดอน

- อาจจำาเปนตองใชเพดานเทยมชนดไรแรง

ในทารกบางรายเพอชวยการดดนมหรอใชชนดมแรง

เพอปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการ

ผาตดในกรณทมรอยแยกแบบสมบรณ

2. อาย 3-18 เดอน

- ดแลทารกใหแขงแรงเพอรบการผาตดเยบ

เพดานเมออายประมาณ12-18เดอน

หมายเหต : แพทยอาจพจารณาทำาการผาตด

เยบรมฝปากและเพดานพรอมกนเมออายประมาณ

1ปโดยความเหนชอบของผปกครองทารก

- ทารกควรไดรบการตรวจหและตรวจคด

กรองการไดยน(OAE/ABR)เมออายประมาณ3เดอน

โดยมขอสงเกตถงความผดปรกตดงน

3เดอนทารกไมตกใจเมอไดยนเสยงดง

1ปทารกไมพดคำาทมความหมาย

หากตรวจพบความผดปรกตขางตน หรอมนำา

ขงในหชนกลางมกพจารณาผาตดแกไขโดยทำาการ

แนวทางทวไปเพอการชวยเหลอดแลผปวยปากแหวงเพดานโหว

ประวตและขอมลของผปวยทตองทำาการเกบ

บนทกเปนประจำาเพอใชในการวางแผนตดตาม

และประเมนผลการรกษาไดแก

1. ขอมลการวนจฉยโรคซงอาจมมากกวา1โรค

2. ประวตทางการแพทยอยางสมบรณ

3. ประวตดานจตวทยาสงคม

4. ประวตทางทนตกรรมและขอมลทาง

ทนตกรรมจดฟน

5. แบบจำาลองฟนของผปวย

6. ภาพถายใบหนาของผปวย

7. ภาพถายรงสกะโหลกศรษะและใบหนา

และฟนของผปวย

8. วตถประสงคและแผนการรกษาซงตองทำา

การทบทวนอยเปนระยะเพอใหทราบวาการรกษา

เปนไปตามขนตอนหรอไม(รายละเอยดในบทท12)

สมพนธกบพฒนาการของผปวยตงแตวยทารกจน

กระทงเตบโตเปนผใหญดงน

เจาะแกวหและใสทอพรอมกบการผาตดเยบเพดาน

เมอทารกอาย1ปจากนนตดตามผลตามความ

เหมาะสมของผปวยแตละราย

หากไมพบความผดปรกตใดอาจใหทารกได

รบการตรวจหอกครงเมออาย1ป

- ฝกใหเดกออกเสยงใหถกตองตงแตคำาแรก

ทพดโดยพอแมและผใกลชดรวมถงนกฝกพด

- ใหคำาแนะนำาในการดแลสขภาพชองปาก

3. อาย 1 1/2 - 3 + ป

- เนนการฝกออกเสยงใหถกตอง

- ตรวจและผาตดเยบซอมเพดานโหวในราย

ทจำาเปน

- ตรวจและรกษาหอกเสบในรายทจำาเปน

- ตรวจรกษาฟนและสขภาพชองปาก

4. อาย 6-8 ป

- พบแพทยตามนดเพอตรวจเชคและพจารณา

แกไขความผดปรกตทอาจหลงเหลออย

- พบทนตแพทยตามนดเพอตรวจรกษาฟน

และสขภาพชองปาก

5. อาย 9-11 ป

- พบแพทยเพอเตรยมแกไขความผดปรกต

ทหลงเหลออยและปลกกระดกเบาฟนเพอใหฟน

เขยวแทบรเวณรอยแยกขนมาในชองปากได

- พบทนตแพทยจดฟนเพอเตรยมชองปาก

กอนการปลกกระดกเบาฟน

6. อาย 12-18 ป

- ตรวจรกษาฟนและสขภาพชองปาก

- ในรายทจำาเปน:พบทนตแพทยจดฟนเพอ

แกไขความผดปรกตของการสบฟนและขากรรไกร

(เชนใบหนาสวนกลางยบและ/หรอคางยน)โดยอาจ

รวมกบการผาตดขากรรไกร

- ในรายทจำาเปน:พบแพทยเพอแกไขความ

พการหรอความผดปรกตทหลงเหลออย

ตารา

งท 2

-1 แ

นวทา

งการ

รกษา

ผปว

ยปาก

แหวง

เพดา

นโหว

โดยม

ลนธท

นตกร

รมจด

ฟนแ

หงปร

ะเทศไ

ทย

การจดการคณภาพ(qualitymanagement)

และประเมนการทำางานของทม กเพอใหเกดความ

ตอเนองของการประสานงานทดระหวางบคลากร

ภายในทมและระหวางทมกบผปวยและครอบครว

รวมถง เพอใหมการพฒนาคณภาพและคดคนนวตกรรม

ใหมอยางสมำาเสมอ ซงจะสงผลตอความสำาเรจและ

ประสทธภาพของการรกษาในระยะยาว

การประเมนทมสหวทยาการควรใหเหมาะสม

กบอายการทำางานของทมหากคำานงถงปรมาณ

การรกษาสงทตองนำามาพจารณาไดแก

1. จำานวนครงทบคลากรในทมไดมาประชม

รวมกนภายในระยะ1ป

2. จำานวนผปวยทบคลากรในทมทำาการตรวจ

ประเมนรวมกนภายในระยะ1ป

3. จำานวนผปวยทกำาลงอยในระหวางการรกษา

(activetreatment)และ/หรอทอยในระยะตด

ตามผล

4. จำานวนผปวยทไดรบการผาตดเยบรมฝปาก

ครงแรกจากทมในระยะ1ป

5. จำานวนผปวยทไดรบการผาตดเยบเพดาน

ครงแรกจากทมในระยะ1ป

6. จำานวนผปวยทไดรบการทำาศลยกรรมจด

กระดกขากรรไกร(orthognathicsurgery)รวมกบ

ทนตกรรมจดฟนในระยะ1ป

ทมจงควรจะมการจดเกบขอมลตางๆของผปวย

อยางเปนระบบมการประเมนคณภาพการรกษา

ความพอใจของผปวย และความกาวหนาของทม

วาตรงตามทตงเปาไวหรอไมซงตองมการตดตาม

การจดการคณภาพและการประเมนทมดแลรกษา

สรป

ผลทงในระยะสนและระยะยาว รวมถงการปรบปรง

และพฒนาวธการทำางานของทมโดยการเปรยบเทยบ

กบศนยการดแลผปวยแหงอนหรอการเทยบระดบ

กบมาตรฐานอางอง

การดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวอยางม

ประสทธภาพตองคำานงถงสององคประกอบใหญคอ

การจดการและการรกษา ซงตองทำาอยางมระบบ

และตองอาศยความรวมมอเปนอยางดของผเชยวชาญ

หลายฝายรวมถงความรวมมอของผปวยและครอบครว

ทงน แมจะมการกำาหนดแนวทางการรกษาไว ราย

ละเอยดการจดการตางๆตองคำานงถงความชำานาญ

และความพรอมของทมรวมถงความตองการและ

ความคาดหวงของครอบครวผปวยเชนการใหคำา

แนะนำาในการเลยงดทารกแรกเกดความสำาเรจใน

การศลยกรรมเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน

ความชดเจนในการออกเสยงและความชวยเหลอ

คาใชจายในการรกษา7เปนตนโดยตองใหเหมาะสม

กบผปวยแตละรายในแตละชวงอายเนองจากปจจย

เหลานลวนสงผลตอความซบซอนของการรกษา

ความผดปรกตในขนตอนตอไปมารศรชยวรวทยกล

และคณะ8พบวาการรกษาทผปวยไดรบตงแตแรก

เกดมผลตอความยากงายในการรกษาการสบฟน

ผดปรกตในภายหลงเชนความตงของรมฝปากบน

เนองจากแผลเปนจากการเยบซอมเสรมรมฝปาก

นาจะมผลตอความสำาเรจของการปลกกระดกเบาฟน

จำานวนครงของศลยกรรมทผ ปวยไดรบมผลตอ

ความกลวและการตดสนใจรบการผาตดขากรรไกร

เพอแกไขความผดปรกต เปนตนนอกจากนความ

ตอเนองยาวนานของการรกษากมผลตอความรวมมอ

ของผปวยเชนกน

เมอเปรยบเทยบขอมลการสำารวจวธการจดการเบองตนแกผปวยปากแหวงเพดานโหวโดยทนตแพทย1

กบงานวจยอนทศกษาการจดการเบองตนโดยแพทยระดบปฐมภม9พบวาเนอหาหลกของวธการจดการไมคอยแตกตางกนและสอดคลองในประเดนทควรจะตองมการอบรมใหความรแกบคลากรระดบปฐมภมโดยเฉพาะเรองเกยวกบบทบาทของบคลากรหลกการดแลผปวยแบบสหวทยาการแนวทางการสงตอผปวยรวมถงการใหคำาแนะนำาแกผปกครองในการดแลผปวยและโอกาสการรกษา เนองดวยมรายงานถงอทธพลของวธการดแลผปวยของทมบคลากรและขอมลทผปกครองไดรบจากบคลากรของโรงพยาบาลตอวธการเลยงดบตรและทศนคตและความคาดหวงของผปกครองตอการรกษา10-12 รวมถงความรสกและการยอมรบของสงคมตอผทมภาวะปากแหวงเพดานโหวทแตกตางกนระหวางผปกครองครและนายจางซงมระดบการยอมรบไดนอยทสด13สะทอนใหเหนวาผปวยกลมนอาจมโอกาสในการไดงานทำาหรอโอกาสการเจรญในหนาทการงานนอยกวาคนอนอนเนองจากรองรอยของความผดปรกตทสงเกตได

เปนทยอมรบกนวาการดแลรกษาผปวยกลมนให มประสทธภาพควรดำาเนนการแบบทมสห-วทยาการ14,15 การประสานความรวมมอในการรกษา ตงแตระดบปฐมภมถงระดบศนยเฉพาะทางจงเปนองคประกอบสำาคญของความสำาเรจในการพฒนามาตรฐานการดแลรกษาโดยเรมตงแตการจดการเรยนการสอนทเหมาะสมทงระดบกอนและหลงปรญญา ตลอดถงการจดฝกอบรมและการศกษาตอเนองใหแกทนตแพทยโดยเฉพาะททำางานในโรงพยาบาลชมชน ดงนน การปรกษาหารอแลกเปลยนประสบการณของทมการรบฟงและเขาใจถงขอจำากดของบคลากรในทม และรวมแกไขปญหารวมถงการตดตามและประเมนผลการรกษาจงเปนสงทจำาเปนเพอใหการรกษามมาตรฐานและเกดประโยชนสงสดแกผปวย

1. ChaiworawitkulM.Surveyofinitial

managementforcleftlipandpalate

patientsbyprimarydentistsintheupper

northofThailand.CMDentJ2011;32:77-84.

2. บวรศลปเชาวนชนและคณะ.การดแลผปวย

ปากแหวงเพดานโหวแบบทมสหวทยาการของ

ศนยการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวและ

ความพการแตกำาเนดของกะโหลกศรษะและ

ใบหนามหาวทยาลยขอนแกน.ใน:บวรศลป

เชาวนชน(บรรณาธการ)เบญจมาศพระธาน,

จารณรตนยาตกล(บรรณาธการรวม).การ

ดแลแบบสหวทยาการของผ ปวยปากแหวง

และกะโหลกศรษะ.ขอนแกน:โรงพมพศรภณฑ

ออฟเซท;2547.หนา16-45.

3. NackashiJA,Dixon-woodVL.The

craniofacialteam:medicalsupervision

andcoordination.In:BzochKR,editor.

Communicativedisordersrelatedtocleftlip

andpalate.3rded.Boston:Little,Brown;

1989.p.63-74.

4. StraussRP,EllisJHP.Comprehensiveteam

management.In:TurveyTA,VigKWL,

craniosynostosis:principlesandmanagement.

Philadelphia:W.B.Saunders;1996.p.130-140.

5. AmericanCleftPalate-Craniofacial

Association.Parametersforevaluationand

treatmentofpatientswithcleftlip/palateor

othercraniofacialanomalies.Revised

edition.November2007.www.acpa-cpf.org

6. นตาววฒนทปะ.ความรเบองตนเกยวกบปาก แหวงเพดานโหว.กรงเทพมหานคร:มลนธ ทนตกรรมจดฟนแหงประเทศไทยรวมกบคณะ ทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน; 2546.หนา20-21.

7. ChuacharoenR,RitthagolW,Hunsrisakhun J,NilmanatK.Feltneedsofparentswho havea0-to3-month-oldchildwithacleft lipandpalate.CleftPalateCraniofacJ 2009;46:252-257.

8. ChaiworawitkulM,Mongkolupatham S,HanpinyoT,ChaisrisawatsookS, KhwanngernK,FongsamutrT.Influencing factorsondifficultyoforthodontictreatment inunilateralcompletecleftlipandpalate (UCLP)patients.Abstractbookofthe7th

InternationalOrthodonticCongress/World OrthodonticCongress2010,Sydney.

9. GrowJL,LehmanJA.Alocalperspective ontheinitialmanagementofchildrenwith cleft lipandpalatebyprimarycare physicians.CleftPalateCraniofacJ2002; 39:535-540.

10.PannbackerM,ScheuerleJ.Parents’attitude towardsfamilyinvolvementincleftpalate treatment.CleftPalateCraniofacJ1993; 30:87-89.

11.OliverRG,JonesG.Neonatalfeedingof infantsbornwithcleftlipand/orpalate: parentalperceptionsoftheirexperience inSouthWales.CleftPalateCraniofacJ 1997;34:526-530.

12.YoungJL,O’RiodanM,GoldsteinJA,Robin NH.Whatinformationdoparentsofnew bornswithcleftlip,palate,orbothwant

toknow?CleftPalateCraniofacJ2001; 38:55-58.

13.ChanRKK,McPhersonB,Whitehill TL. Chineseattitudes towards cleft lipand palate:effectsofpersonalcontact.Cleft PalateCraniofacJ2006;43:731-739.

14.VallinoLD,LassNJ,PannbackeM,Klaoman PG.Medicalstudents’knowledgeofand exposuretocleftpalate.CleftPalate CraniofacJ1992;29:275-278.

15.AustinAA,DruschelCM,TylerMC,Romitti PA,West II,DamianoPC,RobbinsJM, BurnettW.Interdisciplinarycraniofacial teamscomparedwithindividualproviders: Isorofacialcleftcaremorecomprehensive anddoparentsperceivebetteroutcome? CleftPalate-CraniofacJ2010;47:1-8.

บททการเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแม

3Breas t feed ing fo r C le f t Bab ies

เนอหา B r e a s t f e e d i n g f o r C l e f t B a b i e s

ประโยชนของนมแม

การเลยงลกดวยนมแมในทารกปากแหวงเพดานโหว

การดแลชวยเหลอทารกปากแหวงเพดานโหวในคลนกนมแม

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพเชยงใหมศนยอนามยท10เชยงใหม

วธการใหนำานมแม

การใชเพดานเทยมและการดดนมของทารก

การดแลทารกปากแหวงเพดานโหวในกรณนำานมแมไมพอเพยง

การใหนมหลงผาตด

การดแลและการตดตามการเจรญเตบโตของทารก

สรป

B r e a s t f e e d i n g f o r C l e f t B a b i e s

บทท 3 การเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแมBreastfeeding for Cleft Babies

นมแมเปนอาหารเพยงอยางเดยวทดทสดสำาหรบทารกเปนทงอาหารกายอาหารสมองและอาหารใจ

อดมไปดวยสารอาหารทมคณคาทางโภชนาการอยางครบถวนนมแมสะอาดปลอดภยยอยงายและม

ภมคมกนโรคตางๆนอกจากนยงประหยดคาใชจายเพราะไมตองซอหาและสะดวก

นมแมในระยะ1-2สปดาหแรกเปนนำานมทเรยกวา“หวนำานม”หรอ“โคลอสตรม”(colostrums)

เปนยอดอาหารทอดมไปดวยพลงงานโปรตนวตามนและเกลอแรครบถวนอกทงใหภมคมกนโรคอกมากมาย

เปรยบเสมอนวคซนแรกของชวตเพอปกปองทารกจากเชอโรคตางๆในขณะททารกยงไมสามารถสราง

ภมคมกนไดเองนอกจากนหวนำานมยงมฤทธเปนยาระบายออนๆทชวยเตรยมพรอมระบบการยอยและขบ

สงคงคางในลำาไสออกทเรยกวาขเทา(meconium)ซงมลกษณะขนเหนยวสเทาดำาถาถกขบออกมาได

เรวจะชวยลดภาวะตวเหลองหลงเกดของทารกดงนนสำาหรบมารดาบางรายทไมสามารถใหนมบตรไดนาน

แตอยางนอยถามโอกาสใหหวนำานมแกบตรกยงถอวาไดประโยชนมหาศาล

นมแมมสารอาหารครบถวนทเปนมาตรฐานในการใชเลยงทารกตงแตแรกเกดจนอาย2 ปหรอนานกวานน ซงในระยะนระบบภมคมกนโรคและโครงสรางอวยวะตางๆ ของรางกายทารกยงไมแขงแรงพรอมๆกบอยในระยะทสมองมการเจรญเตบโตรวดเรวและสงสดนมแมจะเปนตนทนในการพฒนาสมองและอารมณตลอดจนทำาใหทารกแขงแรงและลดโอกาสการเกดโรคภมแพดงนนการเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแมจงเปนสงสำาคญมรายละเอยดดงน

ประโยชนของนมแม

2. นมแมชวยเสรมสรางความแขงแรงของรางกาย ทารกทกนนมแมจะไมคอยเจบปวยบอยเพราะไดรบภมคมกนโรคจากนำานมแมหลายชนดทสำาคญคอสารภมคมกนทชวยกำาจดเชอโรคทงแบคทเรยและไวรสทตดอยบนเยอบทางเดนหายใจและทางเดนอาหารพบวาทารกทกนนมแมจะปวยเปนไขหวดปอดอกเสบหรอโรคทองรวงนอยกวาทารกทกนนมผสม

โรคภมแพเปนปญหาสขภาพทสำาคญโรคหนงโดยเฉพาะในสภาวะปจจบนทโลกมมลพษมากขนแมวาโรคนเกดจากปจจยทางพนธกรรมเปนสำาคญรวมกบปจจยดานอาหารและสงแวดลอมพบวาทารกทกนนมแมอาจเปนโรคภมแพไดแตกนอยกวาทารกทกนนมผสมประมาณ2-7เทา

โดยทวไปทารกเรมสรางภมคมกนไดดเมออายประมาณ6เดอนไปแลวในระยะแรกเกดเยอบลำาไสยงไมแขงแรงและนำายอยอาหารยงพฒนาไมเตมทสมรรถภาพของตบไตยงไมดพอในการกำาจดของเสยนำายอยแปงจากตอมนำาลายและตบออนจะมเพยงพอเมออายประมาณ4-6เดอนนำายอยไขมนจากตบออนและนำาดกสมบรณเมออายไดประมาณ6-9เดอนหากไดรบโปรตนแปลกปลอมเชนโปรตนในนมผสมหรออาหารอนๆ อาท ขาว กลวย ไข ซงสำาหรบเดกโตจะสามารถยอยอาหารเหลานนจนเปนโมเลกลขนาดเลก แตทารกจะไมสามารถยอยหรอกำาจดออกไดและอาจกระตนใหเกดภาวะภมแพ ในรายทมอาการแพเรวแมจะใหประวตวาลกมผนขนทนทหลงจากเรมกนนมผสมครงแรกบางรายกทองรวงแตโปรตนในนำานมแมเปนโปรตนของคนจงไมใชสารแปลกปลอมนอกจากน สารกระตนเยอบทางเดนอาหารในนำานมแมยงชวยในการเจรญของเยอบลำาไส สารภมคมกน(slgA)สารไบฟดส(bifidus)และโอลโกแซคคาไรด(oligosaccharide)ชวยปองกนการตดเชอและเสรมการทำางานของระบบภมคมกน

1. นมแมชวยสงเสรมพฒนาการทางสมอง ในนำานมแมมสารอาหารชวยเสรมสรางเซลลสมองเสนใยประสาทสมองและจอประสาทตาเชน ดเอชเอ(DHA)สารเอเอ(AA)นวคลโอไทด (nucleotide)ทอรน(taurine)รวมทงสารควบคมการเจรญของระบบประสาท(nervegrowthfactor)และยงมไขมนทเหมาะตอการเจรญของสมอง เชนสารซรโบรไซด(cerebroside)และกรดไขมนไมอมตว(polyunsaturatedfattyacid)ซงสามารถนำาไปใชไดเตมทเพราะมสารชวยยอยไขมนมาพรอมดวยพลงงานในการเจรญของสมองไดจากไขมนถงรอยละ50รวมถงมฮอรโมนเอนไซมและสารอนๆอกกวา200ชนดทมผลดทงทางตรงและทางออมตอพฒนาการของสมอง

งานวจยจำานวนมากพบวาเดกทกนนมแมจะมระดบพฒนาการและความฉลาด(I.Q) ดกวาเดกทกนนมผสม2-11จดยงกนนมแมนานจะยงดกวาเดกทกนเพยงระยะสนเชนถาใหลกกนนมแมนาน9เดอนลกจะมพฒนาการดานการสอสารทดเรยนรไดไวมระดบเชาวปญญาเฉลยดกวาถาไดนมแมเพยง1เดอนถง5จด

3. นมแมชวยเสรมสรางพฒนาการดานอารมณ

การฟมฟกเลยงดอยางใกลชดทะนถนอมของ

แมมความสำาคญในการกระตนพฒนาการของสมอง

ลกระยะหลงคลอดเพอใหสมองพฒนาตอไปได

มากทสดการทลกไดรบการอมกอดรดสมผสอยาง

ใกลชดไดพดคยกนระหวางกนและกนตลอดเวลาจะ

พฒนาไปสความสมพนธทางดานจตใจความผกพน

และความอบอนระหวางแมลกพฒนาการของลกทาง

ดานอารมณและจตใจจะเปนผลลพธทชวยปลกฝง

ใหลกมพฒนาการทางอารมณทมนคง

ดงนนองคการอนามยโลกจงไดแนะนำาใหเลยง

ทารกดวยนมแมอยางเดยวนาน6เดอนเรยกวา

ExclusiveBreastfeeding(ECBF)หมายถงใน

ระยะ6เดอนแรกเกดซงเปนระยะสำาคญของการ

เจรญเตบโตของสมองควรใหทารกไดกนนมแม

อยางเดยวโดยไมกนนำาหรออาหารอน เพราะทารก

มความจกระเพาะอาหารนอยถาไดรบนำาหรออาหาร

อนจะไปแยงทนมแมทำาใหไดรบนำานมแมไมเพยงพอ

และมโอกาสตดเชอจากภาชนะทใสหลงจาก6เดอน

จงใหอาหารอนรวมดวยตามวยทเหมาะสมโดยยง

ไดรบนมแมอยจนกระทงอาย2ปหรอมากกวา

นอกจากนนมแมยงดทสดสำาหรบมารดาดวย

เชนกนดงน

1. ชวยลดนำาหนก

การใหลกกนนมแมจะชวยลดนำาหนกของแมได

ตามธรรมชาตทมประสทธภาพมากเพราะแมไดใช

พลงงานสวนเกนทสะสมไวระหวางตงครรภ ในการ

ผลตนำานมจะใชพลงงานประมาณ300-500กโล

แคลอรตอวนซงถาไมไดใหลกกนนมแมการทจะ

สลายพลงขนาดนเทยบไดกบพลงงานทใชในการ

ขจกรยานแบบขนเขาประมาณ1ชวโมงทเดยว

ในระยะหลงคลอดหากแมมนำาหนกเกนจาก

กอนตงครรภประมาณ5-6 กโลกรม ถาใหลกกน

นมแมนำาหนกแมจะคอยๆลดลงประมาณ0.6-0.8

กโลกรม/เดอนโดยจะลดลงมากในระยะ6เดอนแรก

หลงจากนนจะคอยๆลดชาลงมการศกษาพบวา

แมทใหนมลกนาน1ปนำาหนกตวแมจะใกลเคยง

กบเมอกอนตงครรภหรอถาจะยงเกนอยกเพยง

1-11/2กโลกรมเทานน

2. ชวยปกปองสขภาพ

การเลยงลกดวยนมแม ชวยลดโอกาสการ

เสยเลอดหลงคลอดขบนำาคาวปลาชวยใหมดลกเขาอ

เรวขนทำาใหกลบสสภาพปรกตไดเรวประจำาเดอน

มาชาและยงชวยคมกำาเนดโดยธรรมชาตสำาหรบแม

ทใหนมลกอยางเดยวไดนานถง6เดอนและใน

ระยะยาวยงสามารถลดโอกาสเสยงตอโรคมะเรง

บางอยางเชนมะเรงเตานมมะเรงรงไขและโรค

กระดกพรนเปนตน

3. ชวยลดคาใชจายของครอบครว

นมแมไมตองซอไมตองเตรยมภาชนะและ

อปกรณ ลดคาใชจายจากการกนนมผสมนอกจากน

ยงลดคาใชจายในการรกษาพยาบาลเพราะเดกม

สขภาพแขงแรงและลดโอกาสเสยงทจะเปนโรคเรอรง

บางชนดเมอโตขนเชนเบาหวานความดนโลหตสง

และโรคอวน

4. ชวยสรางสายสมพนธแม-ลก

การเลยงลกดวยนมแมเปนกระบวนการทาง

ธรรมชาตทใหแมลกมาอยดวยกน เปนโอกาสของ

การสรางสายสมพนธระหวางแม-ลกแมจะได

เรยนรลกอยางใกลชดและสามารถตอบสนองตอกน

ไดอยางเหมาะสมเปนการพฒนาลกไดครบรอบดาน

ทารกทมภาวะปากแหวงเพดานโหวสวนใหญ

ไมมความพการทซบซอนสามารถดดนมแมไดตงแต

แรกเกดถาไดรบการชวยเหลอดานเทคนคทาอมและ

วธใหลกดดนมเตานมทออนนมของแมจะเหมาะสม

กบรมฝปากของลกความยดหยนของเตานมสามารถ

ปรบเปลยนตามสภาพพการของปากลกและลก

สามารถควบคมการไหลของนมในปากไดการหด

ใหลกดดนมแมตงแตระยะแรกเกดจะชวยใหลกชน

กบเตานมแมไดเรว

การเลยงลกดวยนมแมนอกจากจะชวยกระตน

ใหนำานมมาเรวการทแมโอบกอดลกและใหลกได

ดดนมชวยใหเกดความผกพนและทำาใหแมยอมรบ

ความพการของลกมากขน

เนองจากการดดนมแมตองอาศยการทำางานของ

กลามเนอชองปากและใบหนา(orofacialmuscle)

มากทำาใหกลามเนอเหลานแขงแรงชวยพฒนาการ

ของขากรรไกรและใบหนารวมถงสงเสรมการออก

เสยงการพดเมอทารกเตบโตขน

นอกจากนพบวาการระคายเคองตอเนอเยอ

เชนเนอเยอบบรเวณจมกและหสวนกลางจากการ

สำาลกเนองจากนำานมไหลยอนขนไปในโพรงจมก

เกดในทารกทไดรบนมแมนอยกวาทารกทไดรบนม

ผสมเนองจากนำานมแมเปนอาหารธรรมชาตและม

แนวโนมทจะเกดการตดเชอของหชนกลางนอยกวา

รวมทงชวยลดการตดเชอและชวยการหายของแผล

เมอทารกเขารบการผาตดเพอเยบรมฝปากและ/

หรอเพดาน

มหลกดงน

1. การใหนม

กระตนใหลกดดนมแมเรวทสดหลงคลอดไม

แยกแมลกออกจากกนหลงจากกมารแพทยได

วนจฉยวาไมมภาวะแทรกซอนใด(รปท3-1)

2. การใหคำาปรกษาแกพอแมและครอบครว

การมลกปากแหวงเพดานโหวเปนเรองทพอแม

และครอบครวไมเคยคาดคดมากอนจงมกจะผดหวง

วตกกงวล เกดคำาถามขนมากมายโดยเฉพาะวธ

การเลยงลกคาใชจายฯลฯบางครอบครวทำาใจ

ยอมรบไมไดรสกอายญาตพนองและเพอนฝงถา

ไมไดรบการชวยเหลอทเหมาะสมอาจจะเกดปญหา

ดานจตใจอารมณและปญหาเศรษฐกจได

การเลยงลกดวยนมแมในทารกปากแหวงเพดานโหว

การดแลชวยเหลอทารกปากแหวงเพดานโหว ในคลนกนมแมโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพเชยงใหมศนยอนามยท 10 เชยงใหม

รปท 3-1 การใหนมแม

รปท 3-2 ก-ช การใหค�าปรกษาแกครอบครวผปวย ก-จ) การใหการชวยเหลอในคลนก ฉ) การใหค�าปรกษาทางโทรศพท ช)การตดตามเยยมบาน

ก ข

จง

วธการใหคำาปรกษาแกครอบครวทมลกปากแหวง

2.1สรางความสมพนธทดกบครอบครว ให

ความสำาคญกบอารมณความรสกของพอแม และ

ครอบครวใหความมนใจและกำาลงใจ ยนยนวาเปน

ความพการทแกไขได

2.2ใหการชวยเหลอดแลใหคำาปรกษาและ

ใหขอมลแกแมและครอบครวอยางใกลชดเพอให

มความรความเขาใจความมนใจในการดแลลก

(รปท3-2)

2.3ชวยใหพอแมและครอบครวยอมรบและ เลยงลกอยางมความมนใจและมความสข(รปท3-3) 2.4 จดใหครอบครวไดพบปะพดคยกบครอบครวทมประสบการณการดแลทารกปากแหวงเพดานโหวมากอนเพอใหครอบครวไดพดคยซกถามขอสงสยตางๆ เปนการแลกเปลยนเรยนรประสบการณในการดแลลกใหกำาลงใจซงกนและกนและการไดเหนรปแบบการเลยงลกทเปนจรงวาไมไดยงยากซบซอนไดเหนเดกทไดรบการผาตดและเปนปรกตจะทำาใหพอแมและครอบครวมกำาลงใจมความรสกดขนและความกงวลในใจลดลง(รปท3-4)

รปท 3-3 ก-จ การดแลผปวยรวมกนของสมาชกในครอบครว

ก ข

งค

รปท 3-4 ก-ง การจดกจกรรมใหครอบครวไดพบปะแลก-เปลยนประสบการณ การดแลทารกปากแหวงเพดานโหว

รปท 3-5 ทาอมลกฟตบอล

รปท 3-6 ทาอมนอนขวางบนตกแบบประยกต

3. การชวยเหลอแมในการเลยงลกดวยนมแม

ความยากงายของการใหลกดดนมแมขนอยกบ

ระดบความรนแรงของรอยแยกการดดนมจากเตา

ตองใชเหงอกและรมฝปากในการเรมดดนมแม

อาจตองใชเวลาและใชเทคนคพเศษจงควรใหการ

ชวยเหลอแมในเรองการอมลกการใหนมการกระตน

การเกบและใชนำานมมรายละเอยดดงน

3.1 การชวยเหลอแมในการอมลก

3.1.1ทาอมลกฟตบอล(Footballhold)

ทานมอแมประคองทตนคอและทายทอยลก

และกอดตวลกกระชบกบสขางแม ศรษะและลำาตว

เปนแนวตรง ใหศรษะและชวงบนของลำาตวลกอยใน

ทานงหรอเอยง45องศาเพอปองกนไมใหนำานม

ไหลยอนขนจมกและลกสำาลกนมลกดดเตานมแม

ดานเดยวกบมอทแมอมลกแมใชมอทประคองเตานม

ขยบใหหวนมสมผสบรเวณตรงกลางของรมฝปากลาง

เบาๆกระตนใหลกหนหนาเขาหาหวนมและอาปาก

กวางขณะลกอาปากกวางเตมทแมเคลอนศรษะ

ลกเขาหาเตานมแมเพอสงปากลกเขาหาหวนมและ

ลานนมอยางรวดเรวและนมนวลจนรมฝปากคลม

ลานนมอยางเตมท แนวเหงอกทเหลอกดบนลานนม

ใหปากขางทมแนวเหงอกหนามากทสดแนบชดกบ

เตานม(รปท3-5)

3.1.2ทาอมนอนขวางบนตกแบบประยกต

(Modifiedfootball/crosscradlehold)

ทานมอแมประคองทตนคอและทายทอยลก

ลกดดเตานมตรงขามกบฝามอทจบศรษะลกไวดาน

เดยวกบแขนทจบลกจากนนขยบหวนมเขาปาก

ทารกเชนเดยวกบวธขางตน(รปท3-6)รปท 3-7 ทานง

รปท 3-9 การลบหลงทารกใหเรอหลงดดนม

รปท 3-8 ทา Dance hand position

3.1.3ทานง(Uprightposition)

ทานแมอมลกนงตวตรงหนหนาเขาหาแม

เทาลกอยหลงแม(คลายทาฟตบอล)หรอขาลกครอม

อยทหนาทองแมหรอขาแม(straddleposition)

ประคองหลงของลกดวยแขนประคองศรษะลกดวย

ฝามอจากนนขยบหวนมเขาปากทารกเชนเดยว

กบวธขางตน(รปท3-7)

3.1.4ทาDancehandposition

ทานแมอมลกนงตวตรงหนหนาเขาหาแม

เทาลกอยหลงแม(คลายทาฟตบอล)หรอขาลก

ครอมอยทหนาทองแมหรอขาแม(Straddle

position)ประคองหลงของลกดวยแขนประคอง

ศรษะลกดวยฝามอแมใชมอทประคองเตานมเปน

รปตวซ(C-hold)ขยบใหหวนมแมสมผสบรเวณ

ตรงกลางของรมฝปากลางเบาๆกระตนใหลกหนหนา

เขาหาหวนมและอาปากกวางจากนนขยบหวนม

เขาปากทารกเชนเดยวกบวธขางตนหลงจากทลก

คาบตดแลวแมหมนมอทประคองเตานมเปนรปตวย

(U-hold)แลวยายนวหวแมมอและนวชไปประคอง

ทคางและแกมลกบรเวณสนมอดานนอกและนวกอย

นวกลางนวกลางจะเปนสวนทประคองเตานม(รปท

3.2 การชวยเหลอแมขณะใหนมลกและหลง

ใหนมลก

3.2.1ลดการกลนอากาศทารกทมปากแหวง

เพดานโหวอาจกลนลมเขาไปในกระเพาะมากกวาทารก

ปรกต หลงจากใหลกดดนมเสรจทกครงควรอมลก

พาดบาหรอจบนงบนตกแลวลบหลงใหเรอขณะโนม

ศรษะลกไปขางหนาและอาจตองทำาใหบอยครง

(รปท3-9)

3.2.2 ถาลกมอาการสำาลกหรอมนมไหลยอน

ขนจมกและไอควรใหหยดดดนมทนทจบลกนง

เอยงไปดานหนาและลบหลงเบาๆเชดนำานมทไหล

ยอนใหสะอาด

3.2.3ปองกนการสำาลกและลดการไหลยอน

ออกทางจมกโดยการจดทานงหรอนอนกงนงให

ศรษะอยสงกวากระเพาะชวยใหนมไหลลงสกระเพาะ

ไดดหลงดดนมควรอมลกใหศรษะอยสงกวาลำาตว

นาน15นาทกอนจบลงนอนตะแคงเพอปองกน

การสดสำาลกนมได

3.3 การชวยกระตนนำานมแม

เนองจากความสามารถและแรงในการดดของ

ทารกปากแหวงเพดานโหวนอยกวาทารกปรกต จง

อาจตองใหการชวยเหลอบบกระตนนำานมแมเพอ

กระตนการสรางและการหลงนำานมซงมกลไกดงน

กลไกการสรางและการหลงนำานม

เมอลกดดนมแมจะกระตนทปลายประสาทท

หวนมและลานนมแลวสงกระแสไปตามไขสนหลงส

สมองกระตนตอมไฮโปธาลามส(hypothalamus)

ทำาใหเกดผลตอตอมพทอทารสวนหนา(anteriorlobe

ofpituitarygland)ทำาใหเกดการหลงฮอรโมน

โพรแลกตน(prolactin)เขาสกระแสเลอดซงจะไหล

ผานไปยงเตานมเพอกระตนเซลล(aveolacell)ให

สรางนำานมเรยกวาprolactinreflexขณะดดนม

สารนจะสงขนอยางรวดเรวและสงมากประมาณ

30นาทหลงหยดใหลกดดนมมผลกระตนเตานม

ใหสรางนำานมเกบไวสำาหรบมอตอไปจากนนจะ

คอยๆลดลงจนถงระดบปรกต(baseline)ประมาณ

3ชวโมงหลงหยดดดนมดงนนเพอใหมฮอรโมนใน

เลอดสงตลอดเวลาตองใหลกดดบอยๆและสมำาเสมอ

เพอใหเตานมมการสรางนำานมเพมขนตลอดเวลา

จากหลกการดงกลาว คลนกนมแมไดประยกต

นำามาใชในการดแลทารกทมภาวะทผดปรกตหรอ

ทารกทยงไมพรอมจะดดนมแมไดทนทหลงคลอด

รวมถงทารกนำาหนกนอยโดยใชหลกการบบเรว

บบบอยและบบถกวธเพอชวยใหแมสามารถคง

สภาพการใหมนำานมคงอยตลอดไปดงตวอยางบนทก

การกระตนการสรางและหลงนำานม(maintain

lactation)ในตารางท3.1ตามแนวปฏบตดงน

แนวทางในการกระตนนำานมแม

1.อธบายใหแมเขาใจประโยชน ความสำาคญ

ของนมแม

2.อธบายวธการบบและเกบนำานมแม

3.เตรยมอปกรณอนประกอบดวย

-ถาดใสอปกรณ

-กระบอกยา(syringe)ขนาด1-3ซซ

-ภาชนะ/ขวดสะอาดทนงหรอตมแลวเพอ

ใชเกบกระบอกยาบรรจนำานมทบบแลว

-ปาย/ฉลากสำาหรบเขยนชอนามสกล

วนททเกบนำานมแม

4.บบนำานมแมนำานมทบบไดในครงแรกๆเปน

หวนำานมจะมจำานวนนอยอาจจะตองบบ1-5ครง

จงจะไดนำานม1หยดจงเกบนำานมในกระบอกยาใช

เวลาบบประมาณ30นาทการบบครงแรกควรใช

ขนาด1ซซเพราะนำานมจะออกนอยมากหลงจาก

ทนำานมมปรมาณมากขนจงคอยเพมเปนขนาด3ซซ

และเปลยนเปนขวดในทสด(รปท3-10)

5.นำานำานมทบบไดไปเกบในตเยน และนำามา

ปอนใหลกเมอตองการ

6.ควรบบนำานมแมทก3ชวโมงหรอหลงจาก

ลกดดนมเสรจแลวทกครง

ตารา

งท 3

-1 ต

วอยา

งบนท

กการ

กระต

นการ

สราง

และห

ลงน�า

นม

การบบนำานม

ประโยชนของการบบนำานมจากเตา

- เพอเกบนำานมแมไวใหลกในขณะทแมและ

ลกตองแยกจากกนจากสาเหตใดๆกตามเชน

แมตองออกทำางานนอกบานลกตวเลกทยงดดนมแม

ไมไดลกปวยหนกตองนอนโรงพยาบาล

- เพอชวยในการเพมปรมาณนำานม

- เพอปองกนหรอชวยบรรเทาปญหาเตานม

คดนำานมแมจะมการสรางขนมาไดเปนผลมาจาก

การกระตนจากการดดของลกหรอมการบบนำานม

อยางนอยทก3 ชวโมงทำาใหมการสรางและหลง

นำานมอยตลอด

อปกรณในการบบนำานมจากเตา

- กระบอกยาขวดหรอถงเกบนำานมทสะอาด

ปราศจากเชอ

- ชามประคบเตานม

- ผาขนหนประคบเตานม

วธการบบนำานมจากเตาดวยมอ

ควรบบนำานมในหองหรอมมทเงยบสงบทำาให

จตใจสบายผอนคลายเปดเพลงเพราะๆทชอบหายใจ

ลกๆคดถงสถานทสวยงามคดถงแตสงทดๆเกยวกบ

ลกสงแวดลอมทดและจตใจทไมเครยดจะทำาให

ชวยเพมการหลงของนำานมจากนนปฏบตตามขนตอน

ดงรปท3-11ก-จ

ก.ลางมอใหสะอาดดวยสบกอน

ข.ประคบเตานมดวยผาชบนำารอน3-5นาท

ค.นวดเตานมเปนวงกลมไปรอบๆตามดวย

การบบเบาๆเรมจากบรเวณขอบนอกของเตานม

เขามายงบรเวณหวนม

ง.กระตนหวนมเบาๆโดยการใชนวดงหวนม

หรอคลงหวนมเบาๆดวยนวจากนนบบนำานมออก

โดยใชนวหวแมมอวางบนลานนมดานบนสวนนว

ทเหลอวางดานตรงขาม(บางคนอาจสะดวกใชแค

สองนวคอนวกลางกบนวชวางดานตรงขาม)กด

เขาหาทรวงอกกอนแลวคอยๆบบนวหวแมมอและ

นวทเหลอเขาดวยกนบบไปรอบๆเพอใหนำานม

ไหลออกจากทกทอจนหมด

จ.เกบนำานมทบบไดใสภาชนะทเปนพลาสตก

แขงหรอแกวททำาความสะอาดเตรยมไวแลวโดยการ

ตมฆาเชอโรคประมาณ10นาท

ฉ.เกบนำานมทเหลอมากไวในทเยน

- การบบเตานมควรเปลยนขางบบทกๆ5 นาท

หรอเมอนำานมทบบเรมไหลชาลงสามารถนวดเตานม

และบบนำานมออกไดหลายๆครงในแตละขางปรมาณ

นำานมทเกบไดแตละครงอาจไมเทากนซงถอวาปรกต

รปท 3-10 ก-ค การบบน�านมในระยะ 1-2 วนแรก

- เมอบบนำานมหมดเกลยงแลว ใชนำานม2-3

หยดปายหวนมแตละขางแลวปลอยไวใหแหงเอง

- นำานมทบบออกตอนแรกๆอาจจะใสเมอ

นำานมหลงออกมาดแลวสจะขาวขนเปนครมยา

วตามนหรออาหารบางอยางอาจจะทำาใหสของนำานม

เปลยนแปลงไดเลกนอยเมอเกบนำานมไขมนใน

นำานมจะลอยขนอยสวนบนของนำานม

- ภาชนะทบรรจนำานมตองปดฝาใหแนนตด

ปายบอกวนเวลาและจำานวนนำานมทเกบ

การเกบนำานม

นำานมแมไมมสารกนการบดการเสยเพราะ

ฉะนนการเกบนำานมตองทำาดวยความระมดระวงและ

ปฏบตตามแนวทางทใหไวอยางเครงครดหลงจาก

ง จ ฉ

ก ข ค

รปท 3-11 ก-ฉ การบบเกบน�านมจากเตาดวยมอ

บบนำานมใสภาชนะปดฝาภาชนะใหแนนแลวจมลง

ในอางนำาแขงแชไวประมาณ1-2นาทควรเกบ

นำานมใหเทากบปรมาณทลกจะกนในแตละมอ ถาบบ

ไดมากกแยกเกบไวในภาชนะหลายๆใบปดปาย

ชเวลาวนทและจำานวนทเกบเพอนำามาใหลกไดกน

ตามลำาดบโดยนำานมทเกบไวกอนมาใหลกกอน

อายของนำานมแมทเกบไวใชได

- อณหภมหอง(25oC=77oF)เกบไดนาน

6-8ชวโมง

- ตเยนชองธรรมดา(4oC=39oF)เกบได

นาน48-72ชวโมง

- ตเยนชองแขง(-20oC=4oF)เกบได

นาน3เดอน

การละลายนำานมแมทแชแขงไว

- ละลายในชวงกลางคนในตเยน ในชองเยน

ธรรมดาสามารถเกบไวใชไดภายใน24ชวโมง

- เมอจะนำามาใหลกแกวงภาชนะทใสนำานม

ในอางนำาอนอยาอนนมโดยตรงเพราะความรอน

จะทำาลายโปรตนและเอนไซมในนำานมแมและไม

อนดวยไมโครเวฟ

- นำานมแมทนำาออกมาละลายขางนอกและ

ยงไมไดใชสามารถนำาเกบไวในตเยนชองธรรมดา

และเกบไวใชไดอกภายใน4ชวโมงนำานมแมท

ละลายแลวหามนำาไปแชแขงซำา

ในกระบวนการปรกตการดดนมเรมตนดวย

แมอมลกตะแคงตวเขาหาตวแมปากตรงกบหวนม

แมใชมอทประคองเตานมขยบใหหวนมแตะตรงกลาง

ของรมฝปากลางของลกลกจะอาปากกวาง(rooting

reflex)แมเคลอนศรษะลกเขาหาเตานมอยางรวดเรว

ลกใชเหงอกงบคาบลกถงลานนมแมลนลกจะกด

ลานหวนมแนบกบเพดานปากหวนมจะสมผสกบ

เพดานปากจะกระตนใหลกเรมดด(suckingreflex)

แรงดดจะดงหวนมและลานนมยดลกเขาไปในปาก

เพมขนอกเกดเปนหวนมอนใหม(teat)ซงลกจะ

ดดยดไวทำาใหดดไมหลดขณะลกดดนมจะเกดการ

หดรดตวของลนนนสงขนมาโดยเกดเปนคลนเลอน

จากปลายลนสโคนลนในเวลาเดยวกนคลนทเกดขน

นกจะรดนำานมออกจากกระเปาะนำานมเขาสปากลก

เมอเดกออกแรงดดจะทำาใหสวนของเพดานออนถก

ยกปดกนแยกชองจมก(nasopharynx)ออกจาก

ชองปาก(oropharynx)เมอนำานมไหลเขาสชองปาก

ลกจะกลน(swallowreflex)การกลนและการ

วธการใหน�านมแม

หายใจจะตองใชหนทางรวมกนคอลารงโกฟารงค

(laryngopharynx)ขณะกลนชองจมกจะเปดกวาง

แผนอพกลอตตส(epiglottis)จะปดนำานมและอากาศ

จะผานสหลอดอาหารแตเวลาหายใจแผนนจะเปด

อากาศจะผานเขาปอด

ในเดกปากแหวงเพดานโหวเมอเดกออกแรงดด

พยาธสภาพของเดกจะทำาใหเดกไมสามารถแยก

ชองปากและชองจมกออกจากกนไดขณะดด ทำาให

แรงดนในชองปากลดลงประสทธภาพในการดดลดลง

เดกจะตองใชแรงมากกวาปรกตในการดดใหนำานม

ไหลเขาสชองปากขณะเดยวกนจะมลมผานเขาไป

มากกวาปรกตปรมาณนมทเดกดดไดจะนอยเดกจะ

เหนอยงายจงใชเวลาในการดดนมนานเนองจากการ

ดดนมแมตองใชเหงอกรมฝปากลนเพดานปาก

ดงนน ความยากงายของการดดนมแมจงขนอยกบ

ระดบความรนแรงของความพการขอสงเกตทบงวา

ทารกไดรบนมไมเพยงพอใหพจารณาสงตอไปน

หลงจากการใหลกดดนมแมแลว

1.ทารกมอาการไมสงบหวตลอดรองกวน

ไมพกกระวนกระวาย

2.ใชเวลาในการดดนมแมทงสองขาง นานเกน

30นาท

3.มอาการเหนอย

ในกรณเชนนควรพจารณาเลอกใชวธการให

นมแมโดยวธอนๆโดยมแนวทางดงน

1.เปนวธทงายไมยงยากแมและครอบครว

สามารถเรยนรไดงาย

2.อปกรณหางาย

3.ไมสนเปลอง

4.เปนวธทดและชวยปองกนไมใหลกตดจก

นมขวดจนไมยอมดดนมแม

รปท 3-12 การใหลกดดนมจากเตานมแม รปท 3-13 การหยดน�านมบนลานนมแม

ขอควรระวงในการใหนม

1.ขณะใหนมควรระวงการสำาลกนำานม ซงเกด

ไดจากพยาธสภาพของทารกการจดทาอมไมถกตอง

คนปอนไมมความรหรอทกษะดงนนแมและครอบครว

หรอผ ดแลเดกจะตองไดรบการสอนและฝกจาก

พยาบาลใหมทกษะความชำานาญความมนใจในการ

ดแลลก

2.ลกอาจชอบการปอนนมโดยวธอน(วธใด

วธหนง)มากกวาการดดนมแมเนองจากเปนวธท

ทำาใหไดรบนำานมปรมาณมากและอมเรวดงนนตอง

ฝกใหลกชนกบการดดนมจากเตาใหลกดดนมแม

นาน30นาทกอนใหนมแมโดยวธอนเสมอ

การใหนมลกสามารถทำาไดหลากหลายวธไดแก

1.การบบนำานมจากเตาใสปากลกขณะลกดด

นมแม

2.การหยดนำานมลงบนลานนมแม

3.การปอนดวยแกว(cupfeeding)

4.การปอนดวยชอน(spoonfeeding)

5.การปอนดวยหลอดหยดยา(medicine

dropper)

6.การปอนดวยกระบอกยา

7.การปอนดวยsoftfeeder

8. วธการใชสายใหอาหารทารก(tubefeeding)

1. การบบนำานมจากเตาใสปากลกขณะลก

ดดนมแม

เปนวธทปฏบตไดงายสำาหรบแมหลงจากลก

ดดนมแมนาน30นาทและแมสงเกตวาความแรง

ของการดดลดลงคอรสกวาลกดดนมเบาๆแมจะ

ใชมอทประคองเตานมโดยทวางปลายนวหวแมมอ

และนวชทขอบนอกของลานหวนมในตำาแหนงท

ตรงกนขามกนกดนวหวแมมอและนวชเขาหาผนง

ทรวงอกบบเขาหากนเบาๆลกลงไปดานหลงของ

ลานหวนมใหเปนจงหวะ จงหวะการบบนมตองสมพนธ

กบการดดนมของลกเพอปองกนการสำาลกและควร

หยดบบนมขณะลกหยดดดเพอหายใจ(รปท3-12)

2. การหยดนำานมลงบนลานนมแมขณะลกดดนมแม การเตรยมอปกรณ 1.ถาดวางอปกรณปอนนมไดแกหลอดหยดยาปอนนมแมนำานมแมผาสะอาด1ผน 2.หลอดปอนนมแมทผานการนงหรอตมในนำาเดอด10นาทวางไวในภาชนะเชนถวยแกวทสะอาดปราศจากเชอ 3.นำานมแมบรรจในขวดเกบนำานมแมทสะอาดปราศจากเชอจำานวน30ซซ

วธการปอน (รปท3-13) เปนวธทปฏบตไดงายสำาหรบแมหลงจากลกดดนมจากเตานมแมนาน30นาทและสงเกตวาความแรงของการดดลดลงแมจะใชหลอดหยดยา(dropper)บบนำานมประมาณ¾หลอดและหยดลงบนลานนมโดยจงหวะการหยดนำานมลงบนลานนมตองสมพนธกบการดดนมของลกและควรหยดหยดนำานมขณะลกหยดดดเพอหายใจ

3. การปอนดวยแกว การเตรยมอปกรณ 1.ถาดวางอปกรณไดแกแกวปอนนมแมนำานมแมผาสะอาดรองใตคาง1ผน 2.แกวปอนนมแมทสะอาดโดยการตมหรอนงในนำาเดอด10นาท 2.1แกวปอนนมแมชนดทำาจากแกวขนาด30ซซโดยประยกตมาจากแกวปอนยา ขอดคอหางายราคาถกขนาดพอเหมาะ ขอเสยคอขอบแกวหนาการปอนอาจทำาใหหกเลอะเทอะได 2.2 แกวปอนนมแมชนดทำาจากพลาสตกขนาด30ซซ ขอดคอขอบปากแกวบางนมเอยงเทลาดพอดกบปากทารกทำาใหปอนนมงาย

ขอเสยคอหายาก รปท 3-14 ก-ข การปอนนมดวยแกว

3.นำานมแมบรรจในภาชนะทสะอาดปราศจาก

เชอเชนขวดเกบนำานมแมถงเกบนำานมแม

4.ผาสะอาดรองใตคางลกกนเปอนนำานม

วธการปอน(รปท3-14)

1. ลกอยในสภาวะทพรอมอารมณด ไมหงดหงด

ไมงวงไมหวจนเกนไป

2.ถาลกไมอยนงควรหอลกไวเพอปองกนลก

เอามอปดแกว

3.วางผากนเปอนไวทใตคางลก

4.จบลกนงบนตกในทาตงหรอเอนเลกนอย

โดยคนปอนอยในทาทสบายใชฝามอรบทตนคอลก

5.เทนมแมลงในถวยแกวปอนนมประมาณ

ครงถวยแกว เอยงใหนำานมสมผสกบรมฝปากลาง

ลกจะใชลนไลนำานมเขาไปในปากเอง ลกจะพก

และควบคมจงหวะการดมนมเองไดหามเทนำานม

เขาไปในปากจะทำาใหสำาลกได

4. การปอนดวยชอน

การเตรยมอปกรณ

1.ถาดวางอปกรณ ไดแก ชอนปอนนมแม

นำานมแมผาสะอาดรองใตคาง1ผน

2.ชอนปอนนมแมทผานการนงหรอตมใน

นำาเดอด10นาท

3.นำานมแมบรรจในภาชนะเชนขวดเกบ

นำานมแมถงเกบนำานมแมทสะอาดปราศจากเชอ

วธการปอน(รปท3-15)

1. ลกอยในสภาวะทพรอมอารมณด ไมหงดหงด

ไมงวงไมหวจนเกนไป

2.หอตวลกใหแนนหนาเพอปองกนมอปดชอน

3.ใชผารองใตคางทารกเพอกนเปอนนม

4.อมประคองลกในทาตรงหรอครงนงครงนอน

(เอนประมาณ60-90องศา)

5.ใชชอนตกนมแมประมาณ¾ชอนทปอน

ใหปลายชอนหรอดานขางของชอนสมผสรมฝปาก

ดานลางลกจะใชลนไลนำานมจากชอนเขาปากหาม

เทนำานมเขาไปในปากจะทำาใหสำาลกได

รปท 3-15 การปอนนมดวยชอน

6.ใชเวลาทลกกลนนำานม ใชชอนตกนำานม

และปอนตามวธดงกลาว

5. การปอนดวยหลอดหยดยา

1.ถาดวางอปกรณ ไดแก หลอดหยดยาปอน

นมแมนำานมแมผาสะอาดรองใตคาง1ผน

2.หลอดปอนนมแมทผานการนงหรอตมใน

นำาเดอด10นาทวางไวในภาชนะเชนถวยแกวท

สะอาดปราศจากเชอ

3.นำานมแมบรรจในภาชนะเชนขวดเกบนำานม

แมถงเกบนำานมแมทสะอาดปราศจากเชอ

วธการปอน (รปท3-16)

1.ลกอยในสภาวะทพรอมคอตนเตมท

อารมณดไมหงดหงดไมงวงไมหวจนเกนไป

2.หอตวลกใหแนนหนาเพอปองกนมอปดชอน

5.บบกระเปาะหลอดหยดเพอดดนำานมแมใสในหลอดหยดจนเตม และหยดนำานมแมแตะบรเวณ

ปลายลนลกอยางตอเนองลกจะใชลนพานำานมเขา

ปากเมอมปรมาณมากพอลกจะกลนวธนมขอเสย

คอใหนมไดครงละปรมาณนอยถาทำาไมทนจะทำาให

ลกหงดหงด

6. การปอนดวยกระบอกยา

1.ถาดวางอปกรณไดแกกระบอกยาปอนนม

นำานมแมผาสะอาดรองใตคาง1ผน

2.กระบอกยาขนาด5ซซทผานการนงหรอ

ตมในนำาเดอด10นาทตอปลายดวยหลอดกลวง

เพอชวยในการหยดนมวางไวในภาชนะเชนถวย

แกวทสะอาดปราศจากเชอ

รปท 3-16 การปอนนมดวยหลอดหยดยา

รปท 3-17 ก-ข การปอนนมดวยกระบอกยา

3.นำานมแมบรรจในภาชนะ เชนขวดเกบ

4.ผาสะอาดรองใตคางลกกนเปอนนมแม

1.ลกอยในสภาวะทพรอม อารมณด ไมงวง

ไมหงดหงดไมหวจนเกนไป

2.หอตวลกใหแนนหนาเพอปองกนมอปด

3. ใชผารองใตคางทารกเพอกนเปอนนม

4. อมประคองลกในทาตรงหรอครงนงครงนอน

5. ใชปลายกระบอกยาดดนำานมแมใสในกระบอก

จนเตมและหยดนำานมแมแตะบรเวณปลายลนลก

อยางตอเนองลกจะใชลนพานำานมเขาปากเมอม

ปรมาณมากพอลกจะกลน

ขอดคอใหนมลกไดครงละมาก

ขอเสยคอ

1.กระบอกพลาสตกชนดใชแลวทง(disposable

syringe) เมอบรรจนำานมทเปนหวนำานมหรอนำานม

เหลองซงมลกษณะเหนยวขนจะฝดขณะดนนำานม

จากกระบอกใสปากทารก จงตองระวงการพงแรง

ซงอาจทำาใหทารกสำาลกนำานมทำาใหพอแมหรอ

คนปอนตกใจและไมกลาปอนอกตอไปรวมถงการ

หกเลอะเทอะสญเสยนำานม

การแกไขโดยขยบกระบอกยาใหเกดการหลอลน

ไมตดขดและหดใชจนชำานาญ

2.สนเปลอง

7. การปอนนมแมดวยอปกรณซลโคนนม

เปนวธการปอนนมโดยใชอปกรณทเรยกวา

softfeederอปกรณนมสวนทปอนนมทำาจาก

ซลโคนนมและออกแบบใหมวาวลควบคมปรมาณ

นำานมได

1.ถาดวางอปกรณไดแกsoftfeederนำานมแม

ผาสะอาดรองใตคาง1ผน

2.Softfeeder ทผานการนงหรอตมในนำาเดอด

10นาท

3. นำานมแมบรรจในภาชนะ เชน ขวดเกบ

1.ลกอยในสภาวะทพรอมอารมณดไมงวง

5.เทนำานมแมใสในsoftfeeder จนเตม

หมนปดเกลยวใหพอดใชนวมอบบดานขางวาลว

จะปลอยนำานมไหลจากหลอดนำานมมาในสวนทใช

ปอนนมเทาแรงบบบบนำานมตรงตำาแหนงประมาณ

2/3จากปลายของsoftfeederพรอมทงเอยงให

นำานมสมผสกบรมฝปากลางลกจะใชลนไลนำานม

เขาปาก

ขอดคอใหนมลกไดครงละมาก

ขอเสยคอ

1.ราคาแพง

2.ไมมขายในทองตลอดตองสงซอจากบรษท

รปท 3-18 ก-ข การปอนนมดวยอปกรณซลโคนนม

รปท 3-19 การใชสายใหอาหารทารก

8. วธการใชสายใหอาหารทารก (tube feeding)

1.ถาดวางอปกรณไดแกสายใหอาหารทารก

(tubefeeding)ขนาดหมายเลข5-8นำานมแม

ผาสะอาดรองใตคาง1ผน

2. สายใหอาหารทารก(tubefeeding)หมายเลข

5-8ทสะอาดปราศจากเชอตดปลายดวยกรรไกร

สะอาดปราศจากเชอ

- ปสสาวะใสสเหลองออน

- ถาทารกไดรบนำาเพมดวยจำานวนปสสาวะ

6ครงตอวนไมไดหมายความวาทารกไดรบนำานม

แมเพยงพอแตบอกวาทารกไดรบนำาเพยงพอใน

ระยะนการไดรบนำานมแมอยางเดยวมความเหมาะสม

ตอการเจรญเตบโตของทารกทสดเมอเรมอาหารอน

ตามวยจงควรเรมใหกนนำา

2.2สงเกตจากนำาหนกลกเทยบกบกราฟนำาหนก

มาตรฐาน

- ชงนำาหนกทก1-2เดอนถานำาหนกขนไม

ปรกตนอยไปหรอมากไปอาจตองชงทกสปดาห

- ทารกปรกตจะมนำาหนกขนประมาณ0.5-1

กก.ตอเดอนหรอ18กรมตอวน(125กรมตอ

สปดาห)

3. ระยะใหนมรวมกบอาหารอนๆ (หลงอาย

6 เดอน)

- ระยะนนำานมแมยงมคณภาพดแตไมเพยงพอ

จำาเปนตองไดรบอาหารอนเสรมตามวยดวย

- ถาลกนำาหนกขนดขนานไปกบกราฟการ

เจรญเตบโตมาตรฐานแสดงวาทารกไดรบอาหาร

เพยงพอ

-ถากราฟการเจรญเตบโตของทารกแบบ

ไมขนานไปกบกราฟมาตรฐานแสดงวาไดรบอาหาร

ไมพอ

อาการทแสดงวาลกไดรบนำานมไมเพยงพอ

ถาทารกไดรบนมไมเพยงพอจะมอาการดงน

- หลงจากไดรบนำานมแมแลวทารกมอาการ

ไมสงบหวตลอด

- รองกวนไมพกกระวนกระวาย

-ใชเวลาในการดดนมแมทงสองขางนาน

เกน30นาท

- มอาการเหนอย

การประเมนวาทารกไดรบนำานมแมเพยงพอ

หรอไมพจารณาไดจากลกษณะตอไปน

อาการทแสดงวาลกไดรบนำานมแมเพยงพอ

1. ในสปดาหแรกๆ

1.ลกสงบสบายพกไดไมรองหวระหวางมอนม

2.ลกปสสาวะ6ครงขนไปใน24ชวโมง

3.ลกถายอจจาระ4-8ครงใน24ชวโมง

อาจถายอจจาระบอยทละนอยหรอถายอจจาระไม

บอยแตจำานวนอจจาระมากในแตละครง

4.นำาหนกลกขนเฉลย18-30กรมตอวนหรอ

125-210กรมตอสปดาหเมอนำานมแมมาเตมทแลว

2. ระยะ 6 สปดาห - 6 เดอน

2.1สงเกตจากปสสาวะ

-ปสสาวะมากกวา6ครงตอวนซงอาจ

ถามไดจากจำานวนครงทเปลยนผาออม

การประเมนความเพยงพอของปรมาณน�านมททารกไดรบ

3.นำานมแมบรรจในขวดเกบนำานมแมทสะอาด

ปราศจากเชอปรมาณใหพอเหมาะกบทารกจมปลาย

ดานหวตออปกรณลงในขวดนำานมแม/หรอใชไซรงค

ขนาด10-20ซซดดนมแมจนเตมและตอกบสาย

ใหอาหารทารกปลายสายอกดานตดทหวนมแม

วธการปอน

1.ลกอยในสภาวะทพรอมอารมณดไมงวง

4.อมลกดดนมแมขณะดดทารกจะดดทงจาก

เตาและขวด/ไซรงคทมนำานม

กรณเชนนตองหาสาเหตและแกไขอาจพจารณา

ใหนมแมเพมเตมดวยวธตางๆดงกลาวไวขางตน

โดยสวนใหญการดดนมจากเตาของทารก

ปากแหวงเพดานโหวมกจะไมเพยงพอกบความตองการ

เนองจากทารกมกจะเหนอยงาย จงควรพจารณาให

นมแมเพมดวยอปกรณเสรมหลงจากการประเมน

ความเพยงพอของปรมาณนำานมททารกไดรบตาม

วธดงกลาวขางตน

ปรมาณนำานมแมอาจมไมพอเพยงสำาหรบลก

ดวยปจจยตางเชนเรมใหลกดดนมจากเตาชา

แมมปญหานำานมนอยเปนตนหากนำาหนกตวลก

ลดมากกวารอยละ8-10 กมารแพทยมกพจารณา

ใหนมผสมเพม

คลนกนมแมไดใชแนวทางในการดแลการใหนม

ผสมดวยวธการทไมขดขวางตอการเลยงลกดวย

นมแมและไมกอใหเกดการสบสนหวนมดวยวธตางๆ

ดงรายละเอยดตามทไดกลาวมาแลวและเพอใหลก

ไดรบนำานมแมเพยงอยางเดยวไดมการกระตนนำานม

แมใหกลบคนมาโดยใชยากระตนนำานมดอมเพอรโดน

(Domperidone)

ดอมเพอรโดนออกฤทธตานโดพามน(peri-

pheraldopamineantagonist)โดยไปขดขวางท

ตวรบ(peripheraldopaminereceptors)บน

ผนงลำาไสและทศนยควบคมการคลนไสทกานสมอง

(brainstem)โดยทวไปใชเปนยาแกคลนไสอาเจยน

ทองอดทองเฟอเนองจากออกฤทธตานการทำางาน

ของโดพามน(dopamine)ทมฤทธกดการหลงของ

ฮอรโมนโปรแลคตน(prolactin)ซงทำาหนาทกระตน

เซลลตอมนำานมในการสรางนำานมดงนนเมอการ

ทำางานของโดพามนลดลงกทำาใหระดบฮอรโมน

โปรแลคตนในกระแสเลอดเพมมากขนเปนผลใหม

การสรางนำานมมากขนทงนผลขางเคยงทอาจพบ

ไดแกปวดหวปากแหงปวดทองในสวนของผนแพ

พบนอยมากยงไมพบรายงานผลขางเคยงตอลกและ

ยงไมพบผลขางเคยงระยะยาวในคนจงจดเปนยา

ทปลอดภย

การใชเพดานเทยมและการดดนมของทารก

การดแลทารกปากแหวงเพดานโหวในกรณน�านมแมไมพอเพยง

แนวทางในการใหนมทารกปากแหวงเพดานโหวรวมกบการใชเพดานเทยมดงน 1.ชวยเหลอแมและครอบครวในการอมลกดดนมแมขณะใสเพดานเทยมอยางใกลชดจนแมและครอบครวมความมนใจสามารถดแลไดดวยตนเองนอกจากนยงเปนการชวยลดความวตกกงวลของแมและครอบครวโดยใชหลกการเดยวกนกบทารกทไมไดใชเพดานเทยม 2.ฝกปฏบตแมและครอบครวในการใสและถอดเพดานเทยมใหคลอง 3.แนะนำาแมในการทำาความสะอาดชองปากลกดวยผาสะอาดชบนำาตมสกทกครงหลงปอนนม 4.อธบายและฝกแมในการดแลรกษาความสะอาดเพดานเทยมโดยใชนำาตมสกและสบทกครงหลงปอนนม 5.สงเกตอาการผดปรกตทอาจเกดขนจากการใสเพดานเทยมเชน - การเกดแผลในปากจากขอบคมหรอการกดทบของเครองมอทเยอบชองปาก - การตดเชอมไขจากแผลในชองปาก - อนๆ(รายละเอยดเพมเตมในบทท4)

ขอควรพจารณาในการใชยากระตนนำานม

การใชยากระตนการสรางนำานมจะไมเลอกใช

เปนลำาดบแรกในการแกไขปญหาปรมาณนำานม

ไมเพยงพอในแมทเลยงลกดวยนมแมโดยทวไปจะ

ใชการแกไขโดยการจดทาทางการดดนมของลกท

ถกตองการนวดประคบเตานมการใชเทคนคการ

ผอนคลายตางๆเพอลดความวตกกงกงวลผอนคลาย

ความเครยดของแมเชนใหแมหายใจเขาออกลกๆ

ฟงเพลงทชอบขณะใหลกดดนมหรอขณะบบนำานม

การนวดหลงใหแมเปนตนและงดการใหลกดดนม

จากขวดเพอใหการสรางนำานมไดถกกระตนเตมท

จากการดดของลกถาไมไดผลจงเลอกใชยาดอม-

เพอรโดนโดยแมตองไมมประวตแพยาน

ในกรณทแมนำานมแหงหลงคลอดหลงจากเคย

มนำานมมากอนการจะกระตนใหมนำานมอกครงให

มนำานมมากขนสามารถพจารณาใชยานไดโดยให

ควบคกบอาหารผกสมนไพรพนบานเชนหวปล

ขนนฟกทองกะเพรานำามาปรงทำาอาหารตางๆเชน

แกงเลยงนอกจากนยงตองควบคกบการใหลกดดนม

ถกวธกระตนใหลกดดนมบอยๆหรอในกรณทลก

ยงดดไมไดหรอไมเตมทใหใชวธบบนำานมหรอใช

เครองปมนำานมชวยกระตนเตานมแมใหมการสราง

นำานมตลอดเวลา

ขอบงชในการใชยากระตนนำานมในคลนก

นมแม โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ เชยงใหม

1.แมทมปญหานำานมแหงไมวาจากสาเหตใด

กตามหลงจากทเคยมนำานมมาแลว

2.แมทมปญหานำานมนอยเชนแมทมลกเกด

กอนกำาหนดนำาหนกนอยแมทใหลกดดนมผสมรวม

และตองการกลบมาเลยงลกดวยนมแมแมทมลกพการ

เชนปากแหวงเพดานโหวดาวนซนโดรม

แนวทางการชวยเหลอ แนะนำาและการใหยา

กระตนนำานม

1.หาสาเหตของนำานมหลงนอยหรอแหงเพอ

แกไขตามสาเหต

2.ชวยทำาใหนำานมแมกลบคน(relactation)

โดยไมใชยากอน ซงมกใชเวลาประมาณ4-7 วน

จะเหนผลถาพบวานำานมยงหลงนอยหรอไมไดผล

จงเลอกใชยาDomperidoneโดยแมตองไมมประวต

แพยาน

3.เรมใหแมรบประทานยาครงละ20 มก.

(2เมด)ทางปากวนละ4ครงหลงอาหารAcademy

ofBreastfeedingMedicine แนะนำาใหใชยาขนาด

10-20มก.บางกรณอาจใหสงถง40มก.3-4ครง

ตอวนเปนเวลา3-8สปดาหโดยทวไปมกเหนผล

ใน3-4วนบางรายเหนผลภายใน24ชวโมง(แต

บางรายอาจเหนผลสงสดใน2-3สปดาห)

4.แนะนำาใหแมอมลกแนบอกแมใหผวหนง

แมลกไดมโอกาสสมผสกนวนละ6-8ชวโมงหรอ

ใหนานทสดเทาทจะทำาได

5.กระตนใหลกดดนมจากเตาทก2ชวโมง

หรออยางนอยวนละ10ครงทงกลางวนและกลางคน

โดยหยดนำานมบนหวนมเลกนอยเพอกระตนใหลก

สนใจเมอใหเรมดด

6.หากนมแมมไมเพยงพอใหเสรมดวยนมผสม

โดยใชถวยแกวชอนหรอหลอดหยดหามใชขวดนม

เมอนำานมแมเรมมาใหมใหบบเกบไวปอนเสรม

7.หลงการดดนมแตละครงใหแมบบนำานม

เกบไวทกครงเพอใชเสรมมอตอไป

8.ใหแมจดบนทกการใหนมทกครงบนทกการ

ขบถายอจจาระปสสาวะทกวน

9.ในระยะแรกทแมตองฝกการทำาใหนำานมแม

กลบคนรวมกบการใชยาใหนดคแม/ลกมาฝกทกวน

ประมาณ5วนจนมนใจวาทำาไดจงนดมาประเมน

การดดนมการหลงของนำานมการกนยาของแม

ชงนำาหนกลกทกสปดาหในเดอนแรก หลงจากนน

ตดตามทางโทรศพทเปนระยะทกสปดาหนดหมาย

แมมาประเมนอกครงในเดอนทสอง

10.อาจตองเพมปรมาณนมผสมถาตดตามแลว

นำาหนกยงไมขนตามเกณฑ

11.ลดจำานวนนมผสมทเสรมลงเรอยๆเมอ

นำานมแมหลงมากขนจนเหลอแตนมแมเมอให

นำานมแมเพยงอยางเดยวลกดดไดอมไมหงดหงด

นำาหนกขนดจงพจารณาลดการใชยา(ใชเวลาประมาณ

3-8สปดาห)

12.ขนตอนการลดการใชยา

12.1หลงจากนำานมหลงมาดใหคอยๆลดยา

ลง1เมดใน1วนทก4-5วนจนกวาจะลดยา

ลงจนหมดโดยสามารถรกษาปรมาณนำานมไวได

ไมลดลงสำาหรบแมททำางานนอกบานสามารถวดได

จากปรมาณนำานมทบบเกบได

12.2ถาหากปรมาณนำานมแมกลบลดลงให

กลบมาเพมยาอกครงละ1เมดจนปรมาณนำานม

เพมคงทได2สปดาหแลวจงเรมตนลดยาตาม

ขอท12.1

หลงการผาตดเยบรมฝปากและเพดาน ถาทารก

ไมมภาวะแทรกซอนใดๆ กสามารถดมนมได สำาหรบ

เดกโตสามารถใหนมอาหารเหลวและอาหารออนๆ

ตามลำาดบไมแนะนำาอาหารแขงหรอหยาบเกนไป

โดยเฉพาะไมแนะนำาใหลกดดนมจากเตาหรอดดนม

จากขวดหรอใชลนดนแผลผาตดเนองจากจะทำา

ใหเจบแผลผาตดและอาจทำาใหเกดการหลดของ

ไหมเยบแผลหรอเกดแผลแยกได

การใหนมหลงผาตด

1.ทางเลอกวธการตางๆในการใหอาหารทารก

หลงผาตดไดแก

- การปอนดวยไซรงค

- การปอนดวยหลอดหยดยา

- การปอนดวยชอน

-การปอนดวยแกว

(วธการใหนมโดยรายละเอยดตามแนวทางท

เสนอดงกลาวมาแลว)

2.เดกโตสามารถรบประทานอาหารเหลวหรอ

อาหารออน

3.ใชผาสะอาดนมพนนวมอเชดฟนใหลก

หลงรบประทานอาหารทกครง

ในกรณทเลยงลกดวยนมแมใหเตรยมนำานม

แมไวใหพอเพยงโดยการบบเกบตนนำานมแม

สามารถรกษาปรมาณนำานมแมใหคงอยไดในระยะ

เวลาทลกไมไดดดนมแม โดยการบบนำานมอยาง

สมำาเสมอทก3ชวโมง

โดยการตดตามทารกขณะอยโรงพยาบาลและ

นดตดตามสขภาพหลงจำาหนาย(discharged)อยาง

ตอเนองทารกปากแหวงเพดานโหวมความพรอม

ในการรบประทานอาหารเหลวทขนขนและเปนอาหาร

เนอหยาบเชนเดยวกบเดกปรกตทวไปแตควรบด

ละเอยดเรมใหทละชนดจำานวนนอยๆใหชาๆ

จนยอมรบได

การดแลดานโภชนาการในเดกทมภาวะปากแหวง

เพดานโหวไมแตกตางจากเดกปรกตมากนกแมและ

ผเลยงดควรเขาใจพฤตกรรมและพฒนาการอยาง

การดแลและการตดตามการเจรญเตบโตของทารก

การเลยงลกดวยนมแมในทารกปากแหวงเพดาน

โหวสามารถทำาไดเชนเดยวกบการเลยงดทารกปรกต

ถงแมวาแรงดดของทารกปากแหวงเพดานโหวจะ

นอยกวาปรกตและทารกมกเหนอยงายกวาหาก

สงเกตพบวาทารกไดรบนำานมไมเพยงพอจากการ

ดดนมแมแนะนำาใหใชวธการใหนมเสรมดวยอปกรณ

ชวยดงไดกลาวไวขางตนในบทน โดยสรปปจจยท

จะทำาใหเกดความสำาเรจในการเลยงลกดวยนมแม

ในทารกปากแหวงเพดานโหวไดแก

1.แมและครอบครวไดรบการใหคำาปรกษา

ดแลชวยเหลอใหการสนบสนนประคบประคองใน

ดานอารมณจตใจของแมและครอบครวรวมทง

การไดรบการสอสารขอมลทครบถวนถกตองจาก

บคลากรทางการแพทยทกหนวยงานทใหการดแล

2.แมและครอบครวมความรสกทดยอมรบ

ความผดหวงมกำาลงใจความมนใจในการเลยง

ลกดวยนมแม

3.ลกไดดดนมแมเรวทสดหลงคลอดหลงจาก

กมารแพทยไดตรวจประเมนและพบวาไมมปญหาอนๆ

4.แมและครอบครวมความเชอวานำานมแม

ดทสดสำาหรบลกเหนคณคาและประโยชนของการ

เลยงลกดวยนมแมและสนบสนนแมในการเลยง

สรป

ลกดวยนมแมโดยพอและครอบครวมสวนรวมใน

การแกไขปญหาการดแลลกรวมทงการเลยงลกดวย

นมแม

5.ไดพดคยแลกเปลยนเรยนรประสบการณ

กบครอบครวทเคยมลกปากแหวงเพดานโหว

6.ไดรบการดแลเปนทมสหสาขาวชาชพคอ

กมารแพทยสตแพทยศลยแพทยทนตแพทย

พยาบาลพยาบาลคลนกนมแมนกสงคมสงเคราะห

ฯลฯ

7.ไดรบการปรกษาดแลและการตดตาม

อยางตอเนองจากทมผใหการดแล

ถกตองควรปรบเปลยนการใหอาหารตามพฤตกรรม

ของเดกถาไดรบนมแมอยางเตมทไดสารอาหาร

ทถกตองและเพยงพอกบความตองการเดกกจะม

นำาหนกเพมขนตามเกณฑรวมทงเสรมสรางพฒนาการ

ของชองปากและการพดมสขภาพแขงแรงและม

พลงเพยงพอทจะตอสกบภาวะเครยดระหวางผาตด

1. กรรณการบางสายนอย.Feedingatthebreast

andbreastfeedingassessment.คมออบรม

ผเชยวชาญการเลยงลกดวยนมแม.กรงเทพ-

มหานคร:สำานกสงเสรมสขภาพกรมอนามย

กระทรวงสาธารณสข;2550.

2. สายใยรกแหงครอบครวคมอปฏบตการเพอ

คณภาพแม-ลกสำาหรบบคลากรสาธารณสข.

กรงเทพมหานคร:กระทรวงสาธารณสข;2549.

หนา65-68.(จดพมพถวาย)

3. พรรณภาเลาหะเพญแสง,วไลเชตะวน.การ

ดแลเบองตนในทารกปากแหวงเพดานโหวและ

การใหคำาปรกษาแนะนำาแกผปกครองในสถาน

สงเสรมอนามยแมและเดกเชยงใหมพ.ศ.2545.

4. BrownT,FernandesA,GrantL,HutsulJ,

McCoshen,J.Effectofparityonprolactin

responsetometoclopamideanddomper-

idone:implicationssfortheenhancement

oflactation.JSocGynecolInvestig2000;

7:65-69.

5. CommitteeonDrugs.AmericanAcademy

ofPediatrics.Thetransferofdrugsand

otherchemicalsintohumanmilk.Pediatrics

2001;108:776-789.

6. daSilvaOP,KnoppertDC,AngeliniMM,

ForretPA.EffectofDomperidoneonmilk

newborns:arandomized,double-blind,

placebo-controlledtrial.CMAJ2001;64:

17-21.

บรรณานกรม7. GabayMP.Galactogogues:Medications thatinducelactation.JHuLact2002;18: 274-279.

8. HaleTW.MedicationandMothers’Milk. 10thed.Amarillo:Pharmasoft;2002.p. 230-231.

9. LawrenceCJ,OrmeRLE.Cupfeedingand alternativemethodofinfant.Archives ofDiseaseinChildhood1994;71:365-369.

10.LawrenceRA.Breastfeeding.5thed.St. Louis:Mosby;2000.p.250-251.

11.LauwersJ,SwisherA.Counselingthenursing mother.4thed.Boston:JonesandBartlett Publishers;2005.p.510-513.

12.MohrbacherN,StockJ.Thebreastfeeding answerbook.3rded.Illinois:LaLeche LeagueInternational,Inc;2003.p.345-353.

13. PetragliaF,deLeoV,SardelliS.Domperidone indefectiveandinsufficientlactation.Eur JObstetGynecolReprodBiol1985;19: 281-287.

บทท 4เพดานเทยมชนดไรแรงเพอการรกษาทารก

ปากแหวงเพดานโหวPassive Plate for Cleft Treatment

ความจำาเปนของการใชเพดานเทยมในทารกปากแหวงเพดานโหว

ชนดของเพดานเทยม

ขนตอนการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง

การเตรยมการพมพปาก

การทำาถาดพมพปากทารก

วธพมพปากทารก

แนวทางการปองกนวสดพมพปากตกคางในรอยแยก

การแกไขภาวะฉกเฉนระหวางการพมพปาก

วธการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง

การใชเพดานเทยมชนดไรแรง

สรป

เนอหา P a s s i v e P l a t e f o r C l e f t T r e a t m e n t

เพดานเทยมคอเครองมอทใชปดรอยแยกเพดานปากเพอเลยนแบบกายวภาคปรกตแตละทม

สหวทยามแนวคดในการใชเพดานเทยมชนดไรเแรงเพอรกษาทารกทมเพดานโหว(cleftpalate)อยางเดยว

หรอมปากแหวงรวมดวย(cleftlipandpalate)แตกตางกนไปบางแหงไมใชเลยบางแหงใชเพอจด

สนเหงอกขากรรไกรบนทบดเบยงไปใหอยในแนวปรกตกอนการผาตดและ/หรอเพอชวยใหผปวยดดนมไดดขน

ความจำาเปนของการใชเพดานเทยมจงยงเปนทถกเถยงกนอยดงน

ทมทมความเหนวาไมจำาเปนตองใชเพดานเทยมใหเหตผลคอ

1.ทารกสามารถดดนมไดโดยไมจำาเปนตองมแผนปดเพดานเพยงแตอาศยวธการใหนมทถกตอง

กเพยงพอ

2.ศลยแพทยมเทคนคการผาตดทดสามารถเยบแกไขกายวภาคทผดปรกตได

3.การทำาเพดานเทยมมขนตอนทตองอาศยความระมดระวงมากรวมถงตองใชเวลาและแรงงาน

ผปวยตองพบทนตแพทยหลายครง และไมเชอวาการรกษาดวยวธดงกลาวจะชวยลดความรนแรง

ของการสบฟนผดปรกตในภายหลงได

4.เชอวาไมมผลตอการฝกพดภายหลงการเยบเพดานแลว

P a s s i v e P l a t e f o r C l e f t T r e a t m e n t

บทท 4เพดานเทยมชนดไรแรงเพอการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวPassive Plate for Cleft Treatment

ในขณะททมทใชเพดานเทยมตงแตแรกเกดก

ชใหเหนถงประโยชนของเครองมอดงน

1.ชวยใหทารกดดนมไดดขนและบรณะระบบ

การทำางานของอวยวะชองปากใหปรกต

2.ทำาใหขนาดรอยแยกแคบลงชวยใหศลยแพทย

ทำาการเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและ/หรอเพดาน

ไดดขน

3.ชวยจดเรยงสนเหงอกขากรรไกรบนใหอยใน

แนวปรกต

4.ชวยใหลนอยในตำาแหนงทถกตองทำาใหการ

ฝกพดในภายหลงไดผลดมากขน

5.ชวยลดอบตการณหอกเสบในทารก

6.ชวยดแลดานจตใจของพอแมทำาใหเกดความ

สบายใจรสกวาไดเรมมการรกษาแลวและสามารถ

แกไขความผดปรกตของลกได

ปจจบนการดแลทารกปากแหวงเพดานโหว

ในประเทศไทยใหความสำาคญกบการใชเพดานเทยม

มากขนดงนนในบทนจะกลาวถงรายละเอยดของ

เพดานเทยมชนดไรแรงดงน

การพจารณาถงความจำาเปนของการใชเพดาน

เทยมในการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวจะ

คำานงถง2ปญหาหลกในชวงแรกของชวตคอ

ปญหาการใหนมทารกอยางเพยงพอโดยไมสำาลก

ในกรณทมเพดานแขงโหว(clefthardpalate)และ

ปญหาในการเยบรมฝปากและจมกแหวง(cleftlip

andnose)ซงเกยวเนองกบความกวางของรอยแยก

และการเบยงผดตำาแหนงของแนวกระดกสนเหงอก

ความจ�าเปนของการใชเพดานเทยมในทารกปากแหวงเพดานโหว

1. ความจำาเปนของเพดานเทยมในการใหนม

ทารก

ทารกทมเพดานแขงโหวอยางเดยวหรอมปาก

แหวงรวมดวยมกจะมปญหาการดดนมโดยเฉพาะ

ในชวงหนงสปดาหแรกเกด เนองจากการไมมสวนกน

ระหวางชองจมก(nasalcavity)และนาโซฟารงซ

(nasopharynx)กบชองปาก(oralcavity)และ

ออโรฟารงซ(oro-pharynx)อากาศจงสามารถ

ผานตรงรอยแยกไดทำาใหไมสามารถสรางแรงดน

ชนดลบ(negativepressure)ขณะดดกลนความดน

ในชองปากลดลงเปนผลใหประสทธภาพการดด

เสยไปการใหนมแตละครงจงใชเวลานาน

แมวาทารกทมเพดานแขงโหวสวนใหญจะสามารถ

ดดนมไดโดยไมตองอาศยเพดานเทยมแตในรายท

ขนาดชองโหวกวางการใชเพดานเทยมรวมดวยจะ

ชวยแยกชองจมกและชองปากออกจากกนทำาใหทารก

ดดนมไดดขนนอกจากนยงชวยใหทารกวางลนใน

ตำาแหนงใกลเคยงปรกตมากขนแทนทจะวางแทรก

ตรงรอยแยกอยางไรกตามหากใหทารกใสเพดาน

เทยมเพยงอยางเดยวโดยไมใหความรแกมารดา

เรองการใหนมพบวารอยละ80กยงมปญหาตางๆ

อยเชนดดนมชาเดกผอมสำาลก(aspiration)

นำานมเขาไปในทางเดนหายใจและสำารอกออกจาก

จมก(nasalregurgitation)ทำาใหเกดการอกเสบ

ของระบบทางเดนหายใจและปอดบวมไดรางกาย

ไมเจรญเตบโตเทาทควรแตเมอใชเพดานเทยม

รวมกบวธการใหนมทถกตองอนไดแกทาใหนม

จงหวะการใหนมและปรมาณนำานมทเหมาะพอด

กบจงหวะการดดของทารกพบวาทารกดดนมไดด

และเจรญเตบโตไดเทากบเดกปรกต1-3

ดงนนจงตองพจารณาวาทารกไดรบนำานม

เพยงพอและมการเจรญเตบโตตามปรกตหรอไม

โดยสงสำาคญอนดบแรกคอการใหนมทถกวธและ

อาจพจารณาใชเพดานเทยมรวมดวยตามความจำาเปน

ของทารกแตละคน

2. ความจำาเปนของเพดานเทยมตอการเยบ

จมกและรมฝปาก

เมอทารกอยในครรภขณะทกำาลงมพฒนาการ

ปรกตสวนยนทจะเจรญเปนรมฝปากกระดกสนเหงอก

และเพดานดานขวา-ซายยงแยกจากกนอยความกวาง

ของรอยแยกเปนผลจากแรงดนของลนซงมตำาแหนง

อยกลางรอยแยกแรงดนนจะลดลงเมอลนอยตำาลง

พรอมๆกบทมการเคลอนเขาหากนของสวนยน

เพอเชอมกนสรางเปนรมฝปากสนเหงอกและเพดาน

ทสมบรณแตในภาวะทมความผดปรกตของกลไก

การเจรญทำาใหไมเกดการเชอมกนของสวนยน

ดงกลาวเกดการเสยสมดลของแรงจากกลามเนอ

รมฝปากและลน เปนผลใหมการบดเบยวของแนวโคง

สนเหงอกโดยมกพบวาในภาวะปากแหวงเพดานโหว

ดานเดยวปลายดานหนาของสนเหงอกชนใหญ

(greatersegment)ซงเปนสวนเพดานปฐมภมจะ

เบยงออกดานหนาและชไปดานทปรกต(noncleft

side)ขณะทปลายสนเหงอกชนเลก(lessersegment)

บดชเขาหาแนวกงกลางลำาตว(ดงรปแสดงตวอยาง

ผปวย)มรายงานวาในทารกทไมไดใชเพดานเทยม

กอนการผาตดเยบจมกและรมฝปากพบการบดเบยว

ของแนวสนเหงอกดานหนารนแรงมากขนหลงการ

ผาตดอนเนองจากแรงตง(tension) ของรมฝปาก

และแรงดงรงของแผลเปน(scartissue)รวมถง

การหดตว(contraction)ของกลามเนอรอบชองปาก

(circumoralmusculature)4,5

การใชเพดานเทยมจงมจดประสงคเพอใหเกด

การเลยนแบบกายวภาคปรกตของเพดาน เพอชวย

ลดแรงกระทำาของลนทจะแทรกเขามาอยระหวาง

รอยแยกในกรณทเพดานเทยมเปนเพยงแผนพลาสตก

ทปดชองเพดานโหวเทานนไมมแรงกระทำาโดยตรง

ใดๆตอสนเหงอกเรยกวาเพดานเทยมชนดไรแรง

(obturatorหรอpassiveplate)หากเปนเพดาน

เทยมทสรางขนเพอใหมแรงกระทำาตอสนเหงอก

เรยกวาเพดานเทยมชนดมแรง(pre-surgical

orthopedicplateหรอactiveplate)ใชเพอชวย

จดเรยงกระดกสนเหงอกของขากรรไกรบนทหางกน

ใหชดหรอใกลกนและอยในแนวปรกตมากขนชวย

เพมประสทธภาพการผาตดและชวยลดแรงตงของ

แผลผาตด

จากการศกษาเปรยบเทยบผลของการใชเพดาน

เทยมชนดไรแรงและชนดมแรงตอการเรยงตวของ

กระดกสนเหงอกทงระยะกอนและหลงการผาตด

เยบรมฝปากแหวงพบวาชนดทมแรงกระทำาสามารถ

ปรบแนวโคงสนเหงอกใหใกลเคยงปรกตมากกวา

ทำาใหขากรรไกรบนสวนหนาเจรญในทศทางท

กำาหนด6,7และเนองจากแรงตงแผลเยบหลงการผาตด

มกกดใหสวนหนาของแนวโคงสนเหงอกแคบลง4,5,8

จงอาจพจารณาใชเพดานเทยมชนดไรแรงตอทนท

หลงการผาตด(immediateinsertion)และใชตอเนอง

จนกระทงไดรบการเยบซอมเสรมเพดานโหว5,8-12

อยางไรกตามกมรายงานผลการรกษาทารกทม

รอยแยกแบบสมบรณสองดานโดยใชเพดานเทยม

ชนดมแรงและแถบคาดนอกปากจนไดแนวโคง

สนเหงอกปรกตจากนนทำาการเยบรมฝปากเมออาย

7เดอนแลวใสเพดานเทยมชนดไรแรงเพอพยงแนว

สนเหงอกจนกระทงเยบเพดานออนเมออาย13เดอน

และรอเยบเพดานแขงทอาย9ปพบวาความกวาง

ขากรรไกรดานหนา(intercaninewidth)และ

ดานหลง(intertuberositywidth)ความยาวแนวโคง

ขากรรไกร(archlength)และมมของแนวสนเหงอก

(segmentangle)ในระยะฟนนำานมลดลง13

ในปจจบนนยมเยบเพดานออนและเพดานแขง

พรอมกนทอายประมาณ1-1½ปเพอไมใหม

เสยงขนจมกเมอถงวยทตองฝกพด

ดงนนการจะเลอกใชแนวทางใดอนไดแกการ

ไมใชเพดานเทยมการใชเพดานเทยมชนดไรแรง

หรอการใชเพดานเทยมชนดมแรงควรพจารณา

ตามความเหมาะสมโดยอาศยความสามารถในการ

ดดนมความกวางของรอยแยกและการเรยงตวของ

สนเหงอกเปนเกณฑพอสรปเปนแนวทางไดดงน

กรณทไมจำาเปนตองทำาเพดานเทยม

1.มรอยแยกเฉพาะสวนรมฝปาก(รปท4-1)

มรอยแยกรมฝปากบนและสนเหงอกบนมรอยแยก

บางสวน(รปท4-2)หรอมรอยแยกเพดานออน

หรอลนไก(uvular)(รปท1-11)เทานน

2.ทารกมเพดานโหวอยางเดยวและดดนมไดด

เหมอนทารกปรกต

3.ลกษณะของรมฝปากแนวสนเหงอกใกล

เคยงปรกตรอยแยกไมกวางศลยแพทยสามารถ

เยบรมฝปากทแหวงไดโดยแผลไมดงรงมากนก

4.กรณมรอยแยกเพดานออนยาวแคบและ

ทารกมปญหาการสำาลกขณะดดนมแมวาทาและ

วธการใหนมจะถกตองแลวควรใหโสตศอนาสก

แพทยและศลยแพทยตกแตงตรวจดเพอพจารณา

ทำาการผาตดเยบเพดานออนโดยไมจำาเปนตองทำา

เพดานเทยม

ก ก

ข ข

รปท 4-1 ภาวะทมรมฝปากแหวงอยางเดยวดานซาย ใบหนาดานตรง (ก) และภายในชองปาก (ข)

รปท 4-2 ภาวะทมรมฝปากแหวงดานขวาและสนเหงอกบนมรอยแยกบางสวน ใบหนาดานตรง(ก) และภายในชองปาก (ข)

กรณทอาจ หรอ นาพจารณาทำาเพดานเทยม 1.ทารกไดรบการตรวจวนจฉยจากแพทยแลววาสขภาพแขงแรงไมมโรคทางระบบ 2.ทารกมเพดานโหวคอนขางกวางและดดนมไดนอยกวาทควรหรอมรอยแยกเพดานไมกวางแตลกยาวตงแตเพดานออนถงสวนเพดานแขงและทารกมปญหาสำาลกบอยกวาปรกตแมจะใหนมตามวธทถกตองแลวโดยพจารณารวมกบโสตศอนาสกแพทย(รปท4-3) 3.มรอยแยกแบบสมบรณสนเหงอกดานหนาเบยงไปจากแนวโคงปรกตรอยแยกกวางและศลยแพทยตองการใหชวยจดเรยงกอนการผาตดเยบรมฝปาก(รปท4-4และ4-5) 4.มรอยแยกของเพดานกวางมากและมปญหาการฝกออกเสยง(รปท4-6)

กรณทควรพจารณาดวยความระมดระวงยง 1.ทารกมสขภาพออนแอมโรคทางระบบหรอกลมอาการโดยเฉพาะทเกยวของกบระบบทางเดนหายใจและหวใจตองอยภายใตการดแลของ

รปท 4-3 ภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบไมสมบรณ(ก) และภาวะทมเพดานแขงโหวอยางเดยว (ข)

รปท 4-4 ภาวะปากแหวงเพดานโหวทปลายสนเหงอกบดออกจากแนวปรกตเลกนอย ใบหนาดานตรง (ก) และดานขาง (ข)

แพทยอยางใกลชด(รายละเอยดบทท1)รวมถงกรณทมความผดปรกตรนแรงมโอกาสเสยชวตในเวลาอนใกลเชนนยงไมควรทำาเพดานเทยม 2.ทารกทมโรคทางระบบหรอกล มอาการแตมสขภาพแขงแรงและไดรบการสงตอจากแพทยเพอชวยใหทารกดดนมไดดขนหากพจารณาแลววาควรใชเพดานเทยมรวมในการรกษาระหวางการรกษาควรตองตดตอประสานกบแพทยผดแลอยางใกลชด และตดตามผลการใชเพดานเทยมอยางละเอยดมากขน(รปท4-7) 3.กรณทประเมนวาผลสำาเรจของการใชเพดานเทยมนอยมากเชนทารกเรมใชเพดานเทยมเมออายหลายเดอนผปกครองไมสามารถดแลเครองมอหรอไมสามารถนำาทารกมารบการรกษาแบบตอเนองไดเชนนควรพจารณาแผนการรกษาททารกไดประโยชนและปลอดภยมากทสดทงนควรพจารณาอยางรอบคอบแตกไมควรดวนตดสนใจวาลมเหลวกอนทจะไดเรมใหการรกษา

รปท 4-7 ทารกทมการท�างานของหวใจปรกต แตมปญหาของระบบหายใจเนองจากปอดขยายไดไมเตมท ไมพบกลมอาการ (ก) มเพดานโหวกวางและไดรบสารอาหารทางสายยาง (ข) ทารกถกสงตอเพอพจารณาความเปนไปไดของการใชเพดานเทยม จงไดใหการรกษาดวยเพดานเทยมชนดไรแรงรวมกบการรกษาอนๆ จนกระทงสามารถเจรญเตบโตไดแขงแรงเชนเดยวกบทารกปรกต

รปท 4-5 ภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยว (ก) และสองดาน (ข)

รปท 4-6 ภาวะเพดานโหวกวางมาก (ก) การเยบซอมเสรมเพดานท�าไดยาก ผปวยไดรบการสงตอเพอพจารณาท�าเพดานเทยม (ข)

ก ก

cleftlipcleftofsoftpalate

incompletecleftlipandpalatecleftlipandalveolarridge

completebilateralcleftlipandpalatecompleteunilateralcleftlipandpalatecleftofhardandsoftpalate

ก) ไมมความจำาเปนทจะตองใชเครองมอ

ข) ใชเครองมอตามความจำาเปน

ค) มความจำาเปนทจะตองใชเครองมอสง

แนวทางการพจารณาถงความจ�าเปนในการใชเครองมอตามชนดของภาวะความผดปรกต สรปได ดงน

การใชเพดานเทยมเพอรกษาทารกทมเพดาน

แขงโหวเรมประมาณค.ศ.1950โดยMcNeilเพอ

ปรบโครงสรางขากรรไกรบนในทารกทมรอยแยก

แบบสมบรณกอนการผาตดเยบจมกและรมฝปาก

โดยแกไขแนวโคงสนเหงอกทำาใหความกวางของ

รอยแยกแคบลงปจจบนแนวคดของการใชเครองมอ

[หรอทนยมเรยกกนงายๆวาเพลท(plate)]ม

ความหลากหลายและมการดดแปลงไปอยางไรกตาม

เพดานเทยมกยงแบงเปน2ชนดคอ

1. เพดานเทยมชนดไรแรง (passive plate)

เปนเครองมอทไมมแรงกระทำาตอกระดกสนเหงอก

โดยตรงทำาหนาทเพยงกนไมไดลนแทรกเขาไป

อยในรอยแยกทำาใหกระดกเพดาน(palatalshelves)

ทงสองดานเจรญไดตามปรกตเปนผลใหความกวาง

หมายเหต : กรณทมรอยแยกเพดานออนอยางเดยว และทารกมอาการส�าลกนม แมวาวธการใหนมจะถกตองแลวกตาม ควรใหโสต ศอ นาสกแพทยตรวจดความผดปรกตเพราะอาจตองรบท�าการเยบปดรอยแยกเพดานออนทนทททารกพรอมเพอชวยใหไดการกลนทปรกต โดยเฉพาะกรณทมรอยแยกยาว

ชนดของเพดานเทยม

และเพอใหงายขนอาจอาศยแผนผงรปตววาย

(รปท4-8)โดยถารอยแยกเขาไปอยในบรเวณ

“Y”สดำามากกมความจำาเปนตองใชเครองมอสง

รปท 4-8 แผนผงรปตววาย

รอใหทารกมอายอยางนอย2-4 สปดาห เพอให

แขงแรงและปลอดภยมากขนโดยในชวงแรกเกด

ควรเนนเรองการใหนมทถกวธการใหกำาลงใจและ

ความหวงแกพอแมในการเลยงดทารกรวมถงความ

เขาใจเกยวกบการรกษาในเบองตนซงจะเปนประโยชน

อยางมากตอการรกษาในขนตอนตอไป

ในทารกแรกเกดโดยเฉพาะอยางยงในชวง

อาย1เดอนแรกการหยดหายใจเปนไปไดโดยงาย

จงควรพมพปากทหอบรบาลทารกหรอหองผาตด

ซงมบคลากรและอปกรณชวยชวตพรอมหากเกด

ปญหาการอดตนของทางเดนหายใจ(air-way

obstruction)ในขณะพมพปากสำาหรบทารกท

อายมากกวา1เดอนและแขงแรงดอาจพจารณา

พมพปากในคลนกทนตกรรมทมความพรอมทงน

กอนการพมพปากทกครงตองคำานงถงการปองกน

และการแกไขกรณเกดเหตฉกเฉนและเตรยมการ

ดงน2,14,15

ก อนการพมพให ทารกงดนมหรออาหาร

อยางนอยประมาณ2ชวโมงเพอไมใหเกดการสำาลก

และสำารอกระหวางทพมพปาก(หรออาจพจารณา

ตามหลกวากรณทเปนนมแมใหงดกอน4ชวโมง

กรณนมผสมใหงดกอน6ชวโมงนำาเปลาหรอนำาหวาน

ไมมกากใหงดกอน2ชวโมง)

-เตรยมดานวสดอปกรณตางๆใหพรอมไดแก

•โคมไฟสองปากทมแสงสวางเพยงพอ

• เครองดดนำาลายกำาลงสง(highpower

suction)ทมแรงดด20kPaหรอ200mbarพรอม

ดวยหวดด(suctiontip)ขนาดใหญเสนผาศนยกลาง

10มลลเมตรสำาหรบดดนำาลายและเศษวสดใน

ชองปากและขนาดเลกเสนผาศนยกลางขนาด

3มลลเมตรสำาหรบดดวสดชนเลกทอาจฉกขาดอย

ทบรเวณรอยแยกหรอสวนทายของเพดานปาก

รอยแยกลดลงใชในกรณทการเรยงตวของสนเหงอก

ขากรรไกรบนดอยแลวหรอใชเปนเครองมอชนแรก

กอนจะใชเพดานเทยมชนดมแรงรวมถงอาจใช

หลงการเยบรมฝปากในชวงทรอการเยบเพดานกได

2. เพดานเทยมชนดมแรง (active palate)

เปนเครองมอทมแรงกระทำาตอขากรรไกรบนโดย

การโคงกระดกสนเหงอกใหเรยงตวในแนวปรกต

กอนการผาตดเยบรมฝปากแรงนไดจากการเตรยม

แนวสนเหงอกบนแบบจำาลอง(set-upmodel)หรอ

จากอปกรณเสรมเชนสกร(screw)เปนตน

ในบทนจะกลาวถงขนตอนการทำาและการใช

เพดานเทยมชนดไรแรงดงน

ขนตอนการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง

ประกอบดวยการเตรยมการพมพปากวธการ

พมพปากและวธการทำาเครองมอมรายละเอยดดงน

1. การเตรยมการพมพปาก

ขนตอนสำาคญหนงของการทำาเพดานเทยมคอ

การพมพปากใหไดรายละเอยดครอบคลมรอยตอ

ระหวางสนเหงอกและแกม(mucobuccal fold)

ทงดานหนาดานขางและสวนทายคลมทเบอรโรซต

(tuberosity)รวมทงไดสวนลกของเพดานเทากบ

รอยแยกของเพดานทปรากฏใหเหนแตไมจำาเปน

ตองลกเขาไปในสวนของโพรงจมก(nasalchamber)

(รปท4-12ฒ)

ในการพมพปากสงทควรระวงมากทสดคอ

การสำาลกและการอดตนของวสดพมพปากจงตอง

ทำาดวยความระมดระวงกอนการพมพปากทารก

ควรไดรบการตรวจรางกายจากกมารแพทยแลววา

มสขภาพแขงแรงไมมโรคแทรกซอนไมมความ

ผดปรกตของระบบทางเดนหายใจทรนแรงหาก

ทารกแขงแรงดกสามารถพมพปากไดภายใน 48

ชวโมงแรกเกดอยางไรกตามผเขยนเหนวาควร

•ชดตรวจไดแกกระจกสองปาก,เครองมอ

ตรวจฟน,ทคบสำาล

•ผากอซชนเลกผกดายไวทปลายเพอใชปด

รอยแยกกอนพมพปาก(รปท4-12ฉ)

•กานสำาลและผากอซชบนำาสะอาดเชนนำา

ตมสกโดยนำาผากอซพนคลมปลายกระจกสองปาก

ไวดวยเพอใชทำาความสะอาดชองปากทารกทนท

ทนำาวสดพมพออกจากปากและผากอซเชดหนาทารก

หลงการพมพอาจใชผาพนไวทปลายนวแลวใชนว

กวาดทำาความสะอาดชองปากทารกแตมกทำาใหการ

มองเหนนอยลงเนองจากถกนวบดบง

•วสดพมพปากควรเปนวสดใหมและทดลอง

ผสมเพอทดสอบการแขงตวกอนใชจรง

หากใชวสดไฮโดรคลอรอยดชนดเปลยนรปไมได

(irreversiblehydrocolloid)หรออลจเนท(alginate)

ตองเปนชนดแขงตวเรว(fastset)คณภาพดเนอเนยน

ไมฉกขาดงายควรเปลยนสไดเพอใหสงเกตงาย

และผสมคอนขางขนวสดควรแขงตวภายใน10-15

วนาทหลงจากใสเขาปากทารกวสดชนดนมขอดคอ

มความแขงแรงแตยดหยนใหรายละเอยดดเพยงพอ

ตอการทำาเพดานเทยมแขงตวเรวแตอาจฉกขาดได

เมอไหลเขาไปในรอยแยกขนาดเลก

หากใชวสดซลโคนชนดปนได(puttytype

silicone)ควรเพมตวเรงปฏกรยาการแขงตว(catalyst)

ของวสดใหมากขนกวาปรกตเนองจากใชเวลาใน

การแขงตวนาน(ประมาณ5-7นาท)และควรใช

รวมกบกาวยดวสดพมพปากเสมอเพอเพมแรงยด

กบถาดพมพปากวสดชนดนมขอดคอมความ

หนดสงจงไมไหลเขาชองรอยแยกขนาดเลกและฉก

ขาดยากกวาอลจเนทแตไดรายละเอยดนอยกวาและ

ตองคางวสดไวในปากทารกนานกวา

•อปกรณชวยชวตเชนอปกรณชวยหายใจ

เครองใหออกซเจนและมระบบฉกเฉนฟนคนชพ

สามารถตดตอผทมความชำานาญในการชวยชวต

ทารกแรกเกดซงอาจเปนแพทยทนตแพทยหรอ

พยาบาลทไดรบการฝกฝนมาเปนอยางดหากเกด

ปญหาการอดตนของทางเดนหายใจ(air-way

obstruction)ในขณะพมพปาก

•ทนตแพทยและผชวยทนตแพทย(ควรม

อยางนอย2คน)ทราบขนตอนการพมพและซกซอม

กอนปฏบตจรงรวมถงทบทวนวธการแกไขหาก

เกดเหตฉกเฉน

•อธบายและซกซอมขนตอนการพมพกบ

ผปกครองหรอผชวยทอมทารกขณะพมพโดยเฉพาะ

ทาประคองทารกตงแตกอนขณะและหลงพมพให

ประคองศรษะและหอหมแขนขาของทารกไวอยาง

เรยบรอยและนมนวลและสามารถปรบทาทารกได

สะดวก

•ทนตแพทยและผชวยอยตรงตำาแหนงททำางาน

ถนดและสามารถมองเหนชองปากและการเปลยน

สผวทารกไดชดเจน

นอกจากนกอนทำาการพมพตองตรวจดภายใน

ปากดชนดของรอยแยกการเรยงตวของสนเหงอกบน

ขนาดของขากรรไกรบนตลอดจนความผดปรกตอนๆ

เชนฟนงอกในทารกแรกเกด(neonataltooth)

บรเวณเพดานปฐมภมซงมกจะมแตตวฟนไมมรากฟน

ควรเอาฟนและเนอเยอผดปรกตออกกอนทำาเครองมอ

เพราะฟนชนดนมกจะโยกคลอนและทำาใหมเลอด

ออกไดงายขณะถอดและใสเครองมอ(รปท4-9

และรปท4-20ค)

แตหากฟนขนผดตำาแหนงมากเอาออกไดยาก

และไมไดกอความระคายเคองใดๆกอาจพจารณา

เกบฟนไวกอนพรอมทงคอยตดตามดเปนระยะ

และอาจพจารณาถอนออกพรอมการผาตดเยบ

รมฝปาก(รปท4-10)ความผดปรกตอกอยางหนงท

อาจพบไดในทารกทมรอยแยกสองดานคอแผลจาก

แรงกระแทกหรอแรงครด(traumaticulcer)ทผว

รปท 4-9 ลกษณะทพบฟนงอกในทารกแรกเกด

รปท 4-10 ฟนงอกในทารกแรกเกดทขนผดต�าแหนงมาก

ก. ปรากฏสวนยนนนจากสนเหงอกชนหนา

ก. ดานหนา : สงเกตไมเหนฟนทขน ไมกอความระคายเคองแกทารก

ข. ตอมาพบฟนงอกขนตรงสวนยนดงกลาว

ข. ฟนขนอยดานในและคอนขางแนนใชอปกรณเขาไปจบเพอถอนออกยาก รอถอนในหองผาตดพรอมการผาตดเยบรมฝปาก

ดานลางของผนงกลางจมก(nasalseptum)เนองจาก

บรเวณนปกคลมดวยเนอเยอบผว(epithelialtissue)

บางๆจงเกดแผลไดงายจากการกดของลนหวนม

รวมถงเพดานเทยม

ถาดพมพปาก(impressiontray)ทใชทำาจากขผงสชมพ(pinkwax)2ชนหรอใชถาดพมพปาก

อะครลก(acrylictray)ททำาจากรอยพมพเดมทมลกษณะและขนาดขากรรไกรใกลเคยงกนขนาดของ

ถาดพมพจะตองคลมเหงอกทกสวนพอดและมดามจบกวางและใหญพอทจะจบไดถนดเจาะรบนถาดให

มขนาดใหญพอทจะชวยยดวสดพมพคอกวางประมาณ4มลลเมตรแนะนำาใหทำาตวคำายน(stop)ซง

ทำาไดงายๆดวยแผนขผงสเหลยมเลกๆขนาดประมาณ3x4มลลเมตรหนาประมาณ1.5มลลเมตร

ลนไฟตะเกยงใหหลอมตวแลวยดตดไวทดานในของถาดพมพเพอชวยคงความหนาของวสดพมพขณะทถก

แรงกดขณะพมพ หากทำาถาดพมพดวยอะครลกตองแตงใหตวคำายนไมมขอบคมหรอเปนสวนนนแหลมเลก

ทอาจทำาใหสนเหงอกทารกเปนแผลขณะพมพปากรายละเอยดดงแสดงในรปท4-11

ก. อปกรณท�าถาดพมพปาก

น�ารอน

ง. ประมาณความยาวของถาดเทยบกบความยาวขอนวมอทสอดเขาไปวดในปากทารก

ข. ประมาณความกวางของถาดเทยบกบความกวางของนวมอทสอดเขาไปวดในปากทารก

จ. ท�าใหแผนขผงออนตวโดยใช น�ารอนหรอน�าอนจด

ค. พบแผนขผงเพอความแขงแรงของถาด

ฉ. พบแผนขผงทปลายดานหนงเพอท�าดามจบทใหญถนดมอตดใหไดความกวางและความยาวเลกนอยมากกวาทวดไว

การท�าถาดพมพปากทารก

รปท 4-11 ก-ฑ วธการท�าถาดพมพปากจากแผนขผงและถาดพมพปากอะครลก

วดความกวางของถาด พบขผงสองชน หนา 2 มม.

วดความยาวถาด UCLP size

วดความยาวถาด BCLP size

รปท 4-11 ก-ฑ วธการท�าถาดพมพปากจากแผนขผงและถาดพมพปากอะครลก (ตอ)

ช. ตดแตงสวนทเหลอใหไดรปทรงตามแนวโคงสนเหงอก

ฌ. แตงขอบถาดพมพใหมนและโคงตามกายวภาค

ฎ. ก�าจดเศษขผงและแตงถาดพมพใหเรยบรอย :ลกษณะถาดพมพ UCLP

ซ. แตงความโคงเพดานดวยปลายนว

ญ. เจาะรขนาดใหญประมาณ 4 มม.

ฏ. ถาดพมพอะครลก UCLP ทมตวค�ายนดานใน

ฐ. ลกษณะดานขางถาดพมพ BCLP ฑ. ถาดพมพส�าหรบ BCLP จะมสวนหนาเวาแคบลงและยาวคลมชนเหงอกพรแมกซลลา

รปท 4-11 ก-ฑ วธการท�าถาดพมพปากจากแผนขผงและถาดพมพปากอะครลก (ตอ)

2. วธพมพปากทารก (รปท4-12)

- กอนพมพควรตรวจความพรอมของวสดอปกรณตางๆขางตนอกครง

- จากนนจดเตรยมทารกโดยหอทารกใหเรยบรอยดวยผาออมเพอเกบแขนขาของทารกใหเรยบรอยแลวใหผปกครองอมสำาหรบทารกทโตแลวใหผอมจบมอทงสองของทารกแลววางไวททองใหผชวยทนตแพทยพยงศรษะและตนคอทารกทางดานหลงขณะททนตแพทยอยทางดานหนา

หากพมพในหอบรบาลหรอหองผาตดใหวางทารกบนทรองและประคองทารกไว

- เปดโคมไฟใหเหนปากทารกไดชดเจนแตระวงอยาใหไฟสองตาทารกโดยตรง

- ซกซอมทำาความเขาใจกบผทอมทารกเกยวกบตำาแหนงและทาของทารกขณะพมพปากโดยใหทารกนอนเอนไปทางดานหลงขณะนำาถาดพมพเขาปากเพอใหทนตแพทยเหนภายในชองปากไดชดเจน

- ลองถาดพมพตรวจดวาพอดกบปากและคลมสนเหงอกทบดหรอยนจากแนวปรกต

- ผสมวสดพมพและใสบนถาดพมพโดยใช

ปรมาณวสดทพอดกบถาดพมพ

- ควรทำาการพมพขณะทวสดพมพกำาลงจะเรม

แขงตวเพอหลกเลยงการคางวสดไวในปากนาน

- ใสถาดพมพในปากทารกอยางนมนวลและ

รวดเรวตามทไดซกซอมไวแลวรบประคองทารก

ใหอยในทานงตงศรษะขน พรอมกบใชนวหวแมมอ

และนวชขวาประคองคอของทารกใหยดขนเลกนอย

ไมใหคอพบลง และควรเอนมาทางดานหนาเพอ

ปองกนไมใหลนตกไปดานหลงโดยเฉพาะทารก

แรกเกด ขณะรอวสดพมพแขงตวเตมท

- ขณะพมพปาก ทารกมกจะรองไหซงเปน

ลกษณะทดแสดงวาไมมการอดตนของทางเดนหายใจ

โดยกอนพมพอาจกระตนใหรองโดยการเกาฝาเทา

การกระตนใหทารกอาปากเพอใสถาดพมพสามารถ

ทำาไดหลายวธเชนใชปลายนวเกาเบาๆทแกม

ทงสองเสมอนสงสญญาณใหทารกอาปากเพอรบ

อาหารหรอใชปลายนวดานซายกดคางทารกลงเบาๆ

หรอสอดเขาไประหวางดานหลงของสนเหงอกบน

และลางแลวกดเลกนอยขณะทมอขวาหมนเอา

ดานขางของถาดพมพเขาปากทารกวางถาดพมพ

ในตำาแหนงทถกตอง กดพอใหวสดไหลออกตามร

ทเจาะไวบนถาดพมพ

ระวงอยาใชแรงกดมากเกนวสดทบางจะฉก

ขาดงาย

- ขณะรอวสดแขงตว ตองสงเกตวาทางเดน

หายใจของทารกยงปรกตดผวหนาเปนสแดงเขมขน

จากการรองไหแตหากมอาการตดขดของทางเดน

หายใจเชนทารกนงผวหนาเปลยนเปนสเขยว

ตองรบเตรยมใชระบบฟนคนชพ

รอใหวสดแขงตวกอนทจะดงถาดพมพออก

เพอจะไดนำาวสดออกจากปากไดทงชน

- เมอวสดพมพปากแขงตวแลวดงเอาถาดพมพ

และรอยพมพออกขณะททารกอาปากใหดรอยพมพ

อยางรวดเรววามสวนฉกขาดหรอไม แตยงไมดราย

ละเอยดของรอยพมพ พรอมทงรบปรบทาทารกให

เอนนอนอกครงและสองไฟใหชดเจนตรวจดวาม

สวนฉกขาดตกคางในชองปากโดยเฉพาะบรเวณ

รอยแยกหรอไมหากมใหรบกำาจดออกดวยเครอง

ดดนำาลายชนดแรงแลวทำาความสะอาดปากทารก

ดวยกานสำาลหรอผากอซชบนำาสะอาดทพนไวทปลาย

ดามกระจกสองปากตรวจดชองปากทารกกอนการด

รายละเอยดของรอยพมพเสมอ

ในการพมพปากไมจำาเปนตองพมพใหไดลก

ถงในโพรงจมก ใชวสดพมพปากปรมาณพอดให

พมพไดสวนโคงเพดาน(palatalvault)และคลม

สนเหงอก(alveolarridge)ไดหมด

จากรอยพมพทไดนำาไปเทดวยปนสโตน(stone

plaster)เพอทำาเครองมอตอไป

ถาไมไดรายละเอยดทดพอจากการพมพปาก

ในครงแรกควรตรวจความพอดของถาดพมพปาก

และตำาแหนงของถาดขณะพมพหากยงพมพไมได

ในครงทสองควรทำาถาดพมพจากแบบจำาลอง(model)

ทไดจากรอยพมพแรกและนำาไปพมพปากผปวย

อกครงหนงแตหากรอยพมพทไดขาดความสมบรณ

เพยงเลกนอย(รปท4-12ณ)สามารถแตงเตม

สวนทขาดไปดวยขผงบนแบบจำาลองกอนการทำา

เครองมอกได

- กอนพมพปากอาจปดรอยแยกดวยผากอซ

ชนเลกซงมดายผกตดไว และปลอยดายออกมานอก

ปาก(รปท4-13)หรออาจวางแผนผากอซบนวสด

พมพปากในถาดพมพ(รปท4-12ฉ)เพอชวยชะลอ

การไหลของวสดและเพอชวยยดวสดพมพไมใหฉก

ขาดงายโดยเฉพาะกรณทตองระวงเปนพเศษเชน

กรณรอยแยกเพดานคอนขางแคบ

- ใชวสดพมพปากทมความยดหยนสงแขงตว

เรวและผสมวสดใหคอนขางขนควรเปนวสดทผใชเคย

ใชมากอนเพอจะไดประมาณเวลาทำางาน(working

timeและsettingtime)ไดถกตอง

- วสดพมพปากจะตองเกาะยดกบถาดพมพไดด

ถาเปนวสดทอาศยเกาะยดกบรบนถาดพมพรจะ

ตองมขนาดใหญและมจำานวนมากพอวสดพมพ

ปากทผสมขนไปอาจจะไมไหลเขาไปในรยดเกาะ

ของถาดพมพเทาทควรเปนผลใหวสดพมพปากหลด

จากถาดพมพไดในขณะดงออกจากปาก

- ถาดพมพตองมดามจบทใหญจบไดถนดและ

วสดทใชทำาถาดตองแขงแรงพอไมบดเบยวขณะใชงาน

ถาดพมพททำาจากขผงสชมพควรแชในนำาเยนกอนใช

จะชวยใหถาดแขงแรงขน

- อยาใสวสดพมพปากในถาดพมพมากเกนจำาเปน

แนวทางการปองกนวสดพมพปากตกคางในรอยแยก

รปท 4-12 ก-ณ การพมพปากทารก

ก. เตรยมชดตรวจ กานส�าล ผากอซชบน�าสะอาดพนปลายดามกระจกสองปาก

ค. ผสมอลจเนททเปลยนสได ใหไดเนอเนยนไมเหลว ง. ใสวสดบนถาดพมพเมอเรมเปลยนสใชปรมาณพอด

จ. รอใหวสดเรมจะแขงตวกอนน�าไปพมพ

ข. ลองถาดพมพปากอยางนมนวลโดยใชดานขางของถาดพมพสอดเขา อาจใชแรงเลกนอยจากปลายนว ชวยกดคางทารกลงเพอชวยใหอาปาก

ฉ. อาจวางผากอซดานบนเพอชวยยดอลจเนจไมใหฉกขาดงาย

ช. ปรบทาทารกใหเอนนอนไปดานหลงเพอใหเหนภายในชองปากชดเจน : ตวอยางทารกทไดรบการเจาะคอโดยแพทยกอนการพมพปาก

ฌ. การประคองศรษะและจบแขนทงสองขางของทารกขณะเอนนอน

ซ. ขณะพมพปาก : หลงใสถาดพมพ จดทาทารกใหตงขนและเอนมาดานหนา พรอมทงประคองศรษะ แขน และล�าตวของทารกไว

ญ. ใสถาดพมพขณะททารกอยในทานอนใชปลายนวชกดแตะขากรรไกรลาง ปองกนไมใหทารกปดปากขณะพมพ

รปท 4-12 ก-ณ การพมพปากทารก (ตอ)

ฎ. จากนน รบปรบทารกใหอยในทานงเอนมาดานหนาเพอไมใหลนตกไปดานหลง สงเกตสผวหนาทารกวายงเปนสแดง

ฐ. ท�าความสะอาดในชองปากดวยกานส�าล ใชนวดนแกมออก เพอใหเหนชดเจน

ฑ. ท�าความสะอาดในชองปากดวยผากอซชบน�าสะอาดพนปลายดามกระจก ใหนวดนขากรรไกรลางไว ไมใหทารกปดปาก

ฒ. ลกษณะรอยพมพทไดสวนกายวภาคทจ�าเปน

ฏ. เมอวสดแขงตวใหดงถาดพมพออก ขณะเดยวกนรบปรบทารกใหเอนนอน และรบตรวจหาเศษวสดทอาจหลงเหลออยและมเครองดดก�าลงสงเตรยมพรอมใชงาน

ณ. รอยพมพทสามารถแตงในขนตอนการท�าเครองมอได

รปท 4-13 ก-ฌ การท�าและใชผากอซมดปลายดวยเสนใยขดฟนในการพมพปาก กรณรอยแยกเพดานและรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

ก. เตรยมเสนใยขดฟน ทสอดเสนใยขดฟนและผากอซ

ค. สอดเสนใยขดฟนผานสวนมมของผากอซ ง. ผกเสนใยขดฟนทมมผาใหเรยบรอย

จ. ใชปลายปากคบคอยๆ ดนผากอซเขาไปในรอยแยกอยางนมนวล ระวงอยาใหกดหรอกระแทกสวนใดของทารก และใชอกมอยดปลายเสนใยขดฟนไมใหหลดลงคอพรอมทงประคองขากรรไกรลางไมใหกดลงมา

ข. คลองเสนใยขดฟนในชองสอดกอนรอยผานผากอซ

ฉ. วางผากอซใหพอดรอยแยก ไมเกนเขาไปในคอทารกหรอเกนสวนโคงปรกตของเพดานจนท�าใหไมไดรอยพมพทด : ตวอยางรอยแยกเพดาน

รปท 4-13 ก-ฌ การท�าและใชผากอซมดปลายดวยเสนใยขดฟนในการพมพปาก กรณรอยแยกเพดานและรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว (ตอ)

ช. จากนนพมพปากทารกตามวธขางตน : ขณะรอวสดแขงตว ใหประคองทารกอยในทานงและเอนมาดานหนา สงเกตอาการทารกและผวหนาทควรเปนสแดงขนกวาปรกต

ซ. ตวอยางการใสผากอซปดเพดานโหว : กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

ฌ. ตวอยางรอยพมพทบผากอซ สวนของผากอซปดเพดานโหวพอด : กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

- อยาใชแรงกดมากเกนไปวสดทบางจะฉก

ขาดงาย

- กรณทารกทมขนาดรอยแยกแคบมปาก

เลกมากไมคอยยอมอาปากและมแรงดดมากควร

หลกเลยงการพมพปากแตหากจำาเปนกตองใช

ความระมดระวงอยางยง

การพมพปากทารกสามารถทำาไดอยางปลอดภย

หากไดพจารณาความจำาเปนและปฏบตตามคำาแนะนำา

ตางๆขางตนและทำาการพมพอยางระมดระวง

อยางไรกตามกควรคำานงถงภาวะฉกเฉนทอาจเกด

ขนไดและแนวทางการแกไข(รายละเอยดบทท6)

ในบทนจะกลาวถงการแกไขภาวะฉกเฉนทพบ

ไดในระหวางพมพปากทารก2กรณไดแก14

1. การอาเจยนและการสำาลก

ใหจดตำาแหนงทารกอยในทาศรษะตำาแลวใช

เครองดดกำาลงแรงดดกำาจดเศษอาหารออกใหมาก

ทสดตรวจหาสงแปลกปลอมทยงตกคางในชองปาก

และรบเอาออกทนทควรระลกเสมอวาการดงถาด

พมพปากออกกอนทวสดพมพจะแขงตวเตมทจะ

ทำาใหวสดฉกขาดและอาจหลดตดอยในชองจมก

ทำาใหอดกนทางเดนหายใจ

2. การอดกนทางเดนหายใจ

ใหรบกำาจดสงแปลกปลอมทอดกนทางเดนหายใจ

อยางรบดวน(ตามวธในบทท6)เมอสงแปลกปลอม

หลดออกมาแลวใหดดออกดวยเครองดดนำาลาย

กำาลงสงหรอคบออกดวยปากคบหามไมใหลวงมอ

หรอนวเขาไปในปากทารกเนองจากจะดนสงแปลก

การแกไขภาวะฉกเฉนระหวางการพมพปาก

ปลอมใหเคลอนลกลงไปมากกวาเดมและทำาใหการ

อดกนทางเดนหายใจรนแรงมากขน

จากนนหากทารกรสกตว มปฏกรยาตอบสนอง

ดใหปรบอยในทาสบายและปลอดภยแตหากหมดสต

ใหเรมกระบวนการชวยชวตขนพนฐาน

3. วธการทำาเครองมอ

วธการทำาเพดานเทยมชนดไรแรงมวสดอปกรณ

ดงน

1.แบบจำาลองทไดจากรอยพมพปากทารก

2.อะครลกเรซนสำาหรบงานทนตกรรมจดฟน

3.ขผงสชมพและขผงออนหรอดนนำามน

4.ตวกลางคน(separatingmedium)

5. หมออดความดน(ถาม)หรอภาชนะใสนำาอน

6.อปกรณขดแตงและขดเรยบเงา

วธการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง(รปท4-14

และ4-15)

1. ตรวจดแบบจำาลองสนเหงอกควรไดลกษณะ

สนเหงอกทงหมดรวมถงบรเวณรอยแยกกำาจดเมดปน

สวนเกน ดงตวอยางกรณรอยแยกแบบสมบรณ

ดานซายในรปท14-4และ14-5

2. เขยนขอบเขตของเพดานเทยมใหครอบคลม

สนเหงอกและเพดานแขงใหขอบหางจากสวนทบ

เยอเมอกดานแกม(mucobuccalfold)ประมาณ

0.5มลลเมตรแตเวนสวนเนอยด(frenum)ดาน

หนาและดานใกลแกมไว(ใชหลกเดยวกบการทำาฟน

ปลอมชนดถอดไดทงปากในผใหญ)ขอบของเครองมอ

ทยาวรบกวนการเคลอนขยบของกลามเนอชองปาก

หรอกดทบเนอเยอออนจะทำาใหเครองมอหลดและ

ทารกไมสามารถใสเครองมอไดรวมทงอาจเกดแผล

ในชองปาก

3.ใชขผงปด(blockout)บรเวณสวนคอด(undercutarea)และบรเวณรองลกตางๆบนสนเหงอกเพอปองกนการกดเจบทอาจทำาใหเกดแผลในชองปากในขณะใสเพดานเทยมบรเวณรอยแยกเพดานอาจปดดวยขผงออนหรอดนนำามนกอนปดทบดวยขผงสชมพบางๆเพอไมใหนำาโมโนเมอรละลายสวนขผงออนหรอดนนำามนเปอนตดเครองมอ

การปดขผงบนรอยพมพเพอทำาเครองมอชนแรกอาจปดเพยงแคใหหนาพอทจะปองกนไมใหเครองมอกดหรอครดโดนเนอเยอออนและมพนทใหลนทงกอนและหลงใสเพดานเทยมใกลเคยงกนทำาใหทารกปรบตวไดงาย(รปท4-14จ)อยางไรกตามเนองจากจดประสงคหนงของการทำาเพดานเทยมคอการพยายามสรางลกษณะกายวภาคปรกตขนดงนนสำาหรบเครองมอชนถดไปอาจทำาการปดขผงเลยนแบบธรรมชาตมากขนโดยแตงเปนสนเหงอกปรกตหรอใกลเคยงปรกตเพอควบคมไมใหลนวางแทรกอยระหวางสนเหงอก(รปท4-15)

4.ทาทบแบบจำาลองดวยตวกลางคนรอแหง แลวโรยผงอะครลกและหยอดนำาโมโนเมอรตามใหชมทำาสลบกนทละนอยจนคลมเตมเพดานและสนเหงอก(saltandpeppertechnique)ไดความหนา สมำาเสมอพอเหมาะ(ประมาณ1.5-2มลลเมตร)

5. เมอเรซนเรมแขงตวใสแบบจำาลองฟนพรอมชนงานลงในหมออดความดนทมนำาอยความดน2.2บารอณหภม35-40oCใชเวลาบมตวประมาณ30นาท16หรออาจนำาไปแชในนำาอนจด

6. หลงจากเรซนแขงตวเตมทนำามาขดแตงใหเรยบมนไมใหมสวนคมใดๆ(ใชปลายนวกอยลบเบาๆใหทวพนผวเครองมอ)มความหนาสมำาเสมอไมหนาหรอบางจนเกนไป(ประมาณ1.5มลลเมตร)โคงเลยนแบบกายวภาคเพดานปรกตแลวตรวจขอบเขตของเครองมอบนแบบจำาลองอกครง

7.จากนนเจาะรเลกๆสองรบรเวณดานหนา

สำาหรบรอยเสนใยขดฟนหรอดายทไมคม

ลกษณะขอบทางดานหลงของเพดานเทยม

อาจทำาสวนยนเลกนอยเลยนแบบสวนลนไก(uvula)

ของเพดานออนปรกตเพอลดโอกาสการสำาลก

(ดงแสดงในรปท4-14 และ4-15) หรออาจทำา

เปนขอบตรงตามแนวประมาณของเพดานแขงปรกต

หากไมมนใจการประมาณขนาดสวนยน(ดงแสดง

ในรปท4-16)

จ. แตงเพดานใหไดใกลเคยงกายวภาคปรกตแตเหลอ soft tissue undercut ไว

ช. โรยอะครลกแบบ salt and peppertechnique

ฉ. ทาทบดวยตวกลางคน

ซ. ใหสวนผงชมน�าโมโนเมอร

รปท 4-14 ก-ฏ ขนตอนการท�าเพดานเทยมชนดไรแรง

ค. วาดขอบเขตเพดานเทยม ง. ปดรอยแยกดวยขผง

ก. ใชน�าผสมปนทแขงตวแลว (slurry water)เทแบบจ�าลองเพอใหแขงตวเรวขน

ข. ปดสวนขอดดวยขผง

รปท 4-15 ก-ข การแตงรอยพมพใหมสนเหงอกปรกตบรเวณรอยแยก

รปท 4-14 ก-ฏ ขนตอนการท�าเพดานเทยมชนดไรแรง (ตอ)

ฎ. ตรวจชนเครองมอบนแบบจ�าลอง มสวนยนดานหลงเลยนแบบลนไกของเพดานออน จากนนเจาะรเพอรอยเสนใยขดฟน

ฏ. เพดานเทยมชนดไรแรงส�าหรบรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวทขดเรยบเงา

ฌ. โรยอะครลกใหคลมเพดาน และสนเหงอก ญ. ขดแตงเครองมอใหเรยบมน มสวนโคงเพดานเปนทอยของลน

ข.ดานหนาก.ดานบน

นอกจากนอาจมการดดแปลงอกเลกนอยเชน

ในทารกบางรายทดดนมจากเตานมแมไดกอนใส

เพดานเทยมพบปญหาหวนมแมลนหลดจากปาก

งายกวาปรกตในระยะแรกหลงจากเรมใสเครองมอ

เนองจากพนทของลนและหวนมลดลงเพราะไม

สามารถแทรกเขาไปตรงรอยแยกไดทงนควรอธบาย

ใหคณแมทราบและใหเวลาทารกปรบตวพรอมทง

ก. ตรวจชนเครองมอบนแบบจ�าลอง และเจาะรรอยดายเสนใหญ : ขอบดานหลงเรยบตรง

ข. เพดานเทยมส�าหรบรอยแยกแบบสมบรณ สองดาน :ขอบดานหลงเรยบตรง

รปท 4-16 ก-ข เพดานเทยมชนดไรแรงแบบขอบดานหลงตรง

รปท 4-17 ก-ข เพดานเทยมชนดไรแรงแบบผวเรยบดาน ก) ดานทสมผสลน ข) ดานทสมผสเพดาน

ก ข

ปรบแตงเครองมอโดยทำาสวนแผนอะครลกดานท

สมผสกบลนใหเรยบดานโดยการขดดวยกระดาษ

ทรายนำาแทนการขดเงาหลงการแตงเรยบดวยหวสโตน

ซงจะชวยลดความลนของผวเครองมอลงทำาใหหวนม

หลดจากปากยากขนและดดไดดขน(ดงตวอยางรป

ท4-17)

เมอจะใสเพดานเทยมแกทารกใหรอยดวย

ดายสขาวเสนใหญหรอเสนใยขดฟน(dentalfloss)

แลวยดดวยแถบกาวชนดกระดาษ(Micropore®)

หรอชนดกระดาษผสม(Transpore®) ทหนาผาก

เพอชวยใหเครองมออยกบทและดงออกจากปาก

ทารกไดงาย(รปท4-18ก)

นอกจากการใชวธรอยเครองมอดวยดายแลว

ยงอาจใชลวดขนาด0.9-1.0มลลเมตรโดยปลาย

ลวดดานหนงฝงอยในอะครลกอกดานยนออกมา

บรเวณมมปาก2ขางดดเปนเสนโคงแนบกบแกม

ขมวดปลายลวดดานนอกปากแลวหมดวยอะครลก

ทแตงใหมนแบน(extra-oralwing)เพอปองกน

ปลายลวดครดหนาผปวยแนบและกดแกมเลกนอย

(รปท5-4 ง-จ) ผเขยนพบวาวธการนไดการยด

แนนของเครองมอดมากขนจากความยดหยนของ

กลามเนอแกม

จากนนใหทารกลองดดนมตามวธปรกตเชน

เดยวกบกอนใสเครองมอ ถาทารกดดนมไมไดและ

ทำาทาสำาลกแสดงวาขอบดานหลงยาวเกนไปใหกรอ

บรเวณดงกลาวใหสนลงพรอมทงตรวจดบรเวณ

ดานหนาและดานขางหากมสวนเกนกใหกรอแกไข

ทนทสำาหรบทารกทใสเพดานเทยมเปนครงแรก

ควรใหเวลาทารกปรบตวใหชนกบการมเครองมอ

ในปากซงมกใชเวลาประมาณครงถงหนงวนและ

ผดแลควรสงเกตดการดดนมของทารกและปรบวธ

การใหเหมาะสม

การยดแนน(retention) ของเครองมอจะไม

มากเทาการใสฟนปลอมทงปากในผใหญเนองจาก

ไมไดทำาการขนรปดวยกลามเนอ(musclemolding)

ขณะพมพปากแตถอวาพอเพยงแลวสำาหรบเพดาน

การใชเพดานเทยมชนดไรแรงเทยมโดยเครองมอมกหลดหางจากเพดานปากทารก

เลกนอยในการใสครงแรกแตจะแนนดขณะทารก

ดดนม ดงนนจงควรใสเครองมอครงแรกในขณะท

ทารกหวเพราะจะชวยใหยอมรบเครองมอไดงายขน

เมอทารกชนกบเครองมอแลวการยดแนนจะดขน

จากการดดกลนปรกตของทารกเอง

ควรตรวจผลการใชเครองมอหลงจากทารก

ใสได24ชวโมงแลว(หากผดแลสามารถนำาทารก

มาใหตรวจไดหรอใชการตดตอทางโทรศพท)โดย

เฉพาะหลงการใสครงแรกเพอตรวจวาทารกใช

เครองมอไดปรกตดมจดกดเจบ(sorespot)หรอ

มแผลในชองปากหรอไมและทำาการแกไขจากนน

นดผปวยมาตรวจเชค(follow-up)ครงตอๆไป

ทก4-6สปดาหการตรวจเชคในรายทมการเรยง

ตวของสนเหงอกดอยแลวใหกรอแตงผวดานใน

ของเครองมอสวนปกดานใกลรมฝปาก(labial

flange)และดานใกลแกม(buccalflange)เพอ

ใหมชองวางใหสนเหงอกเจรญไดตามปรกตแต

หากเครองมอบางไมแขงแรงควรพจารณาทำา

เครองมอใหมกรณทวางแผนจะทำาเพดานเทยม

ชนดมแรงตอจากเพดานเทยมชนดไรแรงผเขยนจะ

นดอก2สปดาหเพอปรบเครองมอใหเปนชนดมแรง

(รายละเอยดบทท5)

การใชเพดานเทยมทกชนดตองไมเปนอปสรรค

ตอการดดนมรวมถงการดดนมจากเตา(breast

feeding)(รปท4-18ถง4-20)ความชวยเหลอ

แนะนำาอยางใกลชดจากบคลากรทชำานาญในเรองการเลยงลกดวยนมแมรวมทงกำาลงใจจากครอบครว

และคนรอบขางจะชวยใหแมสามารถเลยงลกดวย

นมแมไดสำาเรจ

รปท 4-18 ก-ค การฝกใหทารกดดนมจากเตานมมารดาขณะใสเพดานเทยม

ก. ทารกใสเพดานเทยมชนดไรแรงทยดดวยแถบกาว

ข. มารดาสอดหวนมเขาปากทารก ค. ทารกประกบปากสนทเตานมมารดาเพอดดนม

รปท 4-19 ก-ข วธการปอนนมทารกขณะใสเพดานเทยมดวยถวยขนาดเลก

ก ข

เนองจากในระยะ1-2วนแรกหลงคลอดแม

อาจจะยงไมมนำานมหรอมนอยสามารถใหนมผสม

รวมดวยโดยปอนจากถวย(รปท4-19)หรอปอน

จากหลอดหยด(รายละเอยดบทท3)หลงจากท

ลกดดกระตนบอยๆนำานมแมกจะมมากขนเรอยๆ

เพราะกลไกในการดดนมจากขวดและจากเตานมแม

แตกตางกน การดดนมจากเตาตองอาศยการทำางาน

ของกลามเนอหลายมดโดยเฉพาะกลามเนอรอบ

ชองปากและกลามเนอแกมเพอใหเกดแรงดดท

เพยงพอซงมผลตอการเจรญปรกตของขากรรไกร

ขณะทการดดนมขวดเปนกลไกทงายกวาและใช

แรงดดนอยกวา

กรณทพบฟนหนาบนในทารกแรกเกดและ

กอใหเกดความระคายเคองมกพจารณาถอนออก

โดยกอนถอนควรถายภาพรงสปลายรากเพอเปน

ขอมลแยกวาเปนฟนเกนหรอไมสวนใหญฟนเหลาน

มกโยกคลอนถอนออกไดงายดวยยาชาเฉพาะท

แบบเจลหรอพจารณาตามความเหมาะสม

การททารกไมยอมรบเครองมออาจเกดจาก

สงตอไปน

1.มการระคายเคอง(irritation)จากสวนนน

แขง(acrylicbead)ของเครองมอหรอจากกลน

ของโมโนเมอร(acrylicmonomer)ของเครองมอ

ทเพงทำาเสรจ

2.ขอบหลงของเครองมอยาวมากเกนไป

3.เครองมอหนาเกนไปไมมทวางลนและ

หวนมแม

4. เครองมอไมดพอซงอาจเกดจากการบดเบยว

ของรอยพมพ(distortionofimpression)กอน

การเทปน

5. ทารกทใสเครองมออนแรกเมอมอายมากกวา

3เดอนทำาใหการยอมรบเครองมออาจจะยากขน

กวาทารกแรกเกด

6. ทารกมปญหาระบบทางเดนหายใจหากการ

ใสเครองมอขดขวางทางเดนหายใจจะทำาใหเกด

อาการแสดงเชนตวเขยว(cyanosis)ได

รปท 4-20 ก-ฌ การใชเพดานเทยมในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและมฟนหนาขนตงแตแรกเกด

ค. มฟนหนาขนทปลายหนาของสนเหงอกชนเลก(ศรช) สามารถถอนออกไดงาย

ก. ใบหนาดานตรง : มรอยแยกรมฝปากดานขวา

ง. มรอยแยกสมบรณดานขวาตงแตรมฝปาก สนเหงอกและเพดานปาก

ข. ฐานจมกดานทมรอยแยกแบนลงกวา

รปท 4-20 ก-ฌ การใชเพดานเทยมในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและมฟนหนาขนตงแตแรกเกด (ตอ)

ฌ. ดดนมจากขวดขณะใสเพดานเทยม

จ.-ฉ. ใบหนาดานขาง : ปลายสนเหงอกชนใหญชออกดานนอก

ช.-ซ. ขณะใสเพดานเทยมชนดไรแรงและแถบคาดใบหนา

ควรใหคำาแนะนำาแกมารดาในเรองการใสเพดาน

เทยมดงน

1. ลางมอใหสะอาดกอนจบเครองมอหรอเอา

มอใสปากทารก

2.บอกและแสดงวธใสและถอดเครองมอ

3.สงเกตปฏกรยาของทารกหลงใสเครองมอ

ดวามอาการเขยวหรอสำาลกหรอไม

4. เครองมอจะหลวมเลกนอยแตจะอยในปาก

ไดเมอดด

5.แผนพลาสตกนแตกหกไดระวงอยาใหตก

หรอถกทบเมอถอดออกจากปากทารกตองใสไวใน

กลองพลาสตก

6.ใหทารกใสเครองมอตลอดเวลาแตถอด

ออกมาลางทำาความสะอาดดวยนำาตมสกหลงกนนม

ทกครงใชแปรงสฟนขดดานในของเครองมอเบาๆ

แลวลางใหสะอาดกอนใสกลบใหทารก

7. ถาแมมสขภาพดแขงแรงและมนำานมควรให

ทารกกนนมแม

8. ถาทารกตองกนนมผสมใหดดนำาตามเลกนอย

หลงกนนมผสมทกครง

9. ทำาความสะอาดชองปากหลงดดนมโดยเฉพาะ

นมผสมโดยใชผาทสะอาดพนนวชของแมแตะนำา

สะอาดแลวสอดนวเขาไปเชดในปากลกใหทวทง

บรเวณสนเหงอกลนเพดานปากและกระพงแกม

ใหทารกชนกบปากทสะอาดและเปนการปองกนไม

ใหเกดเชอราในปาก

10.ถาเสนใยขดฟนหรอดายขาวทผกแผน

พลาสตกสกปรกหรอเปอยใหเปลยนใหม

11.ไปพบหมอตามวนนดหรอกอนวนนดถา

ทารกใสเครองมอไมได

การใหนมทารกทใสเพดานเทยม(เพมเตม

จากบทท3)

ถงแมจะใสแผนปดเพดานโหวแลวทารกอาจ

สำารอกนมออกทางจมกบางถาเกดขนไมบอยนก

กไมถอวาผดปรกตแตเพอลดการสำารอกหรอสำาลก

นมในกรณทจำาเปนตองกนนมจากขวดควรแนะนำา

สงตอไปนแกแมดวย17

ก. ทาใหนมควรตงศรษะทารกขน(semiupright

position)ในขณะใหทารกดดนมขวด

ข. ขนาดของรหวนมไมควรมขนาดใหญเกนไป

ซงทดสอบไดโดยควำาขวดนมรหวนมทมขนาดพอด

นนเมอควำาขวดนมนมจะไหลออกมาเปนสายสก

ระยะหนงแลวจงไหลออกมาชาลงเปนหยดๆจะ

ไหลออกมาเปนสายอกตอเมอบบหวนม แตถานม

ไหลออกมาเปนสายตลอดเวลา แสดงวารหวนมม

ขนาดใหญเกนไปรหวนมรปกากบาท(crosscut)

กเปนลกษณะทเหมาะกบผปวยกลมนเนองจากนม

จะไหลออกมาเฉพาะเวลาทสนเหงอกของผปวยงบ

หวนมทำาใหผปวยควบคมการไหลของนมไดโอกาส

ทจะสำาลกนมจงนอยลง

การทำารหวนมเปนรปกากบาททำาไดโดยเอา

ยางลบกานดนสอรองไวดานในของหวนมยางใช

ใบมดทคมกรดทรหวนมใหทะลถงยางลบทรอง

เปนรปกากบาทขนาดประมาณ5x5มลลเมตร

ทดสอบการไหลของนมโดยการควำาขวดนมแลว

ลองบบนำานมนมควรจะไหลออกมาเปนสายขนาด

พอเหมาะนอกจากนระยะเวลาในการใหนมควร

พอเหมาะไมเรวไปหรอชาไปถาทารกใชเวลาดด

นานเกนกวา30-45นาทควรตรวจเชคและขยายร

เปดกากบาทใหกวางอยางไรกตามรหวนมรป

กากบาทมขอดอยกวาหวนมรกลมคอรหวนมรป

กากบาทจะฉกขาดไดงายกวา

ค. ลกษณะของหวนม หวนมชนดนมจะเหมาะ

กบทารกแรกเกดมากกวาชนดแขงแตจะทำาความ

สะอาดไดยากกวา

ง. ลกษณะของขวดนมและการใหนมทารก

จะเหนอยงายดดนมไดชวงเวลาสนกวาทารกปรกต

ทำาใหไดรบสารอาหารไมเพยงพอการใชขวดนม

ชนดนมจะทำาใหแมสามารถชวยลกใหกนนมไดมากขน

และเหนอยนอยลงโดยแมชวยบบขวดนมใหเขากบ

จงหวะการดดนมของผปวยถาหาซอขวดนมพลาสตก

ชนดนมไมไดกสามารถดดแปลงจากขวดนมพลาสตก

แขงโดยใชหวกรอทนตกรรม(dentalsteelfissurebur)

หรอมดกรอเจาะชองดานขางของขวดนมแขง2ดาน

ใหชองมขนาดกวางพอทจะสอดมอแมเขาไปชวย

บบนมซงบรรจในถงพลาสตกทสะอาด(ชนดทใส

อาหาร)ทใสไวในขวดนมยดถงพลาสตกโดยเปด

ถงและวางทปากขวดนมกอนปดฝาขวดนมทบไป

บนปากถงพลาสตกขนาดของแรงทบบควรจะพอด

ถาบบแรงจนนำานมออกมามากเกนไปอาจทำาใหทารก

สำาลกไดการสอดหวนมใหเฉยงพงไปยงกระพงแกม

จะชวยลดโอกาสสำาลกนมไดเพราะนมจะพงไป

ปะทะกระพงแกมกอนทจะคอยๆไหลลงคอ

จ. การลบหลงเพอใหเรอการมรอยแยกของ

รมฝปากและเพดานทำาใหในขณะดดนมทารกตอง

ดดอากาศเขาไปดวยมากกวาทารกปรกตดงนน

ในระหวางทใหนมควรมการหยดพกเปนระยะๆ

เพอลบหลงใหเรอไลลมในทองเปนการชวยลด

ปญหาการสำารอกนมหลงกนอมและในขณะใหนม

แมจะตองจบขวดนมตงขนเลกนอยเพอใหนำานม

เตมหวนมเสมอมฉะนนทารกจะดดอากาศทแทรก

อยเขาไปดวย

เมอเทยบกบทารกปรกตทารกกลมนจะกนนม

แตละครงไดปรมาณนอยกวาจงควรแนะนำาแมให

นมบอยกวาการใหเดกปรกตเพอทารกจะไดรบ

ปรมาณนมในแตละวนเทาทารกปรกตเทคนคในการ

ใหนมแกทารกแตละคนอาจจะแตกตางกนผปกครอง

จะตองคอยสงเกตและปรบปรงเปลยนแปลงวธการ

ใหเหมาะสมโดยพจารณาจาก

1.ทารกรบนมไดเพยงพอเทาเกณฑปรกต

โดยใชเวลาในการปอนนมแตละครงไมนานเกนไป

2.ทารกดดไดดไมเหนอยสำาลกนมนอยครง

หรอไมสำาลกเลย

3. เปนวธการทงายและคาใชจายไมสง

การใชเพดานเทยมภายหลงการเยบซอมเสรม

รมฝปาก

หลงการเยบรมฝปาก(liprepair)อาจใหทารก

ใสเพดานเทยมชนดไรแรงปดเพดานโหวจนกวาจะถง

เวลาเยบซอมเสรมเพดาน(palaterepair)โดย

พจารณาทำาเครองมอใหมตามการเจรญของทารก

ทงนเพอตานไมใหเกดการหลบเขาของกระดกสน

เหงอกบน(maxillaryarchcollapse)จากแรงดง

รงของแผลเปน18-19นอกจากนจากการสงเกต

พบวาชวยใหการฝกพดทำาไดดขนเนองจากเครอง

มอจะชวยฝกการวางลนตงแตกอนฝกพดอยางไร

กตาม ความรวมมอของทารกในการใสเครองมอมก

จะลดลงเมอโตขน

การใชเพดานเทยมชนดไรแรงในทารกปากแหวง

เพดานโหวมขอควรพจารณาและคำานงถงหลายประการ

การเลอกใชอยางเหมาะสมดวยความเขาใจและ

ระมดระวงในทกขนตอนรวมถงการเตรยมการ

ปองกนภาวะฉกเฉนเปนสงจำาเปนเพอใหเกดความ

ปลอดภยและเกดประโยชนมากทสดตอทารกกลมน

สรป

1. WoodBG.Maxillaryarchcorrectionin

cleftlipandpalate.AmJOrthod1970;

58:135-150.

2. ปองใจ วรารตน. บทบาทของทนตแพทยในการ

บำาบดรกษาปากแหงเพดานโหว.วทนต2533;

40:193-202.

3. MarareiAG,WadeA,MarsM,Sommerlad

BC,SellSD.Arandomizedcontroltrial

investigating the effect of presurgical

orthopedicsonfeedingininfantswith

cleft lip and /or plalate. Cleft Palate

CranifacJ2007;44:182-193.

4. MazaheriM,AthanasiouAE,LongREJr,

KolokithaOG.Evaluationofmaxillary

dentalarchforminunilateralcleftsoflip,

alveolus,andpalatefromonemonthto

fouryears.CeltPalateCraniofacJ1993;

30:90-93.

5. KramerGJC,HoeksmaJB,PrahlAndersen

B.Palatalchangesafter lipsurgeryin

differenttypesofcleftlipandpalate.Cleft

PalateCraniofacJ1994;312:376-384.

6. VitepornS,ViraratP.Maxillaryarchgrowth

followingpresurgicalorthopedictreatment

inunilateralcleftlipandpalateinfants.

CUDentJ1991;14:141-152.

7. SirichompunC,LimwongseV,ViraratP,

OhyamaK,KurodaT.Comparativestudy

ofalveolararchesinunilateralcleftlipand

palateinfantsfromdifferentobturators.J

DentAssocThai2001;51:3-14.

8. PaiBC-J,KoEW-C,HuangC-S,Liou

E J-W. Symmetry of the nose after

presurgicalnasoalveolarmoldingininfants

with unilateral cleft lip and palate: a

preliminarystudy.CleftPalateCraniofac

J2005;42:658-663.

9. HotzM,GnoinskyW,NussbaumerH,KistlerE.

EarlymaxillaryorthopaedicsinCLPcases:

Guidelinesforsurgery.CleftPalateJ1978;

15:405-411.

10.RobertsonNR.Theorthodonticmanagement

ofcleftlipandpalatepatients.Part2.

Pre-surgicaloralorthopaedics.BrDentJ

1978:145:236-240.

11.DiBiaseDD,HunterSB.Amethodof

presurgicaloralorthopaedics.BrJOrthod

1983;10:25-31.

12.JacobsenBN.Cleftlipandpalate:the

orthodontist’s youngest patient. Am J

Orthod1986;90:63-68.

13.HeidbuchelKLWM,Kuijpers-JagtmanAM,

Van’tHofMA,KramerGJC,PrahlAndersen

B.Effectsofearlytreatmentonmaxillary

archdevelopment inBCLP:Astudyon

studycastsbetween0and4yearsofage.

JCranioMaxSurg1998;26:140-147.

14.สมาคมทนตแพทยจดฟนแหงประเทศไทยและ

มลนธทนตกรรมจดฟนแหงประเทศไทย.แนวทาง

ปฏบตทางคลนกในการพมพปากทารกทมภาวะ

ปากแหวงเพดานโหว.กรงเทพมหานคร:บรษท

อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชงจำากด;2552.

15.ปฐวคงขนเทยนและธนพศรสวรรณ.คมอ

ภาวะฉกเฉนในคลนกทนตกรรมและการจดการ.

กรงเทพมหานคร:บรษทดบบรวบเอสพลส

จำากด;2543.

16.NoortRV.Introductiontodentalmaterials.

London:MosbyYearBook;1994.p.32-40.

17.อชยาศรนาวน.การทำาเพดานเทยมกอนการ

ผาตดรมฝปากและเพดานใหแกผปวยปากแหวง

เพดานโหว(เอกสารประกอบการสอน).เชยงใหม:

มหาวทยาลยเชยงใหม;2547.

18.HuangCS,ChengHC,ChenYR,Noordhoff

MS.Maxillarydentalarchaffectedby

differentsleeppositionsinunilateral

completecleft lipandpalate infants.

CleftPalateCraniofacJ1994;31:179-184.

19.SuntornlohanakulS.Pre-surgicaltreatment

forcleftlipandpalateinfant.J.DentAssoc

Thai1989;39:148-152.

บทท 5การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนในทารก

ปากแหวงเพดานโหวNasoalveolar Molding in Cleft Treatment

การปรบโครงสรางขากรรไกรบน

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยม

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนโดยการเตมและกรอเพดานเทยม

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรง

การทำาเพดานเทยมชนดมแรง

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรงและแถบคาดนอกปาก

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมCMU-Plate

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน(NAM)

ลกษณะกายวภาคของจมกในภาวะปากแหวงเพดานโหว

การปรบโครงสรางจมก

หลกการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน

การทำาNAMแบบวธของGrayson

การทำาเครองมอCMU-NAM

การปรบเครองมอCMU-NAM

กรณตวอยางการรกษาดวยเครองมอCMU-NAM

โคราชแนม(KORATNAM)

ขอควรระวงในการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน

การใหนมทารกหลงการผาตดเยบรมฝปาก

สรป

N a s o a l v e o l a r M o l d i n g i n C l e f t T r e a t m e n tเนอหา

N a s o a l v e o l a r M o l d i n g i n C l e f t T r e a t m e n t

บทท 5การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนในทารกปากแหวงเพดานโหวNasoalveolar Molding in Cleft Treatment

การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวมจดประสงคหลกประการหนงคอการบรณะภาวะผดปรกต

ใหกลบมาเหมอนปรกตหรอใกลเคยงลกษณะปรกตมากทสดโดยเฉพาะรปลกษณภายนอกซงตองอาศย

วธการทางศลยกรรมเปนหลกผปวยหลายรายมใบหนาสวยงามเปนธรรมชาตภายหลงการผาตดแตบางราย

กยงสงเกตเหนรองรอยของความผดปรกตได โดยเฉพาะกรณทมความผดปรกตรนแรงเชนมรอยแยก

ของบรเวณพนจมกและรมฝปากบนกวางซงกจะมการผดตำาแหนงของสนกระดกขากรรไกรบนมากดวยเชนกน

ทำาใหการผาตดเยบแกไขทำาไดยากมความตงของแผลหลงการผาตดมากและสงผลตอการเจรญปรกต

ของใบหนาสวนกลางในภายหลงไดการแกไขดวยวธทางศลยกรรมตกแตงเพยงอยางเดยวจงอาจไมเพยงพอ

ทจะสรางลกษณะกายวภาคปรกตขนมาใหมการปรบโครงสรางจมกโดยการแตงรปทรงปลายจมก

(nasalmolding)และการปรบโครงสรางขากรรไกรบนโดยการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกร(alveolar

molding)กอนการเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากจงเปนอกแนวทางหนงเพอชวยใหการผาตดมประสทธภาพ

มากขน

ทงน การรกษาอาจพจารณาทำาการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน(maxillaryalveolarridge)

เพยงอยางเดยวหากความผดปรกตของรปทรงจมกไมมากแตกรณทความผดปรกตรนแรงและศลยแพทย

ตกแตงพจารณาวาควรทำาการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนทเรยกวานาโซแอลวโอลารโมลดง

(nasoalveolarmolding:NAM)รวมดวยกอนการผาตดทนตแพทยกสามารถใหการรกษาไดดงรายละเอยด

ในบทนโดยเนอหาจะกลาวถงการปรบโครงสรางขากรรไกรบนซงเปนพนฐานกอนจากนนจงจะอธบายถง

การปรบโครงสรางจมกรวมดวยดงน

รปท 5-1 ก-ฉ การเรยงตวของสนกระดกขากรรไกรบนลกษณะตางๆ ทพบไดในภาวะทมรอยแยกแบบสมบรณ (แนวเสนประ คอ แนวสนเหงอกปรกต) รายละเอยดดงแสดงในตารางขางลาง

ก ง

ข จค ฉ

กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน

(ก)แตละสวนเรยงอยในแนวทด

(ข)ชนเลกอยในแนวทดแตปลายหนาของ

ชนใหญบดออก

(ค)ปลายหนาของชนเลกบดเขาในขณะท

ปลายหนาของชนใหญบดออกนอก

(ง) แตละสวนเรยงอยในแนวทด

(จ) ปลายหนาของสนเหงอกดานขางบดเขา

ในทงสองดาน

(ฉ)สนเหงอกชนหนายนและบดรวมกบ

ปลายหนาของสนเหงอกดานขางทงสอง

บดเขาใน

ในภาวะทมรอยแยกแบบสมบรณมกพบการ

บดออกนอกแนวปรกตของสนกระดกขากรรไกร

บนลกษณะตางๆดงรปท5-1

การปรบโครงสรางขากรรไกรบนโดยการจด

สนกระดกขากรรไกรหรอโดยภาษาพดมกเรยกวา

การจดสนเหงอกใหอยในแนวปรกตทำาโดยอาศย

เพดานเทยมชนดมแรงรวมกบแถบคาดภายนอกปาก

(extra-oralstrapping)เพดานเทยมชนดมแรงน

เปนเครองมอถอดไดทนอกจากจะเลยนแบบกายวภาค

ของเพดานปรกตแลวยงมแรงกระทำาเพอแกไข

ตำาแหนงและแนวโคงสนเหงอกใหไปในทศทางท

กำาหนดวธการรกษามความหลากหลายตามลกษณะ

ผดปรกตทพบและตามความถนดของผรกษาโดย

ใหเหมาะกบทารกแตละราย

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวย

เพดานเทยม(หรอเพลท)ทพบไดบอยไดแก

1. การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน

โดยการเตมและกรอเพดานเทยม

เปนการจดแนวสนเหงอก(ridge)ดวยเพดาน

เทยมชนดมแรงแบบงายเรมดวยการทำาเพดานเทยม

ชนดไรแรงแลวทำาการเตมและกรอแตงเพลทใน

ภายหลงโดยเตมอะครลกทดานในของสวนปก(flange)

ตรงบรเวณทตองการกดสนเหงอกขณะเดยวกน

กกรอสวนเพลทดานในทอยตรงกนขามเพอให

สนเหงอกโคงไปในทศทางทตองการ(ดงแสดงใน

รปท5-22และ5-23)

การปรบโครงสรางขากรรไกรบน

การจดแนวโคงสนกระดก ขากรรไกรบนดวยเพดานเทยม

2. การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน

ดวยเพดานเทยมชนดมแรง

เปนการจดแนวสนเหงอกดวยเพดานเทยมท

ทำาบนแบบจำาลองทมการกำาหนดทศทางและปรมาณ

ทตองการจดเรยงโดยทวไปเพดานเทยมชนดมแรง

มกจะหมายถงชนดนบางครงอาจมการใชสกรรวม

ดวยแรงจากแผนเพดานจะสงตอไปยงกระดก

สนเหงอกดวยแรงกดของทารกขณะดดนมและ

ขณะกลน

การทำาเพดานเทยมชนดมแรง

มวธการดงน1

กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว :

ในทารกแรกเกดทมรอยแยกแบบสมบรณ

ดานเดยวมกพบวาปลายหนาของสนกระดกขากรรไกร

หรอสนเหงอกบนชนใหญ(greatersegment)ซง

กคอสวนเพดานปฐมภมบดออกดานหนาขณะท

ปลายหนาของสนเหงอกชนเลก(lessersegment)

มตำาแหนงคอนขางปรกตกรณเชนนใหกดปลาย

สนเหงอกชนใหญเขาดานในและคงตำาแหนงปลาย

สนเหงอกชนเลกไวมขนตอนดงน(รปท5-2และ

1. แตงฐานแบบจำาลองสนเหงอกใหเรยบรอย

เพอความสะดวกในการทำาเครองมอจากนนกำาหนด

จดดวยดนสอทกลางปลายหลงของสนเหงอกบน

(posteriorendofgingivalgroove)ทง2ขาง

(จดB,C)วดระยะระหวางจดทง2นไวลากเสน

ดนสอบนยอดสนกระดกขากรรไกร(alveolarridge)

เพอใหเหนชดวาปลายหนาสวนใดบดออกนอกแนว

ปรกตจะไดขยบเปลยนตำาแหนงชนนน

2. ตดแบบจำาลองตามแนวรอยแยกใหขาด

จากกนโดยตลอดขยบปลายหนาชนทตองการ

เคลอนเขาสแนวทตองการ(ขยบจดAไปสจดA1

โดยใชจดBเปนจดหมนและรกษาระยะระหวางจด

BและCไว)โดยทำาครงละไมเกน2-3มลลเมตร

ควรทำาบนกระดาษกราฟจะชวยกำาหนดระยะทางท

ขยบแตละชนไดงายขนยดแตละชนดวยขผงเหนยว

ดวยหลกการเดยวกนนสามารถใชปรบตำาแหนงปลายสนเหงอกชนเลกใหหมนออกพรอมกนไปดวยในกรณทพบวาสนเหงอกชนนบดหมนเขาดานใน

นอกจากวธขางตนหากพจารณาวาความกวางแนวสนเหงอกสวนอนปรกตตองการกดเฉพาะสวนปลายหนาของสนเหงอกชนใหญเขาเทานน กสามารถตดแบบจำาลองเฉพาะสวนหนาใหแยกออกแลวขยบปลายชนหนาโดยใชหลกการเดยวกน(รปท5-3ข-ค) 3. ภายในชองปากบรเวณรอยแยกจะเหนแกนตรงกลางซงเปนสวนลางของแนวแกนจมก(nasalseptum)ซงคลมดวยเยอบชนนอก(epithelium)ทบางมากจงเกดแผลไดงายหากถกแผนเพดานเทยมกดทบหรอครด จงควรปดทบดวยขผงหนาอยางนอย1มลลเมตรกอนโรยอะครลก 4. กำาหนดขอบเขตของเครองมอเชนเดยวกบชนดไรแรง

รปท 5-2 ก-ข การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนแบบจ�าลอง กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวจากต�าแหนงเดม (เสนทบ) ไปยงต�าแหนงใหม (เสนประ)

ก. ตดแบบจ�าลองเปนสองสวน ข. ขยบชนเหงอกไปตามแนวทตองการทละนอย

5. โรยอะครลกเพอทำาเครองมอจากนนกรอ

แตงใหเรยบรอยกอนเจาะรเพอรอยดาย

หมายเหต การตดแบบจำาลองสนเหงอกในกรณ

ทไมมเลอยตดปนทำาไดโดยใชมดบางกรดวสดพมพ

ปากตามแนวทตองการตดโดยกรดใหลกถงพนถาด

พมพ เสยบแผนฟลมภาพรงสขนาดเลกตามรอยตด

โดยใหมขนาดกวางยาวโผลพนระดบปนพลาสเตอร

ทจะเทลงไปในรอยพมพนำาไปเทปนเมอปนแขงแลว

แกะออกมาจะไดแบบปนทมแถบฟลมเสยบตดอย

หลงจากแตงขอบแบบปนแลวตดแยกชนปนโดยใช

กรรไกรตดปนพลาสเตอรตรงแนวทเสยบฟลมไว

ชนปนกจะแยกตามแนวดงกลาวแตถาระดบขอบ

ฟลมไมโผลออกมานอกปนเมอใชกรรไกรตดจะไม

แยกตามแนวทตองการ

(stickywax)แลวแตงปดรอยแยกใหไดกายวภาค

ปรกตเชนเดยวกบการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง

และปดทบดวยขผงสชมพ(pinkwax)(รปท5-2)

รปท 5-3 ก-จ การท�าเพดานเทยมชนดมแรง กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

ง. ปดรอยแยกดวยขผงแลวทาทบดวยตวกลางคนกอนโรยอะครลกท�าเพดานเทยม

ข. ปลายสนเหงอกชนใหญบดออกนอกแนวปรกตขณะทสนเหงอกชนเลกอยในแนวปรกต

ก. รอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

จ. เพดานเทยมชนดมแรงทขดแตงเรยบรอยและมดายรอย

ค. ปรบสนเหงอกเขาสแนวปรกตทละนอย โดยใชต�าแหนงทฟนเขยวจะขนเปนจดหมน

สวนยนทางดานหลงของเพลทเลยนแบบลนไกเพอ

ลดการหลดของเครองมอจากแรงดนออกของลน

โดยวภาพรรณฤทธถกล(รปท5-5)หรอการ

ทำาแทงกด(biteblock)เพอเพมการยดแนนของ

เครองมอจากแรงกดของทารกโดยปองใจวรารตน

(รปท5-6)

กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน :

ในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณสองดาน มก

พบวาสวนเพดานปฐมภมซงเปนสนเหงอกชนหนา

ยนออกดานหนาและเบยงไปดานขางขณะเดยวกน

ปลายหนาของสนเหงอกชนขาง(lateralsegment)

กอาจบดหมนเขาสแกนกลางหากบดหมนมากจน

ทำาใหไมมพนทเพยงพอสำาหรบสนเหงอกชนหนา

กตองจดเรยงเพอขยายระยะหางของปลายหนาของ

สนเหงอกชนขางออกกอนหรอพรอมๆกบการกด

สนเหงอกชนหนาเขาทำาโดยการตดแบบจำาลอง

ออกเปนสามสวนแลวจดเรยงใหมใหระยะหาง

ปลายหนาของสนเหงอกขางขวาและซายคอยๆ

กวางขนจนพอดกบความกวางของสนเหงอกชนหนา

เพอเตรยมพนทในการกดสนเหงอกชนหนาเขาดาน

ใน ดวยวธการเชนเดยวกบกรณรอยแยกดานเดยว

สวนหนาของเพลทอาจยนไปรองรบสนเหงอกชนหนา

ทจะถกกดตำาลงขณะเดยวกบทถกกดเขาดานใน

ซงทำาใหเกดฟนสบลกไดในภายหลงและเพอเพม

การยดแนนของเครองมออาจดดลวดยดนอกปาก

(extra-oralwing)ดวยลวดขนาด0.9มลลเมตร

ใหโคงแนบไปกบแกมทงสองขางและหมปลายลวด

ดวยอะครลกแบนมนแผนอะครลกจะกดแกมทารก

เลกนอยแรงตงของแกมจะชวยยดเครองมอใหเขา

ทไดดขน(รปท5-4)

นอกจากการใชแรงจากเพดานเทยมแลวปลาย

หนาของสนเหงอกชนใหญในภาวะทมรอยแยกดาน

เดยวและสนเหงอกชนหนาในภาวะทมรอยแยกสอง

ดานยงถกกดดวยแรงจากแถบคาดภายนอกชอง

ปากทวางทาบรมฝปากบนและสนเหงอกดานหนา

ซงจะไดกลาวในรายละเอยดตอไป

การออกแบบเครองมอยงมไดในลกษณะตางๆ

เชนการใชสกรเพอกดสวนเพดานปฐมภมและเพม

รปท 5-4 ก-จ การท�าเพดานเทยมชนดมแรงและลวดยดนอกชองปาก กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน

ง. การใสเครองมอใหทารก : สวนกานลวดโคงตามรปแกม ไมกดเนอเยอออนและไมขดขวางการดดนมแผนอะครลกแบนมนชวยเพมการยดแนนของเครองมอโดยอาศยความยดหยนของแกม

ข. รอยพมพกอนจดเรยงสนเหงอก : สนเหงอกสวนเพดานปฐมภมบดไปดานขวา

ก. แนวการจดสนกระดกขากรรไกรบน กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน

จ. ลกษณะเครองมอนอกปาก

ค. จดสวนเพดานปฐมภมเขาดานในและกลบสแกนกลาง ขณะเดยวกนหมนปลายหนาของสนเหงอกชนขางทงสองดานออกทละนอย

ก. ลกษณะเพดานเทยมในปาก โดยสกรถกไขเปดไวตงแตขนตอนการท�าเครองมอในหองปฏบตการสนเหงอกชนหนาถกกดเขาสแนวปรกตตามทศทก�าหนดไวดวยการไขปดสกรทละนอย

ข. ลกษณะเครองมอ ควบคมทศทางและปรมาณการเคลอนเพดานปฐมภมโดยการไขปดสกร มสวนยนดานหลงเลยนแบบสวนลนไกของเพดานออนเพอชวยลดแรงดนจากบรเวณโคนลนขณะททารกใชลนดนเครองมอออก

รปท 5-5 ก-ข เพดานเทยมชนดมแรงดวยสกร และสวนยนดานหลงลดแรงดนออกของลน(ดวยความอนเคราะหจาก ผศ.ทพญ.วภาพรรณ ฤทธถกล คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร)

จ. เครองมอทขดแตงเรยบรอย

ก.-ข. วางแทงขผงออนสขาวบนเครองมอเพดานเทยมทขดเรยบแลวแตยงไมขดมน แลวใสเครองมอในปากใหทารกกดจะปรากฏรอยของสนเหงอกลางบนแทงขผง แลวตดแตงแทงขผง

ค.-ง. ตดแตงใหเหลอรอยสนเหงอกลางบางสวน ประมาณใหทารกกดไดพอด ขอบสง 2-3 มม. ไมขดขวางการดดนมแลวน�าเครองมอไปท�าการเทแบบหลอ (flasking) เพอเปลยนขผงเปนอะครลกแขง

ฉ. ใสเครองมอใหทารกและตรวจสอบการยดแนน

รปท 5-6 ก-ฉ การท�าแทงกดเพอเพมการยดแนนของเพดานเทยม (ดวยความอนเคราะหจากทพญ. ปองใจ วรารตน โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา)

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรงและแถบคาดนอกปาก

มขนตอนการทำาดงน(รปท5-7และ5-8)

1. ตรวจสอบรายละเอยดของเครองมอเพดาน

เทยมชนดมแรงกอนใสใหแกทารกเชนเดยวกบเพดาน

เทยมชนดไรแรงการใชแถบคาดนอกปากเพอกด

สนเหงอกตองใสเครองมอรวมดวยเสมอเพอควบคม

ทศทางการเคลอนและเพอฝกลนใหอยในตำาแหนงปรกต

2. ตดเทปทระคายเคองผวทารกนอยอนไดแก

เทปเยอกระดาษเชนMicropore®หรอเยอกระดาษ

ผสมเชนTranspore®ขนาด1x1นวทแกมสองขาง

ในระดบรมฝปากบนหรอสงกวาเลกนอยเพอเปน

แผนรองแถบคาดซงมความเหนยวกวาและกอใหเกด

การระคายเคองตอผวทารกไดงายแผนเทปทตดบน

ผวทารกโดยตรงนไมจำาเปนตองดงออกเปลยนบอย

ยกเวนเมอมอาการแพซงอาจใชวธดดแปลง(รป5-30)

3. ทำาแถบเทปเพอคาดกดรมฝปากและสนเหงอก

จากพลาสเตอรทำาแผล(adhesivebandage)ความ

กวาง¾นว(มจำาหนายขนาด½นวและ1นว

ใหปรบขนาดตามความเหมาะสม)ความยาวเทากบ

ระยะหางตาทงสองขาง ตดขอบบนและลางเขาไป

ลกประมาณ1/3ของความกวางโดยเหลอสวน

ปลายประมาณ¾นวเพอใชตดแกมสองขางแลว

พบสวนกลางเขาหากน

4. ตดแถบคาดโดยปลายขางหนงทบบนแผน

เยอกระดาษบนแกมขางใดขางหนงบบแกมเขาหากน

พรอมกบดงแถบใหตงตดปลายอกขางทแกมดาน

ตรงขามใหแถบคาดอยบนรมฝปากและเหงอก

5. ทดสอบใหทารกดดนมทารกควรดดนมได

ตามปรกต

6. ใหใสเครองมอและแถบคาดตลอดเวลา

ยกเวนตอนทำาความสะอาด

7. ทำาความสะอาดชองปากดวยผาชบนำาสะอาด

เชนเดยวกบการใสเพดานเทยมชนดไรแรงใชแปรง

สฟนขดดานในของเพลทเบาๆสำาหรบแผนเยอกระดาษ

ไมจำาเปนตองเปลยนบอยสวนแถบคาดใหเปลยน

เมอสกปรกหรอเปยกชน

8. ควรตรวจเชคหลงใส24ชวโมง(หากผดแล

สามารถนำาทารกมาใหตรวจไดหรอใชการตดตอ

ทางโทรศพท)และนดผปวยมาปรบแตงเครองมอ

หรอทำาใหมทก4-6สปดาห

ค. ลกษณะแถบคาด ตรวจสอบความกวางยาวใหพอด

ก. ท�าแถบคาดจากพลาสเตอรท�าแผล ตดสวนกลางใหลกประมาณ 1/3 ของความกวาง

ง. ขณะตดแถบคาดใหบบแกมทารกเขาหากนดวยแรงพอประมาณ เมอปลอยมอหลงตดแถบคาดแรงดงกลบของแกมทงสองขางจะดงแถบคาดไปดานหลงท�าใหเกดแรงกดบนสนเหงอกดานหนา

ข. พบสวนกลางเขาหากน

รปท 5-7 ก-ง การท�าแถบคาดนอกปากเพอกดสนเหงอกบน

ค. แนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนกอนการรกษา

ก. ทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยว

ง. แนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนหลงการรกษา

ข. แถบคาดนอกชองปากเพอจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนใชรวมกบเพดานเทยมชนดมแรง

รปท 5-8 ก-ง ตวอยางการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรงรวมกบแถบคาดนอกปาก

เนองจากการทำาเพดานเทยมชนดมแรงตอง

อาศยความพรอมและเวลาทใชในการทำาเครองมอ

ในหองปฏบตการนอกเหนอจากประสบการณของ

ผใหการรกษาและจากการสงเกตของผเขยนพบวา

ทารกแรกเกดทมภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบ

สมบรณจำานวนหนงมความผดปรกตของแนวโคง

สนกระดกขากรรไกรบนเฉพาะบรเวณสวนหนาคอ

มการบดออกนอกแนวปรกตเฉพาะปลายหนาของ

สนเหงอกชนใหญในกรณทมรอยแยกดานเดยว

สวนสนเหงอกชนเลกมกจะอยในตำาแหนงคอนขาง

ปรกต ในทำานองเดยวกนกรณทมรอยแยกสองดาน

กพบมการยนออกไปดานหนาและอาจเบยงออก

ดานขางของสนเหงอกชนหนาขณะทสนเหงอกชน

ขางมตำาแหนงปรกตลกษณะเชนนพบวาสามารถ

ทำาการจดแนวสนเหงอกไดโดยใชเครองมอทผเขยน

ใหชอวาChiangMaiUniversity-Plateหรอ

CMU-Plateรวมกบแถบคาดนอกปากโดยแบงเปน

CMU-PlateIกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

และCMU-PlateII กรณรอยแยกแบบสมบรณ

สองดานโดยมหลกการทำาเชนเดยวกบเพดานเทยม

ชนดไรแรงดงกลาวแลวขางตนแตเวนไมใหมสวน

เพลทคลมสนเหงอกทตองการกดเพอใหแรงจาก

แถบคาดนอกปากสามารถกดสนเหงอกเขาไดตาม

ทศทางทตองการแตหากปลายสนเหงอกชนเลก

เบยงไปจากแนวปรกตมากใหทำาการจดตำาแหนง

ดวยหลกการทำาเพดานเทยมชนดมแรงตามหลก

ทกลาวไวแลวขางตนกอนจะโรยเพลทวธนจะชวย

ประหยดเวลาในการทำาเครองมอและลดความเครยด

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมCMU-Plate

ในการทำางานลงขนตอนการทำาCMU-PlateIและ

CMU-PlateII ดงแสดงในรปท5-9 และ5-10

ตามลำาดบอยางไรกตามมขอสนนษฐานวาการกด

โดยไมมเพลทรองอยดานใตอาจทำาใหปลายสนเหงอก

ถกกดลงในแนวดงมากกวาการมเพลทรองรบเมอ

ฟนขนอาจสงผลใหเกดฟนหนาสบลก(anterior

deepbite)หากขอสนนษฐานนเปนจรงกสามารถ

แกไขไดดวยเครองมอจดฟนชนดตดแนนในขนตอน

การแกไขการสบฟนผดปรกตไดในภายหลง

ค.-ง. โรยอะครลกบนรอยพมพใหตามขอบเขตทวาดไว แตเวนสวนเหงอกทตองการกดเขา

ก. แตงรอยพมพใหเรยบรอยและวาดขอบเขตเครองมอเหมอนปรกตและเพมเสนแบงสวนเพดานปฐมภมและทตยภม

ข. ปดรอยแยกดวยขผง แลวทาทบรอยพมพและขผงดวยตวกลางคน

รปท 5-9 ก-ซ การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวย CMU-Plate I แบบเพดานเทยมชนดไรแรงและแถบคาดนอกปาก กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

จ. ขดแตงเครองมอใหเรยบเงา และกรอเพลทออกเลกนอยตรงดานใกลเนอเยอ (tissue surface) ทตดกบสวนปลายสนเหงอกชนใหญทตองการกดเขา

ฉ. เจาะรเครองมอเพอรอยไหมขดฟนหรอดายเสนใหญ

ช. ใสเครองมอในปากและตรวจสอบการดดนม ซ. จากนนตดแถบเทปคาดนอกปาก

รปท 5-9 ก-ซ การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวย CMU-Plate I แบบเพดานเทยมชนดไรแรงและแถบคาดนอกปาก กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว (ตอ)

จ.-ฉ. หลงขดแตงและตรวจสอบความเรยบรอยแลว น�าเครองมอใสในปาก ตรวจสอบการดดนมขณะใสเครองมอ กรณทมการเบยงของเพดานปฐมภม ใหพนเทปเยอกระดาษรอบสนเหงอกชนหนาเพอดงเขาสแนวกลางใบหนา (รายละเอยดในหวขอถดไป) กอนปดทบดวยแถบคาดเพอกดเหงอกชนดงกลาวเขาดานใน

รปท 5-10 ก-ฉ การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวย CMU-Plate II แบบเพดานเทยมชนดไรแรงและแถบคาดนอกปาก กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

ก. วาดขอบเขตเพดานเทยม โดยเวนสวนเพดานปฐมภม

ค. โรยอะครลกใหทวและหนาสม�าเสมอ

ข. ปดรอยแยกดวยขผง

ง. วางชนเครองมอในน�าเพอไลฟองอากาศกอนน�าไปขดแตง

สงทควรคำานงถงในการจดแนวโคงสนกระดก

ขากรรไกรบน :

• การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนควร

ทำาหลงแรกเกดไมนานคอเมอทารกอายประมาณ

1เดอนหลงจากคนเคยกบการใสเพดานเทยมชนด

ไรแรงแลวประมาณ1-2สปดาหถาเรมใชเมอทารก

มอายหลายเดอนแลวจะประสบความสำาเรจไดยาก

ขนเพราะความยดหยนของกระดกจะนอยลงหลง

อาย3-4เดอนและทารกจะเรมใชมอไขวควา

สงของรวมทงดงแถบคาดออกดวยจงจำาเปนอยางยง

ทจะตองอธบายใหผปกครองทราบขอมลเหลาน

• ตรวจสอบขอบเขตของเพดานเทยม กำาจด

สวนคมรวมถงสนหรอปมนนเลกๆกอนใสใหทารก

•ตรวจสอบวาเครองมอใสเขาทไมหลดขณะ

ททารกอยในกรยาตางๆรวมถงขณะดดนมและรองไห

ซงมการยดหดของกลามเนอใบหนาและรอบชองปาก

มากโดยเฉพาะเมอใชเพดานเทยมชนดมแรงซง

วางตำาแหนงปลายสนเหงอกตางจากเรมตนเนองจาก

ความแนบของเพลทเปนสวนสำาคญในการควบคม

แนวโคงสนกระดกขากรรไกรจงควรเพมการยดแนน

ดวยวธตางๆเชนการทำาแทงกด(รปท5-6)แรง

กดของทารกจะทำาใหสวนเพลทแนบกบสนเหงอก

มากขน หรออาจใชกาวยดตดฟนปลอม(denture

adhesive)จำานวนเลกนอยโดยเปลยนใหมและ

ทำาความสะอาดดวยนำาอนทกวน(รปท5-24ซ)

และซกซอมความเขาใจกบผดแลทารกในการใส

เครองมอ

• การใชแถบคาดนอกปากตองคาดใหตงและ

ใชความยาวทพอดเพอชวยควบคมแรง

• เพอปองกนการเกดผนทแกมทอาจพบไดจาก

การตดเทปเยอกระดาษจงควรสลบตำาแหนงตดเลกนอย

และกอนแกะออกใหทานำาบนแผนเทปใหเปยกชม

ทงไวสกครแลวจงคอยๆดงออกอยางเบามอ

หากเกดผนขนใหทาวาสลนหรอTAcream(ปรกษา

กมารแพทย)เพอชวยบรรเทาอาการ

• ผวทารกทแหงมากจะทำาใหเกดผนบรเวณท

ตดเยอกระดาษงายขนโดยเฉพาะในชวงทมอากาศ

เยนจดเชนฤดหนาวดงนนหลงอาบนำาใหทารก

อาจเชดหนาใหแหงแลวทาวาสลนบางๆ ทแกม รอ

ใหแหงกอนตดแผนเยอกระดาษนอกจากนทารก

บางคนจะไวตอเยอกระดาษและเยอกระดาษผสม

ตางกนจงควรเลอกใชใหเหมาะสม

• การทาแกมทารกดวยทงเจอรเบนซอยด

(tincturebenzoid)กอนตดเยอกระดาษชวยให

เทปตดไดแนนขนแตกดงออกยากขน และอาจทำาให

เกดผนกบผวทารกไดงายขนเชนกน จงไมจำาเปน

ตองใชเพยงแตเชดหนาทารกใหแหงกอนตดเยอ

กระดาษกพอ

รปท 5-11 ก-ง ลกษณะจมกและรมฝปากแบบตางๆ หลงการผาตดซอมเสรม

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน (NAM)

ในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณโดย

เฉพาะกรณทมความผดปรกตรนแรงอาจพบการ

ผดรปรางของจมกหลงการผาตดเยบจมกและรมฝปาก

เชนจมกดานขวาและซายไมสมมาตรและมความ

ยาวสวนคอลมเมลลา(columella)สนกวาปรกต

(รปท5-11)ทมการรกษาบางทมจงไดทำาการปรบ

โครงสรางจมกและขากรรไกรบนโดยการแตงรปทรง

ปลายจมกรวมกบการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน

[pre-surgicalnasoalveolarmolding(PNAM)]

หรอเรยกสนๆวาnasoalveolarmolding(NAM)

กอนการผาตดเพอใหไดผลการผาตดดยงขนอยางไร

กตามยงมขอโตแยงถงประโยชนและความจำาเปน

ของการปรบแตงรปทรงจมกดงกลาว

ลกษณะกายวภาคของจมกในภาวะปากแหวงเพดานโหว

การเจรญเตบโตทผดปรกตของทารกภายในครรภ

เนองจากการไมเชอมตอกนของสวนยนแมกซลลา

(maxillaryprocess)และสวนยนเนโซมเดยล

(nasomedialprocess)ทำาใหกระดกและกลามเนอ

ของอวยวะบรเวณนไมเชอมเปนชนเดยวกนและจะ

เปนเชนนอยถงแมวาทารกจะยงมการเจรญเตบโต

ตอไป

ทำาใหพบความผดปรกตของรปรางจมกรวมดวย

ในกรณทเนอเยอตรงฐานจมกยงไมขาดจากกน

สมบรณคอมสวนยดเลกๆทเรยกวาแถบซมโมนารต

(Simonart’sband)ปรากฏอย(รปท5-12และ

5-13ฉ)ความผดปรกตของรปรางปลายจมกกจะ

นอยกวากรณทเปนรอยแยกแบบสมบรณซงความ

ผดปรกตนจะชดเจนขนตามความรนแรงของภาวะ

รอยแยก(รปท5-13)

จากการศกษาเปรยบเทยบลกษณะกายวภาค

ของโครงสรางจมกในผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบสมบรณดานเดยวพบลกษณะผดปรกตดงน2,3

1. รปรางของปกจมก(alar)พบระดบความสง

ของปกจมกดานทมรอยแยก(cleftside)อยตำากวา

ดานปรกต(non-cleftside)ทอดตวยาวในแนวดง

และมตำาแหนงคอนไปทางดานหลงกวาดานปรกต

(inferiorlyandposteriorlydisplaced)

2. กระดกออนปกจมก(alarcartilageหรอ

lowerlateralcartilage)มลกษณะเหมอนถกกด

และคอนขางแบน

3.ปลายจมก(nasaltip)มปลายจมกเอยง

ชเขาหาดานปรกตเนองจากการบดเบยวและเบยง

ออกจากรองโวเมอรรน(vomerinegroove)ของ

กระดกกนกลางจมก(nasalseptum)

4.คอลมเมลลา(columella)ซงหมายถง

สวนทเปนสนบรเวณฐานจมกและสมพนธกบความ

โดงของจมกสวนปลายพบวาสนกวาปรกตอยาง

ชดเจนและสวนฐานบดไปจากตำาแหนงกงกลาง

ใบหนาโดยอยคอนไปทางดานปรกต

นอกจากนยงพบการเบยงตำาแหนงของกระดก

สวนอนใกลเคยงบรเวณรอยแยกเชนพบวากระดก

พรฟอรม(piriformbone) ดานรอยแยกมตำาแหนง

อยไปทางดานหลงมากกวาปรกต(posteriorly

displaced)กระดกโวเมอร(vomerbone)และ

สวนหนาสดของขากรรไกรบน(anteriornasalspine)

บดเขาหาดานปรกตทำาใหปลายหนาของสนเหงอก

ชนใหญ(greatersegment)ถกดงไปทางดานหนา

และหมนออกดานขาง(projectionandoutward

rotation)เขาหาดานปรกตดวยสงผลใหปากและ

จมกมรปรางผดปรกตขณะทปลายหนาของสนเหงอก

ชนเลก(lessersegment)มกจะเบยงเขาดานใน

(mesialcollapse)

รปท 5-12 ตวอยางแถบซมโมนารตทฐานจมกดานซายในกรณรอยแยกสองดาน รปรางจมกไมผดปรกตมากนกเมอเทยบกบจมกดานขวาทปรกต

ง. รอยแยกดานขวา จมกดานขวาแบนลง

ก.-ค. จมกดานทปรากฏรอยแยกแบนต�ากวาดานปรกต ถงแมรอยแยกจะไมถงสวนปกจมกแตกมผลตอสวนฐานจมก

ฉ. รอยแยกแบบสมบรณสองดาน ดานซายมแถบซมโมนารดทฐานจมกท�าใหการผดรปของจมกดานซายนอยกวาดานขวา

จ. รอยแยกดานซาย จมกดานซายแบนลง

ช. รอยแยกแบบสมบรณสองดานจมกแบนลงทงสองดาน

รปท 5-13 ก-ช ลกษณะกายวภาคของจมกในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบตางๆ

การแกไขลกษณะผดปรกตจมกจะทำารวมกบ

การผาตดเยบซอมเสรมรมฝปากทแหวงเพอใหผปวย

มสวนประกอบใบหนาปรกตหรอใกลเคยงปรกตมากขน

อยางไรกตามในรายทความผดปรกตคอนขางรนแรง

การแกไขจมกใหมรปรางสมดลและไดสดสวนตาม

ทควรจะเปนอาจทำาไดยากพบวาการปรบแตงรปทรง

และขยายขนาดรจมกดานทมรอยแยกกอนการผาตด

จะชวยเพมความสมดลและไดคอลมเมลลาทยาว

ใกลเคยงปรกตมากขนนอกจากนยงลดแรงดงรง

อยางไรกตามพบวาลกษณะทางเนอเยอวทยา

(histology)ของจมกดานทมรอยแยกและดานปรกต

เหมอนกนทกประการโดยเฉพาะลกษณะของเซลล

กระดกออน(chondrocytes) เยอหมกระดกออน

(perichondrium)ความหนาของกระดกออน

(cartilagethickness)รวมถงขนาดของกระดกออน

ปลายจมกดงนนการผดรปของจมกจงนาจะเปน

ผลจากแรงกระทำาทผดปรกตของกลามเนอโดยรอบ

(abnormalforces)จากการแหวงหายไปของกระดก

และเนอเยอออนบรเวณนโดยเฉพาะในสวนรม

ฝปากบน มากกวาทจะเปนผลจากความผดปรกต

ของการสรางกระดกออนจมก(primarycartilage

malformation)3-6

สำาหรบในผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณ

สองดานจะพบการยนของสวนเพดานปฐมภม

ออกมาดานหนาและมกจะเบยงออกไปดานขางใน

ทศทางใดทศทางหนงกระดกออนปกจมกมลกษณะ

เกอบแบนราบคอลมเมลลาสนมากและตดกบสวน

โพรเลเบยมหรอรมฝปากบนทำาใหสวนปลายจมก

แบนและรจมกแคบในแนวนอน

การปรบโครงสรางจมก หลกการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน

ของแผลเมอเปรยบเทยบกบการแกไขดวยวธทาง

ศลยกรรมเพยงอยางเดยวจงมคำาแนะนำาใหทำาการ

ปรบโครงสรางจมกไปพรอมกบการจดแนวโคง

สนกระดกขากรรไกรบนในรายทมรอยแยกแบบ

สมบรณ7-11

เปาหมายหลกของการรกษาในขนตอนนคอ

การปรบตำาแหนงและรปทรงของกระดกออนปกจมก

ซงอยบรเวณปลายจมกใหสงขนใกลเคยงกายวภาค

ปรกตพรอมทงยดขยายเนอเยอบรเวณรจมกและ

สวนคอลมเมลลาไปพรอมกนกบการจดเรยงแนว

สนเหงอก

ทงน ในการผาตดเยบจมกศลยแพทยตกแตง

จำาเปนตองกำาจดกอนไขมนสวนเกน(fibrofat)ท

อยตรงกลางระหวางกระดกออนปกจมกดานซาย

และขวาโดยยก(elevate)กอนไขมนดงกลาว

ออกไปกอนทจะเยบชนสวนทงสองดานใหชดกนตรง

กงกลางใบหนาเพอใหปลายจมกโดงขน(dome)

ไมแบนกวาง(รปท5-14)นนคอเทคนคการผาตด

และความสมบรณของเนอเยอผปวยยงคงเปนปจจย

หลกของความสำาเรจในการรกษา

การทำาNAMมหลกเบองตนอยางนอย3ประการ

ทควรคำานงถงไดแก(1)ชวงระยะเวลาทเหมาะสม

(2)วธการทำาและ(3)ขอควรระวงในการทำาม

รายละเอยดดงน

(1) ชวงระยะเวลาทเหมาะสม

การทำาNAM มประสทธภาพมากทสดใน

ระยะแรกเกดจนถงอายประมาณ3-4เดอนซง

เปนชวงทกระดกทารกยงออนอยสามารถปรบแตง

รปทรงไดบางเลกนอยโดยเฉพาะสวนกระดกออน

ปลายจมกเนองจากในชวงแรกเกดรางกายทารก

จะมระดบของกรดไฮยาลโรนค(hyaluronicacid)สง

ทำาใหกระดกออนมความยดหยนและถกบดโคง

(bending)ไดในระดบหนงกรดไฮยาลโรนคน

เปนสวนประกอบของสารโปรตนทอยระหวางเซลล

(proteoglycanintercellularmatrix)ไดรบจาก

มารดาผานทางรกตงแตอยในครรภโดยชวงใกล

คลอดมารดาจะมระดบของฮอรโมนเอสโตรเจน

(estrogen)เพมสงขนเปนผลกระตนใหมระดบ

ของกรดไฮยาลโรนคสงตามกรดไฮยาลโรนคนจะ

ทำางานรวมกบสารโปรตนของกระดกออน(cartilage

proteoglycan)ทำาใหเกดการสลายของสวนยด

ระหวางเซลล(intercellularmatrix) เปนผลให

เพมความยดหยน(elasticity)ของกระดกออน

(cartilage)เอนยด(ligament)และเนอเยอยด

(connectivetissue)อยางไรกตามหลงจากอาย

ประมาณ6สปดาหระดบของเอสโตรเจนและกรดไฮยาลโรนคในทารกกจะลดลงทำาใหความยดหยนของกระดกออนลดลงดวยเชนกนดงนนหลงจากทารกไดรบการตรวจพจารณาแลววามสขภาพแขงแรงดการทำางานของสมองปรกตกสามารถเรมทำาเครองมอเมออายประมาณ1-2สปดาหและการทำาจะยากขนหลงจากทารกมอาย3-4เดอนไปแลว6,11,12

สำาหรบผเขยนจะเรมทำาเครองมอเมอทารกอายประมาณ1เดอนหลงจากการใหคำาแนะนำาและชวยเหลอเกยวกบการใหนมโดยเฉพาะนมแมตงแตแรกเกดรวมถงการใหคำาปรกษาและกำาลงใจในการดแลทารกโดยรวมกบเพดานเทยมชนดไรแรงเมออาย2-4สปดาหเพอใหทารกดดนมไดดขนทงยงเปนการเรมใหผดแลทารกคนเคยและเหนประโยชนของการใชเพดานเทยมเปนการกระตนความรวมมอของผดแลในการชวยใสอปกรณNAMใหแกทารกไดดยงขนในขนตอนการรกษาตอไป

ก. ลกษณะแบนตวลงของกระดกออนปกจมกกรณมรอยแยกสองดาน มกอนไขมนอยตรงกลาง

ข. ลกษณะกระดกออนหลงการผาตดเยบซอมเสรมจมกกอนไขมนตรงกลางถกยกออกกอนเยบสวนปลายจมกใหชดกนตรงกงกลางใบหนา

รปท 5-14 ก-ข การก�าจดกอนไขมนสวนเกนบรเวณปลายจมกในการผาตดซอมเสรมจมก(ดดแปลงจาก Cutting C et al. Presurgical columella elongation and primary retrogradenasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast ReconstrucSurg 1998; 101: 630-639.)

กอนไขมน กระดกออนปกจมก

(2) วธการทำา

ในทนจะกลาวถงวธโดยGraysonประเทศ

สหรฐอเมรกา ซงถอเปนหลกพนฐานของการทำาNAM

และวธทผเขยนดดแปลงจากเทคนคของศนยการรกษา

ความผดปรกตของกะโหลกศรษะและใบหนาChang

GungMemorialHospitalเสนอโดยLiouประเทศ

ไตหวน

การทำา NAM แบบวธของ Grayson

การทำาNAMแบบวธของGrayson11,12เรม

ดวยการใชเพดานเทยมชนดไรแรงเมอทารกอาย 2

สปดาหจากนนปรบแตงใหเปนเพดานเทยมชนด

มแรงเพอจดแนวโคงสนเหงอกรวมกบการใชแถบ

คาดนอกปากการปรบแตงทำาทก1-2สปดาหโดย

กรออะครลกทดานในของเพลทบรเวณทตองการให

สนเหงอกบดเขาหาและเตมดานตรงขามดวยวสด

เสรมฐานฟนปลอม(softdentureliner)หลงจาก

ทสนเหงอกถกจดเรยงจนมชองวางรอยแยกประมาณ

6มลลเมตรหรอนอยกวาซงทวไปใชเวลาประมาณ

3-4สปดาหตำาแหนงปลายจมกอยใกลแนวกงกลาง

ใบหนามากขน จงพจารณาทำาการปรบโครงสรางจมก

ในการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน

ประสทธผลของการปรบแตงเครองมอและแรงกด

ของแถบคาดทพาดกดสวนบนของโพรเลเบยมหรอ

รมฝปากทคลมสนเหงอกสวนหนาหรอเพดานปฐมภม

จะสมพนธกบการยดแนนทเพยงพอของเครองมอ

ซงไดจากความแนบของเครองมอทมขอบเขตและ

ความหนาพอด ไมขดขวางการทำางานของเนอเยอ

และอวยวะภายในชองปากเชนเนอยด(frenum)

ลนและยงไดจากการออกแบบเครองมอใหมปมยน

มาทางดานหนาและอยนอกชองปากมแนวแกนทำา

มม45องศาในแนวดงกบเพลทปมยนนจะอยตรง

บรเวณระหวางรอยแยกของสนเหงอกมจำานวน1ปม

ในกรณทเปนรอยแยกดานเดยวและม2ปมกรณ

ทมรอยแยกสองดานปมนเปนทคลองยางขนาด

เสนผาศนยกลาง¼หรอ0.25นวซงถกพนยดไว

กบแผนเทป(steri-strip)ขนาดกวาง¼หรอ0.25นว

แผนเทปนจะยดตดกบแกมของทารกเพอเพมการ

ยดแนนของเครองมอจากภายนอกชองปากทงน

ควรตดเทปทเปนชนดเยอกระดาษเชนทรานสพอร

(Transpore)หรอไมโครพอร(Micropore)

รองไวทแกมทารกกอนตดแผนเทปยดเพอลดการ

ระคายเคอง(รปท5-15และ5-17)

หลงจากทกระดกสนเหงอกถกจดเรยงเขาใกล

แนวปรกตมากขนจะพบวาคอลมเมลลาและปลาย

จมกอยในตำาแหนงกงกลางหรอใกลเคยงกงกลาง

ใบหนามากขนดวยเชนกนขนตอนตอไปคอการ

ปรบโครงสรางจมกโดยการขยายขนาดรจมกและ

การยดเพมความยาวของคอลมเมลลา โดยทำาแกน

ดนปลายจมก(nasalstent) สวนแกนนทำาจากลวด

สเตนเลสสตลกลมขนาด0.036นว(0.9มลลเมตร)

มฐานอยกงกลางรอยแยกปลายลวดมวนพบอย

ภายในรจมกหมดวยกอนอะครลกเปนสวนแตงจมก

(nasalbulb)ซงเปนสวนทจะขยายและปรบรปราง

รจมกกอนอะครลกนอยใตกระดกออนปกจมก

ดานทมรอยแยกชนในเปนอะครลกแขง(hardacrylic)

ชนนอกสดหมดวยวสดเสรมฐานฟนปลอมเชน

เพอรมาซอฟท (Permasoft ) เพอปองกนการ

ระคายเคองตอเนอเยอบจมกการเพมขนาดของ

กอนอะครลกจะทำาทละนอยตามการปรบแตงเครองมอ

โดยขนาดเพมแตละครงทเหมาะสมใหสงเกตจาก

รอยซดขาวเลกนอยเนอปกจมกดานบนขณะใส

เครองมอ

รปท 5-15 ลกษณะเครองมอออกแบบโดย Grayson สวนเพลทมปมยนเพอคลองยางวงใหการยดแนนของเครองมอเพมขนจากแรงภายนอกชองปาก

รปท 5-16 การใสเครองมอของ Grayson กรณรอยแยกดานเดยว โดยตดแผนเยอกระดาษบนแกมกอนตดแถบเทปยด คลองดานทมยางวงของแถบเทปบนปมยนของเพลทแลวยดอกปลายตดทบบนแผนเยอกระดาษ

ปมยนนนจากเพลทเพอคลองยางวง

ยางวงขนาด¼นว แผนเทปยดกวาง¼นว

การยดแนนของเครองมอกรณปากแหวงเพดานโหวสองดาน

การยดแนนของเครองมอกรณปากแหวงเพดานโหวดานเดยว

แผนเยอกระดาษขนาดกวาง½นว

แถบเทปยดขนาดกวาง¼นวคลองยดกบยางวงขนาดเสนผาศนยกลาง¼นว

แถบเทปยดขนาดกวาง¼นวยางวงขนาด

เสนผาศนยกลาง¼นว

รปท 5-17 การใสเครองมอของ Grayson กรณรอยแยกสองดาน วธการใสเชนเดยวกบกรณมรอยแยกดานเดยวแตมแถบเทปยดและปมยนสองดาน และมแรงกดทางดานหนา

แรงกดดานหนาแถบเทปยดขนาด¼นว

ยางวงขนาด¼นว

วธทำาแกนดนจมกแสดงดงรปท5-18กรณท

มรอยแยกดานเดยวและรปท5-19กรณสองดาน

กรณททำาการแกไขภาวะทมรอยแยกสองดาน

จะมสวนประกอบของเครองมอเพมเตมอกสองสวน

เพอเพมประสทธภาพในการยดขยายคอลมเมลลา

คอ(1)แถบเทป(Steristrip)ในแนวดงมปลาย

ดานหนงตดจากสวนหนาของโพรเลเบยมและปลาย

อกดานยดมาตดทดานหนาของสวนเพลทของเครองมอ

และ(2)แถบแนวขวางโพรเลเบยม(horizontal

prolabialband)ซงเปนยางวงตอเนอง(elastic

chain)คลองบนปมโลหะ(metalbutton)ทฝง

อยสวนหนาของอะครลกทหมแกนดนปลายจมกทง

สองขางจากนนหอหมยางวงตอเนองดวยวสดเสรม

ฐานฟนปลอมเชนเพอรมาซอฟทเพอปองกนการ

ระคายเคองตอเนอเยอแถบแนวขวางนมตำาแหนง

อยตรงรอยตอจมกและรมฝปาก(nasolabialfold)

และถกแตงรปรางใหเกดแรงกดเนอเยอสวนนไว

เพอควบคมคอลมเมลลาทถกยดใหมสวนเวาเขาตาม

ธรรมชาตและไมใหมความกวางมากเกนไป(รปท

5-20และ5-21)คอลมเมลลาจงถกยดออกดวย

แรงดงลงของเทปทยดโพรเลเบยมกบเพลทรวมกบ

แรงกดตรงรอยตอจมกและรมฝปากและแรงดน

ในทศทางขนบนและมาดานหนาบรเวณปลายจมก

เพอใหไดรปรางจมกและคอลมเมลลาทปรกตระยะ

หางของแกนดนปลายจมกทงสองขางควรอยใกลกน

จมกถกดนในทศทางเขาดานใน(mesially)และ

ขนดานบน(superiorly)นอกจากนระยะหางระหวาง

แกนดนทงสองขางควรจะไมมากเพอใหสวนโคง

ของกระดกออนปกจมกอยชดกนและไดความกวาง

คอลมเมลลาพอเหมาะ

ขนตอนการปรบแตงเพลทและการเปลยนแปลง

ของแนวโคงสนเหงอกและรปทรงจมกจากการทำา

NAMตามวธของGraysonสรปไดดงตารางรปท

5-22และ5-23สำาหรบการแกไขในกรณทมรอยแยก

ดานเดยวและสองดานตามลำาดบ

ลวดดดรปรางคลายคอหงส

อะครลกแขง อะครลกนม

มแรงดนในทศทางขนบน

ลวดสเตนเลสขนาดเสนผาศนยกลาง0.036นวเปนแกนของกอนอะครลกดนจมก

มแรงดนในออกดานหนา

แกนขผงเพอเปนแนวในการทำาแกนดนจมก ลวดขนาดเสนผาศนยกลาง0.036นว

อะครลกแขงทหมทบดวยอะครลกนม

รปท 5-18 การท�าแกนดนปลายจมกแบบ Grayson กรณรอยแยกดานเดยว

รปท 5-19 การท�าแกนดนปลายจมกแบบ Grayson กรณรอยแยกสองดาน โดยอาจท�าแกนดวยแทงขผงกอนเพอเปนแนวดดลวด

รปท 5-20 ต�าแหนงเครองมอ Grayson ภายในชองปากและรจมก กรณรอยแยกสองดาน

รปท 5-21 ก-ข สวนประกอบของเครองมอ Grayson และทศทางของแรง กรณรอยแยกสองดาน

กอนอะครลกดนในรจมก(nasalbulb)

แถบแนวขวางโพรเลเบยม

แรงดงลง

เทปตดโพรเลเบยมไปยงเพลทเพอใหแรงดงสวนโพรเลเบยมลง

แรงดงขนไปดานหนา

แรงกดเขา

แรงดงลง

ก. ลกษณะดานหนา ข. ลกษณะดานขาง

รปท 5-22 ขนตอนการปรบแตงเครองมอ และการเปลยนแปลงของแนวโคงสนเหงอกและรปรางจมกในการท�า NAM ตามวธของ Grayson กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว (ดดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

การปรบแตงเพลททศทางของแรงกระทำาแรงกดสนเหงอก

ลกษณะการเรยงตวของสนเหงอก

แรงกด

แรงตาน

กรอผวอะครลกแขงออก1มม. เตมอะครลกชนดแขง(hardacrylic) เตมอะครลกชนดออน(softacrylic)

รปท 5-22 ขนตอนการปรบแตงเครองมอ และการเปลยนแปลงของแนวโคงสนเหงอกและรปรางจมกในการท�า NAM ตามวธของ Grayson กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว (ตอ)(ดดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

รปทรงจมก ลกษณะกระดกออนปกจมก

รปท 5-23 ขนตอนการปรบแตงเครองมอ และการเปลยนแปลงของแนวโคงสนเหงอกและรปรางจมกในการท�า NAM ตามวธของ Grayson กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน(ดดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

กรอผวอะครลกแขงออก1มม. เตมอะครลกชนดแขง(hardacrylic) เตมอะครลกชนดออน(softacrylic)

การปรบแตงเพลททศทางของแรงกระทำาแรงกดสนเหงอก

ลกษณะการเรยงตวของสนเหงอก

Build up nasal stent

แรงกด

แรงตาน

1 mm.1 mm.

รปท 5-23 ขนตอนการปรบแตงเครองมอ และการเปลยนแปลงของแนวโคงสนเหงอกและรปรางจมกในการท�า NAM ตามวธของ Grayson กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน (ตอ)(ดดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

รปทรงจมก ลกษณะกระดกออนปกจมก

การทำาเครองมอ CMU-NAM

ผเขยนไดดดแปลงวธการทำาเครองมอNAM

ตามวธของGraysonและวธของศนยการรกษา

ความผดปรกตของกะโหลกศรษะและใบหนาChang

GungMemorialHospitalไทเปประเทศไตหวน

โดยLiou13เพอใหสะดวกและงายขนและทสำาคญ

ใหทารกสามารถดดนมจากเตาไดขณะทใสเครองมอ

เนองจากทารกไมสามารถดดนมจากเตาไดขณะทใส

เครองมอลกษณะตนแบบผเขยนจงไดทำาการดดแปลง

เลกนอยตามความเหมาะสมเรมจากการทำาเพดาน

เทยมชนดมแรงแลวยดลวดสเตนเลสสตลกลมขนาด

0.9มลลเมตรในสวนเพลทขณะโรยอะครลกเพอทำา

เปนแกนดนปลายจมกมวธการทำาดงแสดงในรปท

5-24โดยยงคงวตถประสงคหลกคอเพอดน

ปลายจมกขนและตานแรงจากแถบคาดนอกปาก

ทดงปลายจมกใหแบนตำาลงขณะทกดสนเหงอกทยน

ใหเขาสแนวปรกตพรอมทงปรบขยายรจมกกอนการ

ผาตดเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากทงนผเขยน

ไมไดทำาการพมพสวนรจมกและไมไดใชแถบยดตด

ทรมฝปากบนแลวดงลงมาทเพลทตามแบบตนฉบบ

ของGraysonเพอลดขนตอนการทำาเครองมอให

ปลอดภยมากขนและรวดเรวขนและดดลวดใหสน

กวาแบบของLiouเพอใหทารกดดนมไดสะดวกขน

โดยเฉพาะกรณทตองการใหทารกสามารถดดนม

จากเตาไดการดดนมจากเตาแมจะทำาใหทารกตอง

ใชแรงมากกวาการดดจากขวดนมหรอจากการปอน

ดวยอปกรณชวยตางๆแตทำาใหทารกไดฝกการใช

กลามเนอขากรรไกรและกลามเนอรอบปากมากขน

นอกจากนยงสงเสรมสายใยรกแมลกตามหลกการ

เลยงลกดวยนมแมอกดวย

จากการผสมผสานหลกคดในการทำาเครองมอ

แบบตางๆโดยพยายามคงหลกการทำางานของ

เครองมอตามตนแบบใหมากทสดแตใหการทำา

เครองมอไมยงยากซบซอนผเขยนจงไดปรบการ

ทำาเครองมอใหงายขนกรณทแนวสนเหงอกไมเบยง

ไปจากปรกตมากนกซงพบวาใชไดดกบทารกสวนใหญ

รวมทงประหยดเวลาและลดความเครยดในการทำา

เครองมอ โดยมหลกพนฐานจากCMU-PlateI

และCMU-PlateIIและใหชอวาCMU-NAM I

(Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding I)

(รปท5-25)สำาหรบกรณรอยแยกแบบสมบรณ

ดานเดยวCMU-NAM IIสำาหรบกรณรอยแยก

แบบสมบรณสองดาน(รปท5-28และ5-30)และ

CMU-NAM IIIสำาหรบกรณมรอยแยกสองดาน

แบบไมสมบรณ(รปท5-36)ดงรายละเอยดในรปท

5-25ถง5-36

การทำา CMU-NAM มลกษณะเฉพาะ คอ

1.ไมพมพรจมกตามแบบวธของ Grayson

เพอความปลอดภยของทารก

2. ความยาวของแกนดนปลายจมกสนกวาแบบ

ของLiouเพอใหทารกดดนมไดสะดวกขนทงจาก

ขวดนมและจากเตานมมารดาและชวยใหความเดนชด

ของเครองมอบนใบหนาทารกลดลงซงมกมผลตอ

สภาพจตใจของมารดา

3. ลกษณะของเครองมอสวนเพลทไมคลม

สนเหงอกสวนทตองการกดเขาดวยแถบคาดนอกปาก

4. กรณทความผดปรกตของแนวโคงกระดก

สนเหงอกปรากฏเฉพาะบรเวณสวนหนาคอมการ

บดออกนอกแนวปรกตเฉพาะปลายหนาของสนเหงอก

ชนใหญในกรณทมรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

สวนสนเหงอกชนเลกอยในตำาแหนงคอนขางปรกต

หรอในกรณทมรอยแยกสองดานพบการยนออกไป

ดานหนาและอาจเบยงออกดานขางของสนเหงอก

ชนหนาขณะทสนเหงอกชนขางมตำาแหนงปรกต

ใหทำาเพลทตามหลกการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง

5.กรณทมการบดเบยงไปของสนเหงอกชนเลก

กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว หรอของสนเหงอก

ชนขางกรณรอยแยกแบบสมบรณสองดานใหทำา

การจดเรยงปลายสนเหงอกทบดเขา ออกสแนวปรกต

ก. เตรยมชดอปกรณอะครลกชนดแขงและชนดนม

ค. ท�าเพดานเทยมชนดมแรง และเพมลวดขนาด0.9 มม. ดดเปนรปโคงดงรป ยนขน และสอดเขาพอดรจมกดานทมรอยแยกเปนแกนดนจมก

ข. เตรยมเยอกระดาษ พลาสเตอรท�าแผลและกาวตดฟนปลอม

ง. ผสมอะครลกชนดแขง ปนเปนกอนเลกๆ หมปลายลวดเพอเปนแกนกลางใหสวนเสรมรจมกซงจะพยงปลายจมกไมใหถกกดลงตามกระดกสนเหงอกขณะถกกดลงดวยแรงจากแถบคาดนอกปาก

รปท 5-24 ก-ต ขนตอนการท�า NAM ดวยเพดานเทยมชนดมแรง กรณมรอยแยกดานเดยว กอนปดทบดวยแถบคาดนอกปาก

ตามหลกการทำาเพดานเทยมชนดมแรงกอนโรยเพลท

แตเวนไมโรยอะครลกคลมปลายสนเหงอกชนใหญ

หรอชนหนาสวนทตองการกดเขาดวยแถบคาดนอกปาก

จ. หมทบแกนสวนเสรมรจมกดวยอะครลกชนดนมแตงใหมรปรางนนขนดานบนและชในทศเขาหาแกนกลางล�าตวตามรปรางจมกปรกต

ฉ. ส�าหรบเครองมอชนแรก สวนเสรมรจมกจะมขนาดเลกตามขนาดชองวางทม และรปทรงยงไมจ�าเปนตองมลกษณะสมบรณ

ช. ใสเครองมอใหเขาทเพอตรวจสอบความพอด คอแกนดนจมกไมสงเกนไป สวนเสรมรจมกไมใหญเกนไป และไมใหมสวนใดกดหรอระคายเคองเนอเยอในชองปาก จมก และรมฝปาก

ซ. เพมการยดแนนดวยกาวตดฟนปลอมปรมาณเลกนอยเปลยนกาวใหมขณะท�าความสะอาดเครองมอดวยน�าอนและขดดวยแปรงสฟนวนละหนงครง

รปท 5-24 ก-ต ขนตอนการท�า NAM ดวยเพดานเทยมชนดมแรง กรณมรอยแยกดานเดยว กอนปดทบดวยแถบคาดนอกปาก (ตอ)

อะครลกนม

ฌ. ใชนวกดเบาๆ 10 วนาท เพอชวยใหเครองมอแนบในต�าแหนงทถกตอง

ฎ. รปรางจมกกอนใสเครองมอ

ญ. ตรวจสอบวาทารกสามารถดดนมไดตามปรกตทงจากเตานมแมหรอจากขวดนม

ฐ. ขณะใสเครองมอ สงเกตวาจมกดานทถกปรบแตงมสซดขาวเลกนอยในระยะแรก

ฒ. ปรบความสงของแกนดนจมก ปรบรปทรงและเพมขนาดของสวนเสรมรจมก พรอมไปกบการจดแนวโคงสนเหงอกขณะทท�าการกรอแตงหรอท�าเพลทใหมใหพอดกบขนาดขากรรไกรบนของทารกทเพมขนตามการเจรญเตบโต สวนเสรมรจมกมลกษณะคลายหยดน�าทมสวนนนสดอยดานบน ชเขาแกนกลางล�าตวและเอยงไปดานหนาเพอดนปลายจมกขน

ด. ขนาดและรปรางจมกกอนการปรบแตง

ณ. สวนเสรมรจมกจะคอยๆ ถกปรบทงรปทรงและต�าแหนงเพอใหไดรปรางจมกใกลเคยงปรกตมากทสดแตใหดนจมกสงกวาดานปรกตและมขนาดใหญกวารจมกปรกตเลกนอยเพอชดเชยกบการคนกลบหลงการผาตด ระวงไมใหกดหรอดนสวนกระดกกนหอยของจมก (nasal concha) เพราะสวนนความยดหยนขอเนอเยอออนนอยเครองมอจะถกดนออกท�าใหหลดงาย

ต. ขนาดและรปรางจมกหลงการปรบแตง

CMU-NAM I (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding I)

ตวอยางเครองมอCMU-NAMIสำาหรบกรณรอยแยกดานเดยวแบบสมบรณ14แสดงในรปท5-25

ถง5-27สามารถเจาะรเลกๆบนเครองมอเพอรอยไหมขดฟนหรอดายเสนใหญเพอใหสะดวกในการดง

เครองมอออกจากปากและใหสงเกตไดงายวาเครองมอยงอยในปาก

ก. ลกษณะเครองมอ : เพลทไมคลมสนเหงอกสวนทตองการกดเขาสแนวปรกต

ง. ใสเครองมอในปากทารก ใชนวมอกดเบาๆ ใหแนบเพดานรอประมาณ 10-15 วนาท ตรวจสอบความพอดและการยดตดของเครองมอ กรอดานในของขอบเพลทสวนหนา (ศรช)เพอใหขอบของเพลทหางจากสนเหงอกสวนทตองการกดเขาสแนวปรกตแกนดนจมกอยกลางรจมกและดนปกจมกขน

ข. เจาะรเลกๆ บนเครองมอเพอรอยไหมขดฟนหรอดายเสนใหญ

ค. ปายกาวตดฟนฟลอมเลกนอยเพอเพมการยดแนนของเครองมอในปาก

รปท 5-25 ก-ซ เครองมอ CMU-NAM I กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

รปท 5-25 ก-ซ เครองมอ CMU-NAM I กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว (ตอ)

จ.-ฉ. กรณทารกมรอยแยกแบบสมบรณดานซาย เมอยดเครองมอในปากขอบดานหนาของเครองมอหางปลายหนาของสนเหงอกชนใหญทตองการกดเขาดวยแถบคาดนอกปาก (ศรช) ขณะทแกนดนจมกชวยพยงและขยายขนาดรจมก ตดไหมขดฟนหรอดายทรอยไวกบหนาผากเพอใหสะดวกการจบเครองมอขณะใสหรอถอดเครองมอออกจากปาก

ช. ทารกสามารถดดนมจากเตาได ซ. ดานขางขณะใสเครองมอ

รปท 5-26 ก-ง ตวอยาง CMU-NAM I ในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานซาย

ค.-ง. ขณะใสเครองมอ ลวดแกนดนปลายจมกไมกดเนอเยอออน เจาะรรอยดายหรอไหมขดฟนเพอใหสะดวกและปลอดภยในดงเครองมอออกจากปาก จากนนปดทบดวยแถบคาดนอกปากเหนอเครองมอเพอกดปลายสนเหงอกเขา

ก. ทารกมรอยแยกแบบสมบรณดานซาย ฐานจมกดานซายแบนราบ ปลายสนเหงอกขวาเบยงออกดานหนา

ข. ขณะใสเครองมอ แกนดนปลายจมกอยต�ากวาสนเหงอกทเบยงออก เพอไมใหขดขวางการดดนมจากเตา

รปท 5-27 ก-ค ตวอยาง CMU-NAM I ในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวา

ก. ทารกมรอยแยกแบบสมบรณดานขวา เครองมอชวยปรบโครงสรางจมกดานขวาทแบนราบใหสงกวาดานปรกตเลกนอย โดยเพมความยาวลวดแกนดนปลายจมกอกเลกนอยเพอใหอยเหนอแถบคาดนอกปากขณะใสเครองมอ ท�าใหจบเครองมอไดสะดวก แตตองไมยาวจนขดขวางการดดนมของทารก แถบคาดมความกวาง ¼ นว โดยตดแผนพลาสเตอรออก ¼ นว ตามยาวเฉพาะสวนทจะวางกดทบสนเหงอกกอนพบตามวธในรปท 5-7 และ 5-28

ข.-ค. สวนเพลทดานทสมผสลนเปนผวขดเรยบ แตไมจ�าเปนตองขดจนลนเงามนแบบฟนปลอม เพอไมใหผวเพลทลนจนทารกดดนมยาก เจาะรสวนเพลทเพอรอยดายหรอไหมขดฟนเพอเพมความปลอดภยในการดงเครองมอออกจากปากทารก แลวตดปลายดายไวทหนาผากหรอขางแกม และกรอดานในเพลทสวนทตดกบปลายสนเหงอกทตองการกดเขา (วงรสเหลอง) เพอปรบแนวโคงขากรรไกรบน

CMU-NAM II (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding II)

ตวอยางเครองมอCMU-NAMIIสำาหรบกรณรอยแยกแบบสมบรณสองดานโดยใชหลกการทำา

เพดานเทยมชนดไรแรงกรณทแนวโคงสนเหงอกชนเลกทงสองขางอยในแนวปรกตหรอคอนขางปรกต

แสดงในรปท5-28และใชหลกการทำาเพดานเทยมชนดมแรงกรณทแนวโคงสนเหงอกชนเลกอยบดเขา

ดานใน เพอจดใหระยะปลายสนเหงอกชนเลกหางกนมากพอทจะกดสนเหงอกชนหนาเขาดานใน แสดงใน

รปท5-29

ก. ลกษณะเครองมอจากหองปฏบตการ

ค. ลกษณะเครองมอบนรอยพมพฟน ใหลวดหางจากชนเหงอกทตองการกด

ข. สวนดนจมกในเครองมอชนแรกจะมขนาดเลกตามขนาดชองจมก

ง. เพมขนาดและปรบต�าแหนงของสวนปรบแตงรปรางจมกตามการเจรญของทารก

รปท 5-28 ก-ง เครองมอ CMU-NAM II กรณรอยแยกสองดาน โดยใชหลกการท�าเพดานเทยมชนดไรแรง

การจดสนเหงอกชนเลกในกรณรอยแยกดานเดยว หรอสนเหงอกชนขางในกรณรอยแยกสองดาน

ทเบยงเขาในใหอยในแนวปรกตควรทำาในขนตอนปฏบตการโดยใชหลกการทำาเพดานเทยมชนดมแรงตาม

ทกลาวไวขางตน

ก. รอยพมพกรณมรอยแยกแบบสมบรณสองดานสนเหงอกชนขางบดเขาใน

ค. ท�าเพดานเทยมชนดมแรงคลมสนเหงอก อาจดดแปลงโดยเวนสวนเพลทไมคลมสนเหงอกชนหนาและตรวจสอบขอบเขตเครองมอในปากทารกซ�าอกครง จากนนดดลวดท�าแกนดนจมก

ข. หมนขยายความกวางปลายหนาสนเหงอกชนขาง2 มม. และขยบชนหนาเขาเลกนอย

ง. อาจวางแถบคาดนอกปากเพอชวยก�าหนดและตรวจสอบความยาวและความโคงของลวด โดยใหลวดวางอยดานบนของแถบคาด ขณะวดระยะความยาวลวดใหมวนเกบปลายลวดเพอไมใหเปนอนตรายตอทารก (ดงรปท 5-24 ค)

รปท 5-29 ก-ต เครองมอ CMU-NAM II กรณรอยแยกสองดาน โดยใชหลกการท�าเพดานเทยมชนดมแรง

ช. เตมอะครลกหมปลายลวดท�าสวนเสรมรจมกใหมรปทรงรเหมอนภายในรจมก ชเขาหากน

จ. ตรวจต�าแหนงลวดในจมก ปลายลวดมนและมวนเขาไมใหขดขวางการกดสนเหงอกเขาและไมกดรมฝปาก

ฌ. ตรวจสอบเครองมอในชองปาก และใหพอดกบชองจมก

ซ. สวนเสรมรจมกมลกษณะคลายหยดน�าทมสวนนนสดอยดานบน ชเขาแกนกลางล�าตวและเอยงไปดานหนาเพอดนปลายจมกขน

ฉ. ลวดโคงตามกายวภาคและไมขดขวางการดดนมปลายลวดดดโคงขน

ญ. ปลายจมกถกดนขนและมสซดเลกนอย

รปท 5-29 ก-ต เครองมอ CMU-NAM II กรณรอยแยกสองดาน โดยใชหลกการท�าเพดานเทยมชนดมแรง (ตอ)

ฒ. เตรยมใสเครองมอพรอมแถบคาด

ฎ. ตดพลาสเตอรปดแผลใหกวางประมาณ ¾ นว

ด. เครองมอและแถบคาดนอกปาก

ณ. บบแกมขณะใสแถบคาด

ฐ. พบท�าแถบคาดนอกปาก

ต. สวนประกอบของเครองมอดานขาง

รปท 5-29 ก-ต เครองมอ CMU-NAM II กรณรอยแยกสองดาน โดยใชหลกการท�าเพดานเทยมชนดมแรง (ตอ)

การแกไขการเบยงของกระดกสนเหงอก

กรณทมรอยแยกแบบสมบรณสองดานและกระดกสนเหงอกสวนเพดานปฐมภมเบยงไปดานใดดานหนงกอนการใชแถบคาดนอกปากกดสนเหงอกจำาเปนตองจดชนเหงอกดงกลาวใหอยในแนวกงกลางใบหนาโดยอาจใชวธการเพดานเทยมชนดมแรงดงรายละเอยดขางตน หรออาจใชแรงตงของแกมทตดกบแถบเยอกระดาษผาทพนรอบสนเหงอก(รปท5-30)หลงจากทสวนดงกลาวอยตรงกงกลางใบหนาแลวใหใชเทปดงตอแตลดแรงลงเลกนอยเพอพยงไวจนกวาจะไดรบการผาตด

จ. น�าสวนทพบครงมาพบรอบสนเหงอกปฐมภม

ค. พบดานกาวเขาหากน

ก. เตรยมพลาสเตอรชนดเยอกระดาษกวางประมาณ8 มม.

ฉ. พบทบใหดานกาวมาบรรจบกน

ง. พบครงสวนกลาง

ข. ตดครงแถบเยอกระดาษบรเวณสวนกลาง

รปท 5-30 ก-ฐ การแกไขการเบยงของกระดกสนเหงอกรวมกบการใชเพดานเทยมและแถบคาดนอกปาก

ฎ. บบแกมทงสองดานเขาหากนขณะทตดปลายแถบคาดอกดานหนง

ฌ. เตรยมใสเพดานเทยมและแถบคาดนอกปาก

ช. ดงปลายทเหลอไปดานทตองการเคลอนสนเหงอกพรอมกบบบแกมดานนนดวยแรงพอประมาณ

ฐ. ตรวจสอบการยดแนนของเครองมอและต�าแหนงแถบคาด

ญ. ใสเครองมอใหเขาทและตดแถบคาดดานหนง

ซ. ใหมแรงดงสนเหงอกเขาหาแนวกลางใบหนาและมทศขนดานบนเลกนอย

รปท 5-30 ก-ฐ การแกไขการเบยงของกระดกสนเหงอกรวมกบการใชเพดานเทยมและแถบคาดนอกปาก (ตอ)

การปรบเครองมอ CMU-NAM

ดงไดกลาวในตอนตนแลววาการทำาNAM ม

ประสทธภาพมากทสดในระยะแรกเกดจนถงอาย

ประมาณ3-4เดอนซงเปนชวงทกระดกทารกยง

ออนอยสามารถปรบแตงรปทรงไดเนองจากยงม

ระดบของกรดไฮยาลโรนคสงทำาใหกระดกออนม

ความยดหยนและถกบดโคงไดในระดบหนงหลงจาก

ททารกคนเคยกบเพดานเทยมชนดไรแรงและชนด

มแรงตามลำาดบกเรมทำาการปรบโครงสรางจมก

ไปพรอมๆกบการปรบโครงสรางขากรรไกรบน

โดยเพมสวนเสรมจมกสวนปลายเพอขยายขนาด

รจมกและปรบตำาแหนงกระดกออนจมกใหโดงขน

และอยใกลแนวกลางใบหนามากขนพรอมทงยด

สวนคอลมเมลลาไปในขณะเดยวกนการปรบแตง

เครองมอแบงออกเปน3สวนดงน

1. การปรบขนาดเครองมอ

ขณะใหการรกษาตองปรบขนาดเครองมอ

ใหพอดกบขนาดขากรรไกรทใหญขนตามการเจรญ

เตบโตของทารกแตไมจำาเปนตองพมพปากทารก

ทกเดอนทวไปสามารถใชเพลทเดมได2-3เดอน

แลวคอยพมพปากใหม

การปรบขนาดเครองมอโดยการกรอแตงเพลท

ทำาโดยอาศยหลกการเจรญขยายออกดานขางของ

ขากรรไกรบนแบบตวว(V-principle)ทำาได2วธ

คอวธทหนงการกรอเพลทเปนการกรอแตงแบบงาย

โดยกรอดานในของเพลทสวนทคลมสนเหงอกดาน

ใกลแกมตงแตบรเวณตำาจากยอดสนเหงอกลงไป

จนถงขอบเพลททอยเกอบถงสวนทบเยอเมอกดานแกม

(mucobuccalfold)ออกประมาณ1มลลเมตร

อยางสมำาเสมอวธนใชเมอเพลทมความหนามาก

พอใหกรอบางสวนออกไดหรอวธทสองการเตม

เขาและกรอออกโดยเตมอะครลกบนเพลทสวนท

คลมสนเหงอกดานใกลแกมตงแตบรเวณเหนอยอด

สนเหงอกลงไปจนถงขอบเพลทตรงสวนทบเยอเมอก

ดานแกมใหหนาเพมขนประมาณ1มลลเมตรโดยตลอด

จากนนกรออะครลกเกาทอยดานในสวนทสมผส

เหงอกออก1มลลเมตรเชนเดยวกบวธทหนงจะได

เพลททกวางขนแตความหนาใกลเคยงเดม(รปท

5-31)วธนตองระวงใหอะครลกใหมทเตมเชอม

ตดดกบอะครลกเกาจากนนแตงเพลทใหเรยบมน

และใหทารกลองใชดดนมสงเกตจนมนใจวาทารก

สามารถดดนมไดดเครองมอไมหลดกอนใหทารก

กลบบาน

ความจำาเปนในการปรบขนาดเครองมอพจารณา

จากการเจรญเพมนำาหนกของทารกและการยดแนน

ของเครองมอหากนำาหนกทารกไมคอยเพมมากนก

และใสเครองมอไดดไมหลดกไมจำาเปนตองปรบ

ขนาดหากนำาหนกเพมไดใกลเคยงปรกตอาจทำาการ

กรอแตงเพลทตามวธขางตนแตในบางรายทมการ

เจรญเตบโตเรวมากและการกรอแตงสวนเพลทใช

ไมไดผลเชนนอาจตองพมพปากทำาเครองมอใหม

ทก4-6สปดาห

2. การปรบตำาแหนงสวนแกนดนปลายจมก

แกนดนปลายจมกซงเปนสวนของเครองมอท

ทำาจากลวดสเตนเลสสตลกลมขนาด0.9มลลเมตร

มลกษณะเปนกานยาวยดตดกบสวนเพลทและออก

จากเพลทบรเวณตรงกลางรอยแยกอยหางจาก

ชนสนเหงอกทตองการจดเรยงและไมกดเนอเยอ

รมฝปากขณะทแกมถกบบเขาหากนเวลาใสแถบ

คาดนอกปากจงมกวางอยหนาตอแถบคาดนอกปาก

(รปท5-29ถง5-33และ5-34ข,ง)แตกสามารถวาง

อยหลงตอแถบคาดไดหากพจารณาแลววาเครองมอ

ไมขดขวางตอการกดสนเหงอกเขาทสำาคญชวยให

ทารกดดนมไดสะดวกเปนธรรมชาตมากขนและ

ชวยใหมารดารสกดขน

เนองจากมองไมเหนลวดยนโผลออกมาซงเปนทสงเกตเหนไดงายหรอในกรณหลงจากจดสนเหงอกอยใน

ตำาแหนงทดแลวและอยระหวางรอการผาตดเยบรมฝปากกสามารถวางอยหลงตอแถบคาดไดเพอลดการ

หลดของเครองมอจากการดงหรอแกะเครองมอออกเองของทารกโดยเฉพาะหลงจากมอาย4-5เดอน

ไปแลว(รปท5-25ช,5-34ก,คและรปท5-35ช)

รปท 5-31 การปรบแตงขนาดเครองมอโดยการเพมและกรออะครลก ก) กรอเอาสวนขดมนเงาออกข) ทาวสดยดตด ค-ง) เพมอะครลกทสวนบนของเพลท (ในทนใชวสดอดฟนเพอใหเหนสแตกตางทชดเจน) จ) สวนเพลทหนาขน ฉ) กรออะครลกเกา (สชมพ) ออก และขดเรยบ ช-ซ) เครองมอหลงการปรบขยายขนาด

ก. ยดสวนแกนดนจมกทแยกชนออกจากเครองมอเดมกบรอยพมพใหม โดยประมาณใหใกลเคยงกบต�าแหนงเดมมากทสด

ค. ผสมอะครลกชนดออนเพอหมทบกอนอะครลกเดม

จ. เครองมอชนใหมทปรบแตงเรยบรอย

ข. โรยอะครลกชนดแขงเพอท�าสวนเพลท แตงเครองมอใหเรยบรอย กอนน�าไปใสใหทารกและปรบต�าแหนงสวนดนจมกใหพอด

ง. เตมและแตงใหไดรปรางทถกตอง เรยบมนกอนในไปจมในน�าอนจดเพอใหอะครลกแขงตว

ฉ. ตรวจสอบความพอดของเครองมอ

รปท 5-32 ก-ฉ การท�าเครองมอชนใหม พรอมทงปรบแตงรปรางและเพมขนาดสวนดนจมก

ก. ลกษณะเครองมอกรณมรอยแยกดานเดยว

ค. การใสเครองมอ

จ. ตรวจสอบเครองมอไมใหขดขวางการดดนมของทารก : ลองใหทารกดดนมจากเตาขณะใสเครองมอCMU-NAM โดยแมชวยดนหวนมใสปากทารกในจงหวะแรก

ข. สวนแกนดนจมกยาวมากพอทจะวางอยเหนอแถบคาดนอกปาก

ง. สวนแกนดนจมกปรบตามความโคงของกายวภาคและไมขดขวางการดดนม

ฉ. ใหทารกดดนมจากเตาในทาทถกตอง โดยแมชวยประคองศรษะทารกและจดหวนมใหอย ในปากเพอใหดดไดงายขน

รปท 5-33 ก-ฉ ลกษณะและการใชเครองมอ CMU-NAM I ทมสวนแกนดนปลายจมกวางอยนอกแถบคาดชองปาก กรณมรอยแยกดานเดยว

เมอทารกมอายประมาณ5-6เดอนขนไป

มกจะใชมอดงและ/หรอใชลนดนเครองมอออกดงนน

ในกรณทรอการผาตดเยบแกไขจมกรมฝปากและ

เพดานในการผาตดครงเดยวซงมกทำาเมออาย1ป

หลงจากไดทำาการจดแนวสนเหงอกและปรบรปจมก

ดแลวแนะนำาใหดดแกนลวดดนจมกสนลงพอดกบ

หรอตำากวาความโคงนนของรมฝปากแลวปดทบดวย

แถบคาดนอกปาก(รปท5-34กและค)

นอกจากนกรณททารกแพเทปเยอกระดาษ

หรอเรมดงแถบคาดออกสามารถดดแปลงแถบคาด

เปนหมวกหรอผาคลองห(ตวอยางรปท5-35)

3. การปรบเสรมปลายจมก

เปนการปรบสวนnasalbulbหรอกอนอะครลก

ทอยปลายnasalstentโดยการเตมอะครลกชนดออน

หมบนอะครลกเดมทแขงตวแลว(ดงรปท5-32)

กอนการเตมใหปรบแกนดนปลายจมกใหอย ใน

ตำาแหนงทถกตองและไมดนจมกสงมากจนเกนไป

เพราะจะทำาใหเครองมอใสไมพอดและการยดแนน

ของเครองมอลดลงในการเตมขนาดของกอน

อะครลกทขยายขนาดรจมกนควรแตงใหไดรปราง

ตามกายวภาคปรกตคอใหจมกโดงสงขนในแนว

แกนกลางใบหนา(mesiallyandsuperiorly)โดย

คอยๆเตมจนมรปทรงคลายหยดนำาทมสวนนนสด

อยดานบนชเขาแกนกลางลำาตวและเอยงไปดานหนา

เพอดนปลายจมกขน(รปท5-29ช-ซ)และไมกด

เนอเยอสวนปกจมกจนทำาใหการยดแนนลดลงและ

ทำาใหเกดแผลไดกรณทมรอยแยกดานเดยวให

เปรยบเทยบรปทรงจมกดานทมรอยแยกกบดานปรกต

สวนกรณทมรอยแยกสองดานใหใชการประมาณ

การปรบโครงสรางจมกสวนปลายนทำาทก1-2

สปดาห(ทงนควรพจารณาความลำาบากในการเดน

ทางของผปกครองในการนำาทารกมาพบทนตแพทย

ดวย)จนไดจมกทมรปรางปรกตแตสงกวาและม

ขนาดรจมกใหญกวาดานปรกตเลกนอยขณะใส

เครองมอเนองจากมรายงานการคนกลบของโครง

สรางจมกภายหลงการผาตด9จงควรทำาการขยาย

มากกวาปรกตเลกนอยในการเพมขนาดและความ

สงแตละครงใหสงเกตจากสผวปกจมกดานบนทซด

ลงซงจะเปนปรกตหลงทำาการขยายไมนานแตควร

ระวงไมขยายขนาดรจมกมากจนเกนไปดงนนจง

ควรปรกษาศลยแพทยตกแตงรวมดวยและหลงการ

ผาตดควรใสอปกรณซลโคนชวยพยงจมก(silicone

nasalconformer)เปนเวลา6-8เดอนรวมดวย

(รายละเอยดบทท7)

ก. แถบคาดนอกปากอยหนาตอสวนแกนดนจมก

ค. กรณมรอยแยกดานเดยว : เครองมอไมขดขวางการดดนมของทารก

ข. แถบคาดนอกปากอยหลงตอสวนแกนดนจมก

ง. กรณมรอยแยกสองดาน : เครองมอไมขดขวางการดดนมของทารก

รปท 5-34 ก-ง ต�าแหนงของสวนแกนดนปลายจมกและแถบคาดนอกปาก

ก-ข. กอนรกษา : มปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซาย จมกดานซายแบนลง ปลายสนเหงอกดานขวาเบยงออกดานนอก

ค. ขณะรกษา : ท�าการจดเรยงแนวสนเหงอกและปรบรปรางจมกดวยเครองมอ NAM ดดแปลงและแถบคาดนอกปาก

ง. เมอทารกโตขนมกจะดงเครองมอออก จงดดลวดตามความโคงของรมฝปากใหพอดหรอต�ากวาความสงสวนนนรมฝปากกอนปดทบดวยแถบคาดนอกปากเพอใหทารกดงเครองมอออกยากขน

รปท 5-35 ก-ฏ ลกษณะเครองมอ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดดแปลง ส�าหรบทารกโตและทารกทแพเทปเยอกระดาษ

ช. ใสแถบผาคาดทบลวดดนจมก

จ. ทารกอยในทานงเอนขณะดดนมเพอลดการส�าลก

ซ. เมอโตขน ทารกมกใชมอดงและ/หรอใชลนดนเครองมอออก

ฉ. เครองมอตองไมขดขวางการดดนมของทารก

รปท 5-35 ก-ฏ ลกษณะเครองมอ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดดแปลง ส�าหรบทารกโตและทารกทแพเทปเยอกระดาษ (ตอ)

ฎ. แนวสนเหงอกกอนรกษา

ฌ. ขณะถอดเครองมอ : ความกวางรอยแยกลดลง จมกและรมฝปากใกลเคยงปรกตมากขน

ฏ. แนวสนเหงอกหลงการจดเรยง กอนการผาตด

ญ. ขณะใสเครองมอ : จมกถกดนขนมากขนเพอรกษารปทรง กอนปดทบดวยแถบคาดเพอปองกนไมใหรอยแยกกลบขยายกวางขนในชวงระหวางรอการผาตดเยบจมกและรมฝปาก

รปท 5-35 ก-ฏ ลกษณะเครองมอ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดดแปลง ส�าหรบทารกโตและทารกทแพเทปเยอกระดาษ (ตอ)

ก. รปหนาดานตรง ข. รปหนาดานขาง ค. มรอยแยกเฉพาะจมก รมฝปากและสนเหงอกดานหนาทงสองดาน

รปท 5-36 ก-ล ขนตอนการท�า CMU-NAM III กรณทมรอยแยกสองดานแบบไมสมบรณ

ง. มนวมอเกนทงสองขาง จ. มนวเทาเกนทงสองขาง

CMU-NAM III (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding III)

ตวอยางเครองมอCMU-NAMIIIสำาหรบกรณรอยแยกสองดานแบบไมสมบรณแสดงในรปท5-36

เปนกรณทปรากฏรอยแยกจมกรมฝปากและสนเหงอกดานหนาทงสองดานแตเพดานยงเชอมตดกนอย

สามารถทำาการปรบโครงสรางจมกและจดแนวสนกระดกขากรรไกรบนโดยไมจำาเปนตองพมพปากเพอทำา

สวนเพดานเทยมโดยอาศยหลกการทำาเชนเดยวกบทกลาวแลวขางตนดงแสดงตวอยางในรปท5-36จาก

การตรวจพบวาผปวยมสขภาพแขงแรงมนวมอและนวเทาเกนทงสองขางแตไมพบรายงานของกลม

อาการไดรบการเยบฐานจมกและรมฝปากเมออาย6เดอน

ฌ. อาจท�าการเทปนสโตนบนรอยพมพ โดยไมท�าบลอก

ฎ. ท�าแผนอะครลกตามความโคงหนาผากและดดลวดตามรปรางจมก

รปท 5-36 ก-ล ขนตอนการท�า CMU-NAM III กรณทมรอยแยกสองดานแบบไมสมบรณ (ตอ)

ช. ท�าบลอกกอปนพลาสเตอรเปนฐานรองรบรอยพมพกอนเทปนอกชนทบบนรอยพมพ

ซ. แบบปนชนบนและรอยพมพ

ฉ. ท�าการพมพสวนกายวภาคดานนอกของหนาผากและจมก

ณ. ตรวจความโคงลวดและต�าแหนงปลายลวด

ด. ดงเครองมอขนเบาๆ ใหมแรงดงปลายจมกขน

ต. ตดเทปบนแผนอะครลก พรอมทงดงเทปขนดานบนกอนตดบนหนาผาก

ฏ. น�าเครองมอมาทาบบนจมกและหนาผากเพอก�าหนดต�าแหนงดดลวด

ฐ. ดดลวดโคงตามรปรางจมก

ฑ. หมปลายลวดทดดดวยอะครลก

ฒ. ปรบแตงลวดแกนดนจมกทงสองดาน

ถ.-ท. ตรวจสอบความพอดของเครองมอ ใหลวดโคงตามรปรางหนาผากและจมก แตไมกดเนอเยอออนขณะททารกมการขยบกลามเนอใบหนา เชน รองไห

ธ. ตดแถบคาดนอกปาก

บ. มมมองดานหนา

น. มมมองดานขาง

ป. ตรวจสอบวาเครองมอไมขดขวางการดดนมของทารก

พ.-ภ. หลงผาตด 3 เดอน : ใบหนาดานตรงและใบหนาดานขางปรกต จมกสมมาตรขวา-ซาย รอยแผลเปนซงพบไดเปนปรกตและจะคอยๆ เลอนไป

ผ. กอนผาตด : รปรางจมกและต�าแหนงชนสนเหงอกทยนถกปรบแตงเพอรอการผาตด

ฝ. หลงผาตด 1 สปดาห : ไดกายวภาคปรกตของจมกและรมฝปาก

พ ฟ ภ

ม.-ร. หลงผาตด 1 ป (ผปวยอาย 1ป เศษ) : รปรางจมก ใบหนาดานตรง และดานขางปรกตพบรอยแผลเปนเพยงเลกนอย ความไมสมบรณทหลงเหลออยสามารถแกไขไดในภายหลง

ย ร

ล. แนวโคงสนเหงอกปรกต ฟนหนาบนเรมผ

ความสำาเรจของการรกษาขนกบปจจยแวดลอม

ตางๆหลายประการเชนความรนแรงของรอยแยก

ความรวมมอของผปกครองหรอผดแลทารกประสทธภาพ

ในการสอสารระหวางผปกครองหรอผดแลทารก

กบบคคลากรทางการแพทยทเกยวของ ความสะดวก

ในการนำาทารกมารบการรกษาตลอดจนความพรอม

ของทมบคลากรทใหการรกษาเปนตน

เนองจากพบวามการคนกลบของรปทรงจมก

คอความโดงของจมกลดลงภายใน1ปหลงการ

ผาตดโดยเฉพาะในชวง6เดอนแรกโดยPaiและ

คณะรายงานวาความสงของจมกลดลงประมาณ

รอยละ20ขณะทความกวางลดลงรอยละ10หลง

การผาตดเยบรมฝปากหนงเดอน9ดงนนหลงการ

ผาตดเยบรมฝปากและจมกควรใชอปกรณชวยคง

รปรางจมกทเรยกวานาซลคอนฟอรมเมอร(nasal

conformer)ซงเปนทอซลโคนนมวางในรจมกและ

ทำาใหมขนาดพอเหมาะกบทารกแตละคนทอซลโคนน

สามารถปรบแตงเพมขนาดได(รายละเอยดบทท7

และรปท7-13)แนะนำาใหใสนานประมาณ6-8เดอน

(หากทำาได)อยางไรกตามในทางปฏบตมกพบปญหา

วาไมสามารถใสไดนานตามเวลาทแนะนำาเนองจาก

ทารกพยายามดงออกเปนผลใหไมสามารถคงอปกรณ

ดงกลาวไวไดนาน

ดงนน ในการปรบแตงรปรางจมกจงควรขยาย

ขนาดใหมากกวาปรกตเลกนอยเพอชดเชยกบการ

คนกลบดงกลาวรปท5-37ถง5-39เปนตวอยาง

ศกษาเพอใหเกดความเขาใจขนตอนและผลการรกษา

มากขนหลงการผาตดนอกจากการใชนาซลคอน

ฟอรมเมอรเพอชวยคงรปทรงจมกและขนาดรจมก

กรณตวอยางการรกษาดวยเครองมอ CMU-NAM

ในกรณรอยแยกดานเดยวผเขยนไดดดแปลงโดยใช

เครองมอเดมททารกใชกอนผาตดหรอทำาเครองมอ

ใหมโดยใชหลกการเดยวกบการทำาCMU-NAMม

ลกษณะเปนเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนเพอ

พยงปลายจมกดวยกอนอะครลกรปทรงหยดนำาท

มขนาดพอดกบรจมกหลงผาตดหรอใหญกวาเลกนอย

ใหทารกใสตลอดเวลาตอเนองอก6-8 เดอน ดง

ตวอยางรปท 5-40 สำาหรบกรณรอยแยกสองดาน

ยงแนะนำาใหใชเนซลคอนฟอรมเมอรเนองจากมชอง

รจมกหายใจทงสองดานแตหากตองการดดแปลง

สามารถทำาเครองมอดงแสดงในรปท5-40สองชน

โดยใหมแกนดนรจมกดานซายชนหนงอกชนหนง

ใหแกนดนอยดานขวาแลวใชสลบกน

รปท 5-37 ก-ณ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากเมออาย 4 เดอน

ก. ทารกแรกเกดมปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวา

ค. ใบหนาดานขวา

ข. จมกดานขวาแบน สนเหงอกปฐมภมเบยงไปดานซาย

ง. ใบหนาดานซาย

รปท 5-37 ก-ณ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากเมออาย 4 เดอน (ตอ)

จ. เพดานเทยมชนดไรแรงแบบดดแปลง : ดดลวดเปนแกนกอนเตมอะครลกพบปลายลวดใหมวนเขาใน

ช. เตมกอนอะครลกดนจมก

ฉ. ดดแกนลวดใหเอยงตามต�าแหนงรอยแยกพนจมกและพอดกบความสงของรจมก

ซ. แตงกอนอะครลกใหไดรปรางและขนาดทถกตองเหมาะสม

ฌ. ใสเครองมอเพอท�าการจดเรยงกระดกสนเหงอกและปรบแตงรปทรงจมก : ขอบดานหนาของเพดานเทยมหางจากปลายหนาของชนเหงอกทจะถกกดเขาตามแรงจากแถบคาด

ฎ. รปรางพนจมกและรมฝปาก : หลงการผาตด1 เดอน

ญ. ใบหนาดานตรง : หนงเดอนภายหลงการผาตดเยบพนจมกและรมฝปากเมออาย 4 เดอน

ฏ. ใบหนาดานขาง : หลงการผาตด 1 เดอน

ฐ. หลงการผาตด 4 เดอน : จมกและรมฝปากดานทมรอยเยบและดานปรกตมความโคงนนสมมาตร

ฒ. หลงการผาตด 4 เดอน : จมกและรมฝปากมกายวภาคปรกต ไดความสวยงามมากขน

ฑ. หลงการผาตด 4 เดอน : ใบหนาดานขาง แลดเปนธรรมชาต รอยแผลเยบเรยบแบน

ณ. หลงการผาตด 4 เดอน : เรมมฟนน�านมขนขณะรอเยบเพดานเมออาย 1 ป

ก. ทารกแรกเกดมปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซาย

ข. จมกดานซายแบน สนเหงอกปฐมภมเบยงไปดานขวา

รปท 5-38 ก-ญ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานเมออาย 1 ป(ขนตอนการท�า NAM ปรากฏในรปท 5-24 )

ค. ใบหนาดานตรงกอนการปรบแตงรปรางจมกและจดแนวโคงกระดกสนเหงอกเพอเตรยมทารกส�าหรบการผาตด

ง. สามเดอนหลงการผาตดเยบจมก รมฝปาก และเพดานพรอมกนเมออาย 1 ป : กายวภาคของจมกและรมฝปากเปนปรกต

ซ.-ญ. สองปหลงการผาตด (ผปวยอาย 3 ป) : แสดงรปรางฐานจมก การท�างานของรมผปากขณะเมมปากและเพดานปาก แนวโคงสนเหงอกปรกต

จ.-ช. สองปหลงการผาตด (ผปวยอาย 3 ป) : ใบหนาดานขวา ใบหนาดานตรง ใบหนาดานซาย (จากซายมาขวา) ใบหนาดานขางปรกต สงเกตเหนรอยแผลเปนทรมฝปากบนเลกนอย

รปท 5-38 ก-ญ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานเมออาย 1 ป (ตอ)

รปท 5-39 ก-ณ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานเมออาย 1 ป

ก. ทารกอาย 1 เดอน มปากแหวงและเพดานโหวสองดานแบบสมบรณ

ค. เรมท�าการปรบรปรางฐานจมกและจดเรยงสนเหงอกบนกอนใสแถบคาด

ข. สนเหงอกปฐมภมอยตดฐานจมก

ง. ขณะใสเครองมอ NAM คอยๆ ปรบแตงสวนnasal bulb ใหใหญขน และดนจมกใหสงขน

รปท 5-39 ก-ณ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานเมออาย 1 ป (ตอ)

จ. ทารกอาย 2 เดอน สนเหงอกถกจดเรยง

ช. ทารกอาย 3 เดอน สนเหงอกอยแนวกลางใบหนา

ฉ. สนเหงอกปฐมภมถกกดต�าลง และคอลมเมลลาถกยดขยาย

ซ. รปรางจมกดานขางขณะทสนเหงอกถกกดต�าลงมากขน

ฌ-ญ. ทารกอาย 9 เดอน รปหนาดานตรงและดานขาง : ขณะรอการผาตดเยบซอมเสรมจมก รมฝปากและเพดานพรอมกน เมออาย 1 ป

ฎ. รปหนาดานตรง 3 เดอน หลงการผาตด ฏ. รปหนาดานขาง 3 เดอน หลงการผาตด

ฐ. ลกษณะจมก 1 ป หลงการผาตด ฑ. ลกษณะจมก 1 ป หลงการผาตดขณะยม

ฒ. ลกษณะจมก 2 ป หลงการผาตด ณ. ลกษณะจมก 2 ป หลงการผาตด

รปท 5-40 ก-ญ ตวอยางการคงสภาพโครงสรางจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและรมฝปากบนดวยเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลาย CMU-NAM I ขณะรอการเยบปดเพดานโหวในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการผาตด

ก. ทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายกอนผาตด

ข. ใบหนาดานขาง กอนผาตด

ค. เรมการรกษาดวยการใสเพดานเทยมชนดไรแรงเพอฝกทารกใหชนกบเครองมอและดดนมไดดขน

ง. จากนนท�าการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนดวย CMU-NAM I กอนการผาตดเยบรอยแยกฐานจมกและรมฝปากบน

รปท 5-40 ก-ญ ตวอยางการคงสภาพโครงสรางจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและรมฝปากบนดวยเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลาย CMU-NAM I ขณะรอการเยบปดเพดานโหวในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการผาตด (ตอ)

จ.-ฉ. ใบหนาดานตรงและดานขาง หลงการผาตดเยบรอยแยกฐานจมกและรมฝปากบน ขณะรอเยบเพดานโหวทารกไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนดวยเครองมอ CMU-NAM I กอนการผาตด

ช.-ซ. ใบหนาดานตรงและดานขาง ขณะใสเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลาย CMU-NAM Iเพอพยงโครงสรางปลายจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและรมฝปาก กอนการเยบเพดานโหวเครองมอไมระคายเคองเนอเยอออน

รปท 5-40 ก-ญ ตวอยางการคงสภาพโครงสรางจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและรมฝปากบนดวยเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลาย CMU-NAM I ขณะรอการเยบปดเพดานโหวในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการผาตด (ตอ)

ฌ.-ญ. ลกษณะเครองมอเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมก ขนาดของกอนอะครลกทดนปลายจมกมขนาดพอดกบขนาดรจมกหรอใหญกวาเลกนอย

นอกจากการดดแปลงเครองมอเชนซเอมย

แนม(CMU-NAM)ดงขอมลขางตนแลวยงมการ

ออกแบบเครองมอแบบอน เชนโคราชแนม(KORAT

NAM)โดยปองใจวรารตนและคณะ15ไดเสนอ

เครองมอโคราชแนม I (KORATNAMI) และ

โคราชแนมII(KORATNAMII)ซงดดแปลงเพอ

การจดตำาแหนงของสนกระดกขากรรไกรบนและ

โครงสรางจมก โดยโคราชแนมI(รปท5-41ก)

ใชกอนเยบรมฝปากประกอบดวย2สวนสวนทหนง

เปนเพดานเทยมชนดมแรงในการจดสนกระดกบน

ทโหวและเบยงเบนออกจากแนวปรกตเขาสแนวท

ถกตองและชวยในการดดนมสวนทสองเปนสวนของ

ปมอะครลกเชอมกบสวนทหนงดวยลวดสเตนเลสสตล

ขนาด0.7มลลเมตรดดเปนรปคอยลสปรง(coil

โคราชแนม (KORAT NAM)spring)โดยปมอะครลกจะวางอยในรจมกชดกบ

ฐานจมกและปลายจมกสวนของคอยลสปรงใชใน

การปรบปมอะครลกขณะจดโครงสรางจมกสวน

โคราชแนมII(รปท5-41ข)ซงคลายโคราชแนมI

แตตางกนตรงทเปนเพดานเทยมชนดไรแรงใชภายหลง

เยบรมฝปากแลวเพอควบคมใหสนกระดกขากรรไกร

บนเรยงตวอยในสภาพทปรกตและคงสภาพโครงสราง

จมกไวจนกวาจะเยบเพดานเพอปองกนการคนกลบ

(3) ขอควรระวงในการปรบโครงสรางจมก

และขากรรไกรบน

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนม

ขอควรระวงดงน

1)การทำาใหจมกผดรปทรง

ในการทำาควรนกถงรปรางจมกปรกตและควร

ระลกเสมอวาสวนโดงของบรเวณปลายจมกอยใน

ตำาแหนงตรงกลางและชขนดานบนดงนนรปทรง

รปท 5-41 ก-ข โคราชแนม I และ II(ไดรบอนญาตตพมพจาก ปองใจ วรารตน, พนย นรนดรรงเรอง, วภาพรรณ ฤทธถกล, ชตมาพร เขยนประสทธ.โคราชแนม : รายงานผปวย. ว ทนต จดฟน ปท 9 2553 p 33-42.)

ข. โคราชแนม II แสดงต�าแหนงของปมอะครลกในชองจมกดานทไดรบการผาตดเยบรอยแยก

ก. โคราชแนม I สวนก)แผนเพดานเทยมซงมรอยกดของ สนกระดกลาง สวนข)แขนของคอยลสปรงพรอมปมอะครลก

และตำาแหนงของสวนเสรมรจมกทเปนกอน

อะครลกกควรจะสมพนธกบลกษณะดงกลาวขณะท

ชวยดนจมกดานทมรอยแยกใหสงขนและชเขาบรเวณ

กงกลางใบหนา(superiorlyandmesially)

2)การขยายรจมกมากเกนไป

ถงแมวาในการทำาNAMควรจะทำาการขยาย

รจมกมากกวาทตองการเลกนอย(overcorrection)

เพอชดเชยการคนกลบ(relapse)หลงการผาตด

กควรระมดระวงไมทำาการขยายมากเกนไปเพราะ

นอกจากจะทำาใหรจมกกวางหรอบานมากเกนไป

ยงทำาใหการยดแนนของเครองมอลดลงดวย

3)รปรางและสวนประกอบของเครองมอ

เครองมอททำาใหแกผปวยควรมความแขงแรง

พอเพยงไมควรหนาหรอบางเกนไป(ผเขยนแนะนำา

ความหนาประมาณ2มลลเมตรหรอนอยกวาเลกนอย)

มความโคงเวาตามลกษณะปรกตของเพดานปาก ลน

และหวนมสามารถวางอยไดตามปรกตขณะททารก

ดดนมไมควรมสวนประกอบของเครองมอขดขวาง

หรอเปนอปสรรคตอการดดนมหรอปดปากของผปวย

และถอดทำาความสะอาดไดงาย

การทำาเครองมอใดๆใหแกทารกจำาเปนตอง

ทำาใหเครองมอใสไดพอดโดยยงมแรงเลกนอย

ตามทตองการทกสวนประกอบของเครองมอตองมน

ไมมสวนคมหรอสวนเกนหรอปมอนใดๆทอาจกอ

ใหเกดความระคายเคองหรอเกดแผลไดสวนประกอบ

ของเครองมอเชนลวดแกนดนจมกตองระวงไมให

กดทบสนเหงอกหรอรมฝปากมากจนอาจเกดแผลได

(รปท5-42ก)การปรบแตงสวนกอนอะครลกใน

รปท 5-42 ตวอยางการระคายเคองเนอเยอจากสวนประกอบของเครองมอ

ก. ลวดกดรมฝปากบนดานซาย อาจท�าใหเกดแผลได ข. แผลถลอกบนสนเหงอกจากการกดของเครองมอ

โพรงจมกตองระวงไมใหไปกดเหงอกหรอเนอเยอออน

ในโพรงจมกมากเกนไปซงนอกจากจะทำาใหทารก

เจบแลวยงทำาใหเกดแผลถลอกจากการถอดใส

เครองมอได(รปท5-42ข)

4)การจดเรยงแนวกระดกสนเหงอก

ผเขยนเหนวาในการจดเรยงกระดกสนเหงอก

โดยเฉพาะการกดสวนเพดานปฐมภมในกรณทม

รอยแยกแบบสมบรณสองดานควรคำานงถงรปหนา

ดานขางของทารกดวยเนองจากมรายงานการศกษา

พบวาความกวางและความโคงของแนวสนเหงอก

ทางดานหนาลดลงหลงการผาตดเยบรมฝปากบน

ถงแมสนเหงอกจะอยในแนวคอนขางปรกตกอนการ

ผาตดแลวกตามนอกจากนยงมรายงานแสดงถงการ

เจรญนอยกวาปรกตของใบหนาสวนกลางอนเปนผล

ตอเนองจากรอยแผลเปนหลงการผาตดโดยเฉพาะ

จากการเยบเพดานโหว ในการรกษาจงควรคำานงถง

ประเดนนดวย

นอกจากนการใสเครองมอทถกตองใหสวน

ประกอบตางๆของเครองมออยในตำาแหนงท

เหมาะสมกเปนปจจยสำาคญในการควบคมการจดเรยง

สนเหงอกโดยเฉพาะการใชแผนเทปกดสนเหงอก

ทยนใหเขาดานในเพลทควรอยแนบสนเหงอกสวน

อนมากทสดขณะทมแรงกดจากแผนเทปเนองจาก

ความตงของแกมทงสองขางความยาวของเทปพอ

เหมาะคอประมาณระยะหางของหางตาทงสองขาง

ถาหากเทปสนเกนไปอาจทำาใหเกดแรงกดสนเหงอก

ชนเลกเขาดานในแทน

5)การระคายเคองตอเนอเยอออน

การระคายเคองตอเนอเยอออนทมกพบไดแก

การเกดผนแดงบนแกมบรเวณทตดเทปเยอกระดาษ

(รปท5-43)การเกดผนแดงลดไดโดยอาจทาวาสลน

หรอโลชนเดกบางๆบรเวณดงกลาวแลวปลอย

ใหแหงกอนตดเทปหรออาจใชครมไทรแอมซโนโลน

อเซโตไนด(triamciniloneacetonide:TAcream)

0.01%หากจำาเปนผนแดงนอาจสบสนกบผนนม

(รปท5-44)จากการแพนมผสมบางชนดกบทารก

บางรายซงแกไขโดยใหลองเปลยนชนดของนม

ผสมพรอมทงหยดการตดเทปเยอกระดาษและ

แถบคาดนอกปากชวคราวอาการผนทงสองชนด

มกจะหายเปนปรกตในเวลาไมนาน

รปท 5-43 ผนแดงบนแกมจากความระคายเคองเนองจากเทปเยอกระดาษ

รปท 5-44 ผนนมบนแกมจากการแพนมผสมบางชนด

รปท 5-45 ก-ข ตวอยางอปกรณทใชปอนนมทารกหลงการผาตดเยบรมฝปากและ/หรอเพดานปาก

และจมกมหลกการคอพยายามชวยใหกลามเนอ

รมฝปากทำางานนอยทสดโดยอาศยวธการและ

อปกรณตางๆดงรายละเอยดในบทท3(รปท5-45)

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน

กอนการผาตดเยบจมกและรมฝปากอยางถกวธได

รบการยนยนวามผลดตอรปหนาของทารกหลงการ

แกไขทางศลยกรรม16-18อยางไรกตามการดแลรกษา

ผปวยปากแหวงและ/หรอเพดานโหวเปนการรกษา

แบบสหวทยาการการรกษากอนการผาตดขางตน

จงเปนเพยงสวนหนงและเปนวธหนงของการรกษา

เทคนคและประสทธภาพของการรกษาทางศลยกรรม

ยงคงเปนปจจยสำาคญตอผลสำาเรจของการเยบซอม

เสรมจมกรมฝปากและเพดานซงมผลตอความสวยงาม

ของใบหนาและความรนแรงของการสบฟนผดปรกต

สรป

ในอนาคต19,20และพงระลกเสมอวาทารกแตละคน

มความแตกตางกนซงมผลตอความคาดหวงของผล

การรกษาแมจะใชแนวทางการรกษาเดยวกนกตาม

นอกจากนยงมประเดนทนาศกษาเพมเตมเกยวกบ

ผลของการใสเพดานเทยมทงกอนและหลงการผาตด

ตอพฒนาการการฝกออกเสยงในภายหลง

การดแลผปวยทดทสดควรจะมการปรกษาหารอ

ของทมผใหการรกษาและใชวธทเหนวาเหมาะสม

และชำานาญทสดทงนหมายความรวมถงการปรกษา

หารอกบผเชยวชาญจากทมอนหรอการสงตอผปวย

ตามความเหมาะสมเพอใหผปวยไดประโยชนสงสด

ก ข

1. อชยาศรนาวนการทำาเพดานเทยมกอนการ

ผาตดรมฝปากและเพดานใหแกผปวยปากแหวง

เพดานโหวเอกสารประกอบการสอนคณะ

ทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม;2547.

2. CuttingC,GraysonB,BrechtL,SantiagoP,

WoodR,KwonS.Presurgicalcolumella

elongationandprimaryretrogradenasal

reconstructioninone-stagebilateralcleft

lipandnoserepair.PlastReconstrucSurg

1998;101:630-639.

3. GraysonBH,SantiagoPE,BretchtLE,Cutting

CB.Presurgicalnasoalveolarmoldingin

infantswith cleft lip andpalate.Cleft

4. MazaheriM,AthanasiouAE,LongREJr,

KolokithaOG. Evaluationofmaxillary

dentalarchforminunilateralcleftsoflip,

alveolus,andpalatefromonemonthto

fouryears.CleftPalateCraniofacJ1993;

30:90-93.

5. KramerGJC,HoeksmaJB,Prahl-Andersen

B.Palatalchangesafterlipsurgeryin

differenttypesofcleftlipandpalate.Cleft

6. LoL-J.Primarycorrectionoftheunilateral

cleftlipnasaldeformity:achievingthe

excellence.ChangGungMedJ2006;

29:262-267.

เอกสารอางอง7. MaullDJ,GraysonBH,CuttingCB,Brecht

LL, Bookstein FL, Khorrambadi D,Webb

JA,HurwitsDJ.Long-termeffectsof

nasoalveolarmoldingonthree-dimensional

nasalshapeinunilateralclefts.CleftPalate

CraniofacJ1999;36:391-397.

8. CohenM.Cleftlipandpalate.ClinPlast

Surg2004;31:13-19.

9. PaiBC-J,KoEW-C,HuangC-S,LiouEJ-W.

Symmetryofthenoseafterpresurgical

nasoalveolarmoldingininfantswith

unilateralcleftlipandpalate:apreliminary

study.CleftPalateCraniofacJ2005;42:

658-663.

10.KirbschusA,GeschD,HeinrichA,Gedrang

T.Presurgicalnasoalveolarmolding in

patientswithunilateralcleftsoflip,

alveolusandpalate.Casestudyand

reviewoftheliterature.JCranioMaxillofac

Surg2006;34:45-48.

11.GraysonBH,CuttingCB.Presurgical

nasoalveolar orthopedicmolding in

primarycorrectionofthenose,lipand

alveolusofinfantsbornwithunilateral

andbilateralcleft.CleftPalateCraniofacJ

2001;38:193-198.

12.GraysonB.Nasoalveolarmolding:principles

andapplianceconstruction.ACPA58th

AnnualMeeting.April25-28,2001.

Minneapolia,Minnesota,USA.

13.LiouE,ChenK,HuangCS.Amodified

technique in presurgical columella

lengtheninginbilateralcleftlipandpalate

patients.FourthAsianPacificCleftLipand

PalateConference,Fukvoka,Japan,1999.

14.ChaiworawitkulM.ChiangMaiUniversity

NasoalveolarMoldingTypeI.CMDentJ

2012;33:71-75.(inThai)

15.ปองใจวรารตน,พนยนรนดรรงเรอง,วภาพรรณ

ฤทธถกล,ชตมาพรเขยนประสทธ.โคราชแนม:

รายงานผปวย.วทนตจดฟนปท92553p33-42.

16.BarillsI,DecW,WarrenSM,CuttingCB,

GraysonBH.Nasoalveolarmoldingimproves

long-termnasalsymmetryincomplete

unilateralcleft lip-cleftpalatepatients.

PlastReconstrSurg2009;123:1007-1009.

17.LeeCT,GarfinkleJS,WarrenSM,Brecht

LE,CuttingCB,GraysonBH.Nasoalveolar

moldingimprovesappearanceofchildren

withbilateralcleftlip-cleftpalate.Plast

ReconstrSurg2008;122:1131-1137.

18.BennunRD,LangsamAC.Long-termresults

afterusingdynamicpresurgicalnasoalveolar

remodelingtechniqueinpatientswith

unilateralandbilateralcleftlipsandpalates.

JCraniofacSurg2009;20:670-674.

19.BroganWF.Effectofpresurgicalinfant

orthopaedicsonfacialestheticsincomplete

bilateralcleftlipandpalate.CleftPalate

CraniofacJ1994;31:410-411.

20.ChutimapornKienprasit,KeithGodfrey.

Improvingthequalityofcareforpatients

withorofacialcleftsinThailand:Surgery

andsupportingdisciplines.JOralMaxillofac

2549;20:113-121.

การปองกนและการจดการภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปาก

บทท 6Prevention and Management of Emergency in Impression Process

Prevention and Management of Emergency in Impression Process

ปญหาทพบระหวางการพมพปากในทารกปากแหวงเพดานโหว

กายวภาคทเกยวของ

การเตรยมตวกอนการพมพปาก

การดแลทารกขณะพมพปาก

การแกไขปญหาขณะหรอหลงการพมพปาก

สรป

เนอหา

การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวทางทนตกรรมมความแตกตางกนไปในแตละชวงอายตาม

ความเหมาะสมของผปวยแตละคนเพอใหผปวยไดรบประโยชนสงสดอยางไรกตามทนตแพทยผใหการ

รกษากจำาเปนตองคำานงถงความปลอดภยของผปวยเปนหลกเชนกนการพมพปากเปนขนตอนหนงทควร

ใหความระมดระวงสงโดยเฉพาะเมอพมพปากทารกหรอเดกเลกขนตอนนมความสำาคญเนองจากมโอกาส

ทำาใหเกดอนตรายถงชวตไดหากไมมการเตรยมพรอม และไมมความรในการดแลผปวยขณะเกดภาวะฉกเฉน

ระหวางการพมพปาก1

ในบทนจะไดกลาวถงการดแลทารกปากแหวงเพดานโหวทมารบการพมพปากเพอทำาเพดานเทยมโดย

จะไดกลาวถงปญหาทอาจพบไดขณะพมพปากการเตรยมผปวยบคลากรและอปกรณกอนการพมพปาก

การดแลผปวยกอนขณะทำาและหลงการพมพปากตลอดจนการชวยเหลอผปวยทเกดปญหาขนขณะพมพปาก

บทท 6การปองกนและการจดการภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปากPrevention and Management of Emergency in Impression Process

สหธช แกวกำาเนด

P r e v e n t i o n a n d M a n a g em e n t o f Em e r g e n c y i n I m p r e s s i o n P r o c e s s

ปญหาทเกยวของกบอนตรายทอาจเกดขนได

ขณะพมพปากสามารถแบงออกเปน3หวขอหลก

ดงน

1. ปญหาจากการมภาวะปากแหวงเพดานโหว

2.ปญหาจากความผดปรกตทพบรวมกบภาวะ

ปากแหวงเพดานโหว

3.ปญหาจากการพมพปาก

1. ปญหาจากการมภาวะปากแหวงเพดานโหว

ปญหาทมกพบในการพมพปากในทารกทมภาวะ

ปากแหวงเพดานโหวไดแกการสำาลกและการอดกน

ทางเดนหายใจ

1.1การสำาลก

เกดจากหลายสาเหตทงจากปรมาณวสดพมพปาก

ทมากเกนไปหรอมความเหลวมากเกนไปจากถาดพมพ

ปากทมขนาดไมเหมาะสมเชนใหญเกนไปจนขอบ

ถาดพมพกดโดนเพดานออนหรอเลกเกนไปจนวสด

พมพปากลนออกมานอกถาดพมพเปนตนนอกจากน

ยงอาจมสาเหตจากทารกเองเชนมประวตสำาลกอย

เปนประจำาจากการทนมไหลเขาจมกผานทางรอยแยก

ทเพดานหรอแมแตปจจยทางดานจตใจเชนในผปวย

ทโตพอสมควรและเคยมประสบการณไมดเกยวกบ

การพมพปากหรอการทำาฟนในครงกอนเปนตน

1.2การอดกนของทางเดนหายใจ

เกดไดจากหลายสาเหตเชนกน อาจเกดรวมกบ

การสำาลกหรอไมกไดยกตวอยางเชนการใช

ขนาดถาดพมพปากทใหญเกนไปใชปรมาณวสด

พมพมากเกนไปการดงวสดพมพออกจากปาก

ปญหาทพบระหวางการพมพปากในทารกปากแหวงเพดานโหว

เรวเกนไปจนวสดขาดและอดกนทางเดนหายใจ

หรอแมแตมอของทนตแพทยผกำาลงพมพปากทอด

ปากและจมกของทารกในขณะพมพปากโดยไมได

ตงใจ

นอกจากนสงสำาคญทอาจเกดรวมไดกคอ

การสำาลกเศษอาหารนมหรอของเหลวทอยใน

กระเพาะอาหารซงทำาใหมโอกาสเกดภาวะการอดกน

ของทางเดนหายใจอนนำาไปสการขาดอากาศจนถง

ขนเสยชวตของทารกการสำาลกสารดงกลาวลงสปอด

ยงทำาใหเสยงตอการเกดปอดอกเสบ(pneumonitis)

ไดจากความเปนกรดในกระเพาะอาหารดวย2

2. ปญหาจากภาวะทพบรวมกบภาวะปากแหวง

2.1ปญหาของการตดเชอทางเดนหายใจชนด

เรอรง

สวนใหญมกสมพนธกบการมประวตของการ

สำาลกนมหรออาหารบอยๆในทารกทมปญหา

ดงกลาวนนนอกจากจะมความเสยงตอการสำาลก

ขณะพมพปากแลวการตดเชอของทางเดนหายใจ

โดยเฉพาะปอดมกทำาใหทารกมแนวโนมของการขาด

ออกซเจนในกระแสเลอด(hypoxemia)อยแลวและ

ยงมโอกาสเกดปญหาดงกลาวไดเรวและรนแรงขน

เมอมการอดกนทางเดนหายใจในขณะพมพปาก

รวมดวย

2.2ความผดปรกตของอวยวะอนทพบรวมดวย

พบในทารกทมภาวะปากแหวงรวมกบเพดานโหว

(รอยละ28)มากกวาในทารกทมภาวะเพดานโหว

อยางเดยว(รอยละ22)หรอมภาวะปากแหวง

อยางเดยว(รอยละ8)ความผดปรกตทมกพบไดแก

การผดรปของอวยวะทเปนระยางคบนและลาง

(malformationsoftheupperorlowerlimbs)

กายวภาคทเกยวของ

กระดกสนหลง(vertebralcolumn)นอกจากน

ยงพบความผดปรกตของหวใจและหลอดเลอด

(cardiovascularsystem)ซงพบไดถงรอยละ24

นอกจากนยงพบภาวะความบกพรองทางปญญา

(mentalretardation)หรอมความผดปรกตของ

โครโมโซมและความผดปรกตของไตได3

สำาหรบความผดปรกตทหวใจนนสวนใหญเปน

ความผดปรกตของหวใจตงแตกำาเนด(congenital

heartdisease)โดยสามารถพบภาวะดงกลาวได

มากกวาคนปรกตถง16เทาและมกประวตเขยว

รวมดวย(cyanoticheartdisease)เนองจาก

ผปวยมแนวโนมของการขาดออกซเจนในกระแสเลอด

(hypoxemia)อยแลวเชนเดยวกบกรณทมการ

ตดเชอของปอด

3. ปญหาจากการพมพปาก

(รายละเอยดดงบทท4)

เดนหายใจไดงายมทางเดนหายใจแคบตงแตรจมก

ถงชองปากในขณะทฝาปดกลองเสยง(epiglottis)

มขนาดโตและทำามม45องศากบโคนลนจงยนไป

ตดกบเพดานออน(softpalate)ทำาใหชองปาก

แยกกบชองคอ(pharynx)เดกจงหายใจทางปาก

ไดคอนขางลำาบากดงนนหากมการอดตนภายใน

จมกจะหายใจไดลำาบากขน(รปท6-1)

นอกจากความแตกตางทางดานกายวภาคแลว

เดกยงมความแตกตางจากผใหญทางดานสรรวทยา

ของการหายใจดวยทเหนไดชดคอในเดกโดยเฉพาะ

ทารกนนมการใชออกซเจนในรางกาย(oxygen

consumption)มากกวาผใหญแตปอดของเดก

มความสามารถในการเกบสะสมออกซเจนไดนอยกวา

ดงนนเมอเดกหยดหายใจหรอมการอดกนของ

ทางเดนหายใจแมเพยงชวงสนๆกทำาใหเกดภาวะ

การขาดออกซเจนในเลอด(hypoxemia)ไดงาย

เนองจากรางกายมสะสมนอยนนเอง4

2. ความแตกตางของทางเดนหายใจสวนตน

ระหวางเดกปรกตกบเดกปากแหวงเพดานโหว

การมเพดานโหวเกดขนมผลทำาใหเกดทางตดตอ

ระหวางชองปากกบชองจมกซงทำาใหมโอกาสทอาหาร

หรอนำาททานเขาสทางเดนหายใจไดสำาหรบในการ

พมพปากผปวยนนปญหาทพบจากการมเพดานโหว

สวนใหญมกเกดจากวสดพมพปากขาดและหลดตด

อยภายในชองจมกซงอาจเกดจากหลายสาเหตเชน

ลกษณะเพดานโหวทแคบและยาวการไมใชผากอซ

ปดรอยแยกกอนพมพวสดพมพปากมคณภาพไมด

การผสมในสดสวนทเหลวเกนไปหรอใชเวลาในการ

ถอดถาดพมพออกจากปากเรวเกนไปเปนตนซง

ตามทไดกลาวแลววาเดกหายใจทางปากไดลำาบาก

กวาทางจมกดงนนเมอมการอดตนภายในจมกจง

ยงทำาใหเดกหายใจไดลำาบากขนและขาดออกซเจน

ไดในทสด

ความรความเขาใจเกยวกบกายวภาค(anatomy)

ของทางเดนหายใจเปนพนฐานสำาคญของการปองกน

และแกไขภาวะฉกเฉนในผปวยปากแหวงเพดานโหว

ทมารบการพมพปากในทนจะเนนถงความแตกตาง

ของทางเดนหายใจสวนตน(upperrespiratory

tract)ระหวางเดกกบผใหญและระหวางเดกปรกต

กบเดกทมปากแหวงเพดานโหวทงนเพอเปนแนวทาง

ในการดแลผปวยในขณะพมพปากตอไป

1. ทางเดนหายใจสวนตนของเดกและผใหญ

เดกโดยเฉพาะทารกมกมศรษะโตคอสน

กลามเนอคอไมแขงแรงจงประคองทางเดนหายใจ

สวนบนไดไมดประกอบกบลนใหญจงอดตนทาง

รปท 6-1 กายวภาคดานขางของทางเดนหายใจในเดก

จากทไดกลาวแลวขางตนเหนไดวาการเตรยมตว

เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนนนมความ

สำาคญไมนอยไปกวาการแกไขภาวะดงกลาวดงนน

นอกจากตองมความรและความชำานาญในการพมพ

ปากเปนอยางดแลวผพมพจำาเปนเตรยมพรอมกอน

การพมพปากดงน

1. การซกประวต และตรวจรางกายทารก

เพอประเมนสภาพความพรอมของทารกกอน

การพมพปากและเพอเปนแนวทางในการเตรยม

ทารกหรอการขอคำาปรกษาจากบคลากรทเกยวของ

โดยทนตแพทยผพมพปากตองประเมนขอมลตางๆ

ดงตอไปน

1.อายทารกและประวตการคลอดกอนกำาหนด

(prematurity)

การเตรยมตวกอนการพมพปาก

2. ชนดและความรนแรงของภาวะปากแหวง

3. ภาวะแทรกซอนจากการมปากแหวงเพดานโหว

3.1ประวตการสำาลกนมหรออาหาร

3.2การตดเชอของทางเดนหายใจและชองห

3.2.1.สปรมาณและความขนเหนยวของ

นำามกหรอนำาในห

3.2.2.การฟงเสยงปอด

3.2.3.การรกษาในอดตและผลการรกษา

4.ความผดปรกตทพบรวมดวย(associated

anomalies)เชนโรคหวใจไต

5.ประวตการพมพปากในอดตและภาวะ

แทรกซอนทพบ

6.อนๆเชนบทบาทของผปกครองทงในแง

ของความรทศนคต

2. การเตรยมทารก

1.การงดนำาและอาหารกอนการพมพปาก

กรณทเปนนมมารดาใหงด4 ชวโมง สวนนม

ผสมงด6 ชวโมง นำาเปลาหรอนำาหวานไมมกาก

งด2ชวโมงทงนเพอลดปรมาณของเหลวใน

กระเพาะอาหารชวยลดภาวะแทรกซอนทเกดจาก

การอาเจยนในขณะพมพปาก

2. การรกษาภาวะการตดเชอของทางเดนหายใจ

และชองหโดยการใหยาปฏชวนะทเหมาะสม

3.การขอคำาปรกษาจากบคคลากรทเกยวของ

เชนกมารแพทยแพทยทางโสตศอนาสกนก

อรรถบำาบดนกสงคมสงเคราะห

4.ทำาการตรวจพเศษในทารกรายทมปญหา

เชนตรวจechocardiographเพอดความผดปรกต

ของหวใจเปนตน

5.การลดความวตกกงวล(anxiolysis) ของ

ผปกครองรวมถงผปวยเดก

สงสำาคญคอการใหความรความเขาใจตลอดจน

ความเชอมนแกผปกครองทงนบคลกภาพของ

ทนตแพทยและการเตรยมตวถอเปนสงทสำาคญ

ควรหลกเลยงการลดความกงวลของผปวยโดยการ

ใชยา(anxiolyticmedication)เนองจากยากลม

ดงกลาวมผลขางเคยงในแงของการกดการหายใจ

และอาจทำาใหกลไกการปองกนการสำาลกของผปวย

เสยไปอนนำาไปสภาวะแทรกซอนทรนแรงมากขน5

3. การเตรยมบคลากร อปกรณในการกชพ

1.บคลากรทมความรในการกชพ

2.เครองดดสญญากาศ(suction)

3.ถงออกซเจน,หนากากออกซเจนทมขนาด

เหมาะสมกบผปวย

4.Ambubag

5.กระเปายา

6. อปกรณสำาหรบการเปดทางเดนหายใจใหโลง

เชนlaryngoscope

สงทผพมพปากจำาเปนตองตระหนกอยเสมอ

คอ อปกรณหรอบคลากรเหลาน นอกจากตองจด

เตรยมใหมแลวตองจดใหมความพรอมทจะ

ใชไดอยางทนทวงท ดวยและทสำาคญอกอยางคอ

ผพมพตองมการเตรยมตวทงในแงของเทคนคการ

พมพปากทถกตองและสามารถใหการชวยเหลอ

ในเบองตนไดเมอเกดเหตฉกเฉนขน

หลงจากจดเตรยมบคลากรและอปกรณตางๆ

แลวขนตอนตอไปคอการพมพปากในบทนได

กลาวเนนถงรายละเอยดบางประการทเปนการ

ปองกนภาวะแทรกซอนทอาจสงผลถงความปลอดภย

ของทารกได

การดแลทารกขณะพมพปาก

1. การเลอกขนาดของถาดพมพปาก

ควรเลอกถาดพมพปากทมความเหมาะสมไม

ใหญจนใสเขาปากลำาบากและขอบดานหลงเลยไปกด

เพดานออนซงมผลกระตนการอาเจยนของทารกได

การทำาถาดพมพปากเฉพาะบคคล(individualtray)

สามารถลดปญหาดงกลาวไดมาก

2. การเลอกชนดวสดพมพปาก

ขนกบความคนเคยของทนตแพทยผพมพและ

ปจจยจากรอยแยกเชนความแคบกวางของเพดานโหว

เปนตนอยางไรกตามสงทควรคำานงคอคณภาพ

ของวสดพมพหากเปนไปไดควรใชวสดใหมทยงไม

เคยเปดใชกบผปวยรายใดมากอนและควรตรวจสอบ

วนหมดอายเพอใหระยะเวลาการแขงตวของวสด

ตรงตามทบรษทผผลตไดกำาหนดไวนอกจากนควร

เลอกวสดทสามารถแขงตวไดเรวเพอลดระยะเวลา

ของการมวสดอยในปากทงนขนกบความชำานาญ

และความคนเคยตอวสดของผพมพแตละคน

3. เทคนคการผสม

ไมควรผสมใหเหลวเกนไปเนองจากมโอกาส

ทำาใหวสดสวนเกนไหลออกนอกถาดพมพและกระตน

ใหเกดการอาเจยนไดนอกจากนยงอาจทำาใหรอย

พมพทไดไมแขงแรงเกดการฉกขาดและหลดตดอย

ในชองจมกของทารกไดในขณะดงรอยพมพออกจาก

ปากทารก

4. การใชผากอซรองบรเวณเพดานทโหว

กอนการพมพ

โดยเฉพาะในรายทมรอยแยกแคบและยาว

อยางไรกตามควรมการปองกนไมใหผากอซดงกลาว

หลดเขาไปในชองปากและจมกของทารกเชนการผก

ดายหรอไหมเยบกบผากอซกอนนำาเขาปากทารกเปนตน

5. ปรมาณวสดพมพปากในถาดพมพปาก

ควรใชปรมาณทพอดถามากไปทำาใหใสถาดพมพ

เขาปากทารกยากขนและยงทำาใหวสดพมพสวนเกน

ลนไปอดทางเดนหายใจหรอกระตนใหทารกอาเจยนได

6. ตำาแหนงของทารก และผพมพปาก

ควรอยในลกษณะทผพมพสามารถมองเหน

ชองปากของทารกไดอยางชดเจนสำาหรบในชวงกอน

พมพและชวงใสถาดพมพเขาปากนนอาจจดใหทารก

อยในทานอนและหลงจากใสถาดพมพแลวใหรบ

จบตวทารกในทาตงตรง(uprightposition)ทนท

7. การดงวสดพมพออกจากปากของทารก

ควรทำาเมอวสดพมพแขงตวเตมทและทนท

ทดงวสดออกจากปากของทารกแลวสงทตองทำากอน

เปนอนดบแรกคอการตรวจสอบในชองปากกอนวา

ยงมสงแปลกปลอมใดตกคางหรอเปลาไมวาเศษ

วสดทตกคางผากอซทใชปดรอยแยกเปนตนหากม

ใหรบใชนวหรอใชกอซพนนวหรอปากคบ(forcep)

คอยๆกวาดหยบเอาสงแปลกปลอมนนออกโดย

ระวงการดนเอาสงแปลกปลอมดงกลาวเขาสชองปาก

ลกมากกวาเดมจากนนเมอแนใจวาไมมสงแปลก

ปลอมตกคางในชองปากหรอจมกแลวจงคอยตรวจ

ดรอยพมพทไดวามรายละเอยดครบตามตองการ

หรอไมมรอยวสดฉกขาดหรอไม

ดงทไดกลาวขางตนแลววาปญหาทเกดในชวงน

คอการอาเจยนสำาลกสงแปลกปลอมเขาสปอด

และการมสงอดกนทางเดนหายใจ

1. การดแลและแกไขปญหาการอาเจยน

หากพบในเดกโตมกไมคอยเกดปญหาแตหาก

เกดในทารกโดยเฉพาะทารกทมประวตคลอดกอน

กำาหนด ซงกลไกการกลนและกลไกปองกนการสำาลก

ยงเจรญไมคอยดมกทำาใหเกดปญหาการสำาลก

เศษอาหารลงสปอด และอาจเปนอนตรายตอชวต

ของทารกไดดงทไดกลาวมาแลววาเราสามารถ

ปองกนภาวะแทรกซอนดงกลาวไดโดยการงดนำา

อาหารและนมในชวงเวลาทเหมาะสมตงแตกอนการ

พมพปากอยางไรกตามหากเกดเหตการณดงกลาว

ขน เราสามารถแกไขไดโดยการจดตำาแหนงทารกให

อยในทาศรษะตำาและรบใชเครองดดสญญากาศ

เพอกำาจดเศษอาหารทมออกไปใหมากทสดจากนน

รบตรวจในชองปากวามสงแปลกปลอมหรอไมหากม

ใหรบเอาออกทนทคำาถามทตามมากคอหากเกดเหต

ในขณะทวสดยงไมแขงตวดเราจะทำาเชนไรในกรณ

ดงกลาวคงตองขนกบสถานการณวาผพมพปาก

สามารถมองเหนและกำาจดสงแปลกปลอมไดอยาง

มประสทธภาพเพยงใดถามองเหนไดชดเจนและ

กำาจดออกหมดอาจไมตองรบดงวสดออกแตในทาง

ตรงกนขามหากไมสามารถมองเหนและกำาจด

สงแปลกปลอมไดควรดงวสดพมพปากออกอยางไร

กตามผพมพควรระลกไวเสมอวาการดงวสดออก

การแกไขปญหาขณะหรอหลงการพมพปาก

กอนเวลาอนควรมผลเสยในแงความแขงแรงของ

รอยพมพ เกดการฉกขาดและหลดตดอยในชองจมก

ของผปวยไดและยงทำาใหการอดกนทางเดนหายใจ

ไดในทสด

2. การดแลและแกไขปญหาเมอมการอดกน

ทางเดนหายใจ6,7

สำาหรบกรณทมการอดกนทางเดนหายใจนนถอวา

เปนภาวะแทรกซอนทสำาคญและจำาเปนตองไดรบ

การแกไขอยางรบดวนการเฝาระวงการเกดภาวะน

ถอเปนสงจำาเปนซงทำาไดจากการสงเกตโดยทารก

หรอผปวยเดกอาจมภาวะของการอดกนทางเดนหายใจ

ไดถามลกษณะทางคลนกดงตอไปน

-ไมสามารถรองไหหรอไอได

-หายใจเขามเสยงดง(stridororwheezing)

-นำาลายฟมปาก

-ไอ

-หยดหายใจ(achypnoea)

-ใชกลามเนอชวยการหายใจมากกวาปรกต

(intercostal and subcostal retraction on

inspiration)

-มการเคลอนไหวของทรวงอกและทองไม

สมพนธกน(asynchronyofchestandabdominal

wallmovement)

-เขยวในขณะหายใจในอากาศปรกต (cya-

nosisinair)

การดแลผปวยในรายทสงสยวามการอดกน

ทางเดนหายใจนนสงแรกทตองทำาคอการตงสต

ระงบความตนเตนและหากเหนวาจำาเปนอาจตอง

ใหผปกครองออกไปจากบรเวณนนกอนเพอความ

สะดวกในการชวยเหลอผปวยและชวยลดความ

กงวลของผปกครองดวยจากนนใหรองขอความ

ชวยเหลอและรบกำาจดสงแปลกปลอมออกโดย

ถาผปวยยงรสกตวอยใหผปวยพยายามไอเอาสง

แปลกปลอมนนออกมาในกรณทผปวยไมสามารถ

ไอออกมาเองไดใหทำาHeimlichmaneuverหรอ

abdominalthrust(รปท6-2)โดยใหผปฏบตอย

ดานหลงของผปวยและใหผปวยยนโนมตวไปขาง

หนาเลกนอย จากนนใชแขนสองขางโอบรอบตวผปวย

โดยใหตำาแหนงของมอทงสองอยบรเวณใตลนป

(subdiaphragm)ของผปวยกำามอขางหนงไว

สวนมออกขางใหกมมอขางแรกระวงไมใหมอทง

สองกดโดนกระดกซโครงของผปวยจากนนใหผ

ปฏบตออกแรงดงมอทงสองขางอยางเรวและแรง

ในแนวเขาหาตวผปฏบตและขนบน(inwardand

upward)หลกเลยงการใชแรงทมากเกนไปจน

ทำาใหผปวยตวลอยจากพนทำาไปเรอยๆจนกวา

สงแปลกปลอมจะหลดออกมาหรอจนกวาผปวยจะ

หมดสต เมอสงแปลกปลอมหลดออกใหรบนำาออก

จากปากทนท

สวนในกรณทเปนทารกหรอมอายนอยกวา1 ป

การกำาจดสงแปลกปลอมทอดกนทางเดนหายใจ

สามารถทำาไดโดยการทำาเคาะหลง (back blows)

(รปท6-3)โดยการจบผปวยควำาหนาลงบนตก

ของผปฏบตใหศรษะตำากวาลำาตวขณะพลกตวให

ใชมอขางหนงประคองศรษะและคอของผปวยใหด

เมอควำาแลวใหใชอง(heel)ของมออกขางเคาะเบาๆ

ทบรเวณกงกลางหลงของผปวย5ครง จากนน

พลกหงายผปวยอยางระมดระวงโดยประคอง

ศรษะและคอใหดเชนเดม มองหาสงแปลกปลอมท

อาจหลดออกมา(รปท6-4) หากไมมใหทำาการ

กดหนาอกผปวย(chestthrusts)โดยใชองมอ

หรอนวกดบรเวณกระดกสนอก(sternalregion)

ของผปวยใหกด5ครงแตละครงใหกดลกประมาณ

1/2 ถง1 นว(inch)ระวงอยากดบรเวณปลายของ

กระดกสนอก(tipofthesternum,xyphoidcartilage)

ใหทำาการเคาะหลงและกดหนาอกอยางนสลบกน

ไปเรอยๆจนกวาสงแปลกปลอมหลดออกมาหรอ

จนกวาผปวยจะหมดสต

อยางไรกตามสงสำาคญทพงระลกไวเสมอคอ

หามไมใหผปฏบตลวงมอหรอนวเขาไปในปากของ

ผปวยถาผปฏบตยงมองไมเหนสงแปลกปลอมในปาก

เนองจากการกระทำาดงกลาวอาจยงดนใหสงแปลก

ปลอมเคลอนทลกลงไปมากกวาตำาแหนงเดมและ

ทำาใหการอดกนทางเดนหายใจรนแรงมากขนได

ในขณะททำาHeimlichmaneuver ใหผปฏบต

คอยสงเกตวาผปวยยงรสกตวอยหรอไมเนองจาก

ภาวะการขาดออกซเจนของสมองมผลใหผปวย

หมดสตไดและถอเปนตวบงชถงความรบดวนในการ

แกไขปญหา

รปท 6-2 การท�า subdiaphragmatic abdominalthrusts (the Heimlich maneuver)

รปท 6-3 การท�า back blows

รปท 6-4 การใชนวลวงเอาสงแปลกปลอมออกจากปาก

3. การดแลและแกไขปญหาเมอผปวยหมดสต 6,7

สามารถทำาไดโดยการชวยชวตขนพนฐาน(basiclifesupport,BLS)ซงจะขอกลาวแยกผปวยตามกลมอายโดยอางองตามเกณฑของTheAmericanHeartAssociationป2005ดงน

ทารกแรกเกด(neonate)หมายถงทารกแรกเกดจนถงอาย28วน

เดกทารก(infant)หมายถงเดกทมอายนอยกวา1ป(28วน-1ป)

เดก(child)หมายถงเดกทมอาย1ปจนถง8ป

เนองจากผปวยปากแหวงเพดานโหวทมกมปญหาเกยวกบทางเดนหายใจขณะพมพปากมกอยในกลมทารกแรกเกดเดกทารกและเดกดงนนในทนจงไดกลาวเนนเฉพาะผปวยในกลมอายดงกลาว

การตดสนใจในการเรมทำาBLS ในผปวยนนเรมหลงจากทเราตรวจสอบแนชดแลววาผปวยหมดสตจรงๆโดยการสมผสตวและเรยกดวยเสยงดงๆเรยกชอถาทราบจากนนดปฏกรยาการตอบสนองเชนการเคลอนไหวการสงเสยงการรองไหเปนตนหากมการตอบสนอง แสดงวายงไมหมดสต ใหดแลเกยวกบทางเดนหายใจใหโลงและปรบใหผปวยอยในทาทสบายและปลอดภยซงจะไดกลาวถงตอไป

ในกรณทผปวยไมตอบสนองใหเรยกหาคนชวยถายงไมมจากนนประคองตวผปวยใหนอนหงายราบกบพนแขงและเรยบหลกเลยงการชวยชวตบนเกาอทำาฟนเนองจากอาจตองมการกดหนาอกเพอปมหวใจซงอาจทำาใหผปวยเสยงตอการตกจากเกาอทำาฟนไดนอกจากนความนมของเกาออาจทำาใหประสทธภาพของการกดหนาอกลดลงไดอยางไรกตามในบางกรณท ไมสามารถนำาผปวยลงจากเกาอไดเชนผปวยทตวใหญมากจนอมลงไมไหว หรอไมมพนทเพยงพอสำาหรบการชวยชวต

หรอในผปวยทตวเลกมากจนใชเพยงแค2นวก

สามารถกดหนาอกไดซงมกพบในผปวยเดกทารก

ในกรณดงกลาวใหทำาการชวยชวตบนเกาอทำาฟน

ไดเลยแตตองปรบเกาอ(unit)ใหนอนราบและ

ตองนำาเกาอนงของผชวยมาสอดใตพนกพงศรษะ

ของunitและหากเปนไปไดใหนำาแผนกระดานแขง

มารองขางใตตวผปวยซงชวยเพมประสทธภาพของ

การปมหวใจได

จากนนใหรบเปดทางเดนหายใจของผปวย

โดยการแหงนหนาเชยคางของผปวย(head-tilt/

chin-lift)ดงรปพยายามมองในชองปากผปวย

อกครงวายงมสงแปลกปลอมอยหรอไมถามใหใช

นวหรอปากคบลวงออกมา

จากนนทำาการประเมนการหายใจโดยเอยงหนา

ใหแกมของผปฏบตอยใกลจมกและปากของผปวย

ตาของผปฏบตมองการเคลอนไหวของทรวงอก

และทองของผปวยฟงเสยงและรบสมผสลมหายใจ

ของผปวย(รปท6-5)

ไมควรใชเวลาประเมนการหายใจนานเกน10

วนาทถาไมมการหายใจใหทำาการชวยหายใจดวยการ

เปาปาก(รปท6-6) โดยแนบปากของผปฏบตกบ

ปากของผปวย(mouthtomouth)หรอแนบปาก

ของผปฏบตกบจมกของผปวย (mouth to nose)

ในกรณทเปนทารกอาจแนบปากของผปฏบตให

ครอบทงปากและจมกของผปวยเลยกไดหรออาจ

ทำาโดยใชอปกรณชวยหายใจสำาหรบทารก(รปท6-7)

ครอบปากและจมกทารกไวจากนนเปาลมเขาไปใน

ปากและ/หรอจมกของผปวย2ครงครงละ1วนาท

โดยในขณะทเปานนผปฏบตยงคงทำาการเปดทาง

เดนหายใจของผปวยอยตลอดเวลาสงเกตวาทรวงอก

ขยบขนตามลมทเปาเขาไปหรอไมถาไมมการขยบ

อาจเกดไดจากการเปดทางเดนหายใจยงไมดพอ

แนบปากไมสนทหรอยงคงมสงแปลกปลอมคางอย

ซงถาลองจดทาของผปวยใหมและพยายามแนบปาก

ใหสนทแลวยงไมสามารถชวยหายใจไดแสดงวา

เกดจากสงแปลกปลอมใหทำาHeimlichmaneuver

อก6-10ครงในผปวยเดกหรอทำา5backblows

และ5chestthrustsในผปวยทารกแลวลองเปด

ทางเดนหายใจและเปาปากใหมอกครงอยางนไป

เรอยๆจนกวาจะชวยหายใจสำาเรจ

รปท 6-5 วธการท�าแหงนหนา เชยคางผปวยและประเมนการหายใจ

รปท 6-6 การเปาปาก ใหสงเกตวายงคงจดศรษะของผปวยในทาแหงนหนา เชยคางอย

รปท 6-7 อปกรณเครองชวยหายใจ silicone manualresuscitator

รปท 6-8 ก-ข ต�าแหนงและการคล�า carotid artery

รปท 6-9 ก-ข ต�าแหนงและการคล�า femoral artery

รปท 6-10 ก-ค การคล�าชพจรบรเวณขอพบศอก

ข ค

หลงจากชวยหายใจแลวขนตอนตอไปคอการ

ประเมนชพจรในเดกสามารถประเมนไดจากการ

คลำาชพจรทตำาแหนงของเสนเลอดแดงคาโรตด

(carotid)ทบรเวณคอไดเชนเดยวกบผใหญ(รปท

6-8)หรอเสนเลอดแดงฟมอรอล(femoral)ทขาหนบ

(รปท6-9)สวนในทารกหรอเดกเลกทมอายนอยกวา

1ปใหคลำาชพจรทตำาแหนงของเสนเลอดแดง

แบรนเคยล(brachial)บรเวณขอพบศอก(รปท

6-10)โดยใชเวลาในการประเมนชพจรไมเกน

10วนาทเชนกน

ถาคลำาชพจรไมไดหรอไมแนใจหรอมชพจร

นอยกวา 60 ครง ตอนาท ใหเรมทำาการกดหนาอก

เพอปมหวใจไดทนทโดยในเดกใหกดตรงตำาแหนง

กระดกสนอกสวนลางระหวางราวนม(intermammary

line)ระวงการกดตรงกระดกสนอกสวนปลายทอย

เหนอลนป(xiphoid) การวางมอนนจะใชเพยงสวน

องมอ(heel)วางตรงตำาแหนงดงกลาวอาจใชมอ

ขางเดยวในผปวยตวเลก(รปท6-11)หรอ2มอ

ประสานกนในผปวยตวใหญ(รปท6-12)กได

รปท 6-11 การกดทรวงอกเพอปมหวใจแบบมอเดยว

รปท 6-12 การกดทรวงอกเพอปมหวใจแบบสองมอ

รปท 6-13 การกดหนาอกโดยวธ two-fingerschest compression technique

ในกรณทเปนทารกตำาแหนงการกดจะตางกนเลกนอย

คอตรงกระดกสนอกสวนลางใตตอราวนมและ

เนองจากผปวยมขนาดตวเลกจงอาจใชเพยงแค

2นวในการกดซงแบงไดอก2วธคอใช2นว

ของมอขางเดยว(two-fingerschestcompression

technique)(รปท6-13)หรอใชนวโปงของมอ

2 ขาง(two-thumbsencirclingtechnique)

(รปท6-14)

เทคนคการกดหนาอกทถกตองเพอใหมประสทธ-

ภาพในการเพมการไหลเวยนโลหตมหลกการดงน

1. กดแรง(pushhard)โดยกดจนทรวงอก

ยบลงไป1ใน3ถง1ใน2ของความหนา(antero-

posteriordiameter)ของทรวงอกทงในผปวย

เดกและทารก

2. กดเรว(pushfast)โดยกดในอตรา100ครง

ตอนาททงในผปวยทารกและเดก

3. ปลอยใหทรวงอกคนกลบเตมท (release

completelytoallowchesttofullyrecoil)

4. พยายามลดการขดจงหวะของการกดทรวงอก

ใหเหลอนอยทสด(minimizeinterruptioninchest

compression)

ในขณะทมการกดทรวงอกตองสลบกบการ

ชวยหายใจดวย โดยในกรณทมบคลากรผชวยเหลอ

คนเดยวนน สดสวนของการกดทรวงอกตอการชวย

หายใจเทากบ30ตอ2นนคอกดทรวงอก30ครง

สลบกบการชวยหายใจ2ครงในขณะถามผชวยเหลอ

ตงแต2คนขนไปจะมสดสวนดงกลาวเปน15ตอ2

และเมอครบ5รอบ(กด30ชวยหายใจ2หรอ

กด15ชวยหายใจ2ใหนบเปน1รอบ)หรอครบ

2นาทใหตรวจสอบชพจรอกครงถายงไมมชพจร

หรอมชพจรแตนอยกวา60ครงตอนาทหรอไม

แนใจใหเรมกดทรวงอกตอไปทนทโดยไมตองรอ

ประเมนการหายใจในกรณทมผชวยตงแต2คนขนไป

ชวยหายใจอยางเดยวตอไปทำาอยางนไปเรอยๆ

จนกวาผปวยกลบมาหายใจไดเองหรอมบคลากร

ทางการแพทยมาถง

ในกรณทผปวยมชพจรมากกวาหรอเทากบ60ครง

ตอนาทและกลบมาหายใจเปนปรกตแลวใหจดทานอน

ของผปวยในทาrecoveryposition(รปท6-15)

โดยมหลกการอยทการนอนตะแคงเพอหลกเลยง

ทางเดนหายใจถกปดจากการนอนควำาหนาหรอ

จากลนตกมาปดทางเดนหายใจจากการนอนหงาย

นอกจากนยงตองจดใหศรษะตำาเพอชวยใหสง

แปลกปลอมทหลงเหลอตลอดจนนำาลายไหลออก

จากปากไดสะดวก

4. การดแลผปวยหลงการกชพ

การดแลผปวยในชวงนถอวามความสำาคญเชน

กนเนองจากยงมโอกาสทผปวยกลบมาหยดหายใจ

หรอหวใจหยดเตนไดอกหากไมไดแกไขทสาเหต

ดงนนการดแลในชวงนจงเนนในแงของการเฝาระวง

ภาวะดงกลาวและหาสาเหต ตลอดจนใหการรกษา

ในเบองตนกอนทบคลากรทางการแพทยจะมาถง

หลงจากทจดผปวยใหอยในทาrecoveryposition

แลวการเฝาระวงทสามารถทำาไดคอการตรวจสอบ

การหายใจและชพจรเปนระยะในทกๆ2 นาท นนเอง

โดยผเฝาตองพรอมทจะพลกตวใหผปวยนอนหงาย

และใหการชวยเหลอการหายใจและ/หรอปมหวใจ

ไดอยางทนทวงท

สวนการแกไขสาเหตนนเนองจากสวนใหญแลว

สาเหตมกเกดจากการอดกนทางเดนหายใจดงนน

การใหผปวยนอนตะแคงศรษะตำารวมกบการใชเครอง

ดดสญญากาศในการกำาจดนำาลายและสงแปลกปลอม

จงถอเปนการปองกนในเบองตนทเหมาะสมอยางไร

กตามอาจมสาเหตอนๆททำาใหผปวยหมดสตหยด

ใหสลบหนาทในการกดทรวงอกและชวยหายใจ

ในตอนนและสลบหนาทกนอกครงเมอครบ5รอบ

หรอ2นาทถดไปอยางนไปเรอยๆจนกวาจะตรวจวด

ชพจรของผปวยไดหรอมบคลากรทางการแพทย

มาถงดงนนจงเหนไดวาการขอความชวยเหลอจาก

บคคลอนจงมความจำาเปนอยางมากเนองจากหาก

ไมมผอนมาชวยอาจทำาใหผปฏบตเกดอาการเหนอยลา

และทำาใหประสทธภาพของการชวยชวตลดลงได

ในกรณทตรวจแลวพบวาผปวยมชพจรมากกวา

หรอเทากบ60ครงตอนาทใหรบประเมนการหายใจ

ถาผปวยยงไมหายใจใหชวยหายใจตอไปในอตรา

12-20ครงตอนาท(หรอชวยหายใจ1ครงในทกๆ

3-5วนาท)และประเมนทงชพจรและการหายใจซำา

ในทกๆ2นาทถาไมมชพจรอกใหเรมกดทรวงอก

และชวยหายใจใหมถามชพจรแตยงไมหายใจให

รปท 6-14 การกดหนาอกโดยวธ two-thumbsencircling techninge

หายใจและหวใจหยดเตนไดเชนจากภาวะความ

ผดปรกตของหวใจในตวผปวยเองหรอความผด

ปรกตทางเมตาบอลกอนๆเปนตนซงจำาเปน

รปท 6-15 การจดทา recovery position

สรป

การดแลรกษาผปวยทมภาวะปากแหวงเพดาน

โหวจำาเปนตองอาศยความรวมมอจากบคลากร

หลายฝายสำาหรบทนตแพทยแลวนอกจากมหนาท

ในการใหความรและการดแลดานสขภาพภายใน

ชองปากของผปวยแลวยงตองเปนผสรางเพดานเทยม

ซงมประโยชนตอผปวยทงในการปองกนการสำาลก

ชวยในการออกเสยงฯลฯอยางไรกตามขนตอน

การสรางเพดานเทยมโดยเฉพาะงานพมพปากนน

ถอเปนขนตอนทมความสำาคญและอาจทำาใหเกด

ภาวะแทรกซอนจนถงแกชวตของผปวยไดดงนน

ทนตแพทยผทำาการพมพปากจะตองมความรความ

ชำานาญทงในดานการพมพปากและการดแลผปวย

ขณะเกดภาวะฉกเฉนดวยทงยงตองสามารถประเมน

และใหการเตรยมผปวยกอนการทำาหตถการอยาง

เหมาะสมตลอดจนสามารถดแลรกษารวมกบบคลากร

ในสาขาวชาอนๆและผปกครองของผปวยไดเปน

อยางดทงกอนขณะทำาและหลงการพมพปาก

ทงนเพอสขภาพทางรางกายและจตใจทดของผปวย

อนนำาไปสพฒนาการทางอารมณและสงคมทถกตอง

เหมาะสมตอไป

ตองไดรบการตรวจพเศษเพมเตมและการแกไข

โดยบคลากรทางการแพทยตอไป

1. HatchDJ.Cleftlip.In:StehlingL,editor.

Commonproblemsinpediatricanesthesia,

2nded.Louis:MosbyYearBook;1992:

87-92.

2.MarkDT,RobertKS.Aspirationprevention

andprophylaxis:preoperativeconsiderations.

In:CarinAH,editors.Benumof’sairway

management:Principlesandpractice,2nded.

Mosby-Elsevier;2007.p.281-302.

3.JosefM,OlaL,CatharinaH,andMargaretaI.

Associatedmalformationsininfantswith

cleftlipandpalate:aprospective,population

basedstudy.Pediatrics1997;100:180-186.

4. สวรรณสรเศรณวงศ.ความรพนฐานทาง

สรรวทยาของทารกแรกเกดทเกยวของกบการให

ยาระงบความรสก.ใน:สวรรณสรเศรณวงศ

(บรรณาธการ). วสญญวทยาสำาหรบการผาตด

ฉกเฉนในทารกแรกเกด.กรงเทพมหานคร:

เรอนแกวการพมพ;2548.หนา1-33.

5.สมศกดอารวฒนา.การใหยาระงบความรสก

สำาหรบศลยกรรมตกแตงและจลศลยกรรม

ของหลอดเลอด.ใน:องกาบปราการรตน,

วรภาสวรรณจนดา(บรรณาธการ).ตำารา

วสญญวทยา.กรงเทพมหานคร:สำานกพมพ

กรงเทพฯเวชสาร;2548.หนา533-542.

6.TheAmericanHeartAssociation.Part11:

Pediatric Basic life Support. Circulation

2005;112:IV-156-IV-166.

7.TheAmericanHeartAssociation.Part13:

NeonatalResuscitation.Circulation2005;

112:IV-188-IV-195.

ภาวะปากแหวงเพดานโหวเปนความผดปรกตหนงทสงผลชดเจนตอความพงพอใจและความเชอมน

ในตนเองและอาจมผลตอโอกาสการทำางานโอกาสในสงคมและการประสบความสำาเรจในชวตซงสดทาย

มผลตอจตใจและคณภาพชวตของผปวยและครอบครวการดแลรกษาผปวยกลมนจงควรเปนการรกษาแบบ

องครวมอยางเปนระบบ

ระบบดงกลาวประกอบดวยสองสวนใหญๆคอการบรหารจดการและการดแลรกษาการบรหาร

จดการทดจะทำาใหระบบดำาเนนไดอยางราบรนและตอเนอง การดแลรกษาโดยทำางานเปนทม มการปรกษา

หารอและประเมนผลการรกษาทงระยะสนและระยะยาวสามารถปรบเปลยนพฒนาไดตามความเหมาะสม

โดยมผปวยเปนศนยกลางใหการรกษาตามหลกวชาการอาศยองคความรและเทคโนโลยททนสมยอยาง

เหมาะสมมใชตามกระแสทสำาคญเคารพในสทธของผปวยทจะรบทราบขอมลทเกยวของกบการรกษา

และมสทธทจะเลอกแนวทางการรกษารวมถงการประเมนผลการรกษาตามทเปนจรง

ดงนนจงควรคำานงถงความสขความพอใจและประโยชนทผปวยจะไดรบโดยใหเหมาะกบสภาพ

สงคมและความเปนอยของผปวยและผปกครองหรอผดแลขณะเดยวกนกจำาเปนตองคำานงถงความสข

ของทมบคลากรทเกยวของเพอความตอเนองของการใหการรกษา

นอกจากนงานวจยกเปนสงสำาคญเพอใหไดขอมลพนฐานทเกยวกบการวางระบบและแนวทางการ

ดแลรกษาการพฒนาระบบและคณภาพการรกษารวมถงการปองกนหรอการลดโอกาสการเกดภาวะปาก

แหวงเพดานโหว

การดแลสขภาพชองปากถอเปนหนาทหลกของทนตแพทยภาวะปากแหวงเพดานโหวเปนความผดปรกต

หนงทสามารถใหความชวยเหลอไดและไมยงยากซบซอนเทาความผดปรกตอนๆทมความรนแรงและม

ผลกระทบตอชวตมากกวา ทนตแพทยจงสามารถใชความรในวชาชพชวยเหลอผปวยกลมน ซงจะสงผลถง

คณภาพชวตทดขนในองครวม

ดชน

กรดโฟลก 48

กลมอาการ

ภาวะปากแหวงเพดานโหวทพบรวมกบ 41

ภาวะทไมพบรวมกบ 41

การปรบโครงสรางจมก 135

การพดเสยงขนจมก 43

ขเทา 71

ขากรรไกรบน 135

คลนเสยงความถสง 25

ความบกพรองของการเจรญของ

ทอระบบประสาท 39

จมกและขากรรไกรบน 136

แถบซมโมนารต 153

ทมสหวทยาการ 58

ปากแหวง 25,41

เพดานเทยมชนดมแรง 106

เพดานเทยมชนดไรแรง 105

เพดานโหว 25,41

ภาวะการขาดออกซเจนในเลอด 219

ยากระตนนำานม 91

รอยแยกใตเยอเมอก 43

รอยแยกแบบไมสมบรณ 43

รอยแยกแบบสมบรณ 43

หวนำานม 71

อบตการณ 25,28

alveolar, 51

complete, 43

incomplete, 43

lip, 25,41

non-syndromic, 41

palate, 25,41

submucous, 43

syndromic, 41

CMU-NAM 166,171,175,181,191

CMU-Plate 147

colostrums 71

defect,neuraltube 39

domperidone 91

folicacid 48

hypernasality 43

hypoxemia 219

meconium 71

molding

alveolar, 135

nasal, 135

nasoalveolar:NAM, 136

active, 106

passive, 105

Simonart’sband 153

interdisciplinary, 58

intradisciplinary, 58

multidisciplinary, 58

ultrasonography 25

Comprehensive Cleft Care for Dentistsand Orthodontists Vol 2

มารศร ชยวรวทยกล / วไล เชตวนสหธช แกวก�าเนด / วรศรา ศรมหาราช

กฤษณ ขวญเงน

เลม 2

“We make a living by what we get,

we make a life by what we give.”

Winston Churchill

รายä´Œทé§Ëม´â´ยäม‹Ëก¤‹าãชŒ¨‹ายÊมทºท¹ช‹วยàËล×Í¼ÙŒ»†วย»ากáËว‹§à¾´า¹âËว‹ ¤³Ðท¹µá¾ทยศาÊµร มËาวทยาลยàชย§ãËม‹