comparaison de la morbi-mortalité néonatale en cas de ... · arcf avant travail 14 (10) 45 (26)...

V Combaud ,G Kayem, E Lorthe, B Haddad, P Descamps, L Marpeau, F Goffinet, L Sentilhes

Angers, Poissy, Rouen, Port-Royal, Créteil

Comparaison de la morbi-mortalité néonatale en cas de présentation du siège entre 26 et 29+6SA inclus : politique de

voie vaginale versus césarienne programmée

RSN La Baule 17 novembre 2011

  Avant 30SA : 30% de présentation du siège

Introduction

  Avant 30SA : 30% de présentation du siège   TBT ( Term Breech Trial ) a généralisé la pratique de la césarienne Hannah et al. Lancet 2000.

Introduction

  Avant 30SA : 30% de présentation du siège   TBT ( Term Breech Trial ) a généralisé la pratique de la césarienne Hannah et al. Lancet 2000.

extrapolation pour les sièges prématurés

Introduction

  Avant 30SA : 30% de présentation du siège   TBT ( Term Breech Trial ) a généralisé la pratique de la césarienne Hannah et al. Lancet 2000.

extrapolation pour les sièges prématurés

  Recommandée pour éviter  Rétention tête dernière (RTD)  Relèvement des bras   Procidence du cordon

Introduction

  Pas d’étude randomisée

  Études discordantes   Faiblesses méthodologiques des autres études

  Voie d’accouchement des sièges prématurés controversée   Les risques maternels et l’extraction d’un siège prématuré par

césarienne peut être difficile

Introduction

 Comparer la morbi-mortalité néonatale des présentations du siège singleton nés entre 26SA et 29SA +6j entre:

 une politique de césarienne programmée  une politique de tentative de voie basse

Objectif de notre étude

  Etude rétrospective   Entre 1999 et 2008   Multicentrique : 5 Centres de niveau III

 Maternité de Port-Royal  CHU Rouen  CHI Créteil  CHU Angers  CHI Poissy

  Critères d’inclusion : Présentation du siège avec un accouchement consécutif à une MAP avec ou sans rupture prématurée des membranes entre 26SA et 29SA +6j

Matériel et Méthode (1)

  Critères d’exclusion

  Prééclampsie  Grossesses gémellaires  Retard de croissance intra utérin (RCIU)  Mort fœtal in utero (MFIU)  Hématome rétroplacentaire  Anomalies congénitales létales

Matériel et Méthode (2)

Matériel et Méthode (3)

Politique de tentative de voie basse

Politique de césarienne programmée

  Maternité de Port Royal

  CHU de Rouen

  CHI de Créteil de 1999 à 2001

  CHU d’Angers

  CHI de Poissy

  CHI de Créteil de 2001 à 2008

•  Comparaison de politique de centre

Matériel et Méthode (3)

Politique de tentative de voie basse

Politique de césarienne programmée

  Maternité de Port Royal

  CHU de Rouen

  CHI de Créteil de 1999 à 2001

  CHU d’Angers

  CHI de Poissy

  CHI de Créteil de 2001 à 2008

•  Comparaison de politique de centre

Comparaison en Intention de prise en charge

Matériel et Méthode (4)

Caractéristiques maternelles

  Âge

  Ethnie

  La parité

  Antécédent de césarienne

  MAP

  RPM

  Complications de l’accouchement

  Durée d’hospitalisation

Matériel et Méthode (4)

Caractéristiques maternelles Caractéristiques néonatales

  Âge

  Ethnie

  La parité

  Antécédent de césarienne

  MAP

  RPM

  Complications de l’accouchement

  Durée d’hospitalisation

  Âge gestationnel

  Poids de naissance

  Apgar, pH

  Morbidité néonatale   Traumatisme   Infection   DBP   HIV stade III et IV   LMPV   ECUN

142 782 accouchements

Résultats

142 782 accouchements

632 sièges < 30 SA (0,4%)

Résultats

142 782 accouchements

632 sièges < 30 SA (0,4%)

313 exclus

  139 (22%) prééclampsie   73 (12%) RCIU   46 (7%) MFIU   55 (9%) autre

Résultats

(0,2%)

142 782 accouchements

632 sièges < 30 SA (0,4%)

313 exclus 303 inclus (-16)

  139 (22%) prééclampsie   73 (12%) RCIU   46 (7%) MFIU   55 (9%) autre

Résultats

(0,2%) (0,2%)

Modalités d’accouchement selon la politique

303 patientes

130

politique CP

43%

31 césariennes

avant travail

24%

90 césariennes pendant le

travail

69%

9 AVB

7%

173

politique TVB

57%

41 césariennes

avant le travail

23%

35 césariennes pendant le

travail

21%

97 AVB

56%

Modalités d’accouchement selon la politique

303 patientes

130

politique CP

43%

31 césariennes

avant travail

24%

90 césariennes pendant le

travail

69%

9 AVB

7%

173

politique TVB

57%

41 césariennes

avant le travail

23%

35 césariennes pendant le

travail

21%

97 AVB

56%

Modalités d’accouchement selon la politique

303 patientes

130

politique CP

43%

31 césariennes

avant travail

24%

90 césariennes pendant le

travail

69%

9 AVB

7%

173

politique TVB

57%

41 césariennes

avant le travail

23%

35 césariennes pendant le

travail

21%

97 AVB

56%

Modalités d’accouchement selon la politique

303 patientes

130

politique CP

43%

31 césariennes

avant travail

24%

90 césariennes pendant le

travail

69%

9 AVB

7%

173

politique TVB

57%

41 césariennes

avant le travail

23%

35 césariennes pendant le

travail

21%

97 AVB

56%

Modalités d’accouchement selon la politique

303 patientes

130

politique CP

43%

31 césariennes

avant travail

24%

90 césariennes pendant le

travail

69%

9 AVB

7%

173

politique TVB

57%

41 césariennes

avant le travail

23%

35 césariennes pendant le

travail

21%

97 AVB

56%

Politique CP N=130

Politique TVB N=173

p

Age 30,28+/-5,24 30,71+/-6,05 0,55

Ethnie •  Caucase •  Afrique du Nord •  Afrique Noire •  Autre

91 (70) 11 (8)

22 (17) 6 (5)

119 (69) 21 (12) 28 (16)

5 (3)

0,66

Primipare Multipare

80 (62) 50 (38)

114 (66) 59 (34)

0,43 0,43

Utérus cicatriciel 18 (14) 22 (13) 0,77

RPM RPM<24SA

87 (67) 12 (9)

116 (67) 12 (7)

0,94 0,46

Corticothérapie 106 (83) 141(81) 0,77

Chorioamniotite 23 (18) 28 (16) 0,45

Age gestationnel 28,12+/-1,03 27,51+/- 1,26 0,42

Caractéristiques de la population maternelle

Nombre et pourcentage , Moyenne +/- déviation Standard

Politique CP N=130

Politique TVB N=173

p

Age 30,28+/-5,24 30,71+/-6,05 0,55

Ethnie •  Caucase •  Afrique du Nord •  Afrique Noire •  Autre

91 (70) 11 (8)

22 (17) 6 (5)

119 (69) 21 (12) 28 (16)

5 (3)

0,66

Primipare Multipare

80 (62) 50 (38)

114 (66) 59 (34)

0,43 0,43

Utérus cicatriciel 18 (14) 22 (13) 0,77

RPM RPM<24SA

87 (67) 12 (9)

116 (67) 12 (7)

0,94 0,46

Corticothérapie 106 (83) 141(81) 0,77

Chorioamniotite 23 (18) 28 (16) 0,45

Age gestationnel 28,12+/-1,03 27,51+/- 1,26 0,42

Caractéristiques de la population maternelle

Nombre et pourcentage , Moyenne +/- déviation Standard

Caractéristiques néonatales

Politique CP Politique TVB p

Poids de naissance 1119+/-205 1125+/-259 0,83

Sexe •  Masculin •  Féminin

70 (54) 60 (46)

95 (55) 78 (45)

>0,9 >0,9

ARCF avant travail 14 (10) 45 (26) 0,001

pH •  Ph<7,10 •  Ph<7,00

6 (5) 2 (1)

11(6) 4(2)

0,62 0,70

Apgar <7 à 5min 17 (13) 44 (26) 0,007

Difficulté d’extraction 19 (15) 6 (3) <0,001

RTD 5 (4) 20 (12) 0,01

Incision cervicale ou utérine

1 (10) 18 (10) >0,9

Nombre et pourcentage , Moyenne +/- déviation Standard

Caractéristiques néonatales

Politique CP Politique TVB p

Poids de naissance 1119+/-205 1125+/-259 0,83

Sexe •  Masculin •  Féminin

70 (54) 60 (46)

95 (55) 78 (45)

>0,9 >0,9

ARCF avant travail 14 (10) 45 (26) 0,001

pH •  Ph<7,10 •  Ph<7,00

6 (5) 2 (1)

11(6) 4(2)

0,62 0,70

Apgar <7 à 5min 17 (13) 44 (26) 0,007

Difficulté d’extraction 19 (15) 6 (3) <0,001

RTD 5 (4) 20 (12) 0,01

Incision cervicale ou utérine

1 (10) 18 (10) >0,9

Nombre et pourcentage , Moyenne +/- déviation Standard

Caractéristiques néonatales

Politique CP Politique TVB p

Poids de naissance 1119+/-205 1125+/-259 0,83

Sexe •  Masculin •  Féminin

70 (54) 60 (46)

95 (55) 78 (45)

>0,9 >0,9

ARCF avant travail 14 (10) 45 (26) 0,001

pH •  Ph<7,10 •  Ph<7,00

6 (5) 2 (1)

11(6) 4(2)

0,62 0,70

Apgar <7 à 5min 17 (13) 44 (26) 0,007

Difficulté d’extraction 19 (15) 6 (3) <0,001

RTD 5 (4) 20 (12) 0,01

Incision cervicale ou utérine

1 (10) 18 (10) >0,9

Nombre et pourcentage , Moyenne +/- déviation Standard

Morbidité néonatale

Politique CP Politique TVB p

Traumatisme 1(0,8) 1(0,6) 0,9

Infection néonatale •  Confirmée •  Suspectée

13 (10) 16 (12)

30 (17) 20 (12)

0,19

Ventilation mécanique 6,26+/-11,02 6,62+/-11,58 0,90

HIV III/IV 7 (5) 14 (8) 0,35

LMPV 4 (3) 9 (5) 0,36

DBP 36 (30) 52 (35) 0,42

ECUN 8 (6) 16 (9) 0,32

Nombre et pourcentage et moyenne+/- déviation standard

Mortalité néonatale

Décès N= 41 (13%)

Politique CP N=130

Politique TVB N=173

p

Totaux 14 (10,76) 27 (15,60) 0,25

<J28 11 (8,46) 23 (13,29) 0,19

Après RTD 0 4 (2,31) 0,07

Nombre et (Pourcentage)

Mortalité néonatale

Décès N= 41 (13%)

Politique CP N=130

Politique TVB N=173

p

Totaux 14 (10,76) 27 (15,60) 0,25

<J28 11 (8,46) 23 (13,29) 0,19

Après RTD 0 4 (2,31) 0,07

Nombre et (Pourcentage)

Étiologie des décès à néonataux

Décès N=34 (11%)

Politique CP N=11 (8%)

Politique TVB N=23 (13%)

Hypoplasie pulmonaire 3 4

RTD 0 4

Efforts expulsifs 1 2

Infection 1 3

HIV stade III/IV 3 5

Malformation/Autre 3 3

ECUN 0 1

Caractéristiques néonatales des décès avant 28 jours de vie

Nombre de décès N=34

Nombre de vivants N= 269

p

Politique CP 11 (8,46) 119 (91,54) 0,19

Politique TVB 23 (13,29) 150 (86,71) 0,19

pH<7,10 pH<7,00

2 (8,69) 1 (4,34)

17 (7,98) 6 (2,81)

0,9 0,9

Apgar < 7 à 5min 17 (50) 44 (16,48) < 0,001

RPM RPM<24SA

24 (70,59) 8 (23,53)

179 (66,79) 16 (5,95)

0,66 <0,001

Pas de corticothérapie 10 (30,30) 44 (16,42) 0,05

Infection néonatale 12 (35,29) 67 (24,91) 0,19

Terme •  26-26SA+6j •  27-27SA+6j •  28-28SA+6j •  29-29SA+6J

13 (38,24) 12 (35,29)

3 (8,82) 6 (17,65)

61 (22,68) 61 (22,68) 64 (23,29) 83 (30,86)

0,02

Nombre et Pourcentage

Caractéristiques néonatales des décès avant 28 jours de vie

Nombre de décès N=34

Nombre de vivants N= 269

p

Politique CP 11 (8,46) 119 (91,54) 0,19

Politique TVB 23 (13,29) 150 (86,71) 0,19

pH<7,10 pH<7,00

2 (8,69) 1 (4,34)

17 (7,98) 6 (2,81)

0,9 0,9

Apgar < 7 à 5min 17 (50) 44 (16,48) < 0,001

RPM RPM<24SA

24 (70,59) 8 (23,53)

179 (66,79) 16 (5,95)

0,66 <0,001

Pas de corticothérapie 10 (30,30) 44 (16,42) 0,05

Infection néonatale 12 (35,29) 67 (24,91) 0,19

Terme •  26-26SA+6j •  27-27SA+6j •  28-28SA+6j •  29-29SA+6J

13 (38,24) 12 (35,29)

3 (8,82) 6 (17,65)

61 (22,68) 61 (22,68) 64 (23,29) 83 (30,86)

0,02

Nombre et Pourcentage

Caractéristiques néonatales des décès avant 28 jours de vie

Nombre de décès N=34

Nombre de vivants N= 269

p

Politique CP 11 (8,46) 119 (91,54) 0,19

Politique TVB 23 (13,29) 150 (86,71) 0,19

pH<7,10 pH<7,00

2 (8,69) 1 (4,34)

17 (7,98) 6 (2,81)

0,9 0,9

Apgar < 7 à 5min 17 (50) 44 (16,48) < 0,001

RPM RPM<24SA

24 (70,59) 8 (23,53)

179 (66,79) 16 (5,95)

0,66 <0,001

Pas de corticothérapie 10 (30,30) 44 (16,42) 0,05

Infection néonatale 12 (35,29) 67 (24,91) 0,19

Terme •  26-26SA+6j •  27-27SA+6j •  28-28SA+6j •  29-29SA+6J

13 (38,24) 12 (35,29)

3 (8,82) 6 (17,65)

61 (22,68) 61 (22,68) 64 (23,29) 83 (30,86)

0,02

Nombre et Pourcentage

Facteurs de risque des décès néonataux

Décès N=34

Vivants N= 269

ORa / IC 95%

Politique d’accouchement •  TVB •  CP

23 11

150 119

2,1 0,61-7,53 1

Age gestationnel •  26-26SA+6j •  27-27SA+6j •  28-28SA+6j •  29-29SA+6j

13 12 3 6

61 61 64 83

2,2 0,75-6,63 2,5 0,87-7,35 0,7 0,17-3,23

1

RPM<24SA 8 16 4,8 1,65-13,96

Pas de corticothérapie 10 44 2,4 0,95-5,84

Centre •  Groupe 1 •  Groupe 2 •  Groupe 3

1,4 0,35-5,73 1,2 0,44-3,41

1

Facteurs de risque des décès néonataux

Décès N=34

Vivants N= 269

ORa / IC 95%

Politique d’accouchement •  TVB •  CP

23 11

150 119

2,1 0,61-7,53 1

Age gestationnel •  26-26SA+6j •  27-27SA+6j •  28-28SA+6j •  29-29SA+6j

13 12 3 6

61 61 64 83

2,2 0,75-6,63 2,5 0,87-7,35 0,7 0,17-3,23

1

RPM<24SA 8 16 4,8 1,65-13,96

Pas de corticothérapie 10 44 2,4 0,95-5,84

Centre •  Groupe 1 •  Groupe 2 •  Groupe 3

1,4 0,35-5,73 1,2 0,44-3,41

1

Facteurs de risque des décès néonataux

Décès N=34

Vivants N= 269

ORa / IC 95%

Politique d’accouchement •  TVB •  CP

23 11

150 119

2,1 0,61-7,53 1

Age gestationnel •  26-26SA+6j •  27-27SA+6j •  28-28SA+6j •  29-29SA+6j

13 12 3 6

61 61 64 83

2,2 0,75-6,63 2,5 0,87-7,35 0,7 0,17-3,23

1

RPM<24SA 8 16 4,8 1,65-13,96

Pas de corticothérapie 10 44 2,4 0,95-5,84

Centre •  Groupe 1 •  Groupe 2 •  Groupe 3

1,4 0,35-5,73 1,2 0,44-3,41

1

Discussion   Nos résultats:

  Pas de différence de mortalité néonatale selon la politique d’accouchement

 Dans le groupe TVB:   Augmentation de RTD  Tendance a l’augmentation de mortalité après RTD

  Principal facteur de risque de mortalité  Une RPM<24SA

Les limites de notre étude

  Etude rétrospective   Étude multicentrique   Recueil de données effectués par trois personnes différentes   Manque possible de puissance statistique pour mettre en évidence

une différence significative concernant un événement rare (RTD).   Absence d’évaluation de la morbidité à long terme

Conclusion

  Mode optimal d’accouchement des sièges prématurés reste difficile à déterminer

  Les décès néonataux et la morbidité néonatale ne sont pas majorés en cas de politique de TVB.

  Facteurs de risque de mortalité  RPM avant 24SA

Merci de votre attention