data diarioclinico esame obiettivo neonato...
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ESAME OBIETTIVO NEONATO
Peso neonatale (g).......................(...........‰) Lunghezza (cm).......................(...........‰) CC (cm).......................(...........‰)
Peso ingresso (g).......................(...........‰) Lunghezza (cm).......................(...........‰) CC (cm).......................(...........‰)
N P Facies N P Testa e collo N P Cute N P Dermatoglifi
N P F. A. cm. x N P F. Post cm x N P Suture N P Orecchie
N P Occhi N P Naso N P Orofaringe e N P Pervietà esofago
palato N P Pervietà coane
N P Arti superiori e N P Colonna N P Arti inferiori N P Manovra di Ortolani
clavicole vertebrale
N P App. respiratorio N P Cuore N P Polsi femorali N P Genitali esterni
FR....................................... FC....................................... Dx Sn M F A
N P Addome N P Ombelico N P Fegato N P Milza
N P Ano N P Rifl. di Moro N P Rifl. di suzione N P Tono
Rilievi
Eseguito a ....................................................... ore di vita dal Dott........................................................ Firma..................................................
SCREENING METABOLICI N P
Guthrie (data.......................................)
Ipotiroidismo � �
Fenilalanina � �
Fibrosi cistica � �
Screening audiologico (data.......................................) � �
Screening oculistico (data.......................................) � �
Decido di far uscire da questo ospedale mio/a figlio/a…………………………………………….........……..………….…………………………..
sotto la mia responsabilità e contro il parere dei sanitari.
Data………………………………….........……..………….……
Firma del Genitore………………………………….........…………….…… Firma del medico………………………………….........……..…...….……
NEONATO
COGNOME.................................................. NOME................................................................. Sesso..............................................................
Data di nascita ora n.cartella......................................................
Luogo di nascita..............................................................................................................................n.bracciale.................................................
Peso nascita (g).....................................................................Età gestazionale (sett.).............................................................................
Modalità di parto.........................................................................................................................................................................................................
Diagnosi di accettazione.......................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
GENITORI
MADRE: PADRE:
Cognome ................................................................................................Cognome ...............................................................................................
Nome ........................................................................Età ...................... Nome .........................................................................Età ......................
Professione............................................................................................Professione...........................................................................................
Nazionalità..............................................................................................Nazionalità.............................................................................................
Religione..................................................................................................Religione.................................................................................................
Residenza: via..................................................... Città............................................................................. telefono..........................................
Esito: vivo deceduto il.................................................ora........................ Riscontro autoptico: SI NO
Medico Curante...........................................................................................................................................................................................................
DIARIO CLINICODATAORA
Azienda OspedalieraIstituti Clinici di Perfezionamento
DIPARTIMENTO DI NEONATOLOGIAU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
Responsabile: Dr. Fabio MoscaP.O. Via Commenda e Regina Elena - Via Commenda, 12
20122 Milano - ☎ +39 0257992313/2311 – Fax +39 0257992429
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PARTO
Travaglio Tipo travaglio: normale ossitocina prostaglandine Iperpiressia
Durata: > 12 ore � 12-24 ore � > 24 ore No � Si �
Monitoraggio BCF Nella norma � Tachicardia � Bradicardia �
Decelerazioni: variabili � precoci � tardive � scarsa variabilità �Rottura membrane Spontanea � Amnioressi � Giorno……......Ora…..…..da ore…..…..Liquido amniotico Limpido � Tinto di meconio � Oligoidramnios � Polidramnios �Tipo di parto Spontaneo � T.C. elettivo � T.C. urgente � Altro……................…… � Presentazione……………………………………..........................................................…………………………………Età gestazionale � Calcolata...........................................Ecografica...............................Stimata......................................................Gemellarità � Gemello n°........................................................................su tot. feti n°................................................................
Monocoriali � Bicoriali � Monoamniotici � Biamniotici �Anestesia No � Si � Generale � Epidurale � Altro.........................................................................Funicolo N. vasi ............. Prolasso � Brevità � Giri � Nodi �Placenta Peso g ............. Aspetto: Normale � Infartuata � Altro ...................................
VALUTAZIONE CONDIZIONI ALLA NASCITA
INDICE DI APGAR 0 1 2 1’ 5’ 10’
Frequenza cardiaca Assente 100
Movimenti respiratori Assenti Incostanti Pianto valido
Tono muscolare Flaccido Flessione Mov. attivi
Riflesso naso-faringeo Assente Smorfia Tosse
Colorito Cianotico Cian.perif. Roseo
TOTALE
Meconio in sala parto: Diuresi in sala parto: Profilassi oculare: Vit. K 1 mg
Rianimazione primaria si no� Ventilazione con maschera: durata.................................................................................................................................................................� Aspirazione endotracheale:....................................................................................................................................................................................� Intubazione endotracheale: tubo.........................................................N°.......................................................cm............................................� Massaggio cardiaco esterno:................................................................................................................................................................................� Farmaci:.........................................................................................................................................................................................................................
Note:
ANAMNESI FAMILIARE
Gruppo/Rh madre...........................................................................Gruppo/Rh padre.................................................................................
Test di Coombs...........................................................................................................................................................................................................
ANAMNESI OSTETRICAGRAVIDANZE PRECEDENTI
Anno Aborti E.G. Parto Peso Sesso Note
GRAVIDANZA ATTUALE
U.M............................................................cicli mestruali...................................................Primi M.F................................................................
R.M............................................................A.P.................................P.A..................................Gestosi:.................................si � no �
FATTORI DI RISCHIO: fumo � obesità � alcool � stupefacenti �
Minaccia di aborto � ...........................................Minaccia di parto prematuro � ......................................................................
Alloimmunizzazione Rh � ABO � Test di Coombs indiretto (data)...........................................................
Altre malattie.................................................................................................................................................................................................................
Farmaci (tipo, dose, periodo di assunzione).........................................................................................................................................
Gravidanza indotta: si � no � ....................................................Diagnostica prenatale � ........................................
Ecografie � N°.............................................................................................................................................................................................................
Flussimetria: norm. � pat. �........................................................................Esami praticati................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
Glucocorticoidi si � no � N° dosi...................................................Data ultima dose.........................................................
Toxo Rosolia HBsAg HCV HIV CMV Lue HSV 1-2
I Trim
II Trim
III Trim
Annotazioni
Ora di nascita
Data
Giorni di vita
Peso (g)
Alimentazione
Latte materno (ml)
Latte adattato (ml)
Vomito
Diuresi
Alvo
Rooming - in
DEGENZA NIDO
DIETA PRESCRITTA
50
0
- 50
- 100
- 150
- 200
- 250
- 300
- 350
- 400
- 450
-
Cognome............................................................................ Nome...........................................................n° Bracciale..................................
Data
RBC
Hb
Ht
VGM
Reticolociti
WBC
N
L
M
E
B
PLT
PCR
Bilirubina totale
Bilirubina dir.
AST/ALT
Glicemia
Urea
Creatinina
Na
Ca
P
Mg
T. auricolare
T. congiuntivale
T. faringeo
T. rettale
Urinocoltura
Emocoltura ana
Emocoltura aer
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DATA VISITE SPECIALISTICHE ED ESAMI
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A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
Cognome....................................................... Nome........................................................ Cartella n°........................... N° foglio............
Foglio riepilogativo della Cartella Clinica(A cura del medico che compila il cartellino di dimissione)
La cartella si compone di n. fogli: (Comprensivo dei Fogli di rilevamento dati giornaliero)Elenco di eventuali Esami di Laboratorio, Strumentali, Referti non ancora pervenuti:
Tipo di esame o referto Data di Noteesecuzione
(Per neonati deceduti)
(S/N) Data di Data del Note esecuzione referto
Rx postmortem
Indagine autoptica
Referto autoptico comunicato ai genitori
Consulenza genetica richiesta
Consulenza malattie metaboliche
Altro
La cartella può essere archiviata? [S] [N] Se no perché:
Il medico
Comunicato decesso al medicodell'ospedale di provenienza
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A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
Cognome....................................................... Nome........................................................ Cartella n°........................... N° foglio............
Modulo di consenso alla trasfusione di sangue(emocomponenti e/o derivati)
Adeguamento alle nuove norme di legge inmateria trasfusionale (D.M. 15/01/91 G.U. 24/01/91)
Io sottoscritto/a……........................……....................................................................…………………………………………………………………….…
padre/madre di...........................................................................................…nato/a a...............…............................…..................................……
il………….............…residente a……………..…..............................................…………….via……….......................................…………………………
telefono……………………………...........................................…………..ricoverato/a nell’ Unità Operativa di Terapia
Intensiva - Patologia Neonatale 2 - Nido, cartella clinica n°…………...................................……………….dichiaro di
accettare che mio/a figlio/a venga trasfuso/a con sangue (emocomponenti e/o derivati), in caso di
necessità, e di essere stato informato dal Dr………………....................................................…..........………………dei rischi
che tale terapia può comportare.
Data…………....................................................…..........…
Firma…………...............................................................................…..........…
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A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
Data.............................................
CONSENSO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
Informato dell’esigenza di sottoporre mio/a figlio/a.....................................................................................................................
......................................................ricoverato/a presso l’unità Operativa di Terapia Intensiva/Neonatale -
,Patologia Neonatale 2 - Nido (Responsabile: Dr. Fabio Mosca), ad intervento chirurgico eletti
vo/urgente per.........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
ed edotto/a dei rischi relativi, acconsento all’intervento stesso.
Firma del genitore.......................................................................................................
Firma del medico di reparto.................................................................................
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A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
Io sottoscritto.............................................................................................................................................................................................................
nato/a a.............................................................il..............................................residente a.................................................................................
via..............................................................................................................telefono.............................................................................,
padre/madre di........................................................................................ricoverato nell’Unità Operativa di Terapia
Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido, cartella n°..............................., dichiaro di essere stato
informato dal Dr.....................................................................che si possono rendere necessarie, durante il ricovero
di mio/a figlio/a nella suddetta U.O., i seguenti interventi diagnostico-terapeutici, di cui acconsento
l’esecuzione:
● manovre invasive
(prelievi venosi/arteriosi/capillari, screening metabolici e audiologici, intubazione oro/nasotra-
cheale, posizionamento di cateteri venosi/arteriosi centrali e periferici, di drenaggi, di sonde per
alimentazione,
rachicentesi, punture sovrapubiche);
● procedure diagnostiche, terapia medica farmacologica, infusioni per via endovenosa, nutrizione
parenterale, diagnostica radiologica, esami di laboratorio;
● utilizzo di varie tecniche di assistenza ventilatoria: ventilazione trigger, ventilazione con nasal
CPAP, ventilazione oscillatoria ad alta frequenza, ossido nitrico.
Nel caso in cui si verifichi la necessità di ulteriori procedure medico-chirurgiche, verrà richiesto speci-
fico consenso informato.
Acconsento inoltre alla raccolta di materiale fotografico o videotape di mio figlio/a. Mi è stato spie-
gato che questo materiale può essere utilizzato dallo staff medico per scopi scientifici e di apprendi-
mento così come per pubblicazioni medico/scientifiche o per relazioni a Congressi. Il mio permesso
all’uso di tale materiale per scopi scientifici e di insegnamento è condizionato all’accordo che non
venga resa nota l’identità di mio figlio/a.
Data....................................................
Firma..............................................................................................................................................................
-
AZIENDA OSPEDALIERA
ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTODirezione Sanitaria
Espressione del consensoal rilascio di notizie ed al trattamento dei dati sensibili
ai fini della “Legge sulla privacy”, Legge n° 675 del 31.12.1996
Gentile Signora/e,nel darLe il benvenuto nel nostro Ospedale, La informiamo dei Suoi diritti in materia di
riservatezza o tutela della privacy, previsti dalla Legge n° 675 del 31.12.1996.Questo modulo serve infatti ad autorizzare o non autorizzare il personale ospedaliero a dare
informazioni sulla Sua presenza in Ospedale che sul Suo stato di salute. Non verranno comunquefornite informazioni per telefono per l’impossibilità di accertare l’identità dell’interlocutore.
I Suoi dati personali, raccolti nella cartella clinica, verranno utilizzati all’interno dell’Ospedale,coperti dal segreto professionale, ai fini della tutela della Sua salute e per la gestione delle attivitàamministrative di supporto all’attività sanitaria.
Per questi motivi, La invitiamo a leggere attentamente quanto di seguito riportato e adesprimere per iscritto la propria volontà.
Qualora non fosse chiaro quanto di seguito richiesto, può rivolgersi per maggiori spiegazionial personale del reparto.
La Direzione Sanitaria
Il sottoscritto.......................................................................................(genitore/tutore di............................................................................)
degente presso il reparto......................................................consente che il personale medico dia comunicazioni
sul proprio stato di salute alle sottoindicate persone:
Al proprio Medico Curante, Dott......................................................................telefono.......................................SI NO
Cognome................................................................... ogni informazione SI NO
Nome.......................................................................... informazioni generiche SI NO
Recapito telefonico................................................ in caso di emergenza
Eventuali particolari accorgimenti......................................................................................................................................
Cognome................................................................... ogni informazione SI NO
Nome.......................................................................... informazioni generiche SI NO
Recapito telefonico................................................ in caso di emergenza
Eventuali particolari accorgimenti......................................................................................................................................
Cognome................................................................... ogni informazione SI NO
Nome.......................................................................... informazioni generiche SI NO
Recapito telefonico................................................ in caso di emergenza
Eventuali particolari accorgimenti......................................................................................................................................
Data................................................... .............................................................................firma leggibile
-
AZIENDA OSPEDALIERAISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO
Direzione Sanitaria
Espressione del consenso“Legge sulla privacy”, n° 675 del 31.12.1996
Il sottoscritto.......................................................................................(genitore/tutore di............................................................................)
degente presso il reparto.................................................................................................................................................................................
autorizza
a raccogliere, registrare e utilizzare i dati personali purché sia assicurata la riservatezza degli stessinel rispetto della normativa prevista dalla legge n.675/96 e successive integrazioni e modificazioni.
Data................................................... .............................................................................firma leggibile
autorizza
l’inserimento del proprio nominativo nell’elenco dei ricoverati a disposizione dei visitatori.
SI NO
Data................................................... .............................................................................firma leggibile
Il sottoscritto Dott........................................dichiara che all’atto del ricovero (il giorno......................ore.............)il/la Sig........................................non è nelle condizioni psico-fisiche di poter sottoscrivere quanto sopra.
.............................................................................(firma del Medico)
-
A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
CONSENSO AL TRASPORTO
1. DIAGNOSI E MOTIVO DEL TRASPORTO
Mio figlio/figlia.................................................................................è affetto da...................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
Sono stato informato/a dal dott.............................................................................................................................della necessità di
trasferire mio figlio/a presso..............................................................................................................................................................................
per un ulteriore approfondimento della diagnosi e per la prosecuzione delle cure.
2. RISCHI DEL TRASPORTO
Sono consapevole del fatto che ci possono essere dei rischi associati al trasporto:
• rischi generici associati al trasporto medico includono possibile guasto al veicolo oall’equipaggiamento medico, problemi di traffico, condizioni atmosferiche avverse, interruzione del
trattamento medico durante il trasporto, conseguenze di azioni di persone non facenti parte del
personale di trasporto;
• rischi associati con tutti i trasporti medici a causa delle condizioni del neonato, in particolare il possibile peggioramento delle condizioni del neonato in alcuni casi dovuto alla non disponibilità
durante il trasporto di apparecchiature sofisticate.
3. CONSENSO AL TRASPORTO E CURA
Acconsento al trasferimento di mio figlio/a, consapevole della necessità ed informato dei suddetti rischi.
Data............................................................................................................................................ora..................................................................................
Il genitore.........................................................................................................................................................................................................................
Il medico...........................................................................................................................................................................................................................
Firma del genitore (o del tutore)
..................................................................................................................................................
-
A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
MODULO PER L’ACCESSO DEI MINORI IN REPARTO
Io sottoscritto ...................................................................................... genitore di ..............................................................................................
dichiaro che, per quanto di mia conoscenza, il mio bambino nelle ultime 3 settimane non è stato
esposto a nessuna malattia trasmissibile che potrebbe essere dannosa per il fratello/sorella o per gli
altri neonati ricoverati e che non presenta al momento nessuno dei seguenti problemi medici:
1. Diarrea SI NO
2. Nausea o vomito SI NO
3. Febbre SI NO
4. Tosse SI NO
5. Raffreddore SI NO
6. Mal di gola SI NO
7. Esantema SI NO
8. Lesioni cutanee SI NO
Data...................................................................................
Firma
..................................................................................................................................................
-
A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
Cognome....................................................... Nome........................................................ Cartella n°........................... N° foglio............
PERCENTILI FEMMINILI
STANDARD NEONATALI (RIP 1999)
-
PUNTEGGIO CRIB (Clinical Risk Index for Babies)
Si applica ai neonati con peso alla nascita ≤ a 1500g e con età gestazionale ≤ 31 settimane.Le rilevazioni si eseguono nelle prime 12 ore.
STIMA DELL’ETÀ GESTAZIONALE
Età in giorni...................................................... Età gestazionale calcolata............................................ Peso alla nascita.............................
Data e ora dell’esame............................................................................ Eseguito dal Dott. ..................................................................................
1 2 3 4
Dimensioni mammelle 10 mmCapezzoli appena visibili ben definiti ben definiti
no areola areola piatta areola rilevataTrasparenza cute vene tributarie vene e venule pochi grossi pochi grossi
e venule visibili tributarie visibili vasi visibili vasi visibili indist.o invisibili
Capelli fini lanuginosi setosi, visibilimal distinguibili singolarmente
Cartilagine orecchio pinna piatta cartilagine cartilagine cartilaginenon elice all’antitrago all’antelice completa elice
Unghie non raggiunge raggiunge la oltrepassa la puntapunta dito punta dito dito (scratches)
Solchi plantari assenti trasversi solo presenti presenti sinoanteriormente 2/3 anteriori al tallone
PARAMETRI PUNTEGGI1) Peso alla nascita (g)
> 1350 0851 - 1350 1701 - 850 4≤ 700 7
2) ETÀ GESTAZIONALE (Sett.)> 24 settimane 0≤ 24 settimane 1
3) MALFORMAZIONI CONGENITE(Si escludono le malformazioni incompatibili con la vita)
NESSUNA 0Non in grado di mettere in pericolo di vita 1In grado di mettere in pericolola vita 2
PARAMETRI PUNTEGGI4) VAL. MAX. ECCESSO BASI
> - 7.0 0da - 7.0 a - 9.9 1da - 10.0 a - 14.0 2≤ - 15 3
5) VALORE MINIMO DI FiO2≤ 0.40 00.41 - 0.60 20.61 - 0.90 30.91 - 1.00 4
6) VALORE MASSIMO DI FiO2< 0.40 00.41 - 0.80 10.81 - 0.90 30.91 - 1.00 5
FiO2 APPROPRIATA: Capace di assicurare una saturazione arteriosa di O2 fra 88% e 95%
Maturità (p) Età Gestazionegg. sett.
7 191 27,288 198 28,289 204 29,1410 211 30,1411 217 3112 224 3213 230 32,8514 237 33,8515 243 34,71
Maturità (p) Età Gestazionegg. sett.
16 250 35,7117 256 36,5718 263 37,5719 269 38,4220 276 39,4221 282 40,2822 289 41,2823 295 42,14
O. Fintrom, Acta Ped. 1977
-
A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
Cognome....................................................... Nome........................................................ Cartella n°........................... N° foglio............
PERCENTILI MASCHILI
STANDARD NEONATALI (RIP 1999)
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PUNTEGGIO CRIB (Clinical Risk Index for Babies)
Si applica ai neonati con peso alla nascita ≤ a 1500g e con età gestazionale ≤ 31 settimane.Le rilevazioni si eseguono nelle prime 12 ore.
STIMA DELL’ETA’ GESTAZIONALE
Età in giorni...................................................... Età gestazionale calcolata............................................ Peso alla nascita.............................
Data e ora dell’esame............................................................................ Eseguito dal Dott. ..................................................................................
1 2 3 4
Dimensioni mammelle 10 mmCapezzoli appena visibili ben definiti ben definiti
no areola areola piatta areola rilevataTrasparenza cute vene tributarie vene e venule pochi grossi pochi grossi
e venule visibili tributarie visibili vasi visibili vasi visibili indist.o invisibili
Capelli fini lanuginosi setosi, visibilimal distinguibili singolarmente
Cartilagine orecchio pinna piatta cartilagine cartilagine cartilaginenon elice all’antitrago all’antelice completa elice
Unghie non raggiunge raggiunge la oltrepassa la puntapunta dito punta dito dito (scratches)
Solchi plantari assenti trasversi solo presenti presenti sinoanteriormente 2/3 anteriori al tallone
PARAMETRI PUNTEGGI1) Peso alla nascita (g)
> 1350 0851 - 1350 1701 - 850 4≤ 700 7
2) ETA’ GESTAZIONALE (Sett.)> 24 settimane 0≤ 24 settimane 1
3) MALFORMAZIONI CONGENITE(Si escludono le malformazioni incompatibili con la vita)
NESSUNA 0Non in grado di mettere in pericolo di vita 1In grado di mettere in pericolola vita 2
PARAMETRI PUNTEGGI4) VAL. MAX. ECCESSO BASI
> - 7.0 0da - 7.0 a - 9.9 1da - 10.0 a - 14.0 2≤ - 15 3
5) VALORE MINIMO DI FiO2≤ 0.40 00.41 - 0.60 20.61 - 0.90 30.91 - 1.00 4
6) VALORE MASSIMO DI FiO2< 0.40 00.41 - 0.80 10.81 - 0.90 30.91 - 1.00 5
FiO2 APPROPRIATA: Capace di assicurare una saturazione arteriosa di O2 fra 88% e 95%
Maturità (p) Età Gestazionegg. sett.
7 191 27,288 198 28,289 204 29,1410 211 30,1411 217 3112 224 3213 230 32,8514 237 33,8515 243 34,71
Maturità (p) Età Gestazionegg. sett.
16 250 35,7117 256 36,5718 263 37,5719 269 38,4220 276 39,4221 282 40,2822 289 41,2823 295 42,14
O. Fintrom, Acta Ped. 1977
-
A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
Cognome....................................................... Nome........................................................ Cartella n°........................... N° foglio............
LISTA DELLE DIAGNOSI E/O DEI PROBLEMI
Problemi Data inizioRisoluzioneData inizio RisoluzioneN°
-
Problemi Data inizioRisoluzioneData inizio RisoluzioneN°
-
A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
Cognome....................................................... Nome........................................................ Cartella n°........................... N° foglio............
DIARIO CLINICO
(NP=numero problema; P=piani; O=Obiettivo; Tx=Terapeutici; Mx=Monitoraggio; Ex=Educazionali; Ep=Esami prescritti)
N° Problema N° Problema
N° Problema N° Problema
N° Problema N° Problema
DATA NP P DIARIO CLINICOORA
-
DATA NP P DIARIO CLINICOORA
-
A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca
Cognome....................................................... Nome........................................................ Cartella n°........................... N° foglio............
Data di nascita:................................................................................ Ora di nascita:...................................................................................
Gruppo madre:................................................................................. Gruppo padre:....................................................................................
Gruppo neonato:............................................................................. Test di Coombs:................................................................................
Data Ora Ht Bil tot FT Data Ora Ht Bil tot FT
Neonato pretermine
Fototerapia Exanguinotrasfusione Età PN < 1500 g 1500 - 2000 g > 2000 g PN < 1500 g 1500 - 2000 g > 2000 g
< 24 ore > 4 mg/dl > 4 mg/dl > 5 mg/dl >10-15mg/dl >15 mg/dl >16-18mg/dl24 - 48 ore > 5 mg/dl > 7 mg/dl > 8 mg/dl >10-15mg/dl >15 mg/dl >16-18mg/dl49 - 72 ore > 7 mg/dl > 9 mg/dl > 12 mg/dl >10-15mg/dl >16 mg/dl >17-19mg/dl72 ore > 8 mg/dl > 10 mg/dl > 14 mg/dl > 15 mg/dl >17 mg/dl >18-20mg/dl
Pediatrics 1994Neonato a termine
Età Fototerapia Possibile ExanguinotrasfusioneExanguinotrasfusione
< 24 ore 10-20 mg/dl 20-25 mg/dl > 25 mg/dl 25 - 48 ore 15-20 mg/dl 20-25 mg/dl > 25 mg/dl > 48 ore 17-20 mg/dl 20-25 mg/dl > 25 mg/dl
Riv Ital Pediatr 1996Ittero patologico (incompatibilità ABO) neonato a termine
Età < 12 ore < 10 mg/dl Osservazione
≥ 10 mg/dl Fototerapia< 18 ore < 12 mg/dl Osservazione
≥ 12 mg/dl Fototerapia < 24 ore < 14 mg/d Osservazione
≥ 14 mg/dl Fototerapia > 24ore ≥ 15 mg/dl Fototerapia
Pediatrics 1984
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ESAMI DI LABORATORIO
Astrup (sede)
Ph
PCO2
PO2
HCO3-
BE
a/APO2
AaDO2
Ht
Bil tot
Dx
Glucosio (mg/dl)
Urea (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
Acido urico (mg/dl)
Sodio (mEq/L)
Potassio (mEq/L)
Cloro (mEq/L)
GOT (U/L)
GPT (U/L)
GGT (U/L)
Fosfatasi alcalina (U/L)
Bilirubina totale (mg/dl)
Bilirubina diretta (mg/dl)
Proteine totali (g/dl)
Albumina (g/dl)
LDH (U/L)
CK (U/L)
CK-MB (%)
PCHE (U/L)
Trigliceridi (mg/dl)
Colesterolo totale (mg/dl)
Giorno
-
Calcio (mg/dl)
Fosforo (mg/dl)
Magnesio (mg/dl)
Sideremia (µg/dl)
Transferrina (mg/dl)
Ferritina (ng/ml)
PCR (mg/L)
IgG (mg/dl)
IgA (mg/dl)
IgM (mg/dl)
Toxoplasma IgG/IgM
Rosolia IgG/IgM
CMV IgG/IgM
HSV1-2 IgG/IgM
HBsAg
HCV
HIV
TPHA
VDRL
Ammoniemia (µmol/L)
Acido lattico (mmol/L)
Acidi organici urinari
Aminoacidemia
Barbituremia (µg/ml)
Dintoinemia (µg/ml)
Digossinemia (ng/ml)
Liquor: chimico/fisico
Albumina/surfattante
su asp. gastrico
su asp. tracheale
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ESAMI DI LABORATORIO
EMOCROMO
Data
G. Bianchi x103/µ l
G. Rossi x106/µ l
Hb g/dl
Ht %
Piastrine x103/µ l
Reticolociti %
Neutrofili %
Linfociti %
Monociti %
Basofili %
Eosinofili %
Eritoblasti %
TEST COAGULATIVI
Data
PT sec/INR
APTT sec/Ratio
Fibrinogeno (mg/dl)
D-Dimero E (ng/dl)
AT III (%)
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ESAMI DI LABORATORIO - Urine
ESAME URINE
Data
Colore
Aspetto
Glucosio (mg/dl)
Proteine (mg/dl)
Bilirubina (Ass/Pres)
Urobilinogeno (E.U./dl)
pH
Peso specifico
Sangue (Ass/Pres)
Corpi chetonici (Ass/Pres)
Nitriti (+/-)
Leucociti (CM 100 x)
emazie..................... emazie..................... emazie..................... emazie.................... emazie.....................
leucociti................... leucociti.................... leucociti.................... leucociti.................... leucociti...................
Sedimentocristalli...................... cristalli..................... cristalli...................... cristalli..................... cristalli......................
flora........................... flora........................... flora........................... flora.......................... flora...........................
cellule....................... cellule....................... cellule....................... cellule...................... cellule.......................
cilindri....................... cilindri....................... cilindri...................... cilindri....................... cilindri.......................
Elettroliti urinari
Data
Na+ (mEq/L)
K+ (mEq/L)
Ca+(mg/dl)
Cl- (mEq/L)
P- - (mg/dl)
Azoturia (mg/dl)
Creatininuria (mg/dl)
Osmolarità
Clearance (ml/min)
FeNa (%)
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ESAMI DI LABORATORIO - Infettivologia
Emocoltura
Urinocoltura
T. faringeo
T. rettale
T. auricolare
T. ombelicale
T. oculare
Aspirato x RSV
T. far.Chlamydia
T. oc. Chlamydia
T. oc. Chlamydia
Coltura liquor
BAL Coltura
BAL N°tot./%PMN
T. vag. Materno
VIROLOGIA
T. far. X Herpes
T. saliv. X CMV
Urine x CMV
T.rett.Enterovirus
Ag precoci CMV
Data Risposta Data Risposta Data Risposta Data Risposta
Coltura tuboendotracheale
Coltura aspiratogastrico
Coltura aspiratotracheale
Coltura catetere(VO-AO-percutan.)
-
Emocoltura
Urinocoltura
T. faringeo
T. rettale
T. auricolare
T. ombelicale
T. oculare
Aspirato x RSV
T. far.Chlamydia
T. oc. Chlamydia
T. oc. Chlamydia
Coltura liquor
Coltura catetere
(VO-AO-percutan.)
BAL Coltura
BAL N°tot./%PMN
T. vag. Materno
ESAME CHIMICO-FISICO LIQUOR
aspetto
pH/peso spec.
Pandy
glucosio (mg/dl)
proteine (mg/dl)
cellule / mm3
Data Risposta Data Risposta Data Risposta Data Risposta
Data Data Data Data
Coltura tuboendotracheale
Coltura aspiratogastrico
Coltura aspiratotracheale
-
DATA
GG vita
E. PC.
Peso (g)
Lunghezza (cm)
CC (cm)
Vomito/rigurgito
Ristagno gastrico
Alvo
Diuresi/24 h
Alimentazione
Modalità
Al. Prescritta
Al. Effettiva
Latte materno / adattato
Ventilazione
Tipo
FiO2/MAP
Surfattante
Ossido nitrico
Cateteri
Arteria ombelicale
Vena ombelicale
CVC
Agocannula
Drenaggi
Codice reparto
Programmi
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DATA
Terapia via
Fototerapia
Exanguinotrasfusione
Emoderivati
Albumina
Globuli rossi
Plasma
Immunoglobuline
G-CSF
Infusioni
Formula ml/24h
NP ml/24 h
Liquidi os + ev
ml/kg/die
Kcal/Kg/die
Dopamina/24h
Dobutamina/24h
Insulina/24 h
Morfina/24h
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INDAGINI STRUMENTALI ECOGRAFICHE
EsitoRichiesto ilTipo di esame Effettuato il
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INDAGINI STRUMENTALI RADIOLOGICHE
EsitoRichiesto ilTipo di esame Effettuato il
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CONSULENZE ED INDAGINI STRUMENTALI CARDIOLOGICHE
EsitoRichiesto ilTipo di esame Effettuato il
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EsitoRichiesto ilTipo di esame Effettuato il
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CONSULENZE CHIRURGICHE
EsitoRichiesto ilTipo di esame Effettuato il
-
EsitoRichiesto ilTipo di esame Effettuato il
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EsitoRichiesto ilTipo di esame Effettuato il
CONSULENZE ED INDAGINI STRUMENTALINEUROLOGICHE / NEUROCHIRURGICHE
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CONSULENZE VARIE
EsitoRichiesto ilTipo di esame Effettuato il
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Esito (firma operatore)Data
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ECOGRAFIE CEREBRALI ESEGUITE IN REPARTO
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Esito (firma operatore)Data
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CARTELLA OFTALMOLOGICA
1° Controllo
Data: Peso E.PC (sett):
1° Controllo
Annessi OD
OS
Segmento ant. OD
OS
Cristallino OD
OS
Fondo oculare OD
OS
Terapia
Prossimo controllo il
Data di nascita E.G. Peso
-
Controllo N°
Data: Peso: E.PC (sett.):
Terapia
Prossimo controllo il
Controllo N°
Data: Peso: E.PC (sett.):
Terapia
Prossimo controllo il
Controllo N°
Data: Peso: E.PC (sett.):
Terapia:
Prossimo controllo il
-
Cognome....................................................... Nome........................................................ Cartella n°........................... N° foglio............
Controllo N°
Data: Peso: E.PC (sett.):
Terapia
Prossimo controllo il
Controllo N°
Data: Peso: E.PC (sett.):
Terapia
Prossimo controllo il
Controllo N°
Data: Peso: E.PC (sett.):
Terapia:
Prossimo controllo il
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-
Controllo N°
Data: Peso: E.PC (sett.):
Terapia
Prossimo controllo il
Controllo N°
Data: Peso: E.PC (sett.):
Terapia
Prossimo controllo il
Controllo N°
Data: Peso: E.PC (sett.):
Terapia:
Prossimo controllo il
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A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido
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COMUNICAZIONEI ASSISTENTE SOCIALE
Data
-
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INDICAZIONI FISIOTERAPICHE
Inizio osservazione:...........................................................................................FT:...........................................................................................
❏ Intervento Abilitativo: (data inizio :..........................................................................................)
❏ Cura Posturale, Holding, Handling
❏ Facilitazioni Ambientali
❏ Promozione allattamento al seno
❏ “Feeding”, facilitazione delle competenze nutritive
❏ Facilitazioni (cicli sonno-veglia, stati comportamentali, competenze sensoriali-relazionali, competenze posturomotorie)
❏ Ausili (nidi, attrezzature)
❏ promozione interazione neonato - genitori
❏ Intervento riabilitativo: (data inizio :..........................................................................................)
❏ rieducazione neuromotoria
❏ rieducazione motoria
❏ rieducazione respiratoria
❏ ortesi
❏ contatti servizio riabilitativo territorialeOsservazioni :
Data
-
AZIENDA OSPEDALIERAISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO
Direzione Sanitaria
Informativa ai sensi dell’art. della legge31 Dicembre 1996, N. 675
Ai sensi della Legge 31.12.1996 n. 675 e successive modificazioni ed integrazioni, inerente la tuteladelle persone e di altri soggetti al trattamento dei dati personali
SI INFORMA
A) che i dati che la riguardano e da lei forniti, o acquisiti attraverso certificazioni mediche nel corso diaccertamenti o visite, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richia-mata e degli obblighi di riservatezza ai quali è tenuta l'azienda Ospedaliera;
B) che tali dati verranno trattati ai soli fini diagnostici-terapeutici ed ai fini necessari per la gestioneamministrativa;
C) che il trattamento dei dati verrà mediante strumenti idonei per garantire la sicurezza e la riserva-tezza, e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati. Le modalità di tratta-mento dei dati a Lei riferibili possono prevedere l’utilizzo di strumenti informatici per la loro elabo-razione insieme ai dati riferiti ad altri soggetti. Si può anche prevedere l’utilizzo dei dati in formaanonima per le indagini epidemiologiche,e di ricerca (budget, ecc.);
D) che il trattamento comporta:• l’istituzione di una scheda personale/cartella clinica contenente dati di carattere:
- anagrafico;- amministrativo;- fiscale;- sanitario;
• l’eventuale richiesta di ulteriori accertamenti e analisi ad altre strutture;• la stesura di referti e certificazioni• l’eventuale invio di documentazione al soggetto su cui grava, totalmente o in parte l’onere eco-
nomico delle prestazioni (diritto di rivalsa);• l’eventuale redazione dei documenti obbligatori ai fini fiscali (fatture o ricevute fiscali indispensa-
bili per avvalersi dell’opportunità di deduzione in sede di dichiarazione dei redditi) a fronte del cor-rispettivo versato;
E) che il conferimento dei dati da parte della S.V. o l’acquisizione degli stessi nel corso delle attività asuo favore è obbligatorio, in quanto il non conferimento potrebbe fornire un quadro clinico incom-pleto con conseguente pregiudizio per la S.V.;
F) che è esclusa ogni ipotesi di diffusione dei dati che non sia imposta da norme di legge o da Leiespressamente autorizzata.
G) che il titolare del trattamento è l’Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento, rappre-sentata dal Direttore Generale Dr. Andrea Mattiussi domiciliato per la carica presso l’aziendamedesima, in Milano, Via Daverio n.6
- che i responsabili del trattamento sono, ciascuno per le rispettive competenze:- il Direttore Sanitario Dott. Eugenio Vignati- il Direttore Amministrativo Dott. Giorgio Gugliotta
domiciliati presso l’Azienda medesima in Milano, Via Daverio n.6
-
H) che i suoi diritti in relazione ai dati personali sono quelli di cui all’art.13 della legge 675/96, tra cui,in particolare:• il diritto di conoscere i suoi dati personali registrati;• di ottenere la cancellazione, l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione, ad eccezione dei dati
che debbano essere conservati per legge (es. cartella clinica);• il diritto di opporsi al trattamento di dati illegittimi o effettuati per fini di informazione commerciale
o di invio di materiale pubblicitario.
Data…………....................................................…..........…
Firma…………...............................................................................…..........…
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