deprescripcion de medicamentos, versión 3.2 castellano

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enrique gavilán médico de familia

responsable investigación laboratorio del polimedicado

VI jornadas uso adecuado medicamentos

Plasencia 3 nov 2011

www.polimedicado.com / enrique.gavilan@yahoo.es

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  ¿qué es la “deprescripción”?

  ¿en qué consiste deprescribir?

  ¿en qué se basa?

  ¿cómo deprescribir? ¿a quién? ¿por quién?

  ¿sirve esto para algo?

  ¿qué riesgos / barreras / amenazas puede tener?

  casos prácticos y ejemplos

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  discontinuación

  abandono / cese

  farmacotectomía

  de la polimedicación a la oligofarmacia

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recortes

poda tala

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extirpación

+decoración gótica

minimalismo

desorden total

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jubilaciones terapéuticas

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desprescripción: deshacer

prescripciones

apxii.wordpress.com

+arte

deconstructivo

deprescripción: deconstruir la prescripción

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deprescripción prescripción

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situación

diagnóstico

indicación

prescripción (o no prescripción)

cadena del medicamento

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  desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades

  proceso de adaptación

  proceso singular

  reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros

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  evidencias científicas disponibles

  funcionalidad física y social, calidad de vida, comorbilidad y preferencias del paciente

  factores farmacológicos de los medicamentos (dinámica-cinética, beneficios/riesgos, interacciones, indicaciones-contraindicaciones)

  factores no farmacológicos (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…)

Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8

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1.  revisar, revisar y revisar

2.  replantear plan terapéutico

3.  quitar, reducir dosis, sustituir

4.  acordar con el paciente / cuidador

5.  seguimiento

Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51. Bain KT, et al. JAGS. 2008;56:1946-52. Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8.

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  revisar listado completo medicamentos

  Ojo con medicamentos de venta libre, no sólidos, fitoterapia, etc.

  conciliación listados en las transiciones asistenciales

  congruencia con paciente: habitualmente baja (70%)

Bikosky RM, et al. JAGS. 2001;49:1353-7

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Holmes H, et al. Arch Intern Med. 2006;166:605-9

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Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51

  revisar indicación (¿activa?, ¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio?)

  valorar grado de adherencia   detectar efectos adversos (presencia y

riesgo)

  interacciones medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad

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  los que ya no se usan

  fármacos para enfermedades ya curadas o inactivas

  los que causan efectos adversos

  los que potencialmente pueden causar daños relevantes

  cascadas terapéuticas viciosas Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8

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  criterios Beers Ejemplos:

-  digoxina a dosis de 1 comp de 0,25 mg/d en insuf. card.

-  amitriptilina –efectos anticolinérgicos y sedativos-

-  benzodiacepinas larga vida media -riesgo caídas y sedación-

Fick DM, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24

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  criterios STOPP-START

Ejemplos:

-  tiazídicos si antecedentes de gota

-  AINE si HTA descontrolada, insuf. renal o antecedentes hemorragia digestiva

-  antimuscarínicos vesicales si antecedentes de demencia o glaucoma

Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83

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Maddison AR, et al. Prog Palliat Care. 2011;19:15-21

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  explicar e implicar

  hablar, y, sobre todo, escuchar

  preferencias, expectativas, creencias

  adaptar ritmo a posibilidades reales

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  adherencia

  resaltar logros

  apoyar

  detectar reaparición síntomas o agravamiento procesos clínicos

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  polimedicación inadecuada como problema

  ausencia evidencias científicas para determinados fármacos

  criterios éticos

  preferencias de pacientes

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Wilcox SM, et al. JAMA. 1994;272:292-6. Rollason V, Vot N. Drugs Aging. 2003;20:817-32

  el 40 % ancianos institucionalizados y el 25% ambulatorios tiene al menos un fármaco inadecuado

  el 20% >70 años toman 5 o más fármacos

  dificultad adherencia, efectos adversos, interacciones, caídas, morbilidad, ingresos hospitalarios

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Fulton MM, Allen ER. J Am Acad Nurse Pract. 2005;17:123-31

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N = 339. Edad > 80 años Jyrkkä et al. Drugs Aging. 2009; 26:1039-48

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¿hay ancianos

en los estudios?

¿qué dicen los estudios?

¿y las guías?

¿hay evidencias?

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Lee PY, et al. JAMA. 2001;286:708-13

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94

10

20

30

%

Pacientes incluidos en ensayos

Población general con demencia

edad (años) Schoenmaker N, Van Gool WA. Lancet Neurol. 2004;3:627-30

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RR = 0,82 (0,69-0,99) NNT = 46 (637- 24)

HYVET Study. Beckett NS, et al. NEJM. 2008;358:1887-98

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Carey EC et al. JAGS. 2008; 56:68–75

•  Dependencia higiene: 1 punto •  Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos •  Enfermedad maligna: 2 puntos •  Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos •  EPOC: 1 punto •  Insuf. Renal: 3 puntos

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•  insuficiencia cardíaca congestiva que requiera diuréticos o IECA •  insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5) •  enfermedad o proceso terminal o que recorte expectativa vida •  diagnóstico clínico de demencia •  vivir en residencia asistidos (dependencia) •  incapacidad para permanecer de pie o andar …

clinicaltrials.gov/

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Van Bemmel T, et al. J Hypertens. 2006;24:287-92

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Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31

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Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8

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Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7

N = 5804, 70-82 años

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La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apóstoles de los cambios en los estilos de vida. En su entusiasmo les ha faltado destacar

que escapar de una muerte por infarto de miocardio permite la

posibilidad de morir por cáncer, ACV o enfermedad de Alzheimer

Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6

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Emslie C, et al. Coronary Health Care. 2001;5:25-32 Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7

  si ocurre en pacientes jóvenes: muerte rápida y sin sufrimiento

  si ocurre en ancianos: algo natural, “es una buena forma de morir”

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•  ibandronato, etidronato no hay estudios realizados en ese grupo de edad

•  alendronato sólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR 46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999)

•  risedronato -  prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas, no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004) - prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reducción Fx. cadera (McClung 2001)

•  zoledronato - prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007) - prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicas vertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007)

Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86

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McClung MR, et al. NEJM 2001;344:333–40

RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35

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Se estima que la aplicación de las guías de la NOF a la población provocaría poner tratamiento

farmacológico al 34% de los hombres blancos estadounidenses por encima de 65 años y el 49% de los que están en o por encima de 75 años

Donaldson MG, et al. J Bone Mineral Res. 2010;25:1506–11

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Black DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38

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Lai SW, et al. Medicine. 2010;89:295-99

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Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24

enfermedad

¿Información sobre pacientes mayores?

¿Información sobre comorbilidad múltiple?

¿Información sobre personas mayores con comorbilidad múltiple?

Diabetes mellitus Si Si Si Hipertensión Si No No

Artrosis Si Si Si Osteoporosis No No No

EPOC No No No Fibrilación auricular Si Si Si

Insuf. Cardíaca crónica Si Si No Angina Si Si Si

Hipercolesterolemia Si Si No

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  paciente hipotética de 79 años, hipertensa, con EPOC, diabética tipo 2, con osteoporosis y artrosis

Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24

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•  Deterioro cognitivo •  Capacidad balancear beneficio/riesgo •  Decisores filiares o sustitutivos

autonomía

•  Estudios cohortes, farmacovigilancia, •  Evitar efectos adversos •  Evitar polimedicación inadecuada

no maleficiencia

•  Escasos estudios en ancianos •  Problemas generalizabilidad

resultados ECA beneficiencia

•  Justicia social •  Justicia distributiva •  No caer en la discriminación por edad

justicia

Le Couteur DG, et al. J Pharm Pract Res. 2010; 40: 148-52

Necesidad de ajustar o readaptar la m

edicación

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  pacientes terminales: síntomas y cuidados personales (no dolor, no ansiedad, no disnea, aseo personal), preparación para la muerte, mantenerse mentalmente alerta

  ancianos: deseabilidad de tomar medicamentos preventivos es poco sensible a beneficios pero muy sensible a efectos adversos

  reducir medicamentos no soluciona todos los problemas y preocupaciones de los ancianos…

Steinhauser KE. JAMA. 2000; 284:2476-82. Fried TR. Arch Intern Med. 2011;171(10):923-8. Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41

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poda

  a un paciente concreto, reconsiderar su régimen terapéutico, desprescribiendo lo innecesario

más individualizable

más tiempo

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 ¿superan los beneficios los riesgos?

 ¿supera la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio?

  ¿es una pieza lógica en su tratamiento actual? Compara la indicación y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente

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Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54

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tala

  dado un fármaco concreto inadecuado, revisar a todos los pacientes que lo tengan y actuar en consecuencia

más factible

menos flexible

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  dos tipos de pacientes: terminales y frágiles

  en terminales es más habitual y aceptado

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  agente externo: mayor objetividad, peor conocimiento real medio

  profesional de cabecera: mayor aceptación (confianza, longitudinalidad, accesibilidad, tiempos de atención)

  equipos multidisciplinares

Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41

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  reducción medicamentos (media 0,5-2,8/paciente)

  derivación a urgencias menor que grupo control (12% Vs 30%)

  mortalidad menor que grupo control (21% Vs 45%)

  no afecta calidad vida ni estado mental

  no efectos adversos relevantes

  disminuye costes: 0,46 $ persona/día

  limitaciones: estudios pequeños, no bien aleatorizados, no evaluación ciega, sesgos selección…

Garfinkel D, et al. Isr Med Assoc J. 2007;9:430-4. Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54. Beer C, et al. Ther Adv Drug Safe. 2011;2:37-43

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Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51

medicamento efectos adversos cese

alfabloqueantes hipertensión rebote

betabloqueantes taquicardia de rebote

nitratos episodios angor

benzodiacepinas “mono”, convulsiones

anticolinérgicos ansiedad, vómitos, mareos

antidepresivos agitación, cefalea, disforia

antipsicóticos discinesia, agitación

digoxina recaída fibrilación auricular

… …

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Al final no sabía qué era peor, si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad

Sigo tomando las medicinas aunque no creo que me hagan efecto, es sólo que quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlas. Me tendré que aguantar con ellas

Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5

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  quitar o reducir gradualmente

  mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto

  seguimiento cercano al principio (que es cuando aparecen problemas)

  puerta abierta

  decisiones compartidas e involucrar

  flexibilidad: ningún cambio es irreversible Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5

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barreras del propio sistema sanitario   receta electrónica

  guías intervencionistas

  prescripción inducida

barreras del médico   prescripción asociada a acto clínico

  sobremedicalización e inercia sobreterapéutica

  no estamos programados para deprescribir

  falta de destrezas para cambiar actitudes

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barreras en la relación M-P

  no discutir esta posibilidad con paciente/familia

  no tener en cuenta perspectiva paciente

barreras del paciente

  “llegó la hora” / percepción de abandono

  miedos, vivencias pasadas desagradables

  ¿cómo voy a dejar estas pastillas?

Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5. Hardy JE. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51. Anthierens S, et al. BMC Fam Practice. 2010;11:65

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  discriminación por la edad

  paternalismo o asimetría en decisión (yo decido, luego te informo)

  olvidar los aspectos no farmacológicos de la medicación (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…)

Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8

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  lo primero, buscar alternativas sin medicamentos

  buscar las causas de las causas

  wait and see

  pocos pero bien

  lo nuevo no siempre es bueno

  cambios, uno a uno

  efecto adversos, en el filo de la sospecha

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  anticipar posibles efectos adversos

  (in)formación no sesgada

  reforzar adherencia

  resultados reales en salud, no intermedios

  quitar lo superfluo

  potenciar sana crítica en los pacientes

Schiff GD, et al. Principles of conservative prescribing. Arch Inter Med. 2011

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  98 años. No estudios. Campo   FA permanente, hipertensión con mal control, episodios ACVA isquémicos transitorios, de HDB y de ICC   hiperparatiroidismo, hipotiroidismo subclínico   limitaciones físicas por fractura húmero derecho, hipoacusia grave (colesteatoma), problemas visuales, incontinencia urinaria grave   demencia senil avanzada con dependencia muy alta a actividades instrumentales, alta para actividades básicas   vida cama-sillón   comunicación compleja

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medicamento posología

levotiroxina 25 mg 1/24 h

digoxina 0,25 mg 1/48 h

trazodona 100 mg 1/48 h

omeprazol 20 mg 1/24h

ramipril 2,5 mg 1/24h

torasemida 10 mg 1/24h

acenocumarol 1 mg 1/24 h

haloperidol gotas 2 mg/ml demanda

medicación crónica activa

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  ¿superan los beneficios los potenciales riesgos?

  ¿supera la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio?

  ¿es una pieza lógica en su tratamiento actual? Compara la indicación y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente

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  90 años. Estudios primarios. Ama de casa

  hiperuricemia, hiperlipemia, diabetes tipo 2 e hipertensión sin afectación órganos diana, salvo enfermedad renal estadio III

  limitaciones físicas por artrosis cadera, prótesis rodilla derecha con fractura periprotésica, degeneración macular asociada edad, incontinencia urinaria grave

  dependencia moderada a actividades instrumentales, baja para actividades básicas

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medicamento posología

trimetazidina 20 mg 1/24 h

carbonato calcio 1500 mg/400 UI colecalciferol 1/24 h

pantoprazol 20 mg 1/24h

ibandronato 150 mg 1/mes

valsartan 80 mg/ 12,5 mg hidroclorotiazida 1/24 h

medicación crónica activa

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  ¿superan los beneficios los potenciales riesgos?

  ¿supera la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio?

  ¿es una pieza lógica en su tratamiento actual? Compara la indicación y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente

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Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los medicamentos; pero

es un arte mucho mayor y de más dificultosa adquisición saber cuándo

suspender o siquiera omitirlos Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura.

1806

Antonio Villafaina Rafa Bravo Sergio Minué Beatriz González Marc Jamoulle … y a todos vosotros