deprescripcion de medicamentos, versión 3.2 castellano
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Curso sobre deprescripción, el arte y la ciencia de adaptar la terapia con fármacos en pacientes ancianos frágiles y en enfermos terminalesTRANSCRIPT
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enrique gavilán médico de familia
responsable investigación laboratorio del polimedicado
VI jornadas uso adecuado medicamentos
Plasencia 3 nov 2011
www.polimedicado.com / [email protected]
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¿qué es la “deprescripción”?
¿en qué consiste deprescribir?
¿en qué se basa?
¿cómo deprescribir? ¿a quién? ¿por quién?
¿sirve esto para algo?
¿qué riesgos / barreras / amenazas puede tener?
casos prácticos y ejemplos
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discontinuación
abandono / cese
farmacotectomía
de la polimedicación a la oligofarmacia
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recortes
poda tala
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extirpación
+decoración gótica
minimalismo
desorden total
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jubilaciones terapéuticas
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desprescripción: deshacer
prescripciones
apxii.wordpress.com
+arte
deconstructivo
deprescripción: deconstruir la prescripción
+
deprescripción prescripción
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situación
diagnóstico
indicación
prescripción (o no prescripción)
cadena del medicamento
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desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades
proceso de adaptación
proceso singular
reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros
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evidencias científicas disponibles
funcionalidad física y social, calidad de vida, comorbilidad y preferencias del paciente
factores farmacológicos de los medicamentos (dinámica-cinética, beneficios/riesgos, interacciones, indicaciones-contraindicaciones)
factores no farmacológicos (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…)
Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8
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1. revisar, revisar y revisar
2. replantear plan terapéutico
3. quitar, reducir dosis, sustituir
4. acordar con el paciente / cuidador
5. seguimiento
Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51. Bain KT, et al. JAGS. 2008;56:1946-52. Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8.
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revisar listado completo medicamentos
Ojo con medicamentos de venta libre, no sólidos, fitoterapia, etc.
conciliación listados en las transiciones asistenciales
congruencia con paciente: habitualmente baja (70%)
Bikosky RM, et al. JAGS. 2001;49:1353-7
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Holmes H, et al. Arch Intern Med. 2006;166:605-9
+
Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51
revisar indicación (¿activa?, ¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio?)
valorar grado de adherencia detectar efectos adversos (presencia y
riesgo)
interacciones medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad
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los que ya no se usan
fármacos para enfermedades ya curadas o inactivas
los que causan efectos adversos
los que potencialmente pueden causar daños relevantes
cascadas terapéuticas viciosas Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8
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criterios Beers Ejemplos:
- digoxina a dosis de 1 comp de 0,25 mg/d en insuf. card.
- amitriptilina –efectos anticolinérgicos y sedativos-
- benzodiacepinas larga vida media -riesgo caídas y sedación-
Fick DM, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24
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criterios STOPP-START
Ejemplos:
- tiazídicos si antecedentes de gota
- AINE si HTA descontrolada, insuf. renal o antecedentes hemorragia digestiva
- antimuscarínicos vesicales si antecedentes de demencia o glaucoma
Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83
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Maddison AR, et al. Prog Palliat Care. 2011;19:15-21
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explicar e implicar
hablar, y, sobre todo, escuchar
preferencias, expectativas, creencias
adaptar ritmo a posibilidades reales
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adherencia
resaltar logros
apoyar
detectar reaparición síntomas o agravamiento procesos clínicos
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polimedicación inadecuada como problema
ausencia evidencias científicas para determinados fármacos
criterios éticos
preferencias de pacientes
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Wilcox SM, et al. JAMA. 1994;272:292-6. Rollason V, Vot N. Drugs Aging. 2003;20:817-32
el 40 % ancianos institucionalizados y el 25% ambulatorios tiene al menos un fármaco inadecuado
el 20% >70 años toman 5 o más fármacos
dificultad adherencia, efectos adversos, interacciones, caídas, morbilidad, ingresos hospitalarios
+
Fulton MM, Allen ER. J Am Acad Nurse Pract. 2005;17:123-31
+
N = 339. Edad > 80 años Jyrkkä et al. Drugs Aging. 2009; 26:1039-48
+
¿hay ancianos
en los estudios?
¿qué dicen los estudios?
¿y las guías?
¿hay evidencias?
+
Lee PY, et al. JAMA. 2001;286:708-13
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
10
20
30
%
Pacientes incluidos en ensayos
Población general con demencia
edad (años) Schoenmaker N, Van Gool WA. Lancet Neurol. 2004;3:627-30
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RR = 0,82 (0,69-0,99) NNT = 46 (637- 24)
HYVET Study. Beckett NS, et al. NEJM. 2008;358:1887-98
+
Carey EC et al. JAGS. 2008; 56:68–75
• Dependencia higiene: 1 punto • Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos • Enfermedad maligna: 2 puntos • Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos • EPOC: 1 punto • Insuf. Renal: 3 puntos
+
• insuficiencia cardíaca congestiva que requiera diuréticos o IECA • insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5) • enfermedad o proceso terminal o que recorte expectativa vida • diagnóstico clínico de demencia • vivir en residencia asistidos (dependencia) • incapacidad para permanecer de pie o andar …
clinicaltrials.gov/
+
Van Bemmel T, et al. J Hypertens. 2006;24:287-92
+
Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31
+
Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8
+
Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
N = 5804, 70-82 años
+
La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apóstoles de los cambios en los estilos de vida. En su entusiasmo les ha faltado destacar
que escapar de una muerte por infarto de miocardio permite la
posibilidad de morir por cáncer, ACV o enfermedad de Alzheimer
Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6
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Emslie C, et al. Coronary Health Care. 2001;5:25-32 Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
si ocurre en pacientes jóvenes: muerte rápida y sin sufrimiento
si ocurre en ancianos: algo natural, “es una buena forma de morir”
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• ibandronato, etidronato no hay estudios realizados en ese grupo de edad
• alendronato sólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR 46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999)
• risedronato - prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas, no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004) - prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reducción Fx. cadera (McClung 2001)
• zoledronato - prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007) - prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicas vertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007)
Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86
+
McClung MR, et al. NEJM 2001;344:333–40
RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35
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Se estima que la aplicación de las guías de la NOF a la población provocaría poner tratamiento
farmacológico al 34% de los hombres blancos estadounidenses por encima de 65 años y el 49% de los que están en o por encima de 75 años
Donaldson MG, et al. J Bone Mineral Res. 2010;25:1506–11
+
Black DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38
+
Lai SW, et al. Medicine. 2010;89:295-99
+
Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24
enfermedad
¿Información sobre pacientes mayores?
¿Información sobre comorbilidad múltiple?
¿Información sobre personas mayores con comorbilidad múltiple?
Diabetes mellitus Si Si Si Hipertensión Si No No
Artrosis Si Si Si Osteoporosis No No No
EPOC No No No Fibrilación auricular Si Si Si
Insuf. Cardíaca crónica Si Si No Angina Si Si Si
Hipercolesterolemia Si Si No
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paciente hipotética de 79 años, hipertensa, con EPOC, diabética tipo 2, con osteoporosis y artrosis
Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24
+
• Deterioro cognitivo • Capacidad balancear beneficio/riesgo • Decisores filiares o sustitutivos
autonomía
• Estudios cohortes, farmacovigilancia, • Evitar efectos adversos • Evitar polimedicación inadecuada
no maleficiencia
• Escasos estudios en ancianos • Problemas generalizabilidad
resultados ECA beneficiencia
• Justicia social • Justicia distributiva • No caer en la discriminación por edad
justicia
Le Couteur DG, et al. J Pharm Pract Res. 2010; 40: 148-52
Necesidad de ajustar o readaptar la m
edicación
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pacientes terminales: síntomas y cuidados personales (no dolor, no ansiedad, no disnea, aseo personal), preparación para la muerte, mantenerse mentalmente alerta
ancianos: deseabilidad de tomar medicamentos preventivos es poco sensible a beneficios pero muy sensible a efectos adversos
reducir medicamentos no soluciona todos los problemas y preocupaciones de los ancianos…
Steinhauser KE. JAMA. 2000; 284:2476-82. Fried TR. Arch Intern Med. 2011;171(10):923-8. Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41
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poda
a un paciente concreto, reconsiderar su régimen terapéutico, desprescribiendo lo innecesario
más individualizable
más tiempo
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¿superan los beneficios los riesgos?
¿supera la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio?
¿es una pieza lógica en su tratamiento actual? Compara la indicación y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente
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Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54
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tala
dado un fármaco concreto inadecuado, revisar a todos los pacientes que lo tengan y actuar en consecuencia
más factible
menos flexible
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dos tipos de pacientes: terminales y frágiles
en terminales es más habitual y aceptado
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agente externo: mayor objetividad, peor conocimiento real medio
profesional de cabecera: mayor aceptación (confianza, longitudinalidad, accesibilidad, tiempos de atención)
equipos multidisciplinares
Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41
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reducción medicamentos (media 0,5-2,8/paciente)
derivación a urgencias menor que grupo control (12% Vs 30%)
mortalidad menor que grupo control (21% Vs 45%)
no afecta calidad vida ni estado mental
no efectos adversos relevantes
disminuye costes: 0,46 $ persona/día
limitaciones: estudios pequeños, no bien aleatorizados, no evaluación ciega, sesgos selección…
Garfinkel D, et al. Isr Med Assoc J. 2007;9:430-4. Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54. Beer C, et al. Ther Adv Drug Safe. 2011;2:37-43
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Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51
medicamento efectos adversos cese
alfabloqueantes hipertensión rebote
betabloqueantes taquicardia de rebote
nitratos episodios angor
benzodiacepinas “mono”, convulsiones
anticolinérgicos ansiedad, vómitos, mareos
antidepresivos agitación, cefalea, disforia
antipsicóticos discinesia, agitación
digoxina recaída fibrilación auricular
… …
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Al final no sabía qué era peor, si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad
Sigo tomando las medicinas aunque no creo que me hagan efecto, es sólo que quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlas. Me tendré que aguantar con ellas
Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5
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quitar o reducir gradualmente
mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto
seguimiento cercano al principio (que es cuando aparecen problemas)
puerta abierta
decisiones compartidas e involucrar
flexibilidad: ningún cambio es irreversible Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5
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barreras del propio sistema sanitario receta electrónica
guías intervencionistas
prescripción inducida
barreras del médico prescripción asociada a acto clínico
sobremedicalización e inercia sobreterapéutica
no estamos programados para deprescribir
falta de destrezas para cambiar actitudes
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barreras en la relación M-P
no discutir esta posibilidad con paciente/familia
no tener en cuenta perspectiva paciente
barreras del paciente
“llegó la hora” / percepción de abandono
miedos, vivencias pasadas desagradables
¿cómo voy a dejar estas pastillas?
Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5. Hardy JE. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51. Anthierens S, et al. BMC Fam Practice. 2010;11:65
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discriminación por la edad
paternalismo o asimetría en decisión (yo decido, luego te informo)
olvidar los aspectos no farmacológicos de la medicación (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…)
Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8
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lo primero, buscar alternativas sin medicamentos
buscar las causas de las causas
wait and see
pocos pero bien
lo nuevo no siempre es bueno
cambios, uno a uno
efecto adversos, en el filo de la sospecha
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anticipar posibles efectos adversos
(in)formación no sesgada
reforzar adherencia
resultados reales en salud, no intermedios
quitar lo superfluo
potenciar sana crítica en los pacientes
Schiff GD, et al. Principles of conservative prescribing. Arch Inter Med. 2011
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98 años. No estudios. Campo FA permanente, hipertensión con mal control, episodios ACVA isquémicos transitorios, de HDB y de ICC hiperparatiroidismo, hipotiroidismo subclínico limitaciones físicas por fractura húmero derecho, hipoacusia grave (colesteatoma), problemas visuales, incontinencia urinaria grave demencia senil avanzada con dependencia muy alta a actividades instrumentales, alta para actividades básicas vida cama-sillón comunicación compleja
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medicamento posología
levotiroxina 25 mg 1/24 h
digoxina 0,25 mg 1/48 h
trazodona 100 mg 1/48 h
omeprazol 20 mg 1/24h
ramipril 2,5 mg 1/24h
torasemida 10 mg 1/24h
acenocumarol 1 mg 1/24 h
haloperidol gotas 2 mg/ml demanda
medicación crónica activa
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¿superan los beneficios los potenciales riesgos?
¿supera la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio?
¿es una pieza lógica en su tratamiento actual? Compara la indicación y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente
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90 años. Estudios primarios. Ama de casa
hiperuricemia, hiperlipemia, diabetes tipo 2 e hipertensión sin afectación órganos diana, salvo enfermedad renal estadio III
limitaciones físicas por artrosis cadera, prótesis rodilla derecha con fractura periprotésica, degeneración macular asociada edad, incontinencia urinaria grave
dependencia moderada a actividades instrumentales, baja para actividades básicas
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medicamento posología
trimetazidina 20 mg 1/24 h
carbonato calcio 1500 mg/400 UI colecalciferol 1/24 h
pantoprazol 20 mg 1/24h
ibandronato 150 mg 1/mes
valsartan 80 mg/ 12,5 mg hidroclorotiazida 1/24 h
medicación crónica activa
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¿superan los beneficios los potenciales riesgos?
¿supera la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio?
¿es una pieza lógica en su tratamiento actual? Compara la indicación y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente
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Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los medicamentos; pero
es un arte mucho mayor y de más dificultosa adquisición saber cuándo
suspender o siquiera omitirlos Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura.
1806
Antonio Villafaina Rafa Bravo Sergio Minué Beatriz González Marc Jamoulle … y a todos vosotros