depressao na mulher

Depressão Na Mulher

Depressão

• Uma síndrome clínica, com repercussões sérias no funcionamento social e relacional dos pacientes.

• Apresenta uma série de alterações do funcionamento do organismo.

• É a segunda doença a causar maior impacto e prejuízo na sociedade em nível mundial.

Depressão

• Linguagem comum = estado afetivo normal, sintoma, síndrome ou doenças.

• Sintoma de várias quadros clínicos médicos ou psiquiátricos.

• Síndrome: inclui aspectos não somente das alterações do humor como cognitivas, neurovegetativas e psicomotoras.

• Doença: classificada de várias formas desde a antiguidade.

DIAGNÓSTICO

• Humor depressivo• Redução da

capacidade de experimentar prazer.

• Fadiga.• Diminuição da

capacidade de pensar, tomar decisões, concentrar-se.

• Alterações do Sono.• Apetite• Interesse sexual.

• Retraimento social• Crises de choro• Comportamentos suicidas• Retardo ou agitação

psicomotora.

DIAGNÓSTICO

• Depressões com características melancólicas.

• Psicóticas.

• Catatônicas.

• Crônicas (distimia).

• Atípica.

• Sazonal.

• Limites

• Tristeza e alegria

• Transtornos de Personalidade

• Conceito de Psicopatologia

DIAGNÓSTICO

Depressão

• Pode ter várias formas:– Maior, recorrente,

bipolar, psicótica, puerperal, distimia.

• Vários graus de gravidade:– Leve, moderada,

severa, suicídio.

• Pode ter várias evoluções:

• cronicidade, breve, episódica

Depressão

• Cada quadro vai determinar a conduta:– Tipos de tratamento;

• Medicações (antidepressivos, estabilizadores do humor, antipsicóticos, ansiolíticos).

• Psicoterapia (cognitiva-comportamental, interpessoal, psicodinâmica, aconselhamento, breves ou longas). Individuais, grupais, casal ou familiar.

– Tempo de tratamento;• Fase aguda, continuação ou profilaxia

(manutenção).

Depressão é uma doença grave diferente de tristeza

Critérios Diagnósticos

• Durar pelo menos 2 semanas

• Humor deprimido presente a maior parte do dia, quase todos os dias,

• Perda de interesse ou prazer

• Energia diminuída ou fatigabilidade

• Perda de confiança ou auto-estima;

• Sentimentos irracionais de reprovação ou culpa excessiva;

• Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio;

• Diminuição da capacidade de pensar ou concentrar-se, indecisão ou vacilação;

• Alteração psicomotora;• Alt. Do sono;• Alt. Apetite.

Critérios B Critérios C

Gravidade

• Leve:– 2 crit. B + 4 crit. C.

• Moderada:– 2 crit. B + 6 crit. C.

• Grave:– 3 crit. B + 8 crit. C.

• Psicótica:– = Grave +.

– Delírios e/ou alucinações;

– Estupor depressivo.

• Recorrente:– Pelo menos 2 episódios

depressivos, sem episódio de euforia.

• Crônico:– Sintomas persistem na

mesma intensidade por mais de 2 anos.

Depressão e Sexo

• Mulher tem 2 vezes mais chances de ter depressão1-5

• Diferença se mantém na vida reprodutiva, desaparecendo na menopausa.4

1. Weissman e Klerman 19772. Kessler et al. 19943. Ernst & Angst, 19924. Wolk e Weissman, 19955. Regier et al. 1984

Prevalências

• Nos últimos 30 dias: 1,6% homens; 2,9% mulheres. (ECA, 1993)

• Ao longo da vida: 12,7% e 21,3% (NCS, 1994).

• Os fatores ambientais parecem estar mais relacionado a esta diferença que os biológicos. (Paykel, 1991)

Fatores de Risco

• Entre as mulheres, associações entre transt.

Mentais e emprego, estado civil e paridade

são altamente complexas e variam de

acordo com a transformação específica dos

papeis sociais ocupados. (Weich, 1997)

• Emprego depende do contexto, que mudou com a entrada da mulher no mercado de trabalho.

• Mulheres casadas com filhos pequenos e com jornada integral de trabalho maior risco ao desenvolvimento transt. Mentais do que casadas desempregadas, ou casadas empregadas sem filhos. (Rosenfield, 1989; Arber, 1991)

Fatores de Risco

Ciclo Reprodutivo da Mulher

• Tem sido relacionado há vários séculos com alterações do comportamento. (Conklin, 1989, Ussher, 1992)

• Hipocrátes: relacionava a “retenção do fluxo menstrual”, o surgimento de delírios, alucinações e ideação suicida. Descrição das “Doenças das Virgens” Gold, 1994)

• Período Perimenopausa também era visto como de risco, “onde as mulheres poderiam ver o mundo em chamas, de cabeça para baixo”, devido a congestão cerebral e retenção de material venoso (Merson, 1876; Farham, 1897; Schmidt & Rubinow, 1991)

Ciclo Reprodutivo da Mulher

• No século passado surgem propostas nosológicas:

• Melancolia Climatérica por Maudsley há mais de um século.

• E a “indescritível tensão pré-menstrual”(Robert Frank, 1931)

Ciclo Reprodutivo da Mulher

• Estes construtos seriam em parte produto da cultura.

• Valores que colocam a chegada da menstruação trazendo problemas.

• Proibição da mulher menstruada de contacto com alimentos, ou considerada como Nidá (impura) em certas religiões judaico-cristãs. (Soares, 1993)

Ciclo Reprodutivo da Mulher

• Nas últimas décadas as fases reprodutivas passam a ser vistas como fatores “geradores de estresse” ou de maior vulnerabilidade para certos transtornos mentais.

• Quadros puerperais.

• Pré-menstruais.

• Climatério.

Ciclo Reprodutivo da Mulher

Hormônios Femininos e Depressão

• Diferença sugere um papel do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal na patofisiologia da depressão na mulher.

1. Young, 2000

• Os níveis de estradiol plasmático durante a fase folicular estão reduzidos de forma moderada porém estatisticamente significativa nas mulheres com depressão.1.

• Níveis de LH estão aumentados1.

1. Young, 2000

Esta alteração hormonal pode

afetar uma série de sistemas

cerebrais influenciados pelo

estradiol

Múltiplos efeitos do Estradiol no SNC

• Modulação da barreira hemato-encefálica.

• Aumento seletivo do fluxo sangüíneo cerebral.

• Aumento do suporte de glicose e oxigênio aos neurônios.

• Modulação do sinal de transdução intraneuronal.

• Conectividade e circuitos.• homeostase.

• Regulação dos canais de eletrólitos das membranas.

• Diminuição do limiar convulsivo e aumento da excitabilidade.

• Estimulação do crescimento dendrítico e da sinaptogênese.

• Impacto na expressão gênica.

• Neuroproteção.

Funções neuropsicológicas do estradiol

• Regulação do:

– Humor,– Comportamento e– Cognição.

• Embora tenha ação de aumento da função cognitiva1,2 , a ação antidepressiva ainda não está definida.

• Parece ter uma ação adjuntiva e potencializadora dos antidepressivos.

1. Halbreich, 19972. Sherwin, 1997

• Contudo, não há uma relação entre déficit de estradiol e depressão, ao contrário.

• Na menopausa a depressão é menos freqüente.

• Não existe aumento durante a gravidez.

• Baixo estradiol não está relacionado a disforia sintomas associados.

– A principal característica da idade fértil é a ciclicidade.

• O aumento cíclico e a queda abrupta dos hormônios femininos durante a vida fértil, está potencializado na gestação e no conseqüente puerpério.

• O puerpério assim como o período pré-menstrual luteal tardio, são períodos com freqüentes estados disfóricos.

• Ciclicidade pode levar a um fator de desestabilização do SNC.

• Esta desestabilização da ciclicidade pode contrabalançar a maior parte dos efeitos protetores e homeostáticos do estradiol.

• Um pequeno número de mulheres desenvolve sintomas disfóricos.

• Um número menor desenvolve depressões relacionadas aos hormônios.

• Estas parecem ser um subgrupo de mulheres vulneráveis a ação hormonal.

• Parece existir uma vulnerabilidade genética.

• Vulnerabilidade genética e dinâmica e parece estar relacionada a fatores ambientais, processos psicológicos, hormonais e outros fatores biológicos.

• Algumas mulheres tem uma maior vulnerabilidade genética aos eventos ambientais e hormonais.

Fatores de risco e vulnerabilidade

• Como exemplo sabemos que os traumas precoces (na infância) estão altamente relacionados ao desenvolvimento de alterações do eixo HPA, que diminuem a capacidade de reação ao estresse.

• A violência sexual e outras formas de abuso, são muitos mais freqüentes nas mulheres e muitas vezes perpetrado pelo próprio pai ou outro familiar.

• Muitas vezes a vulnerabilidade ao desenvolvimento das alterações do eixo HPA está também relacionada a transmissão genética.

Fatores de risco e vulnerabilidade

• Estas meninas são muitas vezes inibidas a se queixar ou denunciar as violências, por questões culturais.

• Entre as seqüelas psicológicas está a procura por relacionamentos que repete a relação incestuosa.

• As vítimas de violência na infância se colocam em situações estressantes durante a vida adulta muitos mais freqüentemente.

Fatores de risco e vulnerabilidade

• Ao sofrer eventos estressantes durante a

vida, tendo uma má reação ao estresse tem

grande chance de entrar em quadro

psiquiátrico

Fatores de risco e vulnerabilidade

• As condições de vida das mulheres em nossa sociedade ocidental, a sobrecarrega, pois assume papéis de produção e sustento do lar, assim como mantém os papéis de cuidar dos filhos e da casa.

• O conflito vivido por estas por não conseguir desempenhar a contento a dupla jornada e um fator de estresse intenso.

Fatores de risco e vulnerabilidade

• A questão sócio-cultural é evidente na

questão da prevalência de transtornos

puerperais em sociedades como a Chinesa

rural e sociedade cosmopolita.

Fatores de risco e vulnerabilidade

• Os níveis estrogênicos podem estar baixos nas mulheres deprimidas, provavelmente por interações entre os sistemas HPA e hipofisário-gonadal.1

1. Young et al. 2000

• Uma transição normal para a menopausa não aumenta o risco de depressão1 (estudo longitudinal de Harvard).

• Porém é uma fase de risco de aumento de vulnerabilidade, principalmente para mulheres com história de depressão.2,3.

• Uma menarca precoce e uma perimenopausa precoce aumenta o risco em 2 a 3 vezes de ter depressão4.

1. Avis et al. 19942. Burt et al. 19983. Harlow et al. 20034. Harlow et al. 1999

Tratamento

• Depressão leve:– Melhor resposta com psicoterapia

• Depressão moderada e grave:– Uso de antidepressivos

• Depressão psicótica:– Antidepressivos associados a antipsicóticos– Eletroconvulsoterapia

Tratamento

• Episódio:– Objetivo: remissão dois sintomas (escore de < 8

na escala de Hamilton para depressão) 2-3 meses;

– Uma vez remitido, fase de continuação com a mesma dose de antidepressivo por 6-9 meses.

Tratamento

• Todos os antidepressivos tem a mesma eficácia, aparentemente os de ação dupla são mais eficazes (mirtazapina, venlafaxina, minalcipram);

• Prescreve-se os AD de acordo com o perfil de efeitos colaterais que se adaptam melhor a cada caso.– Depressão inibida: ISRS, venlafaxina, bupropriona,– Depressão agitada com insônia, sem apetite:

Nortriptilina, mirtazapina, imipramina.– Depressão com hiperfagia: fluoxetina.

Tratamento

• Remissão:

• Início da ação em 10-14 dias,

• Efeito total em 4-6 semanas.

• Remissão parcial:

• Aumentar a dose do AD;

• Trocar o AD por um de outra classe;

• Usar potencialização do AD.

Tratamento

• Depressão recorrente:• Chances de ter outro episódio depressivo:

• Após o primeiro: 50%;• Após o segundo: 60-70%;• Após o terceiro 90-100%.

• Implica na decisão de quando entrar com a profilaxia.– Uso de AD continuamente na dose total ou 2/3 da que

conseguiu a remissão.

Tratamento Psicoterápico

• Casos leves, ou casos onde os fatores psicológicos desencadeantes ou mantenedores são muito relevantes.– Terapia interpessoal, terapia cognitiva-

comportamental.– Terapias longas de personalidade.

• Terapias de manutenção.

FIM

Eficácia da Reposição Hormonal• Três estudos em mulheres perimenopausadas não

mostraram resultados superiores ao placebo.– Coope J 1981.– Campbell S. et al. 1977.– Pearce J et al. 1977.

• Dois ensaios clínicos controlados randomizados duplo-cegos usando adesivos de 17β estradiol1,2, e uma série de casos usando estradiol sublingual3, sugerem uma melhora do humor na depressão pós menopausa e síndrome pré-menstrual severa.

1. Gregoire et al. 1996, 2. Smith et al. 19952. Ahokas et al. 1999

• Novaes et al. (2001, 1998) encontraram 30 mulheres em fase de perimenopausa, em um grupo de 101 pacientes de uma clínica ginecológica com quadros depressivos.

• População clínica é diferente dos achados populacionais (comunidade).

Eficácia Do Estradiol No Tratamento De Mulheres perimenopausadas. (Novaes et

al. 2001)

• Mulheres de 40-55 anos;

• Ciclos irregulares ou amenorréia há 12 meses;

• FSH sérico > 25;• Presença de quadro

depressivo.

• 50 pacientes entraram no estudo, randomizadas em 2 grupos.

• Receberam 100 µg de 17β Estradiol transdérmico ou placebo (forma idêntica), por 12 semanas.

• 4 semanas após esta fase reavaliadas.

Resultados

• Ambos grupos tinham 21 (84%) com episódio depressivo moderado-grave.

• Os sintomas depressivos no grupo que recebem hormônio eram significantemente menores (8,6 + 5,02 vs. 16,84 + 5,12 t=5,28,p<.001).

• Remissão foi encontrada no grupo com droga ativa em 17 (68%) vs. 5 (20%) no placebo.

Resultados

• Após a descontinuação do tratamento:– O grupo da droga ativa teve um aumento

significativo dos sintomas (p<.01).– Após 16 semanas o grupo da droga ativa ainda

tinham menos sintomas que o início.

• Estudou encontrou que o estradiol é um efetivo AD para mulheres perimenopausadas.