diabetes mellitus dÜzen laboratuvari (dr.ilhan …horton e.s., clinking c,gatlin m,et al. diabetes...
Post on 07-Jan-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Diabetes MellitusİProf. Dr. İlhan Yetkin
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Öğretim Üyesi
Y k t ki• Yakın takip• Kontrollerin bilinçlenmeye katkısı• Genel motivasyon yaklaşımı• İlaç takibinde hematolojikj• Hasta-ilaç tavsiyelerin takibi• İlaç etkileri ilaçları önemsemekİlaç etkileri ilaçları önemsemek• Uygulamaların tam ayarı için ilaç düzey
ölçümlerinin önemsenmesiölçümlerinin önemsenmesi• vs
TURDEP Genel SonuçlarıDünyadaki diabetli sayısı ( yaklaşık ) 240 milyon
Tip 1 diabetli sayısı ( yaklaşık ) 24 milyonTürkiye’deki diabetli sayısı ( yaklaşık ) 3 milyony y ( y ş ) y
Türkiye’deki Tip 1 diabetli sayısı ( yaklaşık ) 300 bin
11--DiabetDiabetlili 7.2%7.2%)) %%a)a)YeniYeni DM DM 32.3%32.3%
b)b)BilinenBilinen DM 67.7%DM 67.7%%25 %26
b)b) ee 6 %6 %22--IGT IGT 6.7%6.7%
%20
KonyayErkek: %16,8Kadın: %30
DM SınıflamasıDM Sınıflaması1-Tip 1 Diabetes Mellitus1-Tip 1 Diabetes Mellitus
2-Tip 2 Diabetes Mellitus2 Tip 2 Diabetes Mellitus
3-Gestasyonel DMy
4-Bazı sendromlarla seyreden DM tipleri• β-hücre fonksiyonunda genetik defektler• İnsülin etkisindeki genetik defektler• Egzokrin pankreas hastalıkları• Endokrinopatiler• İlaç ya da kimyasal ajanlar• İlaç ya da kimyasal ajanlar• Diğerleri
İnsülin Hücresel Etkileri Insulin
β-cellα
130α
130K
S S
β β
KS S S S
Hücre membranı β95K
β95K GlukozATP
ADPP
T
TranslocationMediatorler
P PP
-Tyr
Intrasellülerenzimler,t i RNA
Mediatorlerve/veya
phosphorylation
P
Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;44:413-428.
GLUT4protein, RNA,
DNA sentezi
İnsülinin Endokrin Etkileriİnsülinin Endokrin Etkileri• 2-ADALE ÜZERİNE1 KARACİĞER ÜZERİNE 2 ADALE ÜZERİNE• A-Protein sentezini uyarır
– a.a. tranportunu artırırRibozomal protein sentezini
1-KARACİĞER ÜZERİNE
1- ANABOLİK ETKİLERİ– Ribozomal protein sentezini
artırır• B-Glikojen sentezini artırır.
Gl k t t t
Glikojen depolanmasını artırır
Tg, Kolesterol ve VLDL – Glukoz transpotunu artırır– Glikojen sentetaz
aktivitesini artırırG f f
sentezini artırır
Glikolizi artırır– Glikojen fosforilaz
aktivitesini azaltır• 3-YAĞ ÜZERİNE
2-ANTİKATABOLİK ETKİLERİ
Glikojenolizi inhibe eder – Tg depolanmasını artırır– LPL artırır– Yağ hücrelerine glukoz
Glikojenolizi inhibe eder
Ketogenezi inhibe ederYağ hücrelerine glukoz depolanmasını artırır
– İntrasellüler lipolizi azaltırGlkoneogenezi inhibe eder
Tip 1 ve Tip 2 DM FarklarıTip 1 ve Tip 2 DM Farkları• Tip 1: Ti 2• Tip 1:• Ani başlar
Ağ t l
• Tip 2:• Yavaş başlar
• Ağır semptomlar:– Koma
H l kilo ka b
• Bazen semptomları olmayabilir
– Hızlı kilo kaybı• Genellikle zayıftırlar
K t ğili li
• Sıklıkla kilo kaybı olmaz
• Ketoza eğilimli• C-Peptid azalmıştır
• Genellikle obez• Ketoasidoz olmayabilir
• Otoimmünite markerleri saptanabilir (Ad k hü tik
• C-peptid ölçülebilir• Otoimmünite
(Adacık hücre antikoru, Anti GAD vs)
belirteçleri olmaz
Tip 1 DM Tanısıp• 1-Klinik yakınmalar
– PPP, Kilo kaybı, Görme yeteneğinde değişiklikler, Vaginal kaşıntı vsDKA– DKA
• 2-Biyokimyasal değişimlerHi li i HbA1 dü i d t– Hiperglisemi, HbA1c düzeyinde artış
– Glukozüri, Ketonüri, idrar miktarı fazlaC peptid düşük Glukagonla uyarıya yanıt YOK– C-peptid düşük, Glukagonla uyarıya yanıt YOK
• 3-İmmünolojik testlerA ti i üli tik A ti d k hü tik A ti– Anti-insülin antikor, Anti-adacık hücre antikoru, Anti-GAD antikorlar,
• 4-Diğer:• 4-Diğer:– Pankreas MR vs.
Tip 2 Diabet:2 primer Kusur vardır2 primer Kusur vardır.
1 2+İnsulin sekresyon
bozukluğuİnsülin direnci
Hiperglisemi
TKŞ AKŞ
Glikoz toksisitesi
TKŞ AKŞ
Glikoz toksisitesiHorton E.S., Clinking C,Gatlin M, et al. Diabetes Care, Vol. 23, No.11, p.1660-5, November 2000
Del Prato et al. The i mportance of firts-phase insulin secretion. Implications for the therapy of the type 2 diabetes mellitus.Diabetes Metab Res Rev. 2001,17:164-74.
Hirshberg et al. Improved control of mealtime glucose excursions with coadminstration of nateglinide and metformin.Diabetes care 23:349-53,2000.
Pankreatik Adacık Morfoloji: Tip 2 DM’d l d f ktl2 DM’de yapısal defektler
Normal T2 DM
β-hücreler
α hü l i
(insulin) Amiloid plak
α-hücreleri(glukagon)
• Disorganizasyon ve misshapenAmilin: Disorganizasyon ve misshapen • β-hücre sayısında azalma• Amiloid plaklar
Pankreas beta hücrelerinde insülin sekrete eden Granüllerde depolanır. İnsülin ile birlikte insülinin
Yaklaşık 1/10’u oranında salınır. Tip 2 DM Olguların pankreasında artmıştır. Amilin artınca
T2 DM = tip 2 diabetes mellitusAdapted from Rhodes CJ. Science. 2005; 307:380–384.
Olguların pankreasında artmıştır. Amilin artınca Glukoz uptakeini azaltır ve İnsülin sekresyonunu
azaltır ve Bu durum 1.faz insülin konsantrasyonunda azalmaya neden olur.
Normalde ve Tip 2 D.M.’ta Normalde ve Tip 2 D.M.’ta İnsulin Sekresyonuİnsulin Sekresyonuİnsulin Sekresyonuİnsulin Sekresyonu
NormalNormal Tip 2 DiabetesTip 2 Diabetes
120120
100100ii
20 G20 GGLUKOZGLUKOZ 120120
100100
CH
/ml)
CH
/ml)
100100
8080
6060
ma
insu
lini
ma
insu
lini
RH
/ml)
RH
/ml) 8080
6060
sulin
i (M
Csu
lini (
MC
4040
2020
Pla
zmP
lazm (M(M 4040
2020
Pla
zma
ins
Pla
zma
ins
00--30’30’ 0’0’ 30’30’ 60’60’ 90’90’120’120’
ZamanZaman
00--30’30’ 0’0’ 30’30’ 60’60’ 90’90’ 120’120’
ZamanZaman
PP
Wand WK Diabetes Care 1984; 7: 491Wand WK Diabetes Care 1984; 7: 491--502502
Tip 2 DM’de Primer Defekt: IR H dit K l N d l
Kazanılmış
IR: Herediter ve Kazanılmış NedenlerHerediter
Tip 2 DM olguların 1. Derece yakınlarında KazanılmışDM gelişme riski 10 kat fazladır.Monozigot ikizlerde birinde varsa %90 DM gelişir
Nadir mutasyonlarInsulin reseptör
İnaktiviteAşırı yemep
Glukoz transporterSinyal proteinler
ş yYaşlanmaİlaçlarBilinmeyen formlar
Geniş belirsiz
İlaçlarHiperglisemiArtmış FFA’larArtmış FFA lar
İNSULIN REZISTANSIİNSULIN REZISTANSI
Yağ HücresiYağ Hücresi
Yağ Hücresinin Ürettiği MaddelerYağ Hücresinin Ürettiği Maddeler• Adipoz dokudan sekrete edilen P i fl t it ki l• Adipoz dokudan sekrete edilen
hormon ve benzeri maddeler:• 1-Steroidler• 2-Renin-Angiotensin sistem(RAS)
3 C l t f ktö l (Adi i A l ti
Proinflamatuvar sitokinler:• 1-TNF-α• 2-IL-6
• 3-Complement faktörler(Adipsin, Acylation-stimülating protein(ASP)
• 4-Proinflamatuvar sitokinler(TNF-α, IL-6,PAI-1, TGF-β)
• 5-Doku faktörleri
• TGF-β2• TGF- β3 Adipozit prekürsör hücrelerinde
üretilir
TGF β45 Doku faktörleri• 6-Leptin• 7-Rezistin• 8-Visfatin• 9 Omentin
• TGF- β4• Makrofaj koloni stimüle edici faktör (MCSF):• IGF-I: Yağ dokusunda üretilir.
• 9-Omentin
• Makrofaj koloni stimüle edici faktör:
• Diğer
1-Adipsin:
• Yağ hücre proliferasyon stimülatörüdür.
İnsan adipo itleri taraf ndan sente lenir
Adipozitte sentez ve sekrete edilir. Obezitedeki rolü bilinmiyor. Obezlerde düzeyi ↑, Cashexia ve Lipoatrofide ise ↓.
2-Acylation Stimülating Protein(ASP):M t di itl d t l iİnsan adipozitleri tarafından sentezlenir. Mature adipozitlerde sentezlenir.
Kr Hiperglisemi Sonucu(1)Kr. Hiperglisemi Sonucu(1)A BİOKİMYASAL DEĞİŞİKLİKLER• A-BİOKİMYASAL DEĞİŞİKLİKLER
1-Polyol yolunun işletilmesi2-Glikasyon/Oksidasyon3-PKC aktivasyonuy4-Gen ekspiresyonunda değişim• B-FONKSİYONEL DEGİŞİKLİKLERB FONKSİYONEL DEGİŞİKLİKLER1-Sinir iletiminin bozulması2-Glomerül filtrasyonunun değişmesi2-Glomerül filtrasyonunun değişmesi3-Kapiller sızma4 G Faktörlerde artma4-G. Faktörlerde artma5-Lipoprotein metabolizmasında değişme
Kr Hiperglisemi Sonucu(2)Kr. Hiperglisemi Sonucu(2)C ORGAN DEĞİŞİKİLKLERİ• C-ORGAN DEĞİŞİKİLKLERİ
1-Akson yapısında bozulma2-Glomerül yapısında bozulma3-Matriks değişimi3 Matriks değişimi4-İntimal proliferasyon5 E d t ld D ği iklik5-Endotelde Değişiklik• D-KLİNİKSEL YANSIMA1-Angiopati, retinopati, nefropati, nöropati2-Deri değişiklikleri ve enfeksiyona eğilim2 Deri değişiklikleri ve enfeksiyona eğilim3-Ateroskleroz
Komplikasyon Etyopatogenezi(1)p y y p g ( )• 1-Hipergliseminin metabolik sonuçları
A)Polyol yolu aktivasyonu:• A)Polyol yolu aktivasyonu:• Retina• Lens• Lens• Böbrek İnsülin ihtiyacı yok• Periferik sinirler• Periferik sinirler• Glisemi ↑ Sorbitol Fruktoz
Aldoz redüktaz Sorbitol DehidrogenazAldoz redüktaz Sorbitol Dehidrogenaz
• Aldoz redüktaz ↑: Hücre içi NADPH oluşumu ↓ ve NADPH/NADP oranı ↓ Miyoinositol ↓NADPH/NADP oranı ↓, Miyoinositol ↓
• B)Glukoz otoksidasyonu: Oksidaz/Antioksidan oranı ↑• C)AGE’ler artar• C)AGE ler artar• D)Lipid peroksidasyonu
Komplikasyon etyopatogenezi(2)p y y p g ( )
• 2 Vasküler Komplikasyonlar:• 2-Vasküler Komplikasyonlar:• A)Epinöral damar aterosklerozu• B)Endonöral mikrovasküler hastalık• C)Endotelyal hücre disfonksiyonuC)Endotelyal hücre disfonksiyonu• D)Bazal metabolizma kalınlaşması
E)Mikrovasküler oklüzyon• E)Mikrovasküler oklüzyon• 3-Otoimmünite• 4-Sinir yaşam ve rejenerasyonunda
değişiklikdeğişiklik• 5-Alkol ve Sigara
Tip 2 DM’da Hipergliseminin
P if l d k (K )
NedenleriPeriferal doku (Kas)
Reseptör + I li•KC açlıkta glukoz 10 μg/kg Reseptör +postreseptör defekt
Insulinrezistansı
•KC açlıkta glukoz 10 μg/kg•Tip 2 DM’de oran 17 μg//kg
Hepatik IRGlukoz ⇑
Hepatik IR
Karaciğer
Artmış glukoz
Pankreas
Artmış glukoz üretimi
Yağ dokusuBozulmuş insülin
sekresyonu
IR ve β-hücre disfonksiyonu Tip 2 DM’nin t lidi
ObeObezitezite IFGIFG DiabetesDiabetes KontrolsuzKontrolsuzhhiiperglperglisemiisemi
temelidir
Glukoz 250 –300 –350 –
Açlık glukoz
p gp gPost-prandialglukoz
Glukoz(mg/dl)
100 –150 –200 – Açlık glukoz
50 –
200 –250 –
Relative Insulin rezistansı
50 –100 –150 –
Relativefonksiyon
(%) Insulin sekresyonuKliniktanı
0 –-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Diabetin yılları
tanı
Diabetin yıllarıBurger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Edited
by LJ DeGroot and JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001.Originally published in Type 2 Diabetes BASICS. (International Diabetes Center, Minneapolis, 2000).
Açlık Tokluk Kan ŞekeriAçlık, Tokluk Kan Şekeri Önemi
Açlık Kan ŞekeriAçlık Kan Şekeri
• Karaciğerde üretilen glukoz miktarına bağlı değişirdeğişir
• AKŞ: Sabah, ö.y.ö, ve a.y.ö, 04.00’de bakılmalı
• Açlık kan şekeri 70-100 mg/dl arası olmalı• Açlık kan şekeri 70-100 mg/dl arası olmalı• AKŞ: 100 mg/dl altı hedeflenmeli• AKŞ: yüksek olanlarda bazal insülin ve OAD
dozları artırılmalıdozları artırılmalı
PPKŞ (IDF)PPKŞ (IDF)• PPKŞ kontrolunda hangi
tedavi etkilidir?• PPKŞ’de hedef değerler
nelerdir?• Diyet etkilidir (Düzey 1+)
Bir çok ilaç etkilidir (Düzey• 140 mg/dl altı (Düzey 2++)
• Bir çok ilaç etkilidir (Düzey 1++)
• SMBG yararlıdır (Düzey 1++)
• Öneri: PPKŞ hedef değerler için non-
)
• Öneri:
farmakolojik ve farmakolojik yöntemlerle
• PPKŞ 140 mg/dl altı olmalıdırfarmakolojik yöntemlerle
sağlanmalıdır. • SMBG önerilmelidir.
Postprandial hiperglisemi zararlımıdır? (IDF)zararlımıdır? (IDF)
• Major kanıt: PPKŞ makrovasküler hastalığın bağımsız risk faktörüdür (Dü 1)(Düzey 1).
• Diğer kanıtlar: PPKŞ’de:• 1-Retinopati artar (Düzey 2)• 2-IMT kalınlığı artar (Düzey 2)• 3-Oksidatif stres, inflamasyon ve endotel disfonksiyonu ile birliktedir
(Düzey 2)• 4-Miyokard kan volümünde ve akışında azalma (Düzey 2)• 5- Kanser riski artar (Düzey 2)• 6-Tip 2 yaşlılarda kognitif fonksiyonlarda bozulma ile birlikte (Düzey 2)p y ş g y ( y )• Öneri:• PPKŞ zararlıdır ve mutlak yönlendirilmelidir• PPKŞ’nin tedavi edilmesi yararlımıdır?PPKŞ nin tedavi edilmesi yararlımıdır?• Kanıt: Post prandial glisemi düzeyleri sağlandığında vasküler olaylar
azalır (Düzey 1)• Hem AKŞ ve hem de PPKŞ iyi ayarlandığında optimal glikoz kontroluHem AKŞ ve hem de PPKŞ iyi ayarlandığında optimal glikoz kontrolu
sağlanır (Düzey 2)• Öneri: Yemek sonrası hiperglisemi olanlarda tedavi stratejisi bunu
düşürmek olmalıdır.
OGTT 2. saatteki kan glikozu, AKŞ ne olursa olsun nispi ölüm riskini artırırolsun, nispi ölüm riskini artırır.
ı
2.5
2.0
≥2011.0sk A
rtış
1.5
≥201
140–200<140
1.0
0.5
0.0
Ris
<110 110–125 ≥126Açlık plazma şekeri (mg/dl)
Yaş ve cinsiyete göre düzeltilmişDECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621
GLİSEMİK KONTROLDA HEDEFLER
ACEIDFADA
< 6,5< 6,5< 7*A1c düzey hedefi (%)• (IDF)
<110<10090-Açlık Kan Şekeri
( )• HbA1c: <6.5%
• AKŞ: <100 mg/dl11010090130
Açlık Kan Şekeri (mg/dl)
AKŞ: 100 mg/dl
• PPKŞ: 140 mg/dl
<140<135<1802. Saat Tokluk Kan Şekeri (mg/dl)
*ADA 2004 kılavuzunda belirli hasta grupları için HbA1c düzeyi < % 6 olarak daha sıkı k t l k it l i d ö il kt di ACE A i ll f d i lkontrol kriterleri de önerilmektedir. ACE: American college of endocrinologyACE. Endocr Pract, 8:2002, IDF, Diabet Med, 16: 1999, ADA. Diabetes Care, 27: 2004.
Diabetli ve Koroner Kalp Hastalığı olanlarda Tedavi Hedefleri Önerileri
K B Si lik/Di lik H 130/80Kan Basıncı Sistolik/Diastolik mmHgRenal yetmezlik>1 g/24 s
<130/80<125/75
Gli ik HbA1 (%) <6 5Glisemik Kontrol
HbA1c (%)Glukoz mg/dl
Açlık
<6.5
<108AçlıkPPKŞTip 1 DM
108
135-160Tip 2 DM 135
Lipid Profili T. KolesterolLDL K
17570LDL-K
HDL-KErkek
70
40ErkekKadın
Trigliserid
4046150
HbA1c ve ÖnemiHbA1c ve Önemi
HbA1cHbA1c
HbA1c oluşumunda; Açlık ve Tokluk glisemisinin etkileriglisemisinin etkileri
AKŞPPKŞ
TKI
% K
AT
AKŞ PPKŞ
% HbA1c aralığı
AKŞ: PPKŞ:
HbA1c’nin 1% düşmesi komplikasyonlarda önemli azalmaya yol açarönemli azalmaya yol açar
Herhanğidiabet-bağlı
d i t
Diabet-bağlıölüm Bütün nedenlere
b ğl ölüMiyokard
f ktü ü St k
Periferikvasküler Mikrovasküler
h t l kKatarakt
t ti
kild
en
olur
–5
0
21%
endpoint
21% 14%
bağlı ölüm
14%
enfarktüsü
12%
Strok
43%
hastalık*
37%
hastalık
19%
extraction
nzer
şek
ya n
ede
–15
–1021% 21% 14%
P < 0.0001
14%
P < 0.0001
12%
P = 0.035
43% 37% 19%
üşüş
ben
azal
ma
–25
–20P < 0.0001 P < 0.0001
P < 0.0001
de %
1 dü
rlerin
de
40–35
–30
HbA
1c’d
sk fa
ktö
–50
–45–40
P < 0.0001
P < 0.0001
*Alt extremite amputasyon veyafatal periferal vasküler hastalık
ri –50
Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.
Risk faktörleriRisk faktörleri
• Bağımsız risk Komplikasyon ↑• Mikroalbuminüri 3.2• Hiperglisemi 3 2• Hiperglisemi 3.2• TA (10 mmHg ↑) 1.4( 0 g ↑)• DM süresi (10 yıl ↑) 1.5• Makroalbuminüri 3.6• Sigara 1.3
DM Komplikasyonları
Hipergliseminin Aterojenik EtkileriHipergliseminin Aterojenik Etkilerip g jp g jHiperglisemi
Glikasyon Poliyol-heksosamin yolu Serbest Radikaller
PKC/DAG↑
PAI-1 ↑↑ Matriks proteinleri
NO azalır ↑ET-1↑Growth faktörler
↑Hücre proliferasyonu ↑Koagülabilte Fibrinolizde azalma↑Hücre proliferasyonuVazodilatasyonda azalma
↑Koagülabilte↑Permeabilite
Fibrinolizde azalma↑Matriks formasyonunda
At i i ki d tAterogenezis riskinde artış
Diabetik mikrovasküler komplikasyon hi li i b ğl 4 lhiperglisemiye bağlı 4 ana yol
•
Hiperglisemi PKC yolağını kti daktive eder
Hiperglisemi
DAG↓→↑PKC(β γ δ)
↓eNOS ↑ET-1 ↑PAI-1 ↑NF-kB ↑NAD(P)H oksidaz
↓Fibrinolizis ↑ROS
Kan akımındadeğişim
Vasküler tıkanma
Pro-inflamatuvar Genlerin artışı Oksidatif stres
Hiperglisemi: ROS aktivitesinin aşırı üretimine neden olur ve Glukozun (Endotel, nöron ve mezankimde) hücrede
d l d lzedelenmeye neden olur
•
Diabetin Komplikasyonları Diabetin Komplikasyonları Diabetin Komplikasyonları Diabetin Komplikasyonları •AKUT KOMPLİKASYON • KRONİK KOMPLİKASYON•AKUT KOMPLİKASYON
– Diabetik Ketoasidoz
KRONİK KOMPLİKASYON– Mikrovasküler Komplikasyonlar
• Retinopati– Hiperosmolar Nonketotik Koma
– Hipoglisemi
• Retinopati
• Nefropati
Nö tiHipoglisemi
– Laktik Asidoz
• Nöropati– Diabetik Ayak
E ktil Di f k i– Erektil Disfonksiyon
– Makrovasküler Komplikasyonlar
• Kardiyovasküler Hastalık
• Serebrovasküler Hastalık
• Periferik Dolaşım hastalıkları
Diğer KomplikasyonlarDiğer Komplikasyonlar• Diabetik ayak
– Nöropathik– Nöroiskemik– Charcot ayağı
• Hiperlipidemiler• CiltCilt
– Nekrobiozis lipoidika diabetikorum– Mantar enfeksiyonları vs– Mantar enfeksiyonları vs.
• Katarakt, GlokomS k ü l di f k i• Seksüel disfonksiyon
Tip 2 diabette komplikasyonlarp p yStrok
DiabetikRetinopatiÇalışma yaşı
KVH ve İnme 2 ile 4 kat artar 3
Çalışma yaşı içerisindeki insanlarda birinci körlük nedeni 1
KardiovaskülerHastalık
Diabetik
8/10 diabetik hasta KVH’dan ölür 4
DiabetikNefropatiSDBY yapan en sık hastalık 2
DiabetikNeuropatiAlt ekstremite amputasyonunda en önemli neden 5
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
1-GÖZ KOPMLİKASYONLARI1 GÖZ KOPMLİKASYONLARI
a)Diabetik Retinopati
1 Nonproliferatif1-Nonproliferatif
2-Proliferatif2-Proliferatif
b)Katarakt)
1-Subkapsüler
2-Nüklear(Senil)
c)Glokom
DM. BÖBREK KOMPLİKASYONLARIKOMPLİKASYONLARI
A)İntrakapiller Glomerüloskleroz1-Diffüz
1. Glomerülonefrit2 Membranöz1 Diffüz
2-NodülerB)Enfeksiyonlar
2. Membranöz nefropati
3. Papiller nekrozB)Enfeksiyonlar1-Piyelonefrit2 Perinefritik apse
p4. Renovasküler
hipertansiyon2-Perinefritik apse3-Renal papiler nekrozis
C)R l T b l N k i
5. Mesane disfonksiyonu
6 ÜrinerC)Renal Tubuler Nekrozis-Görüntüleme
dd l i(Ü )
6. Üriner enfeksiyonlar (Piyelonefrit, Tbc)
maddeleri(Ürogram vs.)( y )
7. Kontrast nefropatisi
Diabetik Nefropati Gelişimip ş
Nefropati tanısı:Nefropati tanısı:1-Mikroalbumin: 30-300 mg/gün albuminüri olması
2-Tip 1 DM olgularda böbrek fonksiyonlarındaki azalmayı saptamada seri Sistatin C ölçümü kreatinin ölçümünden daha değerli! (Diabetes Care, 2008)
DM Cilt KomplikasyonlarıDM. Cilt Komplikasyonları1-Diabetik Dermopati
A)Di b tik2-Nekrobiozis Lipoidika Diabetikorum
3-Kandidiazis
A)Diabetik Kerioartropati3 Kandidiazis
4-Ayak ve Bacak ülserleri A)Diabetik Kerioartropati
p
Kerioartropati
B)Dupitren KontraktürüB)Dupitren
K t ktü ü) p
c)Şarkot(Charcot) Eklemi
Kontraktürü
a)Nöropatik
b)İskemik c)Şarkot(Charcot) )
Eklemi
Beyin KanamasıBeyin Kanaması
B l li ’dBazal ganglia’da kanama
DM. Sinir SistemiK likKomplikasyonu
a)Periferik Nöropati1-Distal simetrik polinöropati2-Motor nöropati2 Motor nöropatia)Düşük ayak ve el b)Di b tik i t fib)Diabetik amiyotrofi
b)Kranial NöropatilerIII, IV, VI, VIII kafa çiftleri
c)Otonom nöropatilerc)Otonom nöropatiler
Normal(A) ve Glisemi etkisi altında Nö l d ği i (B)Nöral değişim(B)
•
Di b tik if ik ö tilDiabetik periferik nöropatiler
Karpal-Tunel sendromu
Diabetik hastalarda ayak sorunlarısorunları
Nöropati Enfeksiyon
Ülser
iskemi
Ülser
iskemi
Diabetik ayak tiriadı
Mikotik EnfeksiyonMikotik Enfeksiyon
DM. Nedeni Bilinmeyen Enfeksiyonlar
a)Nekrotizan fasciitis
b)Nekrotizan miyozitis
c)Mucor menengitis) g
d)Amfizematöz kolesistitisd)Amfizematöz kolesistitis
e)Malign otit eksternae)Malign otit eksterna
DM’da Psikotik BozukluklarDM da Psikotik Bozukluklar• Diyabetli hastalar genel topluma göre 2 ya da 3 kez dahaDiyabetli hastalar genel topluma göre 2 ya da 3 kez daha
fazla depresyon riski altındadır.• Uzun süreli diyabet varlığında bilişsel bozukluk için risk y ğ ş ç
olduğuna dair kanıtlar vardır. Üstelik kötü metabolik kontrol diyabetin biliş üzerine olan etkilerini kötüleştirici gibi gözükmektedir.
• Birçok çalışma diyabet ve demans arasındaki ilişkiyi t l t F kl k i l ibi ö ü i ktanımlamıştır. Farklı mekanizmalar gibi görünmesine karşın hem vasküler demansta hem de alzheimer hastalığında bu vardırvardır.
• Diyabeti olan depresyon hastalarında önce depresyon efektif şekilde tedavi edildikten sonra 5 yıllık takipte sadece e e t şe de teda ed d te so a 5 y ta pte sadece%10 vakada bulguların remisyonu sürer. Üstelik büyük oranda yaklaşık 1 yıllık süre içerisinde relaps oluşur.
Diabetli hastalarda sürpriz kt
20 yaşında asker:
yoktur20 yaşında asker:
TEMARUZTEMARUZ
Diabetli hasta:Diabetli hasta:
NE DERSE İNANIN veNE DERSE İNANIN ve
YAKINMASINI TESBİT
ETMEYE ÇALIŞIN
Glisemik hedefe ne kadar hasta ulaşabiliyor?
AVRUPACİN Latin Amerika(CODE-2)5
HbA1c < 6.5%(CODIC-2)1
HbA1c < 7.5%(DEAL)3
HbA1c < 7%
31%68%32% 43%
57%
US(NHANES)4
HbA1c < 7%
69%KANADA(DICE)2
HbA1c ≤ 7% 1c
37%
HbA1c ≤ 7%
51%
63%
%49%
1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12–20.
4Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 5Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.
Diabet Mellitus TedaviDiabet Mellitus Tedavi Anahatları
Diabetli Hastalarda Tedavi PlanıDiabetli Hastalarda Tedavi Planı
BESLENMEEĞİTİM BESLENME DÜZENİ EGZERSİZ İLAÇ
1-Oral antidiabetikler(OAD)’ler1 Oral antidiabetikler(OAD) ler2-İnsülin
Diabetik hastada eğitimin hedefleri
• Diabet nedir?
• Tedavide ana ilkeler (Beslenme egsersiz)• Tedavide ana ilkeler (Beslenme, egsersiz)
• Diabeti olan hastaların olmayan insandan farklılığı nedir?
K k i ük k d ibi l l ?• Kan şekeri yüksek seyrederse ne gibi zararları olur?
• Diabetli iyi tedavi olursa neler kazanır?Diabetli iyi tedavi olursa neler kazanır?
• Diabetli kötü tedavi olursa zararları nelerdir?
• Hipoglisemi vs
Toplu eğitim yöntemleriToplu eğitim yöntemleri• Bölgesel eğitim yöntemlerig ğ y
– DerneklerS ğl k k l i– Sağlık merkezleri vs
• Ulusal eğitim yöntemleriğ y– Yazılı basına
TV– TV vs
• Uluslar arası eğitim yöntemleriğ y– Uluslar arası özel günler– Uluslar arası kuruluşlar vs
Gliseminin konservatif ayarı:Geleneksel basamak yaklaşımıGeleneksel basamak yaklaşımı
OAD* monoterapi
Diyet veegzersiz
OAD kombinasyon
OAD + bazal insülin
OAD monoterapiyüksek doz
OAD + çoklu günlük
insülin tedavisi
10
monoterapiegzersiz kombinasyon bazal insülinyüksek doz insülin tedavisi
9
8bA1c
(%)
7
8H
HbA = % 6 5
HbA1c = % 7
6
Diabetin süresi
HbA1c = % 6.5
Diabetin süresi
Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.*OAD = oral antidiabetik
Fizyolojik insülin sekresyonu ve bu durumu taklite yarayan tedaviler
KahvaltıKahvaltı ÖğlenÖğlenYemekYemek
AkşamAkşamyemekyemek
Bolus Bolus Bolusnsul
inns
ulin
Bolus Bolus Bolus
lalazzm
a in
ma
in
Bazal infüzyon
PP
4 004 00 16 0016 00 20 0020 00 24 0024 00 4:004:00 8:008:0012 0012 008 008 004:004:00 16:0016:00 20:00 20:00 24:0024:00 4:004:00 8:008:0012:0012:008:008:00
ZamanZaman
DOĞRU GÜVEN GÜNCELDOĞRU-GÜVEN-GÜNCEL-
LABORATUVARLABORATUVAR
Klinisyen
Yakın takipKontrollerin bilinçlenmeye katkısıKontrollerin bilinçlenmeye katkısı
• Yakın takip: Her 3 tip diabetlide (Tip 1, Tip 2, GDM) p p ( p , p , )çok yakın takip önemli
• Yakın takip ve sık kontrol hastanın sağlığını dahaYakın takip ve sık kontrol hastanın sağlığını daha fazla sahiplenmesine katkı sağlar.
• Gerekli zamanlarda yapılan kontrollar hem• Gerekli zamanlarda yapılan kontrollar hem hastalığın seyrine ve hem de bilinçlenmeye önemli katkı sağlarkatkı sağlar
• Bilinç düzeyi artan diabetlilerde yaşam kalitesi artar ak t e kr komplikas onlar daha a gelişirartar akut ve kr komplikasyonlar daha az gelişir.
• Hastaların kendilerine ve geleceğe daha güvenli bakmaları sağlanır.
Y k t ki• Yakın takip• Kontrollerin bilinçlenmeye katkısı• Genel motivasyon yaklaşımı• İlaç takibinde hematolojikj• Hasta-ilaç tavsiyelerin takibi• İlaç etkileri ilaçları önemsemekİlaç etkileri ilaçları önemsemek• Uygulamaların tam ayarı için ilaç düzey
ölçümlerinin önemsenmesiölçümlerinin önemsenmesi• vs
Diabetik hastalarda glisemi kontrollerin bilinçlenmeye katkısıkontrollerin bilinçlenmeye katkısı
• Diabet kronik ve destrüktif bir hastalıktır• Diabet kronik ve destrüktif bir hastalıktır• Ömür boyu sürekli kontrol gerekir• Kontrolların aksatılması kr. Komplikasyonların
gelişimine katkı sağlarg ş ğ• Düzenli glisemi kontrolu hem hasta sağlığı ve
hem de bilinçlenmeye katkı sağlarhem de bilinçlenmeye katkı sağlar• Yeni gelişmeleri izler ve motivasyonu güçlenir.• Bu yöntemle uzun süreçte hastanın toplam
maliyeti azalır. y
İlaç takibinde hematolojikHasta-ilaç tavsiyelerin takibiHasta-ilaç tavsiyelerin takibi
İlaç etkileri ilaçları önemsemekç ç• Yan etkileri:• Çoklu ilaç kullanımına bağlı sorunlar
Hastaların ilaçları benimsemesi ve yeni• Hastaların ilaçları benimsemesi ve yeni ilaçlarla etkileşimini önemsemek
• 1- İlaç tedavileriOAD’l– OAD’ler
– İnsülinler– Yeni geliştirilen ilaçlar
Uygulamaların tam ayarı için ilaç düzey ölçümlerinin önemsenmesidüzey ölçümlerinin önemsenmesi
• Bütün hastalıkların tedavisinde minimal dozBütün hastalıkların tedavisinde minimal doz ilaç kullanımı ile yeterli düzeyde ayar sağlanabilmelidir.sağlanabilmelidir.
• İlaç doz-yanıt ilişkisi bireysel farklılıklardan etkileniretkilenir.
• Bu nedenle her ilacın kişilerde en etkin doz-t ili ki i i öğ k i i ilyanıt ilişkisini öğrenmek için ilaç serum
düzeylerinin ölçülmesi yararlı olur.• Bu yöntem gereksiz ilaç kullanımını
önleyerek daha ekonomik bir tedavi modeli ygelişebilir.
Klinisyen açısından tanıKlinisyen açısından tanıÖyküÖykü
TanıTanıFizik
MuayeneLaboratuvar
Tanıda bakış farklılığıTanıda bakış farklılığı
Kli i d t• Klinisyen açısından tanı:• PPP
Noktüri
• Laboratuvar açısından tanı:
• Noktüri• Aseton kokusu
Ağız kuruması
1-AÇLIK2-RANDOM
• Ağız kuruması,• Kilo kaybı,
Görme kusurları
3-OGTTGebelik DM:
• Görme kusurları,• Vaginal kaşıntı vs
GDM
(0=105, 1h:190, 2h:165, 3h:145)
• GDM• Mikotik enfeksiyonlar
Erken ateroskleroz vs
Açlık 95 mg/dl1. st 180 mg/dl
• Erken ateroskleroz vs 2. st 155 mg/dl3. st 140 mg/dl
LaboratuvarLaboratuvar• Uluslar arası ve Ulusal normlara uygunUluslar arası ve Ulusal normlara uygun• Güven veren• Klinisyenle işbirliği kuran• Sonuçlarının doğruluğu tartışılmayan• Sonuçlarının doğruluğu tartışılmayan• Çağdaş değişime uyumlu• Standartizasyonu yapılmış
H t l k il l i i k h b• Hastalık ilerlemesini erken haber veren tetkikleri geliştirebilen
• İlişkileri empati sürecinde sürdürebilen
Klinisyenin Laboratuvardan B kl til iBeklentileri
1 Güvenilir Güçlü inandırıcı subklinik durumları ayırt edici1- Güvenilir, Güçlü, inandırıcı, subklinik durumları ayırt edici
2- Tanıyı kesinleştirmeye önemli katkı
3- Tekrarlanabilir, yeniliklere açık
4- Non-invaziv ve en az tetkikle tanıya ulaşabilme
5- Herkesin ulaşabileceği düzeyde uygun fiyatlı
6- Spesifitesi ve sensitivitesi yüksek6- Spesifitesi ve sensitivitesi yüksek
7- Evrensel özelikler gösteren ve uygulanabilir
8- Benign-Malign karakterleri net ayırt edebilme özelikleri taşımalıdır.
İlaç kullanan hastalarda l b t t tkikl i i i?laboratuvar tetkiklerinin yeri?
• Glisemi ya ada antidiabetik ilaçlara başlama dozunun ayarlanmasında
• Kronik tedavi süresince ilaç dozlarının ayarlanmasında
• IGT ve IFG tanısının konması ve ilaç dozunun ayarında
• İlaçların yan etkilerinin izlenmesinde
• İlaç tedavisinden yararlandığının anlaşılmasında
• Tedavi ile kronik komplikasyonların izlenmesinde
Bazı hastalarda neden laboratuvar tetkiki klidi ? k i di ?gereklidir? veya gereksizdir?
T tl i kli ld ğ• Testlerin gerekli olduğu durumlar1 T
• Testlerin gereksiz
olduğu durumlar• 1-Tanı• 2-Takip
olduğu durumlar
• 3-Glisemi ayarı• 4-Gebelerde her durumda • YOK• 5-Komplikasyonlar ve izlem• 6-Nedeni açıklanamayan
• YOK
6 Nedeni açıklanamayan semptomlar (kilo kaybı vs)
• 7-Kombinasyon tedavilerinin7 Kombinasyon tedavilerinin takibinde
Klinisyenin Laboratuvardan BeklentileriBeklentileri
• Laboratuvar inceleme yöntemleri daha iyi gelişse ve • 1. faz, 2. faz vs • sekrete edilen insülin düzeylerini saptasak.• Tip 1 Tip 2 Şüphelerine tam yanıt verebilsek,• Komplikasyonları başlangıçta saptayabilsek,y g y• Komplikasyonların seyrini çok net algılatacak yöntemleri • Geliştirebilsek,ş ,• Akut komplikasyon prognozunu daha iyi algılayabilsek,• Makrovasküler komplikasyon gelişimini kolay, p y g ş y,
tekrarlanabilir, • ucuz yöntemlerle saptayabilsek • Vs, vs
HbA1c düzeyleri ve Mortalite riski
Diabeti olmayan hastalarla
y
Diabeti olmayan hastalarla Karşılaştırıldığında (HbA1c<%7)HbA1c arttıkça kardiovasküler mortalite Riski artarRiski artarHbA1c’deki %1 artış ölüm ihtimalini %28 artırırHbA1c %5-6.9 arasında olanlardaHbA1c %5 6.9 arasında olanlarda mortalite %82’den fazla artarHbA1 ik d ğ i b li l i tiHbA1c eşik değeri belirlenmemiştir.
Geliştirilmekte olan yöntemlerGeliştirilmekte olan yöntemler• Yarı invaziv teknolojiler,
örneği interstisyel sıvıdan temin eder fakat invaziv yöntemlerden daha az ağrılıdır.
The GlucoBand-New Non-Invasive Continuous Blood Glucose Monitor
Glisemik kontrol: Tip 2 DM tedavisinde en önemli komponent
Uzun süreli glisemik kontrol komplikasyon riskini azaltır1-3p y
Glisemik kontrol Erken ve yoğun tedavi hastalarınGlisemik kontroltedavinin
köşetaşıdır
Erken ve yoğun tedavi hastaların hedeflere ulaşmasına katkı sağlar4
Patofizyolojinin temelinde IR ve β-hücre disfonksiyonu vardır4 5hücre disfonksiyonu vardır4,5
1Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412. 2DCCT/EDIC. JAMA 2002; 287:2563–2569. 3DCCT/EDIC. N Engl J Med2005;353:2643–2653. 4Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005;59:1345–1355.
5Goldstein BJ, et al. Int J Clin Pract 2007; 61:16–21.
Diabetli Olgularda Takipg p• AKŞ: Diabet tipi ve glisemi ayar durumuna göre• PPKŞ: AKŞ gibi her zaman kontrol edilmeli• Kan şeker profili: Diabet ayarına göre,• CGMS: Oynak diabetlilerde düzelinceye kadar• KCFT: Uygulanan tedaviler dikkate alınarakKCFT: Uygulanan tedaviler dikkate alınarak• Renal fonksiyonlar: 10 yıldan önce sorun yoksa; yılda bir
kez, • Mikroalbumin: sorun yoksa yılda bir kez varsa 3 ayda bir• Mikroalbumin: sorun yoksa yılda bir kez, varsa 3 ayda bir• Lipid düzeyleri: Sorun olmayanlarda yılda bir kez• DKA, HHNK, LA ve Hipoglisemi koması: Sürekli laboratuvar
kontrolkontrol• Mikrovasküler komp: Başlangıçta 6 ayda, sonra 3 ayda bir• Makrovasküler komp: Başlangıçta ve Tip 2’lerde sürekli
k t lp ş g ç p
kontrol• Otonom nöropati: Başlangıçta klinik, sonra detaylı
incelemelerle• Vasküler patoloji: Tip 2’de başlangıçta ve sorun varsa her
yıl karotis doppler USG ile
DKA Hasta Takibi• LABORATUVAR
• Kan glukozu: Saat başı• FİZİK MUAYENE• Vital fonksiyonlar: 30 d• Kan glukozu: Saat başı
• İdrar keton ve miktarı: Her idrar
• Vital fonksiyonlar: 30 d•• Nörolojik muayene: 30 dalınışında
• pH: 7.2 altında 7.3 üzerine çıkana
• Nörolojik muayene: 30 d
Ateş nab TA saat başkadar 2 saatte
• Elektrolit, BUN, HCO3: 2 saatte,
• Ateş, nabız, TA: saat başı
Mid di t i Sü klie t o t, U , CO3 saatte,
sonra 4 saatte
• Kalsiyum PO4 Mg: 12
• Mide distansiyonu: Sürekli
Gö dibi G ktik• Kalsiyum, PO4, Mg: 12
saatte• Göz dibi: Gerektikçe ve
asidozdan çıkışa yakın, beyin ödemi şüphesindeEKG: K+: 3.0 altında ve 6.0
üzerinde sürekli
beyin ödemi şüphesinde
Kan şekeri izleminin amaçlarıKan şekeri izleminin amaçları
• Tüm glisemi kontrolunun düzeltilmesi
A k k i dü ü l i i lt l• Aşırı kan şekeri düşüşlerinin azaltılması
• Düşük HbA1c Bu testi ne sıklıkta yapmalı?
• Özgür yaşam için hastaya yetki vermeg y ş ç y y
YAŞAM PLANIYAŞAM PLANIİ• 07.00 : İnsülin veya OAD
• 07.30-0.800 : Kahvaltı • 09.00 : Egzersiz • 10.30-11.00 : Ara öğün• 13.00-13.30 : Öğlen yemeği• 16.00-16.30 : Ara öğünğ• 19.00 : İnsülin veya OAD• 19.30-20.00 : Akşam yemeği19.30 20.00 : Akşam yemeği• 21.00 : Egzersiz• 22 30-23 00 : Ara öğün22.30-23.00 : Ara öğün
YATMAK: Diabet için risk faktörüü?mü?
Diabet tatil bilmez!!!!
top related