Diabetes MellitusİProf. Dr. İlhan Yetkin

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

Öğretim Üyesi

Y k t ki• Yakın takip• Kontrollerin bilinçlenmeye katkısı• Genel motivasyon yaklaşımı• İlaç takibinde hematolojikj• Hasta-ilaç tavsiyelerin takibi• İlaç etkileri ilaçları önemsemekİlaç etkileri ilaçları önemsemek• Uygulamaların tam ayarı için ilaç düzey

ölçümlerinin önemsenmesiölçümlerinin önemsenmesi• vs

TURDEP Genel SonuçlarıDünyadaki diabetli sayısı ( yaklaşık ) 240 milyon

Tip 1 diabetli sayısı ( yaklaşık ) 24 milyonTürkiye’deki diabetli sayısı ( yaklaşık ) 3 milyony y ( y ş ) y

Türkiye’deki Tip 1 diabetli sayısı ( yaklaşık ) 300 bin

11--DiabetDiabetlili 7.2%7.2%)) %%a)a)YeniYeni DM DM 32.3%32.3%

b)b)BilinenBilinen DM 67.7%DM 67.7%%25 %26

b)b) ee 6 %6 %22--IGT IGT 6.7%6.7%

%20

KonyayErkek: %16,8Kadın: %30

DM SınıflamasıDM Sınıflaması1-Tip 1 Diabetes Mellitus1-Tip 1 Diabetes Mellitus

2-Tip 2 Diabetes Mellitus2 Tip 2 Diabetes Mellitus

3-Gestasyonel DMy

4-Bazı sendromlarla seyreden DM tipleri• β-hücre fonksiyonunda genetik defektler• İnsülin etkisindeki genetik defektler• Egzokrin pankreas hastalıkları• Endokrinopatiler• İlaç ya da kimyasal ajanlar• İlaç ya da kimyasal ajanlar• Diğerleri

İnsülin Hücresel Etkileri Insulin

β-cellα

130α

130K

S S

β β

KS S S S

Hücre membranı β95K

β95K GlukozATP

ADPP

T

TranslocationMediatorler

P PP

-Tyr

Intrasellülerenzimler,t i RNA

Mediatorlerve/veya

phosphorylation

P

Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;44:413-428.

GLUT4protein, RNA,

DNA sentezi

İnsülinin Endokrin Etkileriİnsülinin Endokrin Etkileri• 2-ADALE ÜZERİNE1 KARACİĞER ÜZERİNE 2 ADALE ÜZERİNE• A-Protein sentezini uyarır

– a.a. tranportunu artırırRibozomal protein sentezini

1-KARACİĞER ÜZERİNE

1- ANABOLİK ETKİLERİ– Ribozomal protein sentezini

artırır• B-Glikojen sentezini artırır.

Gl k t t t

Glikojen depolanmasını artırır

Tg, Kolesterol ve VLDL – Glukoz transpotunu artırır– Glikojen sentetaz

aktivitesini artırırG f f

sentezini artırır

Glikolizi artırır– Glikojen fosforilaz

aktivitesini azaltır• 3-YAĞ ÜZERİNE

2-ANTİKATABOLİK ETKİLERİ

Glikojenolizi inhibe eder – Tg depolanmasını artırır– LPL artırır– Yağ hücrelerine glukoz

Glikojenolizi inhibe eder

Ketogenezi inhibe ederYağ hücrelerine glukoz depolanmasını artırır

– İntrasellüler lipolizi azaltırGlkoneogenezi inhibe eder

Tip 1 ve Tip 2 DM FarklarıTip 1 ve Tip 2 DM Farkları• Tip 1: Ti 2• Tip 1:• Ani başlar

Ağ t l

• Tip 2:• Yavaş başlar

• Ağır semptomlar:– Koma

H l kilo ka b

• Bazen semptomları olmayabilir

– Hızlı kilo kaybı• Genellikle zayıftırlar

K t ğili li

• Sıklıkla kilo kaybı olmaz

• Ketoza eğilimli• C-Peptid azalmıştır

• Genellikle obez• Ketoasidoz olmayabilir

• Otoimmünite markerleri saptanabilir (Ad k hü tik

• C-peptid ölçülebilir• Otoimmünite

(Adacık hücre antikoru, Anti GAD vs)

belirteçleri olmaz

Tip 1 DM Tanısıp• 1-Klinik yakınmalar

– PPP, Kilo kaybı, Görme yeteneğinde değişiklikler, Vaginal kaşıntı vsDKA– DKA

• 2-Biyokimyasal değişimlerHi li i HbA1 dü i d t– Hiperglisemi, HbA1c düzeyinde artış

– Glukozüri, Ketonüri, idrar miktarı fazlaC peptid düşük Glukagonla uyarıya yanıt YOK– C-peptid düşük, Glukagonla uyarıya yanıt YOK

• 3-İmmünolojik testlerA ti i üli tik A ti d k hü tik A ti– Anti-insülin antikor, Anti-adacık hücre antikoru, Anti-GAD antikorlar,

• 4-Diğer:• 4-Diğer:– Pankreas MR vs.

Tip 2 Diabet:2 primer Kusur vardır2 primer Kusur vardır.

1 2+İnsulin sekresyon

bozukluğuİnsülin direnci

Hiperglisemi

TKŞ AKŞ

Glikoz toksisitesi

TKŞ AKŞ

Glikoz toksisitesiHorton E.S., Clinking C,Gatlin M, et al. Diabetes Care, Vol. 23, No.11, p.1660-5, November 2000

Del Prato et al. The i mportance of firts-phase insulin secretion. Implications for the therapy of the type 2 diabetes mellitus.Diabetes Metab Res Rev. 2001,17:164-74.

Hirshberg et al. Improved control of mealtime glucose excursions with coadminstration of nateglinide and metformin.Diabetes care 23:349-53,2000.

Pankreatik Adacık Morfoloji: Tip 2 DM’d l d f ktl2 DM’de yapısal defektler

Normal T2 DM

β-hücreler

α hü l i

(insulin) Amiloid plak

α-hücreleri(glukagon)

• Disorganizasyon ve misshapenAmilin: Disorganizasyon ve misshapen • β-hücre sayısında azalma• Amiloid plaklar

Pankreas beta hücrelerinde insülin sekrete eden Granüllerde depolanır. İnsülin ile birlikte insülinin

Yaklaşık 1/10’u oranında salınır. Tip 2 DM Olguların pankreasında artmıştır. Amilin artınca

T2 DM = tip 2 diabetes mellitusAdapted from Rhodes CJ. Science. 2005; 307:380–384.

Olguların pankreasında artmıştır. Amilin artınca Glukoz uptakeini azaltır ve İnsülin sekresyonunu

azaltır ve Bu durum 1.faz insülin konsantrasyonunda azalmaya neden olur.

Normalde ve Tip 2 D.M.’ta Normalde ve Tip 2 D.M.’ta İnsulin Sekresyonuİnsulin Sekresyonuİnsulin Sekresyonuİnsulin Sekresyonu

NormalNormal Tip 2 DiabetesTip 2 Diabetes

120120

100100ii

20 G20 GGLUKOZGLUKOZ 120120

100100

CH

/ml)

CH

/ml)

100100

8080

6060

ma

insu

lini

ma

insu

lini

RH

/ml)

RH

/ml) 8080

6060

sulin

i (M

Csu

lini (

MC

4040

2020

Pla

zmP

lazm (M(M 4040

2020

Pla

zma

ins

Pla

zma

ins

00--30’30’ 0’0’ 30’30’ 60’60’ 90’90’120’120’

ZamanZaman

00--30’30’ 0’0’ 30’30’ 60’60’ 90’90’ 120’120’

ZamanZaman

PP

Wand WK Diabetes Care 1984; 7: 491Wand WK Diabetes Care 1984; 7: 491--502502

Tip 2 DM’de Primer Defekt: IR H dit K l N d l

Kazanılmış

IR: Herediter ve Kazanılmış NedenlerHerediter

Tip 2 DM olguların 1. Derece yakınlarında KazanılmışDM gelişme riski 10 kat fazladır.Monozigot ikizlerde birinde varsa %90 DM gelişir

Nadir mutasyonlarInsulin reseptör

İnaktiviteAşırı yemep

Glukoz transporterSinyal proteinler

ş yYaşlanmaİlaçlarBilinmeyen formlar

Geniş belirsiz

İlaçlarHiperglisemiArtmış FFA’larArtmış FFA lar

İNSULIN REZISTANSIİNSULIN REZISTANSI

Yağ HücresiYağ Hücresi

Yağ Hücresinin Ürettiği MaddelerYağ Hücresinin Ürettiği Maddeler• Adipoz dokudan sekrete edilen P i fl t it ki l• Adipoz dokudan sekrete edilen

hormon ve benzeri maddeler:• 1-Steroidler• 2-Renin-Angiotensin sistem(RAS)

3 C l t f ktö l (Adi i A l ti

Proinflamatuvar sitokinler:• 1-TNF-α• 2-IL-6

• 3-Complement faktörler(Adipsin, Acylation-stimülating protein(ASP)

• 4-Proinflamatuvar sitokinler(TNF-α, IL-6,PAI-1, TGF-β)

• 5-Doku faktörleri

• TGF-β2• TGF- β3 Adipozit prekürsör hücrelerinde

üretilir

TGF β45 Doku faktörleri• 6-Leptin• 7-Rezistin• 8-Visfatin• 9 Omentin

• TGF- β4• Makrofaj koloni stimüle edici faktör (MCSF):• IGF-I: Yağ dokusunda üretilir.

• 9-Omentin

• Makrofaj koloni stimüle edici faktör:

• Diğer

1-Adipsin:

• Yağ hücre proliferasyon stimülatörüdür.

İnsan adipo itleri taraf ndan sente lenir

Adipozitte sentez ve sekrete edilir. Obezitedeki rolü bilinmiyor. Obezlerde düzeyi ↑, Cashexia ve Lipoatrofide ise ↓.

2-Acylation Stimülating Protein(ASP):M t di itl d t l iİnsan adipozitleri tarafından sentezlenir. Mature adipozitlerde sentezlenir.

Kr Hiperglisemi Sonucu(1)Kr. Hiperglisemi Sonucu(1)A BİOKİMYASAL DEĞİŞİKLİKLER• A-BİOKİMYASAL DEĞİŞİKLİKLER

1-Polyol yolunun işletilmesi2-Glikasyon/Oksidasyon3-PKC aktivasyonuy4-Gen ekspiresyonunda değişim• B-FONKSİYONEL DEGİŞİKLİKLERB FONKSİYONEL DEGİŞİKLİKLER1-Sinir iletiminin bozulması2-Glomerül filtrasyonunun değişmesi2-Glomerül filtrasyonunun değişmesi3-Kapiller sızma4 G Faktörlerde artma4-G. Faktörlerde artma5-Lipoprotein metabolizmasında değişme

Kr Hiperglisemi Sonucu(2)Kr. Hiperglisemi Sonucu(2)C ORGAN DEĞİŞİKİLKLERİ• C-ORGAN DEĞİŞİKİLKLERİ

1-Akson yapısında bozulma2-Glomerül yapısında bozulma3-Matriks değişimi3 Matriks değişimi4-İntimal proliferasyon5 E d t ld D ği iklik5-Endotelde Değişiklik• D-KLİNİKSEL YANSIMA1-Angiopati, retinopati, nefropati, nöropati2-Deri değişiklikleri ve enfeksiyona eğilim2 Deri değişiklikleri ve enfeksiyona eğilim3-Ateroskleroz

Komplikasyon Etyopatogenezi(1)p y y p g ( )• 1-Hipergliseminin metabolik sonuçları

A)Polyol yolu aktivasyonu:• A)Polyol yolu aktivasyonu:• Retina• Lens• Lens• Böbrek İnsülin ihtiyacı yok• Periferik sinirler• Periferik sinirler• Glisemi ↑ Sorbitol Fruktoz

Aldoz redüktaz Sorbitol DehidrogenazAldoz redüktaz Sorbitol Dehidrogenaz

• Aldoz redüktaz ↑: Hücre içi NADPH oluşumu ↓ ve NADPH/NADP oranı ↓ Miyoinositol ↓NADPH/NADP oranı ↓, Miyoinositol ↓

• B)Glukoz otoksidasyonu: Oksidaz/Antioksidan oranı ↑• C)AGE’ler artar• C)AGE ler artar• D)Lipid peroksidasyonu

Komplikasyon etyopatogenezi(2)p y y p g ( )

• 2 Vasküler Komplikasyonlar:• 2-Vasküler Komplikasyonlar:• A)Epinöral damar aterosklerozu• B)Endonöral mikrovasküler hastalık• C)Endotelyal hücre disfonksiyonuC)Endotelyal hücre disfonksiyonu• D)Bazal metabolizma kalınlaşması

E)Mikrovasküler oklüzyon• E)Mikrovasküler oklüzyon• 3-Otoimmünite• 4-Sinir yaşam ve rejenerasyonunda

değişiklikdeğişiklik• 5-Alkol ve Sigara

Tip 2 DM’da Hipergliseminin

P if l d k (K )

NedenleriPeriferal doku (Kas)

Reseptör + I li•KC açlıkta glukoz 10 μg/kg Reseptör +postreseptör defekt

Insulinrezistansı

•KC açlıkta glukoz 10 μg/kg•Tip 2 DM’de oran 17 μg//kg

Hepatik IRGlukoz ⇑

Hepatik IR

Karaciğer

Artmış glukoz

Pankreas

Artmış glukoz üretimi

Yağ dokusuBozulmuş insülin

sekresyonu

IR ve β-hücre disfonksiyonu Tip 2 DM’nin t lidi

ObeObezitezite IFGIFG DiabetesDiabetes KontrolsuzKontrolsuzhhiiperglperglisemiisemi

temelidir

Glukoz 250 –300 –350 –

Açlık glukoz

p gp gPost-prandialglukoz

Glukoz(mg/dl)

100 –150 –200 – Açlık glukoz

50 –

200 –250 –

Relative Insulin rezistansı

50 –100 –150 –

Relativefonksiyon

(%) Insulin sekresyonuKliniktanı

0 –-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Diabetin yılları

tanı

Diabetin yıllarıBurger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Edited

by LJ DeGroot and JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001.Originally published in Type 2 Diabetes BASICS. (International Diabetes Center, Minneapolis, 2000).

Açlık Tokluk Kan ŞekeriAçlık, Tokluk Kan Şekeri Önemi

Açlık Kan ŞekeriAçlık Kan Şekeri

• Karaciğerde üretilen glukoz miktarına bağlı değişirdeğişir

• AKŞ: Sabah, ö.y.ö, ve a.y.ö, 04.00’de bakılmalı

• Açlık kan şekeri 70-100 mg/dl arası olmalı• Açlık kan şekeri 70-100 mg/dl arası olmalı• AKŞ: 100 mg/dl altı hedeflenmeli• AKŞ: yüksek olanlarda bazal insülin ve OAD

dozları artırılmalıdozları artırılmalı

PPKŞ (IDF)PPKŞ (IDF)• PPKŞ kontrolunda hangi

tedavi etkilidir?• PPKŞ’de hedef değerler

nelerdir?• Diyet etkilidir (Düzey 1+)

Bir çok ilaç etkilidir (Düzey• 140 mg/dl altı (Düzey 2++)

• Bir çok ilaç etkilidir (Düzey 1++)

• SMBG yararlıdır (Düzey 1++)

• Öneri: PPKŞ hedef değerler için non-

)

• Öneri:

farmakolojik ve farmakolojik yöntemlerle

• PPKŞ 140 mg/dl altı olmalıdırfarmakolojik yöntemlerle

sağlanmalıdır. • SMBG önerilmelidir.

Postprandial hiperglisemi zararlımıdır? (IDF)zararlımıdır? (IDF)

• Major kanıt: PPKŞ makrovasküler hastalığın bağımsız risk faktörüdür (Dü 1)(Düzey 1).

• Diğer kanıtlar: PPKŞ’de:• 1-Retinopati artar (Düzey 2)• 2-IMT kalınlığı artar (Düzey 2)• 3-Oksidatif stres, inflamasyon ve endotel disfonksiyonu ile birliktedir

(Düzey 2)• 4-Miyokard kan volümünde ve akışında azalma (Düzey 2)• 5- Kanser riski artar (Düzey 2)• 6-Tip 2 yaşlılarda kognitif fonksiyonlarda bozulma ile birlikte (Düzey 2)p y ş g y ( y )• Öneri:• PPKŞ zararlıdır ve mutlak yönlendirilmelidir• PPKŞ’nin tedavi edilmesi yararlımıdır?PPKŞ nin tedavi edilmesi yararlımıdır?• Kanıt: Post prandial glisemi düzeyleri sağlandığında vasküler olaylar

azalır (Düzey 1)• Hem AKŞ ve hem de PPKŞ iyi ayarlandığında optimal glikoz kontroluHem AKŞ ve hem de PPKŞ iyi ayarlandığında optimal glikoz kontrolu

sağlanır (Düzey 2)• Öneri: Yemek sonrası hiperglisemi olanlarda tedavi stratejisi bunu

düşürmek olmalıdır.

OGTT 2. saatteki kan glikozu, AKŞ ne olursa olsun nispi ölüm riskini artırırolsun, nispi ölüm riskini artırır.

ı

2.5

2.0

≥2011.0sk A

rtış

1.5

≥201

140–200<140

1.0

0.5

0.0

Ris

<110 110–125 ≥126Açlık plazma şekeri (mg/dl)

Yaş ve cinsiyete göre düzeltilmişDECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621

GLİSEMİK KONTROLDA HEDEFLER

ACEIDFADA

< 6,5< 6,5< 7*A1c düzey hedefi (%)• (IDF)

<110<10090-Açlık Kan Şekeri

( )• HbA1c: <6.5%

• AKŞ: <100 mg/dl11010090130

Açlık Kan Şekeri (mg/dl)

AKŞ: 100 mg/dl

• PPKŞ: 140 mg/dl

<140<135<1802. Saat Tokluk Kan Şekeri (mg/dl)

*ADA 2004 kılavuzunda belirli hasta grupları için HbA1c düzeyi < % 6 olarak daha sıkı k t l k it l i d ö il kt di ACE A i ll f d i lkontrol kriterleri de önerilmektedir. ACE: American college of endocrinologyACE. Endocr Pract, 8:2002, IDF, Diabet Med, 16: 1999, ADA. Diabetes Care, 27: 2004.

Diabetli ve Koroner Kalp Hastalığı olanlarda Tedavi Hedefleri Önerileri

K B Si lik/Di lik H 130/80Kan Basıncı Sistolik/Diastolik mmHgRenal yetmezlik>1 g/24 s

<130/80<125/75

Gli ik HbA1 (%) <6 5Glisemik Kontrol

HbA1c (%)Glukoz mg/dl

Açlık

<6.5

<108AçlıkPPKŞTip 1 DM

108

135-160Tip 2 DM 135

Lipid Profili T. KolesterolLDL K

17570LDL-K

HDL-KErkek

70

40ErkekKadın

Trigliserid

4046150

HbA1c ve ÖnemiHbA1c ve Önemi

HbA1cHbA1c

HbA1c oluşumunda; Açlık ve Tokluk glisemisinin etkileriglisemisinin etkileri

AKŞPPKŞ

TKI

% K

AT

AKŞ PPKŞ

% HbA1c aralığı

AKŞ: PPKŞ:

HbA1c’nin 1% düşmesi komplikasyonlarda önemli azalmaya yol açarönemli azalmaya yol açar

Herhanğidiabet-bağlı

d i t

Diabet-bağlıölüm Bütün nedenlere

b ğl ölüMiyokard

f ktü ü St k

Periferikvasküler Mikrovasküler

h t l kKatarakt

t ti

kild

en

olur

–5

0

21%

endpoint

21% 14%

bağlı ölüm

14%

enfarktüsü

12%

Strok

43%

hastalık*

37%

hastalık

19%

extraction

nzer

şek

ya n

ede

–15

–1021% 21% 14%

P < 0.0001

14%

P < 0.0001

12%

P = 0.035

43% 37% 19%

üşüş

ben

azal

ma

–25

–20P < 0.0001 P < 0.0001

P < 0.0001

de %

1 dü

rlerin

de

40–35

–30

HbA

1c’d

sk fa

ktö

–50

–45–40

P < 0.0001

P < 0.0001

*Alt extremite amputasyon veyafatal periferal vasküler hastalık

ri –50

Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.

Risk faktörleriRisk faktörleri

• Bağımsız risk Komplikasyon ↑• Mikroalbuminüri 3.2• Hiperglisemi 3 2• Hiperglisemi 3.2• TA (10 mmHg ↑) 1.4( 0 g ↑)• DM süresi (10 yıl ↑) 1.5• Makroalbuminüri 3.6• Sigara 1.3

DM Komplikasyonları

Hipergliseminin Aterojenik EtkileriHipergliseminin Aterojenik Etkilerip g jp g jHiperglisemi

Glikasyon Poliyol-heksosamin yolu Serbest Radikaller

PKC/DAG↑

PAI-1 ↑↑ Matriks proteinleri

NO azalır ↑ET-1↑Growth faktörler

↑Hücre proliferasyonu ↑Koagülabilte Fibrinolizde azalma↑Hücre proliferasyonuVazodilatasyonda azalma

↑Koagülabilte↑Permeabilite

Fibrinolizde azalma↑Matriks formasyonunda

At i i ki d tAterogenezis riskinde artış

Diabetik mikrovasküler komplikasyon hi li i b ğl 4 lhiperglisemiye bağlı 4 ana yol

•

Hiperglisemi PKC yolağını kti daktive eder

Hiperglisemi

DAG↓→↑PKC(β γ δ)

↓eNOS ↑ET-1 ↑PAI-1 ↑NF-kB ↑NAD(P)H oksidaz

↓Fibrinolizis ↑ROS

Kan akımındadeğişim

Vasküler tıkanma

Pro-inflamatuvar Genlerin artışı Oksidatif stres

Hiperglisemi: ROS aktivitesinin aşırı üretimine neden olur ve Glukozun (Endotel, nöron ve mezankimde) hücrede

d l d lzedelenmeye neden olur

•

Diabetin Komplikasyonları Diabetin Komplikasyonları Diabetin Komplikasyonları Diabetin Komplikasyonları •AKUT KOMPLİKASYON • KRONİK KOMPLİKASYON•AKUT KOMPLİKASYON

– Diabetik Ketoasidoz

KRONİK KOMPLİKASYON– Mikrovasküler Komplikasyonlar

• Retinopati– Hiperosmolar Nonketotik Koma

– Hipoglisemi

• Retinopati

• Nefropati

Nö tiHipoglisemi

– Laktik Asidoz

• Nöropati– Diabetik Ayak

E ktil Di f k i– Erektil Disfonksiyon

– Makrovasküler Komplikasyonlar

• Kardiyovasküler Hastalık

• Serebrovasküler Hastalık

• Periferik Dolaşım hastalıkları

Diğer KomplikasyonlarDiğer Komplikasyonlar• Diabetik ayak

– Nöropathik– Nöroiskemik– Charcot ayağı

• Hiperlipidemiler• CiltCilt

– Nekrobiozis lipoidika diabetikorum– Mantar enfeksiyonları vs– Mantar enfeksiyonları vs.

• Katarakt, GlokomS k ü l di f k i• Seksüel disfonksiyon

Tip 2 diabette komplikasyonlarp p yStrok

DiabetikRetinopatiÇalışma yaşı

KVH ve İnme 2 ile 4 kat artar 3

Çalışma yaşı içerisindeki insanlarda birinci körlük nedeni 1

KardiovaskülerHastalık

Diabetik

8/10 diabetik hasta KVH’dan ölür 4

DiabetikNefropatiSDBY yapan en sık hastalık 2

DiabetikNeuropatiAlt ekstremite amputasyonunda en önemli neden 5

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.

5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

1-GÖZ KOPMLİKASYONLARI1 GÖZ KOPMLİKASYONLARI

a)Diabetik Retinopati

1 Nonproliferatif1-Nonproliferatif

2-Proliferatif2-Proliferatif

b)Katarakt)

1-Subkapsüler

2-Nüklear(Senil)

c)Glokom

DM. BÖBREK KOMPLİKASYONLARIKOMPLİKASYONLARI

A)İntrakapiller Glomerüloskleroz1-Diffüz

1. Glomerülonefrit2 Membranöz1 Diffüz

2-NodülerB)Enfeksiyonlar

2. Membranöz nefropati

3. Papiller nekrozB)Enfeksiyonlar1-Piyelonefrit2 Perinefritik apse

p4. Renovasküler

hipertansiyon2-Perinefritik apse3-Renal papiler nekrozis

C)R l T b l N k i

5. Mesane disfonksiyonu

6 ÜrinerC)Renal Tubuler Nekrozis-Görüntüleme

dd l i(Ü )

6. Üriner enfeksiyonlar (Piyelonefrit, Tbc)

maddeleri(Ürogram vs.)( y )

7. Kontrast nefropatisi

Diabetik Nefropati Gelişimip ş

Nefropati tanısı:Nefropati tanısı:1-Mikroalbumin: 30-300 mg/gün albuminüri olması

2-Tip 1 DM olgularda böbrek fonksiyonlarındaki azalmayı saptamada seri Sistatin C ölçümü kreatinin ölçümünden daha değerli! (Diabetes Care, 2008)

DM Cilt KomplikasyonlarıDM. Cilt Komplikasyonları1-Diabetik Dermopati

A)Di b tik2-Nekrobiozis Lipoidika Diabetikorum

3-Kandidiazis

A)Diabetik Kerioartropati3 Kandidiazis

4-Ayak ve Bacak ülserleri A)Diabetik Kerioartropati

p

Kerioartropati

B)Dupitren KontraktürüB)Dupitren

K t ktü ü) p

c)Şarkot(Charcot) Eklemi

Kontraktürü

a)Nöropatik

b)İskemik c)Şarkot(Charcot) )

Eklemi

Beyin KanamasıBeyin Kanaması

B l li ’dBazal ganglia’da kanama

DM. Sinir SistemiK likKomplikasyonu

a)Periferik Nöropati1-Distal simetrik polinöropati2-Motor nöropati2 Motor nöropatia)Düşük ayak ve el b)Di b tik i t fib)Diabetik amiyotrofi

b)Kranial NöropatilerIII, IV, VI, VIII kafa çiftleri

c)Otonom nöropatilerc)Otonom nöropatiler

Normal(A) ve Glisemi etkisi altında Nö l d ği i (B)Nöral değişim(B)

•

Di b tik if ik ö tilDiabetik periferik nöropatiler

Karpal-Tunel sendromu

Diabetik hastalarda ayak sorunlarısorunları

Nöropati Enfeksiyon

Ülser

iskemi

Ülser

iskemi

Diabetik ayak tiriadı

Mikotik EnfeksiyonMikotik Enfeksiyon

DM. Nedeni Bilinmeyen Enfeksiyonlar

a)Nekrotizan fasciitis

b)Nekrotizan miyozitis

c)Mucor menengitis) g

d)Amfizematöz kolesistitisd)Amfizematöz kolesistitis

e)Malign otit eksternae)Malign otit eksterna

DM’da Psikotik BozukluklarDM da Psikotik Bozukluklar• Diyabetli hastalar genel topluma göre 2 ya da 3 kez dahaDiyabetli hastalar genel topluma göre 2 ya da 3 kez daha

fazla depresyon riski altındadır.• Uzun süreli diyabet varlığında bilişsel bozukluk için risk y ğ ş ç

olduğuna dair kanıtlar vardır. Üstelik kötü metabolik kontrol diyabetin biliş üzerine olan etkilerini kötüleştirici gibi gözükmektedir.

• Birçok çalışma diyabet ve demans arasındaki ilişkiyi t l t F kl k i l ibi ö ü i ktanımlamıştır. Farklı mekanizmalar gibi görünmesine karşın hem vasküler demansta hem de alzheimer hastalığında bu vardırvardır.

• Diyabeti olan depresyon hastalarında önce depresyon efektif şekilde tedavi edildikten sonra 5 yıllık takipte sadece e e t şe de teda ed d te so a 5 y ta pte sadece%10 vakada bulguların remisyonu sürer. Üstelik büyük oranda yaklaşık 1 yıllık süre içerisinde relaps oluşur.

Diabetli hastalarda sürpriz kt

20 yaşında asker:

yoktur20 yaşında asker:

TEMARUZTEMARUZ

Diabetli hasta:Diabetli hasta:

NE DERSE İNANIN veNE DERSE İNANIN ve

YAKINMASINI TESBİT

ETMEYE ÇALIŞIN

Glisemik hedefe ne kadar hasta ulaşabiliyor?

AVRUPACİN Latin Amerika(CODE-2)5

HbA1c < 6.5%(CODIC-2)1

HbA1c < 7.5%(DEAL)3

HbA1c < 7%

31%68%32% 43%

57%

US(NHANES)4

HbA1c < 7%

69%KANADA(DICE)2

HbA1c ≤ 7% 1c

37%

HbA1c ≤ 7%

51%

63%

%49%

1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12–20.

4Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 5Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

Diabet Mellitus TedaviDiabet Mellitus Tedavi Anahatları

Diabetli Hastalarda Tedavi PlanıDiabetli Hastalarda Tedavi Planı

BESLENMEEĞİTİM BESLENME DÜZENİ EGZERSİZ İLAÇ

1-Oral antidiabetikler(OAD)’ler1 Oral antidiabetikler(OAD) ler2-İnsülin

Diabetik hastada eğitimin hedefleri

• Diabet nedir?

• Tedavide ana ilkeler (Beslenme egsersiz)• Tedavide ana ilkeler (Beslenme, egsersiz)

• Diabeti olan hastaların olmayan insandan farklılığı nedir?

K k i ük k d ibi l l ?• Kan şekeri yüksek seyrederse ne gibi zararları olur?

• Diabetli iyi tedavi olursa neler kazanır?Diabetli iyi tedavi olursa neler kazanır?

• Diabetli kötü tedavi olursa zararları nelerdir?

• Hipoglisemi vs

Toplu eğitim yöntemleriToplu eğitim yöntemleri• Bölgesel eğitim yöntemlerig ğ y

– DerneklerS ğl k k l i– Sağlık merkezleri vs

• Ulusal eğitim yöntemleriğ y– Yazılı basına

TV– TV vs

• Uluslar arası eğitim yöntemleriğ y– Uluslar arası özel günler– Uluslar arası kuruluşlar vs

Gliseminin konservatif ayarı:Geleneksel basamak yaklaşımıGeleneksel basamak yaklaşımı

OAD* monoterapi

Diyet veegzersiz

OAD kombinasyon

OAD + bazal insülin

OAD monoterapiyüksek doz

OAD + çoklu günlük

insülin tedavisi

10

monoterapiegzersiz kombinasyon bazal insülinyüksek doz insülin tedavisi

9

8bA1c

(%)

7

8H

HbA = % 6 5

HbA1c = % 7

6

Diabetin süresi

HbA1c = % 6.5

Diabetin süresi

Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.*OAD = oral antidiabetik

Fizyolojik insülin sekresyonu ve bu durumu taklite yarayan tedaviler

KahvaltıKahvaltı ÖğlenÖğlenYemekYemek

AkşamAkşamyemekyemek

Bolus Bolus Bolusnsul

inns

ulin

Bolus Bolus Bolus

lalazzm

a in

ma

in

Bazal infüzyon

PP

4 004 00 16 0016 00 20 0020 00 24 0024 00 4:004:00 8:008:0012 0012 008 008 004:004:00 16:0016:00 20:00 20:00 24:0024:00 4:004:00 8:008:0012:0012:008:008:00

ZamanZaman

DOĞRU GÜVEN GÜNCELDOĞRU-GÜVEN-GÜNCEL-

LABORATUVARLABORATUVAR

Klinisyen

Yakın takipKontrollerin bilinçlenmeye katkısıKontrollerin bilinçlenmeye katkısı

• Yakın takip: Her 3 tip diabetlide (Tip 1, Tip 2, GDM) p p ( p , p , )çok yakın takip önemli

• Yakın takip ve sık kontrol hastanın sağlığını dahaYakın takip ve sık kontrol hastanın sağlığını daha fazla sahiplenmesine katkı sağlar.

• Gerekli zamanlarda yapılan kontrollar hem• Gerekli zamanlarda yapılan kontrollar hem hastalığın seyrine ve hem de bilinçlenmeye önemli katkı sağlarkatkı sağlar

• Bilinç düzeyi artan diabetlilerde yaşam kalitesi artar ak t e kr komplikas onlar daha a gelişirartar akut ve kr komplikasyonlar daha az gelişir.

• Hastaların kendilerine ve geleceğe daha güvenli bakmaları sağlanır.

Y k t ki• Yakın takip• Kontrollerin bilinçlenmeye katkısı• Genel motivasyon yaklaşımı• İlaç takibinde hematolojikj• Hasta-ilaç tavsiyelerin takibi• İlaç etkileri ilaçları önemsemekİlaç etkileri ilaçları önemsemek• Uygulamaların tam ayarı için ilaç düzey

ölçümlerinin önemsenmesiölçümlerinin önemsenmesi• vs

Diabetik hastalarda glisemi kontrollerin bilinçlenmeye katkısıkontrollerin bilinçlenmeye katkısı

• Diabet kronik ve destrüktif bir hastalıktır• Diabet kronik ve destrüktif bir hastalıktır• Ömür boyu sürekli kontrol gerekir• Kontrolların aksatılması kr. Komplikasyonların

gelişimine katkı sağlarg ş ğ• Düzenli glisemi kontrolu hem hasta sağlığı ve

hem de bilinçlenmeye katkı sağlarhem de bilinçlenmeye katkı sağlar• Yeni gelişmeleri izler ve motivasyonu güçlenir.• Bu yöntemle uzun süreçte hastanın toplam

maliyeti azalır. y

İlaç takibinde hematolojikHasta-ilaç tavsiyelerin takibiHasta-ilaç tavsiyelerin takibi

İlaç etkileri ilaçları önemsemekç ç• Yan etkileri:• Çoklu ilaç kullanımına bağlı sorunlar

Hastaların ilaçları benimsemesi ve yeni• Hastaların ilaçları benimsemesi ve yeni ilaçlarla etkileşimini önemsemek

• 1- İlaç tedavileriOAD’l– OAD’ler

– İnsülinler– Yeni geliştirilen ilaçlar

Uygulamaların tam ayarı için ilaç düzey ölçümlerinin önemsenmesidüzey ölçümlerinin önemsenmesi

• Bütün hastalıkların tedavisinde minimal dozBütün hastalıkların tedavisinde minimal doz ilaç kullanımı ile yeterli düzeyde ayar sağlanabilmelidir.sağlanabilmelidir.

• İlaç doz-yanıt ilişkisi bireysel farklılıklardan etkileniretkilenir.

• Bu nedenle her ilacın kişilerde en etkin doz-t ili ki i i öğ k i i ilyanıt ilişkisini öğrenmek için ilaç serum

düzeylerinin ölçülmesi yararlı olur.• Bu yöntem gereksiz ilaç kullanımını

önleyerek daha ekonomik bir tedavi modeli ygelişebilir.

Klinisyen açısından tanıKlinisyen açısından tanıÖyküÖykü

TanıTanıFizik

MuayeneLaboratuvar

Tanıda bakış farklılığıTanıda bakış farklılığı

Kli i d t• Klinisyen açısından tanı:• PPP

Noktüri

• Laboratuvar açısından tanı:

• Noktüri• Aseton kokusu

Ağız kuruması

1-AÇLIK2-RANDOM

• Ağız kuruması,• Kilo kaybı,

Görme kusurları

3-OGTTGebelik DM:

• Görme kusurları,• Vaginal kaşıntı vs

GDM

(0=105, 1h:190, 2h:165, 3h:145)

• GDM• Mikotik enfeksiyonlar

Erken ateroskleroz vs

Açlık 95 mg/dl1. st 180 mg/dl

• Erken ateroskleroz vs 2. st 155 mg/dl3. st 140 mg/dl

LaboratuvarLaboratuvar• Uluslar arası ve Ulusal normlara uygunUluslar arası ve Ulusal normlara uygun• Güven veren• Klinisyenle işbirliği kuran• Sonuçlarının doğruluğu tartışılmayan• Sonuçlarının doğruluğu tartışılmayan• Çağdaş değişime uyumlu• Standartizasyonu yapılmış

H t l k il l i i k h b• Hastalık ilerlemesini erken haber veren tetkikleri geliştirebilen

• İlişkileri empati sürecinde sürdürebilen

Klinisyenin Laboratuvardan B kl til iBeklentileri

1 Güvenilir Güçlü inandırıcı subklinik durumları ayırt edici1- Güvenilir, Güçlü, inandırıcı, subklinik durumları ayırt edici

2- Tanıyı kesinleştirmeye önemli katkı

3- Tekrarlanabilir, yeniliklere açık

4- Non-invaziv ve en az tetkikle tanıya ulaşabilme

5- Herkesin ulaşabileceği düzeyde uygun fiyatlı

6- Spesifitesi ve sensitivitesi yüksek6- Spesifitesi ve sensitivitesi yüksek

7- Evrensel özelikler gösteren ve uygulanabilir

8- Benign-Malign karakterleri net ayırt edebilme özelikleri taşımalıdır.

İlaç kullanan hastalarda l b t t tkikl i i i?laboratuvar tetkiklerinin yeri?

• Glisemi ya ada antidiabetik ilaçlara başlama dozunun ayarlanmasında

• Kronik tedavi süresince ilaç dozlarının ayarlanmasında

• IGT ve IFG tanısının konması ve ilaç dozunun ayarında

• İlaçların yan etkilerinin izlenmesinde

• İlaç tedavisinden yararlandığının anlaşılmasında

• Tedavi ile kronik komplikasyonların izlenmesinde

Bazı hastalarda neden laboratuvar tetkiki klidi ? k i di ?gereklidir? veya gereksizdir?

T tl i kli ld ğ• Testlerin gerekli olduğu durumlar1 T

• Testlerin gereksiz

olduğu durumlar• 1-Tanı• 2-Takip

olduğu durumlar

• 3-Glisemi ayarı• 4-Gebelerde her durumda • YOK• 5-Komplikasyonlar ve izlem• 6-Nedeni açıklanamayan

• YOK

6 Nedeni açıklanamayan semptomlar (kilo kaybı vs)

• 7-Kombinasyon tedavilerinin7 Kombinasyon tedavilerinin takibinde

Klinisyenin Laboratuvardan BeklentileriBeklentileri

• Laboratuvar inceleme yöntemleri daha iyi gelişse ve • 1. faz, 2. faz vs • sekrete edilen insülin düzeylerini saptasak.• Tip 1 Tip 2 Şüphelerine tam yanıt verebilsek,• Komplikasyonları başlangıçta saptayabilsek,y g y• Komplikasyonların seyrini çok net algılatacak yöntemleri • Geliştirebilsek,ş ,• Akut komplikasyon prognozunu daha iyi algılayabilsek,• Makrovasküler komplikasyon gelişimini kolay, p y g ş y,

tekrarlanabilir, • ucuz yöntemlerle saptayabilsek • Vs, vs

HbA1c düzeyleri ve Mortalite riski

Diabeti olmayan hastalarla

y

Diabeti olmayan hastalarla Karşılaştırıldığında (HbA1c<%7)HbA1c arttıkça kardiovasküler mortalite Riski artarRiski artarHbA1c’deki %1 artış ölüm ihtimalini %28 artırırHbA1c %5-6.9 arasında olanlardaHbA1c %5 6.9 arasında olanlarda mortalite %82’den fazla artarHbA1 ik d ğ i b li l i tiHbA1c eşik değeri belirlenmemiştir.

Geliştirilmekte olan yöntemlerGeliştirilmekte olan yöntemler• Yarı invaziv teknolojiler,

örneği interstisyel sıvıdan temin eder fakat invaziv yöntemlerden daha az ağrılıdır.

The GlucoBand-New Non-Invasive Continuous Blood Glucose Monitor

Glisemik kontrol: Tip 2 DM tedavisinde en önemli komponent

Uzun süreli glisemik kontrol komplikasyon riskini azaltır1-3p y

Glisemik kontrol Erken ve yoğun tedavi hastalarınGlisemik kontroltedavinin

köşetaşıdır

Erken ve yoğun tedavi hastaların hedeflere ulaşmasına katkı sağlar4

Patofizyolojinin temelinde IR ve β-hücre disfonksiyonu vardır4 5hücre disfonksiyonu vardır4,5

1Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412. 2DCCT/EDIC. JAMA 2002; 287:2563–2569. 3DCCT/EDIC. N Engl J Med2005;353:2643–2653. 4Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005;59:1345–1355.

5Goldstein BJ, et al. Int J Clin Pract 2007; 61:16–21.

Diabetli Olgularda Takipg p• AKŞ: Diabet tipi ve glisemi ayar durumuna göre• PPKŞ: AKŞ gibi her zaman kontrol edilmeli• Kan şeker profili: Diabet ayarına göre,• CGMS: Oynak diabetlilerde düzelinceye kadar• KCFT: Uygulanan tedaviler dikkate alınarakKCFT: Uygulanan tedaviler dikkate alınarak• Renal fonksiyonlar: 10 yıldan önce sorun yoksa; yılda bir

kez, • Mikroalbumin: sorun yoksa yılda bir kez varsa 3 ayda bir• Mikroalbumin: sorun yoksa yılda bir kez, varsa 3 ayda bir• Lipid düzeyleri: Sorun olmayanlarda yılda bir kez• DKA, HHNK, LA ve Hipoglisemi koması: Sürekli laboratuvar

kontrolkontrol• Mikrovasküler komp: Başlangıçta 6 ayda, sonra 3 ayda bir• Makrovasküler komp: Başlangıçta ve Tip 2’lerde sürekli

k t lp ş g ç p

kontrol• Otonom nöropati: Başlangıçta klinik, sonra detaylı

incelemelerle• Vasküler patoloji: Tip 2’de başlangıçta ve sorun varsa her

yıl karotis doppler USG ile

DKA Hasta Takibi• LABORATUVAR

• Kan glukozu: Saat başı• FİZİK MUAYENE• Vital fonksiyonlar: 30 d• Kan glukozu: Saat başı

• İdrar keton ve miktarı: Her idrar

• Vital fonksiyonlar: 30 d•• Nörolojik muayene: 30 dalınışında

• pH: 7.2 altında 7.3 üzerine çıkana

• Nörolojik muayene: 30 d

Ateş nab TA saat başkadar 2 saatte

• Elektrolit, BUN, HCO3: 2 saatte,

• Ateş, nabız, TA: saat başı

Mid di t i Sü klie t o t, U , CO3 saatte,

sonra 4 saatte

• Kalsiyum PO4 Mg: 12

• Mide distansiyonu: Sürekli

Gö dibi G ktik• Kalsiyum, PO4, Mg: 12

saatte• Göz dibi: Gerektikçe ve

asidozdan çıkışa yakın, beyin ödemi şüphesindeEKG: K+: 3.0 altında ve 6.0

üzerinde sürekli

beyin ödemi şüphesinde

Kan şekeri izleminin amaçlarıKan şekeri izleminin amaçları

• Tüm glisemi kontrolunun düzeltilmesi

A k k i dü ü l i i lt l• Aşırı kan şekeri düşüşlerinin azaltılması

• Düşük HbA1c Bu testi ne sıklıkta yapmalı?

• Özgür yaşam için hastaya yetki vermeg y ş ç y y

YAŞAM PLANIYAŞAM PLANIİ• 07.00 : İnsülin veya OAD

• 07.30-0.800 : Kahvaltı • 09.00 : Egzersiz • 10.30-11.00 : Ara öğün• 13.00-13.30 : Öğlen yemeği• 16.00-16.30 : Ara öğünğ• 19.00 : İnsülin veya OAD• 19.30-20.00 : Akşam yemeği19.30 20.00 : Akşam yemeği• 21.00 : Egzersiz• 22 30-23 00 : Ara öğün22.30-23.00 : Ara öğün

YATMAK: Diabet için risk faktörüü?mü?

Diabet tatil bilmez!!!!