doc. mudr. ivana Štětkářová, csc přednostka neurologická ... · •začínají mezi c2-3...

Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc

Přednostka

Neurologická klinika

3.LF UK a FNKV

Krční páteř – struktura obratle

Cévní zásobení míchy

• začínají mezi C2-3

• mezi okciputem a C1-2 ploténka není

• kořen vystupuje nad pediklem stejnojmenného obratle

• (např. výhřez disku C5/6 komprimuje kořen C6, výhřez C7/Th1 kořen C8)

Meziobratlové ploténky Cp

šíře kanálu – v AP projekci dle CT

relativní stenoza 10-12 mm

kritická stenoza 9 mm a méně

vrozeně úzký kanál páteřní

kombinovaná stenoza - kongenitální a

degenerativní

Páteřní kanál

klinická („segmentální mikroinstabilita“) vzniká

opakovaným přetěžováním a mikrotraumatizací

mechanická – grafický (rtg) průkaz

významný je již posun obratlů Cp 3-4 mm

dynamické rtg snímky Cp

Instabilita C páteře

lokální bolesti

závratě ve vazbě na polohu C páteře

radikulární dráždění

kompresivní míšní syndromy (syndrom a.spinalis

anterior)

Instabilita C páteře

mechanická komprese kořene a jeho

cévního zásobení (výhřez disku nebo

foraminální kostní stenóza)

zánětlivé změny s edémem kořene

(imunitně podmíněný zánět provokovaný

novým materiálem - výhřezem disku)

Radikulopatie při degenerativních

změnách C páteře

Patologicko-anatomický nález

u radikulopatie:

fokální demyelinizační léze

(zhojena remyelinizací)

axonální degenerace

(neúplná a zdlouhavá reinervace)

Klinický obraz u radikulopatie

•lokální bolest v oblasti krční páteře, ramen,lopatky

•porucha funkce krční páteře

•sensitivní a motorické příznaky v kořenové distribuci C5-8 (Th1)

•nejčastější jsou výhřezy C5/6 a C6/7 (až 75%)

•vzácně výhřezy C7/Th1 (obtížná diagnostika u polysegmentálních degenerativních stenóz)

Cervikální spondylogenní myelopatie

- komprese míchy a přívodních cév

-rozvoj degenerativního procesu páteře

(spondylóza)

-vrozená šíře páteřního kanálu (kritická stenóza

pod 10 mm v AP projekci na CT)

-variabilní cévní zásobení míchy

- opakovaná drobná (mikro) traumatizace míchy

Etiopatogeneze spondylogenní

cervikální myelopatie

fokální demyelinizační léze (hojení remyelinizací) axonální degenerace (neúplná reinervace) porucha neuronů - motoneurony (hojení gliózou)

Patologicko-anatomický nález

Rizikové faktory vzniku SCM

- pracovní zátěž - zaměstnání s velkým nárokem

na energii, s nutností zvedání břemen

- statická zátěž

- opakované předklony a otáčení hlavy

- vibrace

- sportovní aktivity (hokej, fotbal,lyžování ..)

- psychologické a psychosociální faktory

Klinický obraz u myelopatie

- pestré projevy (myeloradikulární syndrom,

víceetážové postižení)

- bolest v oblasti krční páteře a ramen (70%)

- porucha chůze (spasticita, dystaxie, slabost)

- porucha jemné motoriky prstů

- parestezie a zhoršení citlivosti končetin a trupu

- sfinkterové a sexuální poruchy

Modifikovaná JOA škála

Vznik klinických obtíží u myelopatie:

• pozvolna progredující

• náhlý (často i po malém traumatu)

• po atace zhoršení dlouhodobá stabilizace

Diagnostika

• nativní rtg a šikmé snímky na foramina

(centrální a laterální stenóza, foraminální

stenóza)

• dynamické rtg snímky krční páteře (instabilita)

• CT (kostní struktury)

• MRI (měkké tkáně)

Index Pavlovové = podíl šíře páteřního kanálu k šíři páteřního těla C5 (normální - 1, úzký kanál - pod 0,8)

Morfologický nález signalizující

možnou cervikální myelopatii

difúzní komprese míchy

se zploštěním

předozadního tvaru

zaniklé SA prostory

lokální imprese míchy

osteofytem či hernií

(impingement)

hyperintenzní ložisko

v míše na TW2 MR

Kompresní poměr – míra stlačení míchy =podíl předozadního a bočného průměru míchy (normální - 0,68, závažná komprese - 0,4 a méně)

Diagnostika – pokračování

EMG a studie vodivosti (kořen x periferní nerv,

přední rohy míšní)

SEP (zadní provazce a jádra zadních provazců)

MEP (pyramidová dráha)

PRT cílený obstřik kořene nebo facety

SPECT, SPECT/CT, PET/CT

Somatosensorické evokované

potenciály

u radikulopatie

monoradikulární léze má normální SEP

u myelopatie

dysfunkce v oblasti zadních rohů míšních

(spinální N13)

porucha vedení zadními provazci (CCT)

Motorické evokované potenciály

u radikulopatie

abnormita u foraminálních lézí

u myelopatie

porucha vedení kortikospinální dráhou

upřesnit postižený segment u víceetážové

komprese

Diferenciální diagnostika

• roztroušená skleróza,

• amyotrofická laterální skleróza

• míšní tumor

• syringomyelie

• borelióza, hypovitaminóza B12, lues, hematomyelie, amyotrofická neuralgie brachiálního plexu, výjimečně GBS

1) skalenové svaly: mezi m. scalenus ant. et medius

v místě úponu na první žebro

2) kostoklavikulární prostor: klíční kost, první žebro,

horní okraj lopatky

3) úžina pod proc. coracoideus a šlachou

m.pectoralis minor

Syndrom horní hrudní apertury, TOS

1

2

3

•Skalenový sy – Adsonův test

• Kostoklavikulární sy – test (postavení vojáka)

• Hyperabdukční sy – hyperabdukční test

• Syndrom krčního žebra

- považuje se za umělé dělení, bývá zpochybněno

- bolest vychází z krční oblasti do HK mediálně a ulnárně

- nervové postižení v zóně n. ulnaris (tr.inf.pl.brachialis)

- často poruchy prokrvení

- neurologické vyš., EMG, cévní (sono a. subclavia), rtg HHA

SYNDROM HORNÍ HRUDNÍ APERTURY Thoracic Outlet Syndrom - TOS

•difusní bolest, zhoršování při zátěži

• změna koloritu kůže

• edém

• hyperhidrosa

• omezení aktivní hybnosti (síly) – hlavně pro bolest

• poruchy citlivosti – neodpovídá distribuci nervu či kořene

• překvapivě dobře zachovaný rozsah pasivního pohybu

• dobře výbavné myotatické reflexy

KOMPLEXNÍ REGIONÁLNÍ BOLESTIVÝ

SYNDROM – KRBS

algodystrofie, reflexní sympatická dystrofie

Léčba VAS a radikulopatie

klid, měkký límec

medikamentozní (celková a lokální)

fyzikální

lokální obstřiky

periradikulární infiltrace kořene pod CT

pulzní radiofrekvenční terapie

operační

Léčba VAS, radikulopatie a SCM

režimová opatření

vyřazení námahy a pohybů, které zatěžují Cp

zákaz kouření

dostatek pohybu – hl. chůze

důsledná kompenzace diabetu u SCM

Medikamentózní léčba VAS a radikulopatie

antiflogistika (NSA)

analgetika

antiedematózní léky (kortikoidy, aescin)

myorelaxancia

lokální anestetika (+kortikoidy)

antidepresiva

u radikulopatie

těžké algické kořenové syndromy

výrazný nebo progredující neurologický deficit

u myelopatie

lehký až středně těžký neurologický deficit

progrese neurologického deficitu

výrazná komprese, malé klinickými příznaky (?)

Indikace operační léčby

- korelace kliniky, morfologie a neurofyziologie

- monosegmentální x multietážová stenóza

- měkký výhřez disku x osteoproduktivní změny

- vaskulární změny při relativně malé kompresi

- preventivní výkon při výrazném morfologickém nálezu

- komorbidity (r.s., ALS, syringomyelie, ateroskleróza,…)

- problém osobnostní x psychosomatizace

Problematické indikace operační léčby

u degenerativní krční stenózy

Závěry

přesná diagnostika a objektivizace míšních

a kořenových lézí

konzervativní léčba (nová farmaka, PRT)

operační léčba v indikovaných případech,

dynamické stabilizace s náhradou plotének