documento5 datos representante.doc

DECLARACION DE HISTORIAL DE PERSONAL

Documento No.5

DATOS DEL REPRESENTANTE

1.Apellidos y Nombres: .......................................................................

2.Nacionalidad

: ......................................................................

3.Cdula de Identidad: .....................................................................

4.Estado Civil

: Casado( )

Divorciado ( )

: Separado( )

Viudo

( )

: Unin Libre( )

5.Domicilio

: .........................................................................................................................

6.Profesin

: ........................................................................................................................

7.Lugar de trabajo: ........................................................................................................................

* Direccin

: ........................................................................................................................

* Telfono

: ........................................................................................................................

* Afiliacin Poltica: ........................................................................................................................

8.Nivel Acadmico: ........................................................................................................................

* Primario

: ........................................................................................................................

* Medio

: .......................................................Especialidad............................................

* Superior

: .......................................................Especialidad............................................

* Otros

: ........................................................................................................................

Ambato, a de del

f.) El Apoderado o Representante

NOTA: Ser APODERADO nicamente de un solo Aspirante salvo el caso de tener mas de un hijo en el Instituto.

FOTOGRAFIA

DE

FRENTE

La DGRHE se reserva el derecho de verificacin de esta informacin en caso de ser falsa se tomara las acciones legales pertinentes