DECLARACION DE HISTORIAL DE PERSONAL

Documento No.5

DATOS DEL REPRESENTANTE

1.Apellidos y Nombres: .......................................................................

2.Nacionalidad

: ......................................................................

3.Cdula de Identidad: .....................................................................

4.Estado Civil

: Casado( )

Divorciado ( )

: Separado( )

Viudo

( )

: Unin Libre( )

5.Domicilio

: .........................................................................................................................

6.Profesin

: ........................................................................................................................

7.Lugar de trabajo: ........................................................................................................................

* Direccin

: ........................................................................................................................

* Telfono

: ........................................................................................................................

* Afiliacin Poltica: ........................................................................................................................

8.Nivel Acadmico: ........................................................................................................................

* Primario

: ........................................................................................................................

* Medio

: .......................................................Especialidad............................................

* Superior

: .......................................................Especialidad............................................

* Otros

: ........................................................................................................................

Ambato, a de del

f.) El Apoderado o Representante

NOTA: Ser APODERADO nicamente de un solo Aspirante salvo el caso de tener mas de un hijo en el Instituto.

FOTOGRAFIA

DE

FRENTE

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