dolor final

Dolor

Dr. Oliver Schmachtenberg,

CNV, Facultad de Ciencias,

Universidad de Valparaíso

La Importancia del Dolor:

Alerta de heridas y daño tisular

Nota:

consequencias de

analgia congénita

4

Causas de Dolor

• Estímulos mecánicos

• Calor (contacto, radiación)

• Frío

• Estímulos químicos

• Estímulos eléctricos

No todos los estímulos

dañinos causan dolor !

Ej.: Radiación UV,

radiación nuclear

5

Dolor:

Una subjetiva experiencia

sensorial y emocional desagradable,

asociada con real o potencial daño tisular

(o descrita en tales términos)

Nocicepción:

La activación de neuronas sensoriales

específicas que responden a estímulos que

causan dolor

(un evento fisiológico)

Dolor versus Nocicepción

noci: lat. “herido”

6

SNC

Vías nerviosas

llevan la señal

nociceptiva

desde la perifería a

la corteza cerebral

El Dolor se

produce en

el Cerebro

7

Receptores nociceptivos,

transducción del estímulo y

conducción de la señal al

sistema nervioso central (SNC)

8

Nocicepción: La Percepción de un estímulo doloroso,

depende de neuronas sensoriales especializadas:

“Nociceptores”

9

Aguja

Pinza

Objeto obtuso Registro

de fibra

Fuerza

Duración

Nociceptores mecánicos se activan con

estímulos fuertes y causan dolor agudo

10

fibras mielinizadas Aδ

fibras no

mielinizadas C

Fibras mielinizadas Ab

Médula espinalGanglio

dorsal

Las neuronas sensoriales tienen su cuerpo celular en el

ganglio de la raíz dorsal y hacen sinapsis con

interneuronas en la médula espinal

11

La propagación de potenciales de acción

en fibras sensoriales

resulta en la percepción de dolor

Vo

ltaje

Tiempo

Potencial

de acción

compuesto

Fibra C

Fibra Aδ

1. Dolor 2. Dolor

Tiempo

Intensidad

La propagación de potenciales de acción en fibras

sensoriales resulta en la percepción del dolor

Nociceptores: 3 tipos

• Termal

• Mecánico

• Polimodal

fibras mielinizadas Aδ

– fibras no mielinizadas C

• estímulos mecánicos no nocivos – fibras mielinizadas Aβ

Nociceptores y fibras axónicas

14

Principales clases de receptores somatosensitivos

La gran mayoría de los nociceptores son

terminaciones nerviosas libres

Neuronas nociceptivas específicas

Neuronas de amplio rango receptivo

Sinapsis en la médula espinal

16

• Vía espinotalámica

• Vía espinoreticular

• Vía espinomesencefalica

– (respuesta emocional)

• Vía espinohipotalámica

– (respuesta endocrina y

cardiovascular

• Vía cervicotalámica

Hay 5 vías principales que transmiten

información nociceptiva de la

médula espinal al cerebro:

Vías nerviosas principales del dolor

Vía espinotalámica

18

Nervio

trigémino

Transmite

información

sensorial de la

cara

(dolor,

temperatura,

tacto etc.)

30 s

50 pA

20ºC

35ºC

500 mM menthol

Las fibras del nervio trigémino

se activan por el frio y con mentol

Vía trigeminal transmite información

termoalgésica desde el rostro

21

Sensibilisación, hiperalgesia y

dolor neuropático

Sensibilización de Nociceptores

Hiperalgesia

mecánica

Rojez

Sitio

Umbral

de dolor

antes

después

de: Raja et al., 1984

Quemadura

Area hipersensible

(hiperalgesia mecánica)

zona roja

HiperalgesiaHiperalgesia:

Estado de sensibilidad aumentada al dolor que ocurre

después de una lesión.

Hiperalgesia primaria:

Aumento de la sensibilidad al dolor en el sitio donde se

produjo la lesión.

Causado por la liberación de sustancias que activan

nociceptores cutáneos cerca de la lesión.

Hiperalgesia secundaria:

En ciertas condiciones, la hiperalgesia se produce en

zonas no afectadas por la lesión, y puede volverse

crónica.

Sensibilización periférica: Sustancias químicas

pueden activar o sensibilizar los nociceptores

Médula espinal

Sustancia P

Sustancia P

Neurona del

ganglio dorsal

Aspirina

X

25

Sustancias liberadas luego de un daño tisular:

Sustancia Fuente

Potasio Células dañadas

Serotonina Plaquetas

Bradicinina Plasma

Histamina Mastocitos

Prostaglandinas Células dañadas

Leucotrienos Células dañadas

Sustancia P Fibras aferentes

primarias

26

Dolor Dolor Dolor

Como se produce el dolor neuropático?

Daño /

inflamación

Daño /

inflamación

27

Víscera: Nociceptores silenciosos

• normalmente inactivos

• reducen su umbral de activación

en respuesta a inflamación

• pueden contribuir a hiperalgesia

secundaria y sensibilización

central

• “síndrome del intestino irritable”

28

Interacciones entre nervios afferentes:

La teoría de la puerta controlada y

el fenómeno del dolor referido

La teoría de la “puerta controlada”

Interneurona

inhibitoria

Fibra C Neurona de

proyección

Fuerte

activación

Fibra Ab

Interneurona

inhibitoria

Fibra C

Fibra Ab

Neurona de

proyección

Activación

reducida

Razón por que

sacudir un miembro,

masajear un lugar

doloroso, o

estimulación eléctrica

alivian el dolor

La Ilusión de Thunberg (1896)

Kandel Box 24.1

Barras alternantes

de 20 y 40 grados

Celsius

Sensación de

calor

extremo y

doloroso

?

La teoría de la “puerta controlada”:

La Ilusión de Thunberg

Estimulo

Frío

Grilla

térmica

Receptor

sensorial

Frío

Espina dorsal

(Lamina I)

Tálamo Corteza Sensación

Frío

Frío

doloroso

Frío

Dolor

ardiente

Frío

Frío

extremo

Frío

extremo

Calor tibio

Inhibición

Disinhibición

La teoría de la “puerta controlada”:

La Ilusión de Thunberg

Calor extremoCalorFríoFrío extremo

Cingulate anterior

Grilla

(frío y calor)

Sensación de dolor en la piel

Herida en el

intestino

Médula espinal

Dolor referido

Dolor por

infarto de

corazón

Dolor

referido

35

36

Dolor central

• Síndrome talámico

• Dolor fantasma

• Hiperalgesia,

alodinia, etc.

37

o dolor ardiente e insoportable en una

parte del cuerpo sin causa externa

o debido a lesiones del tálamo

posterior, causadas por un accidente

cerebro-vascular

o (infarto o hemorragia)

Síndrome talámico

38

Dolor fantasma

• Relacionado con el síndrome del miembro fantasma, el dolor fantasma se

produce en un alto porcentaje de personas amputadas

• puede producirse por daño a los nervios periféricos

• tambíen esta relacionado con alteraciones en las conexiones nerviosas de la

corteza cerebral

• no está limitado a extremidades; puede ocurrir después de quitarse un seno,

un diente o un ojo

Nota: uso de anestesia local en amputaciones (junto con anestesia general)

39

Hiperalgesia o Sensibilización central

Hiperalgesia secundaria:

Aumento de la sensibilidad al dolor, dolor espontáneo

en los sitios lesionados y adyacentes no lesionados.

Se relaciona con un aumento en la excitabilidad de las

neuronas de la médula espinal y las supramedulares.

Nota:

• Liberación prolongada de glutamato por fibras C

• Potenciación de largo plazo (LTP)

Neurotransmisores en las sinapsis

de las vías nerviosas nociceptivas

• Glutamato:

• Neuropeptidos

ej. Sustancia P

• Receptores

Dendrita de

neurona post-

sináptica

Fibra C

41

• Definición: La estimulación sensitiva no nociva se

percibe como dolorosa

(Alodinia termal, alodinia mecánica)

• Ej.: El contacto con la ropa se hace insoportable.

• Generalmente no responde a anestesia

• Causas: inciertas, probablemente daño nervioso, o

formación de contactos colaterales entre fibras no

nocivas e interneuronas nociceptivas

• Asociada a migrania, neuralgia postherpética y

neuropatias

Alodinia

42

• El dolor crónico no tiene límite de tiempo, y

frecuentemente no tiene causa aparente.

• Los más frecuentes dolores crónicos son:

dolor de la espalda lumbar,

dolor de cabeza (migraña),

dolor recurrente de cara,

dolor de cáncer y

dolor de artritis.

• El dolor crónico suele gatillar problemas psicológicos

difíciles de tratar, que pueden a su vez contribuir a la

enfermedad.

• A veces, el dolor crónico puede tener causas

enteramente psicológicas.

Dolor crónico

43

Un adecuado tratamiento del

dolor es muy importante,

también desde el punto de

vista médico y psicológico

44

Analgésicos:

1. Analgésicos no narcóticos (NSAIDS)

• Acetaminofeno (paracetamol)

• Ácido acetilsalicílico (Aspirina)

• Ibuprofeno etc.......... (antiinflamatorios)

2. Analgésicos narcóticos (opioides)

• Opioides endógenos (peptidos):

endorfinas, dinorfinas, encefalinas etc.

• Opium alkaloides (morfina, codeina, etc.)

• Opioides semi-sintéticos

(heroina, hidrocodeina, nicomorfina, etc.)

• Opioides sintéticos

(metadona, fentanil, tramadol etc.)

45

Tálamo y corteza

Estimulo

doloroso

Vía

descendente

Nociceptores

Fibra

muscular

Asta dorsal

Opioides

Ácido

acetilsalicílico

(Aspirina)

Cordotomía

anterolateral

46

• Efectos inespecíficos

(ej. constipación)

• Tolerancia

• Adicción

• Dolor crónico neuropático

resistente a opioides

• Antagonista: Naloxone

Problemas con Opioides .....

Morfina

Naloxone

47

Opioides endógenos:Oligopéptidos

• 3 clases de peptidos opioides:

encefalinas, endorfinas y dinorfinas

• 3 Receptores opioides: μ, δ, and κ

• Ej.: Analgesia inducida por estrés

48Médula espinal

Cerebro

Vías nerviosas

descendentes:

Modulan la nocicepción

Ej.: Analgesia producida

por estimulación eléctrica

49

Estimulación nociceptiva

Integración de las vías

aferentes y descendentes

por interneuronas locales

en el asta dorsal de la

médula espinal

Asta

dorsal

Asta

dorsal

Integración de las vías aferentes y descendentes por

interneuronas locales en el asta dorsal de la médula espinal

Asta

dorsal

Interneurona

inhibitoria

X

51

Analgésicos locales:

bloquean reversiblemente canales iónicos en los

terminales nerviosos libres

principalmente bloquean canales de sodio, lo que

inhibe la formación de potenciales de acción

muchos están químicamente parecidas a la cocaína

X

X

52

El Efecto Placebo en el

tratamiento del DolorDefinición:

Modificaciones objetivas o subjetivas en el estado de un paciente

al que se le da un placebo (un medicamento inactivo)

- puede actuar a través de la síntesis de opioides endógenos

- es controversial en su utilidad terapéutica

Enfermedad

Grupo tratado

Mejoría (%)

Grupo placebo

Mejoría (%)

Desórdenes afectivos

Trastorno de pánico

Trastorno de personalidad

Demencia

Artritis Reumatoide

Dolor

Cáncer

65

49

65

32

45

68

37

46

23

35

10

23

21

33

53

Analgesia Epidural

La forma más usada,

eficaz y segura de

analgésia durante el parto

• Bloquea los nervios de la

parte inferior del cuerpo,

• Consiste en la introducción

de una aguja especial en el

espacio epidural entre dos

vértebras en la región

lumbar.

• A través de ella se

introduce un catéter que

administra el analgésico.

54

Terapias alternativas

contra el dolor ?Acupunctura Cannabis Capsaicina

Vibración(activa fibras Ab)

Pimientos y Ajíes

55

Capsaicina

Activa nociceptores, que

luego desensibilizan

56

Mecanismo

de acción:

La capsaicina se

liga al receptor

vaniloide,

un canal iónico

activado por calor o

ligando

Receptor

vaniloide

57

Prurito o Picazón

• Sensación desagradable que produce el deseo de rascarse

• Subjetivo y sin definición precisa

• Puede estar relacionado con varios factores, desde la piel

seca hasta un carcinoma oculto

• Diagnóstico más común: piel seca

• Tambien se asocia con reacciones a fármacos, la sarna

(ácaros) y las enfermedades primarias de la piel

58

Curso temporal de respuestas

pruriceptivas y de nociceptivas

Fibra pruriceptiva Fibra nociceptiva

59

Nociceptores y

pruriceptores tienen

vías y mecanismos

de activación

separados

60

• Dolor versus nocicepción

• Dolor nociceptivo versus neuropático

• Dolor periférico versus central

• Dolor versus picazón

Tipos de Dolor

61Dr. Oliver Schmachtenberg

CNV, Facultad de Ciencias

Universidad de Valparaíso