donna di 43 anni diagnosi di dimissione morbo di cushing. diabete mellito. ipertensione arteriosa....
Post on 01-May-2015
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Donna di 43 anni
Diagnosi di dimissione
Morbo di Cushing. Diabete mellito. Ipertensione arteriosa. Osteoporosi. Ipertrigliceridemia. Ipercolesterolemia. Esiti di fratture costali multiple a destra. Multiple lesioni cerebrali di verosimile origine vascolare. Colelitiasi.
Azioni dei glicocorticoidi sul catabolismo proteico
Atrofia delle masse muscolari.
Cute ipotrofica, fragile, con cicatrizzazione difficile.
Perdita di tessuto connettivo con rottura di fibre collagene ed elastiche: strie rubrae, dilatazione dei piccoli vasi con fragilità capillare e manifestazioni emorragiche cutanee per piccoli traumi.
AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SUL METABOLISMO GLICIDICO
Stimolano la gliconeogenesi epaticaInibiscono l’utilizzazione del glucosio nel
tessuto muscolare ed adiposo, non sufficientemente compensata dall’iperinsulinemia.
Pertanto si ha ridotta tolleranza al glucosio e, nel 20% dei casi, diabete secondario.
PRINCIPALI CAUSE DI DIABETE SECONDARIO
Eccesso di ormoni controinsulari:cortisolo e farmaci corticosteroideiGHcatecolaminesomatostatinaglucagone
Pancreatite cronica con grave insufficienza pancreatica esocrina
AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SUL METABOLISMO DEL TESSUTO OSSEO
Riduzione della matrice proteica del tessuto osseo.Ridotta neoformazione ossea per inibizione
dell’attività degli osteoblasti.Ridotto assorbimento intestinale e aumentata
eliminazione urinaria di calcio, quindi aumentata liberazione di PTH per mantenere normale la calcemia, quindi aumentato riassorbimento di calcio dal tessuto osseo.
Osteoporosi prevalente nelle ossa di tipo trabecolare, in particolare vertebre e coste.
Facilità di fratture patologiche.
AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SUL SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO
Aumento della sintesi epatica di angiotensinogeno e quindi formazione di angiotensina I.
Inibisce la degradazione metabolica delle catecolamine.
Aumenta la responsività vasale a catecolamine ed altri agenti vasopressori.
Con questi meccanismi determina ipertensione arteriosa secondaria.
IPERTENSIONE ARTERIOSASECONDARIA: PRINCIPALI CAUSE
Malattie endocrine: sindrome di Cushingiperaldosteronismo primariofeocromocitomaacromegalia
Ipertensioni renali (renovascolare, parenchimatosa)Coartazione aorticaPreeclampsiaPolicitemiaFarmaci (corticosteroidi, contraccettivi orali, ecc.)
AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SULL’APPARATO GASTROENTERICO
Aumentano la secrezione acido-peptica.Riducono i poteri di difesa della mucosa.
Aumentato rischio di lesioni peptiche ?
Terapia preventiva con farmaci antiulcerosi solo se associazione con FANS o in pazienti con pregressa ulcera peptica.
AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SU ALTRE SECREZIONI ORMONALI
Ridotta produzione di TSH
Minore risposta del TSH al TRH
Inibita conversione da FT4 a FT3
Inibita secrezione di GnRH e LH
Inibita secrezione di GH
Aumentata produzione di gastrina
Soggetti con ipotiroidismo non trattato o non
conosciuto in precedenza, in seguito allo
stress chirurgico, possono presentare:
bradicardia
ipotensione
versamento pericardico
modificazioni ECGgrafiche di tipo ischemico
paresi intestinale
disturbi psichiatrici
coma mixedematoso
COMA MIXEDEMATOSO
Precipitato da anesteticiintervento chirurgicosedativitraumiinfezioni acute
Si manifestanosonnolenza e letargiaipotermiaipoventilazione con ipossia
ed ipercapniaipoglicemiaiponatremiaspiccata bradicardiaipotensione, shock e morte
CASO DI SINDROME DI
CUSHING PARANEOPLASTICA
DA CARCINOIDE BRONCHIALE
1928Prima segnalazione di una sindrome clinica
simile a quella descritta 4 anni più tardi da Harvey Cushing.
1971Descritti i primi due casi di tumore polmonare a
produzione di una sostanza simile al CRH.
La sindrome di Cushing è una delle più frequenti sindromi endocrine paraneoplastiche.
CRITERI CLINICI PER LA DIAGNOSI DI SECREZIONE ORMONALE ECTOPICA
Associazione tra neoplasia e sindrome endocrinaAssociazione di neoplasia con livelli ormonali
inappropriatamente elevati nel sangue o nell’urinaMancata o scarsa riduzione degli ormoni in risposta ai
normali meccanismi inibitoriMancato o scarso aumento degli ormoni in risposta
alle sostanze stimolanti Esclusione di altre possibili cause di aumento
dell’ormone Riduzione dei livelli ormonali dopo specifico
trattamento antitumoraleDimostrazione dell’ormone nel tessuto tumorale (RIA,
immunocitochimica)
Le manifestazioni cliniche della secrezione ectopica di ormoni possono essere
precoci (sindrome di Cushing)
o
tardive (acromegalia da secrezione di
GHRH)
Le conseguenze della secrezione ormonale ectopica possono essere più importanti del tumore stesso.
Esempi:
sindrome di Cushing acuta
emorragia digestiva da ulcera peptica secondaria ad ipergastrinemia
Secrezione ormonale ectopica
non è sinonimo di
sindrome clinica endocrina paraneoplastica
CASO DI ASMA BRONCHIALE
TRATTATO PER LUNGO TEMPO
CON CORTICOSTEROIDE PER VIA
INALATORIA CON MANIFESTAZIONI
CLINICHE LEGATE A TALE
TERAPIA E INSUFFICIENZA
SURRENALICA LATENTE ALLA
SOSPENSIONE
Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts
Cumming et al, N Engl J Med, 337, 8, 1997
Aumentata prevalenza di cataratta sottocapsulare posteriore e nucleare in 370 pazienti in trattamento cronico con corticosteroidi per via inalatoria.
Inibizione delle pompe sodio-potassio nell’epitelio lenticolare, con accumulo di acqua nelle fibre lenticolari e agglutinazione delle proteine ?
Systemic effects of intranasal steroids: an endocrinologist’s perspective
Allen DB, J All Clin Immunol, 106,4, 2000
EFFETTI SISTEMICI DEI
GLICOCORTICOIDI PER VIA INALATORIA
Soppressione surrenalica
Osteoporosi
Cataratta
Glaucoma
Candidiasi orale
IMPIEGO TERAPEUTICO DEI GLICOCORTICOIDI PER MALATTIE DIVERSE DALL’IPOSURRENALISMO CRONICO
Quale farmaco scegliere ?basso effetto mineralcorticoidedurata d’azione intermediaforma biologicamente attivafarmaco meno costosoformulazione farmaceutica ad attività
nota nel paziente
PREVENZIONE DEGLI EFFETTI INDESIDERATI DEI GLICOCORTICOIDI
Somministrazione a giorni alterni alle ore 7-8Dieta ipocalorica, iposodica, se necessario
ricca in potassio. Eventuale diuretico.Provvedimenti per contrastare l’osteopenia.Antiacidi o inibitori della secrezione acida nei
seguenti pazienti: anamnesi positiva per malattia peptica in terapia anche con FANS a rischio di gastrite acuta erosivo- emorragica.
CASO DI POLMONITE DA
MICOBATTERI NON
TUBERCOLARI
DIAGNOSI DI TUBERCOLOSI POSTPRIMARIA
Condizioni di rischio: immunodeficienze primitive e iatrogene, AIDS, neoplasie, insufficienza renale cronica, diabete mellito di tipo 1, etilismo, gastrectomia, casi di tbc nell’ambiente familiare e lavorativo, ecc.
Febbricola, sudorazione notturnaDimagrimento, asteniaTosse scarsamente produttiva, emoftoeEsame obiettivo e radiologico del toraceAumento degli indici di flogosiEsame batteriologico dell’espettoratoIntradermoreazione alla tubercolina
INTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA
Attenzione alla modalità di esecuzione e di lettura
Bassa sensibilità e specificità per la diagnosi
non significa malattia in atto
influenzata da malattie o terapie immunodeprimenti
negativa nella tubercolosi miliare
positiva in soggetti precedentemente vaccinati con BCG
CAUSE PRINCIPALI DI EMOFTOE
Malattie delle vie respiratorie e del parenchima polmonarebronchite cronicatumori polmonaritubercolosibronchiectasiepolmoniteascesso polmonare
Cause primariamente vascolaristenosi polmonareembolia polmonare
Alterata coagulazioneterapia anticoagulante o tromboliticamalattie emocoagulative
Criptogenetica (30%)
INFEZIONE DA NTM (MOTT) IN PAZIENTIIMMUNOCOMPETENTI
Micobatteri ubiquitari, con scarso potere patogeno.
Principale fattore predisponente: precedenti malattie polmonari.
Colpiti soprattutto soggetti anziani con pectus excavatum o scoliosi.
La lingula ed il lobo medio di destra sono le aree maggiormente interessate dall’infezione.
Sintomi: tosse cronica, febbre lieve, malessere generale, talvolta emoftoe.
DIAGNOSI DI INFEZIONE DA MOTT (American Thoracic Society)
“evidence, such as an infiltrate visible on a chest roentgenogram, of disease, the cause of which has not been detemined by careful clinical and laboratories studies, and.....isolation of multiple colonies of the same strain of mycobacteria repeatedly, usually in the absence of other pathogens”.
Caratteristiche microbiologiche dei MOTT
Dopo colorazione non possono essere decolarati con alcol-acido come mycobacterium tubercolosis, bovis e leprae.
Sono necessarie colture particolari per terreno e/o condizioni di crescita (avvisare il laboratorio che si ricercano MOTT).
La lenta crescita (fino a 12 settimane) rende poco utili i risultati ottenuti e difficile saggiare la sensibilità agli antibiotici.
I dati di sensibilità sono scarsamente correlati con i risultati clinici.
Aspettative promettenti dalle nuove tecniche molecolari basate sull’amplificazione del DNA, messe a punto in seguito alla diffusione dell’AIDS, che favorisce infezioni da MT e MOTT.
La loro ubiquitarietà nell’ambiente rende difficile considerare il loro isolamento una prova di malattia.
TERAPIA DELLA MALATTIA POLMONARE DA MOTT
Antibiotici
Resezione chirurgica
Nessuna terapia
CASO DI POLMONITE DA ASPIRAZIONE
FATTORI CHE FAVORISCONO L’ASPIRAZIONE
Ictus cerebraleDisfagia orale, faringea ed esofagea per
cause neuromuscolariProcedure anestesiologicheEndoscopia gastricaSonde naso-gastricheProcedure odontoiatricheAlcolismoAbuso di farmaci sedativi
FLORA BATTERICA ORO-FARINGEA(anaerobi/aerobi = 100/1 – 1000/1)
Principali batteri anaerobi:Bacteroides melaninogenicusBacteroides oralisFusobacteriumActinomycesCocchi anaerobi gram-positivi
Singolarmente hanno scarso potere patogeno.Provocano infezioni polmonari polimicrobiche solo se
aspirati in quantità elevata.Concentrazione nel cavo orale: 1011/ml
FLORA BATTERICA OROFARINGEA
(anaerobi/aerobi = 100/1 – 1000/1)
Principali batteri aerobi:
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Ciascuno di questi batteri, come singolo agente, può provocare polmonite in seguito ad aspirazione negli alveoli.
FLORA BATTERICA ORO-FARINGEABATTERI AEROBI GRAM-NEGATIVI
< 2% nei soggetti saniPresenti più frequentemente in
soggetti con malattie croniche debilitantipazienti ricoverati in ospedale
soggetti ospitati in residenze per anzianidiabeticietilisti
Provenienti dallo stomaco inportatori di gastrite atrofica di tipo Asoggetti che assumono antisecretivi gastrici
Provenienti dall’esterno attraverso mani, apparecchi respiratori o cibi contaminati
D.F., uomo di 39 anni
Diagnosi di polmonite da Mycoplasma pneumoniae:dato epidemiologicocaratteristiche clinicheemoagglutinine a freddo a titolo 1/128anticorpi anti-mycoplasma positivi (sonda del RNA di Mycoplasma o PCR)
Terapia: claritromicina 500 mg ogni 12 ore per 3 settimane, antipiretici e sedativi della tosse secondo necessità.
SINTOMATOLOGIA CLINICA ATIPICA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA’
Febbre ad insorgenza graduale.Tosse secca, non produttiva di
espettorato.Sintomi extrapolmonari (faringodinia,
cefalea, artromialgie, nausea, vomito, diarrea, ecc.).
Scarsità dei segni obiettivi all’esame del torace, in contrasto con l’evidenza dei segni radiologici.
EMOAGGLUTININE A FREDDO
Anticorpi diretti contro un antigene di superficie (I) di emazie umane di gruppo 0, che hanno la proprietà di agglutinarle a 4°C e non a 37°C.
Presenti nelle seguenti malattie:polmonite da Mycoplasma pneumoniaeinfezioni virali (influenza, mononucleosi infettiva, ecc.)anemia emoliticamalattia di Raynaudaltre malattie rare
EVOLUZIONE VERSO LA CAVITAZIONE NELLE POLMONITI
Stafilococco aureoStreptococcus pneumoniae sierotipo IIIAnaerobi del cavo oro-faringeo (nei segmenti
declivi, meno ventilati e con minor drenaggio, con livelli idroaerei)
Aerobi Gram-negativi entericiMycobacterium tubercolosis (nel lobo
superiore, più ventilato e meglio drenato, senza livelli idroaerei)
Funghi
CASO DI FIBRILLAZIONE
ATRIALE DA TIREOTOSSICOSI
IATROGENA IN GOZZO
NODULARE
Principali cause di fibrillazione atriale persistente
Cardiopatia ipertensiva
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia reumatica
Valvulopatie mitraliche non reumatiche
Malattie polmonari croniche
Difetto del setto interatriale
“Fibrillazione atriale solitaria”
FATTORI FAVORENTI UNA FIBRILLAZIONE ATRIALE DI RECENTE INSORGENZA
Tireotossicosi
Intossicazione alcolica
Polmonite
Febbre elevata
Embolia polmonare
Pericardite
Neoplasie polmonari
Esofagite da reflusso
Treatment options in nontoxic solitary thyroid nodules and preferences among ATA and ETA members according to questionnaire surveys.
Index case: “A 42-yr-old Caucasian woman is seen in your hospital/clinic due to a palpable mass in the left thyroid lobe, It is clinically judged to be a solitary 2 X 3 cm mobile nodule. There is no lymphadenopathy and no symptoms of thyroid dysfunction or anterior neck pain. The nodule has been present for 3 months, and the patient reports of moderate local neck disconfort. There is no family history of thyroid disease and no positive information of previous external irradiation. Your investigations, whatever these have been, have demonstrated a benign condition”.
Risultati relativi a 110 risposte:
30% nessuna terapia e follow-up
40% terapia con l-tiroxina
23% terapia chirurgica
01% terapia con iniezione percutanea di
etanolo
Treatment options in nontoxic multinodular goiter and preferences among ATA and ETA members according to questionnaire surveys.
Index case; “A 42-yr-old premenopausal Caucasian woman admitted to your hospital/clinic due to an irregular nontender bilaterally enlarged thyroid. Clinically judged to be 50-80 g, absence of lymphadenopathy. No family history of thyroid disease, No previous external irradiation. No symptoms of thyroid dysfunction or anterior neck pain. The goiter has been present for 3-5 years, and the patient reports of moderate local neck discomfort. Your investigations, whatever these have been, have demonstrated a benign condition”.
Risultati in base alle risposte di 120 endocrinologi:
nessuna terapia, ma follow-up 28,4%
terapia con L-tiroxina 51,6%
per trattare i sintomi ed
arrestare la crescita 38,3%
come prova di benignità e
per arrestare la crescita 13,3%
iodio in aggiunta alla T4 6,5%
Suppression of solitary benign thyroid nodules with thyroid hormone: 14 unselected noncontrolled clinical reports from 1960 to 1991.
1420 treated patients
42% of nodules reduced by therapy
(mean value, range 9-69%)
Suppression of sporadic nontoxic multinodular goiter with thyroid hormone: 7 unselected noncontrolled clinical reports from 1960 to 1982
722 patiens treated
60% of goiters reduced by therapy
(mean value, range 32-88%)
L-T4 treatment in nontoxic solitary nodules and multinodular goiter
(Hegedus et al, Endoc Rev 24:102,2003
Advantages Disadvantages
Outpatient Low efficacyLow cost Lifelong treatmentNodule growth slowed Regrowth after cessationPrevents in part new Adverse effects nodule formation (bone, heart)
Not feasible when TSH is suppressed
EFFECTS OF THS-SUPPRESSIVE THERAPY ON THE CARDIOASCULAR SYSTEM
Increase in mean heart rate.More frequent atrial premature contractions.Risk of atrial fibrillation in older persons and in
patients with preexisting cardiac disease.Enhanced left ventricular mass.Abnormalities in left ventricular diastolic relaxation.Impairment in systolic performance during physical
exercise.Increased incidence of symptoms suggesting
adrenergic overactivity and improvement of cardiac functions with beta-adrenergic blokade.
EFFECTS OF TSH-SUPPRESSIVE THERAPY ON BONE
Decrease of bene mineral density in the lumbar spine, femoral neck and trochanter, more marked on cortical bone.
Increase in serum and urinary markers of bone turnover and resorption.
These effects are observed in both pre- and post-menopausal women.
Hegedus et al, Endoc Rev 24:102, 2003.
“The possible benefits of L-T4 treatment need to be carefully weighhed against the possible side effects in the cardiovascular system and in the skeletal”
“It must be strongly questioned whether L-T4 suppressive therapy has any role in the treatment of nontoxic goiter”
“In view of the potential side effects and the questionable efficacy, it is surprising that near half of ATA and ETA members would aim at subnormal serum TSH levels and treat more than 1 yr”
top related