dra. marta d. rocha dr. paulo r margotto unidade de neonatologia do hras/ses/df profs do curso de...
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Dra. Marta D. RochaDr. Paulo R Margotto
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DFProfs do Curso de Medicina da Escola
Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br – 26/6/2009
Sequência rápida de intubaçãoAnalgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Introdução
O termo sequência rápida de intubação (SRI) década de 1980 extensão da seqüência rápida de indução
anestésica.
Em 1990, Yamamoto relatou o uso com sucesso da seqüência rápida de intubação em 19 pacientes pediátricos que necessitaram de intubação traqueal de emergência.
Margotto, P ; Rocha.M
Sequência de Ações
Período de oxigenação a 100% com VPP sob máscara,
Um sedativo de ação rápida e curta,
Seguida por um bloqueador neuromuscular,
Aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick)
Margotto, P ; Rocha.M
• Intubação Neonatal
• A dor é um grande estressor que pode aumentar a morbidade e
mortalidade nos RN criticamente doentes.
• Sendo a intubação e ventilação mecânica as maiores causas de
dor e estresse nos RN.
• Apesar do amplo uso da analgesia e sedação nesta condição, as
evidências clínicas são limitadas quanto à eficiência e segurança
das drogas usadas.
Margotto, P ; Rocha.M
Ziegler e Todres em 1992 nos Estados Unidos,
84% nunca utilizavam e 97% raramente usavam sedativos/analgésicos ou
relaxantes musculares antes da intubação.
No Reino Unido, em 1998,
apenas 37% dessas unidades usavam alguma sedação/analgesia antes
da intubação e só 22% usavam relaxantes musculares. Protocolo escrito de
pré- medicação para intubação apenas 14% das unidades.
Margotto, P ; Rocha.M
• Na França, em 2001, Simon e col
•sedação/analgesia ocorreu em apenas 37,1% dos RN, sendo midazolam o
sedativo mais usado. A atropina era usada em 30% e os relaxantes
musculares em 3%.
Em 2002, um estudo prospectivo Canadense
“alguma” pré-medicação antes da IT, em 68%, 76% e 87%,
respectivamente para RN de menos de 30 semanas, com 30-37 semanas e
com mais de 37 semanas.
Margotto, P ; Rocha.M
Em Portugal, 2008, Eusébio e Fernandes
encontraram que em 40 (73%) de 55 unidades utilizam
sedação/analgesia, 18 por rotina e 22 de modo ocasional, sendo o fármaco
utilizado mais freqüentemente o midazolam, apesar de não ter efeito
analgésico. O relaxamento muscular em 22% sendo o vecurônio o mais
usado.
A atropina é administrada em 36% das unidades. Entretanto a existência
de protocolo definido de uso em apenas 6 unidades (11%).
Margotto, P ; Rocha.M
O uso de pré-medicação é valido?
Em metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos e 2 coortes
concluiu que a premedicação parece ser benéfica, seja em
atenuar as respostas fisiológicas adversas à intubação ou diminuir
a duração do procedimento e o seu uso é recomendado.
O grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain
conclui que a intubação sem sedo-analgesia só deve ser realizada
na sala de parto e/ou em situações de risco de morte.5
Margotto, P ; Rocha.M
Fisiologia da intubação:
Reflexo simpático e parassimpático que levam a respostas
cardiovasculares
músculos faríngeos - resistência a laringoscopia – choro
↑ pressão intratorácica↓ retorno venoso
↓ retorno venoso cerebral ↑ hipertensão venosa intracraniana
Alterações do fluxo sanguíneo cerebral
Hemorragia peri e intraventricular
Margotto, P ; Rocha.M
Vários estudos descrevem as diferenças entre RN intubados
acordados com os que usaram sedação e analgesia.
Observou-se que a bradicardia vagal é suprimida, usando
atropina,
o uso de opióides ou anestésicos atenuam os aumentos da PA
O uso de mio-relaxante diminuem significativamente o tempo e o
número de tentativas necessárias para completar a intubação.
Margotto, P ; Rocha.M
Margotto, P ; Rocha.M
Porque não usar o midazolam isolado?
benzodiazepínico de ação rápida tem potente propriedade
amnésica (anterógrada).
Pouca informação a respeito da sua segurança na população
neonatal
Eliminação retarda nos RNPT em comparação com os outros RN
a termo e crianças. Devido a imaturidade hepática e renal
Margotto, P ; Rocha.M
Porque não usar o midazolam isolado?
• Efeitos adversos neurológicos em RNT E PT
deficiente nível de consciência, movimentos discinéticos,
mioclonia e atividade epileptiforme.
• Bergman e cl - posturas distônicas, deficiente atenção visual,
deficiente interação social e coreoatetose em crianças que fizeram
uso de midazolam com fentanil por 4-11 dias. Em estudo
retrospectivo a infusão prolongada de midazolam revelou seqüela
neurológica em 11,1%.
Margotto, P ; Rocha.M
Porque não usar o midazolam isolado? Dois estudos têm relatado significante diminuição da velocidade do fluxo sangüíneo na artéria cerebral média após a administração de um simples ataque de midazolam (12% no estudo de Harte e cl e 25-43% no estudo de van Straaten e cl) Assim, parece que os efeitos neurológicos do midazolam podem estar primariamente relacionados com hipoperfusão cerebral transitória. Não têm sido conhecidos os efeitos a longo prazo.
o uso de infusão endovenosa de midazolam não pode ser recomendado
para a população de RN pré-termos.
Margotto, P ; Rocha.M
Apesar da necessidade de mais estudos para definição da
associação de drogas assim com as suas doses.
A associação de fentanil, atropina e um relaxante muscular
parece ser até o momento a seqüência mais segura.
Margotto, P ; Rocha.M
Medicação Ação Dose Via Efeito Adverso
Atropina Anticolinérgico0,01 a 0,02 mg/Kg/dose
EVTaquicardia, tremores e
inquietação
FentanilAnalgésico Narcótico
2 a 4 mcg/Kg/dose
EV
Rigidez torácica, depressão respiratória, aumento da pressão intracraniana e
hipotensão
Succinilcolina Curarizante1 a 1,5
mg/kg/doseEV
Fasciculação muscular, aumento da pressão arterial,
intracraniana, hiperpotassemia
VecurônioBloqueador
neuromuscular0,1 a 0,2
mg/Kg/doseEV
Efeitos colaterais cardiovasculares mínimos
Margotto, P ; Rocha.M
Sedoanalgesia continua quando usar?
A Academia Americana de Pediatria define como sedação
consciente o estado no qual o nível de consciência é minimamente
deprimido, permitindo ao paciente manter, de maneira
independente, a permeabilidade das vias aéreas, além de
responder à estimulação física ou ao comando verbal.
Margotto, P ; Rocha.M
Escala de Ramsay
Estímulo utilizado = estímulo táctil moderado (leve tapa sobre os ombros).Nível de sedação ideal = 2 a 3.
Margotto, P ; Rocha.M
Sedanalgesia continua quando usar
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICAo Medidas: físicas, cognitivas, maternas e ambientais.
o Chupetas
o Sacarose – o,1 ml efeito após 2 minutos
o Posição prona
Margotto, P ; Rocha.M
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA
Todo RN ventilado necessita de manejo para dor?
Margotto, P ; Rocha.M
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Margotto, P ; Rocha.M
Sedoanalgesia
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Margotto, P ; Rocha.M
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Margotto, P ; Rocha.M
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Margotto, P ; Rocha.M
Sequência rápida de intubaçãoAnalgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Consultem:
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha
Obrigado!
Dra Marta David Rocha e Dr. Paulo R. Margotto
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