duizeligheid: waar draait het om? ad diepstraten (huisarts) bert wouters (kno-arts mmc) bart van...

Duizeligheid:waar draait het om?

Ad Diepstraten (huisarts)

Bert Wouters (KNO-arts MMC)

Bart van Nuenen (neuroloog CZE)

Opbouw workshop

• Korte inleiding – Epidemiologie– Hoe werkt het evenwicht?

• De anamnese • Casuïstiek

– Bij de huisarts – Bij de KNO-arts – Bij de neuroloog

• Behandeling duizeligheid• Vragen?• Behandeling kennisvragen • Take home messages

Inleiding

Waarom het onderwerp duizeligheid?

• duizeligheid is een frequent voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk

• zelden nascholing over dit onderwerp

• afgelopen jaar 4 casussen met in eerste instantie de diagnose BPPD

– 2 patiënten bleken een CVA te hebben– 1 patiënt bleek last te hebben van hyperventilatie– 1 patiënte was verzwakt door haar chemobehandeling

Duizeligheid

• Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst, film en pretparken wordt dit gevoel bewust geprikkeld

– film van Hitchcock; vertigo– kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont

museum in Tilburg; vertigo

Vertigo

Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst ,film en pretparken

wordt dit gevoel bewust geprikkeld

- film van Hitchcock ; vertigo

- kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont museum in Tilburg ;vertigo

- In de Efteling :villa volta

De wereld draait of je hebt zelf het gevoel dat je draait

Het heeft allemaal te maken met verwerken van gegevens

Duizeligheid

• Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst, film en pretparken wordt dit gevoel bewust geprikkeld

– film van Hitchcock; vertigo– kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont

museum in Tilburg; vertigo– in de Efteling: villa volta

Duizeligheid in Villa Volta

Bank beweegt: input evenwichtsorgaanKamer beweegt: visuele input

Duizeligheid

• De wereld draait of je hebt zelf het gevoel dat je draait

• Het heeft allemaal te maken met verwerken van gegevens

Hoe werkt het evenwicht?

Fysiologie van het evenwicht:

Mensen gebruiken 3 systemen:

– Visuele systeem

– Proprioceptieve systeem

– Vestibulair ( evenwichts-) systeem

Proprioceptieve input Evenwichtsorgaan Visuele input

EvenwichtOrientatieBlik stabilisatie

Epidemiologie duizeligheid

Epidemiologie“huisartsenpraktijk”

• incidentie: 27/1000• vrouwen>mannen• toename klacht leeftijd• 36% geen diagnose• 16% BPPD, Menière of neuritis vestibularis

NHG-standaard duizeligheid

Epidemiologie“huisartsenpraktijk”

Andere diagnosen:

• Orthostatische hypotensie• Hyperventilatie• Medicamenteus• Anemie• Syndromen CWK• CVA• Ritmestoonissen• Hersentumor zeer zelden

NHG-standaard duizeligheid

Afnemende incidentie

Epidemiologie “SEH”

• 3.3% van alle SEH bezoeken

• Meest frequente diagnosen:– Perifeer vestibulaire duizeligheid (32.9%)– Cardiovasculair (21.1%)– Respiratoir (11.5%)– Neurologisch (11.2% wv 4% beroerte)– 22% geen diagnose

Newman-Toker et al. Mayo Clinica; Proc 2008

Epidemiologie “duizeligheidscentrum”

De anamnese

Anamnese

- Aard klacht? - Wanneer en hoe ontstaan?- Beloop in tijd ?- Uitlokkende- en provocerende factoren?- Begeleidende klachten?

Anamnese:aard van de klacht

- Draaisensatie

- Zweverig

- Onzeker

- Licht in het hoofd

- Stuurloos

- Dronken gevoel

- Valneiging

Anamnese:wanneer en hoe ontstaan

- Acuut

- Langzaam (progressief)

Anamnese:beloop in tijd

- Eenmalig, continu, aanvallen

- Geleidelijk afname klachten

- Hoe lang duren (duurden) de klachten

- Frequentie

Anamnese:uitlokkende factoren

- Positieverandering van het hoofd

- Bij gaan staan of overeind komen

- Ontstaan na infectie, schedeltrauma of operatie

- Nieuwe medicatie

- Relatie inspanning of spanningen

Anamnese:begeleidende klachten

- Gehoorverlies

- Oorsuizen

- Vol gevoel in het oor

- Vegetatieve verschijnselen

Enkelzijdig of dubbelzijdig?

Continu of tijdens aanval?

Anamnese:begeleidende klachten

- Visuele verschijnselen

- Hoofdpijn

- Dubbelbeelden

- Oogbewegingstoornissen

- Balansstoornissen

- Gevoel op “watten of eieren” te lopen

- Anderszins neurologische uitval…

CASUISTIEK

Casus 1

• Man geboren 12-09-1950

• Weekenddienst; summier bericht zaterdag visite:

– diagnose neuritis vestibularis, – zondag telefonisch overleg BPPD en medicatie 2d

betahistine 16 mg

• Echtgenote belt maandagochtend voor visite

• Hoe wordt in uw praktijk zo’n bericht verwerkt?

Casus1

• Uw besluit te bellen, tussen 2 consulten

– Plotseling hevige duizeligheidsklachten ,vooral bij bewegen hoofd

– durft niet uit bed, erg angstig

– geeft verder aan last te hebben van zwaar gevoel in hoofd

• Wat zijn uw overwegingen? Wat besluit u?

Casus1

• Visite tussen 12.00-14.00 uur

• Ligt op zijn li zij in bed, beweegt weinig

• Bij draaien hoofd naar re hevige klachten, verder geen andere klachten, duur maximaal 1 minuut

• Onderzoek – Neurologisch en KNO geen duidelijke afwijkingen– T165/78 pols 88 temp 36.

• Diagnose?

Casus1

• Werkdiagnose BPPD

• Aanvullend lichamelijk onderzoek?

• Therapeutische mogelijkheden?

• 1.uitleg en gerust stellen

Casus1

• Diagnostiek

-Dix-Hallpike

• In thuis situatie– Brandt-Daroff thuisoefeningen

• in de praktijk of bij een goede fysiotherapeut– Dix-Hallpike– Epley manoeuvre

CASUS 2

Casus 2

man, 40 jaar: duizeligheidsklachten, draaien

• beloop in tijd: aanvallen, 3 maal in een maand• duur aanvallen: uren • uitlokkend moment: geen• nevensymtomen: gehoorverlies, suizen en

braken

Casus 2: M. Meniere: pathofysiologie

-endolymfatische hydrops

Casus 2: M. Meniere: pathofysiologie

-endolymfatische hydrops    

-meestal eenzijdig

-duurt uren

-30-60 jaar

-prevalentie 3/2000

-zowel bij man als vrouw

-klachten in clusters

-gehoorverlies verandert, neemt toe

-remissie na 5-10 jaar

Casus 2: M. Meniere: onderzoek

-anamnese is belangrijk criterium

-gehooronderzoek                

Casus 2: M. Meniere: onderzoek

-anamnese is belangrijk criterium

-gehooronderzoek                

-vestibulair onderzoek          

E.N.G.-onderzoek: ( ElectroNystagmoGrafie )

44

• Patient ligt horizontaal (hoofd 30gr)• Rechter en linker oor worden apart geirrigeerd (1/2 min) met water• Eerst met warm water (44 C) daarna met koud (30

C)

Standaard evenwichtsonderzoek Calorische test

Adapted from Neil Shepard

Casus 2: M. Meniere: onderzoek

-anamnese is belangrijk criterium

-gehooronderzoek                

-vestibulair onderzoek          

-beeldvorming, ter uitsluiting

Casus 2: M. Meniere: behandeling

-tekst en uitleg (www. kno.nl)

-leefstijl

-medicatie

-hoortoestel

-gentamycine

CASUS 3

Casus 3

• 32 jarige vrouw• Blanco voorgeschiedenis• Sinds 1 uur hevige draaisensatie• N+, V++ (bij elke beweging)• Ligt het liefste stil op bed

• LO: geen afwijkingen behoudens een horizontale nystagmus en positieve head-impuls test.

Casus 3

• Aard klacht: draaisensatie • Wanneer ontstaan: acuut• Beloop in tijd: continu, nooit eerder gehad• Uitlokkende factoren: bewegen en spontaan• Begeleidende klachten: N+,V++ , nystagmus

Casus 3

• Centrale lesie?• Perifere lesie?

Casus 3onderscheid perifeer vs centraal

Centraal Perifeer

Neurologische uitvalsverschijnselen +

Hyperacuut +

Nystagmus onafhankelijk van blikrichting +

Andere nystagmus +

Gestoorde oogvolgbewegingen +

Negatieve head-impuls test +

Gehoorsverlies of tinnitus +

Latentietijd tot optreden klachten +

Casus 3

• Unidirectionele nystagmus (3e graads)• Head impuls test

• Nystagmus bij centrale lesie

Casus 3differentiaal diagnose?

• Herseninfarct• Hersenbloeding• Neuritis vestibularis• Eerste aanval BPPD• M. Meniere• Angst/HVS

Casus 3onderscheid perifeer vs centraal

Centraal Perifeer

Neurologische uitvalsverschijnselen +

Hyperacuut +

Nystagmus onafhankelijk van blikrichting +

Andere nystagmus +

Gestoorde oogvolgbewegingen +

Negatieve head-impuls test +

Gehoorsverlies of tinnitus +

Latentietijd tot optreden klachten +

Casus 3differentiaal diagnose

• Herseninfarct• Hersenbloeding• Neuritis vestibularis• Eerste aanval BPPD• M. Meniere• Angst/HVS

Casus 3pathofysiologie neuritis vestibularis

-virale ontsteking??? Herpes simplex?

-acute heftige draaiduizeligheid

-autonome verschijnselen

-spontane horizontale nystagmus

-duur uren tot dagen

-daarna periode van wankel/instabiel gevoel

Casus 3behandeling neuritis vestibularis

-effect prednison nooit aangetoond

-zsm mobiliseren (bespoedigen centrale compensatie)

-acute fase: infuus, anti-emetica en geruststellen.

Casus 3

Wat indien zelfde klachten bij man van 78 met VG: DM2, HT, hyperchol en fors roken?

Wat indien zelfde klachten bij vrouw van 56 met diplopie?

Wat indien zelfde klachten bij man van 61 en onmogelijkheid tot rechtop zitten?

Niet besproken

• Recurrent vestibulopathy• Brughoekpathologie• Vestibulaire migraine• Angst/hyperventilatie• Orthostase• Cardiaal• Medicamenteus

aan-vallen

provocatie duur lft m/v oorzaak bijkomendeverschijnselen

BPPD ja bewegenhoofd

<1 min 50-70 >v SpontaanSchedeltrauma

ChirurgieImmobiliteit

N++

Ziekte van Meniere ja nee uren 30-60 = Hydrops endolymfe

N+V+TinnitusGehoor#

Neuritisvestibularis

nee nee dagen 30-60 = Viraal? N++V+

Migraneuze vertigo ja Zoals bij migraine

>20 min - = ? Visus#hoofdpijn

Recurrent vestibulopathy

ja nee Min-uren

50-60 = ? N++Geen gehoor#Geen tinnitus

TIA/CVA nee nee min - = HVZ Neurologische#

HVS/psychogeen ja nee wisselt - >v HVangst

Zeer divers

Behandeling

Behandeling duizeligheid

• -informatie/uitleg• -angst en onzekerheid bespreken• -geen "pil" tegen duizeligheid• -behandeling gericht op oorzaak• -adaptatieoefeningen• -ademtherapie• -fysiotherapie: conditie/houding/spierkracht bij ouderen ("rust roest")• -visus verbeteren (bril, cataract, verlichting 's nachts)• -hulpmiddelen thuis (handgrepen)• -medicatie controleren (antihypertensiva)• -anti-emetica (primperan supp)• -betahistine, cinnarizine (wetenschappelijk bewijs? evalueren!)

Vragen

?

De kennisvragen…

1. Bij onderzoek van duizeligheid dient altijd aandacht te worden gegeven aan oor/gehoor.

2. Men kan in alle onderstaande gevallen duizeligheid met nystagmus verwachten

- bij uitspuiten van een oor met water op kamertemperatuur

- bij uitzuigen van een radicaalholte

- bij een positieve test volgens Hallpike

JUIST

JUIST

100% Goed

60% Goed

3. Door een ongeval is de rechter cochleo- vestibulaire apparaat bij een patiënt uitgevallen. De patiënt heeft

op den duur meer last van zijn evenwicht dan van zijn eenorigheid?

4. Een patiënt heeft moeite met het bewaren van zijn evenwicht in het donker; hij wijkt vaak naar rechts. Bovendien lijkt het gehoor aan eenzijdig verminderd maar u weet nog niet aan welke zijde. Kan dit

passen bij een brughoektumor rechts?

ONJUIST

37% Goed

JUIST

77% Goed

5. Een zuiver verticale of rotatoire nystagmus is meestal van perifere afkomst?

6. De head-impuls test kan gebruikt worden om onderscheid te maken tussen een perifere dan wel centrale origine van de duizeligheid?

7. Patiënten met een neuritis vestibularis moeten gedurende 6 weken zo veel mogelijk worden geïmmobiliseerd?

ONJUIST

ONJUIST

JUIST

61% Goed

65% Goed

88% Goed

8. Bij een neuritis vestibularis bestaat er geen indicatie voor behandeling met corticosteroïden?

9. Benigne Paroxysmale Positie Vertigo is goed in de eerste lijn te behandelen?

10. Bij draaiduizeligheid zonder neurologische uitval is er nooit sprake van een TIA of CVA?

JUIST

JUIST

ONJUIST

60% Goed

97% Goed

75% Goed

Take home…

• Belang van anamnese• Duizeligheid is goed te behandelen in de

huisartsenpraktijk• Acute eerste episode duizeligheid denk aan beroerte bij

ouderen (met vasc RF)• Perifere duizeligheid geeft meer vegetatieve klachten• Medicatie met beleid (evalueren)• Goede voorlichting is essentieel• Geruststelling!• Maar blijft een lastige klacht…..