dİyalİz hastalarinda elektrokardİyografİ Şahİner.pdf · ayırıcı tanı: perikardit vs amİ...

DİYALİZ HASTALARINDA

ELEKTROKARDİYOGRAFİ

Dr. Levent ġAHĠNER

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji A.D.

1887 Waller, ilk insan EKG’si

Elektrokardiyogram nedir?

• EKG

Kalp atımları sırasında oluĢan elektriksel

değiĢikliklerin vücut yüzeyine konulan

elektrodlar yardımıyla kaydedilmesidir

EKG den hangi bilgileri edinebiliriz?

• Ritim ve iletim bozuklukları

• Kalbin (Miyokardın) kanlanması

Ġskemi (yeterli kanlanamama)

Lezyon (zararlanma)

Nekroz

• Kalp adalesinin durumu (Hipertrofi)

• Perikard hastalıkları

• Kan iyonları dengesizlikleri

Ca, K, Mg,

ELEKTROKARDİYOGRAFİ

• İletim Sistemi Hastalıkları

Ventrikül-Atriyum Hipertrofi-GeniĢlemesi

Miyokard Ġskemisi

Elektrolit bozuklukları

Ġlaç etkileri

KALP YETMEZLĠĞĠNĠ GÖSTERMEZ

EKG neyi göstermez?

• Kalpteki mekanik olayları göstermez

EKG kalp yetersizliğini göstermez !

• P Atriyumların depolarizasyon dalgası

• Q P dalgasından sonra ilk negatif dalga

• R P dalgasından sonra ilk pozitif dalga

• S P dalgasından sonra ikinci negatif dalga

• T Ventriküllerin repolarizasyon dalgası

Ventriküllerin

depolarizasyon

dalgası

P

Q

R

S

T

P

Q

R

S

T

U

PR(PQ) segmenti ST segmenti

PR(PQ)

QRS

QT

Miyokard hücresinin elektriksel

durumundaki değiĢiklikler

Hücre içi negatif, hücre dıĢı pozitif yüklerden zengin

(Hücrenin POLARĠZE HALĠ)

+

-

+

-

+

-

+

-

+

-

+

-

Elektriksel veya mekanik uyarılar bu durumu tersine çevirmekte

(Polarizasyonun değiĢmesi– DEPOLARĠZASYON)

Ġstirahat durumuna geri dönüĢ

Yeniden dinlenme durumuna geçiĢ -- REPOLARĠZASYON

-

+

-

+

-

+

-

+

-

+

-

+

Miyokard hücresi elektrogramının yazılması

+

-

+

-

+

-

+

-

+

-

+

-

-

+

-

+

-

+

-

+

-

+

-

+

Depolarizasyon

Depolarizasyon Repolarizasyon

Repolarizasyon

Standart çekimdeki derivasyonlar

• Ekstremite derivasyonları

• Bipolar derivasyonlar

– DI, DII, DIII

• Unipolar derivasyonlar

– aVR, aVL, aVF

• Göğüs derivasyonları

– V1, V2, V3, V4, V5, V6

Standart EKG kağıdı

Zaman (kağıt akıĢ hızı) - 25 mm/sn

Amplitüd,

2 büyük kare = 1V

0.20 sn

1 Volt

V1V2

V3

V4

V5 V6

4. İKA

5. İKA

aVR

aVF

aVL

Toprak

Elektrodların yerleĢimi

EKG nasıl oluĢur?

1

2

3

4

4

1 2

3

4Ventriküler

repolarizasyon

EKG nasıl oluĢur?

QRS kompleksi

V1

V2 V3

V4

V5

V6

1

2

3

4

4

DI

aVR aVL

aVF

DIIIDI

I

-

--

+ +

+

Kalbin aksı (ekseni) nedir?

• Aks veya eksen toplam QRS vektörünün frotal plandaki

izdüĢümünün derece cinsinden ifadesi

-30

+110

Patolojik sağ aks

Patolojik sol aks

Normal aks

Kabaca tahmin

Net QRS

D I aVF

Normal Pozitif Pozitif

Sağ Negatif Pozitif

Sol Pozitif Negatif

Belirsiz Negatif Negatif

0

90

-90

± 180

EKG nasıl incelenir

• Baktığımız EKG kime ait ve ne zaman çekilmiĢ?

– Ġsim, tarih ve saat var mı?

• Standart bir çekim mi?

– Kalibrasyon ve kağıt hızı nedir?

• Çekim kalitesi nasıl?

• P dalgaları var mı?

• Her P için bir QRS var mı?

• Kalp hızı nasıl?

• Aralıklar ve dalgalar normal mi?

EKG de hız saptanması

• Normal hız 60-100/dk

• >100/dk taĢikardi

• < 60/dk Bradikardi

• Duraklamalar, erken

vurular, kısa süreli

taĢikardi-bradikardi

atakları varlığında hız

saptaması güç olabilir300 / 3 = 100

1500 / 15 =100

300/Büyük kare

1500/Küçük kare

KALP HIZI

Dalgalar ve aralıklar

P dalgası <0.12 sn, <2.5 mm

Q dalgası <0.04 sn, <1/4 R

QRS kompleksi 0.08– 012 sn / boyu değişken

T dalgası Değişken

PR aralığı 0.12-0.20 sn

QT(c) aralığı Maksimum 0.44 sn (bayan), 0.39sn (erkek)

Normal EKG

Normal Sinus Ritmi

Normal Sinus Ritmi

Ritim düzenli

Hız: 60-100 /dak

P dalgası uniform ve her QRS öncesinde var

PR intervali 0.12-.20 sn ve sabit

QRS intervali <0.12 sn

ERKEN VURULAR

SUPRAVENTRİKÜLER

VENTRİKÜLER

Ventrikuler bigemine

VT

ATRİYOVENTRİKÜLER BLOK

Mobitz II 2nd Degree AV Block With LBBB

AV Tam blok (3. Derece) + Junctional ritim

Ventriküler Asistoli

ATRİYAL FİBRİLASYON

SOL VENTRĠKÜL HĠPERTROFĠSĠ

Miyokard İskemisinde Görülen

EKG Değişiklikleri

1. ST segment elevasyonu

2. ST segment depresyonu

3. T dalgası negatifliği

4. Anormal T dalgalarının “normalleĢmesi”

5. T dalgası düzleĢmesi

6. Anormal yüksek T dalgaları

7. U dalgası negatifliği

Sol koroner

Ön İnen dal

Sol koroner

Sirkumfleks dalSağ koroner

Koroner Arter Anatomisi

Sağ koroner

arka inen dal

Sağ koroner

posterolateral dal

Diyagonal

Sol Ana koroner

Obtus Marginal

Apikal MİÖn inen dal distal

İnfarktüs Yerleşimleri

Anteroseptal MİÖn inen dal orta

Yaygın ön yüz MİÖn inen dal proksimal

Anterolateral / lateral MİDiyagonal veya OM

Lateral / İnferolateral MİSirkumfleks

İnferior MİSağ koroner

MI Lokalizasyonu

• Ġnferior duvar MI

– II, III, aVF

– RCA

– Sinüs düğümü ve AV düğümü besler

• Bloklara ve bradikardiye dikkat

– HĠPOTANSĠYON

MI Yeri

• Lateral duvar– I, aVL, V4-V6

– L Sirkumfleks arter

• Anterolateral duvar– V1-V6, I, aVL

– LAD, L sirkumfleks, diagonal

• Anteroseptal– V1-V3

MI Yeri

• Posterior duvar

– Sirkumfleks veya RCA tıkanması

– Sıklıkla akut inferiyor veya lateral MI

– ST depresyonu V1-V3

– Sivri, yukarı bakan T ve

uzun, geniş R V1-V3’de

– R/S >1.0

ST Segment Elevasyonu Yapan

Durumlar

• Miyokard iskemisi/infarktüsü– Ġnfaktüs olmadan transmural iskemi

(Prinzmetal anjina)

– Akut miyokard infarktüsü

– Post-MI (ventrikül anevrizması)

• Akut perikardit

• Normal varyant (erken repolarizasyon)

• Sol ventrikül hipertrofisi/sol dal bloğu (V1-2 veya yalnız V3)

ST Segment Elevasyonu Yapan

Durumlar

• Diğer nedenler

– Miyokardiyal zedelenme: miyokardit, sol ventriküle tümör yayılımı,

– Ventriküllere travma

– Hipotermi (J dalgası/Osborn dalgası)

– DC kardiyoversiyon sonrası

– Ġntrakranial kanama

– Hiperkalemi

– Brugada sendromu (sağ dal bloğu ve sağ prekordial derivasyonlarda ST elevasyonu)

– Tip 1c antiaritmik ilaçlar (genellikle V1-2’de)

– Hiperkalsemi (genellikle V1-2’de)

Akut Mİ’de ST Yükselmesi

• Prekordiyal ağrı var• Açıklığı aĢağı bakıyor• Bölgesel ST yükselmesi (birbiriyle iliĢkili en az 2

derivasyonda 1 mm veya üzerinde) • S dalgası net görülemez

DII

Ġnferior hiperakut MĠ

Akut Perikarditte ST Yükselmesi

• Prekordial ağrı var

• aVR hariç tüm derivasyonlarda yükselme

• Açıklığı yukarı bakıyor

• S dalgası görülebilir

• PR segmenti çökmüĢ olabilir

V4

DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Perikardit ST Yükselmesi

Ayırıcı Tanı: Perikardit vs AMİ

Perikardit Anjina, iskemi

J-ST Yaygın konkav elevasyon

resiprokal değişiklikler yok

Lokalize, konveks

resiprokal değişiklikler var

PR depresyonu Sık Hemen hemen hiç yok

Q dalgaları İnfarkt olmakdıkça yok Sık (Qdalgalı MI)

T dalgaları J normale geldiğinde

inversiyon izlenir

ST segmenti yüksekken

bile negatifdir

Aritmiler Nadir Sık

İleti bozuklukları Nadir Sık

Akut yaygın ön yüz MĠ

Subakut anteroseptal MĠ

Lateral iskemi

Anteroseptal MĠ

Akut inferior MĠ

Tam AV blok

• Koroner arter hastalıklarında ST çökmesi

horizontal veya aĢağı eğimlidir

AĢağı eğimli ST çökmesi

Horizontal ST Çökmesi

Ġskemi

ST segment depresyonu.

• Miyokard iskemi bulgusu.

• Upsloping, horizontal, downsloping

ST segment çökmesi nedenleri

• Koroner arter hastalığı

• Sol ventrikül hipertrofisi

• Kardiyomiyopati (Hipertrofik, Restriktif)

• İlaç kullanımı (Digoksin)

• Elektrolit bozukluğu

• Serebrovasküler olay

• Dal blokları (RBBB, LBBB)

• Juvenil patern (V 1-3)

Primer T Dalga İnversiyonu

• Normal varyant (juvenil patern)

• Koroner arter hastalığı

• LV/RV aĢırı yüklenme paterni (strain)

• SVO

• Apikal global T dalga inversiyonu

Sekonder T Dalga İnversiyonu

• LBBB

• RBBB

• Wolf Parkinson White sendromu

• Ventriküler paced atımlar

Sivrileşmiş T Dalgasının Ayırıcı Tanısı

• Akut miyokard infarktüsü

• Hiperkalemi

• Erken repolarizasyon

• Sol ventrikül hipertrofisi

• Serebrovasküler olay (nadiren)

T Dalgası Değişiklikleri

• T dalgasında ortaya çıkan değiĢikliklerin en

önemli özelliği (negatif veya pozitif olsun)

bacaklarının simetrik olmasıdır.

• Normal sağlıklı eriĢkinlerde T dalgası

V1’de %20, V2’de %5 ve V3’te çok nadir

olarak düz ya da negatif olabilmektedir.

• Bu bulgu anormallik olarak

algılanmamalıdır (eski EKG’lerinde pozitif

olmadıkça)

• Tdalgasının V4-V5-V6’da negatif olması

her zaman anormaldir

Subaraknoid kanama

Serebrovasküler olay

Septal hipertrofi

(sol ventrikül hipertrofisi)

Erken

repolarizasyonPerikardit Akut Ġnfarktüs Brugada sendromu

Subendokardiyal

iskemi

Digital etkisi Strain

45 yaĢında erkek hasta göğüs ağrısı ile acile baĢvuruyor

50 yaşında erkek hasta 18 saattir olan göğüs ağrısı şikayeti ile

başvuruyor. EKG bulguları nelerdir?

53 yaşında erkek hasta 4 saattir olan göğüs ağrısı şikayeti ile

başvuruyor. Fizik Muayene bulguları normal.

EKG bulguları nelerdir?

38 yaĢında erkek göğüs ağrısı

65 yaşında erkek, şiddetli göğüs ağrısı

50yaşında erkek hasta acil servise göğüs ağrısı nedeniyle geliyor. EKG tanı nedir ne

yaparsınız?

EKG

Elektrolit ve İlaç etkileri

Hiperkalemi

• 3.5-5.0 mmol/l

• 5.5-6.5 mmol/l

• 6.5-7.0 mmol/l

• 7.0-7.5 mmol/l

• 7.5 mmol/l üzeri

• Normal EKG

• Dar sivri T dalgası

• P dalgası genişler ve düzleşir. R dalgası yüksekliği azalır. QRS genişler, bazı derivasyonlarda ST yükselmesi bazılarında ST çökmesi

• QRS de daha fazla genişleme, intraventriküler blok gelişebilir. QT uzaması ile birlikte ST ve T dalga değişiklikleri. VES sıklaşabilir

• Ventriküler fibrilasyon

Hiperkalemi

Hiperkalemi

Hipokalemi

• ST segment depresyonu, T dalgası

amplüdünde azalma, U dalgasında

yüksekliğinde artıĢ

• Aritmiler

• QRS süresinde uzama, P dalga amplütüd ve

süresinde uzama

Hipokalemi

Hipokalemi

Hipokalemi

Hiperkalsemi

QT intervalinde kısalma

Hiperkalsemi

Hipokalsemi

• QT intervalinde uzama

Hipokalsemi

Hipomagnezemi

• Hipokalemideki EKG değiĢikliklerine

benzer değiĢiklikler

• T dalga düzleĢmesi

• ST segment depresyonu

Hipomagnezemi

Uzun QT

Dijital Etkileri

• T dalga amplütünde azalma

• ST segment depresyonu

• U dalga amplütünde artıĢ

• QT intervalinde kısalma

• Kardiyak aritmiler

• Yukardakilerin kombinasyonu

Dijital etkisi

• 58 yaĢında erkek hemodiyalize giriyor 3 gündür giremiyor

Hiperkalemi

kısa PR intervali

geniş QRS

kısa ST segmenti

geniş, büyük, “sivri” T dalgaları

• 22 yaĢında 7 gündür kusmaları oluyor

Hipokalemi

küçük T dalgaları

kısa PR intervali

belirgin U dalgaları

hafif ST depresyonu

• 65 yaĢında kadın kalp yetmezliği tedavisi alıyor

Digoxin etkisi

kısa QT intervali

Klasik down sloping ST depresyonu

“Salvador Dali bıyığı”

Paroksismal atriyal taĢikardi

değiĢken AV blok

TEŞEKKÜRLER…..