内視鏡手術の総論内視鏡手術の総論...

内視鏡手術の総論ポート･鉗子･自動縫合器･エネルギーデバイス

国立病院機構水戸医療センター

臓器移植外科

湯沢賢治

良質な医師を育てる研修（腹腔鏡セミナー）

腹腔鏡手術の難しさ

•二次元の画面、限られた視野

•遠隔操作、触覚の欠如

•真逆の操作

とんでもなく難しいこと

を行っているとの認識

真逆の操作

右左

右左

おなかの中

おなかの外

トロッカーの挿入

長所 短所

Closed 法Needle 法

迅速 臓器損傷のリスク

Optical 法 早い、安全癒着症例では危険、

チョット面倒

Open 法 安全、確実 創がチョット大きい

Closed 法、Needle 法

Optical 法

トロッカーの挿入

長所 短所

Closed 法Needle 法

迅速 臓器損傷のリスク

Optical 法 早い、安全癒着症例では危険、

チョット面倒

Open 法 安全、確実 創がチョット大きい

トロッカーの配置

胆嚢

直腸

鉗子•広義の「鉗子」 剝離鉗子、把持鉗子、

鋏鉗子（剪刀）、持針器、

リトラクター

•再生の可否 disposable、 reusable

•種類a. 片開き、両開き

b. 無傷性、有傷性

c. 直、曲、角

d. アリス、バブコック

鉗子

•手元の形状a. 剪刀型の直と曲

b. 直ハンドル型

c. ラチェット付きとスプリング付き

•鋏鉗子a. 両開き曲剪

b. 片開き曲剪

c. フック型

d. 片開き直剪

剝離鉗子• メリーランド鉗子が使われるが、直や強弯（直角）のものが、便利なこともある

• 剝離すべき層「Schichit（シヒト）」の同定が大切

把持鉗子• 通常の把持鉗子で消化管を持ってはならない。

腸鉗子• 広い平面で持つ。

鋏鉗子（剪刀）• 一度に切離するのではなく、一部だけ切離し、出血や胆汁のもれがないかを確認してから切断する。

鉗子の使い方のキモ

単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術

単孔式手術用鉗子

• 原理： 交差式で手術を行う場合、近接したトロカーより鉗子を交差して使うこと

になる。このために、手元の操作でシャフトの先端部分が直角に近く曲がる

各種の鉗子が作られている。結局、右手で視野左の鉗子を操作し、

左手で視野右の鉗子を操作することになる。

• コツ： この鉗子の操作には、習熟を要する。練習すれば、糸結びも可能となり、

糸結びが出来れば、胆嚢摘出術は難なく行えるようになる。しかし、軸の方向

と先端の方向が異なることから、剝離鉗子で先端を開きながら剝離する操作で

力がかけにくいなど、実際の手術では更に習熟を要する。

SILSの実際• Cross Technique

腹腔鏡下胆嚢摘出術のバリエーション

細径鉗子

• 原理： 整容上の観点から単孔式が開発された一方で、トロカー径を小さくして

傷そのものを小さく見えなくしてしまう方法もある。このために、2mm、3mm径

の各種鉗子が各社から発売され、それに対応したトロカーも発売されている。

また、これら細径鉗子では、トロカーを使わず、直接腹壁に刺入して行う方法

（直挿し法）もある。また、針付きのトロカーが鉗子と一体化し、2.3mm径の

needle鉗子と呼ばれるものもある。

• コツ： 細径鉗子の先端部は、幅が狭く短い。MiniLapの先端は長く形状も工夫

されている。しかし、細径鉗子の把持力には限界があり、把持した組織の損傷

を来しやすく、注意しなければならない。また、細径であるが故に、従来の鉗子

に比してシャフトは柔らかく、横方向に牽引するのには慣れが必要である。

バイポーラー

モノポーラーハーモニック

オートソニックス

ソノサージ

ソノペット

リガシュアエンシール

サンダービート

エネルギーデバイス

ソニシジョン

エネルギーデバイス

• 旧来の電気メスモノポーラー、バイポーラー

• 超音波凝固切開装置 超音波駆動メスハーモニック（Ｊ＆Ｊ）

オートソニックス、ソニシジョン（コヴィディエン）

ソノサージ（オリンパス）

ソノペット（ストライカー）

• 高周波焼灼装置 シーリングデバイスエンシール（Ｊ＆Ｊ)

リガシュア（コヴィディエン）

• 高周波焼灼装置＋超音波凝固切開装置サンダービート（オリンパス）

エネルギーデバイス

• 超音波凝固切開装置 超音波駆動メス LCSハーモニック（Ｊ＆Ｊ）

オートソニックス（コビディエン）

ソノサージ（オリンパス）

ソノペット（ストライカー）

• 高周波焼灼装置 シーリングデバイスエンシール（Ｊ＆Ｊ)

リガシュア（コビディエン）

• 高周波焼灼装置＋超音波凝固切開装置サンダービート（オリンパス）

シャク：焼き付く

腹腔鏡手術 大切なこと

やっぱり基本は大切です

再確認しよう！ 内視鏡外科の基本手技

消化器外科 2017年7月号

１.ポートの位置選択

２.体位の取り方

３.鉗子の選択と使用方法

４.エネルギーデバイスの選択

５.内視鏡システムの選択とスコピストの役割

６.内視鏡下結紮・縫合操作

７.剝離・授動，リンパ節郭清操作

８.器械吻合

腹腔鏡手術 もう1つ大切なこと

さらに もう1つ大切なこと

•内視鏡手術の総論からしっかり勉強

•技術を身につける

•内視鏡外科学会の技術認定る

•daVinciで手術をする超楽しいです！