ekg og hjerteinfarkt

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

EKG og hjerteinfarkt

Eller: Når ST-elevasjon ikke er STEMI, og STEMI ikke ST-

elevasjon

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Hvorfor er det så viktig

Dette vet vi jo godt: ”Time is muscle” Fibrinolyse er ikke ufarlig

1-2% insidens av hjerneblødning 40% mortalitet De øvrige – sekvele!

PCI er heller ikke ufarlig Invasivt Tilgjengelighet/kapasitet Embolier og blødning

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

???

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

ST-elevasjon = STEMI ?

Studie av pasienter med brystsmerter og signifikant ST-elevasjon (n=202)

Hvor mange hadde STEMI? Bare 15%!

Så hva hadde de da?

Brady et al. Cause of ST segment abnormality in ED chest pain patients (Am J Emerg Med 2001 Jan;19(1):25-8)

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

ST-elevasjon er ofte ikke STEMI

Årsak til ST-elevasjon blant 202 pasienter: STEMI: 15% Venstre hypertrofi (LVH): 25% Venstre grenblokk (LBBB): 15% Benign tidlig repolarisering (BER): 12% Høyre grenblokk (RBBB): 5% Uspesifisert grenblokk (BBB): 5% Ventrikulært aneurisme (VA): 3% Pericarditt: 1% Andre årsaker eller ukjent: 17%

Bla ventrikulær pacemaker Andre studier: STEMI hos 15-31%

Studie av Miller et al. av intensivpasienter: fortsatt bare 50%

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Venstre hypertrofi

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Venstre hypertrofi Kriterier: amplitude

S(V1 eller V2) + R(V5 eller V6) > 35mm Alder > 35 år

Ofte dårlig R-progresjon i prekordialavledningene Repolariseringsforstyrrelse –”strain”

asymmetrisk T-bølge Går i motsatt retning av QRS’ hoveddefleksjon ”Tar med seg ST-segmentet” Utslaget er proporsjonalt med QRS-utslaget

Dvs: jo større amplitude på QRS, jo større ST-elevasjon/depresjon og T-bølge

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

”The rule of appropriate discordance”

”Regelen om passende diskordans” Hva menes med diskordans?

En ST-segmentendring er diskordant når den går i motsatt retning av siste defleksjonen i QRS-komplekset

Og konkordant når den går i samme retning som siste defleksjonen i QRSet

Diskordant ST-elevasjon ersom regel benignt

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Venstre hypertrofi

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Benign tidlig repolarisering

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Benign tidlig repolarisering

Normalvariant Veldig vanlig hos voksne!

I studie av friske voksne som gjennomgikk screeningundersøkelse Hele 29% hadde BER! Særlig gjaldt dette <40 år, menn, mer trente individer

Sjeldent hos de >50år, nesten aldri >70år

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Benign tidlig repolarisering ST-elevasjon i mange avledninger/diffus fordeling

Som regel i V1-V3 Aldri bare i ekstremitetsavledninger

ST-segmentets går skrått oppover Første del er konkav oppad

Oftest <3.5mm, sjeldent (2%) > 5mm. Omvendt proporsjonal med hjertefrekvens

Som regel er R-bølgen > 5mm i avledninger med ST-elevasjon

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Benign tidlig repolarisering

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Benign tidlig repolarisering ST-elevasjon i mange avledninger/diffus fordeling

Som regel i V1-V3 Aldri bare i ekstremitetsavledninger

ST-segmentets går skrått oppover Første del er konkav oppad

Oftest <3.5mm, sjeldent (2%) > 5mm. Omvendt proporsjonal med hjertefrekvens

Som regel er R-bølgen > 5mm i avledninger med ST-elevasjon

QTc tiden oftest kort (snitt 390ms) J-punktet ofte hevet fra baseline

Kan gi ”hakk” – ST-segmentet ser ut som fiskekrok med mothake

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Benign tidlig repolarisering – hakk ved J-punktet

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Benign tidlig repolarisering – hvordan skille fra infarkt?

Alder > 50år: Sannsynligvis ikke BER R-regelen: Hvis R-amplitude < 5mm så er det oftest

hjerteinfarkt! En mer komplisert formel:

høy spesifisitet og sensitivitet Score = 1.553*A + 0.0546*B – 0.3813*C

A = snitt ST-elevasjon i J-punktet for V2-V4 (i mm) B = QTc-tiden (i ms) C = snitt R-amplitude i V2-V4 (i mm)

Score > 21 er sannsynligvis hjerteinfarkt Score <= 21 er sannsynligvis BER

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Ventrikulært aneurisme

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Ventrikulært aneurisme Vanskelig, fordi det jo skyldes gjennomgått infarkt! Oftest i I, aVL og V1-V6 Finner signifikante Q-bølger i samme avledninger

som har ST-elevasjon >0.04s og amplitude >1/3 av R-bølgens amplitude

Viktige verktøy: Sykehistorien – pasienten har tidligere hatt infarkt Gjentatte EKG – endringene er konstante over tid T/QRS-ratio

Amplitude av T-bølge / amplitude av QRS Hvis < 0.36 = Ventrikulær aneurisme, > 0.36 = infarkt?

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Ventrikulært aneurisme

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Perikarditt

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Perikarditt

ST-elevasjon i første akutte fasen I alle avledninger unntatt aVR, V1

Kan være resiprokal ST-depresjon i aVR, V1 Som regel 2-4mm, sjelden >5mm

Ledsagende depresjon av PR-segmentet Nesten diagnostisk for akutt myoperikarditt Mest uttalt i laterale og inferiore avledninger Resiprokal elevasjon av PR-segmentet i aVR

Ofte mer tydelig og iøynefallende enn PR-depresjonene

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Perikarditt

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Noen andre litt sære ting…

Brugada syndrom Kriterier:

Høyre grenblokk Konveks eller salformet ST-elevasjon i V1-

V3 Mutasjon i Na-kanal

Også observert ved forgiftning med TCA, kokain, tramadol

Assosiert med tendens til plutselig død fra polymorf VT

Takostubo cardiomyopati Stress/katekolaminindusert ST-elevasjon med T-inversjon og

patologiske Q-bølger

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Så hvordan skal et ekte STEMI se ut? Signifikant ST-elevasjon

I minst to naboavledninger Amplitude:

Måles 0.08s (4mm) fra J-punktet Måles ifht TP-segmentet! Menn >2mm i V2-3 Kvinner >1.5mm i V2-3 >1mm i alle andre avledninger.

Morfologi Ikke-konkavt ST-segment

Sensitivitet 77% Spesifisitet 97% => PPV 94% og NPV 88%

Ofte spisse, hyperakutte T-bølger Utvikler seg over tid! Resiprokale forandringer

Svært høy spesifisitet! Intermediær (62-80%) sensitivitet

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Don’t worry, be happy…

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Og STEMI er dynamisk!

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Nytt EKG tatt 12 minutter senere

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Venstre grenblokk

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Venstre grenblokk Klassisk STEMI-lookalike

Gir oftest tydelige ST-elevasjoner i V1-V3 Viktig ifht klinikk og prognose

Nyoppstått venstre grenblokk hos 0.5% med AMI Betyr at store mengder muskel er i fare!

Pasienten med ”gammel” venstre grenblokk Har fra før av dårligere venstre ventrikkelfunksjon Fare for kardiell dekompensering ved nytt AMI

”Det går ikke an å si noe om ferskt infarkt hvis det er venstre grenblokk” Derfor skal nyoppstått venstre grenblokk hos symptomatisk

pasient behandles som AMI

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Venstre grenblokk

Studie av pasienter innlagt med brystsmerter og antatt nyoppstått venstre grenblokk Så på forekomst av akutt infarkt hos de med

ny v.grenblokk (n=55) ”gammel” v.grenblokk (136) ingen v.grenblokk (n=7746)

Ikke signifikant forskjell mellom gruppene!

Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients Anna Marie Chang, Frances S. Shofer, Jeffrey A. Tabas, David J. Magid, Christine M. McCusker, Judd E. Hollander. American Journal of Emergency Medicine - October 2009 (Vol. 27, Issue 8, Pages 916-921, DOI: 10.1016/j.ajem.2008.07.007)

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Men går det an å se om VGB skyldes infarkt eller ei?

Sgarbossa-kriteriene Studie av Sgarbossa et al. så på en rekke ulike foreslåtte

EKG-tegn Materiale: Database med 26003 pasienter med AMI, hvorav 131 med

venstre grenblokk Blanding av nyoppstått og ”gammel” venstre grenblokk

Fra dette utarbeidet de en en scoringsmodell:

Score >=3: Sannsynlig infarkt. Score =2: Mistenkt infarkt Evaluert av Wong et al. mot 240 pasienter med AMI+LBBB

Fant høy spesifisitet, men intermediær sensitivitet

Kriterie Oddsratio (95% CI): Poeng:

Konkordant ST-elevasjon >=1mm 25.2 (11.6-54.7) 5

ST-depresjon >=1mm i V1, V2 eller V3 6.0 (1.9-19.3) 3

Diskordant ST-elevasjon >=5mmForeslått endret til >=5mm ELLER >=25% av QRS-amplitude

4.3 (1.8-10.6) 2

Sgarbossa et al. Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle-Branch Block. N Engl J Med 1996 334: 481-487

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Venstre grenblokk - Sgarbossakriteriene

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Er dette noe?

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Posteriort STEMI

Oftest pga okklusjon av RCA Gir ofte samtidig infarkt i nedrevegg

MEN: kan opptre isolert!

Gir kun resiprokale endringer i V1-V3 Kan hjelpe å se på EKGet opp-ned!

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Posteriort infarkt

Oftest pga okklusjon av RCA Gir ofte samtidig infarkt i nedrevegg

MEN: kan opptre isolert!

Gir kun resiprokale endringer i V1-V3 Kan hjelpe å se på EKGet opp-ned! Lokalisert, i motsetning til NSTEMI

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

NSTEMI/AP vs posteriort STEMI

NSTEMI/AP er ikke lokalisert Finnes mer diffust: Ofte i II, III, aVF og V4-6

gir nesten aldri endringer i V1-3!

Posteriort infarkt gir ST-depresjon kun i V1-V3

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Posteriort infarkt

Oftest pga okklusjon av RCA Gir ofte samtidig infarkt i nedrevegg

MEN: kan opptre isolert!

Gir kun resiprokale endringer i V1-V3 Kan hjelpe å se på EKGet opp-ned! Lokalisert, i motsetning til NSTEMI Ved mistanke: ta posteriore avledninger

V8 lokalisert under angulus scapulae V7 samme høyde som V8, i bakre aksillærlinje V9 samme høyde som V9, paraspinalt

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Okklusjon av venstre hovedstamme

Vidspredt ST-depresjon, mest uttalt i V4-6, I, II ST-elevasjon i aVR >= 1mm ST-elevasjon i aVR> V1

Ved okklusjon av proximale LAD: V1>aVR

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Okklusjon av venstre hovedstamme

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Okklusjon av venstre hovedstamme

Vidspredt ST-depresjon, mest uttalt i V4-6, I, II ST-elevasjon i aVR >= 1mm ST-elevasjon i aVR> V1

Ved okklusjon av proximale LAD: V1>aVR ”STEMI-ekvivalent”

Ved ST-elevasjon i aVR>=1mm høy mortalitet og trenger oftest ACB(bypass) innen kort tid Konsekvens: Konferer før det gis Plavix da dette kan gi

økt blødning/komplikasjoner ved ACB-operasjon!

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Når bør man tenke at det er et hjerteinfarkt?

EKG-funn Sannsynlighet for infarkt

QRS breddeforøket (BBB/VPR) eller økt amplitude (LVH)

Tenk mulighet for STEMI-lookalike

Diffust/vidspredt ÷÷Lokalisert +Endring over tid +STE konkav oppad (÷)STE ikke-konkav oppad ++Resiprokale forandringer ++Bare lateralvegg +”Passende diskordant” STE med <5mm elevasjon

÷

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

QUIZ

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Case 1

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Case 2

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Case 3

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Case 4

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Case 5

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Case 6

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

Case 6 - 2