emergency cardiology vnok

Школа ВНОК по неотложной кардиологии

Гипертонические кризы, диагностика и

лечение

Гипертонический криз

это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней

JNC VI, 1997. JNC VII 2003

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

24%

16%

23%

10

20

30

Инфаркт мозга ЭнцефалопатияОтек легких

18%

ОКС

Всего - 42,545 млн.

АД >=140/90 мм рт.ст.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В РОССИИ

25

30

35

40

45

Мужчины

Женщины

39,9%(18,9 млн)

41,1% (25,6 млн)

1% - 425450 кризов в год5% - 2127250 кризов в год !

ПРИЧИНЫ ГК Основная причина ГК – артериальная гипертония. Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов Применение симпатомиметических средств. Эклампсия беременных. Острый гломерулонефрит. Феохромоцитома. Предоперационный период. Травма ЦНС. Тяжелые ожоги. Диффузные заболевания соединительной ткани.

ПРИЧИНЫ ГК Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), развивающиеся

при чрезмерном умственном и физическом физическом перенапряжении, сильный болевой раздражитель

Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка, нерациональная комбинация, внезапная отмена или неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств).

Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз) Ренин-продуцирующие опухоли Неврологические заболевания, сопровождающиеся

повышением тонуса автономной нервной системы Коартация аорты.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Наиболее частые жалобы:- головная боль (22%)- боль в груди (27%)- одышка (22%)- неврологический дефицит (21%)- психомоторное возбуждение (10%)- носовые кровотечения (5%)

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ,ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ГК

ВОПРОС ПРИМЕЧАНИЯ Регистрировались ли ранее подъемы АД?

Как правило, ГК - обострение симптомов, присущих АГ, однако нередко больные не знают о наличии у них заболевания

Каковы привычные и макс цифры АД?

Как правило, при ГК уровень диастолического АД превышает 100 - 120 мм рт. ст. У молодых пациентов клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые больные могут быть адаптированы к высокому уровню АД (200/110 - 120 мм рт.ст.)

Чем обычно субъективно проявляется повышение АД? Каковы клинические проявления в настоящее время?

Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптомное повышение АД часто не требует неотложной терапии

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ,ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ГК

продолжение

ВОПРОС ПРИМЕЧАНИЯ Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?

Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии или на фоне отмены терапии (например, бета-адреноблокаторов, клофелина)

Когда появилась симптоматика и сколько длится криз ?

При кризе АД нарастает в течение минут, часов

Чем раньше удавалось снизить АД? Был ли эффект?

Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом

Очаговые неврологические симптомы, проявления нарушения сознания (ступор, кома). Острые изменения со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной глаукомы), Кардиоваскулярные синдромы (признаки отека легких, ХСН, набухание шейных вен, периферические отеки). Проверить симметричность АД и пульса на обеих руках. Провести пальпацию и аускультацию живота

При осмотре важно выявить:

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГКпо осложнениям

Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency)- острая гипертоническая энцефалопатия- острое нарушение мозгового кровообращения- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких)- острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия)-расслаивающая аневризма аорты-тяжелое артериальное кровотечение-эклампсия

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) - протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней.Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.

Тактика ведения пациента в зависимости от клинического состояния, DONALD V. 2003

Группа I – высокое АД

Группа II - неосложненный ГК

Группа III - осложненный ГК

АД >180/110 >180/110 >220/140Симптомы Головные боли,

беспокойства.Часто бессимптомное

Выраженная головная боль, одышка

Одышка, боль в груди, никтурия, дизартрия, слабость, измененное сознание

Обследование

Без поражения органов-мишеней

Минимальные симптомами

Энцефалопатия, отек легких, почечная недостаточность, ОНМК, ОКС

Тактика лечения

Наблюдение в течение 1–3 часов. При неэффективности увеличить дозу пероральных лекарственных средств.

Наблюдение в течение 3 – 6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств.

Внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД.Экстренная госпитализация в БИТ

Наблюдение Наблюдение - <24 часов

Наблюдение - <72 часов; плановая терапия

Лечение в БИТ, управляемая гипотензия с последующим переводом на таблетированные лекарственные средства.

При всей неоднородности клинических проявлений и наличие различных патогенетических проявлений и вариантов, гипертонический криз требует дифференцированного подхода к тактическим приемам по выведению пациентов из этого состояния.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Высокое АД

Клонидин 0,075-0,15 мг или каптоприл 12,5-50 мг

Проявление или нарастание поражения органов-мишеней

Да Нет

Госпитализация БИТ Наблюдение

1. Обеспечить доступ в вену2. Мониторирование АД3. В/в препараты

АД стабильноеНет

Амбулаторноелечение

Пероральные средстваСтационарГалявич А.С., 2000

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25%

В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg

Далее пероральные препараты

Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

Лекарственные препараты применяемые при гипертоническом

кризеВазодилятаторы

• Нитропрусид

• Никардипин

• Нитроглицерин

• Эналаприлат

• Гидралазин

Адреноблокаторы

• Лабетолол

• Эсмолол

• Фентоламин

JNC VII 2003

Hypertension. 2003;42:1206–1252.

Препараты Дозы Начало действия

Продолжит Показания

Нитропрусид

НикардипинФенодопамНитроглицеринЭналаприлатГидралазинЛабетололЭсмололФентоламин

0,25-10 мкг/кг/м

5-15 мг/ч в/в0,1-0,3 мкг/кг 1’5-100 мкг/мин1,25-5мг в/в10-20 мг в/в20-80 мг в/в50-100мкг/кг/м5-15 мг в/в

Мгновенно

5-15 мин5 мин2-5 мин15-30 мин10-20 мин5-10 мин1-2 мин1-2 мин

1-2 мин

15-30 мин30 мин5-10 мин6-12 час1-2часа3-6 час10-30 мин10-30 мин

Повышенное внутри мозговое давл., азотемияКроме ОСНОсобенно с глаукомойОКСОЛЖН, кроме ИМЭклампсияКроме ОЛЖНРасл аневризма аортыФеохромоцитома

ПРЕПАРАТЫ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИКлинические состояния Рекомендуемые

препаратыНе рекомендуемые препараты

Гипертоническая энцефалопатия

Нитропрусид ЭналаприлатНикардипин

МетилдопаРезерпин

Отек легких НитроглицеринЭналаприлатНитропрусид Лазикс

МетилдопаВ-блокаторы

Острый коронарный синдром

НитроглицеринЭсмолол Никардипин

Гидралазин Нитропруссид Нифедипин

Острое нарушение ритма

ЭсмололМагния сульфат

Расслаивающаяся аневризма аорты

Эсмолол Нитропрусид

Opie L.H. 2001

Эналаприлат Активный метаболит эналаприла Вводится внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе

0,625-1,25 мг. Механизм действия:

– блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II и т.о. снижает периферическое сопротивление

– не возникает рефлекторной тахикардииПри внутривенном введении эналаприлата

– начало эффекта через 5-15 мин после введения,– максимум действия через 30 мин, – продолжительность действия - около 6 ч.

«ЭЛОК I» Применение Эналаприлата для Лечения

Осложненного гипертонического Криза на догоспитальном этапе

• 49 пациентов с осложненным ГК• Средний возраст 64,1+ 2,7 года• Длительность АГ 14,1+2,1 лет

А.Л. Верткин, Всероссийский научный форум «Кардиология 2003»

41

26

0

10

20

30

40

50

Гипертоническаяэнцефалопатия

Транзисторнаяишемическая атака

ОКС

Динамика клинического состояния в исследовании «ЭЛОК I»

А.Л. Верткин, Всероссийский научный форум «Кардиология 2003»

0

10

20

30

40

50

60

Головокружение Головная боль

Нарушениязрения

Тошнота Рвота Боль в областисердца

Одышка

Исходно 15 мин 30 мин 45 мин 60 мин

Применение эналаприлатаэффективность лечения - 70%

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

0 15 30 45 60 мин

Мм рт.ст.

САД

ДАД100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

0 15 30 45 60 мин

Мм рт.ст

АД ср

Достигли критерия эффективности – 55 пациентов

Избыточное снижение АДср – 8

Недостаточное снижение АДср – 16

Сравнение Энап Р ® с клонидином

По эффективности снижения артериального давления инъекции Энапа Р сравнимы с центральнодействующим антигипертензивным препаратом.

0

-5

-10

-15

-20

-25

-30

15 30 45 60 75 90

Минуты

Сни

жен

ие С

АД

%

Энап Р Клонидин

Л.Н. Калинин, А.П. Голиков. Применение эналаприлата для купирования неосложненных гипертонических кризов у больных гипертонической болезнью. Кардиология, 7, 2002

Динамика систолического АД после в\в введения ЭНАПА Р и его продолжительность действия

100

120

140

160

180

200 мм рт ст

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 420 мин

ЭНАП Р

Продолжительность действия

Новые стандарты оказания медицинской помощи больным с осложненным

гипертоническим кризом

Новые стандарты оказания медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением регламентируют применение эналаприлата у 80% больных с осложненным гипертоническим кризом.

Энап Р - единственный эналаприлат, зарегистрированный в РФ

ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Препараты Дозы Начало действия

Клонидин 0,075 – 0,15 мг 30 – 60 мин

Каптоприл 12,5 –25 мг 15 – 60 мин (per os)15 – 30 мин (п/я)

Карведилол 12,5 – 25 мг 30 – 60 мин

Фуросемид 40 – 80 мг 30 – 60 мин

Короткодействующий нифедипин для приёма внутрь

«+» «-»1. Эффективно, быстро (в течение 30 минут) снижает САД/ДАД

В ряде зарубежных публикаций встречаются сообщения опотенциальной небезопасностикороткодействующего нифедипина1-3

1. E. Grossman et al. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA, Oct 1996; 276: 1328 - 1331.2. Joseph Varon. The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises. Chest 2000; 118:214–2273. A.F. Mansoor et al. The Dangers of Immediate-Release Nifedipine for Hypertensive Crises. Pharmacy and Therapeutics, Vol. 27 No. 7, July 2002

2. За время длительного использования накоплен большой опыт применения нифедипина3. Препарат легкодоступен, простая схема его приёма4. From: druginfo@cder.fda.gov Food and Drug Administration (FDA). «Nifedipine was approved to treathypertension. We don't have anyinformation related to the use of theimmediate release formulation forhypertensive crisis»

Динамика систолического АД после приема карведилола и каптоприла

100

120

140

160

180

200 мм рт ст

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 420 мин

Карведилол Каптоприл

Терещенко С.Н., с соавт. Терапевтический архив, 2006

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ

КРИЗЕ

Рекомендуется назначение комбинации оральных препаратов, обеспечивающих постепенное снижение АД в течение нескольких часов (до суток).

При неэффективности комбинации двух гипотензивных препаратов можно добавить третий

Предложенная схема может применяться в амбулаторных условиях!!!

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ

КРИЗЕ

•Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения природы АГ.

•Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Осложненный ГКНеосложненный ГК

Госпитализация

Низкий риск поражений

органов Высокий

риск поражений

органов

Что делать для предупреждения

гипертонических кризов?

Алгоритмы лечения АГ

Необходимо назначить препарат:

• Способный эффективно снизить АД• Осуществить полноценную вторичную

профилактику ИБС• Иметь высокий комплаенс - наиболее

предпочтителен однократный прием с эффективным контролем АД в течение суток.

• С нейтральным метаболическим эффектом.

Hosie & Wiklund 1995

% пациентов с достигнутым целевым АД

По мнению пациентов В понимании врача В действительности

Контроль артериального давленияКонтроль артериального давленияу пациентов с гипертензиейу пациентов с гипертензией

0

20

40

60

80

100

0.5

BPLTTC 2003

Относительный риск(95% доверительные интервалы)

1.0 1.25

Инсульт

Эффект антигипертензивной терапии при всех сердечно-сосудистых событиях : сравнение более и менее интенсивного контроля АД

ИБС

Острая сердечная смерть

Основные сердечно-сосудистыесобытия

Общая смертность

Более интенсивныйконтроль АД

Менее интенсивныйконтроль АД

102.5

164.7

86.4

136.7

60

80

100

120

140

160

180

Систол. АД Диастол. АД

До леченияПосле 6-и недельного лечения

мм рт. ст.

p < 0.001

Снижение САД и ДАД в мультицентровом клиническом исслед. препарата Энап и Энап-НЛ при лечении легкой и умеренной артериал. гипертензии.

Ольбинская Л.И. 1996 г

Динамика АД в мультицентровом клиническом исследование (Россия, 1996 г.)

8090

100110120130140150160170180

-1 0 1 2 3 4 5 6недели

мм рт. ст.

Энап 10

Энап-HL

p < 0,001

p < 0,001

РОСАРОССИЙСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОПТИМАЛЬНОМУ СНИЖЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Национальный координатор : член корр. РАН, академик РАМН, профессор Ю.Н. Беленков

Включено в исследование - 2373 больных

Целевого уровня АД (140/90 мм рт.ст.) достигло и сохранило к окончанию исследования 97,6% больных в группе активной терапии и 57,6% больных контрольной группы.

РОСА

Сердечно-сосудистые события

ЭНАП КонтрольN % N %

Достижение вторичной конечной точки 5 0,5 21 2,2 **

ОИМ 3 0,3 6 0,6 *

ОНМК 1 0,1 5 0,5 *

ОНМК и ОИМ 1 0,1

Тяжелый гипертонический криз с госпитализацией

0 0 7 0,8 **

Сердечно-сосудистая смертность 1 0,1

Смертность от других причин 1 0,1 1 0,1

РОСА