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ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
“PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÓN EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DE LA COMUNIDAD RURAL LUIS ESPINOZA EL ARENAL, MUNICIPIO DE ACAPETAHUA”
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
LICENCIADO EN MÉDICO
PRESENTAN
ANA LAURA MOGUEL LÓPEZ
SUSANA ARACELI PEREZ FRANCO
1
ASESOR
DR. OSCAR ALFARO MACÍAS
TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS. ENERO DE 2007
I N D I C E
I. INTRODUCCION …………………………………………………………………...1
II. DESNUTRICIÓN EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS ………………………..3(MARCO TEÓRICO)
2.1. Definición……………………………………………………………........32.2. Antecedentes Históricos ...................................................................32.3. Epidemiología………………………………………………………........62.4. Factores Asociados a Desnutrición ..................................................82.5. Etiología...........................................................................................102.6. Clasificación…………………………………………………………….112.7. Condiciones Fisiológicas Relacionadas a la Desnutrición de acuerdo
a edad .............................................................................................212.8. Fisiopatología……………………………………………………….......222.9 .Cuadro clínico…………………………………………………………...362.10.Diagnostico…………………………………………………………......392.11 Atención de la desnutrición según la NOM …….……………..........462.12. Atención Primaria………………………………………………..........472.13. Tratamiento….…………………………………………………………492.14. Profilaxis de desnutrición…………………………………………......522.15. Efectos de la desnutrición…………………………………………….552.16. Pronostico y Riesgo de Mortalidad ................................................572.17. Nutrición y Educación ...................................................................58
2
2.18 Lactancia y desnutrición………………………………………….......602.19 Introducción de alimentos (ablactacion)………………………….....68
III. JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………………...71
IV. OBJETIVOS ………………………………………………………………….….73 4.1 Objetivo general …………………………………………………….…...73 4.2 Objetivos específicos …………………………………………………....73
V. DISEÑO METODOLÓGICO ………………………………………………....…735.1. Diseño y selección de la muestra ……………………………….……745.2. Características de la población ……………………………………….745.3 Definición de variables ………………………………………………..745.4 Desarrollo del estudio …………………………………………………75
VI. RESULTADOS DEL ESTUDIO ………………………………………..………77
VII. DISCUSIÓN …………………………………………………………..…………83
VIII. CONCLUSIONES ………………………………………………...……………85
IX. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………..……………..86
X. ANEXOS ………………………………………………………..………………...89
3
I. INTRODUCCION
La desnutrición es uno de los principales problemas de salud publica, alcanzando
enorme importancia debido a su alta prevalecía en la población menor de 5 años,
además de que este grupo se encuentra en crecimiento y desarrollo, aspecto que
demanda mayores requerimientos.
El Dr.Ramos Galván define a la desnutrición como un estado patológico,
inespecífico, sistémico y potencialmente reversible que se origina como resultado
de la deficiente utilización por las células del organismo, los nutrientes esenciales;
que se acompaña de varias manifestaciones clínicas de acuerdo a factores
psicológicos y que reviste diversos grados de intensidad, y que además es un
padecimiento íntimamente ligado a los factores sociales, y culturales que
caracterizan a un país.
Esta definición deja en claro que es reversible si se trata a tiempo y que además
se encuentra íntimamente asociado a fenómenos socioculturales pero también
psicológicos.
Epidemiológicamente la desnutrición es un problema mundial con predominio en
los países en desarrollo, calculando que por lo menos la cuarta parte de la
población infantil del mundo lo padece.
En nuestro medio el 90% de las desnutriciones son ocasionadas por la sub-
alimentación del sujeto ya sea, por la deficiencia en la calidad o por deficiencia en
la cantidad de los alimentos consumidos, teniendo como origen: la pobreza,
ignorancia y el hambre. El 10% restante es cuando el organismo no utiliza en
forma normal el alimento consumido, lo que puede deberse a alteraciones en los
procesos digestivos o de absorción del metabolismo intermedio o excretorio,
siendo las causas más frecuentes de estas , la prematures , las infecciones,
defectos congénitos y la estancia intrahospitalaria.
4
Como ya se ha mencionado, la desnutrición expresa todas las condiciones
patológicas en las que existe un déficit de la ingesta, absorción o
aprovechamientos de los alimentos nutrientes., o una situación de consumo o
pérdidas exageradas de calorías.
Hoy en día la desnutrición es aceptada como un factor común en la practica clínica
que tiene como consecuencias un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria,
morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, debido al alto riesgo de
complicaciones como infecciones, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria,
baja cicatrización de heridas y fístula que estos sufren. Como consecuencia, la
estancia hospitalaria y los costos de la terapia se incrementan significativamente.
El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entre lo
consumido y lo requerido, lo cual está determinado por la calidad y cantidad de
nutrientes de la dieta y por su utilización completa en el organismo.
En los últimos años se le había restado importancia a la valoración nutricional de
los pacientes, ya que los parámetros hasta ahora desarrollados no han sido
aprobados debido a que en algunos casos se ven afectados por la respuesta a la
enfermedad, además de representar una relación costo-beneficio importante para
el paciente. Pero ahora debido al impacto que tiene la nutrición en la evolución
clínica, se ha acrecentado el interés por encontrar un marcador preciso de mal
nutrición.
La valoración nutricional debe formar parte integral de toda evaluación clínica con
el fin de identificar pacientes que requieren un soporte nutricional agresivo y
temprano con el fin de disminuir los riesgos de morbimortalidad secundarios a la
desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados. En cuanto a nuestra
formación y propósito personal obtuvimos mayor conocimiento sobre esta
patología y problemática social. Lo cuál debemos aprovechar para desarrollo
médico ya que con el dialogo y persistencia somos capaces de modificar y adaptar
hábitos y costumbres, beneficiando a la población de trabajo.
5
II. DESNUTRICIÓN EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS (MARCO TEORICO)
2.1 DEFINICION DESNUTRICION
Según la NOM Desnutrición es un estado patológico inespecífico, sistémico y
potencialmente reversible que se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos,
o por una alteración en su utilización por las células del organismo. Se acompaña
de varias manifestaciones clínicas y reviste diversos grados de intensidad (leve,
moderada y severa) además se clasifica en aguda y crónica. 1
2.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que la ingestión inadecuada de
alimentos produce pérdida de peso y retraso en el crecimiento de los niños, y que,
cuando es severa y prolongada, conduce a la emaciación corporal. .2
Tomó más tiempo comprender la naturaleza de las formas edematosas de la DPE
(desnutrición proteico energética), probablemente porque también ocurrían entre
niños que no estaban sufriendo de inanición y en familias de buena posición
socioeconómica.2
1. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño. Publicación
en DOF el 09 feb. 2001.
2.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
6
Aunque una afección similar a esta enfermedad fue mencionada por Hipócrates,
una de las primeras descripciones de lo que parece haber sido DPE edematosa
fué hecha en Yucatán, México, por Patrón-Correa en 1908. A esa enfermedad se
le llamaba “culebrilla”, debido a las áreas serpentinas de hiper e hipopigmentación
de la piel. Los signos dermatológicos continuaron llamando la atención y fueron
descritos más ampliamente en publicaciones posteriores en Asia, África, y
América Tropical, lo que condujo a la creencia de que la enfermedad era causada
por parásitos tropicales o deficiencia de vitaminas1.
A finales de la década de los años 20 y en los años 30, varios autores señalaron
que la afección no era igual a la pelagra y otras deficiencias de vitaminas, y que no
tenía una relación causal con parásitos. Sin embargo, la naturaleza real de la
enfermedad recibió más atención cuando Cecily Williams publicó en 1933 un
extenso artículo de un informe que había escrito un año antes en la Costa de Oro.
En otra publicación, dos años más tarde, se refirió a la enfermedad con el nombre
local “kwashiorkor”, usado por la tribu Ga en la Costa de Oro (actualmente Ghana)
para referirse a “la enfermedad del niño mayor cuando nace un nuevo bebé”. Este
término ya sugería que la enfermedad estaba asociada con una dieta inadecuada
durante el período del destete y la ablactación. 1
En los años 30, algunos pediatras que trabajaban en países tropicales
describieron varios aspectos de la enfermedad y demostraron que se podía curar
proporcionando al paciente leche u otros alimentos con alto contenido de
proteínas, algunas veces en combinación con transfusiones de sangre. En la
década de 1940, varios investigadores demostraron que la mayoría de los
pacientes tenían una baja concentración de proteínas séricas. 1
1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
7
Por lo tanto, se hizo más evidente la asociación de la enfermedad con una dieta
insuficiente en proteínas. Hegsted y colaboradores mostraron que la composición
de aminoácidos, que determina la calidad nutricional de las proteínas dietéticas,
también podía afectar la concentración de proteínas séricas. 1
No obstante, no fue sino hasta la década de 1950 cuando la naturaleza e
importancia de esta enfermedad fueron reconocidas a nivel mundial, debido en
parte a las publicaciones de Brock y Autret, Autret y Béhar, y Trowell, Davies y
Dean. Para entonces, este síndrome clínico ya había recibido más de 40 nombres.
Algunos de ellos, como “síndrome policarencial de la infancia”, indicaban que
afectaba principalmente a niños pequeños y que la deficiencia de varios nutrientes
estaba involucrada. 1
Otros nombres, como “Mehlnahrshcaden” (“daño por harina de cereales”), “edema
de almidón” y “sugar babies” (o “bebés de azúcar”), indicaban que la afección se
debía a la ingestión de alimentos con alto contenido de carbohidratos y pobres en
proteínas. 1
Actualmente, se usa el término más amplio de “desnutrición proteínico- energética”
y las formas severas de la enfermedad son llamadas marasmo, kwashiorkor y
kwashiorkor - marasmático1
.
Estudios realizados en los últimos 30 años han demostrado que el marasmo y el
kwashiorkor tienen diferentes características metabólicas, que algunas
manifestaciones como la anemia y la reducción en la actividad física, se deben
parcialmente a mecanismos de adaptación, que la respuesta inmunológica de los
pacientes severamente desnutridos está alterada, y que el estímulo físico y
emocional son elementos importantes en el tratamiento y rehabilitación de los
niños desnutridos. 1
1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
8
2.3 EPIDEMIOLOGIA DE DESNUTRICION
A nivel mundial existen 840 millones de personas que sufren desnutrición crónica.-
El informe estadístico de la Infancia 2000 informa que en los últimos 20 años
aumentó a 1200 millones. Anualmente nacen 129 millones. Uno de cada 12 muere
antes de cumplir los 5 años por causas previsibles, 1 de cada 4 vive en estado de
extrema pobreza.1
En América Latina, casi el 40 % de las familias vive en la extrema pobreza crítica,
aproximadamente 60 millones de niños pertenecen a esas familias y el 20% de las
familias vive en un estado de pobreza absoluta. En la actualidad, en América
Latina, más del 50 % de los niños menores de 5 años presentan algún grado de
desnutrición. Ahora, el 41% de estos niños sufre retardo de crecimiento.1
México es un país que cuenta con 8,7 millones de indígenas que representa el
8,4% de la población total, y de ésta 1,3 millones corresponde a niños de 0 a 5
años de edad, los cuales se encuentran distribuidos en 51.343 localidades siendo
14.906 las que corresponden a la población compuesta por 70% y más de
densidad de hablantes de lengua indígena.2
Cerca del 80% de la población indígena se localiza en la región sureste del país
en los estados de Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Hidalgo, Yucatán, Campeche,
Veracruz y San Luis Potosí. Los estados con mayor porcentaje de presencia
indígena respecto a la población total de la entidad son: Oaxaca 52,7%, Yucatán
52,4%, Quintana Roo 36,7%, Chiapas 35,2% e Hidalgo 26,3% los cuales son
considerados con mayor riesgo nutricional.3
1.- 5th Report on the World nutrition Situation - United Nations System 2004, Standing Committee
on Nutrition
2.- Hernández, Daniel et al. (2003) Desnutrición infantil y pobreza en México. Serie Cuadernos de
Desarrollo Humano 12, Secretaría de Desarrollo Social.
3.-Prevalencia de desnutrición en preescolares de ixhuapan y ocozotepec de la sierra de santa, marta Veracruz, nutrición clínica Vol.7, num.1. Enero-marzo, 2004.
9
El estado de Chiapas ocupa el tercer lugar de desnutrición en el país, después de
Guerrero y Yucatán, según un estudio realizado por el Instituto Nacional de
Nutrición “Salvador Zubirán” en 2003. La desnutrición es la séptima causa de
morbilidad en el estado de Chiapas y la décima causa de la mortalidad. En 1994,
era la sexta causa de mortalidad entre gente indígena. La desnutrición en la
población indígena es del 71.6%. 1
En 1997 las principales causas de enfermedad a nivel nacional fueron las
infecciones respiratorias agudas con un 62%, y las enfermedades diarreicas
agudas con un 21%. El principal problema de nutrición en los menores de 5 años
es el retardo en el crecimiento o desnutrición crónica, ya que el 44% de ellos la
presenta. La mortalidad para este mismo grupo de edad es de 19% mientras que
en los escolares es de 3,3%. 2
Estas poblaciones tienen poco acceso a los servicios de salud, lo que favorece
que la desnutrición no sea atendida oportunamente y ocasione con ello retraso en
el desarrollo físico y mental de los niños, además de aumentar la susceptibilidad a
enfermedades infecciosas y contribuir de manera importante a las principales
causas de muerte en este grupo de edad. Los niños que logran sobrevivir, cuando
son adultos ven mermada su capacidad de trabajo y la obtención de ingresos. 3
Por lo general los niños menores de cinco años que se localizan en estas
comunidades son los sobrevivientes, ya adaptados a la desnutrición o en
homeorresis. Esta adaptación requiere de tiempo y depende de factores tales
como la intensidad y la duración de la desnutrición, y el momento del desarrollo en
el que se encuentra el sujeto. 3
1. CIEPAC 2001; Secretaría de Desarrollo Social del Estado de Chiapas 2003; La Jornada 2003
2. Onis M. Medición del estado nutricional en relación con la mortalidad
Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2001; 4: 120 -123
3. Sandoval-Priego AA. Estrategias familiares de vida y su relación
Salud Publica Mex 2002;44:41-4
10
Con respecto a la distribución geográfica de la desnutrición, se observa una
polarización entre las zonas Norte y Sur del país. Los estados del Norte muestran
menor frecuencia de desnutrición en comparación con los del Centro, Sur y
Sureste, que presentan mayores porcentajes en sus formas moderada y severa.
Se infiere que en estas regiones, la mayor prevalencía de desnutrición es debida a
la elevada frecuencia de grupos indígenas de México. 1
La desnutrición tiene múltiples facetas, por lo que su solución a escala nacional
requiere una compresión, confianza y cooperación entre los distintos organismos
gubernamentales acostumbrados a enfrentarse en solitario a cuestiones de salud
agricultura, educación o finanzas.
2. 4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA DESNUTRICION
Factores biológicos y dietéticos:
La desnutrición materna puede llevar a desnutrición intrauterina y bajo peso al
nacer. La falta de suficientes alimentos para permitir un crecimiento compensatorio
que contrarreste esa situación, lleva a la aparición de DPE en una etapa temprana
de la vida.3
1. Gomez F. Mortalidad asociada a la malnutrición de segundo y tercer grado Boletín de la
Organización Mundial de la Salud 2001; 4 :124 -128
2. Nelson Tratado De Pediatria 17° Edicion Autor: Behrman, Richard E.; Editorial: Harcourt
pag-170.
3. Documentos de la Organización Mundial de la Salud relacionados con la nutrición - WHO_2002
11
Factores sociales y económicos:
La pobreza frecuentemente está asociada con la
DPE debido a un bajo acceso los alimentos, condiciones de vivienda poco
higiénicas, hacinamiento y cuidado inadecuado de los niños. La ignorancia
conduce a malas prácticas de puericultura, conceptos erróneos sobre el uso de
diversos alimentos, prácticas inadecuadas de alimentación durante las
enfermedades y distribución inadecuada de alimentos entre los miembros de la
familia. La reducción en la práctica y duración en la lactancia materna, combinada
con prácticas inadecuadas del destete, están asociadas con tasas elevadas de
DPE infantil.1
Problemas sociales, tales como el abuso físico y emocional de los niños, la
deprivación materna, Prácticas culturales y sociales que imponen tabúes o
prohibición de algunos alimentos, algunas modas dietéticas y las condiciones
precarias que acompañan a la migración de áreas rurales tradicionales hacia
áreas urbanos de pobreza, también contribuyen a la aparición de DPE. 1
Factores ambientales:
El hacinamiento y las condiciones no higiénicas de la vivienda favorecen la
aparición de infecciones frecuentes. Desastres naturales, como sequías o
inundaciones y desastres causados por el hombre, como guerras y migraciones
forzadas, producen escasez súbita, prolongada o cíclica de alimentos, y pueden
producir DPE en grandes grupos de población. Las pérdidas de alimentos
postcosecha debido a malas condiciones de almacenamiento y a sistemas
inadecuados de distribución de alimentos, también contribuyen al desarrollo de la
DPE, aún después de períodos de abundancia agrícola. 1
1.-Documentos de la Organización Mundial de la Salud relacionados con la nutrición - WHO_2002
12
2.5 ETIOLOGIA DE LA DESNUTRICIÓN
La desnutrición puede ser:
1.- Dependiendo del tipo de nutriente:
a) Específica: Cuando falta un nutriente bien determinado
Ejemplo:
Anemia = Falta de hierro.
Raquitismo = Falta de vitamina D.
Escorbuto = Falta de vitamina C.
Cretinismo = Falta de yodo.
b) Global: La deficiencia nutricional, tanto calórica como proteica, es la entidad
médico social más importante en todo el mundo, en virtud de su elevada
prevalecía, mortalidad y secuelas. 1
2.- Dependiendo de la causa:
a) Primaria o carencial: Por oferta inadecuada de alimentos (déficit de ingestión)
en virtud de condiciones socioeconómicas desfavorables. Carencias prolongadas.
b) Secundaria o sintomática: Aprovechamiento inadecuado de alimentos recibidos
en forma correcta. La pérdida de peso es transitoria y sintomática de una
enfermedad que altera el apetito y más los requerimientos calórico proteicos
(enfermedades infecciosas, agudas o crónicas, neoplasia), altera la absorción de
los alimentos (celiaca) o su metabolización (diabetes). Este tipo de desnutrición
desaparece al curar la enfermedad que le dio origen. 1
1.-Rev. Inst. Méd. "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000 Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3
13
2.6 CLASIFICACION DE LA DESNUTRICIÓN
2.6.1.- Según Sédame y Lathan, basándose en tres variables:
Peso (P), Estatura (E) y P/E-
Eutrófico = P, E y P/E Normal-
Desnutrición Aguda = E - Normal, P - Bajo, P/E Bajo.-
Desnutrición Crónica Evolutiva = P - Bajo, E - Baja, P/E Bajo.-
Enanismo Nutricional = P - Muy bajo, E Muy baja, P/E normal.1
2.6.2.- Tomando como base la causa de la desnutrición se clasifica en primaria,
secundaria y mixta.
♦ Desnutrición primaria. Cuando el aporte de nutrientes es insuficiente para llenar
los requerimientos.
♦ Desnutrición secundaria. También es llamada condicionada y se presenta
cuando existen alteraciones en la fisiología normal del organismo.
♦ Desnutrición mixta. Es la que se presenta cuando los factores primarios y
secundarios interfieren conjuntamente. En el 90% de los casos
aproximadamente, la causa del padecimiento es una dieta de bajo valor
biológico e insuficiente para cubrir sus necesidades agregándose en cualquier
momento el proceso infeccioso, que aumenta la intensidad del cuadro; esto
como problema epidemiológico es la situación más común en nuestro medio1.
2.6.3. Con base en la velocidad con que avance el proceso patógeno, se
considera la desnutrición como agudo, sub-agudo y crónica.
1.-Revista Instituto Médico "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000
Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3.
14
2.6.4. En lo que respecta a su intensidad la primera clasificación en nuestro país
fue propuesta por el pediatra mexicano Federico Gómez, en el cual utilizo como
indicador la relación peso para la edad.1
Actualmente y a fin de utilizar el mismo indicador se toman como base las tablas
del centro nacional para estadísticas en salud de los estados
Unidos de América (NCHS). Estas tablas han sido incorporadas como normativas
en la norma oficial mexicana para el control de la nutrición, crecimiento y
desarrollo del niño y del adolescente.1
Este sistema se fundamenta en el cálculo de un índice ponderal dividiendo el peso
real, multiplicado por 100 entre el peso teórico por la edad qué señalan las tablas
mencionadas y la clasifican en:
Pr x 100 x edad
Pt
Desnutrición de Primer Grado: en el caso de que el peso corporal quede
englobado entre el 76% y 90 % del promedio de la edad, ósea, cuando el
niño peso del 10 al 25 % menos del teórico normal en relación a su edad.2
Desnutrición de segundo Grado: Cuando el peso se encuentra entre el 61%
y el 75% del que correspondería a su edad, ósea, del 26 al 40% menos de
lo normal en relación a su edad.2
Desnutrición de tercer Grado: Cuando el peso se encuentra en 60 % menos
de lo normal para su edad, ósea, que le falta más del 40% para su peso
normal.2
1.-Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño.
Publicación en DOF el 09 feb. 2001.
2. Introducción a la Pediatrìa. Juan Gamez Eternod, Germen Troconis T. pag: 143-153. 7ª
ediciòn.2002
15
2.6.5. Si utilizamos las tablas del centro nacional para estadísticas en salud de los
Estados Unidos de América en base al indicador peso para la edad, podemos
obtener otra clasificación de desnutrición:
Desnutrición Leve, cuando el peso del niño se encuentre entre -1 a -1.99
desviaciones estándar, con relación a su edad.
Desnutrición moderada, cuando el peso del niño se encuentra de -2 a -2.99
desviaciones estándar con relación a su edad.
Desnutrición Grave cuando el peso del niños sea igual o menor a menos 3
desviaciones estándar con relación a su edad.1
2.6.6 Además se clasifica en aguda y crónica.
o Desnutrición aguda, al trastorno de la nutrición que produce déficit del peso
sin afectar la talla (peso bajo, talla normal).
o Desnutrición crónica, al trastorno de la nutrición que se manifiesta por
disminución del peso y la talla con relación a la edad.1
1.-Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño.
Publicación en DOF el 09 feb. 2001.
16
2.6.7. Desnutrición de acuerdo a su forma clínica:
A) Kwashiorkor
Descrito por primera vez en niños africanos. Desnutrición por carencia
alimenticia predominantemente proteica (no se incorporan los alimentos con
proteínas animales cuando se suspende la lactancia materna), alimentación en
base de harinas u otros aportes pobres en proteínas. Según manifiesta en el
primer año de vida en lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y
cocimientos de harinas vegetales y en niños preescolares con ese segundo tipo de
alimentación.1
1.Revista Instituto Médico "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000
Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3.
17
Cuadro clínico del Kwashiorkor:
Apatía mental Nunca sonríen, llama la atención la gran indiferencia a los
estímulos del mundo externo. Posición preferencial: Encogidos, cubiertos (frío), en
la oscuridad (fotofobia). 1
La actitud general es peculiar: permanecen postrados sobre la cama, con los
miembros flexionados, estatuarios o en la posición que se los deje. Gran
enflaquecimiento del tórax y segmentos proximales de los miembros y edemas de
los segmentos dístales (edema frío, no doloroso a la presión, blando y se localiza
en un comienzo por orden de frecuencia en miembros inferiores, manos, cara y
antebrazo). A veces puede llegar ala anasarca, incluso con edema en escroto.1
Lesiones de piel, áspera, seca, fría, sin brillo, descamación, melanosis, lesiones
pelagrosas, eritema, despigmentación con hiperpigmentación de los bordes.
Queratosis folicular, fisuras lineales en flexuras, acrocianosis, escaras piodermítis
secundarias. 1
La descamación puede ser fría o en láminas, a veces en colgajos. La melanosis,
en áreas de la piel expuestas a la luz solar. Petequias o alteraciones purpúricas,
de mal pronóstico. Son comunes las lesiones de intertrigo.1
Cabellos finos, secos, quebradizos, fácilmente se caen (alopecia). Si la
desnutrición se prolonga, con varias recaídas, puede aparecer la señal de la
bandera, franjas de coloración clara y oscura.1
1. Acevedo E, Sanabria , Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al
ingreso Hosp. Pediatria Py 2004
18
Las alteraciones del cabello pueden ser de tres tipos: a) Pelo ralo o varias zonas
de calvicie. b) Acromotriquia o despigmentación, que puede llegar a la
decoloración completa. c) Cambios de textura: frágil, fino y seco, que se
desprende con facilidad a la tracción, Uñas: finas, quebradizas, sin brillo, crecen
poco lengua con glositis de color rojo vivo por carencia de ácido nicotínico o de
color violeta por déficit de riboflavina. 1
Puede haber hipertrofia de las papilas, retracción y lesiones de las encías, labios
rajados sangrantes, lesiones comisurales, atrofia papilar de la lengua. Alteración
de la conjuntiva, córnea: manchas, queratomalacia, úlceras, xeroftalmia. Puede
llegar a la ceguera, sequedad conjuntival y falta de lágrimas todo ello traduce la
deficiencia de complejo B y vitamina A y C, osteoporosis, líneas de parada de
crecimiento, edad ósea retardada (proporcional al peso y no a la edad
cronológica). Adelgazan de la cortical e intensificación de la línea de calcificación
provisional.1
Retardo neuropsicomotor, atrofia cortical y/o subcortical, retraimiento o irritabilidad.
Menor PC con disminución de masa cerebral, alteración neuronal con disminución
del árbol dendrítico y la orientación aberrante de la acción neuronal.1
Puede haber alteraciones bioquímicas, neurofisiológicas, metabólicas,
bioeléctricas y funcionales que pueden ser reversibles si durante el tratamiento
estos niños son sometidos a estimulación psicoafectiva temprana, vómitos,
diarrea, anemia, edema. La anemia es de tipo carencial de mediana intensidad e
hipocromía. 1
1. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al
ingreso Hosp. Pediatria Py 2004
19
A veces hay anemia megaloblástica, que responde a la administración de ácidos
fólico o vitamina B 12, hepatomegalia, por acumulación grasa en los hepatocitos.
La exploración del funcionamiento hepático demuestra alteraciones de la prueba
de floculación. Alteraciones bioquímicas (hipoalbuminemia) intensas (menor
proporción de las alfaglobulinas y de las betaglobulinas). 1
Compromiso del sistema circulatorio, cuyos principales síntomas: son hipotensión,
baja de la FC y tiempo de circulación prolongado. En el ECG puede haber
anomalías como bajo voltaje y aplanamiento de las ondas .La desnutrición es la
causa más frecuente de inmunodeficiencia. Los efectos principales se observan a
nivel de la inmunidad celular, sistema de complementos, actividad fagocítica y
respuesta de la IgA secretoria. 1
La termolabilidad es una característica que en el niño desnutrido se representa por
la escasez del panículo adiposo y el aumento relativo de la superficie corporal con
mayor pérdida de calor y con menor termogénesis por trastorno del metabolismo.
Las alteraciones de la termorregulación, con tendencia a la hipotermia, se deben
además al compromiso de los centros superiores hipotalámicos. 1
B) Marasmo
La desnutrición por carencia alimentaría prevalentemente calórica
(hipoalimentación del lactante) comienza en los primeros meses de vida (1 er.
trimestre). Ocurre con mayor frecuencia en el lactante (1-2 años) aunque puede
aparecer también en edades más avanzadas. 1
1. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al
ingreso Hosp. Pediatria Py 2004
20
Se caracteriza por un gran enflaquecimiento alcanzando la pérdida ponderal al
40% o más con relación a la edad; hay pérdida del tejido graso (emaciación) que
compromete no sólo la pared abdominal y la cintura escapular y pelviana, sino
también las mejillas. La pérdida de grasa provoca ojos hundidos, mejillas
deprimidas (facies de viejo o de Voltaire), nalgas colgantes o en tabaquera,
resaltos óseos. 1
El pliegue cutáneo, tomado con pinzas medidoras de calibre, es menor a 10 mm.
La piel aparece arrugada, de color pálido grisáceo, seca, contrastando a veces
con el enrojecimiento intenso de las mucosas .Es frecuente el enfriamiento distal,
a nivel de prominencias óseas, la piel aparece delgada y brillante y hasta con
ulceraciones que se infectan y son difíciles de mejorar. Son comunes las
manifestaciones eritemato-erosivas de la región gluteogenital. 1
1. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al
ingreso Hosp. Pediatria Py 2004
21
Las masas musculares están más reducidas y el tono muscular puede ser muy
variable. Hay autofagia proteica (hipotrofia muscular) y en los períodos muy
avanzados (atrepsia, descomposición, caquexia), detención del crecimiento
estatural.1
Hay compromiso del estado psíquico: aun cuando está conciente y en apariencia
preocupado por el ambiente que lo rodea, rara vez está tranquilo y alegre; por lo
general es irritable e intranquilo, o apático y somnoliento. Puede succionarse los
dedos o llanto débil y monótono sin causa aparente. 1
Existe compromiso de las funciones vitales, sin que haya infecciones que lo
expliquen; hay enfriamiento de los segmentos dístales de las extremidades. El
pulso es muy difícil de aparecer por su escasa tensión y puede ser irregular. En el
abdomen con pared delgada se puede observar asas intestinales distendidas; es
común el meteorismo, que puede ser muy intenso. En periodos avanzados, hay
atrofia de vellosidades intestinales con mala absorción y diarrea recurrente y
prolongada. 1
Las proteínas plasmáticas son normales o están ligeramente bajas. Las
alteraciones hematológicas son muy significativas, si es que no hay
complicaciones. Por lo general no hay anemia y la hemoglobina es normal, si hay
alteraciones de glóbulos rojos su vida media es normal. El recuento leucocitario es
bajo. 1
Los signos de deficiencia de hierro son menos frecuentes en estos niños que en
niños normales. Pero si se inicia la recuperación, la anemia y la deficiencia de
hierro se hacen evidentes. 1
1. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al
ingreso Hosp. Pediatria Py 2004
22
Las infecciones son muy frecuentes y contribuyen a agravar la desnutrición,
siendo casi siempre la causa de la muerte (puede deberse a una alteración de los
mecanismos de defensa específicos y no específicos).Puede dejar secuelas
(retraso psiconeuromadurativo, cirrosis hepática). En las carencias crónicas se
modifica el metabolismo y se adapta a las condiciones carenciales. 1
C) Mixta (marasmo-kwashiorkor)
Por carencia global, calórica proteica (desnutrición por hambre). Es una
desnutrición de 3er. grado con características clínicas de los dos tipos de
desnutrición. Es la prevalente en nuestro medio. Hay signos de marasmo y de
emaciación, con hipoalbuminemia y, además, en caso de dificultad para establecer
la forma clínica de la DPC de 3er. grado utilizar criterio simplificado por
Marcondes. 2
1) Criterio simplificado (Marcondes)
1. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor
al ingreso Hosp. Pediatria Py 2004
2. Revista Instituto Médico "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000
Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3.
Marasmo Kwashiorkor MixtaEdema No Sí VariableDermatosis No Sí VariableAlterac. cabello No Sí VariableHepatomegalia No Sí Variable
23
2.7 CONDICIONES FISIOLÓGICAS RELACIONADAS A LA DESNUTRICIÓN DE
ACUERDO A EDAD.
La DPE se ve con mayor frecuencia en niños menores de 2 ó 3 años porque su
crecimiento impone mayores requerimientos nutricionales, no pueden agenciarse
de alimentos por sus propios medios y, cuando viven en condiciones poco
higiénicas, frecuentemente se enferman con diarrea y otras infecciones. 1
Los lactantes que son destetados en forma prematura y los que son alimentados
al pecho durante un período muy prolongado sin alimentación complementaria
adecuada, pueden desnutrirse debido a una ingestión insuficiente de energía y
proteínas.1
La ingestión insuficiente de alimentos por un período muy prolongado da origen a
marasmo, que es la forma más común de DPE severa antes de un año de edad.
Las formas edematosas de la enfermedad se ven más frecuentemente después de
los 18 meses y típicamente ocurren en niños cuyas dietas se basan en atoles y
papillas a base de almidones, alimentos líquidos muy diluidos, y alimentos de
origen vegetal ricos en carbohidratos pero con una marcada deficiencia en
proteínas de buen valor nutritivo (es decir, deficientes en uno o más aminoácidos
esenciales). 1
La deficiencia severa de proteínas asociada con una deficiencia de energía
dietética da origen a la forma clínica combinada de kwashiorkor - marasmático.
Con cierta frecuencia, la aparición del edema es precedida o acompañada por
diarrea aguda u otra enfermedad infecciosa.1
1.Torún B. Protein-energy malnutrition. En: Strickland GT, ed. Hunter’s tropical medicine. 8th ed.
Philadelphia: Saunders; 2000, p. 927-940.
24
Después de 4 ó 5 años de edad, los niños tienen formas menos severas de DPE
porque ya pueden agenciarse por sí mismos de algunos alimentos, y porque las
infecciones y otros factores precipitantes de la desnutrición se vuelven menos
severos y menos frecuentes a medida que la edad progresa. 1
Por otra parte, el sobrevivir los primeros años bajo condiciones sociales e
higiénicas muy adversas, puede estar relacionado con una selección natural de
aquéllos que tienen mejores condiciones biológicas. Las mujeres embarazadas y
nodrizas también pueden tener DPE debido al aumento en sus requerimientos
nutricionales.1
Sin embargo, las consecuencias de las deficiencias dietéticas afectan
principalmente el crecimiento, estado nutricional y sobrevivencia de sus fetos, hijos
recién nacidos e infantes. 1
2.8 FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTAS DE ADAPTACIÓN
La DPE se desarrolla gradualmente a lo largo de varias semanas o meses. Este
proceso permite una serie de ajustes metabólicos y de comportamiento que
resultan en una disminución de la necesidad de nutrientes y en un equilibrio
nutricional compatible con una disponibilidad más baja de nutrientes para las
células. Si el suministro de nutrientes disminuye por debajo de la capacidad de
adaptación, el individuo puede morir.2
1.Torún B. Protein-energy malnutrition. En: Strickland GT, ed. Hunter’s tropical medicine. 8th ed.
Philadelphia: Saunders; 2000, p. 927-940.
2. Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
25
El equilibrio metabólico también se puede interrumpir durante la progresión de la
enfermedad o como consecuencia de medidas terapéuticas inadecuadas. Por lo
tanto, es importante tener en cuenta las siguientes características de la DPE. 1
La DPE produce un estado cambiante y dinámico del metabolismo, al cual se
adapta la persona afectada para sobrevivir de una manera compensada. 1
El costo de esta adaptación incluye limitaciones funcionales y una disminución en
la interacción con el ambiente físico y social. 1
Los cambios armónicos en el metabolismo de proteínas, energía y otros
nutrientes permite una mejor adaptación alas condiciones nutricionales del
momento. 1
Los ajustes metabólicos son más estables cuando la DPE se desarrolla
lentamente, como sucede en los casos crónicos de desnutrición leve moderada o
en el marasmo, en contraste con los casos más agudos, como el kwashiorkor de
evolución rápida. 1
Las deficiencias severas de proteínas y energía, y las sobrecarga metabólicas
súbitas tales como deshidratación, administración execiva de proteínas o energía
e infecciones agudas, pueden producir un descompensación metabólica con
deterioro funcional que puede llevar ala muerte.1
1.Manejo del niño y niña desnutrido, nstituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
26
2.8.1 Movilización y gasto de energía:
La reducción en la ingestión de energía es seguida rápidamente por una reducción
en el gasto energético. Esto se manifiesta en los niños como períodos más cortos
de juegos y actividad física, y en los adultos como períodos más largos de
descanso y una menor productividad en trabajo físico. 1
Si la reducción de energía dietética es muy severa, ya no puede ser compensada
por una reducción en el gasto energético, y la grasa corporal se usa como sustrato
de energía, lo cual produce una reducción en masa adiposa y pérdida de peso. La
masa magra disminuye más lentamente, y el catabolismo de las proteínas
musculares produce aminoácidos libres, especialmente alanina, que se usan como
substratos de energía. 1
Las proteínas de las vísceras se conservan por más tiempo, especialmente en los
pacientes marasmáticos. Las alteraciones en la composición corporal de estos
pacientes producen inicialmente un aumento en el consumo basal de oxígeno
(osea, en el metabolismo basal) por unidad de peso corporal. 1
En etapas más severas de la enfermedad, el consumo basal de oxígeno
disminuye. La deficiencia severa de proteínas dietéticas produce una depleción
más rápida de aminoácidos viscerales, lo cual afecta las funciones celulares y
reduce el consumo de oxigeno. 1
1.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
27
Por lo tanto, los pacientes con kwashiorkor tienen un metabolismo o consumo
basal de energía bajo por unidad de peso corporal o de masa magra. La
concentración de glucosa en sangre permanece normal por largo tiempo,
principalmente a expensas de los aminoácidos gluconeogénicos y del glicerol
derivado de la lipólisis. Cuando la DPE es muy severa, está complicada por
infecciones o los pacientes ayunan durante seis o más horas, se produce
hipoglucemia. 1
2.8.2 Metabolismo de proteínas:
La baja disponibilidad de proteínas dietéticas reduce la síntesis de proteínas
corporales. Ajustes y adaptaciones metabólicas tienden a conservar las proteínas
viscerales y a mantener las funciones esenciales que dependen de proteínas. 1
Modificaciones en la síntesis y actividad de diversas enzimas favorecen el
catabolismo de las proteínas musculares y la síntesis de las proteínas hepáticas,
así como la movilización de grasa corporal para producir energía. No obstante,
cierta cantidad de proteínas viscerales se pierde en las etapas iniciales de la DPE,
pero posteriormente hay una estabilización a expensas de las proteínas de los
tejidos no esenciales. 1
Entonces aumentan las pérdidas de proteínas viscerales y la muerte del paciente
puede ser inminente, a menos que se instituya un tratamiento nutricional
adecuado. 1
1.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
28
Bajo buenas condiciones de alimentación, alrededor de 75% de los aminoácidos
libres derivados de las proteínas dietéticas y tisulares son reciclados y reutilizados
para síntesis de proteínas, y alrededor de 25% son degradados con otros fines
metabólicos. Cuando la ingestión dietética de proteínas disminuye, hay un
aumento adaptativo hasta de 90 o 95% en la proporción de aminoácidos que son
reciclados y usados para síntesis de proteínas, con una disminución proporcional
en la cantidad de aminoácidos que son degradados. Esto reduce marcadamente la
síntesis de urea y la excreción de nitrógeno urinario. 1
Por otra parte, al inicio de la DPE hay un aumento en la vida media de las
proteínas. La velocidad de la síntesis de albúmina disminuye inicialmente, pero
unos días después su velocidad de degradación también disminuye y su vida
media aumenta. 1
Simultáneamente, se produce un movimiento de albúmina del espacio
extravascular al intravascular, lo cual contribuye a mantener niveles adecuados de
albúmina circulante, aun bajo condiciones de una reducción en la síntesis de esta
proteína. 1
Cuando la deficiencia de proteínas se hace muy severa, los mecanismos
adaptativos ya no son suficientes para mantener la homeostasis proteínica;
entonces disminuye la concentración de proteínas séricas, especialmente de
albúmina.Como consecuencia de ello la presión oncótica intravascular se reduce y
hay una salida de agua hacia el espacio extravascular, lo que contribuye al edema
del kwashiorkor. 1
1.Manejo del niño y niña desnutrido,Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
29
2.8.3 Cambios endocrinos:
Hay una reducción en la actividad de las hormonas involucradas en el aumento de
las reservas corporales, la elevación del metabolismo y las funciones no vitales
relacionadas con el crecimiento, tales como insulina, somatomedina o factor de
crecimiento similar a la insulina (IGF-1), hormonas tiroideas y gonadotropinas. 1
La actividad de los glucocorticoides está normal o elevada, lo que favorece el
catabolismo de las proteínas musculares, la lipólisis y la gluconeogénesis. La
capacidad funcional del eje hipotálamo-hipofisiario y de la médula suprarrenal se
mantienen normales, lo cual permite respuestas metabólicas y endócrinas
adecuadas ante condiciones de estrés. Algunos investigadores han postulado que
la evolución de la DPE severa hacia kwashiorkor o marasmo puede deberse, en
parte, a diferencias en la respuesta adrenocortical; una mejor respuesta permitiría
conservar más eficientemente las proteínas viscerales, llevando al síndrome de
marasmo, que está asociado con una mejor adaptación. 1
2.8.4 Hematología y transporte de oxígeno
La reducción en el número de eritrocitos y la baja concentración de hemoglobina
que casi siempre se ven en pacientes con DPE severa son, en parte, fenómenos
de adaptación relacionados con las necesidades tisulares de oxígeno. 1
1.Manejo del niño y niña desnutrido,Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
30
Los pacientes desnutridos tienen demandas menores de oxígeno debido a la
reducción de su masa corporal y a su menor actividad física. Esto se traduce en
una menor actividad hematopoyética y el uso de los escasos aminoácidos
derivados de la dieta para sintetizar otras proteínas indispensables para la vida.1
Mientras que la capacidad para el transporte de oxígeno satisfaga las necesidades
tisulares de este elemento, esto se debe considerar como una respuesta
adaptativa y no como una anemia “funcional” (es decir, con hipoxia tisular). 1
El tratamiento dietético produce un aumento en la síntesis de tejidos, masa magra
y actividad física, lo cual impone una mayor demanda de oxígeno que exige una
hematopoyesis acelerada. Si el tratamiento no incluye suficientes cantidades de
hierro, ácido fólico y vitamina B 12, se puede desarrollar una verdadera anemia
con hipoxia tisular. 1
El paciente severamente desnutrido puede tener reservas de hierro relativamente
altas y conservar la capacidad de producción de eritropoyetina y reticulocitos como
respuesta a una hipoxia aguda. Sin embargo, estos pacientes pueden desarrollar
una anemia funcional severa si, además de su deficiencia de proteínas y energía,
tienen una deficiencia marcada de hierro y folatos, o una pérdida crónica de
sangre, como en el caso de uncinariasis. 1
2.8.5 Otros cambios fisiológicos y metabólicos:
No todos los cambios fisiopatológicos conducen a ajustes beneficiosos. Ciertas
funciones se ven afectadas y las reservas de algunos nutrientes disminuyen,
haciendo al paciente desnutrido más susceptible de sufrir alteraciones con
repercusiones serias. 1
1.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
a). Funciones cardiovasculares y renales:
31
La circulación central predomina sobre la circulación periférica, lo que explica las
manos y pies fríos de los pacientes severamente desnutridos. El débito cardíaco y
la presión arterial disminuyen, y los reflejos cardiovasculares están afectados, lo
cual produce hipotensión postural y disminución en el retorno venoso. 1
Hay una compensación hemodinámica a expensas de taquicardia. Esto, asociado
a la hematopoyesis disminuida, puede llevar en casos de DPE severa a una
insuficiencia circulatoria periférica comparable con un shock hipovolémico.1
El flujo plasmático renal y la filtración glomerular pueden disminuir como
consecuencia del débito cardíaco reducido, pero la capacidad para concentrar y
acidificar la orina, así como para depurar agua, no está afectada.1
b). Sistema inmunológico:
Los pacientes desnutridos tienen una mayor predisposición a infecciones que las
personas bien nutridas. Además, sus infecciones tienden a ser más prolongadas y
severas. 2
En la DPE severa hay una reducción en la producción de linfocitos T, y en las
actividades de complemento y opsoninas en plasma, lo cual explica la alta
susceptibilidad de estos pacientes a sepsis por bacterias gram-negativas. 2
1.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002.
2.pallaro Nutrition disorders and Immunologic parameters: study of the thymus in growing rats.
Anabel Pallaro, M.E.Roux, N.H.Slobodianik.Nutrition 17: 724 - 728, 2001
32
La síntesis y actividad de interleukina-1 están deprimidas, lo cual contribuye a la
pobre respuesta febril y al bajo conteo leucocitario que se observan en pacientes
desnutridos con una infección. Por otra parte, hay un aumento en la síntesis de
caquectina o factor necrosante de tumores, lo cual contribuye a la anorexia,
emaciación muscular y anomalías del metabolismo de lípidos que se observan en
la DPE severa.1
c). Electrolitos:
El intercambio celular de sodio y potasio está alterado en la DPE severa, lo cual
produce una pérdida de potasio y un aumentode sodio intracelular. Esto último
puede conducir a una sobrehidratación intracelular.2
La pérdida de potasio intracelular y la reducción en masa muscular producen una
disminucióndel potasio corporal total. Esas alteraciones también contribuyen a la
fatiga y reducción de fuerza en el músculo esquelético y a la reducción de la
motilidad del músculo intestinal. 2
d).Funciones gastrointestinales:
La actividad de disacaridasas intestinales, las secreciones gástricas y
pancreáticas, y la producción de bilis disminuyenen los pacientes severamente
desnutridos, lo cual afecta la digestión y absorción de carbohidratos, aminoácidos
y lípidos. Sin embargo, la ingesta de cantidades terapéuticas de nutrientes
permite su absorción en cantidades suficientes para lograr una recuperación
nutricional. No obstante, los pacientes desnutridos con frecuencia tienen diarrea
debido a estas alteraciones, así como motilidad intestinal irregular y a un
sobrecrecimiento bacteriano en la luz intestinal.2
1.pallaro Nutrition disorders and Immunologic parameters: study of the thymus in growing rats.
Anabel Pallaro, M.E.Roux, N.H.Slobodianik.Nutrition 17: 724 - 728, 2001
2.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
33
Estas alteraciones y la diarrea tienden a desaparecer a medida que el paciente se
recupera nutricionalmente. La absorción intestinal también se normaliza con la
recuperación nutricional, a menos que coexista un problema de intolerancia a
algún nutriente o alimento. 1
e). Sistema nervioso central y periférico:
Cuando se produce DPE severa en una edad muy temprana, puede haber una
reducción o retraso en el crecimiento del cerebro, la mielinización de los nervios, la
producción de neurotransmisores, y la velocidad de la conducción nerviosa. Las
implicaciones funcionales a largo plazo de estas alteraciones no han sido
claramente demostradas en humanos, ya que es imposible separar los problemas
nutricionales de otros factores que pueden afectar la habilidad motora, la
inteligencia y el comportamiento. 1
Los factores que pueden influenciar el desarrollo mental y emocional incluyen:
• La severidad y duración de la deprivación nutricional.
• La edad en que ésta se constituye.
• La calidad de la rehabilitación nutricional y del apoyo psicosocial, el nivel de
apoyo y estimulación familiar.
Otros factores ambientales. 1
Factores que pueden conducir a kwashiorkor:
Además de una dieta deficiente en proteínas y relativamente menor en energía, y
ala hipótesis relacionada con diferencias en respuesta adrenocortical, otras teorías
han sido propuestas como causa de las formas edematosas de la DPE1.
1.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
34
Estas incluyen:
La producción y la eliminación de radicales libres, Alteraciones metabólicas
debidas a infecciones, e Intoxicación con aflatoxinas.
Los cambios bioquímicos producios por los radicales libres pueden dañar la
membrana celular, produciendo edema, infiltración grasa del hígado y lesiones de
la piel. 1
Los radicales libres pueden aumentar en el organismo como consecuencia de
infecciones, diversas toxinas, exposición muy marcada a la luz, traumatismos, y
catalizadores como el hierro. 1
Por el contrario, su producción disminuye por el efecto antioxidante de los beta-
carotenos, vitamina C y vitamina E, y por proteínas como la ceruloplasmina y la
transferrina que ligan el hierro y facilitan su oxidación. 1
Los radicales libres y los peróxidos que se producen pueden ser eliminados
mediante reacciones catalizadas por enzimas que contienen cobre, zinc,
manganeso o selenio. Aunque varias de las teorías mencionadas son muy
atractivas, ninguna de ellas ha sido claramente comprobada. 1
Es probable que la patogénesis de la DPE edematosa no esté relacionada con
una sola causa y que difiera de acuerdo con la edad del paciente, la coexistencia
de deficiencias nutricionales múltiples y la presencia de otras condiciones
concomitantes. 1
1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
35
2.8.6 Ruptura de las respuestas adaptativas:
Cuando las células y tejidos de los pacientes ya no obtienen suficiente energía
para seguir funcionando adecuadamente, se produce una seria descompensación
con hipoglucemia, hipotermia, funciones circulatorias y renales alteradas, acidosis,
coma y muerte. Estos eventos pueden ocurrir rápidamente, en cuestión de horas. 1
La descompensación metabólica debida a una deficiencia severa de proteínas
produce:
• Pérdida de proteínas viscerales con alteración en las funciones de diversas
vísceras.
• Incapacidad del hígado para sintetizar diversos factores de coagulación y
proteínas de transporte.
• Funciones cardíacas y renales alteradas
• Retención de agua y sodio
• Congestión pulmonar
• Aumento en la susceptibilidad a infecciones pulmonares
• Coma y muerte
El manejo dietético inadecuado de los pacientes severamente desnutridos puede
producir alteraciones metabólicas serias y consecuencias fatales:
• La administración precipitada de dietas con un alto contenido de
energía y/o proteínas.
La administración abrupta de mucha proteína a pacientes severamente
desnutridos, especialmente con formas edematosas de la enfermedad. 1
1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
36
• Transfusiones rápidas o grandes de plasma o sangre, que pueden
producir un aumento muy rápido en la concentración intravascular de
proteínas, con ingreso de líquidos extracelulares hacia el
compartimiento vascular, lo cual puede producir insuficiencia cardiaca
y edema pulmonar.1
• Las infecciones pueden producir alteraciones metabólicas serias
debido a un incremento en el catabolismo proteínico y a pérdidas de
nitrógeno, movilización del metabolismo nitrogenado hacia la síntesis
de proteínas de fase aguda, alteraciones en el metabolismo de
energía, y/o producción de radicales libres. 1
2.8.7 Fisiopatología de desnutrición marasmatica:
Ingesta energética insuficiente para cubrir necesidades, por lo que el organismo
utiliza sus propias reservas.
El glucógeno hepático se agota en horas y utiliza proteínas del músculo
esquelético por vía de la gluconeogénesis para mantener una glicemia normal.
Triglicéridos de depósitos de grasas originan ácidos grasos libres para
necesidades energéticas de tejidos (excepto SN). En la inanición, los ácidos
grasos se oxidan a cuerpos cetónicos que pueden ser utilizados por el cerebro
como fuente alternativa de energía. En la deficiencia energética grave la
adaptación es facilitada por niveles altos de cortisol y hormonas de crecimiento y
una baja de la secreción de insulina y hormonas tiroideas. 1
1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
37
2.8.8 .Fisiopatología de desnutrición tipo Kwashiorkor:
La elevada ingesta de hidratos de carbono y disminución de proteínas es igual a la
disminución de síntesis de proteínas por las vísceras. La hipoalbuminemia es igual
al edema en zonas declives. 1
La síntesis alterada de Beta-lipoproteína produce esteatosis hepática, la secreción
de insulina está estimulada y la adrenalina y cortisol disminuida, la movilización de
grasas y liberación de aminoácidos a partir del músculo están disminuidos. 1
Hay una pobre respuesta de la insulina tras la sobrecarga de glucosa (déficit de
cromo) En la deficiencia proteica grave hay alteración enzimática adaptativa en
hígado, aumento de los aminoácidos-sintetasas y disminución de la formación de
urea, conservando así el nitrógeno y reduciendo sus pérdidas por orina. La tasa de
síntesis y catabolismo están disminuidas. 1
La albúmina pasa del compartimiento extravascular al intravascular produciendo
disminución de la concentración de albúmina plasmática y ésta, disminución de
presión oncótica y edema. 1
En la deficiencia proteica grave hay alteraciones del crecimiento, de la respuesta
inmunitaria, de la reparación tisular y de producción de enzimas y hormonas. 1
1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -
INCAP_2002
38
2.9 CUADRO CLINICO DE DESNUTRICION.
Dentro de lo que respecta a la sintomatología y signología de la desnutrición,
debemos considerar 3 tipos de datos:
o Signos universales.
o Signos circunstanciales.
o Signos Agregados.
Signos universales. Son manifestaciones que se encuentran siempre en la
desnutrición, no importando su etiología, su intensidad o su semblanza clínica.1
Los signos universales traducen básicamente las siguientes alteraciones: Dilución,
Hipofunción y atrofia. Su naturaleza es bioquímica y funcional; identifica al
padecimiento y establecen su unidad.1
Dilución: Comprende aumento relativo de los líquidos extra e intracelulares es
decir, aumento del volumen sanguíneo, del líquido intersticial y relativamente del
agua intercelular, dilución de proteínas plasmática, anemia, hipovolemia y edema.1
Hipofunción: Se revela por la disminución de las enzimas digestivas, por la
disminución del metabolismo basal, por la hipotonía muscular y por la disminución
de la actividad mental e inhibición afectiva emocional.1
Atrofia: Se manifiesta por la detención del crecimiento: bajo de peso y de estatura,
retraso en la osificación, alteraciones tróficas de piel y cabello, así como hipotrofia
muscular.1
1.Manual de pediatria AUTOR/-ES: Lieh-Lai & Ling-McGeorge AÑO: 2003 EDICION: 2ª PAGINAS:
215 – 219.
39
Signos circunstanciales: Son manifestaciones que no están siempre presentes por
que se desencadenan por una serie de circunstancias ambientales o ecológicas.
Ya que generalmente se trata de expresiones exageradas de dilución, hipofunción
y atrofia, por lo que en general resultan ser manifestaciones de los signos
universales cuando estos últimos se presentan con su mayor intensidad o se ven
modificados en forma circunstancial.1
Signos Agregados. Son signos o síntomas no debidos directamente de la
desnutrición pero muy frecuentemente asociados o agregados a ella, por lo que
pueden estar o no presentes y cuando están presentes es en los grados
avanzados de desnutrición.1
Como podemos observar el cuadro clínico que presenta un paciente desnutrido
puede ser muy variable y depende en gran medida del grado de afectación de la
edad del paciente y de las alteraciones metabólicas predominantes (calorías,
proteínas, sales minerales, o vitaminas). 1
Características de Desnutrición de acuerdo a grado.
Desnutrición de primer grado: Es la que mas frecuentemente encontramos, se
manifiesta por detención del crecimiento y desarrollo y forma leve, sufre
estacionamiento del peso y posteriormente el de la talla, conservando un ascenso
solo la curva de la edad.2
El tejido celular subcutáneo pierde su turgencia y da la sensación de flacidez, el
panículo adiposo del abdomen y porciones proximales de los miembros es muy
escaso, existe disminución discreta de la fuerza muscular, hipocromías.2
1.Manual de pediatria AUTOR/-ES: Lieh-Lai & Ling-McGeorge AÑO: 2003 EDICION: 2ª PAGINAS:
215 – 219.
40
2.tthew Jukes, Judith McGuire, Frank Meted y Robert Sternberg, “Nutrición y Educación”. En
Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN, 2002.
Desnutrición de segundo Grado: Menos frecuente que la anterior, se manifiesta
por detención y disminución del peso y la talla, perdida del tejido celular
subcutáneo del tronco y de los miembros en forma más acentuada, flacidez de
músculos, adinamia más o menos acentuada; disminución de las resistencias a las
enfermedades comunes que se instalan prolongadamente y casi siempre se
complican. 1
El niño pierde interés por los juegos muy activos y se vuelve perezoso. La piel es
seca, a menudo con hiperqueratosis folicular, con grietas en las comisuras
bucales, el cabello pierde su brillo y elasticidad normales, se hace delgado, seco,
escaso y muy quebradizo. 1
En la lengua puede encontrarse hipotrofias de las papilas filiformes (lengua lisa), o
hipertrofia de las fungiformes (lengua en fresa). La consistencia de los cartílagos
auriculares se encuentra disminuido (oreja de trapo).1
Desnutrición de tercer grado
La desnutrición de tercer grado se caracteriza por la exageración de todos los
síntomas que se han enumerado en las dos etapas anteriores .1
1.Manual de pediatria AUTOR/-ES: Lieh-Lai & Ling-McGeorge AÑO: 2003 EDICION: 2ª PAGINAS:
215 – 219.
41
2.10 DIAGNOSTICO
El diagnóstico de desnutrición se basa, fundamentalmente en la anamnesis y el
examen físico completo. Las formas ocultas pueden diagnosticarse
tempranamente tomando en cuenta el nivel de riesgo (factores orgánicos,
psicoafectivos, socioeconómicos, culturales). El examen físico debe completarse
con estudios bioquímicos a fin de prevenir la aparición de las alteraciones
funcionales, somáticas y psíquicas.1
Pruebas bioquímicas.
Proteínas totales: la síntesis de proteínas puede ser regulada por muchos factores
incluyendo la disponibilidad de aminoácidos y la función hepática. En la
enfermedad aguda hay un incremento en el escape transcapilar de las proteínas
por el cual existen cambios en sus concentraciones plasmáticas no reflejando así
estados de malnutrición. 1
El paciente critico puede verse afectado por el estado de hidratación, la síntesis de
proteínas de fase aguda como la PCR y el fibrinógeno suben después de una
enfermedad grave o sepsis en asociación con una caída de albúmina, prealbúmina
y transferrina, haciendo caso omiso del estado nutricional. 1
La respuesta inmune a sepsis es muy rápida, mediada principalmente por las
interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral, causando alteración en la
síntesis de proteínas y por tanto cambios en los niveles plasmáticos
independientes del efecto de la nutrición. 1
Mejorar o normalizar los niveles de la hipoproteinemia puede dificultarse más por
la malnutrición y la demora en recobrar dichos niveles plasmáticos se reduce por
un adecuado soporte nutricional, por lo que sus mediciones pueden ser de utilidad
en el monitoreo de la respuesta al soporte nutricional. 1
42
1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25
Albúmina: Es la proteína sérica más común, dentro de sus funciones está
mantener la presión oncótica intravascular, transporte de aminoácidos, ácidos
grasos, enzimas, hormonas y drogas en el plasma. Ha sido usada en estudios de
poblaciones como indicador de Kwashiorkor o depleción de proteínas, asociado a
disminución de la ingesta proteica en las dietas. 1
Es una prueba importante para predecir complicaciones pero su vida media larga
(20 días) y su sensibilidad a la depleción nutricional la hace un pobre marcador del
estado nutricional; valores menores de 3.5 g/dl en la admisión del hospital se
correlaciona con un mal postoperatorio, pobre pronostico, aumento en días de
hospitalización y más tiempo en la unidad de cuidado intensivo. 1
Transferrina: Es una betaglobulina sintetizada por el hígado que se encuentra en
el espacio intravascular donde sirve como ligadora y transportadora de hierro. Se
mide directamente por su capacidad de recombinación con hierro y sus niveles
pueden ser evaluados en el contexto de las reservas de hierro ya que una
disminución de éste termina en un aumento de los niveles de transferrina, lo cual
interfiere en el la interpretación de resultados. 1
Prealbúmina: Transporta la tiroxina y la proteína ligadora del retinol; en los
diferentes estudios ha mostrado ser un índice sensitivo del estado proteico y un
gran marcador de la respuesta al soporte nutricional. 1
Proteína ligadora de retinol: Está proteína tiene una vida media de
aproximadamente doce horas, es filtrada por el glomérulo y metabolizada por el
riñón, lo que hace que su uso sea limitado en insuficiencia renal ya que se
aumenta. Refleja cambios agudos en malnutrición proteica y aunque tiene altos
niveles se sensibilidad y cambios aun en estrés menor es de uso mínimo en la
práctica clínica. 1
1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25
43
Fibronectina: Es una glicoproteina encontrada en la sangre y en la linfa con
funciones estructurales y de defensa. Se ha encontrado útil al ser un gran
pronostico de mortalidad morbilidad; en estados de desnutrición total se
observaron bajos niveles, sin embargo el paciente critico tiene reducida habilidad
de sintetizarla. 1
Somatomedina C: También llamada factor de crecimiento 1 parecido a la insulina,
es un péptido sintetizado en el hígado que media los efectos anabólicos de la
hormona de crecimiento, está regulada por la ingesta dietaria independientemente
de esta hormona Las concentraciones plasmáticas. 1
Recuento total de linfocitos: Es un marcador económico de la función inmune y
también del riesgo nutricional que en la actualidad es comúnmente utilizado;
puede verse afectado por cirugía, quimioterapia, agentes inmunosupresores y
corticosteroides. 1
Medición del nitrógeno corporal: La cuantificación de la excreción de nitrógeno
corporal debe realizarse con el fin de asegurarse que la proteína suministrada está
cumpliendo con la función de regeneración y cicatrización celular y no como fuente
de energía corporal lo que termina en repleción proteica. 1
En el balance de nitrógeno se mide la ingesta y excreción del mismo, la diferencia
la de la cantidad retenida o perdida por el cuerpo. 1
El nitrógeno se excreta principalmente a través de la orina en forma de nitrógeno
ureico, el cual representa el 90% del nitrógeno urinario total, y el restante en forma
de no ureico. 1
44
1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25
Es considerado "la regla de oro" y es usado por el grupo de soporte nutricional
para valorar la adecuación del régimen de soporte. Está sujeto a errores en la
recolección de orina, sobreestimación en la ingesta o variación en la interpretación
y debe recordarse que es solamente o estimador "crudo" de la retención de
nitrógeno. 1
Excreción de Creatinina Urinaria: La creatinina es una proteína, producto del
metabolismo proteico, que se deriva de la creatina la cual se sintetiza en el
hígado, páncreas y riñón. La creatina se degrada a creatinina, un producto no
reutilizable que se excreta por la orina. Entonces, por ser un producto muscular. 1
Refleja el estado general de la masa muscular y disminuye en estados de
depleción proteica, 1 g de creatinina urinaria equivale aproximadamente a 18 g de
masa muscular. 1
La excreción de creatinina disminuye con la edad, se incrementa en la infección
aguda, trauma, dietas altas en proteína y no es válida en falla renal; así mismo,
existe una variación en la excreción individual hasta el 20% entre un día y otro, por
lo cual su obtención supone para mayor seguridad una estricta recolección de
orina de 24 horas por tres días consecutivos. 1
Composición corporal
Los componentes corporales (grasa total y masa libre de grasa) pueden medirse
con distintos métodos o con base a éstas calcular las restantes. 2
1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25
2.Vazquez-Garibay, E. Interpretación de índices antropométricos
Salud Publica Mex 2002;44:92-9
45
Los métodos comúnmente usados son:
Antropometría: La circunferencia muscular y los pliegues subcutáneos (bíceps,
tríceps, subescapular y suprailiaco) han sido usados para medir la proteína
somática y la reserva de grasa total, incluyendo el Indice de Masa Corporal o
Quetelet también para fines de este último. Su obtención es rápida, fácil no
dolorosa , de análisis inmediato, no es costosa ni invasiva.1
La medida de los pliegues estiman principalmente la duración y severidad de una
mala ingesta por un periodo largo de tiempo. Su uso es limitado porque necesita
de aparatos costosos. 1
Imagenología:
Diferentes técnicas como ultrasonido, resonancia magnética y tomografía axial
computarizada, han surgido como medidores en la composición corporal. En el
caso de la tomografía axial computarizada el área de sección transversa de tejido
adiposo, hueso, músculo u órganos viscerales puede ser determinada por
sofisticados programas de software. Debido a que el grosor de los cortes es
conocido, se puede calcular el área de superficie relativa o el volumen ocupado
por cada órgano o tejido en las imágenes reconstruidas. 2
Impedancia bioeléctrica:
Está basado en las propiedades eléctricas de los tejidos en el organismo; esta
conducción está relacionada con el contenido de iones libres de varias sales,
bases y ácidos, con el agua y electrolitos intraextracelulares. Mientras la masa
muscular es altamente conductora, la grasa y el hueso lo son muy poco.2
46
1 Vazquez-Garibay, E. Interpretación de índices antropométricos
Salud Publica Mex 2002;44:92-9
2.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25
En general, la impedancia mide la masa libre de grasa determinando la diferencia
en la conducción entre la grasa y la masa muscular. Ofrece una estimación real de
la composición corporal bajo condiciones de hidratación normales, excepto en el
paciente crítico debido a los cambios en su estado de hidratación y alteraciones en
los fluidos que esté presenta. 1
Potasio total corporal:
El potasio es un catión intracelular que no está presente en la reserva de grasa.
En forma natural y abundante existe en el organismo un isótopo de potasio,
llamado K40, que emite radiaciones espontáneas a 1.46 Mev. Puede ser medido
usando un medidor de cuerpo entero con el fin de estimar el potasio total corporal
y por lo tanto la masa muscular. 1
Su cuantificación requiere de un cuarto especialmente construido y protegido para
reducir las radiaciones externas, con sistemas de detección de rayos gamma. Una
vez determinado el K40, la masa muscular se puede estimar con una constante
del contenido de potasio de la masa libre de grasa.1
Activación de neutrones in vivo:
Es la única técnica capaz de medir la composición multielemental corporal, ya que
mide fácilmente el contenido total de calcio, sodio, cloro, fósforo y nitrógeno, los
cuales emiten radiación gamma medible cuando el paciente es irradiado,
permitiendo cuantificar el contenido corporal de cada uno.1
El nivel de energía identifica el elemento y el nivel de actividad indica su
abundancia. 1
47
1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25
Agua total corporal:
Esté método se basa en el principio que el agua no está presente en la reserva de
grasa y ocupa una fracción constante de masa libre de grasa, por lo tanto su
determinación sirve como un indicador de la composición corporal. Se han usado
los isótopos de hidrógeno, deuterio y tritio para cuantificar el volumen de agua
corporal por dilución del isótopo en individuos enfermos y sanos. 1
La masa de tejido muscular es calculado por la diferencia entre el resultado del
agua total corporal, la masa magra y el peso corporal. 1
Pruebas de funcionalidad:
En un paciente desnutrido existen cambios estructurales y metabólicos en el
músculo esquelético. Los mecanismos celulares responsables de esté deterioro,
aún no han sido demostrados ampliamente. Basados en lo anterior, se han hecho
estudios en los que se ha demostrado que una prueba funcional como una prueba
para valorar el estado nutricional es más sensitiva que la misma cantidad de masa
muscular presente. Para medir entonces el estado funcional se utilizan dos
métodos: la dinamometría, en la cual se mide la fuerza muscular, y la estimulación
eléctrica basada en la fatiga muscular. 1
En general el método ideal para diagnosticar el estado nutricional no se ha identificado y entre los disponibles hasta hoy ninguno ha sido aceptado realmente como seguro. 1
Encontrar un método fácil que sea altamente específico y sensible con una
relación costo-beneficio adecuada continua siendo un tema de investigación.1
48
1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25
Características histopatológicas de la DPE severa.
Los estudios histopatológicos muestran una atrofia no específica, particularmente
en los tejidos que tienen una velocidad más rápida de recambio celular, tales
como la mucosa intestinal, médula ósea y epitelio de los testículos.1
Las vellosidades intestinales están aplanadas y los enterocitos pierden su aspecto
columnar. En el marasmo hay una atrofia generalizada del músculo esquelético.
Los cambios en piel incluyen atrofia de la dermis, equimosis, úlceras y
descamación hiperqueratótica, principalmente en regiones que están sujetas a
irritación y no necesariamente en las áreas expuestas, como sucede en casos de
pelagra. El hígado de los pacientes con kwashiorkor está aumentado de tamaño
con una marcada infiltración grasa. La grasa inicialmente es periportal y avanza en
una forma centrípeta a medida que progresa la severidad de la enfermedad. 1
Puede haber lesiones macro y microscópicas en diversos órganos y tejidos,
debidas a infecciones concomitantes y deficiencia de otros nutrientes. Técnicas
especiales de tinción y estudios de microscopia electrónica muestran una atrofia
tisular generalizada y otras alteraciones que no son específicas de la DPE
primaria. Estas alteraciones usualmente se normalizan con la recuperación
nutricional, aunque algunas lesiones residuales pueden persistir por períodos de
tiempo relativamente largos. 1
2.11 ATENCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN SEGÚN LA NOM:
Desnutrición leve: incorporarlo a un programa de orientación alimentaría, consulta
mensual en la unidad de salud hasta su recuperación.2
1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25
49
2.Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño. Publicación en DOF el 09 feb. 2001.
Desnutrición moderada sin infección agregada que ponga en riesgo su vida:
incorporarlo a un programa de recuperación nutricia ambulatorio, consulta cada 15
días hasta que disminuya el grado de desnutrición y continuar en un programa de
orientación alimentaría hasta su recuperación.1
Desnutrición moderada con infección agregada que ponga en riesgo su vida: envío
a una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de desnutrición y ser dado de
alta, incorporarlo a un programa de recuperación nutricia ambulatorio, consulta
cada 15 días hasta que disminuya el grado de desnutrición y continuar en un
programa de orientación alimentaría hasta su recuperación. 1
Desnutrición grave: envío a una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de
desnutrición y ser dado de alta, incorporarlo a un programa de recuperación
nutricia ambulatorio, consulta cada 15 días hasta que disminuya el grado de
desnutrición y continuar en un programa de orientación alimentaría hasta su
recuperación. 1
2.12. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA DESNUTRICIÓN
De todas las opciones de política, la estrategia de atención primaria es la que tiene
un mayor potencia para mejorar la situación nutricional. Es la estrategia
universalmente aceptada para alcanzar la salud para todos y es instrumentada en
grado de variable en todos los países. 2
a) Promoción, protección y apoyo a la lactancia materna:
Es una de las intervenciones más efectivas en relación al costo para mejorar la
situación nutricional en la etapa de mayor vulnerabilidad. 2
50
1.Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño. Publicación en DOF el 09 feb. 2001.
2.Rípoli M. Recuperación nutricional y atención primaria de la saludArch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 195
b) Control del crecimiento y desarrollo:
Debe incluir la evaluación del estado nutricional materno, educación nutricional,
suplementación con hierro y folatos.1
c) Programas de paternidad responsable:
Está demostrado que en espacio intergenésico inferior a 18-24 meses se
asocia retardo del desarrollo y mortalidad infantil. 1
d) Control de enfermedades transmisibles:
Los programas ampliados de inmunizaciones evitan enfermedades que afectan
negativamente el estado nutricional. 1
e) Cuidados alimentarios del niño enfermo:
En las familias pobres los niños presentan alguna patología infecciosa durante
una fracción importante del tiempo, lo que tiene un efecto negativo sobre el
estado nutricional. Un mejor manejo dietético durante la enfermedad y en el
periodo de convalecencia constituyen inversiones de gran costo efectivo para
mejor el estado nutricional de la población infantil. 1
f) Tratamientos masivos con antiparasitarios:
Producen, entre otros efectos, detención del crecimiento, anemia y dificultades
en aprendizaje, síntomas que pueden corregirse con una dosis oral semestral
de medicamentos de bajo costo. 1
g) Cuidados alimentarios y nutricionales de niños desnutridos:
El tratamiento dietético constituye un elemento fundamental en la recuperación
de la desnutrición infantil. El esfuerzo por mejorar la alimentación se dificulta
51
por los insuficientes conocimientos del personal sanitario, en relación a la cual
debiera ser la alimentación más adecuada de los niños desnutridos. 1
1.Rípoli M. Recuperación nutricional y atención primaria de la saludArch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 195
h) Programas de complementación alimentaría:
El propósito es contribuir a satisfacer las necesidades alimentarías de la
población que no puede hacerlo por sí misma, específicamente en los más
vulnerables (niños pequeños, mujeres en embarazo o lactancia, escolares) o
con mayores carencias sociales (familia de bajos ingresos).1
2.13 TRATAMIENTO
Desnutrición del Primer Grado
Si el médico ha hecho un buen diagnóstico etiológico valorizando cuidadosamente
la historia de la alimentación aun en los detalles más mínimos, el tratamiento de la
desnutrición de primer grado es sencillo y rápido, a menos que obedezca a
infecciones incontrolables o a defectos congénitos imposibles de remediar. Si la
causa es por sub-alimentación, como pasa en un 90% de los casos, basta
completar las necesidades energéticas del paciente con una dieta apropiada para
su edad y antecedentes, para que el niño recupere su peso, vuelva a su buen
sueño, y a su disposición general feliz y contento.2
Ningún medicamento, ninguna vitamina, ningún tónico, son necesarios, sólo
alimento digestible y suficiente y el éxito es rotundo. Se puede decir que 100% de
pacientes se salvan si son correctamente tratados y vistos con oportunidad. 2
52
1.Rípoli M. Recuperación nutricional y atención primaria de la saludArch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 195
2.Puoane T, Sanders D, Ashworth A. et al Improving the hospital management of malnourished children by participatory researchInternational Journal for Quality in Health Care 2004
Desnutrición de Segundo Grado
Dos medidas deben de guiar la terapéutica en estos casos:
1a. Dar una alimentación de alto valor energético en el menor volumen de la
fórmula, para poder ministrar 250, 300 o más calorías por kilo, por día, sin acarrear
vómitos.1
2a. Combatir tenazmente las infecciones; drenar los oídos si están enfermos,
quitar adenoides, vigilar el riñón, vigilar la piel, etc. 1
Hay otra serie de medidas que completan la lucha: Complejo B Hipodermoclisis de
suero fisiológico 25 c.c. por día; estimular la actividad de la piel con fricciones
generales de alcohol a 50%, vigilar la ingestión suficiente de líquidos, imponer
cierto grado de actividad física para combatir la astenia y la indiferencia; pequeñas
transfusiones de sangre total (10 c.c. por kilo), aplicadas cada cinco días. 1
El éxito se obtiene en un 60 o 70% de los casos si no hay infecciones que se
hayan apoderado del organismo y le impidan toda posibilidad de restablecimiento.
Desnutrición de Tercer Grado
La mayoría de los tratamientos y medicinas fracasan ante una Desnutrición de
Tercer Grado; cuando el niño ha perdido más del 50% del peso que debería tener
de acuerdo con la edad, la lucha es desesperada, costosa y casi siempre inútil;
principalmente cuando se trata de una desnutrición que ha venido progresando
53
poco a poco, consumiendo totalmente las reservas y agotando la facultad
reaccional y defensiva del organismo. 1
1.Puoane T, Sanders D, Ashworth A. et al Improving the hospital management of malnourished
children by participatory research International Journal for Quality in Health Care 2004
Es menos sombrío el pronóstico cuando se trata de una desnutrición violenta
causada por fiebre tifoidea, o por vómitos acetonémicos o por algún otro trastorno
que en poco tiempo desnutre; en estos casos la reacción favorable del organismo,
sus defensas vivas y la fuerte combustión de la convalecencia lo ponen a salvo en
pocos días.1
La desnutrición de tercer grado requiere una gran discreción para realimentar,
buscando que el sistema digestivo restablezca su capacidad funcional para digerir,
muchas veces totalmente perdida. 1
Alimentos en pequeño volumen, sin grasa y de gran valor energético a expensas
de los hidrocarbonados y las proteínas, son los de elección. Leche láctea
semidescremada y con 10% de Dextro-Malto o miel de maíz es el alimento con
que iniciamos la realimentación en el Hospital; al mismo tiempo, si el niño pasa de
un año, agregamos pan para provocar la masticación y la salivación, y plátano
bien maduro. 1
Todo síntoma agudo debe de combatirse con tenacidad: anhidremia, infección
enteral, infección parenteral, infecciones de la piel, etc.Se hacen transfusiones
diariamente 15-20 c.c. por kilo de peso, precedidas siempre de igual o doble
cantidad de suero fisiológico o glucosado al 5%.1
La hemoconcentración en la desnutrición de tercer grado debe de evitarse
siempre; pero como es una condición casi inesperable y por otro lado el paciente
necesita sangre total, se inyecta primero suero y después la sangre total; algunos
pacientes reaccionan en las primeras 6 u 8 transfusiones, otros han necesitado 20
54
ó 22 y muchos ni con esta cantidad de sangre logramos hacerlos que aprovechen
algo del alimento que se les da y aumenten de peso.Se agrega Complejo B,
vitamina C y vitamina A si encontramos signos de carencia a estos factores. 1
1.Puoane T, Sanders D, Ashworth A. et al Improving the hospital management of malnourished
children by participatory research International Journal for Quality in Health Care 2004
Son frecuentes las reacciones inversas, o paradójicas de Finkelstein; a medida
que más alimento se da, principalmente si son prótidos, el peso más se desploma
en lugar de aumentar, con el aumento de la fórmula. Estas reacciones inversas
son debidas quizás a la barrera hepática que no puede llevar a cabo su función
normal sobre las proteínas. 1
La desnutrición de tercer grado es indispensablemente un trastorno que sólo en un
hospital bien equipado y con experiencia, se puede tratar con alguna probabilidad
de éxito. Requiere tres o cinco meses de cuidados constantes, es
extremadamente caro luchar con un paciente de este tipo que la mayoría de las
veces es gente pobre en recursos económicos y de escasa cultura. 1
Los cálculos hechos en el Hospital del Niño nos enseñan que con los esfuerzos, el
dinero y los elementos que empleamos para salvar a un niño que ha caído en
Desnutrición de Tercer Grado, habría para prevenir la desnutrición en cien niños
normales; o para curarla en setenta y cinco con desnutrición de primer grado. Las
medidas de las instituciones del Gobierno o privadas que se preocupan por la
madre y el niño, deben de ser predominantemente preventivas para la
desnutrición. 1
2.14 PROFILAXIS DE LA DESNUTRICIÓN
Hay que considerar dos aspectos importantes en la prevención de la desnutrición.
1o. Factor familiar.
55
2o. Factor médico.
1.Puoane T, Sanders D, Ashworth A. et al Improving the hospital management of malnourished
children by participatory research International Journal for Quality in Health Care 2004
2. Salud pública de México / vol.45, suplemento 4 de 2003
Factor familiar
I. Es obvio que combatiendo la miseria se evitaría en un gran porcentaje la
desnutrición, pero no está a nuestra mano médica señalar medidas de alcance
nacional que eleven el Standard de vida de nuestro pueblo. Sin embargo, queda el
factor ignorancia familiar que debe de ser combatido intensamente por todos los
medios a nuestro alcance; el médico se debe de convertir en educador de sus
clientes y en propagador de los conocimientos de puericultura más elementales
para que los padres aprendan a distinguir al niño sano del enfermo y acudan
oportunamente al consultorio o al hospital. 1
Debemos enseñar a los padres a estimar el enorme valor que tiene el pesar cada
semana a los niños de menos de dos años; a estimar el peligro de no ganar en
peso por varias semanas o a perderlo; a temer a los vómitos y a la diarrea. 1
La profilaxis de la desnutrición es obra de conjunto de los médicos, de las
enfermeras, de las trabajadoras sociales, de los departamentos oficiales, de las
Instituciones privadas y en una palabra, de todo elemento social que tenga
contacto con la madre y el niño de un país. 1
Factor médico
II. Es indispensable que el médico conozca el valor energético de los alimentos y
cómo integrar una fórmula correcta de alimentación; también debe saber las
necesidades calóricas de un organismo para poder dictar medidas dietéticas que
prevengan la desnutrición. 1
56
1. Salud pública de México / vol.45, suplemento 4 de 2003
El médico que sabe darle a la curva de peso el valor inmenso que tiene durante el
primer año de la vida, puede prevenir la desnutrición de los niños confiados a su
cuidado o combatirla oportunamente. Los cambios frecuentes de leche en los
niños, traen desadaptación digestiva y alteración de la función del sistema que
puede conducir a la desnutrición. 1
El médico debe tener paciencia para conseguir la adaptación digestiva a nuevas
fórmulas y aconsejar paciencia también a la madre en lugar de entrar en el
tortuoso camino de cambiar una y otra y más veces de leches, porque “no le caen”
al niño o porque otro médico aún no las ha empleado. 1
Verificado el rendimiento energético de una alimentación, verificada su
digestibilidad, su pureza y su técnica de preparación, se comete un error si antes
de cambiarla no se espera un término razonable de adaptación digestiva.
Combatiendo a tiempo las infecciones y equilibrando los defectos congénitos se
previenen también algunos estados de desnutrición. 1
Aunque durante las infecciones está lógicamente disminuida la capacidad para
digerir, no hay que pecar por dietas muy pobres, pues se conduce al organismo a
un peligroso estado de desnutrición. (Dieta en la fiebre tifoidea o en las variadas
infecciones por salmonelas y shigelas).
La infección prolongada conduce a la desnutrición y la desnutrición prolongada por
su parte, expone al organismo a la invasión fácil de las infecciones. El
conocimiento de este peligroso círculo por el médico, lo pondrá alerta para
prevenir la desnutrición. 1
57
1. Salud pública de México / vol.45, suplemento 4 de 2003
2.15 EFECTOS DE LA DESNUTRICIÓN
La nutrición es el proceso a través del cual el organismo adquiere la energía y los
micronutrimentos necesarios para realizar sus funciones vitales.1
La desnutrición es un problema de salud pública porque es una entidad nosológica
que afecta a un grupo poblacional grande, que tiene consecuencias mediáticas e
inmediatas, que involucra a diversos sectores gubernamentales y que necesita
para su resolución de políticas de salud como políticas públicas. 1
Durante la etapa de 0 a 5 años ocurren los cambios más importantes en el
crecimiento y desarrollo, el crecimiento alcanza las velocidades más elevadas y el
desarrollo se caracteriza por el logro de importantes hábitos sucesivos en periodos
muy cortos de tiempo. 1
Es durante esta fase en la que el menor logra su madurez inmunológica y
adquiere habilidades y destrezas en su desarrollo psicomotor que lo preparan para
su ingreso exitoso al sistema educativo formal. En un periodo tan importante para
la formación del individuo, la alimentación y la nutrición ocupan un lugar central, al
proporcionar la energía y los nutrimentos necesarios para soportar las exigencias
del crecimiento y propiciar las condiciones para que se manifieste un desarrollo
óptimo. 1
Se estima que los niños desnutridos pierden entre 12 y 15% de su potencial
intelectual, corren un riesgo de contraer enfermedades infecciosas 8 a 12 veces
mayor que un niño sano y son más propensos a padecer enfermedades crónico
degenerativas. 1
58
1.-Leiva B. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutrición
Arch Lat Nutr 2001; 51(1):64
El ciclo pobreza-enfermedad inicia desde la gestación, cuando la insuficiente
nutrición de la madre, las características del patrón reproductivo (edad al procrear,
número y frecuencia de los hijos) y la inapropiada atención prenatal y del parto
provocan elevadas tasas de mortalidad infantil, alto riesgo de bajo peso del recién
nacido y otras afecciones perinatales.1
La alimentación deficiente en la infancia deja huellas irreversibles. El crecimiento y
desarrollo defectuosos provocarán baja estatura, mayores riesgos de enfermedad
y bajo desempeño escolar. 1
La desnutrición en menores de cinco años provoca un gran número de
consecuencias en diversas áreas del sujeto. Se han documentado efectos a corto,
mediano y largo plazo1.
Estos deterioros pueden ser en funciones como el crecimiento, desarrollo,
respuesta y maduración inmunológica, aumento en la morbilidad y riesgo de
muerte. 1
Dentro de las consecuencias inmediatas se ha documentado una mayor
morbilidad y mortalidad en niños con desnutrición y retraso en el desarrollo
psicomotor. A largo plazo la desnutrición afecta la capacidad de trabajo físico, el
desempeño intelectual y escolar durante la adolescencia y edad adulta. 1
El periodo entre el nacimiento y los dos años de edad es una “ventana de edad
crítica” para la promoción del crecimiento, la salud y desarrollo óptimos. Se ha
comprobado que ésta es la edad pico en la que ocurren fallas de crecimiento,
deficiencias de ciertos micronutrimentos (minerales y vitaminas) y enfermedades
59
comunes de la niñez como la diarrea. Después de que el niño alcanza los dos
años de edad, es muy difícil revertir la falla del crecimiento ocurrida anteriormente.1
1.-Leiva B. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutrición
Arch Lat Nutr 2001; 51(1):64
Las prácticas deficientes de lactancia materna y alimentación complementaria,
junto con el índice elevado de enfermedades infecciosas, son las causas
principales de desnutrición en los primeros dos años de vida. Por esta razón, es
esencial asegurar que las personas encargadas del cuidado y salud de los niños
reciban orientación apropiada en cuanto a la alimentación óptima de lactantes y
niños pequeños.1
La desnutrición y las deficiencias de vitaminas y minerales ocurren principalmente
durante la gestación y los dos primeros años de vida. Por ejemplo, la talla baja es
de sólo el 8% en el primer año de vida, pero casi se triplica en el segundo año de
vida y posteriormente se mantiene estable, indicando que el retardo en talla ocurre
antes de que el niño cumpla los dos años. La prevalencía de anemia es de casi
50% en los niños de 6 a 23 meses y la deficiencia de hierro es de 67% en este
grupo de edad. 1
2. 16 PRONÓSTICO Y RIESGO DE MORTALIDAD
Un tratamiento adecuado produce rápidamente un aumento de peso y masa
magra, y los niños pueden alcanzar un peso-para-talla normal. Sin embargo, la
recuperación del retraso en talla puede tomar un período de tiempo largo y, en
muchos casos, no se llega a alcanzar una talla normal para la edad de los
pacientes. Por lo tanto, estos niños persisten con una talla-para-edad deficiente,
aun después de alcanzar un excelente estado nutricional. 2
Los niños que se desnutren no han sufrido únicamente de una deprivación de
alimentos, sino también de la falta de estímulos físicos y emocionales para un
60
desarrollo adecuado, por lo que pueden haber perdido oportunidades para una
armónica maduración física, mental y social durante períodos críticos de su vida. 2
1.-Leiva B. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutrición
Arch Lat Nutr 2001; 51(1):64
2.-Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Cuernavaca,
Morelos
Por ello, muchos niños desnutridos parecen tener problemas mentales y
conductuales residuales en términos de creatividad, aptitud para el aprendizaje e
interacción social. Sin embargo, esto puede deberse al ambiente inadecuado y
poco estimulante en que viven, y los daños pueden ser corregidos con cuidados,
cariño y estímulo adecuados. 1
Las tasas de mortalidad en niños con DPE severa están asociadas con la calidad
del tratamiento que se les presta. A pesar de los avances en el conocimiento y
técnicas terapéuticas para el tratamiento de esta afección, las tasas de mortalidad
no han cambiado a nivel mundial en los últimos 50 años, manteniéndose en
20-30% y llegando a ser tan altas como 40-60% entre aquellos niños con DPE
edematosa. Esto se debe, principalmente, a un manejo inadecuado y a prácticas
terapéuticas obsoletas. Las tasas de mortalidad se pueden reducir marcadamente
con tratamientos adecuados, y en algunos centros son únicamente de 4-6%, tanto
para las formas edematosas como las no edematosas de la enfermedad. 1
2.17 NUTRICIÓN Y EDUCACIÓN
La nutrición también afecta indirectamente el rendimiento escolar. Ninguna nación
puede darse el lujo de desperdiciar su mayor recurso: el poder intelectual de su
gente. Sin embargo, precisamente es esto lo que está sucediendo en lugares
donde el bajo peso al nacer es común, donde los niños no alcanzan su potencial
real de crecimiento, donde las deficiencias de micronutrientes dañan
permanentemente el cerebro y donde la anemia y el hambre a corto plazo limitan
61
el rendimiento escolar. En cualquier caso, de desnutrición tardía empeora los
problemas de daño intelectual causados por déficits nutricionales. 2
1.-Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Cuernavaca,
Morelos.
2.-Matthew Jukes, Judith McGuire, Frank Meted y Robert Sternberg, “Nutrición y Educación”. En
Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN, 2002.
Los tres primeros años de vida, más la fase prenatal, son los periodos más
importantes en términos del desarrollo mental, físico y emocional. Es durante
estas ventanas de tiempo críticas que se forma el capital humano. La mayoría del
retardo en el crecimiento ocurre entre los 6 y los 24 meses de vida. Un daño
temprano causado por anemia, deficiencia de yodo y desnutrición crónica sólo
puede revertirse parcialmente más tarde en la vida. Por ende, se les tiene que dar
una prioridad alta a los programas de prevención.1
La desnutrición limita el potencial intelectual de una nación. Tiene efectos
profundos durante el período que va desde la concepción hasta el segundo año de
vida. Durante este período ocurre un daño irreversible al desarrollo físico, mental y
social. El cuidado de la salud, la nutrición y la estimulación psicosocial tempranas
pueden prevenir la desnutrición y su impacto sobre el aprendizaje. Esta poderosa
sinergia entre la estimulación psicosocial y la nutrición sugiere que es crítico que
exista una atención integrada al infante y que los primeros años de la niñez son el
período en el que las inversiones en educación son más baratas.2
Las intervenciones tardías en niños en edad escolar son medidas terapéuticas
útiles cuando el niño ha sufrido daños a una edad temprana y continúa sufriendo
de desnutrición. Se debe hacer un gran esfuerzo para prevenir la desnutrición
antes del segundo año de vida, como una inversión de alta prioridad en el
potencial educativo y en el crecimiento económico. 2
62
1. Matthew Jukes, Judith McGuire, Frank Meted y Robert Sternberg, “Nutrición y Educación”. En
Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN, 2002.
2. Grantham-McGregor, S.M., S.P.Walker y S.Chang. 2000. Nutritional deficiencies and later
behavioural development. Proceedings of the Nutrition Society 59:1-8.
2.18 LACTANCIA MATERNA Y DESNUTRICIÓN
Durante mucho tiempo se consideró que la lactancia humana era un tópico
impreciso e inespecífico que no justificaba su estudio clínico y científico para
analizar preguntas sobre nutrición infantil. Mientras tanto, en el presente siglo se
ha avanzado mucho en identificar los requerimientos nutrimentales de un recién
nacido en crecimiento y desarrollo y, asimismo, se han realizado grandes
inversiones en talento, tiempo y dinero para desarrollar un sustituto ideal de la
leche materna. 1
Publicaciones realizadas en el siglo pasado y a principio del presente demostraron
la asociación entre la frecuencia de infecciones graves y la alimentación con
biberón. Las tasas de mortalidad mostraban la diferencia en el riesgo de morir
entre lactantes alimentados con leche materna o biberón. La presencia de
inmunoglobulinas, la influencia específica del pH, la presencia de leucocitos y la
flora intestinal eran algunas de las propiedades anti-infecciosas ya identificadas en
la leche humana. 1.
Para entonces, era evidente que los lactantes habían recibido en la etapa prenatal
protección sistémica por vía trasplacentaria y a través de la protección local del
tracto digestivo por la acción del calostro durante la etapa postnatal.
63
También se identificó que el espacio intraluminal del tracto digestivo del niño
alimentado al pecho materno continuaba proporcionando protección contra las
infecciones por influencia de la flora intestinal hasta que el niño era destetado
totalmente. 1.
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-
624.
A la fecha se ha demostrado que la leche materna también disminuye la
incidencia de enfermedades respiratorias superiores y de alergia alimentaría. Sin
embargo, la práctica materna del destete precoz o la decisión de no amamantar a
su hijo ha sido un problema ancestral, presente en nuestro país, no siempre
influido por razones médicas. 1
El código de Hamurabi (1800 A.C.) contenía regulaciones en la práctica de la
lactancia materna, como la búsqueda y empleo de nodrizas. En toda Europa,
existen antecedentes desde hace 4000 años, sobre técnicas de alimentación en
bebés no amamantados. 1
En el siglo XVIII predominó el uso de alimentación artificial, y especialmente el
amamantamiento por nodrizas, muestra que las mujeres poco amamantaban a sus
hijos "porque no era la costumbre". Las madres francesas de esa época deseaban
mantener su "belleza y frescura". Esta influencia que continuó durante el siglo XIX
y parte del siglo XX, se ha ido modificando y en la actualidad, la mayoría de los
países desarrollados favorece en forma abierta la lactancia materna. .1
2.18.1 PREVALENCIA
64
En México, aunque la prevalencia de lactancia materna ha mejorado ligeramente
en los últimos diez años, tiene uno de los valores prevalentes más bajos entre los
países subdesarrollados y más de la mitad de los niños mexicanos no reciben
leche materna después de los seis meses de edad. .1
Esta declinación de la lactancia materna en México es más marcada en las áreas
urbanas que en las rurales y probablemente menos común en clases medias que
en los niveles socioeconómicos bajos. 1
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.
597- 624.
2.18.2 MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LACTANTES ALIMENTADOS CON
LECHE MATERNA Y FÓRMULA
La evaluación de la mortalidad en lactantes relacionada a la alimentación con
leche materna y con fórmulas en países desarrollados es difícil de precisar, debido
a que con frecuencia reciben en forma combinada sucedáneos de la leche
materna y otros alimentos sólidos. 1
Además, con el advenimiento de los antibióticos, avances en el cuidado pediátrico
y de saneamiento ambiental, el riesgo de muerte durante el primer año de vida ha
disminuido significativamente. 1
Por el contrario, la información procedente del mundo subdesarrollado muestra
una mayor tasa de mortalidad, desnutrición en edades más tempranas y más
graves y una mayor incidencia de infecciones en lactantes alimentados con
biberón. La muerte infantil en estos países ha sido predominantemente por
enfermedad diarreica. 1
2.18.3 COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA
La leche humana se compone por una fase acuosa, una lipídica, una coloidal, una
membranosa y una de células vivas. En estas fases existen 200 componentes
reconocidos. Durante los siete primeros días posparto, a la leche producida se le
65
denomina calostro; es de color amarillo por su alto contenido de carotenos que es
casi 10 veces mayor que el contenido de la leche madura (7.57 vs 0.3 mg/L). 1
Después de la primera semana, la leche va cambiando su composición y dos a
tres semanas después tiene las características de la "leche madura". Sin embargo,
como nacen niños de término y pretérmino, los estudios de las últimas décadas
muestran que la composición de la leche humana varía según la edad de
gestación. 1
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-
624.
La leche prematura tiene mayor cantidad de proteínas y menor cantidad de
lactosa, como si se adaptara a las condiciones fisiológicas del recién nacido. No
obstante, se sabe que los niños prematuros alimentados por su propia madre,
requieren para alcanzar una velocidad de crecimiento semejante a la intrauterina,
de suplementos con proteínas, minerales y algunos oligoelementos. 1
Proteínas. Las proteínas de la leche humana se clasifican en caseína y proteínas
del suero. Las caseínas de la leche humana son beta y kappa caseína y no
contiene alfa y gama que son exclusivamente bovinas. De las proteínas del suero,
la proteína por excelencia por su calidad nutricia es la alfa-lactoalbúmina, en tanto
que la beta-lactoalbúmina es prerrogativa de la leche de vaca y su calidad nutricia
está orientada a los bovinos. Sin embargo, es importante mencionar que la leche
humana contiene compuestos nitrogenados que no son proteínas pero que son
importantes tanto por su cantidad como por su función y representan alrededor de
25% del nitrógeno total y lo integran: aminoácidos libres, péptidos, N-
acetilazúcares, urea, factores de crecimiento y nucleótidos cuyo papel en la
respuesta inmunológica ha adquirido relevancia en los últimos años. 1
Lípidos. La cantidad de lípidos contenidos en la leche humana es de alrededor de
35-45 g/L, y constituyen la mayor fuente energética de la misma. Son
transportados dentro del glóbulo de grasa cuya membrana está compuesta
66
principalmente de fosfolípidos y colesterol (100-150 mg/L), en tanto que el interior
del glóbulo de grasa lo constituyen principalmente triacilglicéridos. 1
Parece ser que la concentración de lípidos en la leche humana está asociada al
tipo de lípidos ingeridos por la madre y con la conformación de lípidos de sus
reservas en el tejido adiposo. Además, cuan do la dieta es pobre y las reservas
escasas, la cantidad que contiene la leche materna disminuye como sucede en
mujeres con nutrición deficiente. 1
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-
624.
Hidratos de carbono. El principal hidrato de carbono de la leche humana es la
lactosa. Su concentración es de alrededor de 70 g/L y ejerce hasta 70% de la
presión osmótica. A diferencia de los lípidos, su concentración prácticamente no
varía a pesar de las modificaciones dietéticas y de las condiciones nutricias de la
madre. Existen otros oligosacáridos cuya función está asociada a mecanismos de
defensa del niño contra la infección. 1
Vitaminas y nutrimentos inorgánicos . Existen en la leche humana vitaminas tanto
hidrosolubles como liposolubles y, al parecer, se transfieren directamente de la
dieta y las reservas de la madre. La vitamina A (retinol), D (ergocalciferol), B6
(piridoxina) y B12 (hidroxicobalamina) tienen una dependencia especial de la dieta
de la madre. Esto significa que su ausencia en la dieta o reserva materna pone en
riesgo al lactante de presentar deficiencia. 1
En cuanto a los nutrimentos inorgánicos, algunos como el calcio, fósforo y
magnesio, desarrollan una transferencia estrictamente regulada de la sangre a la
leche y no se espera que a mayor ingesta de estos minerales se traduzca en
mayores concentraciones en la leche. En cambio, algunos electrólitos como el
sodio, potasio y cloro no tienen esta regulación estricta sino que son secretados
67
en la glándula mamaria y alcanzan una concentración en la leche de 7, 15 y 12
mEq/L, respectivamente1
La concentración de hierro en la leche (0.5 mg/L) es bastante constante y se
comporta en forma independiente de la reserva materna. 11 De la cantidad
descrita se absorbe aproximadamente 50% vs 4-7% del hierro procedente de la
leche de vaca. El zinc y el cobre tienen concentraciones altas en el calostro y
declinan sin relación con las reservas maternas. 1
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-
624.
2.18.4 CONSTITUYENTES DE LA LECHE HUMANA CON OTRAS FUNCIONES
Existen otras sustancias en la leche humana que efectúan funciones diferentes a
las nutricias. Por ejemplo:
a. Síntesis de lactosa que se lleva a cabo en la glándula mamaria por acción de la
lactoalbúmina.
b. Protección directa contra agentes microbianos: lactoferrina, inmunoglobulina A,
oligosacáridos con funciones antiparasitarias, amino-azúcares con función
antibacteriana y lípidos con funciones antivirales y antiparasitarias.
c. Propiedades anti-inflamatorias: inmunoglobulina A, lactoferrina.
d. Promoción del crecimiento: factor de crecimiento epidérmico.
e. Presencia de leucocitos (linfocitos B y T, macrófagos y polimorfonucleares) que
participan en la síntesis de enzimas, en los procesos de fagocitosis y en la
regulación de la respuesta inmune. 1
68
2.18.5 VOLUMEN DE LECHE INGERIDO POR EL NIÑO
Influyen principalmente la frecuencia de tetadas, la edad del lactante y la condición
nutricia de la madre. Para conocer el volumen ingerido se han utilizado en nuestro
medio dos procedimientos principalmente: la técnica del pesaje que consiste en
pesar al niño antes y después de cada tetada en una báscula de alta precisión y
mediante la técnica de dilución con deuterio, un isótopo estable. 1
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-
624.
En general, la cantidad de leche que el niño ingiere es menor que el potencial de
producción láctea de la madre, por lo cual es más importante hablar en términos
de ingesta de leche y no de producción láctea. Se acepta que la producción láctea
promedio es de 750 g/d, aunque los límites de producción son amplios de 450 a
1200 g/d en donde madres desnutridas producen menor cantidad. 1
El volumen de leche ingerido por el niño se mantiene constante durante la etapa
de lactancia exclusiva entre el primer y sexto mes de edad. Sin embargo, la
introducción temprana de otros alimentos puede afectar la producción láctea en
forma temprana. La demanda del lactante es regulada por sus necesidades de
energía y proteínas. 1
En el posparto in mediato el volumen de leche ingerido se asocia positiva mente
con la frecuencia de tetadas, así como por los niveles de prolactina y peso del
niño. 1
Existen algunos factores maternos que pueden disminuir la producción de leche
como son la ansiedad y el estrés que eventualmente conducen al fracaso de la
lactancia. Otros factores con influencia negativa son el tabaquismo y la ingestión
de alcohol. Es importante señalar que la madre que amamanta en forma exclusiva
69
a su hijo, utiliza sus reservas de grasa y proteínas para mantener la lactancia por
lo cual puede observarse una pérdida de peso de 2000 g/mes. 1
En zonas rurales o muy pobres de nuestro país, este fenómeno de la demanda
nutrimental en la madre es mucho más compleja y participan ciertas variables en
interacción como: equilibrio energético, reserva nutricia, demanda de leche y
actividad que pueden conducir a la ganancia, pérdida o mantenimiento del peso. 1
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-
624.
2.18.6 ACCIONES ACONSEJADAS PARA EL FOMENTO DE LA LACTANCIA
MATERNA
1. Normas y procedimientos escritos en cada hospital o maternidad.
2. Capacitación del personal en los criterios de lactancia materna.
3. Difusión de la lactancia materna hacia la comunidad.
4. Iniciación de la lactancia materna dentro de la primera hora después del parto.
5. Enseñar a la madre cómo dar de mamar y cómo mantener la lactancia.
6. Recomendación de lactancia materna exclusiva por un período no inferior a los
cuatro meses y de preferencia por seis meses.
7. Alojamiento conjunto.
8. Apoyo a la lactancia cada vez que se solicite.
70
9. Erradicación de biberones en áreas de alojamiento conjunto.
10. Formación de grupos de apoyo a la lactancia.
En resumen, debido a las ventajas nutricias, inmunológicas, anti-infecciosas,
teleológicas, psico-afectivas, económicas y como método contraceptivo natural de
la leche humana, es imperativo en nuestro país fomentar la lactancia materna para
lograr que un mayor número de niños gocen de este privilegio único que le ofrece
la naturaleza durante los primeros meses de la vida. 1
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-
624.
Por lo anterior, es necesario trabajar más con los profesionales de la salud
(médicos generales, obstetras, pediatras, enfermeras, trabajadores sociales,
psicólogos, nutriólogos, etc.) para que unan sus esfuerzos y favorezcan que
cualquier madre que desee amamantar a su hijo no desista de esta motivación por
causas que pudieran ser solucionadas. 1
2.19 LA INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS (ABLACTACIÓN)
La introducción de alimentos diferentes de la leche (ablactación) es un proceso
clave en el desarrollo del niño, ya que es el primer paso para alcanzar la
alimentación completa y variada que deberá recibir el individuo durante toda su
vida. 2
Si se enfoca este término desde el punto de vista biológico, el motivo de reflexión
es hasta cuando los nutrimentos que componen la leche materna, serán
suficientes para cubrir los requerimientos del lactante en energía, proteínas,
vitaminas y minerales. 1
La evolución del crecimiento del lactante, su estado de salud y la curva ponderal
nos darán el criterio fundamental para contestar esa pregunta. Si estos parámetros
71
transcurren en los límites de normalidad podemos deducir que la alimentación es
adecuada y suficiente. 1
Sin embargo en algunos países subdesarrollados, incluyendo México, se observa
con frecuencia un deterioro en la salud y en la ganancia de peso a partir de los
tres meses de edad en lactantes alimentados exclusivamente al pecho materno.
Es posible que a partir de esta edad, en madres desnutridas, la producción láctea
ya no sea suficiente para cubrir las necesidades de su hijo. 1
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-
624.
2.-secretaria de salud. Orientación alimentaría: glosario términos; cuadernos de nutrición
2001;24(1);10.
Durante ese período de crecimiento tan acelerado, las necesidades de
nutrimentos aumentan rápidamente. Al mismo tiempo, la secreción láctea de la
madre, aún en su momento óptimo, no supera los 700-800 mL/día. En los tres o
cuatro meses de edad, esta cantidad alcanza para cubrir las necesidades
energéticas del niño. Pero a medida que el lactante aumenta de peso, incrementa
su actividad y duerme menos, entonces el volumen total de leche materna puede
ser insuficiente para mantener un ritmo de crecimiento óptimo. Si en ese momento
no se incorporan a la dieta fuentes de energía, el niño corre el riesgo de recurrir a
sus tejidos de reserva para satisfacer sus necesidades. Es posible, en ese caso,
que la curva de crecimiento normal hasta entonces, se detenga o incluso
descienda. 1
2.18.1 ALGUNAS RECOMENDACIONES EN EL ESQUEMA DE INTRODUCCIÓN
DE ALIMENTOS
2.18.1.1 Siempre debe introducirse un solo alimento por vez y no una mezcla de
ellos.
72
2.18.1.2. Es recomendable que los alimentos sean preparados en el hogar cuando
sea posible y evitar los productos industrializados para lactantes. Estos últimos
son más costosos en relación a los preparados en casa y su sabor y consistencia
son homogéneos, lo que no contribuye en el lactante al reconocimiento de
sabores, colores y consistencias. No obstante, vale la pena mencionar que en
circunstancias especiales (madre que trabaja fuera del hogar, viajes u otros)
pueden emplearse productos comerciales sin perjuicio para el niño. Su empleo
rutinario no es recomendable especialmente en niveles socioeconómicos bajos. 1
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-
624.
2.18.1.3. No deben emplearse alimentos enlatados por su alto contenido de sodio y
con frecuencia de plomo.
2.18.1.4. No se recomiendan las frutas en almíbar o excesiva mente dulces por
sus efectos osmolares y contraproducentes a los hábitos de alimentación.
2.18.1.5. En los alimentos preparados en el hogar solo utilizar la sal indispensable
para mejorar su sabor.
2.18.1.6. En lactantes bien nutridos no ofrecer mezclas de alimentos en la leche
del biberón.
2.18.1.7. Cuando existan antecedentes de atopia familiar, aplazar la introducción
de cítricos y el huevo hasta el año de edad.
2.18.1.8. La cantidad de cada alimento ofrecido al niño se incrementa lentamente:
desde una cucharada hasta cuatro a ocho cucharadas cafeteras por ración.
73
2.18.1.9. La leche es el alimento principal durante los primeros 12 meses de la
vida, mientras que la alimentación complementaria nos ayuda a integrarlo en
forma progresiva a la dieta familiar.
De este modo, al llegar al año de vida, la alimentación del lactante ya es completa
y cubre todos los requerimientos.
Si bien su necesidad de leche es menor a esta edad, es recomendable mantenerla
como parte importante de su dieta hasta los 36 meses de edad. 1
1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-
624.
III. JUSTIFICACION
En los países en vías de desarrollo, la desnutrición infantil se encuentra entre las
primeras cinco causas de Mortalidad. En México, la desnutrición en menores de
cinco años continúa siendo un grave problema de salud pública; esto, a pesar de
que durante décadas y en diversos sexenios gubernamentales se han llevado a
cabos diversos programas nacionales.
En el estado de Chiapas es uno de los tres estados de la republica con mayores
problemas sociales y económicos. Derivados de ellos son también los estados
donde la prevalencia de la desnutrición alcanza su mayor porcentaje.
La desnutrición es un proceso continuo, de carácter multifactorial, que comienza
cuando un individuo no tiene una ingesta suficiente. Las consecuencias finales son
74
una menor talla y envergadura física, una menor capacidad intelectual, menor
masa muscular y menor capacidad de trabajo físico.
La disponibilidad familiar de alimentos, relacionada con la pobreza extrema como
causa de desnutrición en los niños debe ser examinada críticamente. Si bien la
pobreza no es un determinante absoluto de la desnutrición, es un factor que no
puede ser ignorado. Además, los factores económicos afectan las condiciones de
vida y pueden exponer a los niños a infecciones, parásitos o toxinas que pueden
deteriorar su crecimiento.
El bajo peso al nacer también se asocia con el inicio del retardo del crecimiento no
orgánico. La lactancia materna provee beneficios para el crecimiento y desarrollo
del niño ejerciendo un papel fundamental sobre la prevención de infecciones,
regulación del apetito y la saciedad, aceptación de alimentos, relación madre e
hijo.
La prevención de la desnutrición es una prioridad de la Organización Mundial de la
Salud. Debido al efecto sinérgico de la desnutrición y la infección, debido a que
poseen menos recursos para soportar sus efectos que los niños que reciben una
alimentación apropiada.
La solución a esta problemática mundial, debe iniciar por un diagnóstico nutricional
que es aplicable a nivel municipal, estatal, nacional, regional, continental y de
acuerdo a lo referido de carácter mundial.
La obtención de este diagnóstico es un instrumento que describe la situación
alimentaría-nutricional en forma sistematizada, coherente y actualizada.
La comunidad de Luis Espinoza el arenal, es considerada como una área rural, la
cual de acuerdo a sus características y encontrándose en uno de los tres estados
con mayores problemas socioeconómicos, se encuentran casos de desnutrición,
por tal motivo , surge la inquietud de realizar el presente estudio con el fin de
identificar, los factores de riesgo y prevalencia en niños menores de 5 años.
75
Conocer el grado de desnutrición de una comunidad es importante, por que nos
puede permitir identificar los factores vinculados a ella, además que puede ser un
instrumento en el cual nos pueda proporcionar información para la planificación,
ejecución y evaluación de proyectos de desarrollo que impacten en la resolución
de los problemas nutricionales existentes, la identificación de las causas con el fin
de proponer medidas de carácter integral y permanente a la comunidad en
estudio.
IV. OBJETIVOS
4.1 General
Determinar la prevalencia de desnutrición en niños menores de 5 años y factores
de riesgo asociados a ella.
4.2 Específicos
• Determinar la prevalencia de desnutrición en niños menores de 5 años
• Identificar los diferentes grados de desnutrición en los niños encuestados
• Identificar los factores socioeconómicos asociados a la desnutrición
76
• Determinar las diferentes frecuencias de niños desnutridos por grupo de
edad y sexo.
V. DISEÑO METODOLOGICO
Es un estudio transversal de prevalencia. Desarrollado en la comunidad Luis
Espinoza El Arenal, municipio de Acapetahua, Chiapas. En el periodo
comprendido de septiembre a noviembre del 2006.
5.1 DISEÑO Y SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Las unidades básicas de muestreo está constituido por niños menores de 5 años,
residentes de la localidad en estudio, en el cual se realiza cuestionario específico
sobre prevalencia y factores asociados a la desnutrición en menores de 5 años de
edad. Este se aplicó a la madre, en casos de no encontrarse por emigración o
fallecimiento se aplicó al padre o a la persona que se hace cargo del menor de 5
años. El tamaño de la muestra constituye 82 niños, mismos que fueron
seleccionados en forma aleatoria simple.
5.2 CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
La población infantil de la comunidad de Luis Espìnoza, el arenal, municipio de
Acapetahua está constituida, 222 de los cuales 105 niños corresponden a la
población menor de 5 años en el estudio
77
5.3 DEFINICIÓN DE VARIABLES
EDAD: La variable edad se consideró como el tiempo trascurrido desde el
nacimiento, hasta la fecha de estudio, expresada en años y meses cumplidos.
Para la variable peso, se realizarón mediciones en las cuales se calibró y colocó
la báscula en una superficie plana, se colgó de un sitio fijo (báscula de resorte), se
retiro toda la ropa, zapatos y objetos pesados, colocando al niño en la báscula y
realizando la lectura de la medición cuando el instrumento estuviera sin
movimiento, de frente a la escala de medición y expresarse en kilogramos.
Para la variable talla se definió como a la estatura o longitud del cuerpo humano
desde la planta de los pies hasta el vértice de la cabeza del sujeto en estudio,
expresado en centímetros.
Se consideró sexo alas características fenotípicas, masculino femenino, obtenidos
a través del interrogatorio directo.
Para la variable niño normal, se consideró a todo aquel con peso adecuado, para
la edad, sexo y talla de acuerdo al programa IMSS solidaridad.
5.4 DESARROLLO DEL ESTUDIO
Se cita a las madre y padre de familia, junto con los niños menores de 5 años en
las instalaciones de la unidad medica rural, se levantó encuestas, y mediante una
entrevista se llenaron los cuestionarios, posteriormente se procedió a recoger los
datos de la exploración física y antropometría clínica, realizándose visitas
domiciliarias, a familias las cuales, dentro del censo poblacional de la comunidad,
no acudieron y contando con los criterios de inclusión, explicándoles el objetivo
78
del estudio, y la importancia para determinación de resultados, tomando en cuenta
dentro del estudio a niños cuyos padres aceptaron participar.
El cuestionario se dividió en dos secciones; la primera de ellas consta de datos y
antecedentes familiares, socioeconómicos, ginecoobstetricos. Y la segunda se
basa en antecedentes perinatales, personales no patológicos, y patológicos,
dentro de la cual incluye exploración física .
El peso fué valorado utilizando una bascula pesa bebé en los niños menores de 2
años y bascula de plataforma con estadímetro para mayores de 2 años calibrada,
en ambas se obtuvo datos portando la menor ropa posible, y sin zapatos.
La talla se midió con el estadiometro para los niños mayores de 2 años y con el
Infantómetro comunitario en el caso de los niños menores de 2 años.
Para verificar el grado nutricional de los años se tomó como parámetro el índice
peso para la edad, de acuerdo al método institucional del programa IMSS-
SOLIDARIDAD, conforme ala norma oficial mexicana para la atención integral del
menor de 5 años del instituto mexicano del seguro social, con apoyo en la tablas
del centro nacional para estadísticas en salud de los Estados Unidos de América
(NCHS)
79
sino
68 desnutrición
Prevalencia de desnutrión en niños en menores de 5 años
Pies show counts
VI. RESULTADOS
De los 82 niños estudiados, el 18.29 % de ellos se encontraban desnutridos.
Prevalencia de desnutrición en niños menores de 5 años
80
Gráfica n° 1
Para identificar y clasificar la desnutrición se usó como criterio la Norma Oficial
Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño.
La tabla 1. Muestra los diferentes grados de desnutrición encontrados.
GRADO NÚMERO %Leve 9 60.00Moderado 6 40.00Severo 0 0.00Total 15 100
DESNUTRICIÓN SEGÚN GRADO
DesnutridosPeso normal 18.3%81.7%
Leve
Moderado
60.0%
40.0%
81
Gráfica n° 2.
La prevalencia de la desnutrición por sexo existen diferencias importantes.
Mientras que el 22.72% de los niñas estaban desnutridas, en los varones fué de
13.15%.
PREVALENCIA DE LA DESNUTRICION POR SEXO
82
Gráfica n° 3
Otro dato de gran importancia revelado por la encuesta fue la asociación de
desnutrición con el antecedente de prematurez. Mientras que el 21.4 % de los
niños con antecedentes de bajo peso al nacer, desarrollaron algún grado de
desnutrición. Los que tuvieron peso normal, solo se desnutrieron en un 9.5 %.
PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN ASOCIADA A LA PREMATUREZ
13.15%
22.72%
Masculino Femenino
83
Gráfica n° 4
Durante la realización del estudio se dividió a los niños encuestados en 2 grupos
de acuerdo a la edad: como se observa en la siguiente gráfica. Que se observa
que a medida que se incrementa la edad, también la prevalencia de desnutrición
aumenta.
PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN SEGÚN GRUPO DE EDAD
21.4%
9.5%
PREMATUROS NO PREMATUROS
84
Gráfica n° 5
La alimentación al seno materno es otro de los factores de riesgo asociados a la
desnutrición. En este estudio la prevalencia de desnutrición se duplicó en los niños
que no recibieron seno materno, como se observa en la gráfica n° 6.
PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN DE ACUERDO SEGÚN FUERON O NO ALIMENTADOS AL SENO MATERNO
14.3
26.9
< 2 AÑOS > 3 AÑOS
Series 1
85
Gráfica n° 6
VII. DISCUSIÓN
La prevalencia de desnutrición encontrada en la población estudiada fue 18.3%.
La cual es menor en comparación al resto del estado.
Las enfermedades diarreicas agudas y las infecciones respiratorias agudas en
este estudio, no se asociaron como factor de riesgo.
Dentro de los grados de desnutrición encontramos que 60 % fueron leves y el 40
% moderados. No se identificaron ningún caso de desnutrición severa.
33.3%
66.6%
SI NO
86
Esto pudiendo ser el resultado de los programas de desnutrición implementados
en años recientes, que consisten de orientación y distribución de complementos
alimenticios para menores de 5 años.
Entre los factores de riesgos ligados a la desnutrición infantil, que fueron
identificados a través de esta investigación son: alimentación al seno materno,
prematurez, sexo y edad.
La alimentación al seno materno es un dato trascendental para la disminución del
riesgo a padecer desnutrición.
Tanto los niños que no recibieron lactancia materna como los que fueron
prematuros, duplicaron el riesgo de tener una desnutrición.
Sexo: riesgo masculino 1:2 femenino
RM = a X d = 10 x 33= 330 = 1.9
c X b 34 x 5 170
DESNUTRICIÓNSexo Si No
Femenino 10 a 34 b
Masculino 5 c 33 d
87
En este estudio la prevalencia de desnutrición por edad y sexo, mostraron
diferencias importantes. Mientras el 13.15 % de los niños se encontraron
desnutridos, en las niñas se incrementó a 22.72 % lo que nos da una razón de
hombre/mujer de 1 : 1.9.
Dividimos a los niños en dos grupos: menor de 2 años y mayores de esa dad.
Para el primero la prevalencia fue de 14.3 %, para el segundo 26.9 %, en esto nos
indica que a mayor edad en la población infantil mayor será el riesgo de
desnutrición.
VIII. CONCLUSIÓN
1. La desnutrición encontrada en esta comunidad rural es baja comparada con
otras poblaciones del estado de Chiapas.
2. Los programas de salud como oportunidades han tenido impactos
importantes.
88
3. Los factores de riesgo asociados a la desnutrición en este estudio en orden
de importancia fueron: la lactancia artificial, prematurez, sexo y edad.
4. sin embargo deben incrementarse las actividades en promoción, educación
y suministro de complementos alimentarios, ya que el 18.29 % de los niños
continúan con problemas de desnutrición.
IX. Bibliografía
1. Revista Instituto Médico "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000
Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3.
2. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud
del Niño. Publicación en DOF el 09 feb. 2001.
3. Torún B. Protein-energy malnutrition. En: Strickland GT, ed. Hunter’s
tropical medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2000, p. 927-940.
89
4. Prevalencia de desnutrición en preescolares de ixhuapan y ocozotepec de
la sierra de santa, marta Veracruz, nutrición clínica Vol.7, num.1. Enero-
marzo, 2004
5. 5th Report on the World nutrition Situation - United Nations System 2004_
Standing Committee on Nutrition
6. Documentos de la Organización Mundial de la Salud relacionados con la
nutrición - WHO_2002
7. Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América
y Panamá - INCAP_2002
8. Onis M. Medición del estado nutricional en relación con la mortalidad
Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2001; 4: 120 -123
9. Sandoval-Priego AA. Estrategias familiares de vida y su relación
Salud Publica Mex 2002;44:41-4
10. Vásquez-Garibay, E. Interpretación de índices antropométricos
Salud Publica Mex 2002;44:92-9
11. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y
marasmo kwashiorkor al ingreso Hosp. Pediatria Py 2004
12. Gomez F. Mortalidad asociada a la malnutrición de segundo y tercer grado
Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2001; 4 :124 -128
13. Leiva B. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutrición
Arch Lat Nutr 2001; 51(1):64
90
14. Pallaro Nutrition disorders and Immunologic parameters: study of the
thymus in growing rats. Anabel Pallaro, M.E.Roux, N.H.Slobodianik.
Nutrition 17: 724 - 728, 2001
15. Rípoli M. Recuperación nutricional y atención primaria de la salud
Arch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 195
16. Nelson Tratado De Pediatria 17° Edicion.pág: 170
17.Manual de antropometría normal y patológica AUTOR/-ES: Lapunzina, P.,
Aiello, H. AÑO: 2002 EDICION: 1ª PAGINA: 534
18. Manual de pediatria AUTOR/-ES: Lieh-Lai & Ling-McGeorge AÑO: 2003
EDICION: 2ª PAGINA: 215
19. Introducción a la Pediatrìa. Juan Gamez Eternod, Germen Troconis T. pag:
133-153.
20.Diagnostico de Salud de la comunidad Luis Espinoza el Arenal.2006
21.CIEPAC 2001; Secretaría de Desarrollo Social del Estado de Chiapas 2003;
La Jornada 2003
22.Nutrición Clínica Volumen 7, Núm. 4, octubre-diciembre, 2004.
23. La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición,
manual moderno.597- 624.
24. Matthew Jukes, Judith McGuire, Frank Meted y Robert Sternberg, “Nutrición
y Educación”. En Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN,
2002.
91
25. Grantham-McGregor, S.M., S.P.Walker y S.Chang. 2000. Nutritional
deficiencies and later behavioural development. Proceedings of the Nutrition
Society 59:1-8.
26. Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición. Cuernavaca, Morelos.
27. Hernández, Daniel et al. (2003) Desnutrición infantil y pobreza en México.
Serie Cuadernos de Desarrollo Humano 12, Secretaría de Desarrollo
Social.
28.Salud pública de México / vol.45, suplemento 4 de 2003
29. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm -
top#top. 03/12/06. 14:25
30.Secretaria de Salud. Orientación alimentaría. Glosario de términos:
cuadernos de Nutrición 2001; 24 (1):10
X. Anexos
1. Báscula pesa bebes
1.1 Colocar bascula sobre superficie plana.
1.2 Calibrada
1.3 Colocar al niño parado o acostado en medio del platillo procurando de que
tenga la menor ropa posible y sobre todo sin pañal.
1.4 Deslizar el pesa móvil, hasta que la aguja indicadora quede equilibrada en
la parte media, realizar la lectura obteniendo peso exacto esto se leerá
frente a la escala de la báscula.
92
1.5 Una vez que terminé de pesar al niño y haberlo retirado de la báscula,
correr el pesa móvil al tope y volver a calibrar la bascula.
1.6 Registrar el dato en la cedula correspondiente.
2. Báscula con estadímetro
2.1 Verificar que la báscula se encuentre lugar firme y plano.
2.2 Calibrarla
2.3 Subir al niño sin zapatos y mínima ropa.
2.4 Pedirle al niño que se coloque de pie en la plataforma frente a la persona
que va a registrar el peso.
2.5 Verificar que el niño este en posición vertical con la manos en los
costados y la cabeza erguida, pies al centro de la plataforma de la
báscula, talones juntos y puntas de los pies separadas. Mantenerse
inmóvil.
2.6 La persona que leerá el resultado se situara frente a la pesa y procederá a
la lectura con la mayor precisión posible y posteriormente retira al niño de
la báscula y correr el pesa móvil hasta que marque cero.
2.7 Registrar el dato en la cedula correspondiente.
3. Infantometro comunitario
3.1 Colocar al niño en posición supino dorsal sobre una superficie plana y
firme.
3.2 Colocar el tope fijo del infantometro en la parte mas alta de la cabeza del
niño.
3.3 Verificar que no traigan moños, trenzas o gorros, para no dar falsos
resultados.
3.4 Solicitar al acompañante sostenga al niño colocando ambas manos sobre
orejas, para sostener su cabeza contra el tope fijo del infantometro,
procurando que tenga la posición en plano frankfort .
93
3.5 Cuidar que el niño no doble las rodillas para lo cual se presiona con la
mano izquierda suavemente y con firmeza.
3.6 Deslizar la paleta móvil o tope podal hasta topar con la planta de los pies
sin presionar y cuidando que este descalzo.
3.7 Asegurarse que las plantas de los pies del niño quede en ángulo recto con
la paleta móvil del infantrometro.
3.8 Realizar la lectura observando la intersección que hace la paleta móvil y el
costado horizontal.
3.9 Registrar el dato en la cedula correspondiente.
3.10 Retirar un poco la paleta móvil del infantometro para que se puede sacar
al niño
311. Regresar el tope podal a su lugar.
Nota: el nivel de estandarización se considera de suficiente precisión con una
diferencia de un centímetro hacia arriba o abajo del valor encontrado.
4. Estadímetro
4.1 Cerciorarse de que el niño no tenga zapatos, chongos o cualquier otro
objeto que impida la medición correcta de la talla.
4.2 Colocar al niño de pie sobre la plataforma de la báscula con los talones
juntos y la punta de los pies separadas.
4.3 Verificar que el niño mantenga la posición correcta de acuerdo al plano de
frankfort, así como que los brazos cuelguen a los lados y tengan la mirada
la frente, para ello tomará al niño de la parte posterior del cuello
(occipucio) y del mentón (prominencia de la mandíbula inferior) de una
94
manera firme y suave (maniobra de Tanner), para situarlo en el plano de
frankfort para que la toma de talla sea correcta.
4.4 Subir el tope deslizable fijo del estadímetro a la altura del niño, colocarlo
en un ángulo de 90 grados con respecto al estadímetro, bajarlo hasta que
tope con la parte mas alta de la cabeza del niño (vermex), cuidando de no
hacer presión y de una falsa medida.
4.5 Realizar la lectura observando la unión que hace la intersección del
soporte con la varilla deslizable del estadímetro, con la mayor precisión
posible.
4.6 Registrar los datos en la cedula correspondiente y expresarlo en metros y
centímetros.
4.7 Pedir al niño que se baje de la plataforma y regresar el tope deslizable fijo
a su lugar de origen.
ENCUESTA (primera parte) FECHA:
Prevalencia y factores de riesgos asociados a la desnutrición en niños menores de 5 años en la comunidad de Luis Espinoza el Arenal, Mpio Acapetahua
ESTA ENCUESTA SERA APLICADA A FAMILIAS QUE CUENTE CON MENORES DE 5 AÑOS DE EDAD
DATOS GENERALES:
1. Número de niños menores de 5 años en esta familia:
2. Tiene acceso a servicios médicos: a) si b) no
3. Cuando alguien de la familia se enferma usted prefiere ir al:a) Medico tradicional b) Farmacia c) Médico privado d) Se automedica e) Centro de salud
4. Como considera el servicio medico de su unidad:
95
a) Bueno b) Malo c) Regular
5. Nivel socioeconómico: a) Bajo b) Medio c) Alto
DATOS DE LA VIVIENDA
6. La casa que habita es: a) Propia b) Rentada c) Prestada7. El piso es de:a) Tierra b) Piso cemento c) Ladrillo d) Otros
8. Dispone de agua entubada:a) Dentro de la casa b) Pozo c) Llave común d) No tiene agua entubada
9. Cuantos cuartos se usan para dormir en esta vivienda: 10. Cuantas personas habitan en la casa:
DATOS DE LOS PADRES
11. Edad de la madre 12. Peso de la Madre
13. Peso del Padre
14. Talla de la madre
15. Talla del padre
16. Cintura de la madre
17. Cintura del padre
18. Escolaridad de la madre: a) Analfabeta b) Primaria c) Secundaria d) Preparatoria e) Profesional 19. Toxicomanías en el padre: a) Alcoholismo b) Tabaquismo c) Ambos d) Ninguna e) Otros
20. Toxicomanías en el madre: a) Alcoholismo b) Tabaquismo c) Ambos d) Ninguna e) Otros
21. Número de hijos
22. Estado civil de la madre: a) Soltera b) Casada c) Unión libre d) Viuda e) Divorciada
23. Religión: a) Católico b) Evangélico c) Adventista d) Testigo de jehova e) Otra
24. Ocupación de la madre:
25. Ingreso económico de la familia: a) 1200 b) 1200 – 2400 c) 2400 y más
96
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS DE LA MADRE:
26. Gesta: 27. Parto: 28. Aborto: 29. Cesárea: 30. Mortinatos
31. Periodo intergenésico:
32. Situación obstétrica actual: a) Embarazada b) Lactando (< 1 año) c) No embarazada ni lactando
NOMBRE DEL ENCUESTADO:
ENCUESTA ( segunda parte)ANTECEDENTES PERINATALES DEL NIÑO:
33. NUM de gestación: 34. Tipo de nacimiento: a) Parto atendido por personal médico b) Cesárea c) Parto atendido por empírica (partera)
35. Edad gestacional: a) Pretérmino b) Término c) Postérmino
36. Peso al nacer 37. Talla
38. Sexo
39. Alimentación al nacer: a) Lactancia materna exclusiva b) Formula c) Mixta
97
40. Edad de inicio de ablactaciòn: a) 4 meses b) 6 meses c) 8 meses d) 1 año o más
41. Alimentos con que inicio la ablactaciòn: a) Frutas b) Verduras c) Lácteos d) Leguminosas
42. Edad en que realiza el destete: a) 4 meses b) 6 meses c) 8 meses d) 1 año e) 2 años o más
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
43. Acude al médico para ver como su hijo va creciendo ó solo cuando seEnferma?
44. Se le aplico la vacuna de BCG: a) Si b) No
45. Se le aplico la vacuna de pentavalente: a) Si b) No
46. Se le aplico la vacuna de sabin: a) Si b) No
47. Se le aplico la vacuna de triple viral: a) Si b) No
48. Cuantas veces se a desparasitado en el último año:
49. Cuantas veces acostumbra a cepillarlo al día:
50. Cuantas veces come su hijo al día: a) 1 b) 2 c) 3 d) 4 e) 5
51. ¿Come golosinas antes de su comida habitual? a) Si b) no
52. Con que frecuencia consume carne de pescado?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana
53. Con que frecuencia consume carne de res o puerco:a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana
54. Con que frecuencia consume frutas?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana
55. Con que frecuencia consume verduras ?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana
56. Con que frecuencia consume leguminosas?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana
57. Con que frecuencia consume lácteos?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana
58. Cuantas veces a la semana consume nutrisano?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana
98
d) Mas de 5 veces por semana e) ninguna
59. Además de usted, quién más alimenta a su hijo?
60. Se lava las manos antes de comer? a) Si b) No
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
61. Cuantas veces se ha enfermado de IRAS en los últimos 2 meses?
62. Cuantas veces se ha enfermado de EDAS en los últimos 2 meses?
SOLO PARA SE LLENADO POR EL PERSONAL ENCUESTADOR:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
63. Peso
64. Talla
65. Perímetro cefálico:
66. Perímetro Braquial:
67. I M C
68. Desnutrición: a) Si b) No
69. Grado: a) Leve b) Moderado c) Severa
70. edad
NOMBRE DEL ENCUESTADO:
99
VIGILANCIA DE LA NUTRICION DEL MENOR DE 5 AÑOS
100
VIGILANCIA DE LA NUTRICION DEL MENOR DE 5 AÑOSGRAFICA DE PESO PARA LA EDAD EN NIÑAS
101
PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÒN EN MENORES DE 5
AÑOS DE LA COMUNIDAD RURAL LUIS ESPINOZA EL ARENAL MUNICIPIO DE ACAPETAHUA.
CHIAPAS
DRA ANA LAURA MOGUEL LOPEZ
PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A LA
DESNUTRICIÒN EN MENORES DE 5 AÑOS DE LA COMUNIDAD RURAL
LUIS ESPINOZA EL ARENAL MUNICIPIO DE ACAPETAHUA.
ANTECEDENTES: La desnutrición es
uno de los principales problemas de
salud publica, alcanzando enorme
importancia debido a su alta prevalecía
en la población menor de 5 años,
además de que este grupo se
encuentra en crecimiento y desarrollo,
aspecto que demanda mayores
requerimientos.
El Dr.Ramos Galván define a la
desnutrición como un estado
patológico, inespecífico, sistémico y
potencialmente reversible que se
origina como resultado de la deficiente
utilización por las células del
organismo, los nutrientes esenciales;
que se acompaña de varias
manifestaciones clínicas de acuerdo a
factores psicológicos y que reviste
diversos grados de intensidad, y que
además es un padecimiento
íntimamente ligado a los factores
sociales, y culturales que caracterizan
a un país.
Desde hace mucho tiempo se ha
reconocido que la ingestión inadecuada
de alimentos produce pérdida de peso
y retraso en el crecimiento de los niños,
y que, cuando es severa y prolongada,
conduce a la emaciación corporal.
Tomó más tiempo comprender la
naturaleza de las formas edematosas
de la DPE (desnutrición proteico
energética), probablemente porque
también ocurrían entre niños que no
estaban sufriendo de inanición y en
familias de buena posición
socioeconómica.
Epidemiológicamente la desnutrición es
un problema mundial con predominio
en los países en desarrollo, calculando
que por lo menos la cuarta parte de la
población infantil del mundo lo padece.
En nuestro medio el 90% de las
desnutriciones son ocasionadas por la
sub-alimentación del sujeto ya sea, por
la deficiencia en la calidad o por
deficiencia en la cantidad de los
alimentos consumidos, teniendo como
origen: la pobreza, ignorancia y el
hambre.
102
El 10% restante es cuando el
organismo no utiliza en forma normal el
alimento consumido, lo que puede
deberse a alteraciones en los procesos
digestivos o de absorción del
metabolismo intermedio o excretorio,
siendo las causas más frecuentes de
estas , la prematures , las infecciones,
defectos congénitos y la estancia
intrahospitalaria.
OBJETIVOS GENERAL: Determinar la
prevalencia de desnutrición en niños
menores de 5 años y factores de riesgo
asociados a ella.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizo un
estudio transversal descriptivo
enfocado a niños menores de 5 años
de edad pertenecientes a la comunidad
Luis Espinoza El Arenal, mpio de
Acapetahua. El universo estuvo
constituido por 105 niños menores de 5
años.
El cuestionario es específico sobre
prevalencia y factores asociados a la
desnutrición en menores de 5 años de
edad. Este será aplicado
principalmente a la madre, en caso de
no encontrarse por emigración o
fallecimiento se aplicara la encuesta al
padre o a la persona que se hace cargo
de los menores 5 años.
Dicho cuestionario incluirá datos
familiares, nivel socioeconómico,
alimentación, antecedentes perinatales,
inmunizaciones, peso y talla del menor
de 5 años.
RESULTADOS: se encuestaron 82
madres para obtener la incidencia,
reconocer los factores de riesgos y la
prevalencía de la desnutrición,
obteniendo al final 15 desnutridos,
siendo 9 leves y 6 moderados, por sexo
15 femenino y 5 masculino, relaciòn de
2:1, la edad con mayor frecuencia
mayores de 2 años de edad.
CONCLUSIÓN: La desnutrición
encontrada en esta comunidad rural es
baja comparada con otras poblaciones
del estado de Chiapas. Los programas
de salud como oportunidades han
tenido impactos importantes. Los
factores de riesgo asociados a la
desnutrición en este estudio en orden
de importancia fueron: la lactancia
artificial, prematurez, sexo y edad. Sin
embargo deben incrementarse las
actividades en promoción, educación y
suministro de complementos
alimentarios, ya que el 18.29 % de los
niños continúan con problemas de
desnutrición.
Referencias:31. Revista Instituto Médico "Sucre" LXV:
116 (43 - 53) 2000Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3.
32. Norma Oficial Mexicana NOM-031- SSA2-1999, Para la atención a la Salud
103
del Niño. Publicación en DOF el 09 feb. 2001.
33. Torún B. Protein-energy malnutrition. En: Strickland GT, ed. Hunter’s tropical medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2000, p. 927-940.
34. Prevalencia de desnutrición en preescolares de ixhuapan y ocozotepec de la sierra de santa, marta Veracruz, nutrición clínica Vol.7, num.1. Enero-marzo, 2004
35. 5th Report on the World nutrition Situation - United Nations System 2004_Standing Committee on Nutrition
36. Documentos de la Organización Mundial de la Salud relacionados con la nutrición - WHO_2002
37. Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá - INCAP_2002
38. Onis M. Medición del estado nutricional en relación con la mortalidadBoletín de la Organización Mundial de la Salud 2001; 4: 120 -123
39. Sandoval-Priego AA. Estrategias familiares de vida y su relaciónSalud Publica Mex 2002;44:41-4
40. Vásquez-Garibay, E. Interpretación de índices antropométricosSalud Publica Mex 2002;44:92-9
41. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al ingreso Hosp. Pediatria Py 2004
42. Gomez F. Mortalidad asociada a la malnutrición de segundo y tercer gradoBoletín de la Organización Mundial de la Salud 2001; 4 :124 -128
43. Leiva B. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutriciónArch Lat Nutr 2001; 51(1):64
44. Pallaro Nutrition disorders and Immunologic parameters: study of the thymus in growing rats. Anabel Pallaro, M.E.Roux, N.H.Slobodianik.Nutrition 17: 724 - 728, 2001
45. Rípoli M. Recuperación nutricional y atención primaria de la saludArch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 195
46. Nelson Tratado De Pediatria 17° Edicion.pág: 170
47. Manual de antropometría normal y patológica AUTOR/-ES: Lapunzina, P.,
Aiello, H. AÑO: 2002 EDICION: 1ª PAGINA: 534
48. Manual de pediatria AUTOR/-ES: Lieh-Lai & Ling-McGeorge AÑO: 2003 EDICION: 2ª PAGINA: 215
49. Introducción a la Pediatrìa. Juan Gamez Eternod, Germen Troconis T. pag: 133-153.
50. Diagnostico de Salud de la comunidad Luis Espinoza el Arenal.2006
51. CIEPAC 2001; Secretaría de Desarrollo Social del Estado de Chiapas 2003; La Jornada 2003
52. Nutrición Clínica Volumen 7, Núm. 4, octubre-diciembre, 2004.
53. La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597- 624.
54. Matthew Jukes, Judith McGuire, Frank Meted y Robert Sternberg, “Nutrición y Educación”. En Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN, 2002.
55. Grantham-McGregor, S.M., S.P.Walker y S.Chang. 2000. Nutritional deficiencies and later behavioural development. Proceedings of the Nutrition Society 59:1-8.
56. Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Cuernavaca, Morelos.
57. Hernández, Daniel et al. (2003) Desnutrición infantil y pobreza en México. Serie Cuadernos de Desarrollo Humano 12, Secretaría de Desarrollo Social.
58. Salud pública de México / vol.45, suplemento 4 de 2003
59. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spa nish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25
60. Secretaria de Salud. Orientación alimentaría. Glosario de términos: cuadernos de Nutrición 2001; 24 (1):10
104
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