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Domingo Orozco Beltrán

Médico de Familia

Centro de Salud Cabo Huertas

Coordinador de la Estrategia de abordaje de la Cronicidad.

Ministerio de sanidad. España

Estrategias para la gestión de la cronicidad en atención primaria

El caso de Antonio

•75 años•Diabetes mellitus tipo 2•Hipertensión arterial•Dislipemia•Cardiopatía isquémica•EPOC

•2 Hipoglucemiantes• Insulina• Estatina• 2 Hipotensores• Protector gástrico• Antiagregante• Dos Inhaladores

10 MEDICAMENTOS

5 PATOLOGIAS

• 20 visitas a AP• 6 visitas a Especializada• 4 Visitas a urgencias• Dos ingresos hospitalario• UHD tras el ingreso

ATENCION EN 2015

Antonio y El sistema de SaludCentro Salud Hospital

Urgencias

Servicios Sociales

Hospitales de larga estancia

Hospitalización domiciliaria

Oftalmologo

Cardiologo

Endocrino

Neumologo

Médico de familia

Enfermera de familia

Ejemplo de enfermedades crónicas(consulta de un medico de familia)

Número de

casos

Diabetes tipo 2 126

EPOC 64

Hipertensión 416

Asma 39

Dislipemia 420

Cardiopatia Isquem. 95

Insf. Cardiaca 68

Arritmias cardiacas 48

Embolia 18

Tabaquismo 410

Número

de casos

Alteración tiroides 73

Ulcera gast/duod 44

Cáncer de Colon 13

Depresión 133

Tras. Ansiedad 118

Esquizofrenia 23

Alzheimer 34

Sida 3

Colitis Ulc./Chron 10

En un cupo de 1500 pacientes. Diez J, Orozco D. Datos no publicados

Importancia de las Enfermedades Crónicas

80

Gasto sanitario

Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2010.

Observatorio del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

80

Consultas de At. Primaria

60

Ingresos Hospitalarios

75

Pacientes de urgencias

ESTRATEGIA PARAEL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD EN EL SNSMadrid 16 de Octubre de 2012

LÍNEAS ESTRATÉGICAS

• PROMOCIÓN DE LA SALUD

• PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD YLIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD DE CARÁCTERCRÓNICO

• CONTINUIDAD ASISTENCIAL

• REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA

• EQUIDAD EN SALUD E IGUALDAD DE TRATO

• INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN

LÍNEAS ESTRATÉGICAS

• PROMOCIÓN DE LA SALUD

• PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD Y LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD DE CARÁCTERCRÓNICO

• CONTINUIDAD ASISTENCIAL

• Enfermera gestoras de caso o enfermeras de enlace

• Continuador asistencial

• Modulo de historia clínica para cronicidad

• REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA

• Estratificación del riesgo

• Guías de practica clínica. GUIASALUD. Recomendaciones de No Hacer.

• Telemedicina

• Prescripción y dispensación electrónica

• Guías de comorbilidad

• EQUIDAD EN SALUD E IGUALDAD DE TRATO

• Intervención en poblaciones con mayor riesgo de discapacidad o fragilidad

• INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN

• Cultura evaluativa. Aportar nuevas evidencias.

• Indicadores de calidad para la evaluación de la atención a la cronicidad en el SNS

Propuestas para la mejora de la Enfermedad Crónica

IDENTIFICACION DE PACIENTES EN RIESGO

COMUNICACION

El Modelo Kaiser PermanenteNecesidad de nuevos modelos

Tomado de: Plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas de la Comunidad

Valenciana. Líneas de actuación. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Valencia, 2012.

Propuestas para avanzar hacia una atención continua, coordinada e integrada

IDENTIFICACION DE PACIENTES

EN RIESGO

ESCALA FARMAINDEX (CRGs)

CLINICAL RISK GROUPS (CRGs)Farmaindex

CRGs

1633

25

(44)

175

(228)

529

(580)

904

(781)

Fuente: Estrategia de atención al paciente crónico Comunidad Valenciana

Población según nivel de riesgo y gasto farmacéutico anual/paciente

48,6

3,4

22,3

14,5

15,8

28,9

13,2

52,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Poblacion Gasto farmaceutico

Riesgo Bajo

Riesgo Medio

Riesgo Alto

Riesgo Muy Alto

%

COMUNICACION

Propuestas para la mejora de la Enfermedad Crónica

Centro

de Salud

Hospital

Urgencias

La comunicación entre profesionales y

con el paciente

INTEGRACION : HISTORIA UNICA ELECTRONICA

Historia Clínica Única Electrónica

Continuidad Asistencial Atención Primaria y Hospital

Atención PrimariaAsistencia

Hospitalaria

ENFERMERA DE ENLACEDE HOSPITAL

NEUMOLOGO

ENFERMERA DE GESTIONDE ATENCION PRIMARIA

Centro SaludHospital

MEDICO DE FAMILIA

Hosp. domiciliaria

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

para INGRESOS PROGRAMADOS

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

para EL ALTA HOSPITALARIA

ENFERMERA DE ENLACEDE HOSPITAL

NEUMOLOGO

ENFERMERA GESTIONDE ATENCION PRIMARIA

Centro SaludHospital

MEDICO DE FAMILIA

A call for co-responsibility: shifting the healthcare paradigm for diabetes management

A call for co-responsibility: shifting the healthcare paradigm for diabetes management

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Plan de Auto-cuidado 3.0

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Plan de Auto-cuidado 4.0

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Plan de Auto-cuidado 3.0 (efectividad)

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Plan de Auto-cuidado 4.0 (efectividad)

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Mi Plan de Auto-cuidado

El caso de Antonio

•¿Qué podemos ofrecer a Antonio en 2013?

Detectar en AP precozmente descompensaciones evitables

Vías de ingreso hospitalario mas agiles cuando se precisen

Continuidad asistencial al alta hospitalaria por el equipo AP

Mayor capacitación

Ingresos evitables

AtencionPersonalizada

al ingreso

Atención Personalizada

tras el alta

Mas Autonomía y Calidad de Vida

•¿Qué podemos ofrecer al Sistema de Salud?

Mayor satisfacción del paciente

Menor coste

Conclusiones

Debemos estratificar el riesgo de los pacientes de forma automatizada para mejorar la eficiencia, al adecuar la atención prestada a las necesidades del paciente.

La historia clínica única electrónica es una necesidad que permitirá mejorar la comunicación entre profesionales favoreciendo la seguridad de la atención.

Conclusiones

Para controlar la enfermedad crónica es necesaria la participación y compromiso del paciente.

La corresponsabilidad supone un trabajo conjunto entre profesionales y pacientes:◦ Valoración de la información del paciente y familia

◦ Valoración de la motivación del paciente y familia

◦ Toma de decisiones compartidas

◦ Paciente activo, comprometido y autónomo

DOROZCO@GOUMH.UMH.ES

¡MUCHAS GRACIAS!

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