ethics in emergency medicine

Ethics in Emergency Medicine

เวชจริ�ยศาสตริ� ใน เวชศาสตริ�ฉุ�กเฉุ�น

ศ.นพ. ธาริา ตริ�ตริะการิ

วั�นที่�� 23 สิงหาคม 2551

Ethics in Clinical Medicine

• Professional etiquette จริริยาแพทย�• Moral ศ�ลธริริม• Law / lawsuit & litigation กฎหมายและการิ

ฟ้�องริ!อง• Injury / loss / compensation• Professional / hospital standards• Malpractice / negligence / substandard / error

/ accident / incidence• Responsibility / liability• Patient – doctor relationship, informed

consent

Problems in emergency medicine

1.Emergency conditions

- Face with life threatening conditions

- Race against time

- Limited information on previous & current illness or injury

- Limitation of making diagnostic procedures

Problems in emergency medicine

2.Emergency patients

- Highly distress / stressful

- Highly demanding

- Uncooperative / against advice

- Refuse treatment

- Unconscious / unidentified / incompetent

- Consent on treatment ?

Problems in emergency medicine

3. Family and relatives

- Highly stressful / distress

- Highly demanding

- Who has the right of giving consent ?

- Children under 18 years ?

- Who pay ?

Problems in emergency medicine

4.Social & environment- Religious & cultural factors,

Muslim, Jehovah’s Witnesses - Limit of confidentiality, media release ?

- Allocation of resources-ERD dialysis ?-Drugs for AIDS ? CL (compulsory

lisensing)-Chemotherapy ?

Problems in emergency medicine

• 4.Social & environment- Good Samaritan statuses- Lawsuit & litigation

- High expectation, inadequate information, dissatisfy, angry

- Injury, loss, suffer, distress,- angry, seek revenge, compensation

- Liability - Civil cases ? - Criminal cases ?Organ donation law ?

Ethical dilemmas

• How much truth should be told?• What are the risk of the treatment / surgery?• Expected Vs sudden unexpected death• Death following spinal anesthesia• Anesthesia given by:

– nurse anesthetist

- MD nonanesthetist

Surgeries in community hospitals ?

Case analysis in clinical ethics

1.Medical indication

2. Patient preference

3. Quality of life

4. Contextual features,

family, society & law

From AR Jonsen., Clinical Ethics,6th eds, McGraw-Hill, 2006

1.Medical indication

• Principle: Maximize benefit, do no harm !• (Beneficence & Nonmalfecence)

1.What is the patient’s problem? history? diagnosis? prognosis?

2. Is the problem acute? chronic? critical?emergent? reversible?

3.What are the goal of treatment?4.What are the probability of success?5.What are the plan in case of therapeutic failure?6.How benefit by medical and nursing care?7.How can harm be avoided?

2. Patient preference

• Principle: Respect for autonomy1.Has the patient been informed of the

diagnosis, choice of treatment, benefits and risks, alternative therapy, understood and given consent?

2.Respect the patient’s right to choose?3.Who is the appropriate surrogate if the

patient is mentally incompetent, unconscious or child

4.Is there Advance Directive?

3. Quality of life

Principle: Good deed, no harm, respect for autonomy

1.What are the prospect to return to normal life: with or without treatment?

2.What are the physical, mental, social deficit the patient likely to experience?

3.What are plans for comfort and palliative care?

Financial, social and cultural support?

4. Contextual features, family, society & law

• Principle: Loyalty and fairness• Take into consideration of:

– Patient – doctor relationship & communication– The family preference – Religious & cultural factors– Financial and economic factors, _ Conflict of interest? private Vs government hospitals?– The problems of allocation of resources– Universal health coverage (30 baht scheme)

“ คำ#าปริะกาศส�ทธ�ผู้&!ป'วย 10 ปริะการิ ”

1. ผู้&!ป'วยท�กคำนม�ส�ทธ�พ()นฐานท�+จะได้!ริ.บบริ�การิด้!านส�ขภาพ ตามท�+บ.ญญ.ต�ไว!ในริ.ฐธริริมน&ญ

ริ.ฐธริริมน&ญแห3งริาชอาณาจ.กริไทย พ.ศ.2540

“ มาตริา 52 บ�คำคำลย3อมม�ส�ทธ�เสมอก.นในการิริ.บบริ�การิทางสาธาริณส�ขท�+ได้!มาตริฐาน และผู้&!ยากไริ!ม�ส�ทธ�ได้!ริ.บการิริ.กษาพยาบาลจากสถานบริ�การิสาธาริณส�ขของริ.ฐ โด้ยไม3เส�ยคำ3าใช!จ3าย ท.)งน�)ตามกฎหมายบ.ญญ.ต� ”“ มาตริา 82 ริ.ฐต!องจ.ด้และส3งเสริ�มการิสาธาริณส�ขให!ปริะชาชนได้!ริ.บบริ�การิท�+ได้!มาตริฐาน ม�ปริะส�ทธ�ภาพอย3างท.+วถ8ง ”

“ คำ#าปริะกาศส�ทธ�ผู้&!ป'วย 10 ปริะการิ ”

• 2. ผู้&!ป'วยม�ส�ทธ�ท�+จะได้!ริ.บบริ�การิจากผู้&!ปริะกอบว�ชาช�พด้!านส�ขภาพ โด้ยไม3ม�การิเล(อกปฏิ�บ.ต� เน(+องจากคำวามแตกต3างด้!านฐานะ เช()อชาต� ส.ญชาต� ศาสนา ล.ทธ� การิเม(อง เพศ อาย� และล.กษณะของคำวามเจ:บป'วย

• ข!อบ.งคำ.บแพทยสภาว3าด้!วยการิริ.กษาจริ�ยธริริมแห3งว�ชาช�พเวชกริริม พ.ศ.2526 หมวด้ 1 “ ข!อ 3 ผู้&!ปริะกอบว�ชาช�พเวชกริริมย3อมปริะกอบว�ชาช�พด้!วยเจตนาด้� โด้ยไม3 คำ#าน8งถ8งฐานะ เช()อชาต� ส.ญชาต� ศาสนา ส.งคำม และล.ทธ�การิเม(อง ”

• หมวด้ 3 “ ข!อ 1 ผู้&!ปริะกอบว�ชาช�พเวชกริริมต!องริ.กษามาตริฐานของการิปริะกอบว�ชาช�พเวชกริริมในริะด้.บท�+ด้�ท�+ส�ด้

“ คำ#าปริะกาศส�ทธ�ผู้&!ป'วย 10 ปริะการิ ”

• 3. ผู้&!ป'วยท�+ขอริ.บบริ�การิด้!านส�ขภาพม�ส�ทธ�ท�+จะริ.บทริาบข!อม&ลอย3างเพ�ยงพอและช.ด้เจน จากผู้&!ปริะกอบว�ชาช�พด้!านส�ขภาพเพ(+อให!ผู้&!ป'วยสามาริถเล(อกต.ด้ส�นใจในการิย�นยอม หริ(อไม3ย�นยอมให!ปริะกอบว�ชาช�พด้!านส�ขภาพปฏิ�บ.ต�ต3อตน เว!นแต3เป;นการิช3วยเหล(อริ�บด้3วนหริ(อจ#าเป;น

-สิที่ธิที่��จะรั�บรั� �ข้�อม�ลข้�าวัสิารัและตั�ดสินใจในการัที่�าการับ�าบ�ดรั�กษาโรัคภั�ยที่��เกดข้%&นน�บเป็(นสิที่ธิพื้*&นฐานข้องผู้��ป็-วัย - ผู้��ป็รัะกอบวัชาช�พื้ด�านสิ/ข้ภัาพื้ ม�หน�าที่��

ตั�องอธิบาย ให�ผู้��ป็-วัยที่รัาบถึ%ง อาการั การัด�าเนนโรัค วัธิ�การัรั�กษา ผู้ลที่��คาด

วั�าจะได�รั�บจากการัรั�กษาและไม�รั�กษา ควัามเสิ��ยงและภัาวัะแที่รักซ้�อน และที่างเล*อกอ*�น

“ คำ#าปริะกาศส�ทธ�ผู้&!ป'วย 10 ปริะการิ ”

• 4. ผู้&!ป'วยท�+อย&3ในภาวะฉุ�กเฉุ�นเส�+ยงอ.นตริายถ8งช�ว�ต ม�ส�ทธ�ท�+จะได้!ริ.บคำวามช3วยเหล(อริ�บด้3วนจากผู้&!ปริะกอบว�ชาช�พด้!านส�ขภาพโด้ยท.นท�ตามคำวามจ#าเป;นแก3กริณ� โด้ยไม3คำ#าน8งว3าผู้&!ป'วยจะริ!องขอคำวามช3วยเหล(อหริ(อไม3

• การิช3วยเหล(อผู้&!ป'วยท�+อย&3ในภาวะเส�+ยงอ.นตริายถ8งช�ว�ตถ(อเป;นจริ�ยธริริมแห3งว�ชาช�พข.)นพ()นฐาน ซึ่8+งผู้&!ปริะกอบว�ชาช�พด้!านส�ขภาพจะต!องริ�บด้#าเน�นการิโด้ยท.นท� เม(+อตนอย&3ในฐานะท�+จะให!คำวามช3วยเหล(อได้!

• การิปฏิ�เสธไม3ให!คำวามช3วยเหล(อน.บว3าเป;นการิละเม�ด้ข!อบ.งคำ.บแพทยสภาว3าด้!วยการิริ.กษาจริ�ยธริริมแห3งว�ชาช�พเวชกริริม พ.ศ.2526 หมวด้ 3 ข!อ 10 และอาจผู้�ด้กฎหมายอาญา มาตริา 374 ด้!วย

“ คำ#าปริะกาศส�ทธ�ผู้&!ป'วย 10 ปริะการิ ”

• 5. ผู้&!ป'วยม�ส�ทธ�ท�+จะได้!ริ.บทริาบช(+อ สก�ลและปริะเภทของผู้&!ปริะกอบว�ชาช�พด้!านส�ขภาพท�+เป;นผู้&!ให!บริ�การิแก3ตน

“ คำ#าปริะกาศส�ทธ�ผู้&!ป'วย 10 ปริะการิ ”

• 6. ผู้&!ป'วยม�ส�ทธ�ท�+จะขอคำวามเห:นจากผู้&!ปริะกอบว�ชาช�พด้!านส�ขภาพอ(+น ๆ ท�+ม�ได้!เป;นผู้&!ให!บริ�การิแก3ตนและม�ส�ทธ�ในการิขอเปล�+ยนผู้&!ให!บริ�การิและสถานบริ�การิได้!

• ม�ปริะโยชน�ท�+จะลด้คำวามข.ด้แย!งและเป;นการิริ.บริองส�ทธ�ผู้&!ป'วยท�+จะเล(อกต.ด้ส�นใจด้!วยตนเอง

• ส�ทธ�ท�+จะได้!ริ.บคำวามปลอด้ภ.ย (The right to safety) • ส�ทธ�ท�+จะได้!ริ.บข3าวสาริ ( The Right to be Informed) • ส�ทธ�ท�+จะเล(อก (The Right to Choose) • น.บเป;นส�ทธ�ท�+ส#าคำ.ญของผู้&!บริ�โภคำส�นคำ!า

“ คำ#าปริะกาศส�ทธ�ผู้&!ป'วย 10 ปริะการิ ”

• 7. ผู้&!ป'วยม�ส�ทธ�ท�+จะได้!ริ.บการิปกป>ด้ข!อม&ลเก�+ยวก.บตนเอง จากผู้&!ปริะกอบว�ชาช�พด้!านส�ขภาพโด้ยเคำริ3งคำริ.ด้ เว!นแต3จะได้!ริ.บคำวามย�นยอมจากผู้&!ป'วยหริ(อการิปฏิ�บ.ต�หน!าท�+ตามกฎหมาย

• ถึ*อเป็(นสิที่ธิผู้��ป็-วัยที่��ได�รั�บการัรั�บรัองมาตั�&งแตั�ค�าสิาบานข้อง Hippocratis

• ป็รัะเที่ศตั�าง ๆ ก5ได�รั�บรัองสิที่ธิน�&ในกฎหมายอาญา ด�งเช�นที่��ป็รัากฏใน

• มาตัรัา 323 แห�งป็รัะมวัลกฎหมายอาญาข้องไที่ย • รัะบ/ในพื้รัะรัาชบ�ญญ�ตัข้�อม�ลข้�าวัสิารั พื้.ศ.2540 • ข้�อบ�งค�บแพื้ที่ยสิภัาวั�าด�วัยการัรั�กษาจรัยธิรัรัมแห�งวัชาช�พื้

เวัชกรัรัม พื้.ศ.2526 หมวัด 3 ข้�อ 9 • ถึ*อได�วั�าสิ�งคมได�ให�ควัามสิ�าค�ญก�บสิที่ธิผู้��ป็-วัยในข้�อน�&มาก • ถึ*อวั�าเป็(นรัากฐานที่��ผู้��ป็-วัยให�ควัามไวั�วัางใจตั�อแพื้ที่ย9 เพื้*�อ

ป็รัะโยชน9ในการัรั�กษาพื้ยาบาลตันเอง

“ คำ#าปริะกาศส�ทธ�ผู้&!ป'วย 10 ปริะการิ ”

• 8. ผู้&!ป'วยม�ส�ทธ�ท�+จะได้!ริ.บข!อม&ลอย3างคำริบถ!วนในการิต.ด้ส�นใจเข!าริ3วม หริ(อถอนต.วจากการิเป;นผู้&!ถ&กทด้ลองในการิท#าว�จ.ยของผู้&!ปริะกอบว�ชาช�พด้!านส�ขภาพ

“ คำ#าปริะกาศส�ทธ�ผู้&!ป'วย 10 ปริะการิ ”

• 9. ผู้&!ป'วยม�ส�ทธ�ท�+จะได้!ริ.บทริาบข!อม&ลเก�+ยวก.บการิริ.กษาพยาบาลเฉุพาะของตนท�+ปริากฏิในเวชริะเบ�ยนเม(+อริ!องขอ ท.)งน�)ข!อม&ลด้.งกล3าวต!องไม3เป;นการิละเม�ด้ส�ทธ�ส3วนต.วของบ�คำคำลอ(+น

“ คำ#าปริะกาศส�ทธ�ผู้&!ป'วย 10 ปริะการิ ”

• 10. บ�ด้า มาริด้า หริ(อผู้&!แทนโด้ยชอบธริริม อาจใช!ส�ทธ�แทนผู้&!ป'วยท�+เป;นเด้:กอาย�ย.งไม3เก�นส�บแปด้ป?บริ�บ&ริณ� ผู้&!บกพริ3องทางกายหริ(อจ�ต ซึ่8+งไม3สามาริถใช!ส�ทธ�ด้!วยตนเองได้!

Case analysis in clinical ethics

1.Medical indication

2. Patient preference

3. Quality of life

4. Contextual features,

family, society & law

From AR Jonsen., Clinical Ethics,6th eds, McGraw-Hill, 2006