examensarbete - magisternivÅ i vÅrdvetenskap ...1311508/fulltext01.pdfnervus ulnaris n. ulnaris...
Post on 01-Nov-2020
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ
I VÅRDVETENSKAP
VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP
2009:21
Risk för nervskada En observationsstudie om operationssjuksköterskornas skyddande
handlingar för att förebygga nervskador i samband med uppläggning på
operationsbord
Jeanette Jarneving
Elin Karlsson
Uppsatsens titel: Risk för nervskada
En observationsstudie om operationssjuksköterskornas skyddande
handlingar för att förebygga nervskador i samband med uppläggning på
operationsbord
Författare: Jeanette Jarneving, Elin Karlsson
Ämne: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Kurs: Operationssjuksköterskeutbildning
Handledare: Anders Jonsson
Examinator: Angela Bång
Sammanfattning
En felaktig uppläggning kan orsaka nervskador som kan leda till ett stort lidande för
patienten. Detta har rapporterats som komplikation under operation både i Sverige och
internationellt. Operationssjuksköterskan skall i sitt yrke arbeta patientsäkert och har
ansvar för att vårda patientens kropp mot skada och lidande. Alla patienter som
genomgår operation löper risk av att utveckla nervskador. Vid uppläggning av patienter
på operationsbord måste operationssjuksköterskan uppmärksamma tre skaderisker,
vilket är obstruktion, tryck och sträckning. En eller flera skaderisker kan orsaka svåra
skador på oskyddad vävnad på så kort tid som två timmar. Många operationer tar ofta
två timmar eller längre, det är därför viktigt att hela operationsteamet fokuserar på att
förebygga skador. Nervskada kan orsaka långvarigt handikapp och innebära stora
konsekvenser för patienten och bli ett ökat lidande för den redan utsatta patienten. Den
verkliga incidensen av perioperativa nervskador är troligen okänd och mörkertalet är
stort. Det finns forskningsstudier som påvisar nervskadors uppkomst i samband med
operation men inte hur operationssjuksköterskor bäst förebygger det. Studiens syfte är
att undersöka hur patienten skyddas mot nervskador i samband med uppläggning på
operationsbordet. I studien har åtta observationer och fältsamtal använts till
datainsamlingen. I dataanalysen där en kvalitativ innehållsanalys använts uppstod
kategorierna okunskap, yttre förutsättningar, inte bry sig, kunskap och bry sig med
tillhörande underkategorier. I resultatet framkommer det att sjuksköterskorna tvingas
arbeta utan evidens, då de arbetar på ett sätt som de själva tror är bra men inte har
belägg för det. Många sjuksköterskor visade på stor kunskap och vilja, att skydda
patienten mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbordet, men ibland
hindrades sjuksköterskorna i sitt arbete på grund av olika omständigheter. För att
sjukvården lättare ska kunna ta till sig kunskapen i studien har det utvecklats en
checklista och en lathund till sjuksköterskornas dagliga arbete med att skydda patienten
mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbord.
Nyckelord: Skydda, uppläggning, nervskada, patientsäkerhet, operationssjuksköterska,
ryggläge, sidoläge, benstöd.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1
BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Omvårdnad_______________________________________________________________ 1
Att skydda ________________________________________________________________ 2
Vårdlidande ______________________________________________________________ 2
Nerverna – anatomi, skador, riskfaktorer, symtom ______________________________ 3 Övre extremitetens nerver _________________________________________________________ 3 Nedre extremitetens nerver ________________________________________________________ 5
Rekommenderad uppläggning på operationsbord _______________________________ 6 Ryggläge ______________________________________________________________________ 7 Sidoläge _______________________________________________________________________ 8 Benstöd _______________________________________________________________________ 9
PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 9
SYFTE _____________________________________________________________ 10
METOD ____________________________________________________________ 10
Kvalitativ observationsstudie _______________________________________________ 10
Urval ___________________________________________________________________ 10
Datainsamling ____________________________________________________________ 11 Fältanteckningar ________________________________________________________________ 11 Fältsamtal _____________________________________________________________________ 12
Dataanalys ______________________________________________________________ 12
Forskningsetiska överväganden _____________________________________________ 13
RESULTAT _________________________________________________________ 14
PATIENTEN INTE I FOKUS ______________________________________________ 15
Okunskap _______________________________________________________________ 15 Arbeta utan evidens _____________________________________________________________ 15 Felaktig placering ______________________________________________________________ 16 Använda hjälpmedel felaktigt _____________________________________________________ 17 Inte använda hjälpmedel _________________________________________________________ 17
Yttre förutsättningar ______________________________________________________ 18 Tidsbrist ______________________________________________________________________ 18 Otillräckliga hjälpmedel __________________________________________________________ 18 Arbetsplatsens atmosfär __________________________________________________________ 19 Komplicerande omständigheter ____________________________________________________ 19
Inte bry sig ______________________________________________________________ 19 Ha kunskap men inte använda den __________________________________________________ 20 Lämna över ansvaret på andra _____________________________________________________ 20 Vara ouppmärksam _____________________________________________________________ 20
PATIENTEN I FOKUS ____________________________________________________ 21
Kunskap ________________________________________________________________ 21 Korrekt placering _______________________________________________________________ 21
Använda hjälpmedel korrekt ______________________________________________________ 22 Förutse riskfaktorer _____________________________________________________________ 23 Vara förberedd _________________________________________________________________ 24 Dokumentation _________________________________________________________________ 24
Bry sig __________________________________________________________________ 24 Lyssna till patienten _____________________________________________________________ 25 Vara uppmärksam ______________________________________________________________ 25 Samarbeta ____________________________________________________________________ 26
DISKUSSION _______________________________________________________ 26
Metoddiskussion __________________________________________________________ 26 Kvalitativ observationsstudie ______________________________________________________ 26 Urval ________________________________________________________________________ 27 Datainsamling _________________________________________________________________ 27 Dataanalys ____________________________________________________________________ 29
Resultatdiskussion ________________________________________________________ 30
Praktisk tillämpning ______________________________________________________ 33
SLUTSATS __________________________________________________________ 34
REFERENSER ______________________________________________________ 36
BILAGOR Bilaga 1: Analysöversikt
Bilaga 2: Brev till verksamheten
Bilaga 3: Checklista och lathund för verksamheten
1
INLEDNING
En operationssjuksköterska har ett stort ansvarsområde som innefattar att medverka vid
operationer, vilket innebär att instrumentera, assistera, vara tekniskt kunnig och
samtidigt ansvara för steriliteten. Ansvarsområdet innefattar även omvårdnad av
patienten, ta del av forskning för att utveckla en evidensbaserad vård samt leda och
planera arbetet inom sitt arbetslag (Socialstyrelsen, 1995). Författarna har erfarenhet av
att det är lätt att glömma av den människa som ligger under sterildraperingen och att det
endast fokuseras på den kroppsdel som opereras. Detta är en fara då patientsäkerheten
kan äventyras då inte hela människan som en enhet av kropp, själ och ande
uppmärksammas. Vidare skriver Socialstyrelsen (1995) att operationssjuksköterskan
tillsammans med anestesisjuksköterskan är ansvarig för uppläggningen av patienten på
operationsbordet. Trots detta finns inga riktlinjer för hur en säker uppläggning skall gå
till. En felaktig uppläggning kan orsaka många skador så som tryckskador, nervskador
och kompartment syndrom som kan leda till ett stort lidande för patienten. Författarna
har valt att fokusera på nervskador och detta har rapporterats som komplikation under
operation både i Sverige och internationellt. Operationssjuksköterskan skall i sitt yrke
arbeta patientsäkert för att skydda patienten. Ett motto som kan vara bra att arbeta
utifrån som operationssjuksköterska är:
Någon gång bota, alltid lindra och trösta; och viktigast av allt: aldrig göra
skada - primum est non nocere (Socialstyrelsen, 2004, s.7)
BAKGRUND
I bakgrunden tas vårdvetenskapliga begrepp upp så som omvårdnad, att skydda och
vårdlidande. Dessa begrepp kommer att förklaras under respektive rubrik för att ge en
djupare förståelse hur sjuksköterskans handlingar påverkar patienten och återkommer
genom hela uppsatsen. För att läsaren skall kunna förstå hur nerverna påverkas vid
uppläggning av patienten på operationsbordet kommer nervernas anatomi, skador,
riskfaktorer och symtom beskrivas. Till sist beskrivs rekommenderade uppläggningar.
Omvårdnad
Enligt Socialstyrelsen (1995) har operationssjuksköterskan ansvar för omvårdnaden av
patienten. För att kunna utföra god omvårdnad behöver sjuksköterskan både inhämta
information om patienten och om ingreppet. Lindwall och von Post (2008) beskriver att
operationssjuksköterskan har ansvar för att patienten ska känna tillit och låta
sjuksköterskan vårda patientens kropp mot skada och lidande. Patienten kan känna sig
kränkt när personalen bara fokuserar på en kroppsdel, till exempel den del som ska
opereras. Därför skall operationssjuksköterskan arbeta på ett sådant sätt att patientens
värdighet bevaras. Det kan operationssjuksköterskan göra genom att ta ansvar för hela
människan som en enhet av kropp, själ och ande och inte bara ta hand om den kroppsdel
som ska opereras. Vidare skriver författarna att det krävs att sjuksköterskan inte enbart
har kunskap om vårdandet utan även kan konsten att vårda en annan människa.
Sjuksköterskan skall i sin profession ha kunskap, kompetens och erfarenhet. Eriksson
(1981) beskriver att vårdandet skall utföras genom en naturlig handling för att patienten
2
ska uppleva ett välbefinnande. Ordet vårda har synonymer som ansa och sköta men
även övervaka, vakta och skydda.
Att skydda
Att skydda innebär att ta i sitt beskydd som i sin tur innebär att vakta och försvara
patienten (Palmér & Fridländer, 1960). Patienter utsätts för många olika risker i
samband med operation exempelvis skador till följd av uppläggning på operationsbord.
Det är därför viktigt att operationssjuksköterskan är medveten om riskerna för att kunna
skydda patienten mot skador (Rothrock, 2007). Även Lindwall och von Post (2008)
skriver att operationssjuksköterskan skall skydda patientens kropp, hälsa och liv mot
skada och lidande. Vilket exempelvis innebär att kontrollera att patienten ligger
bekvämt på operationsbordet. Patienten kan i en främmande miljö som i en
operationssal känna oro och rädsla, då behöver operationssjuksköterskan inge
förtroende för att patienten skall känna sig säker och väl omhändertagen.
Att vakta innebär att ha uppsikt över patientens kropp så den ligger bekvämt och inte
kommer till skada på operationsbordet. Det är även viktigt att inte blottlägga patientens
kropp vilket kan upplevas som obehagligt och kränkande. Vakta innebär även att
operationssjuksköterskan har skyldighet att guida patienten genom operationen och
aldrig lämna patienten ensam (Lindwall & von Post, 2008).
Lindwall och von Post (2008) beskriver att försvara innebär att skydda patienten mot
lidande och skapa välbefinnande. Operationssjuksköterskan beskyddar patienten genom
att kämpa för hans rättigheter, skyddar patientens kropp och integritet. Enligt Rothrock
(2007) kan operationssjuksköterskan ses som patientens advokat, genom att utföra de
vårdhandlingar som krävs skapas en säker och vårdande miljö. Lindwall och von Post
(2008) anser att skydda kan innebära att föra patientens talan men även vara en röst till
omvärlden åt patienten. Detta kan innebära att operationssjuksköterskan försvarar
patienten mot annan personal som kan skada patienten antingen kroppsligt eller
själsligt. Om patienten känner att operationssjuksköterskan tar sitt ansvar och skyddar
patienten mot eventuella faror känner patienten att han är i säkra händer.
Vårdlidande
Att lida är att utstå och att kämpa (Eriksson, 1994). Lidandet är en naturlig del i
människans liv då han alltid pendlar mellan lidande och välbefinnande. Att vårda
innebär att lindra lidande och försöka skapa välbefinnande (Dahlberg, Segesten,
Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Lidande som uppstår inom vården klassas enligt
Eriksson (1994) som vårdlidande, då lidandet uppstår på grund av behandling eller
brister i vården. Det kan även innebära kränkning av patientens värdighet då patienten
inte skyddas vid de vårdåtgärder som utförs. Vårdlidande är något som bör förhindras
eller lindras genom sjuksköterskans omvårdnad. Wiklund (2003) beskriver vårdlidande
som ofullkomlig eller utebliven vård vilket kan leda till att patientens sjukdom förvärras
eller nya symtom uppstår.
3
Nerverna – anatomi, skador, riskfaktorer, symtom
Perioperativa nervskador har länge varit en känd komplikation till anestesi (Kroll,
Caplan, Posner, Ward & Cheney, 1990; Warner M. A., Warner M. E. & Martin, 1994b).
Vid uppläggning av patienter på operationsbord måste sjuksköterskan uppmärksamma
tre skaderisker, vilket är obstruktion, tryck och sträckning. En eller flera skaderisker kan
orsaka svåra skador på nerver på så kort tid som två timmar. Många operationer tar ofta
två timmar eller längre, det är därför viktigt att hela operationsteamet fokuserar på att
förebygga skador (Smith, 1990). Alla patienter som genomgår operation löper risk att
utveckla nervskador. Särskild risk att utveckla nervskada under operation är patienter
med riskfaktorer så som diabetes mellitus, cancer, vitaminbrist eller patienter som
tidigare haft nervskador. Andra riskfaktorer är rökning, alkoholism, övervikt, undervikt,
dåligt nutritionsstatus samt patienter med olika typer av rörelseinskränkning
(Heizenroth, 2001; Sawyer, Richmond, Hickey & Jarrratt, 2000; Singh V., Singh P. &
Azam, 2008). I en studie av Kroll, et al. (1990) skriver de att orsaker till uppkomsten av
nervskador har varit väl beskrivna men att skadorna dock har fortsatt att rapporteras. I
deras studie uppstod nervskador hos 15 % av 1541 opererade patienter. I studien var det
jämnt mellan män och kvinnor av dem som fick nervskador.
Övre extremitetens nerver
Skador på nerver i övre extremiteten är vanligtvis
lätta att förebygga anser Hestness (2005). Enligt
Kroll, et al. (1990) är det ändå nervskador i övre
extremiteten som är mest frekventa. I deras studie
var generell anestesi den vanligaste
anestesimetoden där skador på nerverna i övre
extremiteten uppstod och vanligaste skadan var
på n. ulnaris följt av skador på plexus brachialis.
Hestness (2005) beskriver att människan i vanliga
fall känner av om nerverna kommer till skada
genom domningar och stickningar och ändrar då
läge reflexmässigt. Under anestesi slås dessa
reflexer ut och patienten kan inte själv ändra läge
för att skydda sig mot skada.
Plexus brachialis
Nerverna i övre extremiteterna utgår från
nervflätan Plexus brachialis (bild 1) som i sin tur
utgår från de fyra nedersta cervikala
spinalnerverna samt den första thorakala
spinalnerven (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie,
2007). Nervflätan ligger under nyckelbenet och
över första revbenet, vilket innebär att den är extra utsatt för tryck och sträckning
(Hestness, 2005). Nerver och muskelskador i axeln kan uppkomma om armen sträcks ut
mer än 90 grader från kroppen (AORN, 2001). Skador på plexus brachialis har
rapporterats om armen är utsträckt från kroppen redan vid 60 graders vinkel (Sawyer, et
al., 2000). Nervskada på plexus brachialis kan ge symtom som smärta i skuldran och
ömhet ovanför nyckelbenet. Hela armen kan påverkas med domningar, slapphet,
Bild 1. Bjålie, et al., (1998) s.92
4
förlamning eller delvis nedsatt känsel (Walsh, 1994). I flertalet artiklar beskrivs det att
den mest riskfyllda positionen för skada på plexus brachialis är när patienten ligger med
huvudet vridet från den utsträckta armen samt att handleden är vinklad från kroppen.
(Coppieters, Van de Velde & Stappaerts, 2002; Heizenroth, 2007; Sawyer, et al. 2000;
Winfree & Kline, 2005).
Nervus ulnaris
N. ulnaris försörjer bland annat muskler i
handen och huden i handflatan och
fingrar (bild 1). Nerven passerar
armbågen precis under huden bredvid
mediala epikondylen (bild 2). Där är
nerven särskilt utsatt för skador. Det
räcker med små stötar eller ett litet tryck
för att orsaka smärtor och domningar i
hudområdet i handen (Sand, et al., 2007).
Långvarigt tryck mot nerven kan orsaka
skador som kan leda till nedsatt
finmotorik i handen (Budowick, Bjålie,
Rolstad & Toverud, 1993). Postoperativ
förlamning av n. ulnaris är svårt att
förebygga hos vissa patienter, särskilt hos män med kronisk subklinisk kompression,
orsakad av degenerativ artrit, av n. ulnaris vid kubitaltunneln (Walsh, 1994). Ulnaris
neuropati kan uppkomma av att armen åker av operationsbordet när patienten ligger i
ryggläge om armen ligger längs med kroppen. Armen hänger då över metallkanter på
operationsbordet som kan orsaka kompression av nerven mellan bordet och mediala
epikondylen. Skada kan även uppkomma om armen ligger längs med kroppen och
pressas mellan kroppen och operationsbordskanten. (Millsaps, 2006).
Kroll, et al. (1990) skriver i sin studie att de patienter som drabbades av ulnaris
neuropati var endast 18 % av 77 patienter vadderade över den utsatta nerven. Enligt
Warner M. A., et al. (1994b) är orsaken till ulnaris neuropati många gånger okänd men
extern kompression av n. ulnaris där den passerar genom kubitaltunneln har blivit
betraktad som potentiell etiologisk faktor. Författarna gjorde en stor studie angående
ulnaris neuropati där så många som 873 366 patienter undersöktes. Av dessa patienter
fick 414 (0,047 %) ulnaris neuropati som varade i minst tre månader. Initiala symtom
var smärta, pirrningar och domningar vilket uppstod i 90 % av de 414 fallen inom sju
dagar. 41 % av de 414 fallen hade kvarstående symtom efter ett år. Patienterna beskrev
att symtomen begränsade dem i deras vardag genom oförmåga att gripa i saker.
Domningar utgjorde inget hinder i vardagen men upplevdes som det mest
bekymmersamma symtomet. Av dem som utvecklade ulnaris neuropati var ryggläge
den vanligaste uppläggningen (Warner M.A., et al., 1994b; Warner M., Warner, D,
Matsumoto, Harper, Schroeder & Maxson, 1999). Författarna till de båda studierna
anser att patientens uppläggning på operationsbord inte var någon riskfaktor utan att
orsaken till nervskada kan ha uppstått postoperativt på grund av kompression och
sträckning av n. ulnaris i samband med inaktivitet. Typen av armbord, vaddering eller
armposition undersöktes inte vid operationerna (Warner M. A., et al. 1994b; Warner M.,
et al. 1999).
Bild 2. Heizenroth (2007) s. 138
5
Nervus radialis
N. radialis innerverar sträckarmusklerna i både överarmen och underarmen, samt huden
på armens baksida och handryggen (bild 1). Nerven går tätt förbi humerus och kan
skadas vid tryck mot överarmens baksida (Sand, et al., 2007). Skada på nerven kan
orsaka en så kallad dropphand vilket innebär att det inte går att räta ut fingrar eller
handled (Budowick, et al., 1993). Om armen åker av armstödet kan skada uppkomma på
n. radialis då armen slås mot operationsbordets kant. (Millsaps, 2006).
Nedre extremitetens nerver
Sövda patienter som genomgår operation i benstöd har
en risk att utveckla nedre extremitets neuropati
(Litwiller, Wells, Halliwill, Carmichael & Warner,
2004; Warner, Martin, Schroeder, Offord & Chute,
1994a; Warner, M., Warner D., Harper, Schroeder, &
Maxson, 2000). Symtomen är ofta lindriga och kan
övergå spontant, men kan även bli svåra och orsaka
permanent funktionsnedsättning (Litwiller, et al. 2004;
Warner M., et al. 2000). De nerver som framförallt
skadas är n. obturatorius, n. femoralis, n. fibularis och
n. ischiadicus (bild 3) (Warner M., et al. 2000). Tiden i
benstöd är en avgörande faktor för att utveckla
neuropati i nedre extremiteterna (Warner, et al. 1994a;
Warner M., et al. 2000). I en studie av Warner, et al.
(1994a) fick alla patienter som opererades i benstöd
längre än fyra timmar neuropati i nedre extremiteter.
Alla patienter hade vadderats på utsatta ställen vid
uppläggning på operationsbord men utvecklade ändå
neuropati (Warner, et al. 1994a; Warner M., et al.,
2000). Men i en studie hade typen av benstöd ej kontrollerats (Warner, et al., 1994a).
Om benet tappas vid uppläggning kan luxation av höftkulan ske men även muskel-,
nervskada eller frakturer kan uppstå (Heizenroth, 2007).
Plexus lumbosacralis
Nerverna i benen och bäckenet utgår från kroppens största nervfläta, plexus
lumbosacralis (bild 3) (Budowick, et al., 1993). Skador på plexus lumbosacralis var i en
studie av Kroll, et al. (1990) den tredje vanligaste nervskadan som uppstod under
operation, men var vid regionalanestesi den mest frekventa.
Nervus obturatorius
N. obturatorius utgår från spinalnerverna L2-L4 (bild 3). Den försörjer huden och
muskler på insidan av låret. Muskeln kan skadas av sträckning när patienten placeras i
benstöd. Men nerven kan även skadas om personal lutar sig mot patientens innanlår när
patienten ligger i benstöd då nerven komprimeras (Heizenroth, 2007). I en studie av
Litwiller, et al. (2004) undersökte författarna om olika benstödspositioner kan orsaka
sträckning på n. Obturatorius. Författarna utförde undersökningar på kvinnliga
kvarlevor i åldern 46-86 år. De provade till en början att ta isär benen från 0-45 grader
med raka ben. Därefter genomförde författarna ett test med att vinkla i höften från 0-110
Bild 3. Bjålie, et al.
(1998) s. 93
6
grader med benen ihop. I det tredje testet kombinerades olika ställningar från de
ursprungliga testerna. Resultatet visade att n. obturatorius påverkades när benen togs
isär mer än 30 grader utan att höften böjdes. När författarna även vinklade i höften mer
än 45 grader samtidigt som benen var isär 30 grader eller mer ökade sträckningen i
nerven. Författarna anser att sträckning av n. obturatorius kan orsaka perioperativ
nervskada och föreslår att försiktig uppläggning i benstöd kan förebygga sträckning av
n. obturatorius och reducera uppkomsten av perioperativa nervskador. Enligt Millsaps
(2006) har kvinnor över 60 år en större risk att utveckla obturatoriusneuropati vid
operation i benstöd. Heizenroth (2007) beskriver att symtom på obturatorius neuropati
är oförmåga att ta isär benen.
Nervus ischiadicus
N. ischiadicus utgår från spinalnerverna L4- S3 och går genom skinkan och ner på
baksidan av låret innan den delas upp i n. fibularis och n. tibialis (bild 3). N. ischiadicus
kan skadas genom sträckning av nerven vid kraftig utåtrotation (Heizenroth, 2007).
Nerven kan även skadas av att lår och underben utåtroteras med böjda knän vilket kan
ge symtom som droppfot (Walsh, 1994). N. ischiadicus kan skadas om benstöden
placeras i en hög position och vinkeln i knäet överstiger 90 grader samt att tiden i
benstöd är en påverkande faktor för att utveckla nervskada (Smith, 1990). N. ischiadicus
är speciellt utsatt om patienten är smal eller om operationsbordet är hårt (Sawyer, et al.,
2000).
Nervus femoralis
N. femoralis går genom låret medialt (bild 3) (Heizenroth, 2007) och försörjer muskler
och hud på lårets framsida (Budowick, et al., 1993) samt sänder en gren ner till
underbenet (Bjålie, Haug, Sand & Sjaastad, 1998). Skador på n. femoralis kan orsakas
av översträckning på grund av olämplig benstöds position. Nerven kan även skadas av
kraftig böjning i höften vilket kan ge symtom som nedsatt känsel eller förlamning av
framsidan på låret (Walsh, 1994).
Nervus fibularis
N. peroneus heter numera n. fibularis (Lindskog, 2004) och försörjer muskler, hud på
utsidan och framsidan av underbenet samt hud på fotryggen (bild 3) (Budowick, et al.,
1993). N. fibularis ligger ytligt på fibula under huden och kan lätt skadas av tryck,
vilket kan ge skador som droppfot (Bjålie, et al., 1998; Smith, 1990). N. fibularis kan
skadas av benstöd eller av operationsbord som trycker mot utsidan av underbenet.
Nerven kan även skadas om benen ligger i kors under en längre tid (Hestness, 2005).
Rekommenderad uppläggning på operationsbord
Patientens kroppskonstitution och vikt kan ge personalen en utmaning att lägga upp
patienten på operationsbordet i en optimal position (Macapagal, 2004). För att fastställa
patientsäkerheten skall uppmärksamhet ges till patientens cirkulation, andning, muskler,
nerver och välbefinnande för att inget av det skall komma till skada (AORN, 2001).
Genom ett bra samarbete i operationslaget kan operationssjuksköterskan minimera
riskerna för nervskada i samband med uppläggning på operationsbord.
Operationssjuksköterskan bör vara förberedd med en preoperativ bedömning innan
patienten förflyttas till operationsbordet. En preoperativ bedömning angående
7
allmäntillstånd, ålder, vikt, längd, nutritionsstatus och ta fram information om
patientens rörelsebegränsningar skall göras för att bli medveten om riskerna i samband
med uppläggning på operationsbordet (AORN, 2001).
Prevention mot nervskador är försiktig och noggrann placering av varje patient på
operationsbordet med rätt och tillräcklig vaddering. Det minimerar nervskadorna men
eliminerar de inte helt (Sawyer, et al., 2000). Det är även viktigt att tänka på att vara
tillräckligt med personal vid uppläggning för att skydda patienten mot eventuella skador
samt att alla hjälpmedel finns till hands (Smith, 1990; Mc Ewen, 1996; Hestness, 2005;
Heizenroth, 2007; St-Arnaud & Paquin, 2008). En säker uppläggning av patienten på
operationsbordet kräver att operationsteamet läst igenom patientens journal för att bli
medveten om eventuella riskfaktorer som finns (Millsaps, 2006). Operationsbord med
tillbehör och kuddar för tryckavlastning skall vara tillgängliga och iordningställda innan
patienten förflyttas till operationsbordet. Operationssjuksköterskan skall aktivt delta i
övervakningen av patientens kropp samt vid lägesändring skall hon bedöma skaderisken
(AORN, 2001). Noggrann observation av patientens position preoperativt och
intraoperativt är viktigt för att motverka komplikationer (Macapagal, 2004).
Sjuksköterskan ska vara noggrann med att dokumentera alla upptäckter relaterat till
uppläggning. Dokumentationen skall inkludera omvårdnadsåtgärder och förebyggande
åtgärder preoperativt, intraoperativt samt postoperativt. Det är även viktigt att
dokumentera hur patienten har lagts upp på operationsbordet samt vilka hjälpmedel som
använts under operationen (Millsaps, 2006).
Ryggläge
Ryggläge är den uppläggningen som används
till de flesta kirurgiska operationer (Malan &
McIndoe, 2006). Patientens huvud skall ligga
centrerat och får inte vridas åt motsatt sida av
den utsträckta armen. Om armen måste ligga i
90 grader ska armbågen inte vara helt utsträckt.
Axeln skall alltid vara i samma höjd som
kroppen (Sawyer, et al., 2000). För att
förebygga att armen glider av armbordet kan armen säkras med kardborreband
(Heizenroth, 2007). För att undvika skador på n. ulnaris och n. radialis skall armen
placeras längs med kroppen och handflatan placeras nedåt. Vaddera armbågen och säkra
armen med ett stöd eller lägg ett lakan under patienten som kan knytas åt runt armen så
att den inte glider iväg (Millsaps, 2006). Lakanet skall ligga under kroppen och inte
under madrassen för att få armen i rätt höjd relaterat till kroppen (bild 4). Lakanet får
inte spännas åt för hårt runt armen då det kan leda till skador på n. ulnaris.
Om armen placeras på magen skall en vaddering
placeras under överarmen ovanför armbågen för att
undvika tryck på n. ulnaris (bild 5) (Heizenroth,
2007). Extrem böjning av armbågen skall
undvikas, eftersom nervskada i armarna kan
orsakas av minimalt tryck. Säkrast är att ha armen inlindad utmed patientens kropp
Bild 4.
Heizenroth
(2007) s. 139
Bild 5. Heizenroth (2007) s. 139
8
(Sawyer, et al., (2000). För att undvika skador på n. ulnaris skall armbågen vadderas i
alla lägen. Lägg handflatan uppåt om armen ligger ifrån kroppen (Hestness, 2005,
Heizenroth, 2007). Armbordet skall vara i samma höjd som operationsbordet för att
undvika tryck på plexus brachialis (Heizenroth, 2007; Winfree & Kline, 2005). Ingen
överlappning av dynor får ske mellan operationsbordet och armbordet (Millsaps, 2006).
För att vidbehålla en naturlig ställning och inte sträcka i armvecket kan patientens hand
läggas på en kudde (Winfree & Kline, 2005). Kontrollera att blodtrycksmanschetten
aldrig stramar över armbågen samt lägg blodtryckslangarna på armens ovansida. Tänk
även på att vaddera mellan överarm och narkosbåge för att undvika skador på n. radialis
(Hestness, 2005, Walsh, 1994).
Ryggen skall ligga i en rak linje med höften och benen skall ligga parallellt och får inte
korsas (Walsh, 1994). Genom att placera en kudde under benen underlättas en naturlig
ställning och skyddar n. fibularis och n. tibialis mot kompression. Den vanligaste
orsaken till skada på dessa nerver är att kudden placeras precis i knävecket.
Säkerhetsbandet måste placeras en bit ovanför knäet annars finns risk att skada n.
fibularis mot caput fibula (St-Arnaud & Paquin, 2008).
Sidoläge
Patientens nacke,
skuldra och bäcken
skall vara i samma
höjd (bild 6). Huvudet
skall stöttas med kudde
för att motverka att
nacken böjs (Walsh,
1994), men även för att
minimera risken av sträckning av plexus brachialis (Sawyer, et al., 2000). En kudde
placeras under de övre revbenen mot axillen för att motverka kompression av
skulderbladet och plexus brachialis. Kudden skall placeras så pass långt ner att den inte
orsakar kompression i armhålan.
Den understa armen skall ligga på ett vadderat armbord framför patienten för att
motverka tryck på n. ulnaris. Den understa axeln skall vara lätt framskjuten för att
undvika tryck på plexus brachialis (St-Arnaud & Paquin, 2008). Patienten får inte ligga
på den undre armen då det finns risk för skada på n. radialis på grund av kompression
av nerven mellan operationsbordet och humerus (Sawyer, et al., 2000). Plexus brachialis
kan skadas om den översta armen är upphängd i en ställning. Istället bör
operationssjuksköterskan lägga den översta armen i en naturlig ställning på en kudde
(Winfree & Kline, 2005). På kudden skall armbågen vara lätt böjd och hela armen skall
ligga ovanför huvudets höjd men armen får inte höjas mer än 90 grader från kroppen
(Mc Ewen, 1996; Heizenroth, 2007). Handflatan måste vara vänd mot kroppen.
Anestesisjuksköterskan skall under operation regelbundet kontrollera radialispulsar i
den undre armen för att säkerställa adekvat cirkulation. Dålig cirkulation av a. radialis
kan orsakas av kompression av axill och brachialis artärer på grund av dåligt placerad
kudde vid axillen som i sin tur samtidigt skadar plexus brachialis (St-Arnaud & Paquin,
2008).
Bild 6. Walsh (1994), s. 296
9
Det undre benet skall vadderas mot operationsbordet för att undvika kompression av n.
fibularis vid knäet (Smith, 1990). Böj det undre benet men ha det övre benet rakt i en
naturlig ställning (Millsaps, 2006). En kudde skall även placeras mellan patientens ben
och det översta benet skall ligga i en naturlig position (St-Arnaud & Paquin, 2008).
Benstöd
Benstöd används vid en rad olika
ingrepp, till exempel vid
urologiska, gynekologiska och
andra ingrepp som kräver tillträde
till underliv och perineum (Malan
& McIndoe, 2006). Patienter som
ligger i benstöd (bild 7) behöver
noggrann kontroll vid uppläggning
för att undvika nervskador
(Sawyer, et al., 2000). Det
rekommenderas att patienten om
möjligt får prova ut uppläggningen
i benstöd innan anestesistart (Barnett, Hurd, Rogers, Williams & Shapiro, 2007).
Patientens svank skyddas genom att patientens båda ben höjs till lika höjd samtidigt
samt att vaddering läggs under ryggen för att bevara den normala kurvaturen i svanken
(Malan & McIndoe, 2006). Benstöden skall alltid vadderas (Heizenroth, 2001). Fyra
viktiga vinklar att tänka på vid uppläggning i benstöd är vinkeln i höften mot bålen,
vinkeln i knäet, vinkeln mellan benen och utåtrotation i höften Vinkeln i höften mot
bålen får aldrig understiga 60 grader. Knävinkeln ska vara mellan 90 och 120 grader.
Vinkeln mellan innanlåren får aldrig överskrida 90 grader, det vill säga, varje ben får ej
vinklas ut mer än 45 grader (Barnett, et al., 2007). Motverka alltid sträckning i höften
som kan skada omkringliggande nerver, samt vidbehåll en minimal utåtrotation av
höften för att minimera skador på n. obturatorius, n. femoralis n. tibialis och n. fibularis.
Placera benstöden i jämnhöjd med varandra och låt inte höften komma för långt ut från
operationsbordets kant så att en större kroppsvikt läggs på knäna (Millsaps, 2006).
Armborden skall placeras som vid ryggläge i en maximal 90 graders vinkel från
kroppen (Millsaps, 2006). Om armarna ligger längs sidan var uppmärksam att fingrar
inte fastnar i handtag och spärrar. Om armar placeras på magen skall armbågarna inte
böjas i mer än 90 grader (Walsh, 1994).
PROBLEMFORMULERING
Nervskador kan uppstå när som helst under den perioperativa perioden. Nervskada som
orsakar långvarigt handikapp kan innebära stora konsekvenser för patienten och ett ökat
lidande för den redan utsatta patienten. Den verkliga incidensen av perioperativa
nervskador är troligen okänd och mörkertalet är stort för att det inte rapporteras. De
neurologiska symtomen kan uppfattas som små jämfört med sjukdomen/symtomen som
föranlett operation av både den ansvariga läkaren och patienten. Patienten kan tro att det
skall gå över av sig självt men det gör det sällan (Sawyer, et al., 2000). Särskilt utsatta
Bild 7. Heizenroth
(2007) s. 151
10
nerver för tryck- och översträckningsskador i samband med uppläggning på
operationsbordet är exempelvis n. ulnaris, n. radialis, n. fibularis samt plexus brachialis.
Det finns forskningsstudier som påvisar nervskadors uppkomst i samband med
operation men inte hur operationssjuksköterskorna bäst förebygger det. Det finns inga
tydliga riktlinjer eller rutiner på avdelningen hur personalen bäst skyddar patienten i
samband med uppläggning. Det finns rekommendationer publicerat från exempelvis
AORN, men som inte är förankrade i vetenskapliga studier. Det finns behov av
ytterligare forskning inom detta område, för att operationssjuksköterskor skall få tydliga
riktlinjer att följa hur hon bäst skyddar patienten mot nervskador i samband med
uppläggning på operationsbordet.
SYFTE
Syftet är att undersöka hur patienten skyddas mot nervskador i samband med
uppläggning på operationsbordet.
METOD
Kvalitativ observationsstudie
En observationsstudie har valts i enlighet med Mulhall (2003) då det är
operationssjuksköterskans skyddande handlingar som ligger till grund för uppsatsen.
Pilhammar Andersson (2008) framhäver att en observationsstudie är positiv i den
bemärkelsen att forskaren kan på ett djupare sätt ta del av informantens vardag genom
att synliggöra det fenomen som forskaren vill studera som annars kan vara svårt för
informanten att beskriva vid exempelvis en intervju. Enligt Carlsson (1984) och
Mullhall (2003) har observationsstudier fördelen att forskaren direkt kan observera hur
en individ beter sig i en viss situation i sitt naturliga paradigm. Till skillnad från
exempelvis en intervju där informanten själv berättar hur hon beter sig. Mullhall (2003)
beskriver vidare att vid en observation fångas hela den sociala miljön in där människor
befinner sig och arbetar i. Under en intervju insamlas endast en liten bit av helheten
medan vid en observation ges en bild av helheten.
Urval
Observationsstudierna genomfördes på ett länssjukhus i västra Sverige som var bekant.
Detta val gjordes för att inte behöva en introduktionsperiod som Pilhammar Andersson
(1996) föreslår att forskare bör ha för att bli accepterad av fältet. Kontakts tog med en
grindvakt som enligt Mullhall (2003) är en person som arbetar på fältet och sköter
kontakten mellan forskarna och personalen på fältet. Den personen hjälpte till att välja
ut operationer som passade urvalen, vilket innebar de mest använda uppläggningarna på
operationsbordet som ryggläge, sidoläge och benstöd. Fokus var att få långa operationer
för det ökar risken att utveckla nervskada och vikten av att kontrollera uppläggningen är
extra noggrann. Vuxna personer har valts och om det har funnits möjlighet att välja
mellan patienter har ett val gjorts att ta patienter med ökade riskfaktorer så som hög
ålder, tidigare sjukdomar etcetera. Urvalet grundades på operationerna och inte på
personalen i sig vilket innebär att specifika operationssjuksköterskor inte har valts och
11
ingen hänsyn har tagits till personalens kön, ålder eller erfarenhet i yrket. Åtta
operationer har observerats där tre av operationerna genomfördes i ryggläge, ytterligare
tre genomfördes i benstöd och resterande två operationerna genomfördes i sidoläge.
Datainsamling
Datainsamlingen började i slussen när patienten förflyttades från säng till
operationsbord och avslutades när patienten förflyttades från operationsbordet till
sängen. Tiden på operationsbordet varierade från 50 minuter till 7 timmar.
Observationerna genomfördes med så kallad deltagande observation vilket innebär att
forskaren är med på fältet men deltar inte i vårdarbetet (Mullhall, 2003). En
observationsguide har använts vid observationstillfället som i punktform beskrev vad
som skulle observeras. Under operationerna satt observatörerna utmed väggen inne i
operationssalen för att följa arbetets gång men inte vara i vägen för den arbetande
personalen. Vid observationerna lades extra vikt vid att observera hur sjuksköterskorna
uppträdde och arbetade, dialoger mellan personalen och speciella händelser. Tanken
var att båda observatörerna skulle vara med vid varje observation på grund av att en av
observatörerna har en förförståelse då hon tidigare har arbetat inom kontexten och den
andre observatören inte har arbetat inom kontexten. Genom att båda skulle vara med vid
observationerna skulle en balans skapas mellan förförståelse och icke förförståelse och
minska risken att missa detaljer då fyra ögon ser mer än två. Vid fyra operationer var
observatörerna ensamma på grund av hygienkrav med så kallad låst sal där det skall
vara så få personer som möjligt på salen. Vid de resterande fyra observationerna var
båda observatörerna tillsammans. När sju observationer var genomförda upplevdes
materialet mättat genom att tidigare situationer upprepades och inget nytt tillfördes,
ändå genomfördes den sista observationen som var inbokad.
Fältanteckningar
Fältanteckningar skrevs under observationerna för att inte missa detaljer enligt
rekommendationer från Mullhall (2003). Dessa skrevs så diskret som möjligt för att inte
störa personalen som arbetade. En observationsmall skapades utifrån Mullhall (2003)
där det på ena sidan skrevs ner observationer och på andra sidan reflektioner över det
som observerades. Dessa reflektioner användes senare under fältsamtalet för att berika
materialet ytterligare. Efter varje observationsdag bearbetades fältanteckningarna
genom att anteckningar skrevs rent, förkortningar skrevs ut och texten gjordes mer
sammanhängande. Detta blev den preliminära analysen, vilket görs enligt Wireklint
Sundström (2005) för att strukturera upp datainsamlingen ytterligare, få ett mer fylligt
material och vidareutveckla nya frågor som uppstår under genomläsning av materialet.
Dessa frågor kan observeras noggrannare de efterkommande observationerna samt kan
förbättra observationstekniken. När observationerna var genomförda sammanställdes
alla renskrivna protokoll och vid de observationerna som genomfördes tillsammans
sammanställdes båda protokollen till ett för vardera observationstillfälle.
12
Fältsamtal
Efter varje observation genomfördes ett fältsamtal, där sjuksköterskorna fick möjlighet
att berätta sin upplevelse av det som observerats. Fältsamtal är ett komplement till
fältanteckningarna som ger möjlighet att kontrollera metodens tillförlitlighet och ger
informanten möjlighet att förklara det som observerats. Fältsamtalen ger en rikare bild
och förtydligar nyanser, detta kan ge en djupare förståelse av fenomenet (Wireklint
Sundström, 2005). Varje fältsamtal började med en öppningsfråga, första fältsamtalet
började med frågan ”Kan du berätta för mig hur du tyckte att uppläggningen av
patienten på operationsbordet har gått?” som sedan följdes av underfrågor som
uppkommit under observationen som reflektioner. Efter första samtalet upplevdes det
att frågan inte var tillräckligt öppen för att få uttömmande svar och då ändrades frågan
till ”Kan du berätta för mig om uppläggningen av patienten på operationsbordet?”,
vilket gav mer uttömmande svar. Samtalen utfördes i så nära anslutning till
observationen som möjligt, ofta blev det direkt efter att patienten avlämnats på
uppvakningsavdelningen. Samtalen bandades och transkriberades sedan ut ordagrant,
men i två fall önskade sjuksköterskorna att intervjun inte skulle bandas och skrevs
istället ner på papper. Enligt Mulhall (2003) är det svårt att fokusera på både
observationer och dialoger men författaren poängterar att det berikar materialet.
Dataanalys
En kvalitativ innehållsanalys har använts i enlighet med Lundman och Hällgren
Graneheim (2008), vilket innebär en fokusering på tolkning av texter. En kvalitativ
innehållsanalys är användbar för att granska och tolka texter av exempelvis
observationsprotokoll. Vid en kvalitativ innehållsanalys är fokus att beskriva variationer
i textinnehållet genom att finna likheter och skillnader. Dessa uttrycks sedan genom
kategorier och teman.
Första steget i analysprocessen var att läsa ett observationsprotokoll i taget flera gånger
för att skapa sig en helhet av materialet som enligt Lundman och Hällgren Graneheim
(2008) utgör en analysenhet. I samband med detta uppstod två domäner; Att skydda och
att inte skydda. Därefter togs meningsenheter ut som utgjordes av meningar eller kortare
stycken som svarade på syftet. Alla meningsenheter från observationsprotokollen
staplades upp i ett dokument se exempel i bilaga 1. Därpå upprepades denna process
med fältsamtalen och meningsenheterna därifrån lades in i samma dokument som
meningsenheterna för observationsprotokollen. Även om det är två olika
datainsamlingsmetoder så kompletterar de varandra och skapar en djupare förståelse i
sjuksköterskans skyddande handlingar. Observationsprotokollen svarar på vad
sjuksköterskorna gjorde och fältsamtalen gav observatören tillfälle att ta del av deras
tankar och åsikter kring uppläggning av patienten. Observationsprotokollens
meningsenheter och fältsamtalens meningsenheter sammanställdes för att i analysen
kunna se helheten och i resultatet få en mer sammanhängande text för att läsaren lättare
skall kunna förstå fenomenet av studien.
När alla meningsenheter var uttagna kondenserades texten enligt Lundman och Hällgren
Graneheim (2008) som innebär att texten kortas ner utan att ta bort det betydelsefulla i
texten. De kondenserade meningsenheterna abstraherades och kodades för att få en kort
beskrivning av de ursprungliga meningsenheterna. Därefter kontrollerades koderna
13
gentemot meningsenheterna för att se att de överensstämde med varandra. Sedan
kontrollerades även koderna mot de ursprungliga texterna i observationsprotokollen och
i fältsamtalen. Koderna klipptes därefter ut och sorterades upp i domänerna att skydda
och att inte skydda. Koderna i de olika domänerna lades ut på ett bord och delades in i
grupper med liknande innehåll. Mycket tid gick åt till att dela in och flytta koderna dit
de tillhörde. Denna process skapade underkategorier som sedan sammanställdes till
kategorier. När kategorierna och underkategorierna sammanställdes gjordes ändringar
och omjusteringar på kategorierna samt att domänernas namn ändrades till; Patienten i
fokus och Patienten inte i fokus. Under analysarbetets gång har ett tema växt fram där
det underliggande budskapet i alla kategorier har framkommit. Temat som bildats är har
tyst kunskap men saknar evidens.
Forskningsetiska överväganden
Enligt Vetenskapsrådet (2002) finns ett forskningskrav som innebär att forskning är en
nödvändighet för samhällets utveckling, vilken ska inriktas på väsentliga
forskningsfrågor och hålla hög kvalité. Samhället skall bedriva forskning enligt
forskningskravet men måste följa individskyddskravet, vilket innebär att individer inte
får utsättas för psykisk eller fysisk skada. I Helsingforsdeklarationen (WMA General
Assembly, 2008) beskrivs det att medicinsk forskning skall respektera mänskliga
rättigheter och skydda människans hälsa. Vetenskapsrådet (2002) beskriver att
forskningskravet och individskyddskravet alltid skall beaktas och vägas mot varandra
och forskaren kan bli tvungen att göra avsteg från något av kraven till fördel av det
andra. Forskaren får bedöma vinsten med forskningen mot förlusten av
forskningspersonernas skada.
Forskaren skall alltid informera berörda parter i forskningen om syftet med studien samt
hur den kommer att genomföras. Deltagarna i forskningen skall informeras om deras
uppgift samt villkoren för deras deltagande. De skall också informeras om att
deltagandet är frivilligt och när som helst kan medverkandet avbrytas. Allt som kan
påverka forskningspersonens inställning till deltagandet skall vara presenterat, både
negativa och positiva aspekter. Det är viktigt att informera om eventuella risker och
skador som kan uppstå i samband med studien. I informationsbrevet skall
kontaktuppgifter till ansvarig forskare finnas med för att eventuella deltagare ska kunna
kontakta berörda med frågor. Forskaren bör även informera om var och hur forskningen
kommer att publiceras (Vetenskapsrådet, 2002; WMA General Assembly, 2008). Det
har skickats ut informationsbrev till verksamhetschef, avdelningschef och
utbildningsansvarig på berörd klinik. I informationsbrevet fanns det information om
studiens syfte, metod och en planering om när studien skulle genomföras. I brevet fanns
även tydlig information om att deltagandet är frivilligt och när som helst kunde
avbrytas, se bilaga 2.
Kontakten mellan författarna och klinik har skett genom en grindvakt. Vid en
observationsstudie skall forskaren bestämma sig om forskningsdeltagarna skall vara
medvetna om att de observeras eller inte (Carlsson, 1984). Efter tillåtelse från
författarna fick grindvakten informera all berörd personal om studien och dess syfte.
Därefter fick de erhålla skriftlig information om studiens syfte, hur studien skulle
genomföras samt att deras deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde
14
avbryta studien utan att ange orsak. Vid observationstillfällena erhölls ytterligare
muntlig information och svar på eventuella frågor från informanterna. Kontaktuppgifter
till författarna fanns tydligt på informationsbrevet. Information har getts till alla
inblandade i studien enligt informationskravet men enligt Vetenskapsrådet (2002)
behöver inte detta göras vid t.ex. observationsstudier eller psykiska instrument ifall det
äventyrar studiens resultat, i de fallen ska information lämnas i efterhand. Författarna
presenterade sig för patienterna och informerade dem om sin närvaro och att en studie
skulle göras om sjuksköterskorna och deras skyddande handlingar för att motverka
nervskador. Förklaring gavs till patienterna att det inte var dem som observerades utan
sjuksköterskorna. Alla patienter var positiva till studien.
Forskningsdeltagarna har alltid rätt att bestämma om de vill medverka eller inte.
Forskaren ska inskaffa samtycke från deltagarna, från eventuell tredje part, exempelvis
arbetsgivare, eller ledning ifall undersökningen kommer att ske under arbetstid.
Deltagarna skall på egen hand kunna bestämma hur länge och på vilka villkor de vill
delta i studien. Deltagarna skall kunna avbryta deltagandet utan att det påverkar dem
negativt. Forskaren kan försöka motivera deltagarna att fortsätta medverka i studien
dock utan att tvång. Om personen har valt att avbryta sitt medverkande skall en
diskussion ske om datan ska ingå i forskningen eller hur datan skall behandlas
(Vetenskapsrådet, 2002). Godkännande lämnades från verksamhetschef och
avdelningschef att utföra observationer på deras klinik. Alla informanter som ingick i
studien fick skriva under ett dokument, där det tydligt framgick att det var frivilligt och
att deras deltagande när som helst kunde avbrytas.
Forskaren ska utföra alla åtgärder som gör att forskningsdeltagarens integritet skyddas
och att deras personuppgifter är konfidentiella (Vetenskapsrådet, 2002; WMA General
Assembly, 2008). Personuppgifter från dem som ingår i studien skall förvaras på ett
sådant sätt att obehöriga inte kan få tag på den. Personuppgifter har inte tagits från
informanterna mer än deras underskrifter. Materialet från datainsamlingen var
avidentifierat, inga namn, personnummer eller andra uppgifter som kunde härleda till en
person har använts. Utskrifterna från observationerna samt fältsamtalen har endast lästs
utav författarna och handledaren till uppsatsen. I resultatet går det ej att härleda
situation till person. Vetenskapsrådet (2002) rekommenderar forskare att erbjuda
forskningsdeltagare att få läsa och kommentera känsliga uppgifter innan forskningen
publiceras. Deltagarna ska ges möjlighet att ta del av forskningen när den är publicerad.
I informationsbrevet som delades ut till berörda personer, stod det att alla deltagare hade
möjlighet att läsa resultatet innan uppsatsen publicerades.
RESULTAT
Då operationssjuksköterskorna har ett gemensamt ansvar med anestesisjuksköterskorna
för uppläggningen av patienten på operationsbordet, kommer de fortsättningsvis att
benämnas som sjuksköterskor. Resultatet beskrivs i löpande text, med stärkande citat
samt i figur 1. Resultatet är uppbyggt utifrån de två domänerna Patienten inte i fokus
och Patienten i fokus med dess tillhörande underkategorier och kategorier. Resultatets
röda tråd framkommer i temat har tyst kunskap men saknar evidens.
15
Figur 1
I figuren nedan beskrivs resultatet på ett mer överskådligt sätt. I yttersta cirkeln visas
domänerna, sedan följs underkategorier och kategorier, i mitten visas temat.
PATIENTEN INTE I FOKUS
Okunskap
De flesta sjuksköterskorna på operationsavdelningen är specialistutbildade och har
mycket kunskap inom sitt specialistområde. Det visar sig att det finns bristande
kunskaper om uppläggningar samt hur och när sjuksköterskorna bör använda
hjälpmedel. Vissa är medvetna om sina bristande kunskaper medan andra inte är
medvetna. Kategorin okunskap växte fram från underkategorierna arbeta utan evidens,
felaktig placering, använda hjälpmedel felaktigt och avsaknad av hjälpmedel.
Arbeta utan evidens
Sjuksköterskorna är medvetna om att de har ett gemensamt ansvar för uppläggningen av
patienten men det kommer även fram att det ansvaret känns orimligt eftersom det inte
ges någon utbildning om nervskador och uppläggningar under specialistutbildningarna.
Att skydda patienten mot nervskador anses som en viktig del i omvårdnaden av
patienten men sjuksköterskorna upplever det som att de inte har tillräcklig kunskap
inom området för att kunna utföra professionell vård utan de försöker improvisera.
16
En sjuksköterska beskriver hur det är att arbeta utan evidens:
När jag läste fick vi nästan ingenting om nervskador och sen när vi kommer
ut är vi ansvariga för det, så man får ju göra så gott man kan, men det är inte
så lätt. Är det något som är bra omvårdnad så är det, det här.
Sjuksköterskorna gör ben och armgymnastik under operationerna men de vet inte vad
det ger för nytta, de har inte läst någon forskning som pekar på att det har en positiv
effekt på patienten men sjuksköterskorna tror att gymnastik har gynnsam effekt och
utför det ändå. En del saker har sjuksköterskorna hört talas om som kan vara skadliga
för patienten och eventuellt orsaka nervskador, men de säger än en gång att de inte har
någon forskning som stöttar det. Sjuksköterskorna uttrycker att de vill få möjlighet att
göra undersökningar på om det stämmer eller inte. Under operationer händer det att
patientens armar trillar av armborden då sjuksköterskorna inte har satt armbord och
operationsbord i samma höjd. Sjuksköterskorna säger att ledsjukdom inte är någon
riskfaktor för att utveckla nervskada. De berättar att en utav deras vanligaste
uppläggningar inte kan orsaka nervskador för att de inte har hört att det förekommit
nervskador tidigare på den uppläggningen. Kontroller under operationer för att upptäcka
risk för nervskada görs inte och det finns ingen kunskap om att kontroll av
radialispulsar i sidoläge bör göras för att upptäcka risk för nervskada. Sjuksköterskorna
uppger att de inte vet om det finns några riktlinjer om uppläggning på avdelningen.
Sjuksköterskorna är inte alltid överens om hur uppläggningen skall gå till.
Felaktig placering
Patienten läggs upp på operationsbordet på många olika sätt som är felaktiga. Patienten
ligger med huvudet högre upp än kroppen som gör att nacken ligger i en fel vinkel och
är sträckt. Sträckning i nacken orsakas också när huvudet ligger på sidan, det vill säga
patientens ansikte är vinklat mot motsatt sida av den utsträckta armen. Huvudet kan
också vara tippat bakåt även om operationen inte kräver den sortens uppläggning.
Ibland ligger hela patientens kropp snett på operationsbordet och ingen rak linje genom
kroppen finns. Armar och händer hamnar fel på många olika sätt, armar ligger mellan
operationsbordet och armbordet, handen ligger fel på sidan med lillfingersidan nedåt.
Sjuksköterskorna säger att två armbord på samma sida till en arm gör att armen ligger
stabilare och minskar risken för att trilla av, men under operationen observeras det att
underarmen ligger mellan armborden och armbågen hamnar på den hårda kanten. När
armen ligger utmed sidan ligger handflatan uppåt och när armen ligger utsträckt från
kroppen ligger handflatan nedåt. Armborden sätts fast under operationsbordets höjd så
det skapas en kant som överarmen ligger över. Vid vissa uppläggningar används en
kilkudde [en kudde formad för patientens kropp med en håla där axeln skall ligga och
en höjning för huvudet, för att det skall bli en rak linje genom kroppen när patienten
ligger på sidan]. När armborden då sätts på missar sjuksköterskorna att höja armborden
så de kommer i samma höjd som kilkuddens höjd, vilket resulterar i att det blir en kant
som patientens överarm vilar mot. Armbord sätts för högt upp mot huvudändan av
operationsbordet och gör att armbordet blir för kort och patientens hand hamnar utanför
armbordets kant vilket bidrar till en vinklad handled och patientens fingrar hänger
utanför armbordet. Patientens armar placeras felaktigt då armbågen är böjd mer än 90
grader och armbågarna ligger på kanten av armborden. När patientens armar ligger snett
trycker armbordets kant mot armen.
17
När patienten ligger för högt upp på operationsbordet hamnar vaderna med halva vaden
i benstödet och halva vaden utanför som då trycks mot kanten av benstöden. Benen
felplaceras när patienten ligger i ryggläge då benen korsas. I sidoläge läggs patientens
ben i felaktigt läge då knäna ligger utan vaddering mot operationsbordet. Även vid
ryggläge ligger benplattorna i olika höjder vilket gör att benen ligger ojämnt. När benet
steriltvättas och sterildraperas hålls benet helt upprätt i 90 grader från operationsbordet
med knäet utsträckt.
Använda hjälpmedel felaktigt
Det finns många olika stöd och hjälpmedel att använda vid uppläggning av patienten på
operationsbordet och sjuksköterskorna använder de felaktigt, till exempel sätter
sjuksköterskorna blodtrycksmanschetten för nära armbågen och även runt armbågen,
det observeras att patienten drar i manschetten då ett blodtryck tas och det stramar runt
armbågen. När sjuksköterskorna sänker benplattorna för att få en liten vinkel och en
naturlig böjning i knävecken hamnar vinkeln för långt ner och madrassen trycker på
vaderna. Att använda benstöd uppger sjuksköterskorna är krångligt och de har en del
problem med dem. Benstöden ligger mot knävecken och madrassen trycker mot
knävecken. Benstöden kommer i olika höjd även om sjuksköterskorna försöker
korrigera dem. Vid användning av benstöd hamnar benen fel med för stark vinkel i
höften då vinkeln understiger 90 grader, det stramar i knävecken när vinkeln i knäleden
överstiger 90 grader och fötterna hamnar för högt upp. Sjuksköterskorna sätter upp
benstöden i felaktig vinkel så benen utåtroteras och det stramar i ljumsken. Det händer
också att benstöden sätts fel så att översta delen av vaden hamnar på kanten av
benstödet, vilket bidrar till att den delen stöttar resten av underbenet och foten, som
befinner sig i luften utan stöd då benstödet inte är följsamt mot vaden.
Inte använda hjälpmedel
Ibland använder sjuksköterskorna inte vaddering, stöd eller andra hjälpmedel.
Vaddering av alla utsatta ställen där ytliga nerver kan komma i kläm används inte och
de vadderar inte armbågar mot armstöd i plast eller armbord. När patienten har sin hand
på magen och armbågen ligger mot ett hårt armstöd missar sjuksköterskorna att vaddera
den utsatta armbågen. Sjuksköterskorna lägger ingen vaddering runt armbågen när
armen ligger utmed kroppen och ett armstöd stöttar armen. Patienten ligger helt utan
varken armstöd eller armbord på ena sidan med risk att armen lätt kan trilla av. Under
vissa operationer när patienten är vaken observeras det att patienten är tvungen att själv
hålla armen uppe på grund av avsaknad av ett stöd som armen kan vila mot. När det
används en narkosbåge, som är i metall, sätts den antingen ovanför axeln eller nedanför
armhålan. Sjuksköterskorna vadderar inte runt den för att skydda patientens axel eller
armhåla. Vid ryggläge lägger inte sjuksköterskorna något under knäna, då ligger benen
raka och får inte en naturlig böjning i knävecken. Kudde eller annat stöd saknas under
den översta armen vid sidoläge och patientens arm hänger rakt ner över bröstet utan
stöd. Vid sidoläge har en kudde lagts mellan benen för att skydda knäna mot varandra,
men sjuksköterskorna missar att lägga något mellan patientens fötter och malleoler. I
vissa fall saknas det helt en kudde eller annan vaddering mellan benen och både knän,
malleoler och fötter ligger mot varandra utan vaddering. Sjuksköterskorna använder inte
18
säkerhetsband, i vissa fall saknas det både runt låren vid ryggläge och runt underbenen
vid benstöd.
Yttre förutsättningar
Sjuksköterskorna har kunskap om och viljan att skydda patienten mot nervskador, men
det finns andra faktorer som påverkar omvårdnaden negativt. Dessa faktorer kan vara att
sjuksköterskorna inte har tid, otillräckliga hjälpmedel, arbetsplatsens atmosfär samt
andra komplicerande omständigheter som gör att uppläggningen inte blir som den är
planerad.
Tidsbrist
Trots att sjuksköterskorna planerar att vara med vid uppläggningen eller ta fram extra
hjälpmedel finns det inte tid till det på grund av att operationsprogrammet är pressat och
tiden mellan operationerna tillåts inte att ta för lång tid. Sjuksköterskorna vill inte vara
orsaken till att dagens sista patient stryks från operationsprogrammet, de försöker
istället skynda på arbetet mellan operationerna och känner att de inte hinner lägga den
tiden de planerar på uppläggningen. En sjuksköterska beskriver hur tidsbristen påverkar
hennes arbete:
I och med att det är så otroligt tight schema här emellan så man bara gör…
det känns som tyvärr mindre viktigt. Det är ju otroligt viktigt men det är som
något man selekterar bort lite grann
Brist på tid mellan operationerna påverkar sjuksköterskornas omvårdnad av patienten
negativt men även tidspress och mycket att göra under operationen gör att kontroll av
patientens läge uteblir. Det händer till exempel när patientens tillstånd är kritiskt, när
sjuksköterskorna har många instrument eller när sjuksköterskorna blir tvungen att
assistera läkaren mycket i såret. Sjuksköterskorna berättar att de försöker alltid att hinna
med, men att tiden är ett hinder.
Otillräckliga hjälpmedel
Sjuksköterskorna uppger att de blir frustrerade när deras planering är att göra
uppläggningen bra och säker för patienten men materiella ting hindrar dem i deras
arbete. Ibland saknas vaddering och de tycker att det är svårt att hitta någon riktig bra
ersättning, det resulterar i att det inte läggs någon vaddering alls. För att kompensera
upp att det inte finns någon vaddering försöker sjuksköterskorna göra extra mycket
kontroller istället. Problem med att patientens armar trillar av eller ändrar läge samt
kommer på kanten under operation inträffar ofta. Sjuksköterskor som har arbetat på
andra arbetsplatser är vana vid att ha säkerhetsband om armarna som förhindrar detta
problem. En sjuksköterska beskriver sin upplevelse av att patientens armar kan trilla av
armborden på grund av otillräckliga hjälpmedel:
Någonting generellt här som jag upplever är att det inte finns kardborreband
över armarna. Det är jag van med i vanliga fall och det tycker jag, det känns
lite olustigt.
19
Det finns olika armbord på olika operationsbord och sjuksköterskorna upplever att ena
sortens armbord är svårare att hantera än de andra. När det finns valmöjlighet väljer
sjuksköterskorna att använda de bättre armborden men i vissa fall blir de tvungna att
använda de armborden som upplevs krångligare, vilket bidrar till att armar och axlar
inte ligger optimalt. Även när operationsborden inte fungerar som de skall och till
exempel benplattorna inte fastnar i det läget sjuksköterskorna ställer in de på, hamnar
patientens ben inte i ett optimalt läge.
Arbetsplatsens atmosfär
Sjuksköterskorna vill förbättra omvårdnaden av patienten med till exempel
säkerhetsband till armarna men tillåts inte av sina arbetsgivare. Sjuksköterskorna säger
att klimatet på avdelningen inte tillåter att de spenderar tillräckligt mycket tid och
resurser på arbetet med uppläggningen som de önskar. Sjuksköterskorna poängterar att
de vill lägga kraft och energi på uppläggningen för att kunna utföra god omvårdnad och
skydda patienten mot nervskador men de känner sig motarbetade. Sjuksköterskorna
beskriver att arbetsplatsen bara är intresserad av att operera så många patienter som
möjligt utan ge en god omvårdnad. En sjuksköterska säger att ”det är bara fokuserat på
produktion vilket är väldigt tråkigt”
Komplicerande omständigheter
I sitt arbete med att skydda patienten mot nervskador brottas sjuksköterskorna med att
det ibland är praktiskt omöjligt att få till en säker uppläggning. Samtidigt som patienten
ska ligga bra behöver läkaren och övrig personal komma åt att operera.
Sjuksköterskorna har kunskap om hur en säker uppläggning ska gå till men är tvungna
att kompromissa mellan risk för nervskada och tillräckligt med rum för att kunna
operera. En sjuksköterska beskriver en utav de komplicerande omständigheter som hon
möter i sitt dagliga arbete med patienten:
Man tänker på axlarna så man inte sträcker för mycket men man måste ju
också ha ett bra arbetsfält och komma åt det man ska operera.
Andra faktorer som påverkar hur säker uppläggningen blir, är patienten själv.
Sjuksköterskorna berättar att hur mycket de än försöker med vissa patienter går det inte
som planerat. Vissa patienter får inte plats på operationsborden och stöd och andra
hjälpmedel sitter inte som de ska. Andra patienter är för små eller för korta och inte
heller då kan sjuksköterskorna få till en optimal uppläggning.
Inte bry sig
Under observationerna visar det sig att en del sjuksköterskor i olika situationer helt
enkelt inte bryr sig om att försöka förebygga nervskador. Det som framkommer är att
vissa vet hur de skall göra men gör det inte, andra lämnar över ansvaret till andra och en
del sjuksköterskor är ouppmärksamma på patienten och dess signaler. Dessa tre
underkategorier bildar kategorin inte bry sig.
20
Ha kunskap men inte använda den
Sjuksköterskorna arbetar ensamma vid överflyttning från sängen till operationsbordet
samt vid uppläggningen trots att de uppger att sjuksköterskorna skall vara fler för att
inte skada patienten. Vid justering av patienten på operationsbordet för att denne skall
komma i rätt läge utför sjuksköterskorna åtgärden ensam. Det fortsätter med att
sjuksköterskorna vet hur de skall lägga upp eller skydda patienten mot nervskador under
operationen men berättar att de inte tänker på det utan bara arbetar på, som beskrivs av
en sjuksköterska: ”man tänker inte så mycket utan bara gör många gånger.” Det finns
tillfällen då sjuksköterskorna vet att patienten inte kan ha armarna helt utsträckta i 90
grader från operationsbordet på grund av smärtproblematik i armar och axlar men trots
det justerar sjuksköterskorna ut armarna efter sövning. Under operationen justeras läget
på patienten något och sjuksköterskorna säger att det behövs något extra stöd för att
patienten skall ligga säkert men tar ändå inte fram något stöd. Det finns flera situationer
där sjuksköterskorna säger att det behövs mer hjälpmedel, som till exempel vaddering
men sedan inte gör någon åtgärd och tar fram det som behövs. Under operation påpekar
annan personal att patienten inte ligger bra och behöver justeras, sjuksköterskorna
berättar att de är av samma åsikt men ändå inte gör någon åtgärd.
Lämna över ansvaret på andra
Sjuksköterskorna berättar att de är väl medvetna om det gemensamma ansvaret vid
uppläggningen av patienten men trots det bryr sig sjuksköterskorna inte om att vara med
vid uppläggningen av patienten, för att de säger att andra gör det bättre och har mer
kunskap än sjuksköterskorna själva. Sjuksköterskorna skyller ifrån sig när det har hänt
något och påpekar att det faktiskt var någon annan som genomförde uppläggningen av
patienten. En sjuksköterska berättar hur hon överlämnar sitt ansvar:
Det brukar ju vara undersköterskorna som arbetar och kontrollerar. De brukar
vara bra på att lägga upp patienterna.
Sjuksköterskorna kommunicerar inte ”över bågen” [narkosbågen som skiljer
anestesisidan mot operationsfältet], utan fokuserar endast på den sidan av narkosbågen
som de är placerade på. Sjuksköterskorna uppger att de inte bryr sig om vad som händer
med patienten på den andra sidan av narkosbågen och berättar även att de inte ser vad
som sker med andra halvan av kroppen på grund av sterildrapering och narkosbåge. Vid
uppläggning på förberedelserummet tar sjuksköterskorna inte sitt ansvar och gör klart
uppgiften utan lämnar korrigeringar av patientens uppläggning och meddelar att
personalen på salen får ordna det som inte är gjort. När sjuksköterskorna läser i
journalen och ska förbereda för nästa patient görs inga förberedelser angående
uppläggning utan lämnas till någon annan.
Vara ouppmärksam
Sjuksköterskorna är inte uppmärksamma på om patientens kropp ligger i felaktigt läge.
De kontrollerar inte om patientens ben eller armar trycks mot något hårt. Efter att
narkosbågen sätts fast kontrollerar sjuksköterskorna inte att bågen trycker mot armhåla
eller överarm. När sjuksköterskorna gör lägesförändringar eller gymnastik på patientens
armar läggs handflatorna ner på fel sätt. Patientens armar som från start ligger i felaktigt
21
läge ändras inte under hela operationen. Det finns tillfällen då sjuksköterskorna lyfter på
täcket för att kontrollera armarna men ändå inte gör någon åtgärd för att korrigera det
felaktiga läget. Under operationen har patientens armar ändrat läge men det är inga
sjuksköterskor som uppmärksammar detta.
När patienten ligger i benstöd känner sjuksköterskorna inte efter ifall det stramar i låren
eller knävecken, varken vid uppläggningen eller under operationen. Operationen kan
fortgå under lång tid utan att sjuksköterskorna kontrollerar benen i benstöden.
Benstöden är olika inställda och det stramar i patientens knän men sjuksköterskorna ser
inte detta och åtgärdar inte problemet. Vid ryggläge lägger patienten benen i kors innan
narkosen påbörjas och sjuksköterskorna uppmärksammar inte detta. När
sjuksköterskorna lägger en kudde mellan patientens knän och sedan klär in benet i
sterildrapering är det ingen som kontrollerar att kudden ligger kvar och en sjuksköterska
beskriver att det inte behövs kontrolleras när hon säger att: ”det är ingen risk för det för
kudden är så stor.” När patientens höft hamnar mellan två dynor och överkroppen
tynger ner mot höften är det inga sjuksköterskor som noterar detta. Under operation
händer det att både läkare och sjuksköterskor står och vilar tungt mot patientens kropp
för att avlasta sig själva, varken de som gör det eller andra på salen noterar detta eller
säger något. Sjuksköterskor och läkare hänger även mot narkosbågen så att den trycks
närmare mot patientens armar och ingen kontrollerar om den trycker på armen.
PATIENTEN I FOKUS
Kunskap
Sjuksköterskorna har kunskap om att lägga upp patienten på operationsbordet i korrekt
placering. De vet hur patienten bäst skyddas och hur deras handlingar påverkar vården
av patienten. Att ha kunskap innebär även att använda hjälpmedel på ett korrekt sätt för
att skydda patienten mot nervskador. Sjuksköterskorna är initiativrika och har många
idéer på hur de bäst skyddar patienten och kan använda annat material om de vanliga
hjälpmedlen är tillfälligt slut. För att vårda patienten på bästa sätt är sjuksköterskorna
noggranna med att förutse riskfaktorer och frågar patienten vilka skador eller sjukdomar
han har. Sjuksköterskorna demonstrerar för patienten hur uppläggningen går till för att
ta del av patientens rörelseförmåga att klara av uppläggningen på operationsbordet. När
sjuksköterskorna tar emot patienten på operationsavdelningen är de förberedda och har
planerat hur uppläggningen skall gå till. Detta gör sjuksköterskorna med att läsa på i
patientens journal och ta fram de hjälpmedel som behövs inför uppläggningen. Efter
operationen dokumenterar sjuksköterskorna den givna vården i samband med
uppläggningen på operationsbordet.
Korrekt placering
Sjuksköterskorna är noga med att huvudet ligger i en rak linje med kroppen. I samband
med sövning sänker de under huvudet så att nacken ligger rakt gentemot kroppen.
Patienterna får en kudde under huvudet så att huvudet ligger i en naturlig ställning. Om
patienten inte ligger centrerat på operationsbordet guidar sjuksköterskorna patienten så
att han ligger i mitten på operationsbordet och den raka linjen fortskrider genom
kroppen. Om patienten ligger för långt ner på operationsbordet drar sjuksköterskorna
tillsammans upp patienten så han ligger mitt på operationsbordet. När patientens armar
22
placeras ut på armborden läggs armarna med handflatorna uppåt om armborden är ut
från operationsbordet. Sjuksköterskorna ser till att armbågen hamnar i en naturlig böjd
ställning. Sjuksköterskorna lägger patientens armar i korrekt läge med handflatan uppåt
när armen ligger utsträckt från kroppen. De ber även patienten att slappna av i armen så
att armen hamnar i en naturlig ställning. När patientens arm ligger på ett armbord utmed
operationsbordets kant lägger sjuksköterskorna armen med handflatan neråt.
Sjuksköterskorna är noggranna med att sätta armborden i samma höjd som
operationsborden så att det inte blir någon nivåskillnad mellan operationsbordet och
armbordet. När armborden fälls ut från operationsborden görs det i en vinkel som inte
överskrider 90 grader ut från operationsbordet. En sjuksköterska beskriver hur hon
tänker när hon lägger i ordning patientens armar inför en operation:
Jag tänkte på att fråga patienten om han låg skönt med armarna och justerade
armborden därefter innan han blev sövd. Det är ju viktigt att det inte sträcker
någonstans i armarna eller att det inte är skrynkligt någonstans under. Det är
även mycket viktigt att tänka på att axlarna ligger bra och naturligt, inte för
långt upp och inte för långt ner.
När patienten ligger i ryggläge lägger sjuksköterskorna patientens ben parallellt med
varandra och en höjning under knäna så att benen ligger något högre upp än övriga
kroppen i en naturlig ställning. Patienten som ligger i benstöd är sjuksköterskorna noga
med att patienten ligger med hela sätet på operationsbordet. I sidoläge korrigerar
sjuksköterskorna patientens huvud och rygg så att det blir en rak linje genom kroppen.
När patienten skall tillbaka till ryggläge hjälper sjuksköterskorna patienten att vända sig
på sidan och justerar läget så att patienten åter hamnar centrerat på operationsbordet.
Patienten som skall opereras i sidoläge är sjuksköterskorna noggranna med att ändra
patientens läge så han ligger ordenligt i den kilkudden som finns. De kontrollerar att
axeln hamnar i den håla som finns för att avlasta axeln under operationen. Hos patienten
som ligger på sidan ser sjuksköterskorna till att den undre armen ligger på ett armbord
och att axeln är lätt framskjuten, handen läggs med handflatan uppåt. Patientens övre
arm lägger sjuksköterskorna på en kudde och lägger armen maximalt 90 grader ut från
kroppen. Patientens handflata är vänd inåt mot patienten och sjuksköterskorna ser till att
handen hänger fritt över kudden. En sjuksköterska beskriver hur hon försöker skydda
patienten mot nervskador i samband med uppläggning i sidoläge på operationsbordet:
Ja, jo, det är ju viktigt att se till att nacken och ryggen är rak, att man får till
alla stöd som de ska vara. Att patienten ligger bra och stabilt och så där. Ja
och så ska man ju se till att axeln ligger bra i den där kilen, vi fick ju flytta
honom lite innan.
Använda hjälpmedel korrekt
Patientens arm skyddas med ett armstöd för att armen inte ska åka av operationsbordet.
När patientens arm skyddas med ett armstöd vadderar sjuksköterskorna det mellan
patientens arm och armstöd. Då den riktiga vadderingen är slut, är sjuksköterskorna
initiativrika och använder ett täcke som vaddering istället. Sjuksköterskorna är
noggranna med att vaddera runt patientens arm särskilt runt armbågen samt lägga
vaddering på armborden innan patientens arm läggs ut på den. När en narkosbåge
används vadderar sjuksköterskorna mellan narkosbågen och armen med hjälp av ett
värmetäcke som läggs mellan narkosbågen och armen. När övervakningsutrustningen
23
kopplas upp på patienten är sjuksköterskorna noggranna med att sätta
blodtrycksmanschetten korrekt på patientens överarm, ej i närheten av armbågen och
lägger sedan slangarna på ovansidan. Patienten som ligger i ryggläge säkrar
sjuksköterskorna genom att sätta ett säkerhetsband om låren på patienten och hos
patienten som ligger i benstöd säkrar sjuksköterskorna patientens ben med
kardborreband runt patientens underben och runt stöden. Patienten vars ben ligger i
benstöd är sjuksköterskorna noggranna att kontrollera att patientens knäveck ligger fritt
och inte är i kontakt med benstöden. Benen lyfts upp i en större vinkel än 90 grader i
höften och knäna vinklas maximalt 90 grader. Patienten som endast skall ligga i en kort
stund i benstöd har vanliga benplattor under benen och då säkrar sjuksköterskorna
benen med kardborreband så att benen inte åker av benplattorna. Därefter höjer de
benen med minimal böjning i höften.
Patienten som skall opereras i sidoläge placeras på ett operationsbord med en kilkudde,
därefter sätter sjuksköterskorna fast stöd bakom patientens rygg och mot sätet. Innan
stöden sätts fast vadderar sjuksköterskorna mellan stöden och patientens kropp. Därefter
sätter sjuksköterskorna fast ett stöd mot symfysen på patienten. Under huvudet har
patienten en kudde, vilket gör att den raka linje genom kroppen bevaras. Mellan
patientens ben lägger sjuksköterskorna en stor kudde som räcker från malleolerna till en
bit in på låren. Sjuksköterskorna lägger även en handduk eller filt mellan patientens
fötter så det inte blir något tryck när han ligger i sidoläge. Patientens ben ligger lätt
böjda i en naturlig ställning. Sjuksköterskorna fixerar patientens undre ben med ett
säkerhetsband som sätts över patientens lår, över kudden som ligger mellan patientens
ben. Hos patienten som ligger i sidoläge lägger sjuksköterskorna en rulle med lakan
mellan patientens knän så patientens övre ben ligger rakt ut från kroppen och den raka
linjen bevaras genom kroppen. Sjuksköterskorna är även noggranna att vaddera med
exempelvis ett lakan när patientens fot ligger mot något.
Förutse riskfaktorer
Sjuksköterskorna frågar patienten om han har några besvär med knän eller höfter,
besvär med förslitningar, värk eller om han har tidigare opererats i höfterna då patienten
skall ligga i benstöd under operationen. De frågar patienten om det går bra att böja på
benen och vilka mediciner patienten äter, främst om patienten äter kortison.
Sjuksköterskorna efterfrågar patienten om han har några besvär med nacken eller axlar
samt hur rörelseförmågan i nacken är genom att be patienten böja nacken bakåt. När
patienten har besvär med nacken hjälper sjuksköterskorna patienten genom att ge
honom en annan kudde för att han skall ligga bättre. Till sist tar sjuksköterskorna reda
på om patienten är rökare En sjuksköterska beskriver hur hon planerar att skydda
patienten mot nervskador:
… sen skulle jag kontrollera att patienten ligger bra med armar. Att axlar
ligger bra, kan ligga högt med armarna, att lakan och underlägg är slätt under
patienten, samt att inga sladdar eller slangar ligger under kroppen. Viktigt att
fråga detta innan sövning för det kan behöva korrigeras efter sövning.
Sjuksköterskorna demonstrerar hur patienten skall ligga med sina armar under
operationen, patienten får därefter själv prova hur det känns att hålla ut sina armar.
Sjuksköterskorna visar sedan hur det blir i axeln och armen med vinklar och
24
sträckningar. Hos patienten som opereras under en lång tid är sjuksköterskorna noga
med att genomföra armgymnastik med jämna mellanrum. En armgymnastik kan
innebära att böja i armbågsleden och i handleden. Sjuksköterskorna lyfter då upp armen
och gör lätta böjningar i lederna. Därefter lägger de ner armen igen i samma läge som
tidigare. Sjuksköterskorna är även noga med att kontrollera runt armbågen att inte något
trycker mot armen. Armgymnastiken görs med cirka en timmes mellanrum eller tätare.
Sjuksköterskorna beskriver att armgymnastik görs för att patienten inte skall bli stel i
lederna då det kan bli det största bekymret och överväga smärta i ett operationssår. När
patienten ligger på operationsbordet masserar sjuksköterskorna patientens fötter, särskilt
runt hälarna, ett flertal gånger under timman och lyfter även fötterna från
operationsbordet för att ändra läge. Sjuksköterskorna är även noggranna att kontrollera
att inget trycker mot patientens fötter under operationen eller att sterildraperingen inte
tynger ner tårna för mycket.
Vara förberedd
Sjuksköterskorna förbereder operationsborden innan patienten förflyttas över från
sängen till operationsbordet. När patienten skall opereras i sidoläge förbereder
sjuksköterskorna med att lägga på en kilkudde på operationsborden och tar in de stöd
som behövs in på förberedelserummet. Sjuksköterskorna förbereder sig med att läsa
igenom patientens journal, ibland dagen innan om det är möjligt annars läser de igenom
journalen när patienten anländer till operation. En sjuksköterska beskriver hur hon
förbereder sig inför uppläggningen av patienten på operationsbordet:
Det är bra att planera vilka hjälpmedel som ska användas och ta fram dessa i
förväg … Sen är det viktigt att läsa sjuksköterskeanteckningar i melior
[journal system]
En annan sjuksköterska beskriver hur hon tänker när hon förbereder patienten för
uppläggning på operationsbordet:
…jo jag tänkte att det är en patient som skall ligga länge på operationsbordet.
Om patienten har några bekymmer med sår, skör hud eller andra skavanker
så kan vi behöva ligasano [vaddering], kudde till knän, avlastning för hälar,
har ej en bra tempur madrass.
Dokumentation
Efter att operationen är genomförd dokumenterar sjuksköterskorna patientens
uppläggning i journalen. Sjuksköterskorna skriver även om patienten har några besvär
med rörelseförmågan eller andra besvär som kan påverka uppläggningen. I journalen
dokumenterar även sjuksköterskorna att de har genomfört armgymnastik och
bengymnastik under operationen.
Bry sig
Sjuksköterskorna lyssnar till patienten och tar del av patientens upplevelser av vården
och kunskaper. Sjuksköterskorna är noggranna med att vårda efter patientens premisser
och när patienten inte är nöjd är de omsorgsfulla att korrigera läget tills patienten blir
nöjd. Sjuksköterskorna är uppmärksamma på hur patienten ligger på operationsbordet
25
under operationen. För att vården skall bli så bra som möjligt för patienten samarbetar
sjuksköterskorna med varandra.
Lyssna till patienten
När patienten flyttar över till operationsbordet frågar sjuksköterskorna om de skall höja
under huvudet, är patienten inte nöjd med endast en höjning erbjuder de en annan kudde
istället. Därefter ber sjuksköterskorna patienten att känna efter hur han ligger med sina
armar på armborden och påpekar även för patienten att det är viktigt att han känner efter
ordentligt så han ligger bra. De frågar även patienten om det sträcker i axlarna, gör ont
eller känns obekvämt någonstans. En patient uppger att han har svårt att lägga ner det
ena benet mot det andra när han ligger på sidan, sjuksköterskorna hämtar då en filt och
viker den och lägger den mellan patientens ben. När patienten ligger på sidan
kontrollerar sjuksköterskorna den undre axeln och frågar patienten om han tycker att
han ligger bra. När patienten inte tycker att det är bra justerar sjuksköterskorna läget och
kontrollerar åter om patienten tycker att det blir bättre. När patienten har möjlighet att
välja sida efterfrågar sjuksköterskorna patientens önskan om vilken sida han vill ligga
på och förklarar varför patienten har möjlighet att välja.
Sjuksköterskorna är även noggranna att efterfråga patientens åsikt om han tycker att han
ligger bra på operationsbordet och frågar särkskilt om han ligger bra med sina ben. Är
patienten inte nöjd erbjuder sig sjuksköterskorna att korrigera läget och höja under
benen för att de skall hamna i en naturlig ställning. När alla justeringar är gjorda frågar
sjuksköterskorna än en gång om patienten är nöjd med läget, när han godkänner läget
och personalen på salen är nöjda planeras patienten för narkosstart.
Vara uppmärksam
Sjuksköterskorna uppmärksammar att läkaren hänger på narkosbågen och korrigerar
läget på narkosbågen för att den inte skall trycka mot patientens arm. Sjuksköterskorna
känner efter i patientens axlar om han är spänd eller avslappnad. Sjuksköterskorna
upptäcker att patientens högra hand inte ligger bra utan att det finns risk för att fingrarna
kan komma i kläm. De lägger då handen på patientens mage med handflatan neråt,
armbågen böjer de i en maximal vinkel på 90 grader och säkrar sedan armen med att
linda in den i en filt. Patientens huvud ligger något högt och ej i en rak linje i nacken
med övriga kroppen, samt att patienten har huvudet vridet åt vänster. Sjuksköterskorna
uppmärksammar detta och korrigerar då patientens huvud och flyttar ner kudden så att
huvudet hamnar i en naturlig ställning och det blir en rak linje genom nacken och
kroppen. När en patient rör på armarna då han vaknar till hjälper sjuksköterskorna
honom tillrätta med armarna igen och lägger armarna i rätt position på armbordet.
Då sjuksköterskorna lägger ut patientens ben på operationsbordet, kontrollerar och
justerar de benstöden så de ska passa patientens kropp. Sjuksköterskorna upptäcker att
säkerhetsbandet om patientens ben inte sitter om och sätter om bandet på låren ovanför
knäna. Sjuksköterskorna kontrollerar att patientens ben inte trycker mot stålställningen
då patienten ligger i benstöd, detta kontrollerar de genom att dra sin hand mellan
ställningen och benet. Sjuksköterskorna uppmärksammar innan operationen att
patientens benstöd inte sitter bra och korrigerar benstöden innan operationen påbörjas.
26
Det är knöligt under patienten och sjuksköterskorna uppmärksammar detta och åtgärdar
det. Sjuksköterskorna kontrollerar även att patienten ligger rakt på operationsbordet, gör
han inte detta korrigerar de läget för att patienten skall ligga centrerat. När patienten
ligger för långt ner på operationsbordet drar de upp honom eller stöttar honom som drar
sig uppåt på operationsbordet.
Samarbeta
En sjuksköterska upptäcker att patientens ben inte ligger bra i benstödet och ber den
andra sjuksköterskan att korrigera benstödet. Sjuksköterskan beskriver hur hon skall
korrigera benstödet genom att lossa på stödet så den följer benet mer naturligt istället
för att trycka på vaden. En annan sjuksköterska upptäcker att patienten ligger snett på
operationsbordet och säger till de övriga sjuksköterskorna, så att de med gemensamma
krafter förflyttar patienten så han hamnar centrerat på operationsbordet.
Sjuksköterskorna säger att de har ett gemensamt ansvar om patienterna och försäkrar sig
genom att kontrollera med varandra om patienten har några sjukdomar eller andra
skador som kan påverka uppläggningen av patienten på operationsbordet.
Sjuksköterskorna säger även till varandra att med jämna mellanrum kontrollera
patientens läge och att genomföra gymnastik under operationen. Sjuksköterskorna är
noggranna med att rapportera över till varandra när gymnastik är gjort. En sjuksköterska
beskriver om vad det innebär att vara ansvarig för patienten:
... alla uppläggningar är ju viktiga så de inte får några nervskador, att man är
noggrann. Det är ett viktigt moment. Man får inte glömma bort att
anestesisjuksköterskan och operationssjuksköterskan har ett gemensamt
ansvar.
Sjuksköterskorna ser till att alltid vara minst två stycken när patienten förflyttas till eller
från operationsbordet, eller göra andra förflyttningar på operationsbordet. När patienten
skall ligga i sidoläge samarbetar sjuksköterskorna genom att tillsammans bestämma hur
stöden skall sitta för att patienten skall ligga med ryggen i en rak linje.
DISKUSSION
Metoddiskussion
I metoddiskussionen tas de olika delarna i metoden upp och diskuteras utifrån positiva
och negativa aspekter av att använda en observationsstudie. Diskussion förs även om
datainsamlingsmetod, vilka urval som gjorts och hur det påverkat uppsatsens resultat
samt hur materialet har analyserats.
Kvalitativ observationsstudie
Metodvalet stod mellan intervjuer och observationer, som tidigare beskrivet valdes
observationer då svar gavs på hur sjuksköterskorna handlar och inte hur de tror sig gör
som visar sig i en intervju. Trots att observatörerna försöker vara objektiva, är det svårt
att lämna sin förförståelse och inte enbart se efter det som svarar studiens syfte. Enligt
Mullhall (2003) sker liknande situation vid en intervju då intervjuaren väljer hur han
skriver sina frågor och kan leda informanten åt det hållet som forskaren själv vill.
27
Mullhall (2003) och Notter och Hott (1996) beskriver en nackdel med
observationsstudie då observatörens närvaro kan påverka informanten genom den så
kallade Hawthorneffekten, då informanten ändrar sitt normala beteende för att göra det
så bra som möjligt för observatören. Författarna upplevde att informanterna glömde av
att det pågick en datainsamling och arbetade på som vanligt och fokuserade på patienten
som skulle opereras.
Genom att observatören är närvarande vid situationen och får första hands uppgifter kan
han enligt Dahlberg (1997) få tillgång till information som annars hade varit
svårtillgänglig. Denna närhet till forskningsfältet kan även skapa forskningsetiska
problem, då observatören kan upplevas som inkräktare i informantens vardag.
Författarna valde att informera informanterna om sin närvaro och studiens syfte.
Mullhall (2003) beskriver ett problem om information i samband med
observationsstudie, hur informerad kan informanten bli, är alla som observeras
medvetna om att de ingår i en studie och vad dess syfte är? Det kan hända att någon
plötsligt kommer in på fältet och råkar bli involverad i studien utan att de visste att det
pågick en observation. Detta problem uppstod särkskilt vid rastavlösningar, då det kom
in personal som inte hade informerats personligen men ändå blev en del av studien.
Författarna försökte lösa problemet genom att efteråt informera om sin närvaro och
studiens syfte och frågade om godkännande. Personalen på avdelningen hade tidigare
blivit informerade om studien på ett personalmöte och den personalen som var
ansvariga för den operationen som skulle observeras blev informerade skriftligt och
muntligt vid observationstillfället.
Urval
Att genomföra studien på ett bekant sjukhus innebar både för- och nackdelar. Ingen
introduktionsperiod behövdes för att lära känna miljön men samtidigt är det en nackdel
att vara bekant med miljön då observatören kan missa detaljer på fältet. Att använda sig
av en grindvakt gjorde det lättare att få tillträde till fältet, då den personen hjälpte till
med att planera och lägga upp ett observationsschema. Hon hjälpte även att ta kontakt
med ansvariga operatörer för att få ett godkännande av deltagande under operationen. I
den tidiga planeringen av observationerna var planen att undersöka fem olika
uppläggningar och fler observationer per uppläggning, men efter övervägande valdes
det att avgränsa datainsamlingen till de tre vanligaste uppläggningarna och färre
observationer per uppläggning. Att inte ha mer än åtta stycken observationstillfällen kan
vara en begränsning i resultatet. Dock fanns det inte möjlighet att utföra detta i ramen
för magisteruppsatsen, då datamaterialet hade blivit för stort för att kunna hanteras. Att
inte kunna följa upp patienterna efteråt för att se om de utvecklar nervskador är
ytterligare en begränsning men detta var ej genomförbart.
Datainsamling
Den första observationen sågs som en pilotobservation då mallen, guiden och rollen
som observatörer prövades. Materialet som samlades in under den första observationen
ansågs höll tillräcklig hög kvalité för att ingå i studien. Att vara två observatörer på
samma observation anses ge en mer detaljrikt material och minimerade risken för att
missa händelser. Det visade sig när materialet skrevs ihop från observationsprotokollen,
28
att vissa detaljer hade bara den ena observatören uppfattat och inte den andra. Detta kan
bero på att den ena observatören som har arbetat inom kontexten kan ha uppfattat
mindre än den andra beroende av sin förförståelse. Detta har problematiserats av
Carlsson (1984) genom att den mänskliga varseblivningen är selektiv och att människan
inte kan observera allt utan uppfattar olika saker. Författaren skriver vidare att
observatören kan kringgå detta problem med att på förhand bestämma vad som ska
observeras. Observationsguiden gjorde att det som skulle observeras synkroniserades,
trots detta blev det något olika detaljer som uppfattades av de båda observatörerna. Det
kan även ses som positivt då det kan berika datamaterialet. En svaghet med
datainsamlingen var att författarna var tvungna att vara ensamma på fyra operationer på
grund av medicinska krav.
Observationsmallen som skapades enligt Mulhall (2003) hjälpte att få struktur på
anteckningarna och möjlighet till reflektion. När det hände mycket under
observationerna var det ibland svårt att hinna med att både skriva ner det som skedde
samt observera vidare. Detta kan ha gjort att detaljer har missats men förhoppningsvis
har olika detaljer uppfattats eftersom det var två som observerade. Renskrivningen av
observationsprotokollen i slutet av dagen kändes viktig både för att förstå sina egna
anteckningar utan att glömma bort detaljer samt för att få en primär analys. Detta gav en
möjlighet att se både positiva och negativa aspekter på dagens observationer och kunna
förbättra tekniken till nästkommande observationstillfälle. Enligt Mullhall (2003) skall
forskaren försöka vara objektiv dock kan observatören aldrig skilja forskningen från
forskarens erfarenheter. Författarna försökte hålla sig objektiva men anser som i likhet
med Mullhall (2003) att materialet antagligen alltid kommer att vara färgat av
observatörens förförståelse samt när fältanteckningar skrivs görs alltid en omedveten
analys som även det färgar materialet.
Carlsson (1984) diskuterar att nackdelen med observationer är att observatören endast
iakttar det som sker men inte varför det sker. Fältsamtalen kompletterade
observationerna med svar på varför sjuksköterskorna handlade på ett specifikt sätt i den
situationen. Det kändes positivt att genomföra fältsamtal då det berikade datamaterialet
ytterligare samt att det gav en möjlighet att diskutera reflektionerna som uppstod under
observationerna. När öppningsfrågan ändrades efter pilotobservationen utvecklades
fältsamtalen och gav mer innehållsrikt material. Det var svårt att hinna med fältsamtalen
då det var pressat schema på operation. I vissa fall upplevdes det obekvämt för
informanterna att delta i intervjuer, i två fall genomfördes intervjun utan inspelning på
grund av önskemål från informanten. Det kan ha gjort att detaljer och nyanser missades
då det blir svårt att både skriva och intervjua på samma gång. Författarna försökte
minimera den risken genom att den ena observatören intervjuade och den andra skrev
ner det som sades. Vid något tillfälle utfördes fältsamtalet vid dagens slut på grund av
korta byten mellan operationerna. En intervju genomfördes då om de tre
observationerna som hade genomförts under dagen. Det var möjligt för att det var
samma sjuksköterska hela dagen. Detta var inte optimalt då detaljer och sjuksköterskans
reflektioner kan ha glömts av men det fanns inget annat alternativ i den situationen.
Författarna anser att det var viktigare att få ta del av sjuksköterskans upplevelser än inga
alls.
29
Efter sju observationer upprepades händelser och situationer som redan hade
observerats vid tidigare observationstillfällen. Dock genomfördes den sista inplanerade
observationen ändå då grindvakten och avdelningen hade lagt ner tid på att planera för
att studien skulle kunna genomföras. Författarna kan anta att tillräckligt många
observationer har genomförts för att få ett mättat och innehållsrikt datamaterial.
Dataanalys
Då författarna har valt att undersöka hur patienten skyddas mot nervskador och vill ta
del av likheter och skillnader gentemot de riktlinjer som finns publicerade anses det att
en kvalitativ innehållsanalys passar studien bra. Arbetet med dataanalysen har varit
påfrestande och tagit lång tid men analysstegen har varit enkla att förstå. Författarna har
haft möjlighet att ägna lång tid åt analysen, då det har behövts för omjusteringar och
ändringar. Det svåra och mest tidskrävande i analysen var att placera koderna i rätt
underkategorier och kategorier.
Att en analys har valts istället för två kan ses som negativt då det är två olika
datainsamlingsmetoder, men författarna anser att fältsamtalen kompletterar
observationerna och skall ses som en helhet och inte två delar i arbetet. Pilhammar
Andersson (2008) skriver om triangulering, vilket innebär att forskaren använder sig av
både observationer och intervjuer eller enkäter. Därefter analyserar författaren datan var
för sig och jämför med varandra för att kontrollera om de överensstämmer. Om de
överensstämmer stärker det resultatets trovärdighet. Under analysarbetet när koderna
sorterades in i underkategorier och kategorier upptäcktes det att koder från fältsamtalen
och koder från observationsprotokollen hörde ihop med varandra och samlades till
gemensamma kategorier. Därför anser författarna att analysmetoden är tillförlitlig och
att liknande resultat bör ha uppkommit även om två analysmetoder använts. I början av
analysarbetets gång skapades domänerna att skydda och att inte skydda för att dela upp
datamaterialet på ett naturligt sätt. Innehållet i de olika domänerna hade klara skillnader
med varandra och det ansågs därför motiverat att dela upp resultatet i två domäner.
Domänerna ger resultatet en styrka i att det positiva och det negativa i resultatet belyses
och beskrivs mer ingående. Ifall både positivt och negativt material hade beskrivits
inom samma kategori hade det varit svårare att beskriva ytterligheterna som uppstod.
Utan domäner hade det bara blivit tre stora kategorier och det hade varit svårt att få en
överblick över innehållet i resultatet. Domänerna bör göra arbetet mer lättläst och mer
överskådligt. Senare i analysarbetet ändrades namnen på domänerna till mer passande
och beskrivande ord. Domänernas nya namn blev Patienten i fokus och Patienten inte i
fokus. När domänernas nya namn uppstod diskuterades det att flytta kategorin yttre
förutsättningar till patienten i fokus på grund av att sjuksköterskorna har fokus på
patienten med att yttre förutsättningar hindrade omvårdnaden av patienten. Men
författarna bestämde sig tillslut att för att behålla kategorin i den ursprungliga domänen
för att patienten hamnar ändå inte i fokus på grund av de yttre förutsättningarna.
Analysarbetet har beskrivits noga i metodavsnittet enligt Lundman och Hällgren
Graneheim (2008) för att ge läsaren möjlighet för att förstå hur analysarbetat har
fortskridit och bedöma giltigheten i resultatet. För att stärka tillförlitligheten i resultatet
har båda författarna analyserat allt datamaterial gemensamt. Olika åsikter och
diskussioner har utvecklat analysarbetet och har gjort koder och kategorier mer
30
konsekventa. Lundman och Hällgren Graneheim (2008) skriver om en fara i analysen
att arbeta med alltför uppdelad text och inte kunna se helheten. Under analysens gång
har författarna återgått till ursprungstexterna för att inte tappa helheten och det
betydelsefulla i texterna.
Resultatdiskussion
I resultatet framkom framförallt att sjuksköterskorna försöker göra uppläggningen av
patienten så bra som möjligt med den kunskapen som de har. Det fanns olika faktorer
som påverkade sjuksköterskornas arbete med att lägga upp patienten på
operationsbordet, bland annat var det kunskapsbrist men även andra yttre
omständigheter så som brist på hjälpmedel och tidspress. Sjuksköterskornas
kunskapsbrist ledde till att patienternas armar låg vid flertalet gånger i ett felaktigt läge.
Det kan finnas flera orsaker till att patientens uppläggning inte blir säker. Dels kan det
bero på att sjuksköterskorna inte alltid bryr sig men även yttre omständigheter kan
påverka. Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007) skriver i sin studie om liknande orsaker
till att patientsäkerheten brister. De har delat upp risker i sjuksköterskans arbete med
patientsäkerhet i två olika kategorier, den ena är aktiva fel som sjuksköterskan själv
orsakar och den andra är att organisatoriska omständigheter orsakar att det brister i
patientsäkerheten. Det fanns flera fall där det visade sig att sjuksköterskorna arbetade
utan evidens och sjuksköterskorna var själva medvetna om att de saknade den kunskap
som behövs för att kunna på ett säkert sätt skydda patienten. Alfredsdottir och
Bjornsdottir (2007) beskriver i sin studie att brist på kunskap och utbildning kan
äventyra patientsäkerheten på operation. Felaktig placering av patientens armar kan
bero på att sjuksköterskorna saknar den kunskap som behövs. Sjuksköterskorna blev
tillfrågade om de hade riktlinjer på avdelningen och det visade sig att de inte ens visste
om några fanns. Då författarna eftersökte riktlinjer på avdelningen fanns det inga
ingående förklaringar om hur sjuksköterskorna skall lägga upp patienten för att skydda
patienten mot nervskador. Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007) skriver vidare att
sjuksköterskor behöver standardiserade checklistor för att säkerhetsställa patientvården
och kan vara till stor hjälp i den stressiga miljön på operationsavdelningen.
I de felplaceringar av patientens armar som framkommer i resultatet skulle enligt
Cheney, Domino, Caplan och Posner (1999) kunna leda till nervskador. De beskriver i
sin studie att när armbågen felplaceras och läggs mot en hård yta utan vaddering kan det
leda till ulnarisneuropati. Då författarna i denna studie inte har följt upp patienterna och
undersökt ifall nervskador uppstod eller inte, kan det inte dras några slutsatser ifall
sjuksköterskornas handlingar har påverkat patienten. Det viktigt att vara medveten om
uppkomsten av nervskador för att kunna förhindra dem. Hade sjuksköterskorna haft mer
kunskap om nervernas anatomi och skaderisker kanske de hade varit noggrannare med
att skydda patienten med exempelvis vaddering runt patientens armbågar. Det fanns
även tillfällen då patientens armbåge var böjd mer än 90 grader och detta är också en
risk för ulnaris neuropati enligt Perreault, Drolet och Farny (1992) då n. ulnaris sträcks
och kan skadas. Det är inte alla sjuksköterskor som är medvetna om att nervskador kan
uppstå vid vissa uppläggningar, som det är beskrivet i resultatet uppgav en
sjuksköterska att hon aldrig hade hört talas om nervskador vid en viss uppläggning. Det
gjorde att sjuksköterskan inte arbetade på ett sätt som förebygger nervskador. Efter att
ha läst flertalet artiklar kan det antas att nervskador kan uppstå vid alla typer av
31
uppläggningar och att det är viktigt att sjuksköterskorna är medvetna om detta, för att
förbättra patientsäkerheten. Även Dillavou, et al. (1997) beskriver samma fenomen att
om medvetenheten ökar borde det förebyggande arbetet förbättras och på så sätt
minskas förekomsten av neuropati. I enlighet med Perreault, et al. (1992) finns det
ingen tillförlitlig behandling för ulnaris neuropati utan förebyggande arbete är den bästa
behandlingen.
Som det i resultatet är beskrivet anser sjuksköterskorna att uppläggningen är en viktig
del i omvårdnaden av patienten och det tar sitt ansvar för att skydda patienten mot
nervskador. De flesta sjuksköterskorna är noggranna i omvårdnaden av patienten och
vill patienten väl även om det ibland kan bli fel. Sjuksköterskorna är medvetna om att
de måste ta över ansvaret av patientens kropp då patienten på grund av anestesin inte
klarar det självt. Även Lindwall och von Post (2008) talar om vikten av att den
perioperativa sjuksköterskan skall ta över ansvaret av patientens kropp under operation
då patienten själv inte kan ansvara över sin kropp under till exempelvis anestesi. Även
detta läggs stor vikt vid i medicinska studier som exempelvis Perreault, et al. (1992) och
Coppieters, et al. (2002) där de beskriver att anestesin upphäver kroppens normala
skyddsmekanismer som skyddar mot nervskada.
Perreault, et al. (1992) påpekar att under långa operationer ska sjuksköterskan övervaka
armen flera gånger för att säkerställa positionen och upptäcka om någon i personalen
råkat luta sig mot patienten och då förändrat läget på armen. I resultatet framkom det att
sjuksköterskorna både var och inte var uppmärksamma på patientens kropp under
operationen. Eftersom det framkom att sjuksköterskorna ibland var uppmärksamma på
patienten och ibland inte, finns funderingar på vad det var som påverkade
sjuksköterskorna i deras arbete och vad som eventuellt gjorde att sjuksköterskorna inte
var uppmärksamma. Det observerades att sjuksköterskornas personlighet ibland
påverkade deras omvårdnad, vissa sjuksköterskor var mer fokuserade på patientens
välbefinnande än andra. Uppmärksamheten på patientens uppläggning kan även ha
störts utav att sjuksköterskorna hade mycket annat att fokusera på såsom läkemedel
eller instrument. I en studie av Cheney, et al. (1999) beskrivs fall där bristande
uppmärksamhet på patienten har lett till att patienter har trillat av operationsbordet och
då skadat cervikala nerver. Sådana allvarliga händelser hände inte under
observationerna men det visar att risken finns för att sådant kan hända om
sjuksköterskorna brister i sin uppmärksamhet på patienten. I likhet med vad författarna
diskuterar beskriver Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007) att sjuksköterskornas misstag
kan bero på ignorans, dåligt omdöme men även bristande erfarenheter och stress.
En annan del av resultatet som bör belysas är att sjuksköterskorna sällan vadderade
under patientens ben då patienten låg i ryggläge. Några sjuksköterskor var dock
noggranna med att höja under patientens ben så de hamnade i ett naturligt läge.
Dillavou, et al. (1997) tror att kompressionsskada på n. ischiadicus kan orsakas av ett
ojämnt underlag under sacrum då patienter ligger i benstöd och ryggläge under flera
timmar. Att använda sig av ett jämnt vadderat operationsbord borde minska
kompression på n. ischiadicus. I resultatet beskrivs det att sjuksköterskorna hade en del
problem med att få till en säker uppläggning av patienten i benstöd. Om
sjuksköterskorna inte genomför en säker uppläggning kan risk för skada och på så sätt
ett ökat vårdlidande skapas för patienten. Det var svårt för sjuksköterskorna att få till ett
32
bra arbetsfält samtidigt som de inte skulle översträcka patientens ben. En annan
förklaring till att sjuksköterskorna inte fick till det med uppläggningen var att vissa bord
var svår hanterliga och att stöden som användes inte var kompatibla med patientens
kropp. Sjuksköterskorna kan ha varit stressade med att komma igång med operationen
så snart som möjligt och inte hann korrigera till ett mer optimalt läge. Precis som med
patientens armbågar saknades vaddering runt patientens knän. Detta upplevs som en
riskfaktor särskilt när patienten ligger i sidoläge och ingen vaddering användes.
Dillavou, et al. (1997) skriver vidare att en skada på n. fibularis kan uppkomma av
externt tryck mot knäet.
Sjuksköterskorna uppger vid flertalet tillfällen påverkas deras arbeten av yttre
omständigheter. De uppger ofta att de känner sig hindrade i sitt utövande av exempelvis
tidspress, inte får gehör hos arbetsgivaren eller att atmosfären upplevs som fokuserad på
produktion och inte på patientens välbefinnande. Eriksson (1987) beskriver att
omvårdnaden kan påverkas av ramfaktorer i olika nivåer som kan vara både hämmande
och främjande för patienten. Hon anger bland annat att lagar, utbildning, sjukhusets
organisation, ekonomi, avdelningens organisation, vårdarens personlighet/värderingar
samt patientens förutsättningar kan påverka omvårdnaden. Författarna tror att yttre
omständigheter påverkar sjuksköterskans arbete med patienten. Det
produktionsproducerande klimatet kan påverka omvårdnaden negativt, då
sjuksköterskorna upplever att de inte hinner med att göra det bästa för patienten. När
tiden mellan operationerna minskas kan uppläggningen av patienten påverkas i högsta
grad, då sjuksköterskorna inte hinner prova ut uppläggningen ordentligt i samråd med
patienten innan det är dags för anestesin. Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007) beskriver
liknande situationer i sin studie där sjuksköterskorna beskriver sig som att de kände sig
ansvariga för patientens välbefinnande och vill skydda patienten mot faror. Men
sjukhuset som sjuksköterskorna arbetade på såg sig själva som produktivt då antalet
operationer som genomfördes ökade samt att kön i väntelistorna minskade. Även
författarna upplevde att sjuksköterskorna kände sig stressade av sjukhusets policy att
operera så många patienter som möjligt på så kort tid som möjligt. Sjuksköterskorna i
Alfredsdottirs och Bjorndottirs (2007) studie beskrev att de förväntades att göra mer än
tidigare på kortare tid då operationsschemat var mer pressat. Sjuksköterskornas tempo
måste vara konstant till vilket pris som helst. Deras arbete var tidspressat då
operationstiden inte gick att påverka vilket ledde till att deras förberedelser med
patienten och tiden mellan operationerna minskades. Sjuksköterskorna i studien
upplevde att tiden aldrig räckte till vilket gjorde att sjuksköterskorna var mentalt
utarbetade vid arbetsdagens slut. Att arbeta under sådant högt tempo under en längre tid
kan leda till att omvårdnaden försämras och att patientsäkerheten äventyras. Detta
beskrevs även av sjuksköterskorna i Alfredsdottirs och Bjornsdottirs (2007) studie att
patientsäkerheten äventyrades då sjuksköterskornas förmåga att koncentrera sig, förutse
riskfaktorer och förebygga skador minskades.
Temat i studien har tyst kunskap men saknar evidens följer som en röd tråd genom hela
resultatet. Extra tydligt framkommer det i resultatet när sjuksköterskorna tvingas arbeta
utan evidens, då de arbetar på ett sätt som de själva tror är bra men inte har belägg för
det. Eriksson, Nordman och Myllymäki (1999) beskriver att evidens kan ses som två
olika dimensioner, den ena är grundad i praktiska kunskaper och den andra i
vetenskaplig kunskap. Om detta översätts till resultatet kan det ses som att
33
sjuksköterskorna har den ena sortens evidens, den praktiska kunskapen.
Sjuksköterskorna uppger ändå själva att de skulle vilja ha mer kunskap och efterfrågar
att undersökningar borde göras på hur nervskador uppstår. Det är positivt att
sjuksköterskorna är intresserade av att grunda sin omvårdnad i vetenskap, det vill säga
grunda sin tysta kunskap i vetenskapen. Eriksson, et al. (1999) skriver att det finns
behov att utveckla teorier från praktiken men att sjuksköterskor inte ser det som någon
viktig uppgift. I motsats till Eriksson, et al. (1999) tror författarna att sjuksköterskorna
är intresserade av att forskning görs inom området då detta framkommer i resultatet.
Sjuksköterskorna kanske inte bedriver egen forskning på grund av att de saknar både tid
och resurser. Författarna tror i likhet med Eriksson, et al. (1999) att vårdvetenskapens
dilemma är att det är en stor klyfta mellan teori och praktik som kan bero på att
sjuksköterskorna har svårt att ta till sig vårdvetenskapen begrepp då de upplevs som
abstrakta och irrelevanta. Sjuksköterskorna som bedriver forskning bör interagera
medicinsk vetenskap med vårdvetenskaplig forskning för att få relevanta nya kunskaper
som kan användas i det verkliga vårdarbetet. Eriksson, et al. (1999) diskuterar också att
vårdvetenskapen inte tas på allvar av sjuksköterskor på grund av att teorin inte
överrensstämmer med vårdens organisation och att den vårdvetenskapliga forskningen
som är gjord inte fokuserar på utveckla sjuksköterskans arbete i den vardagliga
omvårdnaden av patienten. Sjuksköterskorna var mycket positiva till uppsatsens syfte,
då de länge har eftersökt hur de skall arbeta för att skydda patienten mot nervskador i
samband med uppläggning på operationsbordet. De rekommendationer som har hittats i
litteraturen är gjorda av sjuksköterskor men de riktiga vetenskapliga studierna som
funnits är endast gjorda ur ett medicinskt perspektiv. Det är märkligt att inte mer
forskning görs på området och i de studier som funnits är de flesta gjorda under 1990-
talet och någon enstaka studie är gjord under 2000-talet. Det borde finnas fler, nyare
och vårdvetenskapliga studier som efterforskar nervskador under operation.
Författarna anser att studien har tillfört ny kunskap inom området hur sjuksköterskan
kan skydda patienten mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbord då
det inte har hittats någon annan vetenskaplig studie om hur sjuksköterskorna bör arbeta
utan bara hur nervskada uppstår rent medicinskt. Det hade varit intressant att göra
vidare forskning med att undersöka om sjuksköterskornas förebyggande handlingar
minskar uppkomsten av nervskador orsakade av uppläggning på operationsbord.
Eftersom det i resultatet framkommer att sjuksköterskorna saknar utbildning om
nervskadors uppkomst anser författarna att det behövs föreläsningar regelbundet både
inom utbildningen och på arbetsplatsen för att säkerställa patientsäkerheten. Andra
instanser på sjukhusen kan ha nytta utav uppsatsen då nervskador kan uppkomma när
patienten även ligger i ett felaktigt läge i en vanlig säng. Framförallt patienter som inte
kan förmedla att de känner smärta, som exempelvis patienter som ligger nedsövda på
intensivvårdsavdelningar.
Praktisk tillämpning
För att sjukvården lättare ska kunna ta till sig kunskapen i studien har en checklista och
en lathund utformats för sjuksköterskornas dagliga arbete med att skydda patienten mot
nervskador i samband med uppläggning på operationsbord (bilaga 3). Alfredsdottir och
Bjornsdottir (2007) anser att sjuksköterskor med sin kliniska och organisatoriska
expertis kan hjälpa till att finna och korrigera fel orsakade av organisationen genom att
34
utveckla standardiserade omvårdnadsplaner och på det sättet förbättra arbetsmiljön.
Checklistan är utformad för att användas i tre steg. Första steget, den preoperativa
bedömningen, är till för att sjuksköterskorna ska bedöma patienten utifrån riskfaktorer
och kunna förbereda uppläggningen med hjälpmedel. Andra steget, den intraoperativa
bedömningen, är till för att sjuksköterskorna ska på ett tydligare sätt bedöma patientens
uppläggning genom lägeskontroll och kontroll av skaderisker. Den tredje och sista
delen, den postoperativa bedömningen, ska hjälpa sjuksköterskorna att utvärdera
uppläggningen och dokumentera. En del i den postoperativa bedömningen skall
fortsättas till den postoperativa avdelningen där personalen kan uppmärksamma tidiga
symtom på nervskada. Lathunden är till för att sjuksköterskorna på ett lätt och
överskådligt sätt ska kunna se hur patienten ska läggas upp på operationsbordet samt
vad som behöver kontrolleras under operationen i relation till olika sorters
uppläggningar. Både checklistan och lathunden är gjorda efter de rekommendationer
som tidigare finns publicerade samt ny kunskap som kommit fram i studien. De är
utformade i ett liknande format som WHO har använt sig av för andra perioperativa
checklistor för att sjuksköterskorna lättare ska kunna förstå och tillämpa dem.
SLUTSATS
Som tidigare beskrivet är prevention den bästa behandlingen. En viktig del i
operationssjuksköterskans arbete är att skydda patienten och förebygga skada. Många
sjuksköterskor i studien visade på stor kunskap och vilja, att skydda patienten mot
nervskador i samband med uppläggning på operationsbordet, men ibland hindrades
sjuksköterskorna i sitt arbete på grund av olika omständigheter. Det framkommer i
resultatet att sjuksköterskorna anser att de inte hade tillräckligt med utbildning om
nervskador för att vara ansvariga för uppläggningen av patienten. Det är oroväckande
att sjuksköterskorna inte får tillräckligt med utbildning vare sig i skolan eller på
arbetsplatsen som behövs för att kunna utföra sitt yrke enligt de anvisningar som
socialstyrelsen utformat. Många som har lång arbetslivserfarenhet besitter kunskap som
de lärt sig under yrkeslivet, så kallad tyst kunskap. Om de nyutbildade sjuksköterskorna
inte får tillräckligt med kunskap om nervskador i utbildningen och de mer erfarna slutar
utan att föra vidare sin tysta kunskap, kommer sjuksköterskorna bli tvungna att arbeta
utan kunskap vilket kan leda till en ökad risk för patienten. De som är skolade i
vårdvetenskapen vill kombinera både vetenskapens kunskap samt de erfarnas tysta
kunskap. Författarna anser att det inte räcker med endast den tysta kunskapen utan
sjuksköterskorna behöver även den evidensbaserade kunskapen, för att fortsatt kunna
utföra god omvårdnad som är bevisat till gagn för patienten. Sjuksköterskornas tysta
kunskap och den evidensbaserade forskningen måste gå hand i hand. För att detta skall
ske bör forskningen och sjuksköterskorna mötas på halva vägen, vårdvetenskapen bör
hamna på en nivå där sjuksköterskorna i kliniken lätt kan ta till sig kunskapen och
sjuksköterskorna bör bli mer villiga att ta till sig forskningen och vilja att utveckla
vården genom den. I ett led för att kunna utveckla denna interaktion behövs ett bättre
samarbete mellan skolan och verksamheten. Institutionen för vårdvetenskap, högskolan
i Borås arbetar för att detta skall bli möjligt. De försöker bygga en brygga mellan skolan
och verksamheten bland annat genom utbildningsvårdavdelningar. Det finns områden
kvar där de inte har integrerat teorin med praktiken. Det är tråkigt att sjuksköterskorna
känner sig hindrade i sitt arbete med att skydda patienten av yttre faktorer som kan
35
kännas triviala. Vad skall sjuksköterskorna göra för att få organisationen att inse att
förebyggande vård sparar både tid, pengar och lidande?
36
REFERENSER
Alfredsdottir, H. & Bjornsdottir, K. (2007). Nursing and patient safety in the operating
room. Journal of advanced nursing, 61(1), 29-37.
AORN. (2001). Recommended practices for positioning the patient in the perioperative
practice setting. AORN journal, 73(1), 231-233, 235, 237-238.
Barnett, C., Hurd, W., Rogers, R., Williams, N. & Shapiro, S. (2007). Laparoscopic
positioning and nerve injuries. Journal of minimally invasive gynecology, 14(5), 664-
672.
Bjålie, J., Haug, E., Sand, O. & Sjaastad, Ø. (1998). Människokroppen – fysiologi och
anatomi. Stockholm: Liber AB.
Budowick, M., Bjålie, J., Rolstad, B. & Toverud, K. (1993). Anatomisk atlas.
Stockholm: Liber.
Carlsson, B. (1984). Grundläggande forskningsmetodik – För vårdvetenskap och
beteendevetenskap. Stockholm: Almqvist & Wiksell Förlag AB.
Cheney, F., Domino, K., Caplan, R. & Posner, K. (1999). Nerve injury associated with
anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 90(4), 1062-1069.
Coppieters, M., Van de Velde, M. & Stappaerts, K. (2002). Positioning in
anesthesiology – toward a better understanding of stretch-induced perioperative
neuropathies. Anesthesiology, 97(1), 75-81.
Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur.
Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att
förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Dillavou, E., Anderson, R., Bernert, R., Mularski, R., Hunter., G., Fiser, S. &
Rappaport, W. (1997). Lower extremity iatrogenic nerve injury due to compression
during intraabdominal surgery. The american journal of surgery, 173(6), 504-508.
Eriksson, K. (1981). Vårdprocessen – en utgångspunkt för läroplanstänkande inom
vårdutbildningen. Utvecklandet av en vårdprocess modell samt ett
läroplanstänkande utgående från vårdprocessen. Forskningsrapport nr. 94.
Helsingfors universitet.
Eriksson, K. (1987). Introduktion till vårdvetenskap. Stockholm: Nordstedts förlag AB.
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber AB.
37
Eriksson, K., Nordman, T. & Myllymäki, I. (1999). Den trojanska hästen –
evidensbaserat vårdande och vårdarbete ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Åbo
Akademi, institutionen för vårdvetenskap, Vasa.
Heizenroth, P. (2001). Surgery: It’s got some nerve! Nursing 2001, 31(10), 32hn1-
32hn4.
Heizenroth, P. (2007). Positioning the patient for surgery. Ingår i J. C. Rothrock (ed.),
Alexander’s care of the patient in surgery (130-157). London: Mosby.
Hestness, M. (2005). Uppläggning av patient. Ingår i I. Hovind (red.), Anestesiologisk
omvårdnad (s.79-85). Lund: Studentlitteratur.
Kroll, D. A., Caplan, R. A., Posner, K., Ward, L. J. & Cheney, F. W. (1990). Nerve
injury associated with anesthesia. Anesthesiolgy, 73(2), 202-207.
Lindskog, B. (2004). Medicinsk mini ordbok. Stockholm: Nordiska bokhandelns förlag.
Lindwall, L. & von Post, I. (2008). Perioperativ vård – att förena teori och praxis.
Lund: Studentlitteratur.
Litwiller, J., Wells, R., Halliwill, J., Carmichael, S. & Warner, M. (2004). Effect of
lithotomy positions on strain of the obturator and lateral femoral cutaneous nerves.
Clinical anatomy, 17(1), 45-49.
Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. Ingår i M
Granskär & B. Höglund-Nielsen (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso-
och sjukvård (s. 159-172). Lund: Studentlitteratur.
Macapagal, M-L. (2004). Protect your patient – it is never too late to reposition. AORN
Journal, 79(5), 1017-1018.
Malan, T. & McIndoe, A. (2006). Positioning the surgical patient. The foundation years,
2(5), 185-189.
Mc Ewan, D-R. (1996). Intraoperative positioning of surgical patients. AORN Journal,
63(6), 1059-1063.
Millsaps, C. (2006). Pay attention to patient positioning! Hämtad: 2008-09-24 från:
http://rn.modernmedicine.com/rnweb/article/articleDetail.jsp?id=278192
Mullhall, A. (2003). In the field: notes on observation in qualitative research. Journal of
advanced nursing, 41(3), 306-313.
Notter, L-E. & Hott, J-R. (1996). Forskningsmetodik inom omvårdnad. Lund:
Studentlitteratur.
38
Palmér, J. & Fridländer, H. (red). (1960). Ord för ord. Svenska synonymer och uttryck.
Stockholm: Nordstedt & Söner.
Perreault, L., Drolet, P. & Farny, J. (1992). Ulnar nerve palsy at the elbow after general
anaesthesia. Canadian of anaesthesia, 39(5), 499-503.
Pilhammar, Andersson, E. (1996). Etnografi i det vårdpedagogiska fältet – en jakt efter
ledtrådar. Lund: Studentlitteratur.
Pilhammar Andersson, E. (2008). Etnografi. Ingår i M. Granskär & B. Höglund-Nielsen
(red.), tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s.41-55). Lund:
Studentlitteratur.
Rothrock, J. C. (2007). Patient and environmental safety. Ingår i J. C. Rothrock (ed.),
Alexander’s care of the patient in surgery (s.15-43). London: Mosby.
Sand, O., Sjaastad, Ø., Haug, E. & Bjålie, J. (2007). Människokroppen fysiologi och
anatomi. Stockholm: Liber.
Sawyer, R. J., Richmond, M. N., Hickey, J. D. & Jarrratt, J. A. (2000). Peripheral nerve
injuries associated with anaesthesia. Anaesthesia, 55(10), 980-991.
Singh, V., Singh, P. & Azam, A. (2008). Intraoperative positioning related injury of
superficial radial nerve after shoulder arthroscopy – a rare iatrogenic injury: a case
report. Cases Journal, 1(47), 1-3.
Smith, K. (1990). Positioning principles – An anatomical review. AORN Journal, 52(6),
1196-1208.
Socialstyrelsen. (1995). Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor –
Allmänna råd från socialstyrelsen 1995:5. Hämtad: 081020 från:
http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/1995/4749/1995-70-5.htm
Socialstyrelsen. (2004). Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete. Hämtad: 081020
från: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/F8ED0CA1-C068-4B77-88BF
879B7BC4C8CE/1387/20041101.pdf
St-Arnaud, D. & Paquin, M-J. (2008). Safe positioning for neurosurgical patients.
AORN Journal, 87(6), 1156-1168.
Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-
samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad 2008-11-11 från:
http://www.vr.se/download/18.427cb4d511c4bb6e38680002601/forskningsetiska_pr
inciper_fix.pdf
Walsh, J. (1994). AANA Journal Course: Update for nurse anesthetists – patient
positioning. Journal of the American association of nurse anesthetists, 62(3), 229-
298.
39
Warner, M., Martin, J., Schroeder, D., Offord, K. & Chute, C. (1994a). Lower extremity
motor neuropathy associated with surgery performed on patients in a lithotomy
position. Anesthesiology, 81(1), 6-12.
Warner, M. A., Warner, M. E. & Martin, J. (1994b). Ulnar neuropathy. Anesthesiology,
81(6),1332-1340.
Warner, M., Warner D., Matsumoto, J., Harper, M., Schroeder, D. & Maxson, P.
(1999). Ulnar neuropathy in surgical patients. Anesthesiology, 90(1), 54-59.
Warner, M., Warner D., Harper, M., Schroeder, D. & Maxson, P. (2000). Lower
extremity neuropathies associated with lithotomy positions. Anesthesiology, 93(4),
938-942.
Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och kultur.
Winfree, C. & Kline, D. (2005). Intraoperative positioning nerve injuries. Surgical
neurology, 63(1), 5-18.
Wireklint Sundström, B. (2005). Förberedd på att vara oförberedd – En
fenomenologisk studie av vårdande bedömning och dess lärande I ambulansjukvård.
(Doktorsavhandling). Växjö: Växjö University Press.
WMA General Assembly. (2008). World medical association declaration of Helsinki -
Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad: 2008-
11-25 från: http://www.wma.net/e/policy/pdf/17c.pdf
BILAGA 1 Analys översikt
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
Domän: Patienten inte i fokus
- Men nu var det så
att jag visste, att
jag skulle ha den
här operationen och
jag hade läst på
igår. RA hade han,
men det är väl
ingen riskfaktor i
detta sammanhang?
Jag hade läst på
igår. RA hade han,
det är väl ingen
riskfaktor?
RA ingen
riskfaktor?
Arbeta utan
evidens
Okunskap
- Vi vet inte
funktionen med att
använda oss av
arm- och
bengymnastik.
Finns inget bevis
om det är bra eller
inte. Vi utför det
men vet inte
konsekvensen av
det.
Vi vet inte
funktionen av att
använda oss av
arm- och
bengymnastik.
Utför det men vet
inte konsekvensen
av det.
Gör arm- och
bengymnastik. Vet
inte konsekvensen
av det.
- Jag vet inte hur
det är på
operations-
sjuksköterske-
utbildningen men
när jag läste till
narkossköterska
fick vi nästan
ingenting om
nervskador och
sedan när vi
kommer ut så är vi
ansvariga för det,
så man får ju göra
så gott man kan,
men det är inte så
lätt. Är det något
som är bra
omvårdnad så är
det, det här. För de
kan ju få jättestora
skador efteråt.
När jag läste fick vi
nästan ingenting
om nervskador och
sedan är vi
ansvariga för det.
Man gör så gott
man kan, men det
är inte lätt. Bra
omvårdnad är det
här. De kan få stora
skador efteråt.
Läste ingenting om
nervskador, är nu
ansvarig för det.
Gör så gott man
kan.
När patienten läggs
upp i benstöd ser
det ut som lederna
är stela och det ser
stramt ut i
Lederna stela och
stramt i knävecken.
Stramt i
knävecken.
Felaktig placering
knävecken.
Nu ligger patienten
snett med huvudet
och det är ingen rak
linje mellan
huvudet, nacken
och kroppen.
Patienten har ingen
rak linje genom
kroppen.
Ingen rak linje
genom kroppen.
Sjuksköterskan
lägger patientens
vänstra arm på ett
armbord. Patienten
ligger dock för
långt åt höger på
operationsbordet så
armen ligger
bredvid armbordet,
mellan armbordet
och operations-
bordet.
Patientens vänstra
arm läggs på ett
armbord, armen
ligger mellan
armbordet och
operationsbordet.
Armen ligger
mellan armbord
och operationsbord.
Patientens vader
och anklar har
inget stöd av
benstöden,
underbenen ligger
ovanför benstöden
och hänger fritt i
luften.
Underbenen ligger
ovanför benstöden,
hänger fritt i luften.
Benstöd felaktigt
inställda.
Använda
hjälpmedel
felaktigt
Patientens vänstra
arm ligger på ett
armbord som sitter
långt upp mot
huvudet. Patienten
hand hamnar
utanför armbordets
kant.
Vänster arm ligger
på ett armbord,
sitter långt upp mot
huvudet, handen
hamnar utanför.
Armbordet för
långt upp, handen
hamnar utanför.
Sjuksköterskan
kopplar upp
patienten med
övervaknings-
utrustning, hon
sätter en
blodtrycks-
manschett på höger
arm, ganska nära
armbågen.
Manschetten sitter
nära armbågen och
patienten drar i
manschetten så den
kommer lite högre
upp på armen.
Sätter en
blodtrycks-
manschett nära
armbågen,
patienten drar i
manschetten.
Sätter en
blodtrycks-
manschett nära
armbågen.
Patientens vänstra
arm ligger fortsatt
utmed kroppen
men har inget stöd
Patientens arm
ligger utmed
kroppen utan stöd.
Håller självmant
Patientens arm
ligger utan stöd.
Avsaknad av
hjälpmedel
utan patienten
håller självmant
upp armen.
upp armen.
Den högra armen
har fått ett armstöd.
Det ligger ingen
vaddering mellan
armen och
armstödet.
Höger arm har ett
armstöd, ingen
vaddering mellan
arm och armstöd.
Avsaknad av
vaddering mot
armen.
Patientens vänstra
arm som ligger
överst vid sidoläge
hänger fritt utan
stöd, rakt ner över
bröstet.
Patientens översta
arm hänger fritt
utan stöd.
Patientens arm
saknar stöd.
Domän: Patienten i fokus
En annan
sjuksköterska
kommer in och
frågar om patienten
ligger bra med
benen. Därefter
erbjuder hon sig att
höja under benen.
Patienten vill prova
detta och
sjuksköterskan
höjer under knäna
och vinklar
benplattorna.
Benen ser ut att
hamna i en naturlig
ställning.
Sjuksköterska
frågar patienten om
han ligger bra med
benen. Erbjuder sig
att höja under
benen, höjer under
knäna, benen
hamnar i en
naturlig ställning.
Frågar om
patienten ligger
bra, höjer under
knäna, hamnar i en
naturlig ställning.
Lyssna till
patienten
Bry sig
Därefter frågar
sjuksköterskan
patienten om hur
han tycker vänstra
armen ligger på
armbordet. Frågar
patienten hur det
känns, om det
sträcker, gör ont
eller känns bra i
höjd. Patienten
tycker att det känns
bra.
Sjuksköterskan
frågar patienten hur
han tycker armen
ligger. Patienten
tycker det känns
bra.
Frågar patienten
om armen ligger
bra.
Sjuksköterskan
frågar om patienten
ligger bra med sina
axlar och armar
eller om något
annat känns
obekvämt.
Patienten säger att
det känns bra.
Sjuksköterskan
frågar om patienten
ligger bra med sina
axlar och armar.
Ber honom känna
efter ordentligt.
Frågar patienten
om han ligger bra.
Sjuksköterskan
uppmanar patienten
att känna efter
ordentligt.
Läkaren hänger på
narkosbågen och
sjuksköterskan
upptäcker att
narkosbågen inte
sitter och justerar
den.
Läkaren hänger på
narkosbågen,
sjuksköterskan
upptäcker att den
inte sitter bra och
justerar läget.
Hänger på
narkosbågen,
justerar läget.
Vara uppmärksam
Sjuksköterskan
anser även att
patienten ligger för
mycket
framåtlutad. Hon
försöker korrigera
detta med att flytta
ryggstödet något
högre upp än vad
det satt innan samt
hjälper patienten att
flytta fram den
undre axeln något.
Vilket gör att
patienten nu ligger
mera framskjuten
med den undre
axeln.
Sjuksköterskan
anser att patienten
ligger framåtlutad,
korrigerar stödet
och hjälper
patienten flytta
fram den undre
axeln.
Korrigerar
patientens läge på
operations-bordet.
Sjuksköterskan går
runt patienten och
kollar över
uppläggningen,
säger att patienten
lutar något bakåt,
hon ändrar då på
uppläggningen så
att patienten
hamnar precis på
sidan, med kroppen
90 grader upprätt
från operations-
bordet
Sjuksköterskan
kollar över
uppläggningen och
ändrar så patienten
ligger på sidan.
Kollar över
uppläggningen och
korrigerar
uppläggningen.
Sjuksköterskan
upptäcker att
patientens högra
ben inte ligger bra
och ber
undersköterskan att
korrigera
benstödet.
Sjuksköterskan
säger hur hon skall
göra genom att
lossa på benstödet
Sjuksköterskan
upptäcker att
patientens ben inte
ligger bra, ber
undersköterskan
korrigera detta.
Sjuksköterskan
säger hur hon skall
göra.
Sjuksköterskan
säger hur
undersköterskan
skall korrigera
benstödet.
Samarbeta
så att den följer
benet mer naturligt
istället för att
trycka snett på
vaden. Patientens
ben ligger mer lika
i höjd och läge.
I slussen flyttas
patienten över till
ett operationsbord
med stöd av två
sjuksköterskor.
Patienten flyttas
över till
operationsbord
med stöd av två
sjuksköterskor.
Förflyttas med stöd
av två
sjuksköterskor.
- Det var svårt att
komma på så här
men alla
uppläggningar är ju
viktiga så de inte
får några
nervskador, att man
är noggrann, det är
ett viktigt moment.
Man får inte
glömma bort att
anestesi-
sjuksköterskan och
operations-
sjuksköterskan har
ett gemensamt
ansvar.
Alla uppläggningar
är viktiga så att de
inte får nervskador.
Får inte glömma
det gemensamma
ansvaret.
Inte glömma det
gemensamma
ansvaret.
BILAGA 2
Brev till verksamheten
För kännedom
Till verksamhetscheferna och avdelningscheferna för
operationsavdelningen i xxxxx
Vi är två sjuksköterskor som läser specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot
operationssjukvård vid Högskolan i Borås, institutionen för vårdvetenskap.
Vi kommer under våren 2009 att skriva vår magisteruppsats inom vårdvetenskap. Vårt
syfte med uppsatsen är att kontrollera om operationssjuksköterskan och
anestesisjuksköterskan på en operationsavdelning skyddar och vakar över patienten för
att skydda mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbord utifrån de
rekommendationer som finns publicerat. Vår datainsamlingsmetod utgår från att
observera operationssjuksköterskan och anestesisjuksköterskan i sitt dagliga arbete när
de tillsammans med övrig personal lägger upp patienten på ett operationsbord samt hur
de kontrollerar under en operation att nervskada inte uppstår.
Observationerna kommer att ske under ert verksamhetsområde vecka 4 och 5.
Operationssjuksköterskorna och anestesisjuksköterskorna som observeras kommer att
informeras och tillfrågas om deras deltagande i studien samt att deltagandet är frivilligt
och kan avbrytas om de så vill.
Med vänliga hälsningar
______________________ ________________________
Jeanette Jarneving Elin Karlsson
Tel: xxxx-xxxxxx Tel: xxxx-xxxxxx
Email: nette@jarneving.se Email: elin_karlzzon@spray.se
Information till och samtycke från operationssjuksköterska och
anestesisjuksköterska
Vi är två sjuksköterskor som läser specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot
operationssjukvård vid Högskolan i Borås, institutionen för vårdvetenskap.
Vi kommer under våren 2009 att skriva vår magisteruppsats inom vårdvetenskap. Vårt
syfte med uppsatsen är att kontrollera om operationssjuksköterskan och
anestesisjuksköterskan på en operationsavdelning skyddar och vakar över patienten för
att skydda mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbord utifrån de
rekommendationer som finns publicerat. Vi har valt att utgå från operationsavdelningen
på xxxx i xxxxxxxx och alla operationssjuksköterskor och anestesisjuksköterskor på
avdelningen kommer att bli tillfrågade. Vi kommer att följa specifika uppläggningar på
operationsbord och inte operationssjuksköterskan eller anestesisjuksköterskan i sig.
Vår datainsamlingsmetod utgår från att observera operationssjuksköterskan och
anestesisjuksköterskan i sitt dagliga arbete när de tillsammans med övrig personal
lägger upp patienten på ett operationsbord samt hur de kontrollerar under en operation
att nervskada inte uppstår. Datainsamlingen kommer att ske vecka 4 och 5. Vi kommer
att dokumentera med skriftliga anteckningar om det som observeras. Materialet kommer
att vara avidentifierat och uppgifterna kommer att behandlas konfidentiellt. Det är
endast vi två och eventuellt vår handledare som kommer att läsa anteckningarna från
observationsstudierna. När uppsatsen är klar kommer det inte att gå att koppla ihop
person med händelse. Det finns möjlighet att läsa materialet och godkänna innehållet
innan uppsatsen går upp till opponentskap.
Deltagandet är helt frivilligt och när som helst går det att avbryta utan att behöva ange
orsak.
Med vänliga hälsningar
______________________ ________________________
Jeanette Jarneving Elin Karlsson
Tel: xxxx-xxxxxx Tel: xxxx-xxxxxx
Email: nette@jarneving.se Email: elin_karlzzon@spray.se
Jag har muntligen fått information om studien samt tagit del av ovanstående skriftliga
information. Mitt deltagande är helt frivilligt och jag kan när som helst avbryta utan att
behöva ange orsak.
___________________________
Ort och Datum
________________________________
Namnteckning
BILAGA 3 Checklista och lathund för verksamheten
top related