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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
these
POUR L’OBTENTION DU DIPLÔME DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES
Intitulée
Présentée et Soutenue publiquement le : 03 01 2017
Par le Docteur Riad ADJERID
Maître assistant en Chirurgie Pédiatrique
JURY :
Président: Professeur : Mohamed Boubekeur Faculté de Médecine d‘Oran
Membres: Professeur : Zineddine Soualili
Professeur : Redouane Sahbatou
Professeur : Rachid Ouslim
Professeur : Bouabdelah Krelil
Directeur de Thèse : Professeur Ahmed Khelifaoui Faculté de Médecine d‘Alger
Co-directeur de Thèse : Professeur Rachid Koudjeti Faculté de Médecine d‘Oran
Année universitaire 2016-2017
La place de la Vidéothoracoscopie chirurgicale dans le
traitement du kyste hydatique du poumon chez l’enfant
FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE
Faculté de Médecine de Sétif
Faculté de Médecine d‘Oran
Faculté de Médecine d‘Oran
Faculté de Médecine d‘Oran
ii
REMERCIEMENTS
iii
A mon directeur de thèse
Monsieur le professeur Ahmed Khelifaoui
Je vous remercie cher maître pour votre soutien indéfectible et votre
disponibilité durant toutes ces années.
Vous avez initié et dirigé ce travail avec beaucoup de passion, à la
recherche permanente de l’innovation scientifique au service de la
recherche clinique.
Le long parcours que j’ai accompli à vos coté m’a permis de
m’imprégner de vos qualités humaines et scientifiques qui restent
pour moi un modèle.
Veuillez croire cher maître à mon éternelle gratitude, reconnaissance
et à mon profond respect.
« La gratitude pour nos protecteurs nous suit jusqu'à la porte
du succès » John Petit-Senn
iv
A mon co-directeur de thèse
Monsieur le professeur Rachid Koudjeti
Cher maître je vous remercie de m’avoir fait profiter de votre grande
expérience, malgré vos nombreuses taches quotidiennes.
Je porte le témoignage que vous ne ménagez aucun effort pour
initier et encadrer les différents travaux et manifestations
scientifiques de vos élèves avec beaucoup d’expérience et de savoir
faire.
Vous êtes pour nous un model d’esprit scientifique, de rigueur et de
discipline.
Veuillez croire Monsieur à mon éternelle gratitude et à mon profond
respect.
v
A Monsieur le professeur Mohamed Boubekeur
Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faite en
acceptant de présider notre jury.
Aucun honneur ne peut égaler celui de vous avoir comme président
de notre thèse, d’autant plus que notre travail s’inscrit dans la
continuité de votre thèse publiée il y a 30 ans déjà.
Nous vous témoignons notre considération et notre profond respect.
Merci cher maître.
vi
A Monsieur le professeur Zinnedine Soualili
Vous avez accepté cher maître de juger notre travail malgré la
distance qui nous sépare.
Votre présence nous fait chaud au cœur.
Je vous témoigne cher maître ma très grande considération et mon
profond respect.
A Monsieur le professeur Redouane Sahbatou
Vous nous faites l’honneur d’être parmi nos juges, nous vous
remercions d’avoir accepté d’évaluer ce travail.
Je vous remercie cher maître pour vos encouragements qui mon
aider à l’accomplissement de ce travail.
Veuillez croire Monsieur à mon profond respect.
vii
A Monsieur le professeur Rachid Ouslim
Vous avez accepté cher maître de juger ce travail malgré vos
nombreuses prérogatives.
Nous vous remercions pour votre gentillesse, votre amabilité, et votre
disponibilité.
Vous trouverez dans ce travail le témoignage de ma grande
admiration.
Merci cher maître.
A Monsieur le professeur Bouabdelah Krelil
Je vous suis très reconnaissant d’avoir accepté avec beaucoup
d’amabilité de siéger à ce jury.
Votre simplicité, votre sérieux et votre pertinence m’ont marqué.
Veuillez trouver ici l’expression de notre considération pour toutes
vos qualités humaines et scientifiques.
Merci cher maître.
viii
Je remercie le Dr Benaired pour son aide.
Je remercie Dr Meddah pour son soutient et son aide si
précieuse. Merci cher frère.
Je remercie Dr Fennazi mon camarade de promotion toujours
disponible.
Je remercie particulièrement OURIDA pour sa participation à
l’élaboration de ce travail.
Merci pour ton engagement et ton perfectionnisme.
Un grand merci au Professeur Karim Radoui de l’EHS Canastel
et le Dr Delloul chirurgien viscéraliste ainsi que mes collègues
chirurgiens pédiatres de l’EPH de Tiaret pour leur aide.
ix
DEDICACES
x
A mes parents en témoignage de mon affection et mon
éternelle reconnaissance.
A mon épouse Soumeya
En remerciements de son soutient et de ses encouragements.
A mes enfants
Samy, Sara, Sabri, que dieux les préservent.
A mon frère Raouf, et à mes sœurs Nesrine et Feriel
A mes beaux parents, en témoignage de mon profond respect.
A Djafar, Nassilla, Hamza, Zahida, Nazim, Amal, Ghiles, Mounia.
A tous le personnel de l’hôpital militaire d’Oran et de l’hôpital
central de l’armée.
A mes chers amis et collègues.
A mes frères d’armes.
i
TABLE DES MATIERES
ETUDE THEORIQUE
1-INTRODUCTION : .............................................................................................................. 2
2-HISTORIQUE : .................................................................................................................... 7
2-1-Historique de l‘hydatidose: .............................................................................................. 7
2-1-1-Dans le monde : ........................................................................................................ 7
2-1-2-En Algérie : ............................................................................................................... 7
2-2-Historique de la thoracoscopie : ....................................................................................... 8
2-3-Historique de la chirurgie min invasive du kyste hydatique du poumon en Algérie : .... 9
2-4-Historique de la Vidéothoracoscopie chirurgicale dans le traitement du KHP chez
l‘enfant : .................................................................................................................................. 9
3-EPIDEMIOLOGIE : .......................................................................................................... 11
3-1-Définition de l‘échinococcose-hydatidose: J.ECKERT/OMS : ..................................... 11
3-2- Taxonomie : .................................................................................................................. 11
3-3-Cycle naturel du parasite : (cf. figure 1, 2) .................................................................... 12
3-4-Répartition géographique : (cf. figure 3) ....................................................................... 13
3-4-1-A l‘échelle mondiale : ............................................................................................. 13
3-4-2-En Algérie : ............................................................................................................. 14
3-5-La prévention : ............................................................................................................... 14
4-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : ...................................................................................... 16
5-RAPPEL ANATOMIQUE : ............................................................................................... 20
5-1-Anatomie du poumon :................................................................................................... 20
5-1-1-Morphologie: ........................................................................................................... 20
5-1-2-Topographie pulmonaire : ....................................................................................... 22
A-Poumon droit : .............................................................................................................. 22
B-Poumon gauche : ........................................................................................................... 23
5-1-3-Vascularisation : ...................................................................................................... 24
5-1-4-Innervation : ............................................................................................................ 25
5-2-Rappel de l‘anatomie de l‘espace intercostal: ................................................................ 25
5-3-Anatomie chirurgicale : .................................................................................................. 27
ii
7-RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE : ................................................................... 30
7-1-L‘hydatide : .................................................................................................................... 30
7-2-Le périkyste ou l‘adventice : .......................................................................................... 31
8-DIAGNOSTIC : .................................................................................................................. 33
8-1-Généralités : ................................................................................................................... 33
8-2-Diagnostic positif : ......................................................................................................... 33
8-2-1-Clinique : ................................................................................................................. 33
8-2-2-Imagerie : ................................................................................................................ 34
8-2-3-Biologie : ................................................................................................................. 43
8-3-Diagnostic différentiel : ................................................................................................. 46
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUE : ....................................................... 49
9-1-Buts : .............................................................................................................................. 49
9-2-Moyens :......................................................................................................................... 49
9-3-Le traitement médical : .................................................................................................. 49
9-4-Traitement chirurgical par thoracotomie : ..................................................................... 51
9-4-1-Installation du malade : ........................................................................................... 51
9-4-2-Thoracotomie postéro latérale : .............................................................................. 51
9-4-3-Protection du champ opératoire : ............................................................................ 52
9-4-4-Traitement du kyste par méthodes conservatrices: ................................................. 52
9-4-5-Traitement de la cavité résiduelle : ......................................................................... 53
9-4-6-les résections pulmonaires ou méthodes radicales : ................................................ 54
9-4-7-Drainage de la cavité pleurale : ............................................................................... 54
9-4-8-Les indications des différentes méthodes chirurgicales : ........................................ 54
9-5-la ponction transthoracique (PTT) ................................................................................. 56
9-5-1-Buts : ....................................................................................................................... 56
9-5-2-Technique : .............................................................................................................. 57
9-5-3-Indication : .............................................................................................................. 58
9-6-Traitement vidéothoracoscopique du KHP (VTC): ....................................................... 58
9-6-1-L‘anesthésie : .......................................................................................................... 58
9-6-2-Installation : ............................................................................................................ 60
9-6-3-Mise en place des trocarts : ..................................................................................... 60
9-6-4-Le traitement du kyste : ........................................................................................... 61
9-6-5-Kystectomie et fermeture des fistules broncho pleurales: ...................................... 61
iii
9-6-6-Drainage thoracique : .............................................................................................. 61
9-6-7-Fermetures des orifices de trocarts : ....................................................................... 61
9-7-La chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA): ........................................................... 62
9-8-Mortalité et morbidité: ................................................................................................... 63
9-9-Complication précoces : ................................................................................................ 63
9-10-Complications tardives : .............................................................................................. 65
ETUDE PRATIQUE
10-METHODOLOGIE : ........................................................................................................ 68
10-1-Problématique : ............................................................................................................ 68
10-2-Hypothèse de recherche : ............................................................................................. 68
10-3-Les objectifs : ............................................................................................................... 69
10-4--Critères d‘éligibilité des patients : .............................................................................. 69
10-4-1-Critères d‘inclusion : ............................................................................................. 69
10-4-2-Critères d‘exclusion : ............................................................................................ 69
10-5-Etude descriptive prospective : .................................................................................... 69
10-5-1-Type d‘étude : ....................................................................................................... 69
10-5-2-Lieux de l‘étude : .................................................................................................. 69
10-5-3-Le recueil des données : ........................................................................................ 70
10-5-4-L‘introduction et l‘analyse des données : ............................................................. 71
10-5-5-Matériel nécessaire : ............................................................................................. 72
10-5-6-Technique opératoire : .......................................................................................... 78
11-RESULTATS : .................................................................................................................. 91
11-1-Epidémiologie générale : ............................................................................................. 91
11-1-1-Caractéristiques générales de nos patients : .......................................................... 91
11-1-2-Répartition selon l‘âge : ........................................................................................ 91
11-1-3-Répartition selon le sexe : ..................................................................................... 92
11-1-4-Répartition des patients selon l‘âge et le sexe. ..................................................... 93
11-1-5-Répartition des patients selon le sexe en deux tranches d‘âge (< 5ans et ˃ 5 ans) :
........................................................................................................................................... 94
11-1-7-Répartition selon le poids. ..................................................................................... 95
11-2-Les antécédents : .......................................................................................................... 96
iv
11-2-1-Répartition selon la notion de contage hydatique : ............................................... 96
11-2-2-Répartition selon des antécédents de kyste hydatique dans la famille : ............... 97
11-2-3-Répartition selon l‘association à un kyste hydatique du foie chez nos patients : . 97
11-3-Etude clinique : ............................................................................................................ 99
11-3-1-Répartition selon les motifs de consultation : ....................................................... 99
11-3-2-Répartition selon les signes physiques : .............................................................. 101
11-4-Les examens biologiques : ......................................................................................... 103
11-4-1-Répartition selon les examens biologiques non spécifiques : ............................. 103
11-4-2-Répartition selon la positivité du sérodiagnostic de l‘hydatide par
hémagglutination : .......................................................................................................... 105
11-4-3-Répartition de la positivité de la sérologie hydatique répartie en deux groupes
selon l‘association ou non de KHF chez nos patients : ................................................ 106
11-5-L‘imagerie : ................................................................................................................ 106
11-5-1-Radiographie du thorax de face et de profil : ...................................................... 106
11-5-2-Tomodensitométrie thoracique : ......................................................................... 112
11-5-3-Répartition selon l‘examen radiologique effectué pour le dépistage des autres
localisations hydatiques associées : ................................................................................ 115
11-6-Traitement : ................................................................................................................ 116
11-6-1-La préparation préopératoire : ............................................................................. 116
11-6-2-Répartition selon le type d‘intubation : ............................................................... 116
11-6-3-Sondage urinaire : ............................................................................................... 117
11-6-4-Répartition selon la position d‘installation de nos patients : .............................. 117
11-6-5-Introduction des trocarts: .................................................................................... 118
11-6-6-L‘exploration de la cavité pleurale et la libération des adhérences : .................. 120
11-6-7-Instillation de la cavité pleurale : sérum salé hypertonique à 10% ..................... 120
11-6-8-Stérilisation des kystes : ...................................................................................... 121
11-6-9-Extraction de la membrane proligère : ................................................................ 121
11-6-10-Résection du dôme saillant : ............................................................................. 122
11-6-12-Traitement de la cavité par capitonnage : ......................................................... 123
11-6-13-Incidents per opératoires : ................................................................................. 124
11-6-14-Drainage thoracique : ........................................................................................ 124
11-6-15-Durée opératoire : ............................................................................................. 125
11-6-16-Suites opératoires : ............................................................................................ 127
11-6-17-La nécessité d‘analgésique en post opératoire: ................................................. 128
v
10-6-18-L‘antibioprophylaxie : ...................................................................................... 128
10-6-19-La durée du drainage thoracique : ..................................................................... 130
10-6-20-La durée d‘hospitalisation post opératoire : ..................................................... 131
10-6-21-La prise en charge des KHP bilatéraux : ........................................................... 134
10-6-22-La mortalité : ..................................................................................................... 134
10-6-23-Le recul ............................................................................................................. 134
10-7-Observation 1 : ........................................................................................................... 135
10-8-Observation 2 : ........................................................................................................... 140
10-9-Observation 3 : ........................................................................................................... 143
10-10-Observation 4 : ......................................................................................................... 146
12-DISCUSSION : ................................................................................................................ 152
12-1-Epidémiologie générale : ........................................................................................... 152
12-1-1-Les caractéristiques de l‘âge : ............................................................................. 152
12-1-2-Le sexe ratio : ...................................................................................................... 153
12-2-Les antécédents : ........................................................................................................ 155
12-2-1-La notion de contage hydatique : ........................................................................ 155
12-2-2-L‘association à un kyste hydatique du foie : ....................................................... 155
12-3-Etude clinique : .......................................................................................................... 155
12-3-1-Les motifs de consultation : ................................................................................ 155
12-3-2-Les signes physiques : ......................................................................................... 157
12-4-Les examens biologiques : ......................................................................................... 157
12-5-L‘imagerie : ................................................................................................................ 158
12-6-Traitement : ................................................................................................................ 161
12-6-1-L‘intubation : ...................................................................................................... 161
12-6-2-L‘installation des patients : ................................................................................ 161
12-6-3-Introduction du trocart optique : ......................................................................... 162
12-6-4-Insufflation de CO2 : ........................................................................................... 164
12-6-5-Trocarts opérateurs : ........................................................................................... 165
12-6-6-Les adhérences : .................................................................................................. 165
12-6-7-La protection de la cavité pleurale contre une dissémination hydatique : ......... 165
12-6-8-Traitement des kystes : ........................................................................................ 166
12-6-9-Extraction de la membrane proligère : ................................................................ 167
12-6-10-Résection du dôme saillant : ............................................................................. 168
vi
12-6-11-Fermeture des fistules : ..................................................................................... 169
12-6-12-Traitement de la cavité par capitonnage : ......................................................... 169
12-6-13-Incidents per opératoires : ................................................................................. 170
12-6-14-Drainage thoracique : ........................................................................................ 171
12-6-15-Durée opératoire : ............................................................................................. 171
12-6-16-La conversion : .................................................................................................. 172
12-6-17-Suites opératoires : ............................................................................................ 173
12-6-18-L‘antibioprophylaxie et le traitement analgésique post opératoire : ................. 174
12-6-19-La durée du drainage thoracique : ..................................................................... 174
12-6-20-La durée moyenne d‘hospitalisation : ............................................................... 175
12-6-21-La prise en charge des KHP bilatéraux : ........................................................... 176
12-6-22-Le traitement médical à base d‘Albendazole : .................................................. 177
12-6-23-Mortalité : .......................................................................................................... 177
12-6-24-Le recul : ........................................................................................................... 177
13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS : ........................................................ 179
13-1-Conclusions : .............................................................................................................. 179
13-2-Recommandations : .................................................................................................... 179
14-REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : ................................................................. 184
15-ANNEXES : ..................................................................................................................... 204
16-RESUMES : ..................................................................................................................... 219
vii
Abréviations
APD : Artère pulmonaire droite
APG : Artère pulmonaire gauche
BLSG : Bronche lobaire supérieure gauche
BLSD : Bronche lobaire supérieure droite
cm3
: centimètre cube
cm : centimètre
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CTVA : Chirurgie thoracique vidéo assistée
EG : Echinococcus granulosus
EIC : Espace intercostal
ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay
FNS : Formule Numération Sanguine
H2o : Formule chimique de l‘eau
HAI : L‘hémagglutination indirecte
HCA : Hôpital Central de l‘Armée
HMRUO : Hôpital militaire régional universitaire d‘Oran
Hg: Mercure
hPa : hectopascal
IC: Iner-costal
IgA : L'immunoglobuline A
IgE : L'immunoglobuline E
IgG : L'immunoglobuline G
IRM : Imagerie par résonance magnétique
KH : Kyste hydatique
KHP : Kyste hydatique pulmonaire
Kg: Kilogramme
L : Litre
mbar : millibar
min: minute
mm: millimètre
OMS : Organisation mondiale de la santé
viii
PAIR : Ponction- Aspiration- Injection- Réaspiration
PCR : Polymerase chain reaction
Ph : Potentiel d‘hydrogène
PTT : Ponction transthoracique
SSH: sérum salé hypertonique
TDM : Tomodensitométrie
VCI : Veine cave inférieure
VCS : Veine cave supérieure
VPD : Veines pulmonaires droites
VPG : Veines pulmonaires gauches
VTC : Vidéothoracoscopie chirurgicale
1-INTRODUCTION
1
1-INTRODUCTION
1-INTRODUCTION
2
1-INTRODUCTION :
L‘ hydatidose est un problème de santé publique dans notre pays, son évolution reste grevée
d‘un taux de morbidité et de mortalité non négligeable lié essentiellement aux complications
qu‘elle peut engendrer [1].
La localisation pulmonaire de cette maladie est fréquente chez l‘enfant, à savoir 64% de
l‘ensemble des localisations, avec des particularités inhérentes à cette tranche d‘âge [2-3].
Une fois le diagnostic de kyste hydatique posé, ce dernier relève d‘un traitement chirurgical,
effectué classiquement par thoracotomie ; cependant, depuis l‘avènement de la chirurgie mini
invasive, la thoracoscopie a déjà été éprouvée dans le traitement chirurgical du kyste
hydatique du poumon [4-5].
Cette technique a grandement évolué, grâce au développement et à la miniaturisation de
l‘instrumentation chirurgicale (pinces, ciseaux, etc.) de 05 et 03mm, ainsi est née la
vidéothoracoscopie chirurgicale (VTC) [6].
Par cette technique le chirurgien doit réaliser les mêmes gestes chirurgicaux que ceux qu‘il
avait l‘habitude de faire en chirurgie conventionnelle au travers de petits canaux opérateurs
connectés à une vidéo-camera introduite à l‘intérieur du thorax [7-8-9].
De nombreuses études dans la littérature portant sur le traitement du kyste hydatique
pulmonaire par vidéo-thoracoscopie chirurgicale chez l‘adulte sont publiées[10-11] [12-13],
cependant chez l‘enfant peu de séries sont rapportées [14-15].
L‘approche thérapeutique thoracoscopique chez l‘enfant porteur d‘une hydatidose pulmonaire
obéit aux mêmes principes que la chirurgie conventionnelle, incluant la stérilisation du kyste
par un agent scolicide, l‘excision de l‘endokyste ainsi que la fermeture des fistules
bronchopleurale.
Cette nouvelle technique reste controversée à cause du risque de dissémination hydatique en
per opératoire, ou à l‘impossibilité de traiter d‘éventuelles fistules bronchiques profondes, ou
encore à l‘incapacité d‘exclure le poumon opéré chez l‘enfant moins de 8 ans [16-17][18].
1-INTRODUCTION
3
Néanmoins, la diminution de la douleur post opératoire, la limitation de la durée et du coût
d‘hospitalisation, ainsi que la courte période de convalescence qui permet une scolarisation
normale en plus de son avantage esthétique plaident en sa faveur [19].
Ce travail dirigé par mes ainés le professeur Ahmed Khelifaoui et le professeur Rachid
Koudjeti (Ecole de médecine d‘Oran), s‘inscrit sans nul doute dans la continuité de l‘esprit
avant-gardiste de la prise en charge mini invasive du kyste hydatique du poumon, dont le
traitement a été enrichi dès les années 1980 par la technique de la ponction transpariétale du
professeur Snoussi Kandil et professeur Mohamed Boubekeur pionniers de la chirurgie
coelioscopique en Algérie.
La technique de ponction vidange transpariétale du kyste hydatique pulmonaire à localisation
périphérique a valu le statut d‘académicien à notre maître le professeur Kandil Snoussi.
L‘objectif principal de notre étude est d‘établir l‘intérêt de la vidéothoracoscopie chirurgicale
dans le traitement du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant.
Les objectifs secondaires de notre travail sont :
Évaluer la faisabilité, la fiabilité de cette voie d‘abord dans le traitement chirurgical
du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant.
Décrire la technique chirurgicale et détailler les principes de sa réalisation.
Etablir le bénéfice de la Vidéothoracoscopie chez nos patients.
Ce travail est scindé en deux parties, d‘abord une étude théorique consacrée aux rappels,
historique, épidémiologie, anatomique, anatomopathologique, diagnostic et des méthodes
thérapeutiques.
Ensuite une deuxième partie pratique, consacrée à la présentation d‘une étude prospective
sur des enfants porteurs de kystes hydatiques pulmonaires, et traités par vidéothoracoscopie
chirurgicale.
Enfin nous tirerons les conclusions de notre étude et les recommandations qui se dégagent.
2-HISTORIQUE
5
2-HISTORIQUE
2-HISTORIQUE
7
2-HISTORIQUE :
2-1-Historique de l’hydatidose:
2-1-1-Dans le monde :
Le kyste hydatique est connu depuis l‘antiquité ; il a été décrit dans le foie et le poumon par
Hippocrate et Claude Galien, fondateurs des grands principes de bases sur lesquels repose la
médecine européenne [20-21].
C‘est Goeze qui, en 1782, démontre qu‘il s‘agit d‘un cestode, en retrouvant les scolex en
abondance dans la cavité kystique ; mais le premier à avoir utilisé le terme de kyste hydatique
pour décrire l‘Echinococcus chez l‘humain est Rudolphi en 1808 [21].
Ensuite plusieurs travaux ont été réalisés, Trousseau décrit les signes cliniques de la maladie
en 1869 [21-22], puis Paul Georges Dieulafoy, particulièrement connu pour ses travaux en
pathologie digestive, décrit en 1877 les manifestations urticariennes chez les porteurs de
kystes hydatiques [23-24-25-26]. Suivi par la mise en évidence en 1901 du mécanisme
anaphylactique que provoque le parasite. Enfin en 1910, Casoni a mis au point l‘intradermo-
réaction qui porte son nom [27].
Le traitement chirurgical du kyste hydatique a été codifié dans les années 1950, d‘abord par la
description de l‘énucléation selon la méthode d‘Ugon [28] en 1952. Ensuite la même année la
technique de ponction aspiration de Barrett [29] a vu le jour.
Perez Fontana [30] a réalisé la périkystéctomie en 1953.
2-1-2-En Algérie :
Le premier cas d‘hydatidose a été publié en 1862 par Bertherand. Suivi par les travaux de
Omar Kadi dans le cadre de sa thèse « Contribution à l'étude de l'échinococcose en Algérie :
sa fréquence à l'hôpital Mustapha pophylaxie 1915 » et de Lacroix qui s‘est intéressé à la
prophylaxie de l‘hydatidose en Algérie [31-32].
Au lendemain de l‘indépendance d‘autres chercheurs sont intéressés à hydatidose. En 1963 et
1964, Pampiglione et Mokhtari de la faculté d‘Oran, ont effectué une enquête à deux niveaux
dans les hôpitaux et cliniques d‘Algérie, ainsi que sur les chiens errants. Ils situaient alors
2-HISTORIQUE
8
l‘index hydatique à 5,1 pour 100000 habitants, et évaluaient à 30% le pourcentage de chiens
parasités [33].
Une étude épidémiologique rétrospective portant sur 10 ans faite dans les années 1970 par
Larbaoui et Alloula, conclue à une nette prédominance de l‘hydatidose en zone rurale, à
savoir 74 % contre 16,7 % en zone urbaine. Les tranches d‘âge les plus touchées sont
comprises entre 0 et 40 ans [34].
Plusieurs travaux ont été publiés ensuite, tel que la publication de Benmezdad en 2004 :
« Diagnostic sérologique du kyste hydatique au CHU de Constantine : bilan de l‘année » [35],
ou encore celle de Zait en 2013 qui est venu enrichir les aspects épidémiologiques de cette
pathologie : « Profil épidémiologique de 290 cas d'échinococcose kystique
humaine diagnostiqués au CHU Mustapha d'Alger [36].
2-2-Historique de la thoracoscopie :
La thoracoscopie fut rapportée pour la première fois par Richard Cruise en 1886. Mais c‘est
le Suédois Hans Christian Jacobaeus qui a décrit la thoracoscopie en 1910-1911 [37].
Après avoir sédaté le malade avec du bromure, il a créé un pneumothorax artificiel pour
sectionner des brides d‘origine tuberculeuses, à l‘aide du cystoscope de Nitze déjà utilisé en
1879. Il parle alors de laparothoracoscopie [38] [39].
Hans Christian Jacobaeus
2-HISTORIQUE
9
C‘est entre 1920-1930 qu‘on aura une explosion de la thoracoscopie pour le traitement de la
tuberculose par pneumolyse pleurale, jusqu'à l‘avènement de la streptomycine en 1945 [38-
39].
Entre 1940 et 1970, la thoracoscopie devient un moyen diagnostic pour les pathologies
pleurales appelée pleuroscopie [39].
Les premières thoracoscopies à visées diagnostiques chez l‘enfant ont été rapportées en 1970
par Rodgers, pour l‘évaluation des lésions intra pulmonaires, les biopsies et les débridements
[40].
La thoracoscopie est passée d‘une technique diagnostique à une technique chirurgicale portant
l‘appellation de Vidéothoracoscopie (VTC).
2-3-Historique de la chirurgie min invasive du kyste hydatique du poumon en Algérie :
« Reconnaître ses maîtres, c'est prendre conscience de ses obligations vis à vis de ses
prédécesseurs et vis à vis des générations suivantes » Professeur Kandil Snoussi.
Professeur Kandil Snoussi.
2-HISTORIQUE
8
Le traitement du kyste hydatique du poumon a cessé d‘être exclusivement chirurgical à la
clinique la PALMERAIE dés l‘année 1982, date ou la technique de ponction-vidange
transpariétale du kyste hydatique pulmonaire à localisation périphérique avait fait ses preuves
d‘efficacité et d‘innocuité, et cela malgré les réticences des spécialistes.
La technique originale de ponction transpariétale du professeur Kandil Snoussi constitue le
premier traitement mini invasif du kyste hydatique du poumon, pratiqué bien avant
l‘apparition de la coeliochirurgie. Grâce à ses élèves chevronnés plus de 400 patients ont été
traités par cette technique, en citant particulièrement notre maître le professeur Mohamed
Boubekeur, ainsi que mes maîtres les professeurs Ahmed Khelifaoui et Rachid Koudjeti.
Nous n‘oublierons pas les ; docteur Zohra Labdi, docteur Abed et docteur koubibi.
Le traitement par ponction-vidange transpariétale du kyste hydatique pulmonaire à
effleurement périphérique a fait l‘objet de la thèse du Professeur Mohamed Boubekeur en
1986.
Professeur Mohamed Boubekeur
Photographie/ XV Journée médico-chirurgicale de l’HMRUO :le 3 et 4 décembre 2016.
2-HISTORIQUE
9
2-4-Historique de la Vidéothoracoscopie chirurgicale dans le traitement du KHP chez
l’enfant :
La vidéothoacoscopie dans le traitement du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant a été
publiée pour la première fois par François Becmeur (CHU Strasbourg en 1993) [14-41].
Depuis, seulement quelques publications (moins d‘une dizaine) qui portaient sur des études
rétrospectives ont été rapportées, essentiellement par des auteurs de pays endémiques :
(Tunisie, Maroc, Inde, d‘Arabie Saoudite …) vu la rareté de la maladie dans les pays
européens.
En 2003 Ettayebi (Tunisie) avait publié un article, a propos de 20 patients [42].
Parelkar (Inde) a rapporté son expérience à propos de 5 patients, et Mallick d‘Arabie
Saoudite a publié un cas en 2005 [43-44].
Les deux séries les plus importantes décrites dans la littérature sont celles de Khattala
(Maroc) publiée en 2013, et portant sur 27 patients avec celle de Amine Ksia (Tunisie), qui
porte sur 25 kystes publiée en 2014 ; les deux auteurs décrivent les limites de la technique
qui est faisable uniquement pour les petits kystes de moins de 5 cm [45-46].
3-ÉPIDEMIOLOGIE
10
3-ÉPIDEMIOLOGIE
3-ÉPIDEMIOLOGIE
11
3-EPIDEMIOLOGIE :
3-1-Définition de l’échinococcose-hydatidose: J.ECKERT/OMS :
« Zoonose provoquée par un cestode du genre Echinococcus. Elle se caractérise par le
développement dans les tissus et les viscères des herbivores omnivores et l‘homme de larves
vésiculaires appelées hydatides » [47].
Le kyste hydatique du poumon représente 90 % des hydatidoses thoraciques, l‘echinococcus
granulosus sévit à l‘état endémique dans les régions de pâturages tempérés où se fait
l‘élevage pastoral traditionnel tel que le pourtour méditerranéen, l‘Afrique du sud et
l‘Amérique latine. L‘hydatidose humaine affecterait approximativement 50 millions de
personnes dans le monde [47].
3-2- Taxonomie :
Taxonomie de l‘agent causal (Ecchinococcus) : La classification actuelle se basant sur des
données de génétique moléculaire permet de distinguer 9 classes d‘echinococcus granulosus
G1 à G9 : Classification de Bowles-Mac Manus1993[48-49].
Figure 1: Echinococcus granulosus [50]
3-ÉPIDEMIOLOGIE
12
3-3-Cycle naturel du parasite : (cf. figure 1, 2)
L‘Echinococcus granulosus est un métazoaire hermaphrodite appartenant aux plathelminthes,
à la classe des cestodes, à l‘ordre des cyclophillidés, à la famille des taeniadés et au genre
Echinococcus. Il évolue selon deux phases survenant chez deux hôtes différents définitifs et
intermédiaires [51].
Le parasite adulte, qui est un ténia d‘environ 5 mm muni d‘un anneau germinatif, vit dans
l‘intestin de l‘hôte définitif un mammifère carnivore. Appartenant à la famille des canidés, le
chien le plus souvent, rarement le chacal, le cerf, le loup ou le renard. Une fois mature
l‘anneau germinatif se détache du corps du ténia et s‘élimine dans le milieu extérieur avec les
déjections du chien, infestant ainsi les eaux et les pâturages [52-53].
La forme larvaire du ténia est abritée par l‘hôte intermédiaire, qui est un mammifère herbivore
appartenant à la famille des ovins ; le mouton essentiellement. Cet hôte intermédiaire s‘infeste
en broutant l‘herbe ou en buvant l‘eau souillée par les œufs rejetés par l‘hôte définitif parasité.
Figure 2: Cycle du parasite[48]
3-ÉPIDEMIOLOGIE
13
A son tour l‘hôte définitif est contaminé en consommant les abats infestés d‘un hôte
intermédiaire bouclant ainsi le cycle naturel animal du ténia [53].
L‘homme est contaminé en prenant la place de l‘hôte intermédiaire, toujours par voie
digestive en caressant un chien ou en jouant sur le sol souillé par ses déjections.
Il peut être aussi contaminé par l‘eau ou les végétaux souillés [51].
3-4-Répartition géographique : (cf. figure 3)
3-4-1-A l’échelle mondiale :
Les principaux foyers mondialement connus sont :
Le pourtour Méditerranéen ; l‘Afrique du Nord surtout la Tunisie avec une prévalence de 10 à
15 cas pour 100000 habitants [54], Le Maroc 5,5 cas pour 100000 habitants [55] , La Libye
4,2 cas pour 100000 habitants [56] et l‘Algérie comme en témoigne le Professeur Mokhtari de
l‘université d‘Oran en collaboration avec un auteur italien (Pampiglione) dans un article
publié en 1966 [31].
l‘Afrique de l‘Est, en particulier au Kenya où l‘incidence est la plus forte au monde avec 220
cas pour 100 000 habitants [4-57].
Le Moyen Orient, la Turquie, Chypre, la Grèce, l‘Amérique du Sud surtout l‘ Argentine, le
Chili, le Sud du Brésil, la Bolivie, l‘Uruguay, le Pérou ou la prévalence est de 32 cas pour
100000 habitants [58], le sud de l‘Australie et la Nouvelle-Zélande.
En Europe les pays du pourtour méditerranéen sont atteints ; le Portugal, le sud de l‘Italie et
de l‘Espagne ainsi que la France avec près de 800 cas annuels l‘hydatidose due à l‘existence
de petits foyers endémiques autochtones situés principalement en Aquitaine, dans le Massif
central, en Normandie et en Corse.
L‘hydatidose en Europe est en fait surtout liée à la présence de nombreux immigrants
originaires de pays à forte endémie [59].
3-ÉPIDEMIOLOGIE
14
3-4-2-En Algérie :
Le taux de prévalence en Algérie se situe entre 3,4 à 4,6 /100000 habitants (Ansari- lari
2005)[60] (Sadjjadi 2006) [54]. Selon une enquête épidémiologique faite à Constantine en
2009, la localisation pulmonaire représente 18,6% des hydatidose avec 10,4 % d‘enfants,
derrière le foie avec 39,6% [61- 62].
Figure 3: Répartition géographique dans le monde de l'hydatidose[50]
3-5-La prévention :
La prévention garde toute sa place afin d‘éradiquer cette maladie, par l‘interdiction des
abattages anarchiques sans contrôle vétérinaire ainsi qu‘une action de contrôle animalier
rigoureux dans les zones pastorale.
4-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
15
4-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
4-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
16
4-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE :
Sur le plan embryologique, l‘arbre trachéobronchique se développe à partir d‘une évagination
de la face antérieure de l‘intestin primitif vers le 26ème
jour [63]. L‘appareil respiratoire est
donc d‘origine entoblastique (cf. figure 4) [63].
Figure 4 : Développement de l’arbre trachéobronchique au 26ème
jour [63]
1-arbre trachéobronchique.
2-trachée.
3-œsophage.
Ensuite l‘ébauche pulmonaire se sépare de l‘intestin primitif antérieur et s‘accroit en
direction caudale pour former une structure médiane ; la trachée et deux évaginations
latérales représentées par les bronches principales, qui vont apparaitre vers la quatrième
semaine (cf. Figure 5) [63].
Par la suite le bourgeon bronchique droit va se diviser en trois bronches lobaires et le gauche
en deux bronches, donnant naissance ainsi à la structure lobaire définitive des poumons [63-
64]. Chacune des bronches lobaires se divise en bronches segmentaires, puis par division
dichotomique en bronches sous segmentaires entre les 30ème
et 38ème
jours (cf. figure 6)[63].
4-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
17
Figure 5 : Développement de l’arbre trachéobronchique au 28ème
jour [63]
1-trachée.
2-bronche souche droite.
3-bronche souche gauche.
4-œsophage.
Figure 6 : Développement de l’arbre trachéobronchique au 34 ème
jour [63]
1-trachée.
2-bronche lobaire supérieure droite.
3-bronche lobaire moyenne.
4-bronche lobaire inférieure droite.
5-bronche lobaire inférieure gauche.
6-bronche lobaire supérieure gauche.
4-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
18
À partir du 40 ème
jour, les bronches distales apparaissent avec une augmentation du nombre
de leurs ramifications (cf. figure 7) [63].
Figure 7 : Développement de l’arbre trachéobronchique au 40 ème
jour [63]
Ces conduits bronchiques vont envahir la cavité cœlomique constituée à ce niveau par le canal
péricardopéritonéal. Cette pénétration refoule les feuillets du cœlome pleural qui devient les
cavités pleurales primitives [63].
La splanchnopleure, feuillet plus interne, est à l‘origine de la plèvre viscérale qui tapissera le
poumon. La somatopleure, feuillet plus externe, donnera la plèvre pariétale. Leur
développement est parallèle et dépendant de l‘appareil broncho-pulmonaire [63].
Les scissures sont en place dès le 40ème
jour en même temps que les bronches sous
segmentaires.
La croissance ultérieure pleuro-pulmonaire se fera de l‘arrière vers l‘avant, englobant la plus
grande partie de la masse pleuro-péricardique [63].
Avant que l‘arbre bronchique n‘atteigne sa forme définitive, les bronches subissent une série
de divisions dichotomiques aboutissant à la fin du 6ème
mois à des bronches de 17ème
ordre.
C‘est au cours du 7 ème
mois que vont se former les alvéoles.
Cette croissance en nombre va se poursuivre jusqu'à l‘âge de 8ans [63].
5-RAPPEL ANATOMIQUE
19
5- RAPPEL ANATOMIQUE
5-RAPPEL ANATOMIQUE
20
5-RAPPEL ANATOMIQUE :
5-1-Anatomie du poumon :
5-1-1-Morphologie:
Le poumon est l‘organe de la respiration, d‘épuration et de protection de l‘organisme vis-à-vis
de l‘environnement avec lequel il est en contact aérien permanent [65] [66].
Les poumons sont situés dans la partie supérieure de la cage thoracique, ils sont séparés l‘un
de l‘autre par le médiastin rapport essentiel de leur face interne. Leur convexité est en rapport
avec la paroi thoracique. Le sommet du poumon s‘insinue dans la base du cou ; « défilé
cervicothoracique » [65]. Ils sont enveloppés par le feuillet viscéral de la plèvre, séparés de
son feuillet pariétal par la cavité pleurale virtuelle [66-67].
Figure 8 : Vue antérieure du thorax [67]
Glande thyroïde
Artère carotide interne
Veine jugulaire interne Artère et veine subclavières Artère et veine thoraciques internes Lobe supérieur Lobe inférieur du poumon gauche Scissure oblique Muscles intercostaux
Veine jugulaire externe Plèvre pariétale Muscles intercostaux Lobe supérieur Fissure oblique Lobe moyen Fissure horizontale du poumon droit Lobe inférieur du poumon droit
Diaphragme
5-RAPPEL ANATOMIQUE
21
A L‘intérieur de la cage thoracique les poumons et le médiastin sont tapissés par la plèvre,
cette séreuse enveloppe les structures broncho vasculaires et se prolonge vers le bas par
adossement des deux feuillets pleuraux pour former le méso pleural ou le ligament
triangulaire du poumon [65] (cf. Figure 8).
Figure 9: Vue médiale poumon droit [68]
1. Grande scissure
2. Lobe inférieur
3. Lobe moyen
4. Petite scissure
5. Lobe supérieur
6. Première cote
7. Veine brachiocéphalique gauche
8. Œsophage
9. Veine azygos
10. Diaphragme
11. VCI
12. Cœur
13. VCS
14. Veine brachiocéphalique droite
15. Veine sous-clavière
16. Artère sous-clavière
Chaque poumon est libre au seins de la cavité pleurale et c‘est au niveau du hile que son
ligament triangulaire le relie au médiastin [65].
Les dimensions des poumons varient selon les individus (brévilignes et longilignes), leur âge,
leur sexe et leur état respiratoire. En moyenne le poumon droit pèse 650g et le gauche pèse
550g, leur capacité moyenne est de 5 litres [69].
5-RAPPEL ANATOMIQUE
22
Figure 10: Vue médiale poumon gauche[68]
1. Lobe supérieur
2. Lobe inférieur
3. Oblique fissure /grande scissure
4. Artère sous-clavière gauche
5. Veine brachiocéphalique gauche
6. Crosse aortique
7. Cœur
8. Diaphragme
9. L’aorte thoracique
10. Œsophage
11. La première cote
Le fait que le poumon soit formé par la juxtaposition d‘unités fonctionnelles est connu depuis
la fin du XIXème
siècle, mais ce n‘est que dans les années 1930 que Kramer et Glass
dénomment ces unités segments pulmonaires [63].
Depuis 1955, grâce au travaux de Jackson Uber et de Boyden [63], qu‘on sait que chaque lobe
chaque segment de lobe et chaque sous segment à un volume et une situation invariable. Seul
change le lieu d‘origine des rameux bronchiques segmentaires et sous segmentaires.
5-1-2-Topographie pulmonaire :
A-Poumon droit :
Il est subdivisé par la présence de deux scissures « fissure oblique » et « fissure horizontale »
en trois lobes (cf. Figure 11).
Le lobe supérieur :
Il se subdivise en trois segments : Apical, dorsal, ventral, chacun divisé en deux sous
segments.
5-RAPPEL ANATOMIQUE
23
Figure 11 :Segments broncho-pulmonaires, vue antérieure [67]
Le lobe moyen :
Le lobe moyen est subdivisé en deux segments : (interne ou médial et externe ou latéral).
Le lobe inférieur :
Le lobe inférieur est divisé en cinq segments ; apical ou Nelson, médial, antérieur, latéral et
postérieur [65].
B-Poumon gauche :
Il est divisé par une scissure presque verticale en deux lobes ; l‘un supérieur qui apparait
antérieur et l‘autre inférieur qui apparait postérieur [65].
Il existe dans 10% des cas une ébauche de petite scissure à gauche isolant un lobe supérieur
(Culmen) et un lobe moyen (lingual) [65].
Lobe supérieur gauche :
Il peut être subdivisé en deux régions : Le culmen [trois segments : apical, ventral, dorsal],
équivalent du lobe supérieur droit, et la lingula [deux segments supérieur et inferieur,
équivalent du lobe moyen] [65].
S1+ S3 Apico-postérieur
S2 Antérieur
S4 Lingulaire supérieur
S5 Lingulaire inferieur
S7+S8 Basal antéro-médial
S10 Basal postérieur
S9 Basal latéral
S1 Apical
S2 Antérieur
S3 Postérieur
S4 Latéral
S5 Médial
S8 Basal antérieur
S7 Basal médial
S9 Basal latéral
S10 Basal postérieur
Poumon droit Poumon gauche
Lobe supérieur
Lobe inférieur
Lobe supérieur
Lobe
moyen
Lobe
inférieur
5-RAPPEL ANATOMIQUE
24
Lobe inférieur gauche :
Il est moins volumineux que le droit et comprend cinq segments, apical ou Nelson, para
cardiaque, ventrobasal, latérobasal, terminobasal [65].
5-1-3-Vascularisation :
Artère pulmonaire droite : donne naissance aux :
Artères du Lobe supérieur droit :
Artère médiastinale :
Artère dorsale scissurale : retrouvée dans 88% des cas.
Artère ventrale scissurale : retrouvée dans 25 % des cas.
Artère du lobe moyen :
Elle est unique 46% des cas et double dans 51% des cas.
Artères du lobe inférieur droit :
L‘artère du Nelson.
Le tronc artériel de la pyramide basale.
L‘artère para cardiaque.
L‘artère ventrobasale.
L‘artère latérobasale.
L‘artère termino basale.
Artère pulmonaire gauche :
Artères du lobe supérieur gauche : Elles se distinguent en artères médiastinales et en artères
scissurales.
Artères du lobe inférieur gauche : Elles comprennent les artères du segment de Nelson et les
artères de la pyramide basale.
Veines pulmonaires droites : Elles sont le meilleur repère des plans de clivage dans le
poumon. Les veines pulmonaires sont avalvulaires et se terminent dans l‘oreillette gauche.
5-RAPPEL ANATOMIQUE
25
La VPD supérieur constituée de deux racines.
La racine supérieure : draine essentiellement le lobe supérieur.
La racine inférieure: draine le lobe moyen.
La VPD inférieure : formée elle aussi par deux racines ;
La racine supérieure : draine le Nelson et le plan veineux inter segmentaire inter apico basal.
La racine inférieure : constituée par la réunion des veines inter basales et des veines basales
médiastinales.
Veines pulmonaires gauches :
La VPG supérieur : formée par
La racine supérieure : draine le culmen et le plan inter culmino lingulaire.
La racine inférieure : formée par la réunion de deux veines lingulaires (inter-cranio-caudale et
caudale médiastinale).
Système de la veine pulmonaire inférieure gauche ; VPG : il est comparable à celui du côté
droit (cf. Figure 9-10).
5-1-4-Innervation :
Les nerfs des poumons et de la plèvre viscérale sont issus des plexus pulmonaires situés en
avant et en arrière des racines pulmonaires.
Ces réseaux nerveux contiennent :
Des fibres parasympathiques originaires des nerfs vagues (broncho-constrictrices).
Des fibres sympathiques originaires des troncs sympathiques (broncho-dilatatrices) [65].
5-2-Rappel de l’anatomie de l’espace intercostal:
L‘espace intercostal est compris entre deux côtes, il mesure 2 cm de haut, de forme
quadrilatère, convexe dans la face externe et concave dans la face interne (cf. figure 12).
Comme il y a 10 côtes qui se réunissent en avant sur le sternum et deux côtes flottantes (donc
libres), cela fait neuf espaces intercostaux [67].
Dans cet espace chemine la veine, l‘artère et le nerf intercostal, il est doublé en dedans par le
fascia endothoracique et il est en rapport avec l'appareil respiratoire [70].
5-RAPPEL ANATOMIQUE
26
Figure 12: Les structures de l’EIC [68]
1. Nerf intercostal.
2. Artère Intercostale
3. Veine Intercostale
4. Branches Collatérales
5. Plèvre pariétale
6. Fascia endothoracique
7. Sillon costal
8. Muscle intercostal intime
9. Muscle intercostal interne
10. Muscle intercostal externe
L‘EIC contient : (cf. figure 13)
- Les muscles : le muscle intercostal externe, interne et intime [68].
- Éléments vasculo-nerveux qui cheminent à l'abri sous la gouttière costale de la côte
supérieure [68].
L‘artère IC : née de la face postérieure de l'aorte thoracique.
La veine IC: située au-dessus de l‘artère, se draine dans le système veineux azygos.
Le nerf IC : sort du trou de conjugaison [70-71].
5-RAPPEL ANATOMIQUE
27
Figure 13: Nerfs et vaisseaux de l’espace intercostal [68]
1. Veine et artère intercostaux postérieures
2. Veine et artère intercostaux antérieurs
3. Artère et veine thoracique interne
4. Branche perforante antérieure des vaisseaux intercostaux
5. Branche cutané antérieure du nerf intercostal
6. Branche latérale vasculo-nerveuse intercostal
7. Branches collatérale du nerf et des vaisseaux intercostaux
5-3-Anatomie chirurgicale :
La cage thoracique est recouverte par des formations musculaires surtout développées en
arrière et par la scapula dans la partie postéro-supérieure [72].
En arrière, les muscles sont organisés en quatre plans :
Un premier plan, constitué en haut par le muscle trapèze et en bas par le muscle grand dorsal.
Lors de la thoracotomie, l'innervation du grand dorsal peut être altérée, elle dépend du nerf
thoraco-dorsal. Afin de limiter les risques d'amyotrophie inférieure du grand dorsal, la section
du muscle doit être la plus postérieure et distale possible.
Le deuxième plan est constitué par le muscle rhomboïde et le muscle dentelé antérieur. Le
troisième plan comprend les muscles dentelé postérieur et supérieur et dentelé postérieur et
inférieur séparés par l'aponévrose intermédiaire [72].
5-RAPPEL ANATOMIQUE
28
Le quatrième plan, qui est le plus profond et postérieur, est constitué par les muscles érecteurs
du rachis.
En avant, les plans de couverture sont constitués par une seule couche musculaire comprenant
le muscle grand pectoral en haut, le muscle dentelé antérieur latéralement et le muscle oblique
externe en bas (cf. figure 14-15).
Figure 14 : Formations musculaires recouvrant la cage thoracique [72]
Figure 15 : Coupe horizontale du thorax : muscles, nerfs et artères intercostaux [72]
1. Muscle trapèze ; 2. Muscle grand
dorsal ; 3. Muscle rhomboïde ; 4.
Muscle dentelé antérieur.
7-RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE
29
7-RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE
7-RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE
30
7-RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE :
Les constituants du kyste : (cf. figure 16)
- L‘hydatide ou le kyste hydatique proprement dit ; élément parasitaire.
- L‘adventice ou périkyste qui appartient à l‘organe hôte.
7-1-L’hydatide :
Est une structure uni vésiculaire de petite taille et sous tension. Elle est bordée d‘une paroi de
1,5 à 2 mm d‘épaisseur faite de deux membranes intimement accolées : la membrane
proligère interne et la cuticule externe qui la cerne en dehors [48].
La cuticule est une membrane hyaline très résistante de couleur blanc nacré, reste
imperméable aux bactéries et aux grosses molécules tout en laissant filtrer les éléments
minéraux et organiques. La cuticule est clivable du périkyste dès que la pression intra
kystique diminue [45] [73].
Figure 16: Structure schématique du kyste hydatique [50]
7-RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE
31
La membrane proligère ou germinative fragile et granuleuse, elle couvre la face interne de la
cuticule et joue un rôle dans la production de cette dernière ainsi que des vésicules proligères
et du liquide hydatique. Elle a un rôle aussi dans la régulation des échanges et de la
croissance du kyste ainsi que la pérennisation de l‘espèce [74].
Le contenu kystique est fait d‘un liquide eau de roche correspondant à un transsudat de sérum,
limpide et aseptique, riche en protolex (400000 /cm3) avec une densité de 1,007-1,015 avec
un ph neutre et une pression de 20-60 cmH2o [75-76]. Le liquide hydatique possède une
activité immunogène à l‘origine du sérodiagnostic et une activité toxique responsable de
l‘hyper éosinophilie et des réactions anaphylactiques [45-77-78].
7-2-Le périkyste ou l’adventice :
Le périkyste est le siège d‘une réaction granuloscléreuse et d‘une riche néo vascularisation, il
est le résultat de la réponse inflammatoire de l'organe dans lequel le parasite s'installe. Il se
compose de trois couches: une couche interne lisse et brillante semblable à une membrane
séreuse avec peu de fibres et de cellules, une couche intermédiaire de nature fibreuse et une
couche externe avec une inflammation active, c‘est la plateforme des échanges hôte-parasite
[48] [71-75].
8-DIAGNOSTIC
32
8-DIAGNOSTIC
8-DIAGNOSTIC
33
8-DIAGNOSTIC :
8-1-Généralités :
La localisation pulmonaire est la localisation hydatique la plus fréquente chez l‘enfant [48],
elle représente 40 à 60% de l‘ensemble des localisations hydatiques. Pouvant s‘expliquer par
le caractère poreux du filtre hépatique en rapport avec des sinus hépatiques encore larges,
l‘immaturité pulmonaire et la faible résistance à l‘invasion parasitaire [4].
Le kyste hydatique pulmonaire est caractérisé chez l‘enfant par sa croissance rapide, son
aspect uniloculaire, et par son meilleur pronostic [4-79].
8-2-Diagnostic positif :
8-2-1-Clinique :
Les signes cliniques varient selon le stade d‘évolution du kyste. Le KH du poumon sain reste
souvent bien toléré par l‘hôte, il est de découverte fortuite dans 10 à 12,5 % des cas dans les
pays endémiques [80-81].
La forme clinique typique est la découverte radiologique d‘une image liquidienne arrondie
intra parenchymateuse devant un tableau de toux ou de douleur thoracique peu spécifique
chez un patient dans un contexte épidémiologique évocateur.
Les signes cliniques les plus souvent retrouvés sont une toux tenace sèche, une hémoptysie
(30 à 50% des cas), des douleurs thoraciques, une dyspnée et la fièvre [82].
Au stade de décollement de la membrane proligère, généralement le maître symptôme est
l‘hémoptysie qui est souvent accompagnée de douleur thoracique, de toux, de dyspnée et
parfois de manifestations allergiques à type d‘urticaire, de prurit ou de choc anaphylactique.
la rupture intra-bronchique du kyste se traduit cliniquement par la vomique hydatique qui
correspond à un rejet brutal par la bouche d‘une quantité abondante de liquide clair « eau de
roche » au goût salé, elle peut être spontanée survenant sans prodromes ou provoquée par un
effort de toux ou par un traumatisme thoracique [48].
8-DIAGNOSTIC
34
La vomique peut être à l‘origine d‘accident allergique, de suppuration broncho-pulmonaire et
de dissémination bronchogénique [48]. Elle peut être massive inondant les bronches et expose
le malade à une asphyxie, mais le plus souvent elle est fractionnée et discrète et passe
inaperçue.
L‘examen du thorax à ce stade trouve des signes d‘encombrement bronchique plus ou moins
localisés [2-16].
La rupture intra-pleurale est rare et grave, elle peut être soit aigue et se traduit alors par une
détresse respiratoire, un pneumothorax, un choc anaphylactique ou par un pyopneumothorax.
soit elle peut évoluer en trois phases cliniques successives: une phase bruyante dite de rupture
du kyste suivie d‘une période de latence correspondant au développement des KH dans la
cavité pleurale, puis d‘une phase d‘état symptomatique dominée par la dyspnée et les douleurs
thoraciques [73].
La surinfection du kyste se manifeste par un tableau de suppuration broncho-pulmonaire
appelé pyopneumokyste, se manifestant sur le plan clinique par une fièvre, une toux, une
expectoration purulente et une altération de l‘état général.
8-2-2-Imagerie :
L‘imagerie occupe une place de choix dans le diagnostic et le bilan de diffusion de
l‘hydatidose thoracique [48].
L’expression radiologique du kyste hydatique du poumon est liée au stade d’évolution
du kyste.
8-2-2-1-Imagerie KHP sain
A-Radiographie du thorax :
Le kyste hydatique pulmonaire sain se manifeste par une opacité arrondit de tonalité
hydrique , homogène, entourée de parenchyme pulmonaire sain, c‘est l‘image en « boulet de
canon » (cf. figure 17,18,19), mais peut au cour de son évolution s‘aplatir pour devenir
ovalaire, bilobée ou réniforme [83].
8-DIAGNOSTIC
35
Le KHP est unique le plus souvent, bilatéral une fois sur cinq et multiple dans 30 % des cas
[48-84-85].
Figure 17: Radiographie thoracique de face et de profil d’un KHP du lobe moyen droit
Figure 18: Radiographie de face d’un KHP du lobe supérieur gauche
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
8-DIAGNOSTIC
36
Figure 19: Radiographie de profil KHP du lobe supérieur gauche
Le KHP peut être central, se projettent en pleine clarté pulmonaire ou périphérique au contact
de la paroi thoracique, du médiastin, du diaphragme ou de l‘angle costodiaphragmatique.
Avec une prédilection des lobes inférieurs droit et gauche [48-86].
B-Echographie thoracique :(cf. figure 20)
Depuis l‘avènement du scanner, L‘utilisation de l‘échographie thoracique est devenue limitée
pour les KHP.
L‘échographie thoracique trouve son utilité dans les localisations pleuro-pariétales,
périphériques, et cardio-médiastinales [48].
L‘échographie abdominopelvienne est systématique dans le cadre de diffusion de la maladie.
Le KHP fermé sain se présente sous forme d‘une plage anéchogene, arrondie ou ovalaire,
avec renforcement des échos postérieurs [48].
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
8-DIAGNOSTIC
37
Le KHP est accessible à l‘échographie par voie sous costale ou sous xiphoïdienne lorsque il
est en contact d‘une coupole diaphragmatique, ou en sus claviculaire pour les localisations
apicales et par voie intercostale lorsque il est contre la paroi [48].
Figure 20: Echographie thoracique d’un KHP du lobe supérieur gauche avec décollement de
membrane.
C-Tomodensitométrie : (cf. figures 21,22)
La TDM thoracique n‘est pas un examen de routine dans le diagnostic du KHP dans les pays
d‘endémie, mais son apport est déterminant dans le diagnostic différentiel avec certaines
pathologies tumorales ou inflammatoires.
Son introduction a permis de réduire la fréquence des erreurs diagnostiques et topographiques
de 7,7 à 1,6 % [48-87].
Le kyste apparait sous forme d‘une image de densité liquidienne homogène, cerné par une
paroi fine de 2 à 10 mm d‘épaisseur. Après injection de produit de contraste l‘hydatide reste
inchangé et le périkyste augmente de densité [86-87].
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
8-DIAGNOSTIC
38
Figure 21: Tomodensitométrie thoracique d’un KHP du lobe inférieur droit.
Figure 22: Tomodensitométrie thoracique après injection du produit de contraste d’un KHP du
lobe inférieur droit.
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
8-DIAGNOSTIC
39
D-Imagerie par résonnance magnétique :
Elle est rarement utilisée dans le diagnostique, elle trouve son indication dans les cas
difficiles, notamment dans les localisations cardiomédiastinales et pariétales [48].
L‘IRM permet l‘étude du signal intra kystique et la détection des vésicules filles.
Le kyste hydatique a un signal liquidien hypo-intense en T1 et hyper-intense en T2, les
vésicules filles sont en iso ou hypo-signal T1 par rapport au signal mère. Le périkyste est en
iso ou hypersignal T1 et en hypo-signal T2 [88].
8-2-2-2-Imagerie du kyste hydatique pulmonaire compliqué :
A-KHP fissuré dans les bronches : (cf. figure 23)[48]
La fissuration du kyste hydatique dans les bronches se traduit par l‘image d‘un pneumokyste,
précocement détecté en TDM. C‘est l‘afflux d‘air dans l‘espace entre le périkyste et
l‘hydatide qui entraine l‘apparition de l‘image caractéristique du croissant gazeux ou acérique
coiffant le dôme du kyste. Ce croissant peut être retrouvé en position déclive « croissant
inversé » témoignant de la présence de synéchies hydatido-périkystiques localisés [48-86].
Figure 23: Pneumokyste de la base pulmonaire droite [48]
8-DIAGNOSTIC
40
B-KHP vomiqué dans les bronches :(cf. figure 24)
Il se manifeste par une cavité contenant un niveau hydroaerique et une pneumopathie
d‘inhalation [71]. Selon le caractère complet ou incomplet de la vomique, plusieurs aspects
radiologiques peuvent êtres décrits [48-89].
Figure 24: Image tomodensitométrique d’un kyste hydatique du poumon droit partiellement
vomiqué dans les bronches
Le signe « d‘ivassinevitch » ou appelé encore le signe du double croissant aérique,
correspond à la juxtaposition de l‘épanchement aérique, péri et intra hydatide, séparé
par la membrane proligère décollée flétrie [48-86].
Le signe du « nénuphar » ou de « la membrane flottante », il fait suite au signe
d‘ivassinevitch et correspond au flottement de la membrane hydatique à la surface du
liquide [90].
L‘évacuation complète de la membrane proligère ou son immersion totale dans le liquide
hydatique donne l‘image de niveau hydroaerique parfaitement horizontal [48-90].
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
8-DIAGNOSTIC
41
La rétention d‘une membrane proligère sèche peut réaliser l‘image en grelot, l‘image en
cocarde ou l‘image de membrane pelotonnée cernée par de l‘air [48-53-86-90].
L‘évacuation de la membrane et du liquide hydatique donne l‘image d‘une cavité vide
aérique [48-71].
C- La rupture intra pleurale du KHP :
Heureusement la rupture kystique dans la plèvre reste une complication rare « 0,1 à 6 % » elle
peut survenir soit spontanément ou suite à la perturbation de l‘équilibre de la pression intra
thoracique à l‘occasion d‘un effort de toux ou un traumatisme [48- 91].
Cette rupture se traduit radiologiquement par un pneumothorax ou un hydro pneumothorax si
elle se fait dans la grande cavité pleurale [71] [92] [48].
D-Le pyopneumokyste : (cf. figure 25)
Il fait suite à la surinfection du kyste, favorisé par des fistules broncho kystiques,
l‘accumulation de bactéries et de secrétions bronchiques [93].
Le pyopneumokyste se traduit radiologiquement par l‘image d‘un kyste à paroi épaissi se
rehaussant après injection de produit de contraste et cerné par une condensation du
parenchyme pulmonaire [48].
Des bulles gazeuses ainsi qu‘un niveau hydroaerique peuvent se voir aussi [48-71-84].
8-DIAGNOSTIC
42
Figure 25: Image TDM d’un pyopneumokyste du lobe moyen droit, aspect de clartés piégées
E-L’hydatidose pulmonaire multiple : (cf. figure 26)
Elle est rencontrée dans 12 % des cas, en absence de traitement adéquat l‘évolution se fait
inévitablement vers l‘insuffisance respiratoire [94]. On distingue ;
l‘hydatidose pulmonaire multiple primitive qui se traduit radiologiquement par des
opacités rondes multiples de diamètres variables résultants d‘une infestation massive
ou répétée [48-95].
L‘hydatidose pulmonaire multiple secondaire ; elle est rare et se fait le plus souvent
par voie métastatique hématogène, qui résulte le plus souvent de l‘ensemencement
parasitaire de la circulation pulmonaire par le contenu fertile d‘un kyste hydatique du
cœur rompus dans les cavités droites. Cette rupture peut entrainer la mort par embolie
hydatique ou choc anaphylactique [48-96].
L‘hydatidose pulmonaire multiple secondaire est évoquée devant ; la petite taille des kystes,
leurs caractères ; multiple, bilatérale, symétrique, périphérique et basale le long des axes
artériels [48-71].
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
8-DIAGNOSTIC
43
Figure 26: Image tomodensitométrique d’une hydatidose multiples pulmonaires avec atteinte
cardiaque
8-2-3-Biologie :
8-2-3-1-Examens biologique spécifiques :
A- intradermo-réaction de Casoni:
L'intradermoréaction de Casoni « 1911 », doit être effectuée avec un antigène purifié
standardisé. Elle consiste à injecter dans le derme un antigène (3 μg en 0,025 à 0,050 ml).
La réaction positive doit apparaître en 15 minutes et avoir une superficie au moins égale à 120
mm [97].
Elle a été abandonnée depuis les années 80 pour sa faible valeur diagnostique et pour les
réactions allergiques qu‘elle engendre.
B- Dosage des IgE :
La détermination quantitative des IgE totales et le dosage des IgE anti- hydatiques analysent
le même type d'immunité de façon plus fiable. Les IgE totales sont augmentés dans 52 à 82
% des cas, les IgE spécifiques dans 59 à 90 % des cas [97-98].
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
8-DIAGNOSTIC
44
C- Les sérologies:
Le diagnostic peut être affirmé par une sérologie mais il existe 45% de faux négatifs [1-99]
[100].
IL faut coupler deux techniques, l‘une qualitative (immunoélectrophorèse, électrosynérèse
avec arc 5 spécifique), l‘autre quantitative (hémagglutination indirecte, immunofluorescence
indirecte, ELISA) [101].
La réponse sérologique dépend ; de la localisation du kyste, de son ancienneté, de sa vitalité et
du « terrain ». Ainsi, les kystes jeunes et les kystes sénescents répondent mal en
immunofluorescence. Les kystes pulmonaires sont moins souvent séropositifs que les kystes
hépatiques. Classiquement, c'est dans les localisations spléniques et rénales que la sérologie
donne les meilleurs résultats, alors que les kystes osseux et cérébraux ont souvent une
sérologie négative quelle que soit la technique utilisée [102].
La proportion de positivité est globalement diminuée ; 34 % de résultats positifs en cas de
kystes pulmonaires en Algérie, 62 % dans les kystes hépatiques et 14 % des kystes cérébraux.
Un résultat négatif ne peut à lui seul faire écarter le diagnostic [97].
Techniques quantitatives :
L’hémagglutination indirecte (HAI) :
L‘antigène soluble est fixé sur des hématies de mouton formolées. Cette fixation permet
d‘obtenir l‘agglutination de celles–ci en présence d‘anticorps correspondant [103]. C‘est une
réaction quantitative, simple, rapide et très sensible. Un titre de 1/320 est significatif dans
63% des localisations pulmonaires chez l‘adulte [103].
La technique (enzyme linked immunosorbent assay) ELISA :
L‘ELISA consiste à doser la réaction antigène-anticorps avec une sensibilité élevée
supérieure à 95%, mais sa spécificité est rarement satisfaisante. Ce dosage est couplé à une
réaction catalysée par une enzyme qui libère un composant coloré suivi par spectroscopie.
Environ 40% des kystes pulmonaires ne produisent pas d'anticorps sériques spécifiques (IgG)
détectables et donc donnent des résultats faussement négatifs [104].
8-DIAGNOSTIC
45
Techniques qualitatives :
L’immunoélectrophorèse:
L‘immunoélectrophorèse permet la mise en évidence d‘anticorps dirigés contre la fraction
antigénique 5 (l‘arc 5) spécifique du genre Echinococcus, confirmant le diagnostic. La
sensibilité de ce test diminue en cas de kyste simple ou calcifié et augmente en cas de kyste
fissuré ou rompu. Avec la possibilité de réactions croisées qui peuvent être observées avec
l‘échinococcose alvéolaire et la cysticercose [105].
Autres techniques :
- L‘électrosynérèse : est de réalisation simple et aussi spécifique que l‘immunoélectrophorèse.
- L‘immunoblot utilisant l‘antigène EM18 à une sensibilité qui varie entre 50 et 90 % et une
spécificité qui dépasse les 95% [105].
Pour leur manque de spécificité et de sensibilité, actuellement les techniques
d‘hémagglutination indirecte, d‘hémagglutination au latex et d‘immunofluorescence indirecte
sont délaissées au profil de l‘ELISA, l‘immunoélectrophorèse et l‘immunoblot. Aux
spécificités et sensibilités plus acceptables mais toujours insuffisantes [100].
D- Le diagnostic direct:
Les techniques par PCR sont du domaine de la recherche. Elles pourraient dans l‘avenir avoir
un rôle dans le diagnostic et la détermination de l‘espèce [106-107].
Après le traitement chirurgical, on observe souvent une ascension des d'anticorps
hémagglutinants, parfois la positivation de l'électrosynérèse. La baisse des titres en
hémagglutination est ensuite lente et régulière jusqu'à la négativation, sur une période de 2
ans.
Les réactions faussement négatives, sont imputées à l‘existence de sous-espèces
d‘echinococcus granulosus de virulence différente (40 à 50 % de faux négatifs au Kenya). En
effet la présence d'antigènes circulants et de taux parfois élevés de complexes immuns,
particulièrement dans les formes pulmonaires peuvent masquer la disponibilité des anticorps
vis-à-vis des techniques de laboratoire. La réponse est parfois constituée beaucoup plus par
des IgE ou des IgA que par des IgG précipitantes ou agglutinantes [108].
8-DIAGNOSTIC
46
8-2-3-2-Biologie non spécifique :
A- la numération formule sanguine (NFS) :
L‘hyper-éosinophilie qui accompagne la phase d‘infestation est rarement présente au stade
de kyste [1-56].
Une remontée de l‘éosinophilie témoigne d‘une fissuration avec risque de diffusion [106-
109]. Hyperleucocytose à Polynucléaires neutrophiles peut être retrouvée en cas d‘infection
du kyste.
B- L’analyse protéique:
Il y a une hypo albuminémie par diminution de synthèse et hyper catabolisme au niveau du
foyer inflammatoire hydatique.
L‘alpha2 globuline est normal alors que les ß globuline et les gammaglobulines sont
augmentés.
8-3-Diagnostic différentiel :
Une Image arrondie de tonalité hydrique homogène en pays d‘endemie est hautement
évocatrice de l‘hydatidose. Cependant d‘autres diagnostiques peuvent être évoqués chez
l‘enfant :
Une tuberculose peut être associée au KHP [110-111] [48].
Un kyste bronchogénique.
Un neurinome en cas de localisation postérieure.
Un tératome kystique.
Un kyste pleuro péri cardiaque.
Un dysembryome.
Une pleurésie cloisonné , en cas de localisation périphérique [1].
Un KHP fissuré peut faire discuter un aspergillome, même si le contexte clinique, la rareté de
cette mycose chez l‘enfant et l‘état endémique de l‘hydatidose permet d‘orienter le diagnostic
[110-111].
8-DIAGNOSTIC
47
Devant un KHP rompu et la présence de niveaux hydro-aériques on peut discuter un abcès,
un kyste aérien infecté, une tuberculose. Mais en zone d‘endémie cet aspect doit faire orienter
le diagnostic vers une forme suppurative du kyste [48-83-111].
L‘hydatidose pulmonaire multiple peut être prise pour un lâcher de ballons métastatiques et
plus rarement pour des foyers microbiens staphylococciques [48].
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
48
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
49
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUE :
9-1-Buts :
L‘exérèse du kyste et de son contenu tout en préservant le capital fonctionnel respiratoire du
patient.
9-2-Moyens :
9-2-1-Les moyens médicaux :
Reposant sur les drogues antiparasitaires dont l‘efficacité discutée est limitée pour les kystes
de moins de 3 cm [112-113].
9-2-2-Les moyens chirurgicaux :
Visant à l‘exérèse du kyste soit par techniques conservatrices du parenchyme pulmonaire chez
de jeunes enfants, soit par techniques non conservatrices d‘exérèse pulmonaire, indiqués
seulement devant un parenchyme pulmonaire détruit [1].
9-3-Le traitement médical :
Depuis 1977, plusieurs publications font état d'une action des benzimidazolés carbamates
antihelminthiques à large spectre représentés par le Mébendazole (vermox®) et l'Albendazole
(Zentel®
), Cependant les résultats paraissent irréguliers parfois contestables [97-112].
Le Mébendazole agit sur le cytosquelette cellulaire du parasite et inhibe la fumarate-réductase
provoquant la dégénérescence du parasite [32-114].
Albendazole (zentel®) ayant une supériorité par rapport au Mébendazole par sa meilleure
absorption digestive et sa concentration sanguine et intra kystique élevée, il pénètre dans le
sang et dans le kyste il exerce alors son action antihelminthique grâce à sa capacité de se
concentrer dans la membrane larvaire et le liquide vésiculaire en entravant ainsi l‘absorption
du glucose par le parasite [32-115].
L‘efficacité clinique de l‘Albendazole utilisé en amont du traitement chirurgical a été évaluée
dans plusieurs études. Gil Grande et al [116] ont comparé l‘efficacité de l‘Albendazole au
placebo chez les patients porteurs de kystes hydatiques intra-abdominaux.
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
50
L‘ensemble des patients bénéficiaient d‘une intervention chirurgicale avec exérèse de la
masse hydatique à la fin du traitement médical. L‘étude des kystes réséqués a révélé la non
viabilité des scolex chez 94% des patients traités par Albendazole pendant 3 mois [116].
Ces résultats étaient confirmés par une autre étude randomisée [117] qui a comparé le
traitement par l‘Albendazole au placebo sur un échantillon de 20 patients ayant 124 kystes
hydatiques pulmonaires [9]. Le traitement préopératoire peut donc théoriquement prévenir les
conséquences d‘une rupture per opératoire des kystes hydatiques.
Le Zentel® a été proposé sous deux protocoles le premier en une seule prise quotidienne de
10mg /kg/j avec des intervalles de 15 jours entre les cures (6 cures en moyenne).
Le deuxième protocole approuvé par l‘OMS parait plus efficace, consiste à l‘administration
de 10 à 12 mg/kg/j pendant trois mois en continu.
L‘Albendazole entraîne une guérison dans 43,5 à 80 % des cas selon les séries en donnant les
meilleurs résultats sur les kystes jeunes uni vésiculaires de petite taille, en effet son efficacité
est discutée pour les kystes de plus de 3cm [1-112].
l‘efficacité est jugée sur la bonne tolérance et la régression des paramètres morphologiques,
parfois la disparition des images sur les radiographies ou l'échographie au bout de 6 cures
[118]. L‘Albendazole a une toxicité hépatocellulaire révélée par l'ascension des
transaminases, régressive à l'arrêt du traitement. Lors d‘un traitement prolongé il peut induire
aussi sur le plan clinique des troubles gastro-intestinaux à type de douleur et de météorisme,
des céphalées et une alopécie ont été également constatés [119].
Ces effets secondaires surviennent, en général lors de la mise en route du traitement et sont
spontanément réversibles. Ils sont rarement à l‘origine d‘un arrêt du traitement [97-120].
Les produits utilisés dans le traitement médical de l‘hydatidose agissent comme des scolicides
détruisant le parasite mais laissant en place le matériel hydatique involutif ainsi que la cavité
résiduelle avec le risque d‘infection à répétition [112-118].
L‘indication du traitement médical reste limitée aux petits kyste inférieurs à 3 cm [122], en
cas d‘une contre indication opératoire ou d‘échinococcose généralisée [121].
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
51
Il peut être utilisé à titre préventif en cas de risque de dissémination pré et post opératoire.
9-4-Traitement chirurgical par thoracotomie :
9-4-1-Installation du malade :
Le malade étant en décubitus latéral, légèrement tourné vers l‘avant de 10 degrés, le membre
supérieur du coté à opérer doit être, soit en antépulsion complète pour effacer le moignon de
l‘épaule, soit complètement pendant en dehors de la table maintenu par un support.
Un billot basithoracique permet d‘ouvrir les espaces intercostaux, le drapage est posé sur la
ligne des épineuses en arrière et en laissant le mamelon libre en avant [123-124-125].
9-4-2-Thoracotomie postéro latérale :
La thoracotomie postéro latérale passant par le 5ème
au lit de la 6ème
côte appelé espace à tous
faire [123], offrant un bon jour à la fois sur le sommet et sur le diaphragme, reste la plus
utilisée par la majorité des auteurs [126-127].
Les adhérences souvent très hémorragiques unissant le poumon à la paroi, doivent être
minutieusement coagulées [128-129].
Figure 27: Photographie d'une thoracotomie chez l'enfant
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
52
9-4-3-Protection du champ opératoire :
La protection peut se faire au moyen de compresses imbibées de solution scolicide :
Les solutions de formol (de 2 à 7%) sont certainement parasiticides, mais leurs effets
indésirables (inhalation de vapeur, irritation oculaire) ainsi que le risque d‘une cholangite
sclérosante dans l‘utilisation hépatique font qu‘elles ne sont plus utilisées. Le cétrimonium
est utilisé par certains auteurs [130-131]. L‘eau oxygénée à 2 ou 3% est un bon parasiticide in
vitro avec un temps de contact de 2 minutes, incriminé cependant de générer une
hyperpression responsable de plaies parenchymateuse et vasculaires. D‘exceptionnels cas
d‘embolies gazeuses ont été décrites [132]. Le sérum salé hypertonique est parasiticide à des
concentrations de 10 à 20% et un contact de 5 à 10 minutes, avec le risque d‘une hyper
natrémie si utilisation de volume important [133-134-135] [136].
9-4-4-Traitement du kyste par méthodes conservatrices:
Chaque équipe chirurgicale a sa préférence, mais l'énucléation s'adresse préférentiellement
aux kystes de petite taille et sans tension, alors que la ponction-aspiration trouvera une
meilleure indication dans les kystes volumineux sous tension ou avec de nombreuses
adhérences pleurales [137].
9-4-4-1-La kystectomie selon Ugon : [28]
La technique de Ugon par énucléation proposé pour la première fois en 1952 [138] est
indiquée pour les petits kystes périphériques de moins de 5 cm, et consiste après incision
prudente du périkyste en l'accouchement de ce dernier en bloc sans le rompre, en s‘aidant
d‘instruments mousses introduits entre kyste et périkyste, tout en faisant insuffler le poumon
[128].
9-4-4-2-Technique de ponction-aspiration de Barrett : 1952 [29-138]
La ponction en plein kyste avec une grosse aiguille permet l‘évacuation du liquide hydatique
remplacé par une solution larvicide ensuite ré aspiration des éléments résiduels. Après
kystotomie on extrait la membrane proligère en sa totalité (cf. figure 28) [1-128].
Cette technique est utilisée par les partisans de la Vidéothoracoscopie même que des systèmes
ont été inventés pour la ponction évacuation du kyste à base de tube muni de ventouse et
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
53
d‘une valve d‘étanchéité, une fois le kyste ventousé il est ponctionné puis stérilisé par de
l‘éthanol pour être ré aspiré [139].
Cependant, le risque de fuite du liquide hydatique impose la protection du champ opératoire
par des compresses imbibées d'une solution scolicide, mais également à stériliser le kyste
hydatique avant son ouverture.
Figure 28: Membrane proligère
9-4-4-3-Périkystéctomie : « Kystectomie type Perez-Fontana » 1953[138-140]
La dissection du kyste à la jonction du périkyste et du parenchyme sain ; le plus souvent
après kystectomie préalable. Avec un risque de fuites aériennes et d‘hémorragie en absence
d‘un plan de clivage entre l‘adventice et le parenchyme sain [1].
Si le kyste est infecté et remanié, il faut commencer par une périkystéctomie partielle avec
ligature élective des vaisseaux et des bronchioles, respectant les plans de clivage inter
segmentaires et suture des fistules broncho pleurales, elle est réalisée dans 6,7 à 18,3 % des
cas [139].
9-4-5-Traitement de la cavité résiduelle :
Le traitement conservateur laisse une cavité résiduelle intra parenchymateuse qui se comble
grâce à la plasticité pulmonaire chez l‘enfant, il est impératif cependant de suturer les brèches
vasculaires et toutes les fistules broncho pleurales [141-142].
Différentes études sont en faveur du capitonnage qui permet de réduire la morbidité et le taux
de ré intervention [143-144-145-146].
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
54
9-4-6-les résections pulmonaires ou méthodes radicales :
Elles sont représentées par les résections pulmonaires atypiques et systématisées à type de
lobectomies et segmentéctomies, réalisées pour la première fois en 1952 et 1955 [138].
Parfois une pneumonectomie s‘impose, elles traite le kyste souvent volumineux et compliqué
mais surtout la cavité résiduelle formée de tissu broncho-pulmonaire irrécupérable [139-147]
[148].
Cependant, l‘exérèse pulmonaire n‘est pas toujours systématisée si le kyste est développé à
cheval sur plusieurs segments ou lobes, la cure sera donc dictée par la topographie du kyste
[147].
9-4-7-Drainage de la cavité pleurale :
Il doit être parfait. Il se fait par deux drains l‘un antéro-supérieur introduit jusqu'à l‘apex pour
l‘air et l‘autre postéro- inférieur coudé pour drainer la gouttière costodiaphragmatique.
Les deux drains doivent être sortis avant la ligne axillaire moyenne pour éviter leur
écrasement sous le patient en décubitus [123].
9-4-8-Les indications des différentes méthodes chirurgicales :
9-4-8-1-Chez l’enfant :
La grande souplesse du tissu pulmonaire chez l'enfant, et surtout les possibilités de
récupération parenchymateuse après traitement conservateur, incitent les chirurgiens à être
très économes en matière d'hydatidose pulmonaire, en laissant en place le maximum de
parenchyme pulmonaire même du parenchyme renfermant des zones de pneumonie localisée
périadventicielle [130-149-150-151].
9-4-8-2-Indication en fonction de l’état du kyste :
A-Kyste sain, unique et périphérique :
L‘énucléation selon la technique d‘Ugon est la technique la plus utilisée.
La ponction-aspiration selon la technique de Barrett s'adresse aux kystes volumineux sous
tension [139].
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
55
B-Kyste sain intra parenchymateux ou central :
Une ponction aspiration suivie d‘une évacuation du kyste est le plus souvent préférable de
façon à minimiser tout risque de rupture endobronchique per-opératoire.
Une énucléation après abord transpulmonaire peut être possible aussi [133-152].
C-Kyste volumineux :
C‘est l‘indication de la ponction-aspiration ou la périkystéctomie. Quand le kyste occupe plus
de 50% du lobe malade, le recours à une lobectomie devient nécessaire [153].
D-Kyste compliqué :
La périkystéctomie offre un traitement adapté car elle supprime le kyste et son adventice,
mais lorsque la cavité résiduelle paraît trop épaisse et rigide, le recours à une résection réglée
devient nécessaire [153].
L'exérèse pulmonaire est indiquée devant un parenchyme détruit ou lorsque les fistules
broncho pleurales sont impossibles à suturer.
Egalement quand le kyste est géant, rompu ou infecté [154].
9-4-8-3-Cas particuliers :
A-KHP multiple unilatéral :
Si les kystes sont dispersés dans les différents lobes, ils peuvent être traités par énucléation ou
périkystéctomie.
Si plusieurs kystes sont situés dans le même lobe le rendant non fonctionnel ; dans ce cas il
faut avoir recours à la lobectomie.
Le parenchyme pulmonaire inter kystique peut subir une destruction progressive aboutissant
à la pneumonectomie [139-154].
B-KHP multiple bilatéral :
Il peut être traité en un seul temps opératoire, soit par double thoracotomie postéro latérale
soit par sternotomie médiane [128].
la plupart des auteurs interviennent en deux temps opératoires avec un intervalle de 2 à 4
semaines [150], en commençant soit par le poumon qui contient le plus de kystes intacts vu le
risque important de rupture de ces derniers lors de l‘anesthésie ou par le plus gros kyste si
tous les kystes sont intacts [128].
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
56
C-KHP rompu dans la plèvre :
En plus du traitement de la lésion primitive, le traitement de la greffe pleurale nécessite une
pleurotomie partielle voire même une décortication [155].
D-Association à un kyste hydatique du foie:
Selon la plupart des auteurs il est recommandé de commencer par le traitement chirurgical du
KHP vu le risque de rupture lors de l‘anesthésie.
Pour certains, il faut commencer par la localisation symptomatique ou la plus volumineuse
[156].
9-5-la ponction transthoracique (PTT) :[157-158]
Appelé encore ponction vidange transpariétale du kyste hydatique du poumon à effleurement
périphérique (cf. figure 29) [159].
9-5-1-Buts :
Stérilisation + la vidange totale du kyste.
Conservation du parenchyme.
Eviter les séquelles bronchiques ; le choc anaphylactique ; essaimage secondaire [157].
Figure 29: kyste à effleurement périphérique[159]
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
57
9-5-2-Technique :
La technique de la vidange thoracique se résume en 3 temps bien codifiés [157-158]
Le premier temps baptisé localisation et diagnostic : (cf. figure 30)
Le repérage des points de ponction sur le malade se fait par rapport aux lignes axillaires et aux
espaces intercostaux déjà repérés selon les données radio échographiques.
Une première ponction à double valeur diagnostique et localisatrice se fait par un cathéter
monté sur une seringue vide au niveau du point d‘accolement du périkyste.
Figure 30: Ponction diagnostique[159] Figure 31: Stérilisation du kyste à l'eau
oxygénée[159]
Le deuxième temps : de stérilisation (cf. figure 31)
Grace à un deuxième cathéter on injecte 5 -10cc d‘eau oxygéné à 10 volumes dans le kyste au
niveau d‘un espace intercostal adjacent à la première ponction pour une durée de 3 minutes.
Le troisième temps : la vidange (cf. figure 32)
Cette vidange se fait par deux drains de Joly armés rigides connectés à un système
d‘aspiration à double courant en pression pulmonaire positive, permettant la vidange totale de
l‘eau et des membranes, ce temps est complété par une radiographie sur table opératoire
confirmant la vacuité de la cavité résiduelle et l‘absence d‘épanchement pleural.
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
58
Figure 32: Vidange totale du kyste [159]
Le drainage sera assuré par un drain intra cavitaire et un cathéter clampé qui aura pour
objectif d‘opacifier la cavité résiduelle pour visualiser d‘éventuelles fistules bronchiques.
9-5-3-Indication : la ponction transthoracique s‘adresse aux [157]:
Kystes pleins.
Kystes dont la distance qui les sépare de la paroi thoracique est inférieure à 2 cm.
Kystes dont la surface d‘accolement avec la paroi est au minimum de 2 espaces intercostaux
9-6-Traitement vidéothoracoscopique du KHP (VTC):
9-6-1-L’anesthésie :
L‘anesthésie est générale, l‘intubation sélective est indispensable pour exclure le poumon du
coté opéré et permettre une exposition complète de la cavité thoracique. Une curarisation et
une anesthésie profonde procurent une relaxation complète du diaphragme [160-161-162].
Le tube endo-trachéal double lumière couramment utilisé chez l‘adulte ne peut être introduit
que chez le grand enfant de plus de 8 ans. En effet les plus petits tubes double lumière
gauches (type Carlens) ou droits (type White) sont de calibre 26 F, ce qui correspond à un
tube endo-trachéal simple lumière de 6 mm de diamètre interne.
Pour la profondeur d‘insertion du tube double lumière, des repères sur les sondes existent
chez l‘adulte en fonction de la taille du patient permettant ainsi de faire une intubation
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
59
sélective sans contrôle endoscopique. De telles données n‘existant pas chez l‘enfant, il est
impératif de contrôler la position de la sonde d‘intubation par fibroscopie [163].
Les sondes d‘intubation à doubles lumières comportent deux tubes accolés en canon de fusil
avec chacun un ballonnet basse pression, qui se séparent avec ou sans ergot pour la carène,
le ballonnet trachéal gonflé permet une ventilation en pression positive. Le gonflement du
ballonnet bronchique permet une étanchéité du poumon exclu et opéré.
L‘avantage des sondes à double-lumière est la possibilité de passer rapidement d‘une
ventilation uni-pulmonaire à une ventilation bi-pulmonaire [160-164].
Différentes techniques ont été décrites chez l‘enfant pour assurer une ventilation sélective
[165].
Pour les enfants de moins de 8 ans ne pouvant pas bénéficier de sondes à double lumière,
d‘autres techniques de ventilation sont proposées. La méthode la plus simple consiste à
intuber volontairement de façon sélective la bronche souche du poumon non opéré avec une
sonde endo-trachéale simple lumière à ballonnet afin de protéger le poumon ventilé du
poumon opéré et cela à l‘aide d‘un fibroscope qui permet de vérifier la position de la sonde
[163].
Une technique de double intubation avec une sonde de petit calibre dans chacune des
bronches souches a également été décrite [166].
Les bloqueurs bronchiques à type tube (Univent) ou (Arndt) sont une alternative aux tubes à
double lumière. La technique consiste à intuber le patient avec une sonde trachéale simple
puis à introduire un cathéter bloqueur dans la bronche choisie sous control fibroscopique. Ces
tubes d‘intubation permettent une exclusion pulmonaire existent pour la plus petite taille de
diamètre interne de 3,5 mm, utilisable chez l‘enfant à partir de l‘âge de 6 ans.
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
60
9-6-2-Installation : L‘installation du malade se fait en position de décubitus latéral, appuis
sternal et lombaire, billot sous la pointe de l‘omoplate. le bras est laissé pendant selon la
position de thoracotomie postéro-latérale ou maintenu par un support[167] [160].
Figure 33: Vidéothoracoscopie chirurgicale (VTC) [7]
9-6-3-Mise en place des trocarts :
Trois orifices de trocarts sont habituellement nécessaires : un pour l‘optique, deux pour les
instruments. Le diamètre des trocarts est de (3- 3,5- 5 mm) chez l‘enfant [19-168-169].
Leur situation préalablement réfléchie permet de mener l‘intervention plus aisément. Chaque
orifice doit tenir compte de la région abordée, du geste à réaliser (importance du bilan
préopératoire précis pour définir le siège de la lésion). Les instruments doivent se situer à
l‘opposé de la lésion afin d‘aborder directement la zone opératoire.
Les orifices doivent être suffisamment éloignés les uns des autres pour éviter une gêne lors du
maniement de ces instruments « tricotage ». Leur disposition se fait en triangulation [170] (cf.
figure 33)[7].
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
61
Pour une exploration habituelle du thorax, on place les trocarts dans le quatrième espace
intercostal sur la ligne axillaire antérieure, dans le cinquième espace intercostal sur la ligne
axillaire postérieure et dans le huitième espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne
[171-172].
9-6-4-Le traitement du kyste :
Le traitement du KHP par Vidéothoracoscopie répond aux principes de la chirurgie ouverte
conservatrice selon l‘acronyme « PAIRE » [173] (Ponction du kyste, Aspiration, Instillation
de scolicide, après 15 minutes le temps nécessaire pour que les parasites soient détruits par
choc osmotique, Ré aspiration du contenu du kyste), ensuite extraction de la membrane
proligère [164] [174].
9-6-5-Kystectomie et fermeture des fistules broncho pleurales:
Le repérage des fistules bronchiques ne peut se faire qu‘après reventilation. Les fistules sont
suturées ou agrafées selon leur taille avec minutie [171].
9-6-6-Drainage thoracique :
Le drainage thoracique est mis en place à travers les orifices des trocarts, deux drains sont
nécessaires, dirigés soit tous les deux vers le sommet, soit l‘un vers le sommet, l‘autre vers le
cul-de sac pleurodiaphragmatique postérieur réalisant le signe ―du croisement‖. Le
positionnement des drains est contrôlé endoscopiquement. En fin d‘intervention, la
réexpansion pulmonaire est vérifiée de façon à prévenir tout défaut de reventilation [173-175-
176-177].
Lorsque la cavité résiduelle est laissée en place pour les kystes jeunes, elle sera drainée de
façon élective [178-179].
9-6-7-Fermetures des orifices de trocarts :
On termine par la fermeture pariétale qui doit être étanche. Elle est réalisée en deux plans.
Les drains sont mis en aspiration à moins 25 cm d‘eau de dépression grâce à un pack de
drainage branché sur une prise de vide [16-180-181].
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
62
9-7-La chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA):
La CTVA s‘effectue à l‘aide d‘une optique branchée sur une vidéo-caméra et une mini-
thoracotomie de 3 à 7 cm [7], offrant ainsi au chirurgien tout au long de l‘intervention une
double vision du champ opératoire : une vision directe par la mini thoracotomie et une vision
indirecte sur écran. Pouvant ainsi effectuer au travers de la mini-incision les gestes les plus
importants de l‘intervention « lobectomie, extraction d‘une tumeur, fermeture des fistules
brocho-pleurales, … » [182-183].
Figure 34: CTVA[7]
La CTVA est généralement réalisée sous anesthésie générale avec une intubation sélective,
parfois une simple insufflation de CO2 (pression de 4-8 mm Hg) est suffisante [184-185-186].
On introduit l‘optique et on effectue une exploration de toute la cavité thoracique, puis on
réalise la mini thoracotomie dans le 5ème
espace intercostal à l‘aplomb de l‘entrecroisement
des scissures à droite et au milieu de la scissure du côté gauche [187-188-189].
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
63
On distingue les mini thoracotomies avec écarteurs et les mini thoracotomies sans écarteurs
dites d‘accès ou utilitaires [7-190-191].
Ses indications sont les lobectomies et la pneumonectomie, la conversion suite à l‘échec de la
VTC ou quand c‘est nécessaire d‘utiliser plus de 4 trocarts [7-192-193].
La CTVA dans le traitement du kyste hydatique du poumon trouve son indication surtout dans
la difficulté de fermeture des fistules broncho pleurales, une fois le traitement du kyste
effectué une mini thoracotomie est effectuée pour assurer l‘aérostase [194-195-196]
9-8-Mortalité et morbidité:
La mortalité de la chirurgie du des kystes hydatique est de 1%, la morbidité est de 3-10%. Les
kystes rompus ont un taux de complications plus élevé [1-152].
9-9-Complication précoces :
L’encombrement bronchique :
Les diagnostics d'encombrement bronchique postopératoire et d'atélectasie postopératoire sont
effectués par l'examen clinique et le cliché thoracique. Les critères diagnostiques ne sont pas
toujours bien définis. L‘encombrement bronchique postopératoire était associé à une
surmortalité par complication respiratoire. Bien que jamais évaluée précisément, la
kinésithérapie peut précocement permettre de faciliter le drainage bronchique. Le recours à
une fibroaspiration n'est pas systématique[197-198].
La pneumopathie post opératoire :
Le diagnostic de pneumopathie postopératoire repose sur l'association de signes cliniques,
paracliniques et radiologiques, avec ou sans documentation microbiologique. Les critères
utilisés dans la littérature ne sont pas homogènes, expliquant probablement les différentes
incidences. Les critères habituellement retenus dans la littérature sont :
L‘apparition d'une nouvelle image radiologique, la fièvre > 38 °C et un des critères suivants :
(augmentation de la Creactive protein, ou des leucocytes comparativement à un prélèvement
antérieur, avec une leucocytose supérieure à 12 000/mm3 ou apparition d'une expectoration
purulente).
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
64
La microbiologie des pneumopathies postopératoires, lorsqu'elle est étudiée, montre dans les
4 premiers jours postopératoires plutôt des germes colonisant les voies aériennes supérieures
ou les bronches : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, autres Streptococcus,
ou moins fréquemment Staphylococcus aureus. Plus tardivement, Pseudomonas aeruginosa ou
autres bacilles à Gram négatif sont prédominants. Le traitement des pneumopathies
postopératoires comporte une antibiothérapie de 8 jours, et un support ventilatoire en cas
d'insuffisance respiratoire aiguë [198].
Les fistules bronchiques :
La fuite aérienne prolongée, ou « bullage prolongé », est la complication la plus fréquente
après chirurgie pulmonaire. Le bullage prolongé est défini dans la plupart des études comme
supérieur à 7 jours. Si cette complication est peu menaçante, elle augmente indiscutablement
la morbidité postopératoire. Ces fuites sont le plus souvent causées par une fistule entre le
parenchyme pulmonaire distal et la cavité pleurale, ces fistules dites « alvéolopleurales », ne
nécessitent pratiquement jamais de reprise chirurgicale, contrairement aux fuites qui
surviennent plus rarement au niveau d‘une anastomose. En l'absence de conduite
thérapeutique bien codifiée, la gestion de ces bullages persistants reste un art délicat qui
requiert toute l'expérience des équipes médicochirurgicales en charge du patient [198-199].
L’hémothorax :
Une hémorragie per- ou postopératoire survient dans moins de 5 % des cas après
thoracotomie, et moins de 2 % des cas après vidéothoracoscopie. Cette dernière entraîne
moins de pertes sanguines peropératoires, notamment lorsqu'il s'agit d'une thoracoscopie
exclusive. Lorsque le saignement extériorisé par le drain est supérieur à 1 l en 1 heure, une
reprise chirurgicale s'impose en urgence, conjointement à la restauration d'une bonne
hémodynamique. En pratique, le clinicien doit être alerté lorsque le saignement postopératoire
avoisine 500 ml/h. Sur une analyse de 1 960 reprises chirurgicales, les saignements observés
lors des reprises chirurgicales pour hémorragie provenaient des vaisseaux médiastinaux ou
bronchiques (23 % des cas), des vaisseaux intercostaux (17 %), des vaisseaux pulmonaires
(17 %) ; l'origine n'était pas identifiée dans 41 % des cas. Dans les cas où l'hémothorax n'est
pas très abondant et ne menace pas le pronostic vital, la poursuite du drainage peut être
suffisante, sans reprise chirurgicale [200].
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
65
L’emphysème sous-cutané :
L'emphysème sous-cutané est parfois spectaculaire pour le patient et les familles. Il traduit le
plus souvent une fuite d'air persistante associée à un drainage thoracique insuffisant.
L'emphysème sous-cutané est provoqué par une fuite d'air diffusant dans les espaces sous-
cutanés, soit par les orifices de drain, soit par les incisions de thoracotomie ou thoracoscopie.
Il n'y a pas toujours de pneumothorax associé, car l'air fuyant dans l'espace sous-cutané ne
provoque ainsi pas de décollement pulmonaire. Par ailleurs, la survenue d'emphysème sous-
cutané est favorisée par des adhérences partielles du poumon à la paroi, empêchant celui-ci de
se décoller, et entraînant l'air de la fuite en sous-cutané. Le principe de la prise en charge est
de bien drainer (ou redrainer le patient), Lorsque l'emphysème sous-cutané survient à l'arrêt
de l'aspiration du drainage, il convient de remettre celui-ci en aspiration [200].
Le pyo pneumothorax :
Le pyopneumothorax se définit par la présence d‘air et de pus dans la cavité pleurale. Il se
manifeste sur le plan clinique par l‘apparition de la fièvre et une altération de l‘état général.
La radiographie thoracique montre une image hydroaerique. C‘est la ponction pleurale qui
retrouve un liquide purulent dont l‘examen directe et la culture permettent d‘isoler le germe
responsable. Le traitement consiste en un drainage thoracique ainsi qu‘une antibiothérapie
probabiliste réajustée après identification du germe responsable. En cas d‘échec thérapeutique
une décortication pleurale est alors indiquée [200].
9-10-Complications tardives :
La cavité résiduelle séquellaire :
Asymptomatique n‘apparaissant que sur les clichés de contrôle, l'abstention thérapeutique et
la surveillance sont de règle [201-202].
La pachypleurite :
C‘est une lésion inflammatoire caractérisée par l‘épaississement des deux feuillets pleuraux.
Elle nécessite lorsqu‘elle est invalidante une décortication pleurale qui consiste en l'ablation
de toute la poche pleurale enkystée, fibrosée aussi bien du côté viscéral que pariétal [203-
204].
9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES
66
Les bronchectasies :
La bronchectasie est une lésion des bronches qui les empêche d'échanger l'air correctement,
caractérisée par la production de grandes quantités de mucus.
Elles apparaissent quelques mois à quelques années après la cure chirurgicale du kyste, elles
sont secondaires à la compression mécanique des bronches par le kyste.
Le traitement est basé sur la kinésithérapie pour l‘évacuation du mucus, les antibiotiques
pour éviter la surinfection ainsi que les corticoïdes.
L‘ablation chirurgicale de la région pulmonaire où siège la bronchectasie peut être nécessaire.
Les récidives :
Précoces survenant dans les 18 mois postopératoires, elles semblent correspondre à la
méconnaissance pré ou per-opératoire de kystes existants déjà.
Tardives survenant à un intervalle libre de 3 ans ou plus après la première intervention, elle
sont liées le plus souvent à des ré infestations [119].
10-METHODOLOGIE
67
10-METHODOLOGIE
10-METHODOLOGIE
68
10-METHODOLOGIE :
10-1-Problématique :
Le kyste hydatique du poumon chez l‘enfant demeure un problème de santé publique dans
notre pays et son évolution reste grevée d‘un taux de morbidité et de mortalité non
négligeable lié essentiellement aux complications qu‘il peut engendrer.
Une fois le diagnostic de KHP posé, ce dernier relève d‘un traitement chirurgical effectué soit
par voie d‘abord classique thoracotomie postéro latérale, soit par chirurgie mini invasive.
L‘approche thérapeutique thoracoscopique chez l‘enfant porteur d‘une hydatidose pulmonaire
agit selon les mêmes principes de la chirurgie conventionnelle incluant la stérilisation du
kyste par un agent scolicide (sérum salé hypertonique à 10%), l‘excision de l‘endokyste ainsi
que la fermeture des fistules.
Cette nouvelle technique reste controversée à cause du risque de dissémination hydatique en
per opératoire, à l‘impossibilité de traiter d‘éventuelles fistules bronchiques profondes ou
encore à l‘incapacité d‘exclure le poumon opéré chez l‘enfant de moins de 8 ans [33] [205].
10-2-Hypothèse de recherche :
Le traitement du kyste hydatique chez l‘enfant est chirurgical effectué par chirurgie
conventionnelle.
Notre hypothèse de recherche : est-ce que la vidéothoracoscopie chirurgicale a sa place
dans la prise en charge du KHP chez l’enfant indépendamment de la taille des kystes ?
10-METHODOLOGIE
69
10-3-Les objectifs :
L‘objectif principal de notre travail est d‘établir l‘intérêt de la vidéothoracoscopie chirurgicale
dans le traitement des kystes hydatiques chez l‘enfant quelques soit leurs tailles.
Les objectifs secondaires sont :
Évaluer la faisabilité, la fiabilité de cette voie d‘abord dans le traitement chirurgical du
KHP chez l‘enfant.
Décrire la technique chirurgicale et détailler les principes de sa réalisation.
Etablir le bénéfice de la VTC chez nos patients.
10-4--Critères d’éligibilité des patients :
10-4-1-Critères d’inclusion :
Enfants âgés de moins de 16 ans qui présentent un KHP simple et compliqué.
KHP associé à une autre localisation.
Les deux sexes.
Le Consentement éclairé des parents de patients sur la technique adoptée (VTC).
10-4-2-Critères d’exclusion :
Adulte de plus de 16 ans qui présente un kyste hydatique du poumon.
Le non consentement des parents des patients sur la technique adoptée (VTC).
10-5-Etude descriptive prospective :
10-5-1-Type d’étude :
Il s‘agit d‘une étude descriptive prospective bi centrique sur l‘enfant de moins de 16 ans sur
une période de 3 ans allant du 5 Avril 2013 au 5 Avril 2016.
10-5-2-Lieux de l’étude :
Notre étude a été effectuée à l‘hôpital militaire régional universitaire d‘Oran (HMRUO) et
l‘hôpital Central de l‘Armée (HCA).
10-METHODOLOGIE
70
10-5-3-Le recueil des données :
Les données seront recueillies sur des fiches techniques (questionnaire individuel) préétablies,
à partir des dossiers médicaux des malades opérés, contenant les paramètres suivants :
Phase préopératoire :
N° dossier.
Identité du patient.
Age.
Sexe.
Poids.
Taille.
N° de téléphone des parents des patients.
Adresse, (origine géographique).
Antécédents médicochirurgicaux.
Date d‘hospitalisation.
Date d‘intervention.
Date de sortie.
Données cliniques, (circonstances de découverte et examen physique)
Données para-cliniques.
Radiologiques (téléthorax, échographie thoracique, TDM thoracique, échographie
abdominale, TDM cérébrale)
Biologiques (sérologie hydatique, bilan inflammatoire, bilan préopératoire)
Phase per opératoire :
Avec la Fiche d‘anesthésie et le compte rendu opératoire.
Les données collectées concerneront :
Date d‘intervention.
Technique d‘anesthésie.
Antibioprophylaxie.
10-METHODOLOGIE
71
Compte rendu opératoire « technique opératoire »
Durée d‘intervention.
Incidents préopératoires.
Drainage.
Phase postopératoire :
La collecte des données se fera en deux parties :
Avant la sortie du service avec :
-Un contrôle radiographique post opératoire (radiographie du thorax).
-Un examen quotidien du patient à la recherche de complications postopératoires précoces.
-Type et dose des médicaments utilisés (antibiotiques, analgésiques).
-La durée du drainage thoracique.
-La durée d‘hospitalisation post opératoire.
-La date de sortie.
Après la sortie du patient, en consultation : à la recherche de complications post-
opératoires tardives. 01 mois, 03 mois, 06 mois, 01 an, 02 ans.
10-5-4-L’introduction et l’analyse des données :
Toutes les données recueillies ont été introduites (informatisées) sur le logiciel SPSS 20. Les
résultats sont présentés sous forme de moyenne plus au moins un écart type ou sous forme de
pourcentage pour les proportions.
L‘analyse univariée a fait appel pour la comparaison de deux moyennes, après vérification de
la normalité de distribution, au test de Student.
En cas de distribution non paramétrique la comparaison de deux proportions était basée sur le
test du Chi2 de Pierson, avec ou sans test exact de Fisher selon les proportions relatives, les
variables indépendantes étudiées sélectionnées présentaient un seuil de significativité (p).
Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
10-METHODOLOGIE
72
10-5-5-Matériel nécessaire :
10-5-5-1-Matériel de vidéothoracoscopie chirurgicale chez l’enfant.
Fibroscope pédiatrique (cf. figure 35).
Le moniteur TV (cf. figure 37).
La camera haute définition.
Le câble optique.
Les optiques à vision directe 0° et à vision oblique 30° de 3 et de 5 mm (cf. figures 41,42).
L‘insufflateur de CO2 (cf. figure 38).
Câble CO2.
Le générateur de lumière froide pour l‘optique (cf. figure 37).
Le graveur pour l‘enregistrement des interventions (cf. figure 37).
10-5-5-2-L’équipement nécessaire :
La table opératoire.
Appareil d‘anesthésie.
La colonne de coeliochirurgie (cf. figure 37).
Bistouri électrique (cf. figure 36).
La console du Sonosurg®
.
Les tables d‘instrumentations (cf. figure 52).
Les sacs extracteurs en plastique type endobag® (cf. figure 51).
10-METHODOLOGIE
73
Figure 35 :Fibroscope pédiatrique Figure 36: Bistouri électrique
Figure 37: La colonne de coeliochirurgie Figure 38: L'insufflateur
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
10-METHODOLOGIE
74
10-5-5-3-L’instrumentation :
Les trocarts avec leurs mandrins de (3, 5 et 10 mm pour l‘endobag®)
(cf. figures 39,40).
La solution Scolicide (sérum salé hypertonique à 10%).
Une aiguille de Veress (cf. figure 45).
Un crochet coagulateur mono polaire de 5 mm (cf. figure 49).
Pince à coagulation bipolaire de 5 mm (cf. figure 43).
Un ciseau de 5 mm (cf. figure 48).
Un dissecteur de 5 mm (cf. figure 50).
Un porte aiguille de 5 mm (cf. figure 44).
Pince à préhension de 3 et 5 mm (cf. figure 47).
Canule d'aspiration irrigation de 5 mm (cf. figure 46).
Une source d‘aspiration puissante.
Fils vicryl® 3/0 -30mm, fils 2/0 résorbable et non résorbable, fils vicryl
® 4/0.
Drains thoraciques avec mandrins CH18 CH20 CH22 CH24.
Un écarteur dépliant atraumatique.
Pince à ultrason.
Endobag® (cf. figure 51).
Lames de bistouris, deux seringues de 60 cc, 2 cupules, 4 petits pansements, 2 poignées
scialytiques.
Valise d‘aspiration double chambre : Pleur-evac®
(cf. figure 76).
10-METHODOLOGIE
75
Figure 39: Trocart opérateur de 10mm Figure 40: Trocart opérateur de 5mm
Figure 41 : Optique à vision oblique de 30° Figure 42: Optique à vision directe 0°
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10-METHODOLOGIE
76
Figure 43: Pince à coagulation bipolaire Figure 44: Porte aiguille
Figure 45: Aiguille de veress Figure 46: Canule d'aspiration irrigation
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
10-METHODOLOGIE
77
Figure 47: Pince à préhension Figure 48: Ciseaux
Figure 49: Crochet à coagulation Figure 50: Dissecteur
Figure 51: Endobag©
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
10-METHODOLOGIE
78
Figure 52: Table d’instrumentation
10-5-5-4-Matériels de chirurgie conventionnelle :
En prévision d‘une éventuelle conversion, estimée à 12,6% selon la littérature [206], une boite
d‘instruments de chirurgie thoracique pédiatrique ainsi que le matériel consommable
nécessaire ont été préparés.
10-5-6-Technique opératoire :
10-5-6-1-Installation et introduction des trocarts :
Patient sous anesthésie générale, Intubation orotrachéale sélective sous contrôle du fibroscope
optique pédiatrique permettant d‘exclure le poumon du coté opéré (cf. figure 53).
Sondages des patients en utilisant une sonde urinaire adaptée à l‘âge de l‘enfant.
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10-METHODOLOGIE
79
Figure 53: Intubation sélective guidée par le fibroscope pédiatrique
Le patient est maintenu en position de décubitus latérale (gauche ou droite selon la
localisation du kyste), grâce à deux appuis, l‘un postérieur au niveau du sacrum et l‘autre
antérieur chondro costal, billot basithoracique, l‘avant-bras maintenu libre.
Mise en place large des champs opératoires après aseptisation, collés au niveau de la ligne des
épineuses en arrière, en laissant libre le mamelon en avant, de telle façon qu‘une éventuelle
conversion soit possible.
L‘opérateur se place derrière ou devant le patient selon la localisation du kyste, l‘aide et
l‘instrumentiste en face.
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10-METHODOLOGIE
80
Position du trocart optique
La position du premier trocart est étudiée et planifiée en préopératoire selon les données
radiologiques, à savoir la radiographie du thorax de face et de profil, ainsi que la TDM
thoracique (cf. figure 54, 55).
L‘optique à vision oblique à 30° de 3 ou 5mm reliée à sa source de lumière est introduite,
après insufflation de CO2 à une pression de 5 mm hg et un débit de 2 litres/min ; on procède
alors à l‘exploration de la cavité pleurale.
Cette exploration doit préciser la situation exacte du kyste, la position de son dôme siège de la
ponction aspiration ainsi que la présence ou non d‘adhérences.
Position des trocarts opérateurs
La position d‘introduction des deux trocarts opérateurs de 3 ou 5mm est mûrement réfléchie,
en tenant compte de la situation du kyste et de son dôme analysés avec précision sous contrôle
vidéoscopique, en respectant le principe de triangulation, En effet c‘est l‘analyse précise de
ces deux éléments qui est le garant du bon déroulement de l‘intervention (cf. figure 56, 57,
58).
Nous utilisons le trocart optique et les trocarts opérateurs de même diamètre 3 ou 5 mm, bien
qu‘on va modifier l‘un des trocarts en 10 mm pour pouvoir extraire la membrane proligère par
l‘endobag, qui n‘existe pas pour un trocart de 5 mm.
L‘utilisation des trocarts de même diamètre nous permet l’interchangeabilité de la position
de l‘optique en per opératoire en utilisant les deux autres canaux opérateurs.
Cette interchangeabilité de la position de l‘optique est importante, car elle nous permettait
d‘avoir plusieurs angles de visions adaptés aux différentes étapes de l‘intervention.
10-METHODOLOGIE
81
Figure 54: Repérage préopératoire des Figure 55: Position préopératoire
positions des trocarts des trocarts
Figure 56: Postions peropératoire des trocarts Figure 57: Trocart atraumatique
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
10-METHODOLOGIE
82
Figure 58: Introduction du trocart opérateur sous contrôle
Vidéo, pas de saignement
Figure 59: Image du dôme du kyste ; siège de la ponction aspiration.
10-5-6-2-La protection de la cavité pleurale :
La protection de la cavité pleurale contre une éventuelle dissémination est assurée par
l‘instillation du sérum salé hypertonique à 10%, à l‘aide d‘une seringue reliée à une canule
d‘irrigation- aspiration (cf. figure 60, 61).
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
10-METHODOLOGIE
83
Figure 60: Instillation de sérum Figure 61: Le dôme et la coupole diaphragmatique
Hypertonique à 10%
Figure 62: Libération des adhérences
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
La coupole diaphragmatique
Le dôme du kyste
10-METHODOLOGIE
84
10-5-6-3-Libération des adhérences :
On procède à la libération des adhérences, en gardant quelques unes qui permettent de
maintenir le kyste suspendu à la paroi (cf. figure 62).
10-5-6-4-Traitement du kyste :
Grâce à l‘aiguille de Veress reliée à une seringue de 60cc, on effectue une ponction aspiration
du contenu kystique liquidien (cf. figure 63,64).
Ensuite, il est procédé à une injection du sérum salé hypertonique à 10% par une autre
seringue qu‘on laisse pendant 15min le temps de stérilisation du kyste par choc osmotique,
puis à une ré aspiration.
Figure 63: Ponction du kyste Figure 64: Aspect eau de roche
du liquide hydatique
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
Aiguille de veress
10-METHODOLOGIE
85
10-5-6-5-Ouverture du kyste et extraction de la membrane proligère :
Ouverture du kyste au crochet et au ciseau coagulateur, aspiration à l‘aide de la canule
d‘aspiration, extraction de la membrane proligère à l‘aide de l‘endobag® introduit par un
orifice qui est agrandit en 10 mm (cf. Figure 65, 66, 67).
Figure 65: Ouverture du kyste au crochet et au ciseau coagulateur
10-5-6-6-Traitement de la cavité résiduelle et fermeture des fistules broncho pleurales :
Le traitement de la cavité résiduelle se fait par la résection du dôme saillant à l‘aide du ciseau
coagulateur pour les petits kystes, ou grâce à la pince à ultrasons sonosurg® pour les gros
kystes (cf. Figure 68, 69).
Dans un premier temps, on procède à la fermeture des grosses fistules broncho-pleurales,
toujours sous exclusion pulmonaire au fils 3/0 aiguille de 30mm.
Ensuite, après la levée de l‘exclusion, on ferme les fistules restantes (cf. Figure 70, 71,72).
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10-METHODOLOGIE
86
Figure 66: Extraction de la membrane proligère Figure 67: Membrane dans l’endobag®
Figure 68: Résection du dôme saillant Figure 69: Résection du dôme saillant
d’un kyste géant 17,7 cm au sonosurg®
d’un kyste de 7 cm au sonosurg®
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10-METHODOLOGIE
87
Figure 70: Repérage des fistules sous Figure 71: Bullage des fistules
exclusion pulmonaire Broncho pleurales
Figure 72: Fermeture des fistules Figure 73: Aspiration de la cavité pleurale
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10-METHODOLOGIE
88
10-5-6-7-Ré expansion pulmonaire :
C‘est la libération de toutes les adhérences en fin d‘intervention qui va permettre une
réexpansion parenchymateuse parfaite.
10-5-6-8-Drainage thoracique :
Après aspiration de la cavité pleurale, le drainage est assuré par deux drains, antérieur et
postérieur, sortis par les orifices des canaux opérateurs (cf. Figure 73, 74, 75).
Puis branchement des deux drains au Pleur-evac® (cf. Figure 76).
Fermeture de l‘orifice de trocart par surjet intradermique.
Radiographie thoracique de contrôle en post opératoire (cf. Figure 77).
Figure 74: Drain thoracique Figure 75: Mise en place des drains
Thoraciques
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10-METHODOLOGIE
89
Figure 76: Pleur-evac®
Figure 77: Radiographie thoracique
post opératoire
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
90
11-RESULTATS
11-RESULTATS
91
11-RESULTATS :
11-1-Epidémiologie générale :
11-1-1-Caractéristiques générales de nos patients :
Durant la période allant d‘Avril 2013 jusqu'à Avril 2016 nous avons pratiqué 30
vidéothoracoscopies chez 23 enfants porteurs de 39 kystes hydatiques.
11-1-2-Répartition selon l’âge :
La moyenne d‘âge de nos patients était de 7,15 ± 3,14 ans avec des extrêmes allant de 3ans et
demi à 14 ans.
La classe modale ou dominante correspond à la tranche d‘âge des enfants de 5 à 10 ans avec
une fréquence de 56,52 % de notre série.
Les enfants de 11 à 16 ans ne représentent que 13,04 % des patients de notre étude.
Tableau 1 : Répartition selon les tranches d'âges.
Age
Effectifs
Pourcentage
< 5 ans
7
30,43%
5- 10 ans
13
56,52%
11-16 ans
3
13,04%
total
23
100%
11-RESULTATS
92
Figure 78: Répartition selon les tranches d'âges.
11-1-3-Répartition selon le sexe :
Dans notre série il y avait une prédominance masculine avec 14 garçons soit (60,86 %) et 9
filles (39,13 %).
Le sexe ratio était de 1,55.
Figure 79: Répartition selon le sexe.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
<5 ans 5- 10 ans 11-16 ans
30%
57%
13%
61%
39%
Sexe ratio= 1,55
Garcon
Fille
11-RESULTATS
93
11-1-4-Répartition des patients selon l’âge et le sexe.
On note une prédominance du sexe masculin dans la tranche d‘âge de 5 à 10 ans (64,28%)
dans notre série.
On remarque la prédominance du sexe féminin pour les enfants de moins de 5ans (44,44%).
Tableau 2 : Répartition selon les tranches d'âges et le sexe.
Figure 80 : Répartition des patients selon l'âge et le sexe.
0
2
4
6
8
10
< 5 ans 5- 10 ans 11- 16 ans
Garcons
Filles
Age
Garçons
Pourcentage
Filles
Pourcentage
< 5ans
3
21,42%
4
44,44%
5- 10 ans
9
64,28%
4
44,44%
11- 16 ans
2
14,28%
1
11,11%
Total
14
100%
9
100%
11-RESULTATS
94
11-1-5-Répartition des patients selon le sexe en deux tranches d’âge (< 5ans et ˃ 5 ans) :
La répartition des patients selon le sexe en deux tranches d‘âge (< 5ans et ˃ 5 ans) est
statistiquement significative avec un X2=6,469 (p=0,011).
Tableau 3 : Répartition des patients selon le sexe et en deux tranches d’âge.
Age
Garçons
%
Filles
%
Total
%
< 5ans
3
42,85%
4
57,14%
7
100%
˃ 5 ans
11
68,75%
5
31,25%
16
100%
total
14
61%
9
39%
23
100%
Figure 81 : Répartition des patients selon le sexe et en deux tranches d’âge.
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
< 5ans ˃ 5 ans
42,85%
68,75%
57,14%
31,25%
filles
garcons
11-RESULTATS
95
11-1-7-Répartition selon le poids.
Le poids moyen de nos patients était de 24,66 ± 13,02 Kg.
On note une prédominance de la catégorie de poids de 15 à 30 Kg.
Plus de 50% de nos patients ont un poids de 15 à 30 Kg.
Tableau 4 : Répartition selon le poids.
Figure 120 : Répartition selon le poids en pourcentage.
< 1 5 K G
1 5 - 3 0 K G
3 0 - 4 5 K G
4 5 - 6 0 K G
26,08%
52,17%
13,04%
8,69%
Poids
Effectifs
Pourcentage
<15 Kg
6
26,08%
15-30 Kg
12
52,17%
30- 45 Kg
3
13,04%
45-60Kg
2
8,69%
Total
23
100%
11-RESULTATS
96
11-2-Les antécédents :
11-2-1-Répartition selon la notion de contage hydatique :
On note que la notion de contage hydatique était retrouvée chez 17 patients soit 73,91% des
cas.
Tableau 5 : Répartition selon la notion de contage hydatique.
Notion de contage
hydatique
Effectifs
Pourcentage
Oui
17
73,91%
Non
6
26,08%
Totale
23
100%
Figure 82: Répartition selon la notion de contage hydatique.
73,91%
26,08%
Notion de contage hydatique
Oui
Non
11-RESULTATS
97
11-2-2-Répartition selon des antécédents de kyste hydatique dans la famille :
A l‘analyse de notre série on notait que des antécédents de kyste hydatique chez les membres
de la famille étaient retrouvés dans 30% des cas.
Tableau 6 : Répartition selon des antécédents de kyste hydatique dans la famille
Kyste hydatique dans la famille
Effectifs
Pourcentage
OUI
7
30,43%
NON
16
69,56%
Totale
23
100%
11-2-3-Répartition selon l’association à un kyste hydatique du foie chez nos patients :
L‘analyse de notre série montre que la notion de KHF était retrouvée chez 6 patients ce qui
représente 26,08% de notre série.
Tableau 7: Répartition selon l'association à un KHF chez nos patients.
KHF associé
Effectifs
Pourcentage
Oui
6
26,08%
Non
17
73,91%
Totale
23
100%
11-RESULTATS
98
Figure 83:Répartition selon l'association à un KHF chez nos patients.
Figure 84: Image tomodensitométrique de multiples KHF chez une fille de 4 ans
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
26 %
74 %
Kyste hydatique du foie associé Pas de kyste hydatique du foie associé
11-RESULTATS
99
Figure 85: Image échographique de deux kystes hydatiques du foie chez une fille de 6 ans
11-3-Etude clinique :
11-3-1-Répartition selon les motifs de consultation :
La toux et la douleur thoracique sont les motifs de consultation les plus fréquemment
retrouvés dans notre étude avec un taux respectif de 65,21% et de 56,52%.
L‘hémoptysie signe alarmant pour les parents motivait la consultation de 12 de nos malades
soit 52,17%.
La fièvre et la dyspnée sont retrouvées respectivement dans 30,43% et 21,73% de nos
patients.
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
100
Tableau 8: Répartition selon les motifs de consultation.
Motif de consultation
Effectifs=23
Pourcentage
Toux
15
65, 21%
Douleur thoracique
13
56,52%
Dyspnée
5
21,73%
Hémoptysie
12
52,17%
Vomique
3
13,04%
Manifestations allergique
4
17,39%
Fièvre
7
30,43%
AEG
2
8,7%
Amaigrissement
5
21,73%
Pneumopathie
3
13,04%
11-RESULTATS
101
Figure 86 : Répartition selon les motifs de consultation.
11-3-2-Répartition selon les signes physiques :
Le classique syndrome d‘épanchement liquidien était retrouvé chez 12 de nos malades ce qui
correspond à un taux de 52,17% de nos patients.
L‘hépatomégalie était retrouvée dans 13,04% des enfants.
L‘examen clinique était sans particularité chez 4 patients ce qui représente 17,39%.
65,21%
57%
52,17%
30,43%
21,73%
21,73%
17,39%
13,04%
13,04%
9%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
Toux
Douleur thoracique
Hémoptysie
Fievre
Dyspnée
Amaigrissement
Manifestations allergiques
Pneumopathie
Vomique
AEG
11-RESULTATS
102
Tableau 9: Répartition selon les signes cliniques.
Figure 87: Répartition selon les signes physiques.
52,17%
13,04%
17,39%
Syndromen d'epanchement liquidien Hépatomégalie
Examen clinique normal
Signes physiques
Effectifs=23
Pourcentage
Syndrome d‘épanchement liquidien
12
52,17%
Hépatomégalie
3
13,04%
Examen clinique normal
4
17,39%
11-RESULTATS
103
11-4-Les examens biologiques :
11-4-1-Répartition selon les examens biologiques non spécifiques :
11-4-1-1-Réparation selon la formule numération sanguine :
Dans notre série 34,78% de nos malades étaient anémiques avec un taux d‘hémoglobine < à
11g/dl.
Tous les patients anémiques avaient une hémoglobine entre 8 à 11 g/dl, anémie jugée donc
minime à modéré.
L‘hyperleucocytose était retrouvée chez 43,47% de nos patients.
L‘hyperéosinophilie était retrouvée chez 30,43% de nos patients.
Tableau 10: Répartition selon les résultats de la FNS.
Examens biologiques non spécifiques
Effectifs=30
Pourcentage
Anémie
8
34,78%
Hyperleucocytose
10
43,47%
Hyper éosinophilie
7
30,43%
11-RESULTATS
104
Figure 88: Répartition selon les résultats de la FNS.
11-4-1-2-Répartition selon la positivité du bilan inflammatoire :
Tous nos patients ont bénéficié d‘un bilan inflammatoire à base de créatine réactive protéine
(CRP) et de vitesse de sédimentation (VS).
La CRP était positive chez 6 patients soit un taux de 26,08 %.
La VS était accélérée chez 13,04% des enfants.
Tableau 11: Répartition selon la positivité du bilan inflammatoire.
Bilan inflammatoire
Effectifs=23
Pourcentage
CRP
6
26,08%
Vitesse de sédimentation
3
13,04%
A N É M I E H Y P E R L E U C O C Y T O S E H Y P E R E O S I N O P H I L I E
34,78%43,47%
30,43%
11-RESULTATS
105
11-4-2-Répartition selon la positivité du sérodiagnostic de l’hydatide par
hémagglutination :
Tous nos patients ont bénéficié d‘une sérologie hydatique qui est revenue positive chez 13
patients ce qui représente un taux de 56,52%.
Tableau 12: Répartition selon la positivité de la sérologie hydatique.
Figure 89: Répartition selon la positivité de la sérologie hydatique.
Positive 56,52%
Négative 43,47%
Sérologie hydatique
Effectifs
Pourcentage
Positive
13
56,52%
Négative
10
43,47%
11-RESULTATS
106
11-4-3-Répartition de la positivité de la sérologie hydatique répartie en deux groupes
selon l’association ou non de KHF chez nos patients :
L‘analyse statistique de la sérologie hydatique répartie en deux groupes selon l‘association
ou non de KHF chez nos patients n‘est pas significative avec un X2= 0,140 (p=0,708).
Il n y a pas de liaison entre l‘association de KHF et la positivité de la sérologie hydatique chez
nos patients.
Tableau 13: Répartition selon l’association de la positivité de la sérologie hydatique et
du KHF associé chez nos patients.
Sérologie hydatique
positive
Sérologie hydatique
négative
Total
KHF associés
4
2
6
Pas de KHF associés
9
8
17
Total
13
10
23
11-5-L’imagerie :
11-5-1-Radiographie du thorax de face et de profil :
Tous nos malades ont bénéficié d‘une radiographie du thorax de face et de profil afin
d‘analyser le nombre et la situation des kystes.
11-5-1-1-Répartition selon le caractère uni ou bilatéral de l’atteinte kystique :
16 des enfants de notre série avaient des kystes unilatéraux, ce qui représente un taux de
69,56%.
L‘atteinte bilatérale était retrouvée dans 30,34% des cas soit 7 enfants.
11-RESULTATS
107
Figure 90: Radiographie du thorax de face et de profil chez une fille de 3 ans et demie
kystes hydatiques multiples bilatéraux
Tableau 14 : Répartition selon le caractère uni ou bilatéral de l'atteinte kystique.
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui -Pr Koudjeti
Caractère uni ou bilatéral des kystes
Effectifs
Pourcentage
Kystes unilatéraux
16
69,56%
Kystes bilatéraux
7
30,34%
Totale
23
100%
11-RESULTATS
108
Figure 91: Répartition selon le caractère uni ou bilatérale de l'atteinte kystique.
11-5-1-2-Répartition selon le poumon atteint dans les formes unilatérales :
On note dans notre série que le poumon droit est plus fréquemment atteint dans les formes
unilatérales avec un taux de 75%.
Le poumon gauche est touché dans 25% des formes unilatérales.
Tableau 15: Répartition selon le poumon atteint dans les formes unilatérales.
Poumon atteint
Effectifs
Pourcentage
Poumon droit
12
75%
Poumon gauche
4
25%
Total
16
100%
69,56%
30,34%
11-RESULTATS
109
Figure 92: Répartition selon le poumon atteint dans les formes unilatérales.
11-5-1-3-Répartition selon le nombre de kystes de chaque poumon :
Le poumon droit est le plus souvent atteint par l‘atteinte kystique, en effet on dénombre 25
kystes dans notre série sur un total de 39 soit un taux de 64,1%.
Le poumon gauche est touché par 14 kystes sur les 39 kystes de notre série ce qui représente
35,9%.
Tableau 16:Répartition selon le nombre de kystes de chaque poumon.
Poumon
Nombre de kystes=39
Pourcentage
Poumon droit
25
64,1%
Poumon gauche
14
35,9%
Totale
39
100%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Poumon droit Poumon gauche
75,00%
25,00%
11-RESULTATS
110
Figure 93: Répartition selon le nombre de kystes de chaque poumon.
11-5-1-4-Répartition selon la localisation topographique des kystes :
L‘analyse de nos résultats montre une atteinte prédominante du poumon droit à 64,09% contre
35,89% pour le poumon gauche.
On note que les deux lobes inférieurs des poumons sont les plus touchés par l‘hydatidose, ils
représentent à eux deux 61,53% de l‘ensemble des lobes touchés.
On note aussi une prédominance de l‘atteinte du lobe inférieur droit qui représente presque
40% de l‘ensemble des localisations.
Le lobe supérieur droit est le moins touché avec un taux de 7,69%.
64,10%
35,90%
Poumon droit Poumon gauche
11-RESULTATS
111
Tableau 17: Répartition selon la localisation des kystes.
Nombre de
poumons
Le lobe attient
Nombre
de kystes
Pourcentage
Le poumon droit
19
Le lobe supérieur
3
7,69%
64,09%
Le lobe moyen
7
17,94%
Le lobe inférieur
15
38,46%
Le poumon gauche
11
Le lobe supérieur
5
12,82%
35,89%
Le lobe inférieur
9
23,07%
Total
30
39
100%
100%
Figure 94: Répartition selon la localisation des kystes.
38,46%
23,07%
17,94%
12,82%
7,69%
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00%
lobe inférieur droit
lobe inférieur gauche
lobe moyen droit
lobe supérieur gauche
lobe supérieur droit
11-RESULTATS
112
11-5-2-Tomodensitométrie thoracique :
11-5-2-1-Répartition selon la taille des kystes calculée à la TDM :
La taille moyenne des kystes de notre série est de 7,55 ± 3,15 cm avec des extrêmes allant de
3,5 cm à 17,7 cm.
On note une prédominance des kystes dont la taille est comprise entre 5 et 10 cm, retrouvés
dans 56 ,41% de l‘ensemble des kystes de notre série.
80% des kystes hydatiques de nos patients ont une taille supérieure à 5 cm.
Les kystes dont la taille est supérieure à 10 cm représentent 23% de l‘ensemble des kystes.
Tableau 18: Répartition selon la taille des kystes calculée à la TDM.
Taille des kystes
Effectifs
Pourcentage
< 5 cm
8
20,51%
5-10 cm
22
56,41%
10-15 cm
8
20,51%
15- 20 cm
1
2,56%
Total
39
100%
11-RESULTATS
113
Figure 95: Répartition selon la taille des kystes calculée à la TDM.
Figure 96: Image tomodensitométrique d'un KHP (105mm) du lobe inférieur gauche chez un
enfant de 6 ans
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
<5 cm
5-10 cm
10-15 cm
15-20cm
20,51%
56,41%
20,51%
2,56%
11-RESULTATS
114
Figure 97: Image tomodensitométrique d'un KHP (108mm) du lobe moyen droit chez un enfant
de 5 ans
Figure 98: Image tomodensitométrique d'un KHP du lobe inférieur droit chez un enfant de
6 ans
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
115
11-5-3-Répartition selon l’examen radiologique effectué pour le dépistage des autres
localisations hydatiques associées :
Dans le cadre du dépistage de localisations hydatiques associées chez nos patients, nous avons
effectué 15 échographies abdominopelviennes ce qui correspond à un taux de 65,21%.
8 patients soit 35% ont bénéficié d‘une TDM abdominopelvienne au moment de la pratique
de la TDM thoracique qui a été effectuée chez tous nos patients.
La TDM cérébrale a été effectuée chez 3 de nos patients.
L‘échographie cardiaque a été pratiquée chez 6 de nos patients soit 26%.
Tableau 19:Répartition selon l'examen radiologique effectué pour le dépistage des
autres localisations hydatiques associées.
Examen radiologique
Effectifs=23
Pourcentage
Echographie abdominopelvienne
15
65,21%
TDM abdominopelvienne
8
34,78%
Echographie cardiaque
6
26,08%
TDM cérébrale
3
13,04%
11-RESULTATS
116
Figure 99: Répartition selon l'examen radiologique effectué pour les dépistages autres
localisations hydatiques associées.
11-6-Traitement :
11-6-1-La préparation préopératoire :
Tous nos patients avaient un bilan préopératoire correct.
Tous nos malades étaient classés ASA1.
11-6-2-Répartition selon le type d’intubation :
Le poumon droit est plus souvent touché dans notre série (19 poumons atteints), il est logique
de constater une prédominance de l‘intubation sélective de la bronche souche gauche.
L‘intubation était sélective dans 93,34% de nos 30 vidéothoracoscopies ;
56,67% d‘intubation de la bronche souche gauche.
36,67% d‘intubation de la bronche souche droite.
L‘intubation était simple dans 2 interventions : 6,66%.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Echographie abdominopelvienne
TDM abdominopelvienne
Echographie cardiaque
TDM cérébrale
65%
35%
26%
13,04%
11-RESULTATS
117
Figure 100: Répartition selon le type d'intubation.
11-6-3-Sondage urinaire :
Tous nos patients ont bénéficié d‘un sondage urinaire par des sondes adaptées à leurs âges,
avec ablation de cette dernière le lendemain de l‘intervention.
11-6-4-Répartition selon la position d’installation de nos patients :
Nos patients ont été installés dans 63,33% de nos interventions en position de décubitus
latéral gauche avec un billot basithoracique, contre 36,66% en position de décubitus latéral
droit.
36,67%56,67%
6,66%
Intubation de la bronche souche droite Intubation de la bronche souche gauche
Intubation simple
11-RESULTATS
118
Figure 101: Répartition selon la position d'installation de nos patients
11-6-5-Introduction des trocarts:
11-6-5-1-Répartition selon la position du trocart optique :
Il n y a pas de position prédéfinie du trocart optique, en effet le siège du trocart optique est
guidé par la position et la taille du kyste.
On note que notre trocart optique a été introduit dans 33,33% de nos interventions au niveau
du 5éme
espace intercostal droit sur la ligne axillaire moyenne.
Dans 17% des cas il a été introduit au niveau du 5éme
espace intercostal gauche sur la ligne
axillaire moyenne.
A noter que cette position n‘était pas définitive et que grâce à une optique de 3 ou de 5mm
nous avons pu réajuster la meilleure position, une fois que l‘insufflation de CO2, l‘exploration
de la cavité pleurale effectuée et que la situation exacte du ou des kystes a été confirmée sous
contrôle vidéos.
63,33%
36,66%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Décubitus latéral gauche Décubitus latéral droit
11-RESULTATS
119
Figure 102: Répartition selon la position du trocart optique.
11-6-5-2-Répartition selon le nombre de trocarts opérateurs utilisés :
Les trocarts opérateurs de 3 ou 5mm sont placés sous contrôle vidéo sur la ligne axillaire
moyenne et postérieure selon le siège du kyste en respectant le principe de triangulation.
Dans 83,33% de nos interventions, nous avons utilisé 2 trocarts opérateurs.
Figure 103: Répartition selon le nombre de trocarts opérateurs utilisés.
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
5 EIC droit
5 EIC gauche
4 EIC droit
4 EIC gauche
7 EIC droit
6 EIC droit
33,33%
17%20,00% 20,00%
3,33%6,66%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2 trocarts opérateurs
3 trocarts opérateurs
83,33%
16,66%
11-RESULTATS
120
11-6-6-L’exploration de la cavité pleurale et la libération des adhérences :
L‘exploration per opératoire avait retrouvé chez 90% de nos patients des adhérences kystiques
avec la paroi thoracique, traduisant l‘ancienneté de l‘évolution de ces kystes.
Nous avons toujours procédé au cours de nos interventions à la libération de ces adhérences
en laissant quelques unes qui permettaient de maintenir le kyste suspendu à la paroi
thoracique, facilitant ainsi son traitement.
A la fin des interventions, toutes les adhérences ont été libérées afin de garantir une bonne
expansion pulmonaire, geste effectué chez tous nos malades.
Figure 104: Répartition selon la présence ou non d'adhérences.
11-6-7-Instillation de la cavité pleurale : sérum salé hypertonique à 10%
Dans notre série la protection de la cavité pleurale contre une dissémination hydatique se
faisait chez tous les patients par instillation de la cavité pleurale avec du sérum salé
hypertonique à 10%.
90%
10%
Présence d'adhérences
Absence d'adhérences
11-RESULTATS
121
11-6-8-Stérilisation des kystes :
La stérilisation du kyste a été effectuée chez tous nos malades selon la technique de la PAIR.
Cette stérilisation s‘est faite dans 86,66% des cas après avoir introduit les 2 trocarts
opérateurs.
Dans 4 interventions la stérilisation du kyste a précédé l‘introduction des trocarts opérateurs ;
13,33 % des cas.
Figure 105: Répartition selon la stérilisation du kyste avant ou après la mise en place des
trocarts opérateurs.
11-6-9-Extraction de la membrane proligère :
L‘extraction de la membrane proligère a été effectuée dans 89,74% des cas par endobag®.
10,25% des membranes proligères ont été aspirées car elles étaient complètement détruites
par l‘infection (pyopneumokystes).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Stérilisation du kyste avant l'emplacement des trocarts
opérateurs
Stérilisation du kyste après l'emplacement des trocarts
opérateurs
13%
87%
11-RESULTATS
122
Figure 106: Répartition selon le mode d'extraction de la membrane proligère.
11-6-10-Résection du dôme saillant :
Tous nos malades ont bénéficié d‘une résection du dôme saillant à l‘aide d‘une combinaison
de ces instruments :
La pince bipolaire a été utilisée dans 95,83% des interventions.
Le crochet et le ciseau coagulateur ont été utilisés respectivement dans 91,66 et 92% des
interventions. La résection du dôme saillant a été réalisée dans 62,5% des interventions grâce
au « sonosurg® ».
Figure 107: Répartition selon le mode de résection du dôme saillant.
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00%
Endobag
Aspiration
89,74%
10,25%
0%20%40%60%80%
100%
91,66% 92,00% 95,83% 62,50%
11-RESULTATS
123
11-6-11-Fermeture des fistules :
La fermeture des fistules broncho pleurales a été effectuée d‘abord sous exclusion pulmonaire
pour les grosses fistules ensuite sans exclusion pulmonaire pour les petites.
La fermeture des fistules a été effectuée dans 89,74% des kystes à l‘aide du fils vicryl 3/0
30mm.
Dans les 4 kystes infectés de nos patients la fermeture des fistules bronchopleurales
périphériques n‘a pas été possible.
Figure 108: Répartition selon la fermeture ou non des fistules broncho pleurales.
11-6-12-Traitement de la cavité par capitonnage :
Le traitement de la cavité résiduelle par capitonnage a été réalisée dans six interventions ce
qui correspond à 20% de notre série.
Dans 80% des vidéothoracoscopies nous avons effectué une résection simple du dôme
saillant.
90%
10%
Fermetture des fistules
Pas de fermetture des fistules
11-RESULTATS
124
Figure 109: Répartition selon le traitement de la cavité résiduelle par capitonnage.
11-6-13-Incidents per opératoires :
Deux patients ont présenté une hypotension 5/3 mm hg, une désaturation en oxygène à 89%,
une augmentation des pressions d‘insufflation ainsi que l‘apparition de râles sibilants,
pouvant correspondre à un amorcement d‘un choc anaphylactique. Incident rapporté même
en thoracotomie, dû au passage du liquide hydatique dans la circulation systémique au travers
de petites veinules intra kystiques.
Cet incident a été rapidement jugulé par l‘administration d‘adrénaline, de corticoïdes ainsi
qu‘une expansion volémique par du sérum salé isotonique.
11-6-14-Drainage thoracique :
Tous nos patients ont bénéficié d‘un drainage thoracique par deux drains l‘un antérieur et
l‘autre postérieur dans toutes les interventions.
La mise en place des drains se faisaient sous contrôle vidéoscopique chez tous nos patients.
La taille des drains utilisés varie selon l‘âge de l‘enfant.
Le drain thoracique CH 22 a été utilisé chez 46,6% de nos interventions.
0%
20%
40%
60%
80%
Capitonnage Pas de capitonnage
20% 80%
11-RESULTATS
125
Tableau 20: Répartition selon la taille des drains thoraciques utilisés.
11-6-15-Durée opératoire :
11-6-15-1-La durée opératoire moyenne :
La durée opératoire moyenne de nos interventions est de 115,9 ± 50 minutes.
Tableau 21: Durée opératoire moyenne en minutes.
11-6-15-3-Durée opératoire et installation des patients :
L‘analyse statistique de la durée opératoire moyenne selon l‘installation des patients en
décubitus latéral droit ou gauche n‘est pas significative avec t=0,698 (p=0,225).
11-6-15-4-Durée opératoire et taille des kystes :
La durée opératoire moyenne des interventions dont la taille des kystes était supérieure à 5
cm est de 126,19 ± 57,31 minutes.
Taille du drain Interventions= 30 Pourcentage
CH 18 5 16%
CH20 2 6,6%
CH22 14 46,6%
CH24 9 30%
Minimum
Maximum
Moyenne
Ecart type
Variance
80,00
300,00
115,90
50,61
2561,54
11-RESULTATS
126
Tableau 22: Durée opératoire moyenne en minutes des kystes supérieurs à 5cm.
La durée opératoire moyenne des interventions dont la taille des kystes était inférieure à 5cm
est de 91,88 ±12,12 minutes.
Tableau 23:Durée opératoire moyenne en minutes des kystes inferieurs à 5cm.
L‘analyse statistique conclue qu‘il existe une différence significative entre la durée opératoire
moyenne des interventions dont la taille des kystes est inférieure à 5cm et les kystes dont la
taille est supérieure à 5 cm avec un t= 1,76 et (p=0,009).
Kystes ˃ 5cm
Minutes
Moyenne
126,19
Ecart type
57,31
Kystes ˂ 5cm
Minutes
Moyenne
91,88
Ecart type
12,12
11-RESULTATS
127
11-6-15-5-Durée opératoire et la présence d’adhérences :
L‘analyse statistique de la durée opératoire moyenne de nos interventions selon la présence ou
non d‘adhérences en per opératoire n‘est pas significative avec t=0,328 (p=0,109).
11-6-15-6-Durée opératoire et la présence de fistules broncho pleurales :
L‘analyse statistique de la durée opératoire moyenne de nos interventions selon la présence ou
non de fistules bronchopleurales en per opératoire n‘est pas significative avec t=1,183
(p=0,142).
11-6-15-7-Durée opératoire et capitonnage :
L‘analyse statistique de la durée opératoire moyenne de nos interventions selon le traitement
de la cavité résiduelle par capitonnage ou non chez nos patients est statistiquement
significative avec t=1,540 (p=0,029).
La durée opératoire est raccourcie grâce à l’utilisation de la pince à ultrasons
Sonosurg® dans la libération des adhérences et la résection du dôme saillant.
11-6-16-Suites opératoires :
Tous nos patients sont arrivés extubés en salle de réveil sous oxygène, le pleur-evac®
branché
à une source d‘aspiration douce à (-200 mbar/hpa). Les suites opératoires ont été simples dans
26 interventions (86,66%).
Un emphysème sous cutané rapidement résolutif a été constaté suite à 4 interventions.
11-RESULTATS
128
Figure 110: Répartition selon les suites opératoires simples ou compliqués.
11-6-17-La nécessité d’analgésique en post opératoire:
Tous nos patients ont bénéficié les 12 premières heures de leurs interventions d‘un traitement
antalgique à base de paracétamol à une dose adaptée au poids (15mg/kg).
Seulement un patient a nécessité l‘administration d‘antalgique jusqu‘à la 48ème
heure.
10-6-18-L’antibioprophylaxie :
Tous nos patients ont bénéficié au cours de leurs interventions d‘une antibioprophylaxie à
base de céfacidal®
et flagyl® pendant 24 heures.
Suite à 3 interventions, les patients ont été mis sous double antibiothérapie Claforan®
Flagyl®
pendant 5 jours car le contenu kystique était trouble, puis relais par Augmentin® per
os.
86,66%
13,34%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Suites opératoires simples Emphysème sous cutané
11-RESULTATS
129
Tableau 24: Répartition selon la nécessité d'un traitement antalgique.
Figure 111 : Durée de l’antibiothérapie.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Antibiothérapie 24H Antibiothérapie 5 JOURS
90%
10%
Durée
Interventions=30
Pourcentage
12 heures
30
100%
24 heures
5
16,6%
48 heures
1
3,3 %
11-RESULTATS
130
10-6-19-La durée du drainage thoracique :
10-6-19-1-La durée moyenne du drainage thoracique :
L‘ablation des deux drains thoraciques a été effectuée en même temps après clampage et
radiographie thoracique de contrôle.
La durée moyenne du drainage thoracique a été de 2,73 ± 0,83 jours. Avec des extrêmes de
24 heures à 5jours.
Tableau 25 : La durée moyenne du drainage thoracique.
Figure 112: Répartition selon la durée du drainage thoracique.
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
1 jour 2 jours 3 jours 4 jours 5 jours
3,33%
36,66%
46,66%
10%3,33%
Intervalle
Minimum
Maximum
Moyenne
Ecart type
Durée du
drainage
thoracique
96 heures
24 heures
120 heures
65,6 heures
2,73 jours
19,86
heures
0,83 jours
11-RESULTATS
131
10-6-19-2-La durée du drainage thoracique selon la taille des kystes :
La durée moyenne du drainage thoracique pour les kystes dont la taille est supérieure à 5cm
est de 2,95 ±0,80 jours.
La durée moyenne du drainage thoracique pour les kystes dont la taille est inférieure à 5cm
est de 2,22 ±0,66 jours.
Tableau 26: La durée moyenne du drainage thoracique selon la taille des kystes.
Taille des kystes
Moyenne
Ecart-type
kyste ˃ 5cm
2,95 jours
0,804
kyste ˂ 5 cm
2,22 jours
0,666
L‘analyse statistique de la durée moyenne du drainage thoracique en post opératoire selon le
la taille des kystes, est non significative avec t=2,387 (p=0,904).
La différence n’est pas significative car c’est la fermeture minutieuse des fistules qui
permet de raccourcir la durée du drainage thoracique, « Au dépend d’une durée
opératoire rallongée ».
10-6-20-La durée d’hospitalisation post opératoire :
10-6-20-1-La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire :
La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire de nos malades est de 3,13 ± 1 jour.
Ecart type est de 1.
Variance est de 1,01.
11-RESULTATS
132
Tableau 27: La moyenne du séjour post opératoire.
Durée du séjour post opératoire en jours
jours
Moyenne
3,13
Variance
1,01
Ecart type
1
Minimum
1
Maximum
6
10-6-20-2-La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire selon la taille des kystes :
La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire pour les kystes dont la taille est
supérieure à 5cm est de 3,28 ±1,05 jours.
La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire pour les kystes dont la taille est inférieure
à 5cm est de 2,77 ±0,83 jours.
L‘analyse statistique de la durée moyenne de l‘hospitalisation en post opératoire selon le la
taille des kystes est non significative avec t =1,279 (p=0,291).
11-RESULTATS
133
Tableau 28: La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire selon la taille des
kystes.
Taille des kystes Moyenne Ecart-type
kyste ˃ 5cm 3,28 jours
1,05
kyste ˂ 5 cm 2,77 jours
0,83
10-6-20-3-La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire selon le traitement de la
cavité résiduelle par capitonnage ou non.
La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire pour les patients qui ont bénéficié d‘un
capitonnage de la cavité résiduelle est de 2,50 ± 0,83 jour.
La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire pour les patients qui n‘ont pas bénéficié
d‘un capitonnage de la cavité résiduelle est de 3,26 ± 1 jour.
L‘analyse statistique de la durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire selon le
traitement de la cavité résiduelle par capitonnage ou non, est non significative avec
t=1,694(p=0,693).
Tableau 29: La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire selon le
traitement de la cavité résiduel par capitonnage ou non.
Moyenne Ecart-type
Capitonnage 2,50 jours
0,83 jour
Pas de capitonnage 3,26 jours 1 jour
11-RESULTATS
134
10-6-21-La prise en charge des KHP bilatéraux :
La programmation de nos patients aux localisations bilatérales se faisait en concertation avec
les médecins réanimateurs.
La durée moyenne entre les deux interventions pour nos 7 patients qui présentaient des KHP
bilatéraux est de 26,88 ± 9, 42 jours.
Tableau 30: La moyenne entre les deux interventions dans les formes bilatérales.
10-6-22-La mortalité :
La mortalité per opératoire et post opératoire était nulle dans notre série.
10-6-23-Le recul
Le recul moyen de nos patients est de 16,73 ± 10,73 mois, avec des extrêmes de 6 à 36 mois.
Tableau 31: Le recul moyen de nos malades.
Minimum
Maximum
Moyenne
Ecart type
Variance
6,00
36,00
16,7333
10,37548
107,651
La durée moyenne
entre les deux
interventions
Effectifs
Minimum
Maximum
Moyenne
Ecart type
Jours
7
15,00
45,00
26,8889
9,42662
11-RESULTATS
135
10-7-Observation 1 :
Patiente S. Torkia âgée de 4 ans, originaire et résidente à Relizane sans antécédents
particuliers qui présente un kyste hydatique du poumon bilatéral diagnostiqué à l‘occasion de
plusieurs épisodes d‘hémoptysies.
La radiographie du thorax objectivait deux opacités pulmonaires lobaires, moyenne droite et
inférieure gauche, de tonalité hydrique fortement évocatrice d‘un kyste hydatique du poumon
(cf. Figure 152,153).
Le bilan biologique chez notre patiente était perturbé avec :
- une anémie à un taux d‘hémoglobine à 10g/dl microcytaire hypochrome mise sous
traitement Ferrum®
sirop pendant 4mois.
-une hyperleucocytose à 12000 éléments/mm3.
-une hyper éosinophilie à 4750 éléments/mm3.
Le sérodiagnostic de l‘hydatidose par hémagglutination passive était positif avec un taux de
1/2560.
Figure 113: Radiographie du thorax, KHP Figure 114: Radiographie de profil droit
bilatéral
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
136
La TDM thoraco-abdominale objectivait deux kystes hydatiques intéressant respectivement
le lobe moyen droit et le lobe inférieur gauche avec une taille respective de 48,5 mm et 30,5
mm (cf. Figure 154,155).
Figure 115: Image tomodensitométrique du kyste hydatique du poumon droit
Figure 116: Image tomodensitométrique du kyste hydatique du poumon gauche
L‘intervention était menée d‘abord pour le poumon droit sous anesthésie générale et
intubation sélective de la bronche souche gauche sous control du fibroscope pédiatrique.
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
137
Mise en place du trocart optique et insufflation de CO2, on a procédé à l‘exploration de la
cavité pleurale qui a objectivait quelques adhérences qu‘on a respecté afin qu‘ils permettent
la suspension du kyste pendant la ponction aspiration (cf. Figure 156).
Introduction des trocarts opérateurs selon le principe de triangulation, stérilisation du kyste,
extraction de la membrane proligère, résection du dôme saillant, fermeture des fistules
broncho pleurales et drainage par deux drains thoraciques (cf. Figure 157,158).
Figure 117: Image per opératoire de la ponction aspiration du KHP droit
Figure 118: Image per opératoire de la ponction du KHP gauche ; pas d’adhérences
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
138
Figure 119: Image per opératoire de l'ouverture du kyste hydatique
Suites opératoires simples, traitement antalgique à base de paracétamol pendant 24 heures,
ablation des deux drains thoraciques à 48 heures, patiente sortie à J4
Le coté controlatéral est opéré 25 jours après par videothoracoscopie chirurgicale.
Pas de récidive avec un recul de 17mois (cf. Figure 159, 160,161).
Figure 120: Radiographie du thorax 17mois après les deux interventions
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
Membrane proligère
11-RESULTATS
139
Figure 121: Résultat de face ; 17 mois après les deux interventions
Figure 122: Résultat de profil ; 17 mois après les deux interventions
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
140
10-8-Observation 2 :
Patiente K. Salsabil âgée de 8ans, originaire et résidente à Tlemcen sans antécédents
particuliers qui présente un kyste hydatique du poumon droit infecté découvert suite à un
syndrome infectieux fébrile accompagnant une toux et une dyspnée.
La radiographie du thorax objectivait une opacité pulmonaire lobaire inférieure mal limitée
(cf. Figure 162).
Figure 123: Radiographie du thorax ; opacité mal limitée du lobe inférieur droit
Le bilan biologique chez notre patiente était perturbé avec :
- une anémie à un taux d‘hémoglobine à 9g/dl, microcytaire hypochrome.
Le sérodiagnostic de l‘hydatidose par hémagglutination passive était positif.
La TDM thoracique objectivait un kyste hydatique remanié, infecté et fissuré mesurant 65
mm de diamètre intéressant le lobe inférieur droit (cf. Figure 163).
L‘échographie abdominopelvienne ne retrouve aucune autre localisation
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11-RESULTATS
141
Figure 124: Image tomodensitométrique ; KHP infecté remanié fissuré
L‘intervention était menée sous vidéothoracoscopie avec une anesthésie générale et
intubation sélective sous control du fibroscope pédiatrique, après mise en place du trocart
optique et insufflation de CO2 nous avons procédé à l‘exploration et l‘introduction toujours
bien réfléchie des trocarts opérateurs en tenant compte de la situation exacte du kyste et le
principe de triangulation.
La ponction du kyste à l‘aiguille de Vress n‘a rien ramené, ouverture du kyste au crochet
coagulateur, aspiration de la membrane proligère et du pus franc (cf. Figure 164).
Nettoyage de la cavité kystique, résection du dôme saillant, pas de fermeture des fistules et
drainage par deux drains thoraciques rejoignant le principe de la PTT.
Une antibiothérapie à base de Calforan®
Flagyl®
a été administrée ainsi qu‘un traitement
antalgique à base de paracétamol pendant 24 heures.
Notre patiente a eu des suites opératoires simples, avec ablation des deux drains à 48 heures,
sortie à J4 et relais de l‘antibiothérapie par l‘Augmentin®
pendant 10 jours.
Pas de récidive avec un recul de 10 mois (cf. Figure 165).
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
142
Figure 125: Images per opératoire de l'aspiration de la membrane proligère
Figure 126: Radiographie du thorax 10 mois post opératoire
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
143
10-9-Observation 3 :
Enfant A. Mustapha âgé de 6ans, originaire et résident à Oran sans antécédents particuliers
qui présente un kyste hydatique du poumon gauche découvert suite à l‘apparition de douleur
thoracique gauche avec fièvre et gène respiratoire.
La radiographie du thorax objectivait une opacité pulmonaire occupant le lobe inférieur
gauche (cf. Figure 166).
Le bilan biologique retrouvait :
-une hyperleucocytose à 16400 éléments/mm3
-CRP positive à 24 mg/l.
L‘enfant a été hospitalisé à l‘EHS Canastel au service de pneumologie pédiatrique (Pr
Radoui) ou il avait bénéficié d‘une mise en condition (antibiothérapie parentérale pendant
5jours).
Le sérodiagnostic de l‘hydatidose par hémagglutination passive était positif.
La TDM thoraco-abdominale objectivait un kyste hydatique volumineux, mesurant 101 mm
de diamètre intéressant le lobe supérieur gauche (cf. Figure 167).
Figure 127 : Radiographie du thorax KHP du lobe inférieur gauche
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
144
Figure 128 : Image tomodensitométrique du KHP gauche mesurant 101mm
L‘intervention était menée sous vidéothoracoscopie sous anesthésie générale et une
intubation sélective sous contrôle du fibroscope pédiatrique.
Mise en place du trocart optique au niveau du 4ème
espace intercostal gauche sur la ligne
axillaire moyenne et insufflation de CO2.
L‘exploration retrouvait un kyste volumineux, on a procédé alors à l‘instillation de la cavité
pleurale par du sérum hypertonique à 10% grâce à l‘aiguille de Veress, puis à l‘introduction
des trocarts opérateurs et la libération des adhérences.
Après stérilisation du kyste et ouverture de ce dernier au crochet coagulateur on a réalisé
l‘extraction de la membrane proligère par endobag®
.
La résection du dôme saillant a été effectuée à l‘aide du sonosurg®.
On avait terminé l‘intervention par la fermeture des fistules broncho pleurales et le drainage
de la cavité pleurale par deux drains thoraciques.
L‘enfant a eu des suites opératoires sans complication, mis sortant à j5.
Pas de récidive avec un recul de 19 mois (cf. Figure 168,169).
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
145
Figure 129: Radiographie thoracique post opératoire à 6mois
Figure 130: Photographie 19 mois après l'intervention
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
146
10-10-Observation 4 :
Enfant A. Abdeldjalil âgé de 14 ans, originaire et demeurant à Ain Defla, sans antécédents
particuliers qui présente un kyste hydatique du poumon droit découvert suite à l‘apparition de
toux, de douleur thoracique et de dyspnée.
La radiographie du thorax objectivait une opacité pulmonaire occupant tous le poumon droit
(cf. Figure 170,171).
Figure 131: Radiographie du thorax montrant un KHP du poumon droit
Figure 132: Radiographie de profil objectivant un KHP du lobe supérieur et moyen droit
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
147
Le bilan biologique retrouvait :
-une hyper éosinophilie.
- le sérodiagnostic de l‘hydatidose par hémagglutination était négatif.
La TDM thoracique objectivait un kyste hydatique géant, intéressant le lobe supérieur et
moyen droit mesurant 177 mm de grand axe (cf. Figure 172).
Figure 133: Image tomodensitométrique montrant un KHP géant mesurant 177mm
L‘intervention était menée sous vidéothoracoscopie sous anesthésie générale et intubation
sélective à l‘aide d‘une sonde simple sous control du fibroscope pédiatrique, après mise en
place du trocart optique au niveau du 7ème
espace intercostal droit sur la ligne axillaire
postérieure et insufflation de CO2. L‘exploration retrouvait un kyste géant (cf. Figure
173,174).
On a procédé alors à l‘instillation de la cavité pleurale par du sérum salé hypertonique à 10%
grâce a l‘aiguille de Veress, stérilisation du kyste et ré aspiration jusqu'à son affaissement.
Une fois le kyste affaissé, on a effectué l‘introduction des 2 trocarts opérateurs.
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11-RESULTATS
148
Figure 134: Position du trocart optique 7éme
EIC droit sur la ligne axillaire postérieure
Figure 135: Position des trocarts opérateurs
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
149
Ouverture du kyste au crochet coagulateur extraction de la membrane proligère à l‘aide de
l‘endobag® (cf. Figure 175).
La résection du dôme saillant a été effectuée à l‘aide du sonosurg®.
Fermeture des fistules broncho pleurales et drainage par deux drains thoraciques.
Notre patient a eu des suites opératoires simples (cf. Figure 176).
Figure 136: Extraction de la membrane proligère
Figure 137: Photographie à J 1 post opératoire
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
11-RESULTATS
150
On note la persistance d‘une pneumatocèle à la radiographie thoracique sans manifestations
cliniques (cf. Figure 177).
Pas de récidive avec un recul de 6 mois.
Figure 138: Radiographie thoracique de face et de profil "Pneumatocèle"
Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti
12-DISCUSSION
151
12-DISCUSSION
12-DISCUSSION
152
12-DISCUSSION :
Notre série de 30 vidéothoracoscopies correspondant à 39 kystes hydatiques du poumon
traités entre 2013 et 2016 s‘ajoute à la liste peu importante des études uniquement
rétrospectives, déjà publiées chez l‘enfant, avec la particularité qu‘apporte notre travail sur le
fait de ne pas sélectionner les kystes de petite taille à opérer avec cette technique. En partant
du principe de traiter tous nos patients porteur de KHP par vidéothoracoscopie.
12-1-Epidémiologie générale :
12-1-1-Les caractéristiques de l’âge :
François Becmeur a été le précurseur du traitement thoracoscopique du kyste hydatique du
poumon chez l‘enfant, en publiant en 1994 un article portant sur une série de 10 enfants
âgés de 3 à 9 ans, porteurs de KHP et traités par Vidéothoracoscopie [14].
Le kyste hydatique du poumon est exceptionnellement décrit en dessous de 2 ans ; toutefois
Prashant a rapporté le cas d‘un nourrisson de 6 mois atteint par la maladie [207].
Une étude rétrospective menée entre janvier 2004 et décembre 2011sur 27 malades porteurs
de 31 kystes hydatiques, traités par voie thoracoscopique, retrouvait une moyenne d‘âge de 8
ans avec des extrêmes de 5-15 ans ; la tranche d´âge la plus touchée était comprise entre 10
et 15 ans, représentant 54 % des cas [45].
Amine Ksia a publié en 2014 une série de 25 kystes chez des enfants âgés entre 4 et 13 ans
avec une moyenne d‘âge de 8 ans, traités par thoracoscopie sur une période de 5 ans [46].
Parelkar rapporte en 2008 que 5 enfants, d‘un âge moyen de 7,8 ± 1,3 ans avaient bénéficié
de la technique [43].
Kabiri, dans son article analysant les aspects radio cliniques de l‘hydatidose pulmonaire chez
23 enfants et le résultat du traitement chirurgical par thoracotomie, montre que la moyenne
d‘âge de ses patients était de 13 ans et demi [150].
12-DISCUSSION
153
Hafsa dans son étude rétrospective sur 232 patients, sur une période de 20 ans, portant sur
l‘imagerie du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant, rapporte une moyenne d‘âge de 7,8
ans, avec des extrêmes de 18 mois à 15 ans [4].
Par ailleurs, 72 enfants traités par thoracotomie entre 2000 et 2008 en Bosnie Herzégovine
avaient une moyenne d‘âge de 10,36 ± 4,28 ans avec des extrêmes de 4-18 ans [208].
Enfin, Mirshemirani rapporte une série de 72 enfants traités en Iran, sur une période allant de
1992 à 2007, par chirurgie conventionnelle ; la tranche d‘âge la plus fréquente était celle des
12-14 ans avec un taux de 45,03% [209].
Notre moyenne d‘âge de 7,15 ans est conforme aux données de la littérature, et se rapproche
de celle de Hafsa 7,8 ans [4].
12-1-2-Le sexe ratio :
Dans notre série il y avait une prédominance masculine avec 61 % de garçons ; le sexe ratio
était de 1,55.
Dans les séries discutées dans notre étude , on note une prédominance masculine avec un sexe
ratio de 2,1 pour la série de Amine Ksia ; Kabiri quant à lui rapportait un sexe ratio 2,28
[46-150].
L‘étude de Hafsa portait sur 130 garçons et 102 filles, avec un sexe ratio de 1,27, proche de
celui de Mirshemirani avec 1,25 [4-209].
Le sexe ratio le plus élevé est celui de Parelkar, estimé à 4, suivi de celui de Karavdic avec
3,8 [208-43].
Seule la série marocaine de Khalid Khattala rapportait une prédominance féminine ; le sexe
ratio était de 0,7 [45].
12-DISCUSSION
154
Tableau 32: Les caractéristiques de la moyenne d'âge des différentes séries.
Séries Effectifs Moyenne
d’âge
Extrêmes Année de
publication
Durée
Hafsa[4]
232
patients
7,8
18 mois-15 ans
2005
1982-2001
Becemeur[14]
10 patients
-
3-9 ans
1994
-
Karavdic[208]
72 patients
10,36
4-18 ans
2011
-
Mirshemirani[209]
72 patients
9
2-14 ans
2009
1992-2007
Khattala[45]
27 patients
31 kystes
8
5-15 ans
2013
2004-2011
Kabiri[150]
23 patients
13,5
8-16 ans
2006
2002-2005
Ksia[46]
25 kystes
8
2014
2005-2009
Parelkar[43]
5 patients
7,8
2009
-
Notre série
23 patients
39 kystes
7,15
3,5- 14 ans
-
2013-2016
12-DISCUSSION
155
12-2-Les antécédents :
12-2-1-La notion de contage hydatique :
La notion de contage hydatique était retrouvée chez 17 de nos patients, soit 73,91% des cas,
ce qui correspond aux données de la littérature. En effet, l‘étude de Hafsa avait retrouvé la
notion de contage hydatique chez 180 patients sur un total de 232, ce qui représente un taux
de 77,58% [4]
Kabiri rapporte un taux de 73,5% dans sa série [150].
Pour Khattala la notion de contage hydatique a été retrouvée chez 18 patients sur un total de
27, soit un taux de 67% [45].
12-2-2-L’association à un kyste hydatique du foie :
L‘association d‘un kyste hydatique du foie est retrouvée à des taux différents ; Mirshemirani,
Khattala et Kabiri rapportent des associations respectivement estimées à 16,67% ; 14,8% et
13,04% [45-150-209].
Karavdic dans sa publication a décrit 8 patients porteurs d‘un kyste hydatique du foie sur
l‘ensemble de 72 enfants de son étude, soit un taux de 11,11% [208].
C‘est Hafsa qui possèdent la série la plus représentative avec ses 232 patients ; il décrit 64
cas d‘association de KHF, ce qui représente 27,58% [4].
L‘analyse de notre série montre que la notion de KHF est retrouvée chez 6 patients, ce qui
représente 26,08% de nos patients, un taux similaire à celui décrit par Hafsa.
12-3-Etude clinique :
12-3-1-Les motifs de consultation :
Les signes cliniques du kyste hydatique pulmonaire dépendent de sa taille, de sa localisation
et surtout de son caractère compliqué ou non [4].
Les petits kystes isolés non compliqués sont souvent asymptomatiques et sont de découverte
fortuite [4].
Les gros kystes volumineux ou compliqués s‘accompagnent de signes cliniques [4].
12-DISCUSSION
156
Les motifs de consultation les plus souvent retrouvés dans les différentes séries étudiées sont
la toux, la douleur thoracique, la dyspnée et la fièvre [45-208-209].
La toux représente 62,9% des circonstances de découverte dans la publication de Khattala
[45] , 44,44% dans l‘article de Mirshemirani [209], et 65,21% dans notre série.
Tableau 33: Les motifs de consultation des différentes séries.
Motif de
consultation
Mirshemirani
[209]
Karavdic
[208]
Hafsa
[4]
Kabiri
[150]
Khattala
[45]
Notre
série
Toux
44,44%
29,17%
86%
62,9%
65, 21%
Douleur
thoracique
18,05%
31,94%
87%
55%
56,52%
Dyspnée
13,88%
23,61%
8,69%
18,5%
21,73%
Expectoration
13,88%
40,28%
Hémoptysie
16,66%
11,11%
22%
48%
52,17%
Vomique
7,5%
14,8%
13,04%
Manifestations
allergiques
17,39%
Fièvre
13,88%
52,78%
55%
30,43%
AEG
25,9%
8,7%
Amaigrissement
11,11%
21,73%
Pneumopathie
32%
13,04%
12-DISCUSSION
157
L‘hémoptysie retrouvée chez 52% de nos malades, est décrite à un taux similaire par Khattala
à 48% [45].
La classique vomique hydatique est retrouvée chez 14,8% des patients de Khattala [45], elle
est estimé a 13% dans notre série.
12-3-2-Les signes physiques :
Le syndrome d'épanchement liquidien a été retrouvé chez 48,14% des patients de Khattala
[45]. Pour notre série, ce syndrome est décrit chez 12 patients, soit 52,17%.
Un seul cas d'hépatomégalie a été rapporté par Khattala [45], tandis que nous l‘avons
retrouvé chez 13,04% des enfants de notre série, cela pouvant s‘expliquer par la fréquence
de l‘association d‘un KHF chez 26% de nos patients.
12-4-Les examens biologiques :
Le taux des enfants anémiques est estimé, à 33,33% dans la série de Khattala [45] et a
34,78% pour notre série.
L'hyperleucocytose décrite chez 10 patients, soit 37% des cas de Khalid Khattala [45] , a été
retrouvée chez 43,47% de nos patients.
L‘hyper éosinophilie sanguine supérieure à 500/mm3 bien que non spécifique de la maladie
hydatique, témoigne d‘un contact important entre le parasite et les cellules de l'organisme
[109]. Elle a été retrouvée à un taux de 30,43% chez nos patients, et de 29,62% dans la série
de Khattala [45].
Tous nos patients ont bénéficié d‘une sérologie hydatique qui est revenue positive chez 13
patients, ce qui représente un taux de 56,52%.
La sérologie hydatique utilisant l'hémagglutination indirecte n'a été réalisée que chez 12
patients de la série de Khattala, sur un ensemble de 27 cas. Elle s'est révélée positive dans 7
cas, soit à 58,33% [45].
12-DISCUSSION
158
Le sérodiagnostic a été effectué chez 13 enfants sur les 23 de la série de Kabiri ; elle a été
positive 9 fois, soit à un taux de 69% [150].
La sensibilité en immunologie augmente pour les kyste compliqués et avec l‘association aux
kyste hydatique du foie [4].
Tableau 34: Les examens biologiques des séries de Khattala et de Kabiri.
Khattala[45]
Kabiri[150]
Notre série
Sérologie hydatique
58,33%
69%
56,52%
Hyperleucocytose
37%
8,69%
43,47%
Hyper éosinophilie
29,62%
4,34%
30,43%
Anémie
33,33%
/
34,78%
12-5-L’imagerie :
Nos résultats en termes de côté pulmonaire atteint sont conforme à la littérature, avec une
prédominance de l‘atteinte du poumon droit retrouvée à 64,09% dans notre série, 66,66%
dans la série de Khattala [45], 63,21% dans la publication de Mirshemirani [209], 60,4% dans
l‘article de Hafsa [4].
Les lobes inférieurs sont les plus touchés, avec 54,8% des cas pour le lobe inférieur droit,
contre 16,12% pour le lobe inférieur gauche, selon Khattala [45].
12-DISCUSSION
159
Mirshemirani retrouve une atteinte des lobes inférieurs droit et gauche estimée respectivement
à 35,63% et à 21,83% [209] ; des taux similaires ont été retrouvés dans notre série avec
38,46% d‘atteintes du lobe inférieur droit et 23,07 du lobe inférieur gauche.
Dans la série de 5 patients de Parelkar, le poumon droit était atteint dans 80% des cas [43].
Tableau 35: Répartition selon les séries en fonction du poumon atteint.
La taille du kyste est un facteur important qui conditionne la morbidité préopératoire et
postopératoire. Le volume du thorax est petit chez l’enfant, et par conséquent le risque
de compression du parenchyme pulmonaire et des voies aériennes est supérieur [210].
Pour Kabiri la TDM permet de préciser le nombre exact et le siège des kystes ainsi que
l‘état du parenchyme adjacent. La taille moyenne des kystes hydatiques pulmonaires dans sa
publication était de 6,4 cm [150].
Le nombre total de kystes hydatiques recensés dans la série de Khattala était de 31, avec une
taille moyenne de 8 cm, et des tailles extrêmes entre 4 et 12 cm. 90% des kystes opérés
avaient moins de 10 cm [45]. Parelkar rapporte dans sa série faite de 5 patients une taille
moyenne des kystes de 6,92 cm avec des extrêmes de 6,5 à 7,2 cm [43].
Khattala[45]
Mirshemirani[209]
Hafsa[4]
Notre série
Poumon
droit
66,66%
63,21%
60,4%
64,09%
Poumon
gauche
33,33%
36,79%
39,6%
35,89%
12-DISCUSSION
160
Dans sa publication sur le traitement du KHP par Vidéothoracoscopie chez 11 patients âgés
entre 17 et 55 ans, Uchikov avait retenu comme critère d‘exclusion pour ces patients les
kystes non périphériques, et dont la taille était supérieure à 6 cm [186].
Tous nos patients ont bénéficié d‘une TDM thoracique, et dans notre série la taille moyenne
des 39 kystes est de 7,55 cm avec des extrêmes allant de 3,5 à 17,7 cm.
Les kystes hydatiques peuvent se développer plus facilement et plus rapidement dans les
poumons, en raison de la structure élastique des poumons par rapport au foie [210].
Karaoglanoglu et al ont noté que le pourcentage des kystes pulmonaires de plus de 10 cm
(énorme kyste) est estimé à 21,9 % [211-212]. Le pourcentage d'énormes kystes pulmonaires
dans la série de Fikret Kanat était de 25% [212-213-214] .
Dans notre série, 23 % des kystes avaient une taille supérieure à 10 cm (énorme kyste).
80% de nos kystes traités avaient une taille supérieure à 5 cm.
Tableau 36: La taille des kystes selon les différentes séries chez l’enfant.
Séries Date
de
publication
Nombre
de
kystes
Taille
moyenne
des kystes
Les tailles
extrêmes
Conversion
Khattala
[45]
2013 31 8 cm
4 à 12 cm
90% ≤10 cm
11,11%
Ksia
[46]
2014 25 3-5 cm
1 kyste=8cm
1 kyste=10cm
8%
Parelkar
[43]
2009 8 6,92 cm
6,5 à 7,2 cm 40%
Notre
Série
2013-2016 39 7,55 cm
3,5 à 17,7 cm
23% ≥ 10 cm
80% ≥ 5cm
0%
12-DISCUSSION
161
12-6-Traitement :
12-6-1-L’intubation :
L‘exclusion pulmonaire est importante en vidéothoracoscopie, optimisant ainsi le geste du
chirurgien ; cette exclusion peut être palliée, dans certaines indications, par une insufflation de
CO2, à une pression de 4-6 mm hg [215].
Becmeur, dans son article, avait décrit une intubation sélective de ses patients, indispensable
pour éviter l‘inondation bronchique de liquide parasitaire, toujours possible en début
d‘intervention, avec risque immédiat de choc anaphylactique et d‘essaimage parasitaire [14].
Pour Parelkar et Ksia Amine, l‘intubation a été simple pour tous les malades [43] [46].
Dans l‘étude de Khattala 12 patients avaient bénéficié d‘une intubation orotrachéale
sélective, soit 44,44% [45].
Dans notre série, 93,34% de nos vidéothoracoscopies ont été effectuées sous exclusion
pulmonaire.
L‘intubation a été simple dans 6,66% de nos interventions, chez les patients porteurs de petits
kystes où la simple insufflation de CO2 dans la cavité pleurale avait procuré l‘espace requis
pour le geste chirurgical, et de par leur petite taille, le risque d‘inondation bronchique était
minimal.
12-6-2-L’installation des patients :
L‘installation des patients se fait en position de décubitus latéral droit ou gauche selon la
position du kyste, selon tous les auteurs [209].
Dans notre série 63,33% de nos patients ont été installés en position de décubitus latéral
gauche avec un billot basithoracique, contre 36,66% en position de décubitus latéral droit.
12-DISCUSSION
162
Tableau 37: Types d’intubation des malades selon les séries
Séries
Effectifs
Intubation sélective « IS »
Intubation non sélective « INS »
Becmeur[14]
10 malades
IS tous les malades
Khattala[45]
27 malades
31kystes
IS pour 44% des malades
INS pour 66% des malades
Ksia[46]
25 kystes
INS
Parelkar[43]
5 malades
INS
Notre série
30 interventions
39 kystes
IS pour 93.34% des malades
INS pour 6,66% des malades
12-6-3-Introduction du trocart optique :
Dans l‘étude rétrospective qu‘a mené Khattala, il a utilisé pour ses patients un trocart de
10mm pour l‘optique, introduit au niveau du 5ème espace intercostal sur la ligne médio-
axillaire, ou au niveau de la pointe de l'omoplate [45].
Parelkar a décrit 3 trocarts de 5 mm introduits selon la position du kyste, sur les lignes
axillaires moyenne et postérieure [43].
Mehta, dans son article publié en 2010, sur une étude comparative évaluant la thoracoscopie
versus la thoracotomie dans le traitement du kyste hydatique du poumon chez l‘adulte, décrit
l‘utilisation d‘un trocart optique de 10mm, introduit selon la position du kyste préétablie au
scanner thoracique [13].
12-DISCUSSION
163
Dans notre série il n‘y avait pas de position prédéfinie du trocart optique ; en effet le siège de
ce dernier est guidé par la position du kyste mais aussi par sa taille, ce qui rejoint ainsi Mehta
et Parelkar dans leurs analyses [45, 154].
Nous avons utilisé pour nos malades l‘optique de 5mm de 30 degrés.
L‘optique de 30 degrés nous donnait une meilleure image surtout pour les kystes postérieurs.
L‘optique de 5mm nous permettait d‘inter changer en per opératoire la position de ce dernier,
avec les autres canaux opérateurs, selon les étapes de l‘intervention.
Tableau 38: Position d'introduction du premier trocart selon les séries.
Séries
Siège du trocart optique
Diamètre de l’optique
Becmeur[14]
Selon le siège du kyste
5mm
Khattala[43]
5ème EIC
10mm
Ettayebi[42]
5ème EIC
10mm
Ksia[46]
Selon le siège du kyste
5mm
Parelkar[43]
Selon le siège du kyste
5mm à 0°
Notre série
Selon le siège du kyste
5mm à 30°
12-DISCUSSION
164
12-6-4-Insufflation de CO2 :
Les pressions d’insufflations dans le thorax doivent être maintenues en dessous de
10mmhg [172].
Oak et Parelkar avait utilisé l‘insufflation de CO2 à une pression de 4-6mmhg et un débit de
1litre/minute [43-194].
Durant toutes nos interventions nous avons utilisé l‘insufflation de CO2 à une pression de
4-6mm hg (5mmhg), et un débit de 2 litres/minute.
Tableau 39: L'insufflation de CO2 dans la cavité pleurale.
Séries
Insufflation de CO2
Becmeur[14]
Pression 4-6mmhg
Ksia[46]
Pression 5mmhg
Khattala[45]
Pas d‘insufflation
Parelkar[43]
Pression 4-6mmhg débit de 1L/min
Notre série
Pression 5mmhg débit 2l/min
12-DISCUSSION
165
12-6-5-Trocarts opérateurs :
Notre série s‘accorde avec la plupart des auteurs sur le fait que les trocarts opérateurs sont
placés sous contrôle vidéo sur la ligne axillaire moyenne et postérieure, selon le siège du
kyste, en respectant le principe de triangulation [14-45-154-202-208].
Mehta décrit deux trocarts opérateurs de 5 mm placés selon le siège du kyste, en respectant le
principe de triangulation [13].
Khattala commence dans un premier temps, par l'exploration de la cavité pleurale et la
détermination du site d'emplacement des autres trocarts sous contrôle optique. Ensuite, dans
un deuxième temps opératoire, il place les deux autres trocarts de 5 mm, pour les instruments
opérateurs selon la règle de triangulation. dont l'un des deux trocarts est situé à l'aplomb du
kyste, et sert à introduire la canule d‘aspiration, de telle façon que la distance entre la paroi
thoracique et le kyste soit la plus courte possible [45].
12-6-6-Les adhérences :
La cure du KHP pour Khattala a débuté par l'exploration et la libération des adhérences [45],
ce qui rejoint nos résultats. Nous avons toujours procédé chez nos patients à la libération des
adhérences en laissant quelques-unes, qui ont servis à maintenir le kyste suspendu à la
paroi thoracique, facilitant ainsi son traitement.
A noter que chez certains patients les adhérences denses du kyste avec la paroi thoracique ont
gêné toute exploration, et c‘est après leur libération laborieuse qu‘il a été possible de procéder
au traitement du kyste.
12-6-7-La protection de la cavité pleurale contre une dissémination hydatique :
La protection de la cavité pleurale d‘une éventuelle fuite du liquide hydatique a été réalisée
par des champs stériles imbibés de sérum salé hypertonique, ou par injection directe dans la
cavité pleurale, selon les auteurs [14-46-202-45-43].
Pour Parelkar, le risque de dissémination est minime en vidéothoracoscopie, donc il ne
préconise pas de protection de la cavité pleurale, mais plutôt une ponction directe et la
stérilisation du kyste [154].
12-DISCUSSION
166
Dans notre série, la protection de la cavité pleurale contre une dissémination hydatique s‘est
faite chez tous les patients par instillation de la cavité pleurale, par du sérum salé
hypertonique à 10%.
12-6-8-Traitement des kystes :
Mehta et Parelkar procédaient à l‘aspiration douce du liquide hydatique grâce a une aiguille
jusqu'à décompression, puis à l‘injection d‘une solution scolicide la povidone iodée® à 10%
pendant 5 minutes, puis à une ré aspiration [13- 43].
Nous rejoignons dans notre travail Becmeur [14], Ettayebi [42], Khattala [45] et Amine Ksia
[46], qui réalisent la ponction-aspiration du kyste avec injection d‘agent scolicide, à savoir le
sérum salé hypertonique à 10, 15 ou 20% , puis procèdent à une ré aspiration [17].
Tableau 40: Le type de scolicide utilisé et la durée nécessaire.
Séries
La solution scolicide utilisé
La durée
Becmeur[14]
Sérum salé hypertonique 10%
15 minutes
Khattala[45]
Sérum salé hypertonique
10 à 15 minutes
Ettayebi[42]
Sérum salé hypertonique 15%
-
Ksia[46]
Sérum salé hypertonique 10%
-
Parelkar[43]
Povidone iodée®
10%
5 minutes
Notre série
Sérum salé hypertonique 10%
15 minutes
12-DISCUSSION
167
A noter une divergence dans la manière de procéder ; Khattala quant à lui, préconisait
l‘aspiration du kyste par un trocart d‘aspiration introduit par un canal opérateur placé à
l'aplomb du dôme, de telle sorte que le trajet soit le plus court possible entre la paroi
thoracique et le KHP; il procédait alors à la ponction-évacuation du kyste [45]. Selon l‘auteur,
cette aspiration directe du kyste permet de gagner du temps opératoire, sans risque de
contamination de la paroi.
Dans notre travail, la ponction du kyste se faisait par une aiguille de Veress sous contrôle
vidéoscopique à travers la paroi thoracique, cette façon de faire nous permettait de vider le
kyste et de réaliser la neutralisation du parasite, certes au dépend d‘une durée opératoire
rallongée, mais en minimisant ainsi au maximum le risque de dissémination.
12-6-9-Extraction de la membrane proligère :
Dans notre travail, nous avons rejoint François Becmeur et Ettayebi, qui réalisaient
l'extraction de la membrane proligère à l‘aide d‘un sac en plastique [14-42], alors que chez
nos patients qui présentaient un pyopneumokyste, la membrane était détruite par l‘infection,
ce qui nous a contraint à procéder à l‘aspiration de cette dernière grâce à une canule.
La membrane proligère d‘un petit kyste de moins de 4 cm peut être aspirée par la canule
d‘aspiration-irrigation, mais les grosses membranes ne peuvent être extraites que par sac en
plastique.
Mehta, Parelkar, Ettayebi et Amine Ksia procédaient par aspiration forte grâce à une canule
qui leur permettait de laminer la membrane proligère, facilitant ainsi son éviction [42-43-44-
45-46].
Pour Khattala l'extraction de la membrane proligère se faisait à l'aide d'un petit sac en
plastique ou par aspiration à travers l'orifice du trocart de 10 mm [45].
12-DISCUSSION
168
Tableau 41: Modalités d'extraction de la membrane proligère.
Séries
Le mode d‘extraction de la
membrane proligère
Becmeur[14]
Sac en plastique
Khattala[45]
Sac en plastique 48,38%
Aspiration 51,6%
Ettayebi[42]
Sac en plastique
Ksia[46]
Aspiration
Parelkar[43]
Aspiration
Notre série
Sac en plastique endobag®
12-6-10-Résection du dôme saillant :
Notre série ne déroge pas à ce que préconisaient tous les auteurs dans leurs publications ; en
effet, l‘attitude du traitement conservateur est en rapport avec la bonne qualité du parenchyme
pulmonaire chez l‘enfant, et le stade précoce du kyste, contrairement à l‘adulte chez qui les
lésions sont très évoluées et le parenchyme souvent de moins bonne qualité [14-150-154-202-
209].
Sur 72 enfants opérés par thoracotomie, Mirshemirani décrit 90% de résections du dôme
saillant avec capitonnage. Seulement 2 patients avaient eu une segmentéctomie et une
lobectomie [209].
12-DISCUSSION
169
12-6-11-Fermeture des fistules :
Parelkar a décrit la fermeture des fistules broncho pleurales par points en X chez 3 patients ;
les deux autres patients de sa série ont présenté une désaturation en oxygène, ce qui a conduit
à une conversion en thoracotomie pour fermeture des fistules [43].
Dans son article intitulé « Revue de la thoracoscopie vidéo-assisté chez l‘enfant », Oak a
décrit une série de 4 patients porteurs de KHP traités par thoracoscopie, trois d‘entres eux
avec mini thoracotomie pour effectuer la fermeture des fistules [194].
Khattala procédait à la remise en circuit du poumon exclu, sous faible pression, pour repérer
les fistules qui étaient suturées par des points en X [45].
Dans notre série, la fermeture des fistules broncho pleurales a été effectuée d‘abord sous
exclusion pulmonaire pour les grosses fistules, ensuite sans exclusion pulmonaire pour les
petites. Pour les kystes infectés, la cavité kystique était friable et ne permettait pas d‘aveugler
les fistules broncho pleurales, un simple drainage thoracique a été instauré rejoignant le
principe de la PTT.
Uchikov avait décrit une fermeture des fistules broncho pleurales par colle biologique (2 ml
de Tissucol) chez 11 patients adultes, dont l‘un a présenté un pneumothorax en post
opératoire secondaire à une grosse fistule traitée par mini thoracotomie [185]. Cette manière
d‘aveuglement des fistules bronchiques n‘a jamais été décrite chez l‘enfant.
12-6-12-Traitement de la cavité par capitonnage :
Les auteurs d‘articles de thoracoscopie dans le traitement du kyste hydatique du poumon ne
rapportent pas de capitonnage [14-33-44-150-154-202].
Le capitonnage n'a été fait que pour 10 kystes (32,25%) dans la série de Khattala [45].
Le traitement de la cavité résiduelle par capitonnage a été réalisé dans 6 de nos interventions,
ce qui correspond à 20% des cas de notre série.
Le capitonnage ne semblait pas influencer les suites postopératoires de nos patients.
12-DISCUSSION
170
12-6-13-Incidents per opératoires :
L‘incident per opératoire décrit par Khattala est la désaturation en oxygène, ayant entrainé
une conversion [45]. Parelkar, quant à lui, a décrit un cas de désaturation en oxygène chez un
garçon de 8 ans qui avait un KHP du lobe moyen droit, et un cas de large fistule ayant
entrainé une conversion [43].
Deux patients dans notre série ont présenté une hypotension à 5/3 mm hg, une désaturation
en oxygène à 89%, une augmentation des pressions d‘insufflation, ainsi que l‘apparition de
râles sibilants pouvant correspondre un amorcement d‘un choc anaphylactique, incident
rapporté même en thoracotomie, dû au passage du liquide hydatique dans la circulation
systémique au travers de petites veinules intra kystiques [215-216].
Cet incident est rapidement jugulé par l‘administration d‘adrénaline, de corticoïdes, et par
une expansion volémique par du sérum salé isotonique.
Le choc anaphylactique lié à la maladie hydatique survient avec une fréquence de 0,2 a 3,3 %
[217].
Cette réaction anaphylactique se produit lorsqu'il y a un déversement de liquide hydatique
antigénique dans la circulation systémique, ou en trans-bronchique, quel que soit la voie
d‘abord utilisée [218-219-220].
Peu de réactions anaphylactiques ont été rapportées dans la littérature, sans rupture
macroscopique apparente des kystes [221-222].
Du point de vue préventif, éviter l‘over- distension du kyste par injection douce de scolicide
et manipulation douce peut empêcher la réaction anaphylactique au cours de la chirurgie
[219-223].
Certains auteurs d‘articles de chirurgie du kyste hydatique par Thoracotomie préconisent
l‘administration des inhibiteurs des récepteurs H2 ou des antihistaminiques H2, comme la
Ranitidine®, en association avec un antihistaminique H1 en préopératoire pour la prévention
du choc anaphylactique [224-225]. C‘est une voie de recherche intéressante pour éviter
l‘éventuel choc anaphylactique [226-226-227].
12-DISCUSSION
171
12-6-14-Drainage thoracique :
Le drainage thoracique a été rapporté par tous les auteurs [13-14- 44-42-46].
Tous nos patients ont bénéficié d‘un drainage thoracique par deux drains, l‘un antérieur et
l‘autre postérieur.
La mise en place des drains se faisait sous contrôle vidéoscopique chez tous nos patients.
12-6-15-Durée opératoire :
La durée moyenne de l'intervention varie selon les auteurs ; elle est de 90 minutes pour
Khattala [45], de 75 minutes pour Ksia [46], et de 95,21 minutes pour Mehta [13].
Parelkar rapporte dans son article une durée opératoire moyenne de 150 minutes [43].
Dans notre série la durée moyenne des interventions des kystes dont la taille est inférieure à
5cm, était de 91,88 minutes, proche aux données de la littérature.
La durée moyenne de nos interventions était de 115,9 minutes.
La durée moyenne des interventions des kystes dont la taille est supérieure à 5cm, était de
126,19 minutes.
Tableau 42: La durée opératoire moyenne selon les séries.
Séries Durée opératoire moyenne
Khattala[45] 90 min
Ksia[46] 75 min
Parelkar[43] 150 min
Notre série kystes ˂ 5cm durée = 91,88 min
12-DISCUSSION
172
12-6-16-La conversion :
Amine Ksia (Tunisie), dans sa publication à propos de 25 cas traités par thoracoscopie (la
taille des kystes de 3 à 5 cm) rapporte 2 conversions (8%), expliquées par le fait que la
taille des kystes était supérieure à 5cm chez ces deux enfants, concluant ainsi son étude par la
faisabilité de la thoracoscopie pour le traitement des KHP dont la taille est inférieure à 5 cm
[46].
Le taux de conversion dans la série de Khattala était de 11,11%, représenté par 3 patients,
essentiellement à cause de la difficulté à libérer les adhérences et à la désaturation en oxygène
[45].
Parelkar, dans sa petite série de 5 patients, décrit 2 conversions imputées à la désaturation en
oxygène chez un enfant de 8 ans, et à une large fistule broncho pleurale chez un autre de 6
ans [43].
Tableau 43: Le taux de conversion selon les séries.
Séries
Le taux de conversion
Khattala[45]
11,11%
Becmeur[14]
0%
Ksia[46]
8%
Parelkar [43]
40%
Notre série
0%
12-DISCUSSION
173
Dans notre série, aucune conversion n’a été enregistrée malgré la taille importante des
kystes. En effet 80% de nos kystes avaient une taille supérieure à 5 cm, cela a été
possible grâce à l’exclusion pulmonaire indispensable pour le traitement
videothoracoscopique du kyste hydatique pulmonaire. Cette exclusion permettait la
manipulation des instruments sur un poumon affaissé ainsi que la protection de
l’inondation du poumon non opéré par le liquide hydatique fortement allergénique.
12-6-17-Suites opératoires :
Pour la série de Khattala les suites opératoires, étaient simples chez 85,18% des patients, et
compliquées chez 4 enfants qui avaient présenté une infection de la cavité résiduelle et ont
nécessité un nouveau drainage et une antibiothérapie pendant 15 jours. Sept malades ont
présenté un emphysème sous cutané qui a rapidement régressé [45].
Ksia Amine a décrit deux complications post opératoires chez deux patients, à savoir une
fistule broncho pleurale nécessitant un drainage thoracique prolongé au 16ème jour, et une
infection pulmonaire traitée par antibiothérapie parentérale [46].
Dans notre série les suites opératoires ont été simples chez tous les patients. Un emphysème
sous cutané rapidement résolutif a été constaté suite à 4 interventions.
Tableau 44: Les suites opératoires selon les séries.
Séries Suites opératoires simples Complications
Khattala[43] 85 % des cas Infection de la cavité résiduelle
Emphysème sous cutané
Ksia[46] 92% des cas Persistance de la fistule 16 jours
Infection pulmonaire
Notre série 87% des cas Emphysème sous cutané résolutif.
12-DISCUSSION
174
12-6-18-L’antibioprophylaxie et le traitement analgésique post opératoire :
Nous rejoignons tous les auteurs sur la nécessité de l‘antibiothérapie prophylactique post
opératoire [13-14-42-46].
Tous nos patients ont bénéficié les 12 premières heures d‘un traitement antalgique à base de
paracétamol.
Seul un patient a nécessité l‘administration d‘antalgiques jusqu‘à la 48ème
heure.
La douleur post opératoire dans les 72 heures qui suivent la thoracotomie est responsable de
70% des complications post opératoires [228-229-230].
12-6-19-La durée du drainage thoracique :
La durée moyenne du drainage thoracique dans la série de Khatalla est de 24 heures pour les
kystes de moins de 5cm, et de 5 jours pour les kystes de plus de cette taille [45] [231].
Malick, dans son cas publié en 2005, ainsi que Parelkar et Mehta, rapportent une durée de
drainage thoracique de 5 jours [13-43-44].
Un drainage thoracique de 15 jours a été décrit par Parelkar chez un patient, à cause de la
non fermeture de la fistule broncho pleurale [43].
Dans la publication de Kabiri sur le traitement chirurgical du kyste hydatique du poumon chez
l‘enfant, la durée moyenne du drainage thoracique était de 4 jours [150].
Pour notre série, la durée moyenne du drainage thoracique a été de 2,73 ± 0,83 jours, avec
des extrêmes allant de 24 heures à 5 jours.
La durée moyenne du drainage thoracique pour les kystes dont la taille est supérieure à 5cm
est de 2,95 ±0,80 jours.
La durée moyenne du drainage thoracique pour les kystes dont la taille est inférieure à 5cm
est de 2,22 ±0,66 jours.
Les deux drains thoraciques sont enlevés en même temps, après clampage et radiographie
thoracique de contrôle.
12-DISCUSSION
175
Tableau 45: La durée du drainage thoracique selon les séries.
Séries
Durée du drainage thoracique
Khattala[45]
1 à 5 jours
Ksia[46]
2 et 16 jours
Parelkar[43]
5 jours
Malick[44]
5 jours
Notre série
1 à 5 jours
12-6-20-La durée moyenne d’hospitalisation :
La durée moyenne d'hospitalisation pour Khattala est de 2 jours pour les kystes de moins de
5cm, et de 5 jours pour les kystes de plus de 5cm [45].
Pour la série d‘Alpay faite de 4 patients âgés entre 16 et 40 ans la durée moyenne
d‘hospitalisation post opératoire était de 4 jours [232].
Cinq jours, c‘est aussi la durée moyenne décrite par Parelkar dans sa publication [43].
La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire de nos malades est de 3,13 ± 1 jours,
donc dans les normes décrites par ces auteurs.
12-DISCUSSION
176
Tableau 46: La durée moyenne du séjour post opératoire selon les séries.
Séries
Durée moyenne du séjour post opératoire
Khattala[45]
2 – 5jours
Ksia[46]
5jours
Parelkar[43]
5jours
Malick[44]
5jours
Notre série
3 jours
12-6-21-La prise en charge des KHP bilatéraux :
Deux cas de KHP bilatéral ont été traités par Mirshemirani en deux temps opératoires sans
incident, avec un délai d'un mois entre les deux interventions. Les deux autres cas de KHP
multiple unilatéral ont été traités dans un même temps opératoire [209].
Dans la publication de Kabiri sur le traitement chirurgical du kyste hydatique de l‘enfant, les
cas bilatéraux ont été opérés dans des délais allant de 8 jours à 45 jours [150].
La programmation de nos 7 patients aux localisations bilatérales se faisait en concertation
avec les médecins réanimateurs.
La durée moyenne entre les deux interventions pour nos patients qui présentaient des KHP
bilatéraux est de 26,88 +/ 9, 42 jours.
12-DISCUSSION
177
12-6-22-Le traitement médical à base d’Albendazole :
Mallick rapporte dans son article l‘utilisation de 3 cures d‘Albendazole en post opératoire
chez sa patiente, en complément de la chirurgie [44].
Les patients de Parelkar ont aussi reçu de l‘Albendazole une fois le diagnostic de kyste
hydatique posé [43].
Dans notre série, aucun patient n‘a reçu de l‘Albendazole pour le traitement de son KHP.
12-6-23-Mortalité :
La mortalité opératoire et post opératoire était nulle dans toutes les séries [14-43-45-46-208,
207-209-210-212].
12-6-24-Le recul :
Aucune récidive n'a été notée sur l‘ensemble des séries publiées sur le traitement
thoracoscopique du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant, avec un recul estimé selon les
auteurs.
Khattala rapporte un recul moyen de 36 mois [45], et Amine Ksia de 4 ans [46].
Notre série rejoint Ettayebi [42], avec un recul moyen de 16,73 mois, et des extrêmes de 6 à
36 mois.
13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
178
13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
179
13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS :
13-1-Conclusions :
La chirurgie mini invasive pédiatrique a connu une nette évolution ces dernières années.
L‘abord thoracoscopique des pathologies thoraciques pédiatriques, à l‘instar des autres
affections néonatales, digestives et urologiques, est devenu une alternative de choix; il
épargne les complications des thoracotomies chez de jeunes enfants tout en leur offrant un
postopératoire moins douloureux et moins long, favorisant ainsi une reprise rapide de la
scolarisation et des activités sportives, indépendamment de la diminution du coût de la prise
en charge (Antalgiques, Antibiotiques, cout de l‘hospitalisation).
Au début de l‘avènement de la vidéothoracoscopie chirurgicale, les différentes équipes
chirurgicales étaient réticentes quant au traitement de la maladie hydatique par cette
technique, mais depuis, plusieurs études ont démontré la faisabilité et la sécurité du
traitement du kyste hydatique du poumon par voie d‘abord thoracoscopique des kystes de
moins de 5 cm.
13-2-Recommandations :
Sur la base de notre expérience fondée maintenant sur une série de 30 vidéothoracoscopies
chirurgicales chez l‘enfant correspondant à 39 kystes traités, quelque soit la taille des kystes,
on peut tirer les conclusions et les recommandations suivantes :
-La radiographie du thorax de face et de profil est primordiale et suffisante, selon notre
expérience, pour permettre de faire un bilan lésionnel et topographique des kystes.
-La TDM thoracique peut être utile en cas de doute diagnostique, et peut parfois révéler des
petits kystes (2 cm) non visibles à la radiographie thoracique.
-Une stratégie de positionnement du trocart optique et des trocarts opérateurs est planifiée, de
même que la position du chirurgien et de ses aides, ainsi que la colonne de coeliochirurgie.
En effet il n‘y a pas de position fixe des trocarts ; le siège du trocart optique est guidé par la
position du ou des kystes.
-La notion prédéfinie d‘introduire l‘optique au 5ème
espace intercostal sur la ligne axillaire
moyenne reste plus indiquée pour les petits kystes dont la tailles est inférieure à 5 cm.
13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
180
-L‘utilisation d‘une optique de 3 ou 5mm identique au diamètre des trocarts opérateurs permet
une interchangeabilité de la position de ce dernier avec les deux autres canaux opérateurs,
permettant ainsi d‘avoir plusieurs angles de vision, souvent nécessaires pendant les différentes
étapes de l‘intervention.
-Notre expérience nous permet de certifier que c‘est l‘exploration de la cavité pleurale per
opératoire qui va déterminer la position finale de nos trocarts opérateurs, en fonction de
l‘analyse vidéo de la position du ou des kystes et la présence et le siège des adhérences.
Souvent notre trocart initialement destiné à l‘optique est reconverti en un canal opérateur.
-Le traitement thoracoscopique des kystes hydatiques de petite taille peut se faire sans
exclusion pulmonaire, avec une simple insufflation de CO2 à une pression de 3-5mmhg et un
débit de 2 l/min, ce qui va créer un pneumothorax artificiel suffisant au chirurgien pour
effectuer le traitement.
-Cependant, le traitement des kystes dont la taille est supérieure à 5 cm ne peut se faire selon
notre expérience sans exclusion pulmonaire, car la manipulation des instruments est
impossible sur un poumon ventilé à laquelle s‘ajoute le risque d‘inondation du poumon
controlatérale par le liquide hydatique.
-L‘artifice technique que nous dégageons de notre étude, c‘est que la libération des
adhérences est un temps capital qui doit se faire en deux étapes: d‘abord une libération de
nécessité d‘accès au kyste, ensuite une libération totale à la fin de l‘intervention, pour
permettre une réexpansion parenchymateuse parfaite.
Entre ces deux étapes, ces mêmes adhérences permettent de maintenir le kyste suspendu à la
paroi, facilitant ainsi son traitement et servant de contre appui lors de l‘extraction de la
membrane proligère et de la résection du dôme saillant.
13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
181
-Devant un gros kyste ne permettant pas de placer les 2 trocarts opérateurs, nous préconisons
de procéder d‘abord à la stérilisation du kyste, en commençant par l‘aspiration complète de
son contenu hydatique fortement allergénique, suivie par sa stérilisation avec du sérum
hypertonique à 10%. Une fois le kyste affaissé, il nous laisse l‘espace nécessaire pour placer
nos trocarts opérateurs, afin de terminer l‘intervention.
-L‘injection de scolicide à une quantité ne dépassant pas le tiers de la quantité aspirée éviterait
une hyperpression intra kystique (l‘over-distension) qui pourrait provoquer le passage du
liquide hydatique dans le poumon controlatéral, dans les exclusions pulmonaires imparfaites,
ou dans la circulation systémique au travers des veinules intra kystiques.
-Le risque de fuite de liquide hydatique, source d‘une éventuelle dissémination, est minimal
en chirurgie thoracoscopique; chaque geste est maitrisé grâce à une vue d‘ensemble agrandie
de la cavité thoracique.
-Nous recommandons de faire l‘extraction de la membrane proligère par sac en plastique,
minimisant ainsi au maximum le risque de dissémination ; toutefois les petites membranes des
petits kystes de 3 cm peuvent êtres aspirées avec la canule d‘aspiration.
-La résection du dôme saillant, ainsi que l‘adhésiolyse faite au Sonosurg®
, permet un gain
considérable en temps opératoire, avec un minimum de saignement.
-En général, trois trocarts sont suffisants pour faire le traitement, mais parfois un quatrième de
3 ou 5 mm est nécessaire, soit pour exposer la cavité résiduelle lors de la fermeture des
fistules broncho pleurales, soit pour extraire la membrane proligère du fond de la cavité d‘un
gros kyste.
-De notre expérience nous retiendrons que la fermeture des fistules broncho pleurales se fait
d‘abord sous exclusion pulmonaire, puis après légère ventilation.
C‘est de cette étape d‘aveuglement minutieux des fistules que dépendront des suites
opératoires simples, car la persistance d‘une fuite aérique est source de douleur en
postopératoire, et de drainage thoracique à durée rallongée, faisant perdre aux patients le
bénéfice de la chirurgie mini invasive.
13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
182
-La durée opératoire des petits kystes de moins de 5 cm est dans les temps de la même
intervention en thoracotomie ; cette durée est rallongée pour les gros kystes mais avec un gain
certain sur la durée et la qualité du séjour post opératoire.
-Quant à la douleur post opératoire, quasi inexistante, elle nécessite uniquement du
paracétamol pendant 24 heures, dispensant souvent les patients de kinésithérapie.
La déambulation des jeunes enfants à j1 postopératoire est le meilleur critère pour juger du
bénéfice certain que leur offre cette voie d‘abord.
-La thoracotomie utilisée dans le traitement du KHP chez l‘enfant est source de
complications respiratoires, orthopédiques et esthétiques non négligeables.
-Dans notre étude, nous avons démontré que la VTC peut être utilisée dans le traitement des
KHP quelque soit le nombre et la taille des kystes par rapport aux autre études, qui la
réservent uniquement pour les kystes inférieurs à 5 cm.
La vidéothoracoscopie est une technique fiable, faisable en toute sécurité, et qui a sa
place dans le traitement chirurgical du kyste hydatique pulmonaire chez l’enfant.
14- REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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15- ANNEXES
203
15- ANNEXES
15- ANNEXES
204
15-ANNEXES :
Liste des tableaux
Tableau 1 : Répartition selon les tranches d'âges. .................................................................... 91
Tableau 2 : Répartition selon les tranches d'âges et le sexe. .................................................... 93
Tableau 3 : Répartition des patients selon le sexe et en deux tranches d‘âge. ......................... 94
Tableau 4 : Répartition selon le poids. ..................................................................................... 95
Tableau 5 : Répartition selon la notion de contage hydatique. ................................................ 96
Tableau 7 : Répartition selon des antécédents de kyste hydatique dans la famille .................. 97
Tableau 8: Répartition selon l'association à un KHF chez nos patients. .................................. 97
Tableau 9: Répartition selon les motifs de consultation. ....................................................... 100
Tableau 10: Répartition selon les signes cliniques. ................................................................ 102
Tableau 11: Répartition selon les résultats de la FNS. ........................................................... 103
Tableau 12: Répartition selon la positivité du bilan inflammatoire. ...................................... 104
Tableau 13: Répartition selon la positivité de la sérologie hydatique. ................................... 105
Tableau 14: Répartition selon l‘association de la positivité de la sérologie hydatique et du
KHF associé chez nos patients. .............................................................................................. 106
Tableau 15 : Répartition selon le caractère uni ou bilatéral de l'atteinte kystique. ................ 107
Tableau 16: Répartition selon le poumon atteint dans les formes unilatérales. ..................... 108
Tableau 17:Répartition selon le nombre de kystes de chaque poumon. ................................ 109
Tableau 18: Répartition selon la localisation des kystes. ....................................................... 111
Tableau 19: Répartition selon la taille des kystes calculée à la TDM. ................................... 112
Tableau 20:Répartition selon l'examen radiologique effectué pour le dépistage des autres
localisations hydatiques associées. ......................................................................................... 115
Tableau 21: Répartition selon la taille des drains thoraciques utilisés. .................................. 125
Tableau 22: Durée opératoire moyenne en minutes. .............................................................. 125
Tableau 23: Durée opératoire moyenne en minutes des kystes supérieurs à 5cm. ................ 126
Tableau 24:Durée opératoire moyenne en minutes des kystes inferieurs à 5cm. .................. 126
Tableau 25: Répartition selon la nécessité d'un traitement antalgique. ................................. 129
Tableau 26 : La durée moyenne du drainage thoracique. ...................................................... 130
Tableau 27: La durée moyenne du drainage thoracique selon la taille des kystes. ............... 131
Tableau 28: La moyenne du séjour post opératoire. .............................................................. 132
Tableau 29: La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire selon la taille des kystes. . 133
Tableau 30: La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire selon le traitement de la
cavité résiduel par capitonnage ou non. ................................................................................. 133
Tableau 31: La moyenne entre les deux interventions dans les formes bilatérales. ............... 134
Tableau 32: Le recul moyen de nos malades. ........................................................................ 134
Tableau 33: Les caractéristiques de la moyenne d'âge des différentes séries. ....................... 154
Tableau 34: Les motifs de consultation des différentes séries. .............................................. 156
Tableau 35: Les examens biologiques des séries de Khattala et de Kabiri. ........................... 158
Tableau 36: Répartition selon les séries en fonction du poumon atteint. ............................... 159
Tableau 37: La taille des kystes selon les différentes séries chez l‘enfant. ........................... 160
15- ANNEXES
205
Tableau 38: Types d‘intubation des malades selon les séries ................................................ 162
Tableau 39: Position d'introduction du premier trocart selon les séries. ................................ 163
Tableau 40: L'insufflation de CO2 dans la cavité pleurale. .................................................... 164
Tableau 41: Le type de scolicide utilisé et la durée nécessaire. ............................................ 166
Tableau 42: Modalités d'extraction de la membrane proligère. ............................................. 168
Tableau 43: La durée opératoire moyenne selon les séries. ................................................... 171
Tableau 44: Le taux de conversion selon les séries. .............................................................. 172
Tableau 45: Les suites opératoires selon les séries. ............................................................... 173
Tableau 46: La durée du drainage thoracique selon les séries. .............................................. 175
Tableau 47: La durée moyenne du séjour post opératoire selon les séries. ........................... 176
Liste des figures
Figure 1: Echinococcus granulosus [50] .................................................................................. 11
Figure 2: Cycle du parasite[48] ................................................................................................ 12
Figure 3: Répartition géographique dans le monde de l'hydatidose[50] .................................. 14
Figure 4 : Développement de l‘arbre trachéobronchique au 26ème
jour [63] ............................ 16
Figure 5 : Développement de l‘arbre trachéobronchique au 28ème
jour [63] ........................... 17
Figure 6 : Développement de l‘arbre trachéobronchique au 34 ème
jour [63] .......................... 17
Figure 7 : Développement de l‘arbre trachéobronchique au 40 ème
jour [63] .......................... 18
Figure 8 : Vue antérieure du thorax [67] .................................................................................. 20
Figure 9: Vue médiale poumon droit [68] ................................................................................ 21
Figure 10: Vue médiale poumon gauche[68] ........................................................................... 22
Figure 11 :Segments broncho-pulmonaires, vue antérieure [67] ............................................. 23
Figure 12: Les structures de l‘EIC [68] ................................................................................... 26
Figure 13: Nerfs et vaisseaux de l‘espace intercostal [68] ....................................................... 27
Figure 14 : Formations musculaires recouvrant la cage thoracique[72] .................................. 28
Figure 15 : Coupe horizontale du thorax : muscles, nerfs et artères intercostaux [72] ............ 28
Figure 16: Structure schématique du kyste hydatique [50] ...................................................... 30
Figure 17: Radiographie thoracique de face et de profil d‘un KHP du lobe moyen droit ....... 35
Figure 18: Radiographie de face d‘un KHP du lobe supérieur gauche .................................... 35
Figure 19: Radiographie de profil KHP du lobe supérieur gauche .......................................... 36
Figure 20: Echographie thoracique d‘un KHP du lobe supérieur gauche avec décollement de
membrane. ................................................................................................................................ 37
Figure 21: Tomodensitométrie thoracique d‘un KHP du lobe inférieur droit........................ 38
Figure 22: Tomodensitométrie thoracique après injection du produit de contraste d‘un KHP
du lobe inférieur droit. ............................................................................................................. 38
Figure 23: Pneumokyste de la base pulmonaire droite [48] ..................................................... 39
Figure 24: Image tomodensitométrique d‘un kyste hydatique du poumon droit partiellement
vomiqué dans les bronches ....................................................................................................... 40
15- ANNEXES
206
Figure 25: Image TDM d‘un pyopneumokyste du lobe moyen droit, aspect de clartés piégées
.................................................................................................................................................. 42
Figure 26: Image tomodensitométrique d‘une hydatidose multiples pulmonaires avec atteinte
cardiaque .................................................................................................................................. 43
Figure 27: Photographie d'une thoracotomie chez l'enfant ...................................................... 51
Figure 28: Membrane proligère ................................................................................................ 53
Figure 29: kyste à effleurement périphérique[159] .................................................................. 56
Figure 30: Ponction diagnostique ............................................................................................. 57
Figure 31: Stérilisation du kyste à l'eau oxygénée .................................................................. 57
Figure 32: Vidange totale du kyste [159] ................................................................................. 58
Figure 33: Vidéothoracoscopie chirurgicale (VTC) [7] ........................................................... 60
Figure 34: CTVA[7] ................................................................................................................. 62
Figure 35 :Fibroscope pédiatrique ............................................................................................ 73
Figure 36: Bistouri électrique ................................................................................................... 73
Figure 37: La colonne de coeliochirurgie ................................................................................ 73
Figure 38: L'insufflateur .......................................................................................................... 73
Figure 39: Trocart opérateur de 10mm ................................................................................... 75
Figure 40: Trocart opérateur de 5mm ...................................................................................... 75
Figure 41 : Optique à vision oblique de 30°............................................................................. 75
Figure 42: Optique à vision directe 0° ..................................................................................... 75
Figure 43: Pince à coagulation bipolaire .................................................................................. 76
Figure 44: Porte aiguille ........................................................................................................... 76
Figure 45: Aiguille de veress .................................................................................................. 76
Figure 46: Canule d'aspiration irrigation .................................................................................. 76
Figure 47: Pince à préhension .................................................................................................. 77
Figure 48: Ciseaux ................................................................................................................... 77
Figure 49: Crochet à coagulation ............................................................................................. 77
Figure 50: Dissecteur ............................................................................................................... 77
Figure 51: Endobag®
................................................................................................................ 77
Figure 52: Table d‘instrumentation .......................................................................................... 78
Figure 53: Intubation sélective guidée par le fibroscope pédiatrique ...................................... 79
Figure 54: Repérage préopératoire des positions des trocarts .................................................. 81
Figure 55: Position préopératoire des trocarts.......................................................................... 81
Figure 56: Postions peropératoire des trocarts ......................................................................... 81
Figure 57: Trocart atraumatique ............................................................................................... 81
Figure 58: Introduction du trocart opérateur sous contrôle video ; pas de saignement ........... 82
Figure 59: Image du dôme du kyste ; siège de la ponction aspiration. .................................... 82
Figure 60: Instillation de sérum salé hypertonique à 10% ...................................................... 83
Figure 61: Le dôme et la coupole diaphragmatique ................................................................. 83
Figure 62: Libération des adhérences ....................................................................................... 83
Figure 63: Ponction du kyste .................................................................................................... 84
Figure 64: Aspect eau de roche du liquide hydatique .............................................................. 84
15- ANNEXES
207
Figure 65: Ouverture du kyste au crochet et au ciseau coagulateur ......................................... 85
Figure 66: Extraction de la membrane proligère ...................................................................... 86
Figure 67: Membrane dans l‘endobag®
.................................................................................... 86
Figure 68: Résection du dôme saillant d‘un kyste hydatique de 17,7cm ................................. 86
Figure 69: Résection du dôme saillant d‘un kyste hydatique de 7cm ...................................... 86
Figure 70: Repérage des fistules sous exclusion pulmonaire ................................................... 87
Figure 71: Bullage des fistules ................................................................................................. 87
Figure 72: Fermeture des fistules ............................................................................................. 87
Figure 73: Aspiration de la cavité pleurale .............................................................................. 87
Figure 74: Drain thoracique ..................................................................................................... 88
Figure 75: Mise en place des drains ......................................................................................... 88
Figure 76: Pleur-evac®
............................................................................................................. 89
Figure 77: Radiographie thoracique ......................................................................................... 89
Figure 78: Répartition selon les tranches d'âges. ..................................................................... 92
Figure 79: Répartition selon le sexe. ........................................................................................ 92
Figure 80 : Répartition des patients selon l'âge et le sexe. ....................................................... 93
Figure 81 : Répartition des patients selon le sexe et en deux tranches d‘âge. ......................... 94
Figure 82: Répartition selon la notion de contage hydatique. .................................................. 96
Figure 83:Répartition selon l'association à un KHF chez nos patients. ................................... 98
Figure 84: Image tomodensitométrique de multiples KHF chez une fille de 4 ans ................. 98
Figure 85: Image échographique de deux kystes hydatiques du foie chez une fille de 6 ans .. 99
Figure 86 : Répartition selon les motifs de consultation. ...................................................... 101
Figure 87: Répartition selon les signes physiques. ................................................................ 102
Figure 88: Répartition selon les résultats de la FNS. ............................................................ 104
Figure 89: Répartition selon la positivité de la sérologie hydatique. ..................................... 105
Figure 90: Radiographie du thorax de face et de profil chez une fille de 3 ans et demie ..... 107
Figure 91: Répartition selon le caractère uni ou bilatérale de l'atteinte kystique. .................. 108
Figure 92: Répartition selon le poumon atteint dans les formes unilatérales. ........................ 109
Figure 93: Répartition selon le nombre de kystes de chaque poumon. .................................. 110
Figure 94: Répartition selon la localisation des kystes. ......................................................... 111
Figure 95: Répartition selon la taille des kystes calculée à la TDM. ..................................... 113
Figure 96: Image tomodensitométrique d'un KHP (105mm) du lobe inférieur gauche chez un
enfant de 6 ans ........................................................................................................................ 113
Figure 97: Image tomodensitométrique d'un KHP (108mm) du lobe moyen droit chez un
enfant de 5 ans ........................................................................................................................ 114
Figure 98: Image tomodensitométrique d'un KHP du lobe inférieur droit chez un enfant de 114
Figure 99: Répartition selon l'examen radiologique effectué pour les dépistages autres
localisations hydatique associées. .......................................................................................... 116
Figure 100: Répartition selon le type d'intubation. ................................................................ 117
Figure 101: Répartition selon la position d'installation de nos patients ................................. 118
Figure 102: Répartition selon la position du trocart optique. ................................................. 119
Figure 103: Répartition selon le nombre de trocarts opérateurs utilisés. ............................... 119
15- ANNEXES
208
Figure 104: Répartition selon la présence ou non d'adhérences............................................. 120
Figure 105: Répartition selon la stérilisation du kyste avant ou après la mise en place des
trocarts opérateurs. ................................................................................................................. 121
Figure 106: Répartition selon le mode d'extraction de la membrane proligère. .................... 122
Figure 107: Répartition selon le mode de résection du dôme saillant. .................................. 122
Figure 108: Répartition selon la fermeture ou non des fistules broncho pleurales. ............... 123
Figure 109: Répartition selon le traitement de la cavité résiduelle par capitonnage. ............ 124
Figure 110: Répartition selon les suites opératoires simples ou compliqués. ........................ 128
Figure 111 : Durée de l‘antibiothérapie. ............................................................................... 129
Figure 112: Répartition selon la durée du drainage thoracique. ............................................ 130
Figure 113: Radiographie du thorax, KHP bilatéral .............................................................. 135
Figure 114: Radiographie de profil droit ................................................................................ 135
Figure 115: Image tomodensitométrique du kyste hydatique du poumon droit ................... 136
Figure 116: Image tomodensitométrique du kyste hydatique du poumon gauche ................ 136
Figure 117: Image per opératoire de la ponction aspiration du KHP droit .......................... 137
Figure 118: Image per opératoire de la ponction du KHP gauche ; pas d‘adhérences .......... 137
Figure 119: Image per opératoire de l'ouverture du kyste hydatique ..................................... 138
Figure 120: Radiographie du thorax 17mois après les deux interventions ............................ 138
Figure 121: Résultat de face ; 17 mois après les deux interventions ..................................... 139
Figure 122: Résultat de profil ; 17 mois après les deux interventions ................................... 139
Figure 123: Radiographie du thorax ; opacité mal limitée du lobe inférieur droit ................. 140
Figure 124: Image tomodensitométrique ; KHP infecté, remanié, fissuré ............................. 141
Figure 125: Images per opératoire de l'aspiration de la membrane proligère ....................... 142
Figure 126: Radiographie du thorax 10 mois post opératoire ................................................ 142
Figure 127 : Radiographie du thorax KHP du lobe inférieur gauche ..................................... 143
Figure 128 : Image tomodensitométrique du KHP gauche mesurant 101mm ....................... 144
Figure 129: Radiographie thoracique post opératoire à 6mois .............................................. 145
Figure 130: Photographie 19 mois après l'intervention .......................................................... 145
Figure 131: Radiographie du thorax montrant un KHP du poumon droit ............................. 146
Figure 132: Radiographie de profil objectivant un KHP du lobe supérieur et moyen droit .. 146
Figure 133: Image tomodensitométrique montrant un KHP géant mesurant 177mm ........... 147
Figure 134: Position du trocart optique 7éme
EIC droit sur la ligne axillaire postérieure ....... 148
Figure 135: Position des trocarts opérateurs .......................................................................... 148
Figure 136: Extraction de la membrane proligère .................................................................. 149
Figure 137: Photographie à J 1 post opératoire ...................................................................... 149
Figure 138: Radiographie thoracique de face et de profil "Pneumatocèle" ........................... 150
15- ANNEXES
209
FICHE DE RECEUIL
15- ANNEXES
210
1-Identification du patient :
1-1-N0 dossier :……………………
1-2-Nom :……………………….. 1-11-Date d‘entrée :…………………...
1-3-Prénom :……………………. 1-12-Date d‘intervention :………………
1-4-Âge :………………………… 1-13-Date de sortie :…………………….
1-5-Sexe : M ˽ F˽
1-6-Poids :……………………….
1-7-Taille :……………………....
1-8-Groupage Rh :………………
1-9-Adresse :……………………
1-10-Téléphone :……………….. 2-Antécédents :
2-1-Personnels
Notion de contage hydatique oui ˽ non ˽
KHP traité déjà oui ˽ non ˽
KHF associé oui ˽ non ˽
Autres localisations :…………………………………………………..
KYSTE HYDATIQUE DU POUMON CHEZ L’ENFANT
VIDEOTHORACOSCOPIE
Fiche technique
15- ANNEXES
211
2-2-Familiaux
KHP : oui ˽ non ˽
Autres localisations :………………………………………………….
3-Circonstances de découvertes : 3-1-Toux
3-2-Douleur thoracique
3-3-Dyspnée
3-4-Hémoptysie
3-5-Vomique hydatique
3-6-Urticaire
3-7-Choc anaphylactique
3-8-Fièvre
3-9-Altération de l‘état général
3-10-Amaigrissement
3-11-Manifestations allergiques
3-12-Fortuite
3-13-Autres :……………………………………………………………………
4-Signes cliniques :
4-1-Détresse respiratoire oui ˽ non ˽
4-2-Syndrome d‘épanchement liquidien oui ˽ non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
Oui ˽ Non ˽
15- ANNEXES
212
4-3-Syndrome d‘épanchement aérien oui ˽ non ˽
4-4-Encombrement bronchique oui ˽ non ˽
4-5-Hépatomégalie oui ˽ non ˽
4-6-Le reste de l‘examen clinique :………………………………………………
5-Biologie :
5-1-FNS :
Anémie oui ˽ non ˽ …………………….
L‘hyperleucocytose oui ˽ non˽ …………………….
L‘hyper éosinophilie oui ˽ non ˽ …………………….
5-2-VS : accélérée oui ˽ non ˽ …………………….
5-3-CRP : Positive ˽………… Négative ˽……………
5-4-Sérologie hydatique : Positive ˽………... Négative ˽…………...
5-5-bilan d‘opérabilité correct : oui ˽ non ˽
…………………………………………………………………………………..
15- ANNEXES
213
6-Imagerie :
6-1-Radiographie du thorax face + profil
KHP unique oui ˽ non ˽ Poumon droit lobe sup ˽ lobe moyen ˽ lobe inf ˽
Poumon gauche lobe sup ˽ lobe inf ˽
KHP multiples ou bilatérales oui ˽ non ˽ Poumon droit lobe sup ˽ lobe moyen ˽ lobe inf ˽
Poumon gauche lobe sup ˽ lobe inf ˽
6-2- Echographie Thoracique :
Date :………………………...
Lésion kystique oui ˽ non ˽
Epanchement pleurale oui ˽ non ˽
Condensation parenchymateuse oui ˽ non ˽
6-3-Echographie Abdominale :
Date :………………………..
KHF oui ˽ non ˽
KHR oui ˽ non ˽
Autres localisations :……………………………………………………………..
6-3-TDM Thoracique :
Tailles des kystes :………………………………………………………………
15- ANNEXES
214
6-4- Bronchoscopie : oui ˽ non ˽
……………………………………………………………………………….....
6-5-Echographie cardiaque dans les formes bilatérales : oui ˽ non ˽
…………………………………………………………………………………
6-6-TDM cérébrale : oui ˽ non ˽
…………………………………………………………………………………
7-Traitement chirurgicale :
7-1-Date d‘intervention :…………………………….
7-2-Intubation sélective : oui ˽ non ˽
7-3-Installation : DLD ˽ DLG ˽
7-4-Billot basithoracique : oui ˽ non ˽
7-5-Trocart optique : 5mm ˽ 10mm ˽
7-6-Optique a vision directe ou a 30 degrés : 0°˽ 30°˽
7-7-Position du trocart optique :…………………………………………………..
7-8-Positions des trocarts opérateurs :……………………………………………
…………………………………………………………………………………….
15- ANNEXES
215
7-9-Nombre des trocarts opérateurs : deux ˽ trois ˽
7-10-Instillation sérum salé hypertonique 10% : oui ˽ non ˽
7-11-Autres scolicide : oui ˽ non ˽
…………………………………………………………………………………..
7-12-Présence d‘adhérences : oui ˽ non ˽
……………………………………………………………………………………
7-13-Traitement du kyste par ponction aspiration : oui ˽ non ˽
7-14-Extraction de la membrane proligère : endobag® ˽ aspiration˽
7-15-Présences de fistules broncho pleurales : oui ˽ non ˽
7-16-Fermetures des fistules broncho pleurales : oui ˽ non ˽
7-17-Traitement de la cavité par capitonnage : oui ˽ non ˽
7-18-Incidents per opératoires : oui ˽ non ˽
………………………………………………………………………………
7-19-Drainage thoracique
Antérieur oui ˽ non ˽ CH utilisé ˽
Postérieur oui ˽ non ˽ CH utilisé ˽
15- ANNEXES
216
7-20-Durée opératoire :……………………………… minutes.
8-Suites opératoires immédiates :
8-1-Simples : oui ˽ non ˽
8-2-Compliquées : oui ˽ non ˽
Ré intervention oui ˽ non ˽
Hémorragie oui ˽ non ˽
Pneumothorax oui ˽ non ˽
Surinfection de la cavité résiduelle oui ˽ non ˽
Emphysème sous cutané oui ˽ non ˽
9-Durée du drainage thoracique :
Antérieur : 24H ˽ 48H ˽ 72H ˽ 96H ˽ 120H ˽
Autres…………………………………………………………………
Postérieur : 24H ˽ 48H ˽ 72H ˽ 96H ˽ 120H ˽
Autres………………………………………………………………...
10-Traitement analgésique :
10-1-Durée : 24H˽ 48H˽ 72H˽ 96H˽ 120H˽ Autres…………
10-2-Paracétamol : ˽
10-3-Anti-inflammatoire : ˽
10-4-Autres………………………………………………………………………
15- ANNEXES
217
11-Les antibiotiques :
11-1-Durée : 24H˽ 48H˽ 72H˽ 96H˽ 120H˽ Autres………..
11-2- Type :…………………………………………………………………….
12-Durée d’hospitalisation :
……………………………..............jours.
13-Etude anatomopathologique :
………………………………………………………………………………….
14-Suites tardives :
14-1-Pneumatocèle : oui ˽ non ˽
14-2-Récidive : oui ˽ non ˽
14-3-Autres :……………………………..
15-Radiographie de control :
15-1- 1mois……………………………………………………………………...
15-2- 3mois………………………………………………………………………
15-3- 6mois………………………………………………………………………
15-4- Plus…………………………………………………………………………
16-Décès :…………………………………………………………………………
17-Recul:…………………………………………………..mois.
16- RESUMES
218
16- RESUMES
16- RESUMES
219
16-RESUMES :
RESUME
INTRODUCTION :
L‘approche vidéothoracoscopique du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant obéit aux
règles de la chirurgie conventionnelle. Cette technique a été longtemps controversée à cause
du risque de dissémination hydatique en per opératoire, de l‘impossibilité d‘exclusion
pulmonaire chez l‘enfant de moins de 8 ans et de la difficulté de fermeture des fistules
broncho pleurales. Une revue de la littérature montre que seules quelques publications ont été
rapportées en rapport avec l‘enfant, concluant à la faisabilité de la technique pour les petits
kystes uniquement.
Le but de notre travail est d‘établir la place de la vidéothoracoscopie dans le traitement de
l‘hydatidose pulmonaire chez l‘enfant, quelle que soit la taille des kystes, et de démontrer la
faisabilité et la fiabilité de la technique ainsi que ses bénéfices sur nos jeunes patients.
MATERIEL ET METHODE :
Il s‘agit d‘une étude prospective descriptive bi-centrique, réalisée aux HMRUO et HCA, sur
une période allant d‘avril 2013 à avril 2016 ayant colligé 30 vidéothoracoscopies traitants 39
kystes hydatiques du poumon chez l‘enfant. Nous avons étudié les caractéristiques
épidémiologiques des patients, les données cliniques et para cliniques, ainsi que les données
per opératoires, et enfin, le suivi post opératoire.
RESULTATS :
L‘âge moyen des patients était de 7,15 ± 3,14 ans (3 et demi- 14), le sexe ratio était de 1,55.
La taille moyenne des kystes était de 7,55 ± 3,15 cm (3,5-17,7), dont 80 % supérieurs à 5cm
et 23% supérieurs à 10cm.
L‘intubation était sélective, avec exclusion pulmonaire dans 93,34% de nos interventions.
La durée opératoire moyenne était de 115,9 ± 50 minutes (80-300). Nous n‘avons enregistré
aucune conversion. Les suites opératoires étaient simples dans 26 interventions, compliquées
d‘un emphysème sous-cutané rapidement résolutif dans 4 interventions. La durée moyenne
d‘hospitalisation post opératoire de nos malades était de 3,13 ± 1 jour. Le suivi de nos
patients ne retrouve aucune récidive, avec un recul moyen de 16,73 mois (6-36).
CONCLUSIONS :
La vidéothoracoscopie est une technique, faisable en toute sécurité ; elle a sa place dans le
traitement chirurgical du kyste hydatique pulmonaire chez l‘enfant. Nécessitant une exclusion
pulmonaire pour les kystes de plus de 5 cm.
Mots Clés : Vidéothoracoscopie, enfant, poumon, kyste hydatique.
16- RESUMES
220
SUMMARY
The videothoracoscopic approach of lung hydatid cyst in children obeys the same rules
conventional surgery. This technique was long controversial due to the risk of hydatid
dissemination during surgery, the impossibility of lung isolation with children under 8, and
the difficulty of closure of bronchial pleural fistulas. Following A review of the literature
shows that only a few publications have been reported in relation with children, concluding in
the feasibility of the technique for small cysts only.
The purpose of our work is to define the place of videothoracoscopy in the treatment of
pulmonary hydatid disease of children, regardless of the size of the cysts, and to demonstrate
the feasibility and reliability of the technique as well as the benefits for young patients.
MATERIALS AND METHODS :
This is a prospective descriptive bicentric study, made the HMRUO and the HCA, over a
period of time extending from April 2013 to April 2016, having compiled 30
videothoracoscopy with 39 hydatid cysts contractors‘ lung in children. We have studied the
epidemiological characteristics of the patients, the clinical and para-clinical data, as well as
the per operating data, and the follow-up after surgery.
RESULTS:
The average age of our patients was 7.15 ± 3.14 years (3 and half- 14), and the sex ratio was
1.55. The average size of cysts was 7.55 ± 3.15 cm (3.5- 17); 80% were larger than 5 cm and
23% larger than 10cm.
Intubation was selective, with lung exclusion in 93.34 % of our interventions.
The average operative time was 115.9 ± 50 minutes (80-300). We recorded no conversion.
The postoperative course was uneventful in 26 interventions, complicated with a quick
resolutive subcutaneous emphysema in 4 interventions. The average duration of postoperative
hospitalization of our patients was 3.13 ± 1 day. The monitoring of our patients found no
recurrence within an average observation period of 16.73 months (6-36).
CONCLUSIONS:
The videothoracoscopy is a feasible safely technique that undoubtedly has a place in the
surgical treatment of pulmonary hydatid cyst in children. It requires lung exclusion when the
size of the cysts is larger than 5 cm.
Keywords:
Videothoracoscopy, child, lung, hydatid cyst.
16- RESUMES
221
ملخص
: المقذمة
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: المواد والطرق
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: النتائج
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: الستنتاجاتا
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: كلمات البحث
.عذار كس انجزاحح انصذرح تانظار،انطفم،انزئح،
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