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Joana Catarina Sampaio Ferreira
Farmácia Horus
Joana Maria Abreu Carvalho Pereira
Relatório de estágio 2015/2016
i
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Horus
Janeiro a Maio de 2016
Joana Maria Abreu Carvalho Pereira
Orientadora: Dra. Manuela Machado
_____________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Beatriz Quinaz
_____________________________________
Relatório de estágio 2015/2016
ii
Declaração de Integridade
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno
do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,
declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão,
assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases
que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com
novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
Assinatura: ______________________________________
Relatório de estágio 2015/2016
iii
Agradecimentos
Primeiramente gostaria de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me
dar a oportunidade enriquecedora de estagiar numa farmácia comunitária e por todo o conhecimento
adquirido ao longo destes 5 anos de curso.
À Dra. Alexandra Lello, diretora administrativa da Farmácia Horus, pela oportunidade de
estagiar numa farmácia tão conceituada.
À Dra. Manuela Machado, pela excelente orientação, apoio incondicional e transmissão de
conhecimentos durante o período de estágio bem como pela confiança depositada em mim.
À Dra. Cláudia Afonso e ao Sr. Manuel por toda paciência e dedicação com que me transmitiram
o seu conhecimento e experiência e pelo fantástico acolhimento, boa disposição e compreensão.
Aos meus colegas de estágio, Vânia, Diogo, Raquel e Rafael pelas experiências partilhadas e
todo o apoio ao longo destes quatro meses.
À minha tutora, Prof. Dra. Beatriz Quinaz pela ajuda e orientação na elaboração deste relatório.
Finalmente um agradecimento especial aos meus pais, irmã e André por me ampararem sempre
durante a minha formação académica e por nunca me deixarem desistir nos momentos mais difíceis.
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Resumo
A realização do estágio curricular em farmácia comunitária constitui o último passo para a
conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Este tem uma importância
significativa na formação académica de um farmacêutico na medida em que possibilita a aplicação
de conceitos teóricos adquiridos ao longo do curso para o exercício correto da atividade
farmacêutica.
No âmbito do estágio curricular tive a oportunidade de ficar colocada numa farmácia de
referência, a farmácia Horus em Guimarães, que me permitiu aplicar conhecimentos e conceitos de
forma a promover a saúde pública, realizar aconselhamento farmacêutico, acompanhamento
farmacoterapêutico e farmacovigilância. Para além disso intervim em diversas áreas da farmácia
onde adquiri experiência e conhecimento.
Com o objetivo de complementar a minha formação, desenvolvi na farmácia três projetos
distintos. Inicialmente abordei o tema da osteoporose com o propósito de alertar a população para
as medidas preventivas a adotar diariamente para que possam ter uma melhor qualidade de vida e
organizei uma caminhada para incentivar, especialmente a população mais idosa à prática do
exercício físico.
Outro tema de extrema importância é a proteção da pele contra as radiações solares
precocemente, para evitar patologias futuras e para tal, realizei uma intervenção oral num infantário
próximo da farmácia onde pude instruir as crianças quanto às medidas preventivas a adotar ao longo
da sua vida.
Por fim, desenvolvi o tema da obstipação, uma vez que ao longo do estágio apercebi-me o
quanto as pessoas se automedicam nestes casos. O propósito deste projeto foi alertar as pessoas para
as medidas não farmacológicas a adotar e a importância de solicitar o aconselhamento médico ou
farmacêutico nestes casos.
Em suma, este estágio permitiu que desenvolvesse as minhas capacidades de inovação e
criatividade e contribuiu significativamente para o meu desenvolvimento pessoal e profissional.
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Índice Resumo ................................................................................................................................................... iv
Índice de Figuras ................................................................................................................................... vii
Índice de Tabelas .................................................................................................................................. viii
Lista de Abreviaturas............................................................................................................................ viii
PARTE I – A Farmácia Horus ............................................................................................................... ix
1.Introdução ............................................................................................................................................. x
2.Organização da Farmácia Horus .......................................................................................................... x
2.1.Localização e horário de funcionamento ....................................................................................... x
2.2.Instalações físicas ......................................................................................................................... xi
2.3.Equipa técnica ............................................................................................................................ xiii
2.4.Sistema Informático ................................................................................................................... xiii
3.Gestão e armazenamento de medicamentos e produtos de saúde ..................................................... xiv
3.1.Gestão de stock ........................................................................................................................... xiv
3.2.Gestão e Realização de Encomendas ......................................................................................... xiv
3.3.Receção de encomendas .............................................................................................................. xv
3.4.Armazenamento.......................................................................................................................... xvi
3.5.Devoluções ................................................................................................................................ xvii
4.Atendimento ao público .................................................................................................................. xviii
4.1.Medicamentos sujeitos a receita médica .................................................................................. xviii
4.1.1.Receita médica .................................................................................................................... xix
4.1.2.Dispensa de MSRM ............................................................................................................. xxi
4.1.3.Comparticipação ................................................................................................................. xxii
4.1.4.Faturação e conferência de receituário ............................................................................... xxii
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica ........................................................................... xxiii
4.3.Medicamentos Manipulados ..................................................................................................... xxiv
4.4.Outros produtos farmacêuticos .................................................................................................. xxv
4.4.1.Medicamentos Veterinários ................................................................................................ xxv
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4.4.2.Produtos Cosméticos e Higiene corporal ........................................................................... xxv
4.4.3.Produtos fitoterápicos e suplementos alimentares ............................................................. xxvi
4.4.4.Dispositivos médicos ........................................................................................................ xxvii
5.Serviços farmacêuticos ................................................................................................................... xxvii
6.Farmacovigilância ......................................................................................................................... xxviii
7.Sistema VALORMED ................................................................................................................... xxviii
8.Formações ....................................................................................................................................... xxix
9.Mapa tarefas desenvolvidas na Farmácia Horus ............................................................................. xxix
10.Conclusão ....................................................................................................................................... xxx
PARTE II – Projetos desenvolvidos ................................................................................................... xxxi
1.Osteoporose ..................................................................................................................................... xxxi
1.1.Fisiopatologia .......................................................................................................................... xxxii
1.2.Incidência ............................................................................................................................... xxxiv
1.3.Fatores de risco ....................................................................................................................... xxxiv
1.4.Sinais e sintomas .................................................................................................................... xxxiv
1.5.Diagnóstico .............................................................................................................................. xxxv
1.6.Terapia farmacológica ............................................................................................................ xxxvi
1.7. Medidas não farmacológicas ................................................................................................. xxxix
1.8.O papel do farmacêutico comunitário .................................................................................... xxxix
2.Proteção Solar .................................................................................................................................... xli
2.1.A pele .......................................................................................................................................... xli
2.2.O Sol e a pele ............................................................................................................................. xlii
2.3.Protetor solar ............................................................................................................................. xliv
2.4.Medidas preventivas ................................................................................................................... xlv
2.5.O papel do farmacêutico comunitário ........................................................................................ xlv
3.Obstipação ....................................................................................................................................... xlvii
3.1.A obstipação ............................................................................................................................. xlvii
3.2.Causas ...................................................................................................................................... xlviii
Relatório de estágio 2015/2016
vii
3.3.Medidas não farmacológicas ................................................................................................... xlviii
3.4.Farmacoterapia .......................................................................................................................... xlix
3.5.O papel do farmacêutico comunitário ........................................................................................... li
Bibliografia ............................................................................................................................................. lii
Anexos .................................................................................................................................................. lvii
Índice de Figuras
Figura 1: Entrada da Farmácia Horus ……………………………………………………………….3
Figura 2: Montra expositiva da Farmácia Horus……………………………………………………3
Figura 3: Balcões de atendimento……………………………………………………………...........4
Figura 4: Estante expositora de produtos dermocosmética…………………………………………4
Figura 5: Estante expositora de suplementos alimentares…………………………………………...4
Figura 6: Gabinete de atendimento personalizado……………………………………………..........4
Figura 7: Zona de receção de encomendas………………………………………………………….4
Figura 8: Gabinete de consultas de podologia e nutrição……………………………………………5
Figura 9: Estrutura interna dos ossos…………………………………………………………….. .23
Figura 10: Mecanismo de remodelação óssea……………………………………………………...24
Figura 11: Camadas da pele…………………………………………………………………..........32
Figura 12: Lesão típica de carcinoma das células basais…………………………………………...35
Figura 13: Lesão típica de carcinoma das células escamosas………………………………………35
Figura 14: Lesão típica de carcinoma das células melanoma………………………………………35
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Índice de Tabelas
Tabela 1: Equipa de colaboradores da FH e respetivas funções ........................................................... xiii
Tabela 2: Fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose ................................................. xxxiv
Tabela 3- Tipos de pele ........................................................................................................................ xlii
Lista de Abreviaturas DCI - Denominação Comum Internacional
DGS- Direção-Geral de Saúde
EMA – European Medicines Agency
FH – Farmácia Horus
FPS – Fator de Proteção Solar
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos de Saúde IP
MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MSRM - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
PCHC - Produtos de Cosmética e Higiene Corporal
PV- Prazo de validade
PVP – Preço de Venda ao Público
SNS – Sistema Nacional de Saúde
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PARTE I – A Farmácia Horus
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1.Introdução A profissão farmacêutica tem como principal objetivo o contributo para o bem-estar dos
indivíduos, tanto a nível pessoal como na sociedade em geral, sendo que este é geralmente o
último profissional de saúde a contactar com o doente antes de este iniciar um tratamento. Deste
modo é seu dever a independência do ato profissional, assumir a responsabilidade pessoal da sua
atividade e ainda o sigilo profissional. Por outro lado, o farmacêutico surge também como
primeiro profissional de saúde ao qual os indivíduos recorrem em certas situações para
aconselhamento, assim, é crucial uma boa interpretação dos sintomas, um aconselhamento ético
e profissional e sempre que oportuno, reencaminhar para um profissional de saúde mais
especializado.
As farmácias comunitárias estão providas de pessoal responsável e profissional,
garantindo um atendimento personalizado, eficaz e de qualidade aos seus utentes. Desta forma é
possível garantir uma distribuição segura de medicamentos ou produtos de saúde e contribuindo
para uma maior adesão à terapêutica e prevenção de reações adversas provenientes da
polimedicação.
No âmbito do estágio curricular na Farmácia Horus, tive oportunidade de desenvolver
todas estas capacidades que serão descritas ao longo deste relatório de estágio.
2.Organização da Farmácia Horus
2.1.Localização e horário de funcionamento
A Farmácia Horus tem uma localização privilegiada no centro histórico de Guimarães,
nomeadamente na união de freguesias Oliveira, São Paio e São Sebastião, Largo do Toural nº26.
Nasceu em 1927 e é por isso uma das mais antigas da cidade.
O facto de ser uma farmácia com história faz com que a maioria dos clientes sejam antigos
tendo a farmácia como clientes habituais várias gerações da mesma família. Maioritariamente os
clientes que frequentam a FH pertencem a uma faixa etária mais avançada e sendo
consequentemente portadores de doenças crónicas. Para além disso localiza-se no centro histórico
da cidade, o que permite que a farmácia seja frequentada por vários turistas.
O horário de funcionamento da farmácia é de segunda a sexta das 09h00 até às 19h30 e
ainda aos sábados das 09h00 às 13h00, sendo que este horário se encontra devidamente assinalado
na entrada da farmácia como indica o Decreto-Lei nº307/2007 de 31 de Agosto e respetivas
alterações [1-4]. Para além disso participa no escalonamento de farmácias de serviço da cidade
de Guimarães, sendo que nesse dia funciona 24 horas. Durante a noite de serviço são ativadas as
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xi
luzes do símbolo da cruz verde para que seja visível pela população qual a farmácia de serviço
[1-4].
2.2.Instalações físicas
De acordo com o decreto-lei 307/2007 de 31 de Agosto, artigo 28º: “No exterior das
farmácias deve ser inscrito o vocábulo «farmácia» ou o símbolo «cruz verde» ”, tal como se
observa na figura 1 a entrada da Farmácia Horus cumpre ambos os requisitos e para além disso
tem ainda o escalamento das farmácias de serviço de Guimarães e ainda o seu horário de
funcionamento [1-4]. Na entrada, no lado direito, possui uma montra (figura 2) na qual são
expostos frequentemente produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC), suplementos
alimentares e produtos de venda livre, de acordo, na maioria das vezes, com a sua sazonalidade.
De ressalvar que durante o período de estágio tive a oportunidade de observar e ajudar na
elaboração de montras expositivas, sendo uma mais-valia para o desenvolvimento das minhas
capacidades criativas.
A Farmácia Horus está dividida fisicamente em 4 pisos. O piso 1 corresponde ao local de
atendimento ao público, com três balcões de atendimento (figura 3) e estantes nas quais estão
expostos produtos de venda livre, como por exemplo, dermocosmética (figura 4), suplementos
alimentares (figura 5), produtos de higiene oral, íntima, capilar, corporal e produtos destinados às
crianças (chupetas, biberões, leite, entre outros). Para além disso, na entrada encontra-se uma
balança altimétrica para determinação do peso corporal, altura e índice de massa corporal. Possui
ainda gavetas para colocar todos os medicamentos genéricos, produtos de aplicação tópica e
Figura 1- Entrada da Farmácia Horus Figura 2- Montra expositiva da
Farmácia Horus
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xaropes, e ainda estantes onde são organizados os medicamentos não genéricos por ordem
alfabética.
No piso 2 está situado o gabinete de atendimento personalizado (figura 6), como indicado
no manual de Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária e é nesta zona que se
realiza a medição da tensão arterial, glicémia e colesterol total [5]. Para além disso é possível a
administração de vacinas não contempladas no Sistema Nacional de Vacinação bem como outros
medicamentos injetáveis.
O piso 3 contém um computador e secretária para a realização e receção de encomendas
(figura 6); para além disso tem o escritório com secretária de trabalho administrativo para a
diretora administrativa da farmácia.
No último piso encontra-se o gabinete para as consultas de podologia e nutrição (figura
8), bem como um pequeno armazém, instalações sanitárias e cacifos para os funcionários.
Figura 6- Gabinete de atendimento personalizado
Figura 7- Zona de receção de encomendas
Figura 3- Balcões de atendimento
Figura 4- Estante expositora de produtos de dermocosmética
Figura 5- Estante expositora de suplementos
alimentares
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xiii
2.3.Equipa técnica
A farmácia Horus integra uma equipa técnica completa e multidisciplinar, garantindo
desta forma um atendimento eficiente e profissional. Esta é constituída por:
Tabela 1: Equipa de colaboradores da FH e respetivas funções
2.4.Sistema Informático
O sistema informático adotado pela Farmácia Horus é o Sifarma2000. Este software
simplifica o ato de dispensa de medicamentos e otimiza o atendimento ao utente.
Num mundo informatizado, é fundamental que as farmácias utilizem este tipo de sistemas
para simplificar o seu trabalho, este software é um bom exemplo disso uma vez que dispõe de
várias funcionalidades para além do processamento de receitas, particularmente, permitir a
conceção e receção de encomendas, criação de encomendas instantâneas, controlo dos prazos de
validade de todos os produtos da farmácia, controlo dos stocks, compras e vendas de cada produto
individualmente, facilita no aconselhamento ao utente, entre outras.
O facto de toda a dispensa farmacêutica ser realizada através do sistema informático
permite minimizar os erros humanos associados à mesma, uma vez que para cada dispensa é
necessário a dupla confirmação do produto a aviar.
Colaborador Cargo
Dra. Alexandra Lello Diretora administrativa
Dra. Cláudia Afonso Diretora-Técnica
Dra. Manuela Machado Farmacêutica substituta
Sr. Manuel Fernandes Técnico de Farmácia
Figura 8- Gabinete de consultas de podologia e nutrição
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xiv
Pessoalmente considero que o Sifarma2000 é um sistema informático bastante intuitivo
e prático ao qual me adaptei sem dificuldades e que me permitiu adquirir variadas competências
em áreas distintas.
3.Gestão e armazenamento de medicamentos e
produtos de saúde
3.1.Gestão de stock
A gestão de stock é extremamente importante para assegurar uma boa gestão da farmácia
na medida em que permite evitar que haja desperdício de medicamentos e dinheiro e
simultaneamente garantir que as necessidades dos utentes serão atendidas.
A gestão de stock é realizada tendo em conta o histórico de vendas de um determinado
produto que é visível através da ficha de produto do mesmo a nível informático. Se este tem alta
rotatividade o stock a manter na farmácia será superior a um produto com menor rotatividade.
Desta forma é estabelecido um stock mínimo e um stock máximo para cada produto, tendo em
conta vários fatores, como a sazonalidade, número de vendas, entre outros, para que não haja
desperdício de produtos e ao mesmo tempo evitar que haja rutura de stock. Assim, cada vez que
um determinado produto atinge o stock mínimo é gerada automaticamente uma encomenda do
mesmo que será posteriormente validada, tendo em conta os fatores descritos anteriormente, pelo
farmacêutico responsável.
De ressalvar que nem sempre é possível evitar discrepâncias entre o stock informático e
o stock físico da farmácia devido variadas causas prejudicando desta forma uma correta gestão
dos mesmos.
Durante o período de estágio tive a oportunidade de proceder à verificação do stock físico
de alguns produtos da farmácia com o intuito de detetar possíveis erros para que futuramente
pudesse ser realizada a correção dos mesmos. Para além disso, tive a oportunidade de observar
todo o processo de gestão de stock a nível informático e aprender os critérios a ter em conta
aquando desta gestão.
3.2.Gestão e Realização de Encomendas
A Farmácia Horus dispunha de um distribuidor grossista preferencial, no caso, a
Empifarma para obtenção da maior parte dos medicamentos e produtos de venda livre, uma vez
que eram eficazes na entrega e tinham grande parte dos medicamentos requisitados pelos utentes.
No entanto, quando não era possível a obtenção de um determinado produto na brevidade que os
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utentes pretendiam por estar esgotado no distribuidor grossista, entrávamos em contacto com
outro distribuidor ou então com o próprio laboratório, de forma a obter o produto pretendido.
As encomendas são realizadas diariamente através do sistema informático, ao fim da
manhã e ao fim da tarde, tendo em conta a gestão de stock mencionada anteriormente e possíveis
pedidos por parte dos utentes. A encomenda era guardada até à hora de envio podendo sofrer
alterações, caso necessário. Depois de aprovada pelo farmacêutico responsável é enviada
diretamente para o armazenista em questão e são entregues no dia seguinte pela manhã.
Contudo, haviam casos em que a medicação solicitada pelos utentes não era
frequentemente pedida nas encomendas diárias e para garantir uma boa resposta por parte da
farmácia eram realizadas encomendas instantâneas via telefónica para o armazenista de maneira
a garantir que este possui o produto solicitado e que efetivamente pode disponibiliza-lo em tempo
útil para os utentes.
A aquisição de todos os medicamentos, produtos de venda livre ou dispositivos médicos
é realizada tendo, uma vez mais em conta a gestão de stock da farmácia. Esta aquisição é realizada
a um distribuidor grossista/armazenista ou diretamente ao laboratório e tem em conta vários
fatores, nomeadamente, o prazo de entrega, condições comerciais, bonificações, descontos e
sazonalidade.
Infelizmente não tive a oportunidade de realizar encomendas diárias durante o estágio por
ser uma tarefa de elevada responsabilidade e que exige experiência e conhecimentos avançados
sobre os produtos com maior ou menor rotatividade na farmácia, no entanto, observei como se
processa e realizei encomendas instantâneas através do telefone quando necessário.
3.3.Receção de encomendas
A receção de encomendas é realizada pela manhã aquando da sua chegada à farmácia,
após a entrega pelo armazenista. Esta rápida intervenção possibilita que os produtos fiquem
disponibilizados num menor tempo possível, a nível informático, para que haja um aumento na
rapidez e eficácia do atendimento ao público.
Os medicamentos e outros produtos vêm acondicionados em várias caixas, designadas de
banheiras, que estão devidamente identificadas por um número. Os produtos de frio vêm
acondicionados em contentores térmicos, uma vez que têm que estar conservados em condições
de temperatura que rondam os 2ºC-8ºC e mal chegam à farmácia são arrumados no frigorífico
para que haja manutenção das suas condições de armazenamento.
Numa primeira fase são separadas as faturas ou guias de remessa e seguidamente verifica-
se se os contentores entregues correspondem às encomendas realizadas no dia anterior, através
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xvi
do número do contentor indicado em cada um dos documentos contendo a lista de produtos
entregues, que correspondem a cada “banheira” entregue na farmácia.
O passo seguinte é rececionar a encomenda informaticamente através do sistema
informático. Para cada medicamento rececionado é lido o código de barras são verificados
múltiplos pontos, nomeadamente, a sua integridade física e no caso dos produtos de frio, se as
condições de transporte foram as adequadas para seguirem para o frigorífico o mais rapidamente
possível; o prazo de validade que quando inferior aos medicamentos que já se encontram em stock
ou quando o stock é nulo era alterado a nível informático; o PVP da caixa e o PVP indicado na
fatura ou guia de remessa, uma vez que são alterados regularmente e os medicamentos com PVP’s
não autorizados teriam que ser devolvidos ao fornecedor; as quantidades enviadas, uma vez que
podem ocorrer discrepâncias em relação à quantidade encomendada.
Para os MNSRM, PCHC e dispositivos médicos que não possuem PVP fixo (NETT) eram
verificados os mesmos requisitos, à exceção do PVP, que nestes casos era atualizado em
conformidade com os preços de venda à farmácia pelo fornecedor. Este último passo era sempre
supervisionado pela Diretora-Técnica uma vez que era a responsável por estabelecer os preços
visando sempre a aplicação das margens ideais de lucro para a farmácia. No final eram impressas
etiquetas com o preço de venda para a rotulagem destes produtos.
No final de cada receção de encomenda são verificados quais os produtos que vieram em
falta e transferem-se para os esgotados para que aquela encomenda possa ser finalizada com
sucesso no programa informático. No final é emitido um documento com todos os produtos
rececionados, que se anexa à fatura original e posteriormente é arquivado.
O meu estágio iniciou-se pela receção e verificação de encomendas, o que acabou por se
revelar extremamente importante para ter uma visão geral de como é realizada a gestão de stocks
e prazos de validade. Para além disso, permitiu também um primeiro contacto com os produtos
comercializados na farmácia, sendo uma mais-valia para aprender os nomes comerciais dos
medicamentos, bem como a sua localização, facilitando o atendimento ao público numa fase mais
avançada.
3.4.Armazenamento
O armazenamento dos produtos rececionados é uma das etapas que constitui o circuito do
medicamento e é realizada de acordo com o seu prazo de validade segundo o princípio “First
expired, First-Out” (FEFO), isto é, os produtos com prazo de validade mais curto deverão ser os
de mais fácil acesso para evitar que a validade expire antes de serem vendidos. No caso da FH os
medicamentos genéricos estavam armazenados em gavetas devidamente identificadas e os
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xvii
medicamentos não genéricos estavam organizados por ordem alfabética de nome comercial em
estantes.
Relativamente aos suplementos alimentares e PCHC, estes estavam localizados na
entrada da farmácia para facilitar o acesso dos utentes aos mesmos e desta forma o
aconselhamento por parte do farmacêutico.
Todos os produtos mencionados anteriormente estão armazenados tendo em conta
diversos fatores ambientais, como, a temperatura, luminosidade e humidade. A temperatura de
armazenamento não deve exceder os 25ºC podendo em alguns casos atingir um máximo de 30ºC,
a humidade é também controlada e deve ser inferior a 60% e a luminosidade é controlada em
produtos cujos constituintes sejam fotossensíveis [6]. A temperatura e a humidade são controlados
através de termohigrómetros, sendo que estes estão presentes no armazém e no frigorífico.
Semanalmente são impressos os registos destes valores e arquivados na farmácia.
Os produtos de frio estavam armazenados num frigorífico cuja temperatura tem que
rondar os 2-8ºC e sempre que esta esteja fora deste intervalo é ativado um alarme com um som
intermitente que só é interrompido após estabilização da temperatura.
Os psicotrópicos e estupefacientes estavam armazenados numa gaveta não identificada,
cumprindo assim o que vem descrito no decreto-lei de utilização dos mesmos [7].
3.5.Devoluções
As devoluções são realizadas a nível informático para remover o produto do stock da
farmácia e aquando das mesmas são emitidas três cópias de uma nota de devolução ao fornecedor.
Após uma avaliação da situação por parte do fornecedor, caso a devolução seja aceite, este pode
emitir uma nota de crédito a descontar em faturas seguintes ou proceder à troca do produto. Se a
devolução não for aceite, o produto retorna novamente à farmácia, traduzindo-se numa perda de
existências e numa quebra de produtos no inventário.
Para reduzir as perdas financeiras para a farmácia e evitar o desperdício de medicamentos,
todos os meses era realizada uma listagem de controlo de produtos cujo prazo de validade termina
nos seis meses seguintes e estes eram devidamente identificados para alertar os colaboradores
aquando da venda dos mesmos. Esta ação é também útil para que haja devolução atempada aos
fornecedores, uma vez que na maioria dos produtos farmacêuticos estes têm que ser devolvidos
com um mês de antecedência, à exceção dos medicamentos veterinários e protocolo de diabetes
que são devolvidos com três meses de antecedência.
No caso de haver um erro no envio de produtos por parte do armazenista, nomeadamente
troca ou falta do mesmo e se este tiver sido faturado, tem que se contactar o armazenista com o
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objetivo de alertar para o sucedido e conforme a situação, sempre analisada pela diretora-técnica,
o produto pode ou não ser devolvido ao fornecedor. O mesmo acontece quando a embalagem
primária ou secundária se encontra danificada, as condições de armazenamento de determinados
produtos não são cumpridas ou quando os produtos estão prestes a expirar o prazo de validade.
Durante o meu estágio houve alterações no PVP de alguns medicamentos sujeitos a
receita médica e consequentemente chegavam, por vezes, à farmácia produtos com o PVP
desatualizado mas faturados com o preço atual, assim sendo era necessário proceder à devolução
dos mesmos. Para tal era realizado um primeiro contacto via telefónica com o fornecedor, que
registava o caso para que posteriormente a fatura fosse corrigida e, caso o preço já não estivesse
em vigor ou o produto apresentasse baixa rotatividade era realizada a devolução informática dos
mesmos. O mesmo acontecia quando o produto rececionado não tivesse sido encomendado ou em
que tinha sido debitado um produto mas não tinha sido enviado. Mensalmente realizei também a
listagem de controlo de prazos de validade e inventário de produtos sem rotatividade, para que
estes possam ser atempadamente devolvidos aos fornecedores.
4.Atendimento ao público O atendimento ao público é a principal função de um farmacêutico comunitário, uma vez
que é este um dos grandes responsáveis pela salvaguarda da saúde pública da comunidade e
melhoria da qualidade de vida da população. Assim sendo, é um ato de grande responsabilidade
e pressupõe que seja desempenhado por profissionais especializados, como farmacêuticos, para
garantir uma dispensa segura e eficaz dos medicamentos bem como a promoção do uso racional
dos mesmos pela população [8,9].
Durante o atendimento ao público o farmacêutico desempenha várias funções,
nomeadamente, a monitorização da terapêutica dos doentes, o controlo da dispensa e utilização
não só de medicamentos de uso humano mas também de uso veterinário, aconselhamento
adequado às necessidades dos utentes de suplementos alimentares, cosméticos ou produtos de
higiene corporal e a promoção e incentivo aos utentes para a prática de um estilo de vida saudável
[9,10]. Os farmacêuticos têm como dever respeitar e aderir aos princípios enunciados no seu
código deontológico garantindo a máxima qualidade nos serviços prestados [10].
4.1.Medicamentos sujeitos a receita médica
Os medicamentos sujeitos a receita médica são todos aqueles que cumpram um conjunto
de condições, nomeadamente: constituir, direta ou indiretamente, um risco para a saúde do doente
Relatório de estágio 2015/2016
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quando são utilizados com frequência e em quantidades consideráveis; conter substâncias cujos
efeitos adversos devem ser bem estudados; quando a administração é por via parentérica [11]. Os
MSRM só podem ser dispensados na farmácia mediante receita médica e tem um preço de venda
ao público (PVP) estabelecido pelos laboratórios de origem.
Os MSRM podem ainda ser divididos em quatro diferentes classes, nomeadamente [11]:
Medicamentos de receita médica renovável constituída por três vias no caso das receitas
eletrónicas, um original e duas vias autocopiáveis; ou uma via quando prescritas sob a forma de
Receita Sem Papel (RSP), e com duração de 6 meses, destinada a tratamentos prolongados;
Medicamentos de receita médica não renovável, com duração de 30 dias para tratamentos
de curta duração;
Medicamentos de receita médica restrita, em que a sua utilização é reservada a
determinados meios especializados, como por exemplo, medicamentos de uso exclusivamente
hospitalar e cuja sua utilização envolva efeitos adversos muito graves;
Medicamentos de receita médica especial, destinados a substância classificada como
estupefaciente ou psicotrópico, sendo estes legislados de forma diferente sob os termos do
Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro [7]. Estes devem ser prescritos isoladamente e ter validade
de 30 dias. Aquando da dispensa o farmacêutico deve preencher um quadro com os dados pessoais
do utente bem como da pessoa que está a aviar a receita e no final são impressos dois talões que
devem ser anexados à receita e respetiva cópia, sendo que no final do mês o diretor-técnico tem
que conferir todas as receitas. Estes medicamentos são sujeitos a um controlo especial uma vez
que causam dependência, sendo muitas vezes utilizados para fins ilegais. Desta forma, é da
responsabilidade do INFARMED o controlo apertado do circuito destes medicamentos, sendo
que cada farmácia é responsável por todo o registo de entradas e saídas destes medicamentos [7].
4.1.1.Receita médica Atualmente, a 1 de Abril de 2016, houve alteração no modelo de receita eletrónica
passando esta a designar-se Receita sem Papel (RSP) através do Despacho de 25 de fevereiro
[12]. Esta mudança ocorreu durante o meu período de estágio, o que me permitiu trabalhar com
três diferentes modelos de receita atualmente em vigor, a receita manual, receita eletrónica
materializada e receita sem papel (RSP) ou desmaterializada [13].
A prescrição de MSRM é efetuada na maior parte dos casos informaticamente a partir de
uma receita médica de forma a minimizar os erros de dispensa e aumentar a segurança do
prescritor e do farmacêutico aquando do aviamento da mesma [14]. As receitas contém
obrigatoriamente a denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, a dosagem,
forma farmacêutica, apresentação e a posologia. Tanto na receita manual como na receita
Relatório de estágio 2015/2016
xx
eletrónica podem ser prescritas até quatro fármacos distintos, sendo que por cada receita médica,
o valor total de embalagens prescritas por medicamento não pode ultrapassar as duas embalagens
[13]. Cada medicamento possui um código nacional para prescrição eletrónica de medicamentos
(CNPEM) que após ser lido informaticamente avalia todos os medicamentos similares disponíveis
(que contenham a mesma substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, apresentação e
posologia), cabendo ao utente o direito de opção do mesmo. Caso a dosagem não seja apresentada
na receita, o farmacêutico deverá aviar o medicamento com dosagem inferior [13].
No caso das receitas sem papel (RSP) há prescrição de diferentes tipos de medicamentos,
comparticipados ou não, num único receituário permitindo ao utente aviar apenas a quantidade
que necessita, podendo fazê-lo em dias e estabelecimentos distintos [14]. Esta nova versão de
receita permite ao utente não carregar consigo qualquer suporte de papel, assim, as receitas
encontram-se no cartão de cidadão do utente. Para que o farmacêutico aceda às receitas é
necessário que a farmácia possua um leitor de cartões de cidadão e que o utente traga consigo o
código de acesso à receita, bem como o código de direito de opção. Caso este não possua cartão
de cidadão, o utente pode trazer o número da receita e respetivos códigos no telemóvel ou a guia
de tratamento fornecida pelo médico. Nas RSP podem ser prescritas 2 embalagens, no caso de
medicamentos destinados a tratamentos de curta ou média duração, com uma validade de 30 dias
seguidos, contada a partir da sua data de emissão ou 6 embalagens, no caso de medicamentos
destinados a tratamentos de longa duração com uma validade de 6 meses, contada a partir da data
da sua emissão [14].
Excecionalmente podem ser prescritas pelo médico receitas manuais. Estas possuem
apenas uma via e podem realizar-se em casos de falência do sistema informático, inadaptação
fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem
profissional, prescrição ao domicílio ou mediante outras situações até um máximo de 40 receitas
médicas por mês. Todas as receitas devem vir acompanhadas da vinheta do médico prescritor
para que possam ser validadas pelo SNS [13].
Existem exceções à regra na prescrição de alguns medicamentos, como por exemplo, os
estupefacientes e psicotrópicos que no caso das receitas manuais ou eletrónicas, têm que ser
prescritos isoladamente e nas RSP deverá vir devidamente identificada que é do tipo RE
(prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo). O mesmo acontece com os
medicamentos manipulados cujas receitas não podem ser renováveis e a prescrição tem que ser
isolada, quanto às prescrições desmaterializadas, estas devem identificar que é do tipo LMM
(Linha de prescrição de medicamentos manipulados) [14].
Os três modelos de receita médica encontram-se em vigor para a prescrição de
medicamentos a comparticipar pelo Serviço Nacional de Saúde e para que estas sejam validadas
Relatório de estágio 2015/2016
xxi
pelo mesmo e as farmácias recebam a respetiva percentagem de comparticipação pelo SNS, é
necessário que as receitas obedeçam a um conjunto de critérios, como por exemplo, apresentação
do número da receita; local de prescrição ou respetivo código; identificação do médico prescritor;
nome e número de utente; entidade financeira responsável e número de beneficiário, e caso
necessário, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos, estabelecidos
pela legislação [13].
4.1.2.Dispensa de MSRM
É da responsabilidade do farmacêutico a dispensa e validação de medicamentos, como
tal, este tem que garantir que a prescrição médica cumpre todas as normas estabelecidas bem
como detetar e alertar para possíveis interações entre fármacos, contraindicações, alergias e
verificar se a posologia está adequada ao utente em questão.
Aquando da dispensa a farmácia deverá ter disponíveis e apresentar ao utente pelo menos
três dos cinco medicamentos mais baratos do mercado para a mesma substância ativa, forma
farmacêutica, apresentação e dosagem do medicamento prescrito pelo médico. Após transmitir
corretamente esta informação ao utente e apresentar os medicamentos com o preço mais reduzido,
é da responsabilidade do utente a escolha do mesmo, podendo exercer o seu direito de opção na
escolha de um medicamento que não se enquadre na categoria dos mais baratos [13].
Por norma, os medicamentos vêm prescritos pelo nome da substância ativa (DCI)
permitindo ao doente optar por um dos fármacos pertencentes ao seu grupo homogéneo, no
entanto, o médico pode prescrever pelo nome comercial ou do titular desde que venha explicito
na receita a respetiva justificação técnica [13,14]. Estas podem ser:
Medicamentos incluídos na lista definida pelo Infarmed com margem ou índice
terapêutico estreitos, para tal, a receita tem que mencionar “Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º”;
Suspeita confirmada, previamente reportada ao Infarmed, de intolerância ou reação
adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, no entanto, identificado por outra
denominação comercial, e surge na receita a seguinte afirmação “Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º -
reação adversa prévia”;
Medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração
estimada superior a 28 dias, tendo que aparecer na receita “Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º -
continuidade de tratamento superior a 28 dias”. [13]
Após a escolha do medicamento ou produto farmacêutico pelo utente, é função do
farmacêutico informar corretamente para a sua correta utilização e elucidar o utente quanto à
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posologia a adotar, as condições de armazenamento e possíveis reações adversas que possam
advir da utilização do mesmo.
4.1.3.Comparticipação O Serviço Nacional de Saúde (SNS) é o maior organismo que participa na
comparticipação de medicamentos, encontrando-se fixados os diferentes escalões de
comparticipação. Nas prescrições materializadas, o regime especial de comparticipação de
medicamentos, deverá vir representado pelas letras “R”, quando aplicado a utentes pensionistas e
“O”, se aplicado a utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação identificado
por menção ao respetivo diploma legal. Existem quatro diferentes escalões de comparticipação,
que variam conforme as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização, as entidades
que o prescrevem e ainda com o consumo acrescido para doentes que sofram de determinadas
patologias [14]. Estes escalões dividem-se em: escalão A, em que a percentagem de
comparticipação é 90%; escalão B em que a percentagem é de 69%; escalão C em que a
percentagem é de 37%; e por último, escalão D, cuja percentagem é de 15%. Para além destes, os
medicamentou ou produtos de saúde destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus são
abrangidos por um regime de comparticipação especial, sendo que as tiras-teste para determinar
glicemia, cetonemia e cetonúria tem uma comparticipação de 85% e as agulhas, seringas e
lancetas são comparticipadas a 100%, tal como os medicamentos que são indispensáveis para o
utente [15].
No entanto, para além deste, existem outros subsistemas de saúde, que possibilitam ao
utente uma maior percentagem de comparticipação, desenvolvidos por diversas empresas, como
Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS), trabalhadores dos
correios, EDP (Energias de Portugal), entre outros. Nestes casos, os utentes tinham que mostrar
o cartão de beneficiário correspondente à entidade de complementaridade, sendo que este era
fotocopiado e posteriormente anexado à cópia da receita.
4.1.4.Faturação e conferência de receituário Ao longo de cada mês, cada colaborador da farmácia é responsável por organizar as
receitas por lotes de 30 unidades e por regime de comparticipação. No último dia do mês, um
farmacêutico é responsável pela emissão dos verbetes respetivos a cada um dos lotes, contendo
toda a informação do mesmo.
Posteriormente são enviadas para a Administração Regional de Saúde (ARS) todas as
receitas e respetivos verbetes, no caso de prescrições comparticipadas pelo SNS e para a
Associação Nacional de Farmácias (ANF), no caso de outra entidade. Para além destes
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documentos têm também que ser enviados, em triplicado, a relação de resumo de lotes e as faturas
correspondentes a cada entidade.
Futuramente, são enviados à Farmácia os comprovativos da receção do receituário bem
como as notas de devolução do receituário com irregularidades e estas, sempre que é possível,
são corrigidas e novamente enviadas na faturação do mês seguinte.
Durante o período de estágio tive a oportunidade de organizar o receituário por lotes bem
como emitir os verbetes correspondentes aos diferentes lotes e entidades.
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica
Os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) são um grupo de
medicamentos que contêm indicações terapêuticas que se incluem no grupo de situações possíveis
de automedicação por parte dos utentes e que não preenchem os requisitos mencionados
anteriormente para os MSRM. Estes, geralmente, não são passiveis de comparticipação por parte
do SNS e são dispensados nas farmácias e outros locais de venda autorizados. O seu preço não é
fixo, uma vez que é sujeito a um regime de preços livres, o que significa que cada estabelecimento
pode adotar os preços que entender, tendo sempre como base o preço inicial de custo. Caso haja
comparticipação por algum organismo, este é apenas aplicado se o utente adquirir o medicamento
na farmácia e nestes casos o PVP é fixo [11].
Uma vez que estes medicamentos não são sujeitos a receita médica, surge muitas vezes
na farmácia, a requisição dos mesmos por parte dos utentes. Nestes casos, o farmacêutico tem o
dever de alertar para esta automedicação, muitas das vezes inadequada, e perceber qual o motivo
da compra dos mesmos para que por fim possa prestar um aconselhamento eficaz, esclarecer a
posologia, indicar os efeitos adversos possíveis e promovendo desta forma o uso racional destes
medicamentos por parte dos utentes.
Apesar de não exigirem receita médica, existem alguns MNSRM que são de venda
exclusiva em farmácias e que seguem um protocolo de dispensa que deve ser tido em conta
aquando da dispensa dos mesmos. São alguns exemplos, o ibuprofeno 400 mg, hidrocortisona,
amorolfina, ácido fusídico, entre outras [20].
No decurso do período de estágio foi possível contactar com esta realidade e prestar o
aconselhamento de variados produtos a utentes que se dirigiam à farmácia na procura de uma
solução para alguns problemas. Confesso que este foi um dos pontos mais difíceis do meu estágio
uma vez que implicava um conhecimento alargado de todos os produtos farmacêuticos
disponíveis para cada caso, bem como a adequação a cada utente e portanto, a ajuda dos
profissionais da FH foi crucial neste aspeto.
Relatório de estágio 2015/2016
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A categoria de medicamentos mais requisitados pelos utentes da FH são os antigripais,
descongestionantes, antitússicos, laxantes, antiácidos e analgésicos. De salientar que nem sempre
os utentes têm conhecimento dos efeitos nocivos da utilização contínua de certos MNSRM e que
há uma grande autonomia por parte dos mesmos na escolha destes, sendo desta forma importante
o crescimento da intervenção farmacêutica nesta área.
4.3.Medicamentos Manipulados
Os medicamentos manipulados são definidos como “qualquer fórmula magistral ou
preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. Quando
o medicamento é preparado na farmácia através de prescrição médica e com indicação do doente
a que se destina, este é designado de fórmula magistral. Por outro lado, é considerado um
preparado oficinal quando o medicamento se destina diretamente a vários utentes assistidos pela
própria farmácia e que é preparado de acordo com indicações da farmacopeia ou formulário
[16,17].
Nem todas as farmácias têm autorização para produzir manipulados, para tal têm que
obedecer a determinadas normas ao abrigo do Decreto-Lei n.º 95/2004 [16]. Entre elas, a
obrigatoriedade do farmacêutico diretor-técnico de supervisionar ou realizar toda a preparação de
manipulados em condições de higiene adequadas, sendo sua a responsabilidade de todas as
preparações; as farmácias têm que ter um espaço destinado à preparação deste tipo de
medicamento, designado laboratório e que tem cumprir todas as condições exigidas quanto ao
equipamento, espaço, luminosidade, humidade, higiene e temperatura, podendo variar conforme
o tipo de formas farmacêuticas preparadas; deverão ser registadas e devidamente arquivadas todas
as informações acerca de todas as preparações executadas de forma a garantir a sua qualidade e
segurança; as matérias-primas e as embalagens primárias são também controladas e devem
obedecer as exigências da Farmacopeia Portuguesa ou de outros Estados-membros; no final de
cada preparação é necessário realizar alguns ensaios de qualidade de acordo com a forma
farmacêutica da mesma; por fim é obrigatório a rotulagem do produto final com toda a informação
relativa ao doente, fórmula do medicamento manipulado, número do lote, prazo de validade,
condições de conservação do medicamento preparado, instruções especiais, via de administração,
posologia, identificação da farmácia e do respetivo diretor técnico [16,17,18].
O preço dos medicamentos manipulados é calculado a partir de uma fórmula que inclui o
valor dos honorários, cujo valor varia consoante as formas farmacêuticas do produto acabado e
as quantidades preparadas e tem por base um fator (F) que varia conforme o índice de crescimento
preço do consumidor; o valor das matérias-primas que tem em conta o valor de aquisição
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multiplicado por um fator associado às unidades de medida; por fim, tem em conta o valor dos
materiais de embalagem que se calcula a partir do preço de custo multiplicado pelo fator 1,2. Isto
traduz-se na fórmula seguinte: (Valor dos honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos
materiais de embalagem) x 1,3, acrescido o valor do IVA em vigor [19].
A FH não produz medicamentos manipulados, assim sendo, os pedidos que chegavam à
farmácia eram reencaminhados para a Farmácia Serpa Pinto no Porto após contacto telefónico.
Durante o meu período de estágio não foram frequentes os pedidos deste tipo de medicamentos,
no entanto, surgiu um pedido para uma pomada para a escabiose e outro de comprimidos de
orlistato para perda de peso.
4.4.Outros produtos farmacêuticos
4.4.1.Medicamentos Veterinários Os medicamentos veterinários são atualmente regulados pelo INFARMED e são
medicamentos que se destinam a ser administrados a animais. Embora possam ser distribuídos
noutros locais, ao contrário do que se passa nas farmácias comunitárias, estão sujeitos a aprovação
legal e as pessoas geralmente recorrem às farmácias, uma vez que procuram um atendimento
especializado [21].
A FH não possui grande variedade de produtos veterinários, uma vez que não são
procurados em grande escala pelos utentes, no entanto, verifiquei que os produtos mais vendidos
são os métodos anticoncecionais e os desparasitantes internos e externos.
4.4.2.Produtos Cosméticos e Higiene corporal Produto Cosmético, de acordo com o que está descrito pelo INFARMED, tem como
definição “qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as partes
externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais
externos) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou principalmente,
limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protegê-los, mantê-los em bom estado ou de
corrigir os odores corporais” [22].
Com a crescente preocupação da população pelos cuidados de pele e estética, este é um
mercado crescente a nível de farmácia comunitária, quer seja por indicação do dermatologista,
quer seja por iniciativa dos utentes que procuram o seu farmacêutico para obtenção de um melhor
aconselhamento nesta área. Assim sendo, o farmacêutico tem que possuir um conhecimento
completo das várias gamas de produtos para que possa esclarecer o utente de forma clara e
percetível.
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A farmácia Horus não possui grande variedade de produtos nesta área, no entanto, tinha
em exposição na farmácia para venda grandes marcas como Avene®, Bioderma®, La Roche
Posay®, Eucerin®, Boots® e Vichy®.
É possível verificar que há também uma procura crescente de produtos de higiene
corporal de qualidade e eficácia nas farmácias, uma vez que o farmacêutico consegue prestar um
serviço personalizado e adaptado às necessidades individuais das pessoas. De salientar que os
cremes faciais anti envelhecimento e as pastas de dentes são os produtos mais procurados pelos
clientes da FH.
Durante o período de estágio tive o privilégio de observar o aconselhamento por parte dos
colaboradores da farmácia, que me permitiu aprender muito sobre esta área. No final do estágio
já me senti apta para realizar sozinha alguns aconselhamentos, no entanto, sempre com a
supervisão de um dos colaboradores da farmácia.
4.4.3.Produtos fitoterápicos e suplementos alimentares O aumento crescente da preocupação por parte da população para a saúde e o bem-estar,
bem como, o recurso a “produtos naturais” para tratamento de algumas patologias, faz com que a
procura dos produtos fitoterápicos tenha aumentado gradualmente.
Os medicamentos fitoterápicos consistem em medicamentos cuja constituição da sua
substância ativa seja exclusivamente “substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações
à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou
mais preparações à base de plantas” [23]. Estes produtos devem ser dispensados na farmácia após
correto aconselhamento por parte do farmacêutico, indicando sempre a posologia adequada ao
utente e alertando sempre para as possíveis contraindicações e efeitos adversos. Os produtos mais
requisitados nesta categoria durante o meu período de estágio foram os que se destinam aos
distúrbios gastrointestinais ou hepáticos, ansiedade e insónia e eu mesma cheguei a aconselhar
estes produtos em casos de insónias e ansiedade.
Os suplementos alimentares são legislados pela Direção Geral de Alimentação e
Veterinária e consistem em fontes concentradas de determinados nutrientes ou outras substâncias
com efeito nutricional ou fisiológico. De uma forma geral são constituídos por vitaminas,
minerais, aminoácidos, ácidos gordos essenciais, fibras e várias plantas ou extratos de ervas. Uma
vez mais, estes produtos eram bastante requisitados na farmácia para efeitos de emagrecimento,
problemas de concentração ou memória, entre outras. Aquando da solicitação destes produtos o
farmacêutico deve informar o utente que estes não substituem uma alimentação equilibrada e um
estilo de vida saudável e que, tal como os fitoterápicos, podem ter efeitos nocivos e
contraindicações quando utilizados de forma irracional e desmedida [24].
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4.4.4.Dispositivos médicos Os dispositivos médicos são instrumentos, softwares, materiais, aparelhos ou
equipamentos de saúde utilizados com o intuito de prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença.
No entanto, ao contrário dos medicamentos, estes atuam através de mecanismos não
farmacológicos, metabólicos ou imunológicos [25].
Estes podem ser classificados de forma distinta conforme os potenciais riscos associados
à sua utilização [26]:
Dispositivos médicos de classe I ou dispositivos de baixo risco, dentro desta classe
podemos encontrar, dispositivos de recolha de fluidos corporais, não invasivos, de imobilização
ou suporte externo dos doentes, de barreira mecânica da pele lesada, entre outros;
Dispositivos médicos de classe IIa de baixo médio risco, como por exemplo, dispositivos
para controlo do microambiente de lesões, invasivos de orifícios corporais, de medição de
parâmetros biológicos, invasivos de caracter cirúrgico;
Dispositivos médicos de classe IIb de alto médio risco, como por exemplo, dispositivos
de administração de fármacos, contraceção e limpeza/desinfeção de lentes de contacto;
Dispositivos médicos de classe III, dispositivos de alto risco, tal como, dispositivos
implantáveis, de diagnostico in vitro e colheita de amostras biológicas.
A FH tem uma variedade de dispositivos médicos à sua disposição, desde material de
penso, testes de gravidez, preservativos, termómetro, meias e pulsos elásticos, lancetas, seringas,
canetas de insulina, artigos de puericultura e sapatos ortopédicos. Assim, tive a oportunidade de
melhorar os conhecimentos nesta área tão vasta e realizar aconselhamento farmacêutico quanto à
correta utilização dos mesmos por parte dos utentes.
5.Serviços farmacêuticos As farmácias de oficina têm autorização jurídica para, além da dispensa de medicamentos
e produtos de saúde, prestarem aos seus utentes serviços farmacêuticos que visem a promoção da
sua saúde e bem-estar. A determinação dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos surge como
uma medida de indicadores que permite a avaliação do estado de saúde do individuo [1-4].
Na farmácia Horus é possível realizar a determinação da pressão arterial, da glicémia e
do colesterol total. Para além disso também se administram vacinas não incluídas no Plano
Nacional de Vacinação; medição do peso corporal recorrendo a uma balança automática que
possibilita a determinação do peso corporal, a altura e o índice de massa corporal dos utentes;
aconselhamento nutricional por parte de um profissional especializado; e consultas de podologia,
também facultadas por um profissional distinto na área.
Relatório de estágio 2015/2016
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A determinação da pressão arterial é um dos parâmetros mais requisitados pelos utentes
da FH, seja por indicação médica, ou por iniciativa própria. Idealmente os valores deverão rondar
os 140 mm Hg para a tensão arterial sistólica e/ou 90 mm Hg para a tensão diastólica. A FH possui
um tensiómetro automático de medição da PA e é realizado no gabinete de atendimento
personalizado. Durante o meu estágio este foi o parâmetro que mais avaliei e que me permitiu um
contacto mais próximo com os utentes, sendo que prestei aconselhamento farmacêutico de
medidas não farmacológicas a adotar a doentes com episódios de hipertensão ou hipotensão.
Outro dos parâmetros bioquímicos solicitado é a medição do colesterol total, sendo que
o valor ideal para o mesmo é <190 mg/dL. Este é determinado recorrendo ao aparelho Callegari™
CR3000, que se caracteriza por um fotómetro de absorção molecular que permite obter o resultado
ao fim de 2 minutos após a recolha de sangue dos utentes. A procura deste teste pelos utentes é
bastante inferior à medição da pressão arterial uma vez que é um parâmetro que pode ser
controlado mensalmente, no entanto, foram várias as oportunidades que tive para o realizar e
aconselhar o utente de acordo com o resultado obtido.
Também a medição da glicémia é realizada e bastante requisitada na FH e o seu valor
ideal em jejum deverá ser entre 70-100 mg/dL e após 2h da última refeição 70-140 mg/dL.
Durante o meu estágio tive oportunidade de realizar as determinações dos níveis de glicémia e no
final de cada uma, tive sempre a atenção de analisar os resultados, tendo em conta o historial
clínico do utente e os seus hábitos quotidianos, recomendando medidas não farmacológicas e
estimulando a adesão à terapêutica instituída pelo médico.
6.Farmacovigilância A farmacovigilancia é extremamente importante no âmbito da farmácia
comunitária e é dever do farmacêutico estar atento a qualquer reação adversa invulgar descrita
pelos utentes. Caso haja relatos de sintomas invulgares após início do tratamento com um
determinado fármaco, este tem que ser registado no portal RAM do INFARMED para posterior
avaliação [5,27].
7.Sistema VALORMED A valormed é uma sociedade sem fins lucrativos que disponibiliza aos cidadãos,
contentores, localizados nas farmácias, para que estes possam rejeitar as embalagens vazias e
medicamentos não utilizados, de maneira segura e cómoda [28].
Relatório de estágio 2015/2016
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A FH é aderente deste projeto e pelo que foi possível ver durante o estágio, os utentes
recorrem muitas vezes a estes contentores para colocar os medicamentos com prazo de validade
expirado ou inutilizados. Quando este enche, é da responsabilidade do armazenista a recolha do
mesmo.
8.Formações Durante o período de estágio tive a oportunidade de participar em algumas formações,
que tiveram importância significativa na aquisição de conhecimento proveitoso para a melhoria
da minha capacidade de aconselhamento farmacêutico.
Estas foram:
Formação sobre contraceção de emergência no dia 10 de Março, promovida pela
Gedeon Richter, com duração de 1h30;
“Rinite alérgica”, no dia 12 de Março, organizada pela Menarini Portugal, com
duração de 2h00;
Formação sobre nutrição infantil e diferentes tipos de leite no dia 16 de Maio,
promovida pela Milupa, com duração de 2h00.
9.Mapa tarefas desenvolvidas na Farmácia Horus
Meses JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL JULHO
Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Receção e
conferência de
encomendas
Armazenamento
de produtos
Medição de
parâmetros
bioquímicos e
fisiológicos
Organização do
receituário
Atendimento ao
público
Relatório de estágio 2015/2016
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Controlo de
prazos de
validade e
verificação de
stocks
10.Conclusão
O período de estágio na FH possibilitou a obtenção de variadas competências, tanto a
nível profissional como pessoal, complementando desta forma todos os conhecimentos
adquiridos durante o curso de Ciências Farmacêuticas.
Durante o estágio fui confrontada com a realidade vivida na farmácia comunitária e
como tal, surgiram problemas e novos desafios para resolver, e com o auxílio de todo o
conhecimento adquirido ao longo do curso, bem como dos profissionais farmacêuticos da FH fui
sucedida na maioria dos casos aquando da resolução dos mesmos. Na farmácia comunitária, o
que mais me cativou foi a dinâmica de trabalho, dada a abrangência da atividade farmacêutica
e, a responsabilidade que este tem durante o aconselhamento ao utente. De ressalvar que o
contacto com os utentes da farmácia é muito gratificante, sendo este um dos pontos mais
positivos do meu estágio.
Considero que os quatro meses de estágio me permitiram adquirir experiência, sentido
de responsabilidade e autonomia em relação à profissão farmacêutica, que é extremamente
importante para que possa iniciar a minha atividade profissional e executá-la de uma forma ética
e responsável.
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PARTE II – Projetos desenvolvidos
1.Osteoporose A osteoporose foi o primeiro tema selecionado para o desenvolvimento de um dos
projetos durante o estágio na farmácia. A procura constante, por parte da população idosa, por
suplementos alimentares e analgésicos, com o intuito de diminuírem as dores ósseas que sentem
e melhorarem a sua qualidade de vida suscitou o interesse em desenvolver este tema num dos
projetos.
O objetivo principal do mesmo é informar a população nas diferentes faixas etárias para
as medidas não farmacológicas que podem adotar para melhorar a sua qualidade de vida bem
como incentivar à prática de atividade física como forma de evitar o desenvolvimento desta
patologia.
Relatório de estágio 2015/2016
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1.1.Fisiopatologia
A osteoporose é uma doença multifatorial, crónica e progressiva, associada à idade, e que
se caracteriza pela perda de massa óssea e deterioração da microarquitectura do osso, que resulta
no aumento do risco de fratura e fragilidade óssea [29].
O osso é uma estrutura dinâmica e tem como função
suportar o peso do corpo contra a gravidade, é responsável
pela rigidez, locomoção e proteção dos órgãos internos e é
ainda um importante reservatório de iões. Existem dois
tipos de osso, o osso cortical que confere resistência uma
vez que é formado por lâminas ósseas paralelas e próximas
entre si, que origina uma substância dura e compacta; e o
osso trabecular, menos espesso e com espaços entre si
formado por lâminas ósseas dispostas de forma irregular
[30]. No osso temos ainda células que diferem entre si, nomeadamente, osteoblastos,
responsáveis pela formação do osso, secreção de colagénio tipo I e fosfatase alcalina; osteócitos,
que são osteoblastos diferenciados; e osteoclastos, células que contém canais iónicos altamente
ativos e responsáveis por bombear protões para o espaço extracelular, reduzindo o pH do seu
microambiente e que resulta na dissolução dos minerais ósseos e consequente destruição e
reabsorção óssea, estes têm na sua superfície um recetor, designado RANK que quando interage
com o seu ligando RANKL estimula a diferenciação e atividade osteoclástica e inibe a apoptose
das células; por outro lado, os osteoblastos segregam a osteoprotegerina (OPG) que tem também
afinidade para o RANKL impossibilitando desta forma a sua interação com o recetor RANK [31].
O processo de formação do osso, realizado pelos osteoblastos, é normalmente mais demorado do
que o processo de reabsorção realizado pelos osteoclastos, daí que um aumento na atividade de
remodelação óssea resulta na perda de massa óssea. Concluindo, os processos desenvolvidos por
estas células estão interligados e determinam se o osso é formado, mantido ou perdido.
Tal como foi referido anteriormente, os osteoclastos são responsáveis pela reabsorção
óssea e portanto removem diariamente pequenas quantidades de minerais ósseos aquando da
remodelação óssea. Se esta reabsorção for excessiva pode resultar na perda completa de estruturas
trabeculares e no aumento da fragilidade óssea, o que leva ao desenvolvimento de osteopenia, que
com o passar dos anos pode evoluir para osteoporose [32].
Figura 9- Estrutura interna do osso,
adaptado de [30]
Relatório de estágio 2015/2016
xxxiii
Existem vários fatores que podem alterar o correto funcionamento da remodelação óssea
e dessa forma contribuir para o desenvolvimento da osteoporose. A deficiência em estrogénios é
um desses fatores uma vez que na superfície dos osteoblastos encontram-se alguns recetores de
estrogénio (Erβ) que podem ter um papel auxiliar na remodelação óssea. Apesar dos recetores de
estrogénio se encontrarem nos osteoblastos, a sua ação principal ocorre a nível dos osteoclastos
uma vez que o estrogénio induz apoptose nessas células. Com o avançar da idade, a quantidade
de estrogénio produzida pelas mulheres diminui e conduz ao aumento do número e tempo de
semi-vida dos osteoclastos e consequente aumento da reabsorção óssea. O envelhecimento, tanto
nos homens como nas mulheres, é também um fator que pode desencadear o desenvolvimento de
osteoporose uma vez que há aumento da produção de citoquinas pró-inflamatórias e perda de
capacidade antioxidante das células o que, uma vez mais, tem como consequência o aumento da
reabsorção óssea através da ativação dos osteoclastos e inibição dos osteoblastos. Os próprios
fatores genéticos de cada individuo são importantes para determinar a massa e propriedades
intrínsecas do osso, aumentando ou diminuindo a propensão para desenvolver esta patologia. A
ocorrência de microlesões é também um fator muito importante que pode alterar o bom
funcionamento ósseo uma vez que altera a comunicação celular comprometendo a resposta do
organismo à carga mecânica, há também perda de rigidez e força e estimulação da apoptose de
osteócitos que libertam fatores que estimulam os osteoclastos e consequentemente a reabsorção
óssea [32].
Figura 10 - Mecanismo de remodelação óssea,
adaptado de [32].
Relatório de estágio 2015/2016
xxxiv
1.2.Incidência
O aumento gradual da prevalência e incidência de fraturas osteoporóticas estão na base
de uma elevada morbilidade e mortalidade entre a população e que faz com que esta doença
suscite cada vez mais interesse. É estimado que, em todo o mundo, cerca de 200 milhões de
pessoas estejam afetadas por esta doença [33]. Sabe-se que em todo o mundo, uma em cada três
mulheres e um em cada cinco homens, com idade superior a 50 anos, vão sofrer fraturas
osteoporóticas ao longo da sua vida e que a osteoporose causa mais de 8,9 milhões de fraturas
anualmente [34].
1.3.Fatores de risco
Na osteoporose existem diversos fatores de risco que podem despoletar o
desenvolvimento da doença e segundo a Sociedade Portuguesa de Doenças Ósseas Metabólicas
estes podem dividir-se em fatores de risco major se têm grande impacto no desenvolvimento da
doença ou minor caso contribuam para o desenvolvimento da doença de forma menos
significativa. A tabela seguinte demonstra quais são [35]:
Tabela 2: Fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose adaptado de [35]
Fatores de risco major Fatores de risco minor
Idade superior a 65 anos nas mulheres e
superior a 70 anos nos homens;
Artrite reumatoide;
Fratura vertebral prévia; Hipertiroidismo clínico;
Fratura de fragilidade após os 40 anos; Terapêutica crónica com antiepiléticos;
História familiar de fratura na anca; Baixo aporte de cálcio;
Terapia corticoide sistémica durante um
período superior a 3 meses;
Índice de massa corporal inferior a 19 kg/m2;
Menopausa precoce (<40 anos); Tabagismo;
Hipogonadismo; Consumo excessivo de álcool;
Hiperparatiróidismo primário; Terapia crónica com heparina;
Propensão aumentada para quedas. Imobilização prolongada.
1.4.Sinais e sintomas
A osteoporose é considerada uma doença silenciosa uma vez que os sintomas surgem com
o avançar da doença, tornando difícil o seu diagnóstico precoce. Os sinais clínicos e sintomas
mais frequentes são a diminuição da altura corporal e aumento da curvatura das costas; dor
crónica; aumento da propensão para de quedas e fraturas, principalmente na anca, pulso e
Relatório de estágio 2015/2016
xxxv
vértebras; dificuldade na marcha e em manter-se de pé; e, como consequência de todos estes
fatores, a diminuição da qualidade de vida dos doentes [36].
1.5.Diagnóstico
O diagnóstico precoce da osteoporose, tal como foi referido anteriormente, não é um
processo fácil uma vez que a doença não causa sintomatologia específica no início do
desenvolvimento da doença. No entanto, existem metodologias específicas e guidelines que
permitem ao médico detetar a doença.
As guidelines instituídas pela Direção Geral de Saúde estabelecem que deve ser realizada
uma avaliação clinica inicial para identificar os indivíduos cujo risco de fraturas está aumentado
ou que têm fatores de risco major e/ou minor que possam causar osteoporose secundária. Após a
avaliação clínica, caso os indivíduos apresentem idade superior a 65 anos no caso das mulheres e
70 anos no caso dos homens; sejam mulheres pós-menopáusicas com idade inferior a 65 anos e
homens com idade superior a 50 anos que apresentem 1 fator de risco major ou 2 minor; ou sejam
mulheres pré-menopáusicas e homens com idade inferior a 50 anos que apresentem causas
conhecidas de osteoporose secundária ou fatores de risco major é indicado a realização de um
exame que permite avaliar a densidade mineral óssea (DMO) designado osteodensitometria
radiológica de dupla energia (DEXA). Os resultados obtidos neste exame permitem incluir o
doente em quatro categorias distintas, segundo os seguintes critérios [35, 37]:
T ≥ -1: Normal;
-2.5 < T < -1: Osteopenia;
T ≤ -2,5: Osteoporose;
T ≤ -2,5 + fratura de fragilidade: Osteoporose grave;
Para um correto diagnóstico deve ser ainda avaliado o FRAX, que é um algoritmo que
determina a probabilidade dos indivíduos sofrerem uma fratura em 10 anos. Esta ferramenta
foi criada pela OMS e avalia o risco absoluto de fraturas osteoporóticas major em diversos
ossos, tais como, o fémur proximal, antebraço distal, úmero proximal e corpo vertebral e de
fratura do fémur proximal, em indivíduos com idades compreendidas entre os 40 e os 90 anos
e que não estejam a fazer terapêutica para a osteoporose. Para que haja uma adequação e
correta instituição da terapêutica nos doentes, deve ser ponderado em conjunto com o índice
FRAX alguns fatores de risco importantes, nomeadamente, a idade, uma vez que o seu
aumento representa também uma maior fragilidade óssea e consequentemente um aumento
do risco de fratura; o valor de DMO obtido através de DEXA que quando diminuído origina
um aumento do risco de fratura; o índice de massa corporal, que quanto menor, maior o risco
Relatório de estágio 2015/2016
xxxvi
de fratura; a existência de fratura de fragilidade prévia aumentando o risco em cerca de duas
vezes para próximas fraturas; história parental de fratura no fémur proximal; corticoterapia
continuada dependente da dose administrada e não dependente da DMO; consumo continuado
de bebidas alcoólicas pois aumenta a propensão para quedas e a existência de um maior
número de fraturas de fragilidade; tabagismo, aumentando o risco de fratura com o aumento
da dose e do tempo de exposição ao fumo; indivíduos com artrite reumatoide têm também
maior propensão a desenvolver osteoporose, independentemente da corticoterapia e da sua
DMO e por fim, outras causas que provoquem osteoporose secundária, já mencionadas
anteriormente nos fatores de risco. Em suma, para que haja uma boa decisão terapêutica é
necessário não só avaliar o valor de DMO, mas também considerar vários fatores de risco
clínicos e a probabilidade de fratura tendo em conta a idade do individuo [35,37].
1.6.Terapia farmacológica
O tratamento da osteoporose deverá ser individualizado tendo em conta os vários fatores
que o doente apresenta e o seu principal objetivo é a redução da ocorrência de fraturas.
Os grupos de fármacos atualmente disponíveis para o tratamento desta patologia são
vários, nomeadamente, bifosfonatos, modeladores seletivos dos recetores de estrogénios,
calcitonina, ranelato de estrôncio, teriparatida e o denosumab. Para além destes fármacos é
importante a suplementação com cálcio e/ou vitamina D [35,37].
Os bifosfonatos têm como mecanismo de ação a inibição da ação reabsortiva dos
osteoclastos, uma vez que sofrem processo de endocitose pelos mesmos. Após sofrer
internalização o fármaco atua por inibição enzimática alterando o funcionamento normal das
células ósseas. Este grupo de fármacos demonstrou eficácia na redução de fraturas vertebrais e
não-vertebrais, incluindo a anca, sendo assim considerado um fármaco com largo espetro de ação.
Os fármacos atualmente utilizados que se incluem neste grupo terapêutico são o ácido alendrónico
(alendronato) e risedronato em regime diário ou semanal; e o ácido ibandrónico (ibandronato) em
regime mensal. A absorção oral destes fármacos é reduzida, pelo que o doente deverá estar em
jejum duas horas antes e meia hora após a toma do fármaco. Assim, é aconselhado que este seja
ingerido de manhã, pelo menos meia hora antes do pequeno-almoço e após a toma o doente deve
manter a posição ortostática durante 30 minutos uma vez que este fármaco provoca lesão da
mucosa esofágica. No que respeita aos efeitos adversos foram descritas perturbação
gastrointestinais, como duodenites ou úlceras, diarreia, e febre após administração intravenosa
[35,37].
Relatório de estágio 2015/2016
xxxvii
Outro grupo farmacológico importante no tratamento da osteoporose são os modeladores
seletivos dos recetores de estrogénio (MSRE). Estes têm uma ação antireabsortiva óssea, no
entanto o seu mecanismo de ação é ainda desconhecido. Sabe-se apenas que estes são fármacos
esteroides e que por esse motivo, têm capacidade de se ligar aos recetores de estrogénio
competindo com o mesmo e apresentando ação antagonista ou agonista dependendo dos órgãos
alvo. O único fármaco aprovado neste grupo para o tratamento da osteoporose é o raloxifeno e
está indicado na prevenção de fraturas vertebrais, nas mulheres pós-menopáusicas com elevado
risco de desenvolver osteoporose. Deve ser administrado 60 mg de fármaco via oral, uma vez por
dia. Tromboembolismo venoso, tromboflebites, afrontamentos e cãibras nos membros inferiores
são alguns exemplos de efeitos adversos causados por este medicamento [35,37].
A calcitonina é um fármaco que demonstrou eficácia, embora pouco marcada, na redução
de fraturas do osso trabecular e está indicada em situações agudas pós-fratura devido ao seu efeito
antiálgico e também em casos cujos fármacos mais eficazes não possam ser utilizados. A
calcitonina é uma hormona produzida ao nível das células C ou parafoliculares da tiroide dos
mamíferos, no entanto, a utilizada no tratamento da osteoporose é de origem sintética,
nomeadamente, calcitonina de salmão, e é administrada por via nasal (200 UI) ou parentérica (50-
100 UI). A sua principal ação é a inibição da atividade reabsortiva dos osteoclastos sobre os ossos
e ainda diminui o seu número, embora com mecanismo ainda pouco conhecido. O facto de ser
um produto de origem animal pode causar resistências através da formação de anticorpos para os
mesmos [35,37,38].
Quanto ao ranelato de estrôncio, este constitui o primeiro fármaco com dupla ação sobre
a remodelação óssea, para além de ter atividade antireabsortiva tem também uma ação
osteoformadora. Este tem eficácia demonstrada na redução de fraturas vertebrais, e em idosos
com reduzida DMO, as não vertebrais inclusivamente a da anca. A sua toma é diária,
preferencialmente ao deitar e a dosagem é 2g/dia. A sua limitada utilização deve-se aos efeitos
adversos deste medicamento nomeadamente diarreia nos primeiros três meses de tratamento,
cefaleia, alteração da consciência e da memória, náuseas e alteração dos níveis séricos de cálcio
e/ou fósforo e possível tromboembolismo venoso; para além disso foram também notificados
casos de pessoas com sintomas sistémicos de eosinofilia (DRESS: Drug Rash with Eosinophilia
Systemic Symptoms) que pode conduzir à morte dos doentes [35,37,38].
A teriparatida é um análogo da hormona paratiroide (PTH) e é o único fármaco
anabólico utilizado no tratamento da osteoporose. Tem como indicações o tratamento da
osteoporose com fraturas vertebrais graves e em casos de intolerância ou falência de outros
tratamentos standard. Este é administrado numa dose de 20 µg/dia por via subcutânea, geralmente
na coxa ou no abdómen, durante um período máximo de administração de 18 meses. As reações
Relatório de estágio 2015/2016
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adversas mais frequentes são náuseas, vómitos, refluxo gastroesofágico, hemorroidas, hipotensão
postural, dispneia, depressão, tonturas, vertigens, perturbações urinárias, poliúria, dores
musculares, cãibras, aumento da sudorese e reações no local da injeção [35,37,38].
O denosumab é um anticorpo monoclonal humanizado (IgG2) com grande
especificidade e afinidade para o ligando RANK (RANKL), desta forma evita a ligação entre o
RANKL e o seu recetor RANK na superfície dos osteoclastos impossibilitando a formação,
função e sobrevivência dos osteoclastos e consequentemente diminuindo a reabsorção óssea. Este
está aprovado pela EMA para o tratamento da osteoporose em homens com elevado risco de
fratura e em mulheres pós-menopausa, demonstrando eficácia acentuada na redução do risco de
fraturas vertebrais, não vertebrais e da anca. Este fármaco é administrado de 6 em 6 meses, via
injeção subcutânea na coxa, abdómen ou zona superior do braço. Um dos efeitos adversos mais
marcados aquando da toma deste medicamento é o desenvolvimento de hipocalcémia e por este
motivo os doentes devem receber simultaneamente um aporte adequado de cálcio e vitamina D
[37].
Para além dos fármacos convencionais é necessário garantir que os doentes recebem
diariamente um aporte adequado de cálcio e vitamina D (aumenta absorção de cálcio) uma vez
que ambos contribuem diretamente para o aumento da massa óssea. Esses valores podem ser
alcançados através de uma dieta equilibrada, através da ingestão de ovos, leite, queijo, peixe e
vegetais no entanto, quando não é possível obter as doses diárias recomendadas através da dieta,
obtém-se estes micronutrientes através de fármacos. A ingestão isolada de cálcio não demonstra
eficácia na diminuição de fraturas, no entanto, quando administrada em concomitância com a
vitamina D poderá ter eficácia antifraturária em doentes idosos. Os fármacos disponíveis no
mercado para aumento do aporte de cálcio são: gluconato de cálcio, lactato de cálcio, carbonato
de cálcio e citrato de cálcio. Os fármacos que permitem o maior aporte de vitamina D são:
calciferol, o calcitriol, alfacalcidol, o calcifediol e o paricalcitol. Durante a administração dos
análogos da vitamina D deve ter-se especial atenção aos doentes com deficiência na função renal
e os níveis de cálcio e fosfato devem ser medidos com frequência para evitar que os doentes
desenvolvam hipercalcemia [37].
Além dos fármacos convencionais para travar o avanço da doença, é necessário ter em
conta que os doentes têm dor crónica e que esta afeta na maior parte dos casos a sua qualidade de
vida. Esta é geralmente prevenida através da administração de fármacos como a calcitonina,
teriparatida ou bifosfonatos endovenosos uma vez que estes para além da sua atividade sobre o
metabolismo ósseo também demonstraram eficácia analgésica. Quando a dor vem associada a
fraturas, é recomendada a administração de analgésicos simples como paracetamol, isolado ou
em associação com codeína ou tramadol, no entanto os intervalos de administração devem ser
Relatório de estágio 2015/2016
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regulados tendo em conta o tempo de semivida dos fármacos. Quando a lesão provoca dores muito
intensas, pode recorrer-se ao uso de opioides fortes, como fentanilo ou buprenorfina, via
transdérmica, mas com tempo de utilização reduzido devido aos seus efeitos aditivos [37].
1.7. Medidas não farmacológicas
Como farmacêutica considero que para que haja melhoria da qualidade de vida dos
doentes e prevenção do desenvolvimento da doença por parte da população em risco, para além
da terapia farmacológica convencional é de extrema importância a terapia não farmacológica para
que se promova a manutenção da massa óssea. Esta consiste em fomentar a prática de exercício
físico, especialmente exercícios com impacto em crianças e jovens e exercícios com carga em
adultos e ao longo da sua vida. A nível de alimentação, a ingestão diária de cálcio deverá rondar
os 900 mg, sendo que esse valor pode ser atingido através da ingestão de alimentos como
leguminosas, amêndoas, frutos secos e leite e derivados; para além do cálcio, também a vitamina
D deve ser ingerida em quantidades que rondam os 5-10 µg/dia e pode ser obtida através da
ingestão de peixes gordos, fígado, leguminosas, ovos, entre outros; para além da ingestão de
alimentos, é também importante a exposição solar porque é a radiação UVB que inicia o processo
de ativação e formação da vitamina D. Esta exposição deve ser preferencialmente de manhã e
pelo menos três vezes por semana. A nível de alimentação deve evitar-se o consumo excessivo
de cafeína, uma vez que aumenta a excreção de cálcio minimizando a sua absorção, assim como
evitar o álcool, tabaco e sódio. Para indivíduos com osteoporose ou osteopenia, uma das medidas
mais importantes é a prevenção de quedas e fraturas. Isto pode ser conseguido através de
programas de exercício físico individualizado, como, marcha, treino de postura e equilíbrio e
musculação para que haja fortalecimento muscular; em casos mais graves pode recorrer-se à
utilização de protetores das ancas.
1.8.O papel do farmacêutico comunitário
Com o intuito de implementar na população várias medidas de prevenção, bem como
alertar e motivar para o desenvolvimento de atividades que ajudem a prevenir ou retardar o
aparecimento da osteoporose, optei por partilhar panfletos informativos, com linguagem simples,
para os utentes da farmácia. A recetividade foi bastante positiva, de facto houveram várias pessoas
a levar o panfleto para ler a colocar questões sobre algumas das medidas abordadas pelo mesmo.
Para além disso, organizei uma caminhada no parque da cidade de Guimarães direcionada
aos utentes da farmácia, para estimular a praticar exercício físico. Infelizmente a adesão foi muito
reduzida, no entanto, fizemos a caminhada na mesma. Tendo em conta a baixa adesão na
caminhada organizada na farmácia, contactei o presidente da junta da freguesia de São Mamede
Relatório de estágio 2015/2016
xl
de Negrelos para organizar junto da população da aldeia uma nova caminhada e distribuir os
panfletos sobre osteoporose salientando a importância da atividade física para a prevenção da
doença e desta forma foi possível alcançar um numero superior de pessoas, de faixas etárias
variadas.
Ainda direcionado para os utentes da farmácia a fazer terapia para a osteoporose, como,
bifosfonatos, cálcio, vitamina D, entre outros, resolvi conceber um inquérito de forma a avaliar a
sua qualidade de vida atual e aconselhar pessoalmente algumas medidas a adotar. A recetividade
por parte dos utentes inquiridos foi boa, a maioria dos utentes abordados aceitou e gostou de
realizar o inquérito. No entanto, o número de respostas foi reduzido, uma vez que a farmácia se
encontrava com dificuldades na aquisição de medicamentos e consequentemente o número de
utentes era reduzido. Todavia, analisando um total de 9 inquéritos realizados a utentes na faixa
etária compreendida entre 60-85 anos, pode concluir-se que efetivamente a osteoporose é uma
doença limitante ao nível de tarefas simples como arrumar a casa ou vestir-se, afeta também o
componente social devido às dificuldades motoras que vão surgindo com o avançar da doença e,
efetivamente há um aumento de suscetibilidade para o desenvolvimento de outras patologias
concomitante, tais como, a depressão e ansiedade.
Em suma, a osteoporose é uma doença restritiva, que afeta um elevado número de pessoas
e infelizmente, a baixa adesão à terapêutica, seja ela convencional ou não farmacológica, leva a
que estes doentes percam qualidade de vida. O farmacêutico é muitas vezes a primeira pessoa a
quem os doentes se dirigem em casos de dor ou limitação física, como tal, é nossa função motivar
estes doentes na adesão à terapêutica, informar sobre os efeitos adversos mais comuns e explicar
que são muitas vezes transitórios e que a terapia não cura mas melhora muito a sua qualidade de
vida. Para além disso é importante transmitir informação sobre todas as medidas não
farmacológicas que podem implementar no seu dia-a-dia e que vão ter um impacto positivo nas
suas vidas.
Considero que o meu projeto foi uma mais-valia para os utentes da farmácia, na medida
em que houve uma sensibilização dos mesmos para a temática da osteoporose bem como para a
prática das medidas não farmacológicas abordadas nos panfletos informativos.
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2.Proteção Solar
O segundo projeto desenvolvido na farmácia Horus teve como temática a proteção solar.
A ideia surgiu pelo facto de se aproximar a época primaveril em que a exposição solar aumenta e
consequentemente os riscos associados à mesma.
Assim sendo, o meu objetivo com este projeto é informar a população de uma faixa etária
mais jovem, através de uma exposição pública sobre o tema num infantário próximo da farmácia,
uma vez que estes nem sempre se apercebem dos riscos inerentes a uma exposição solar
desprotegida.
2.1.A pele
A pele é o maior órgão do corpo humano e tem não só a seu cargo a proteção dos órgãos
internos mas também o controle do fluxo sanguíneo, regulação térmica, proteção contra agentes
do meio ambiente e ainda exerce função sensorial, sendo responsável pela sensação de calor, frio,
pressão, dor e tato. Ter uma pele bonita e saudável tem não só importância fisiológica mas também
estética e por esse motivo é importante que se tomem medidas desde cedo para prevenir qualquer
dano.
A pele é formada por três camadas distintas entre si, nomeadamente, a epiderme, a derme
e a hipoderme.
A epiderme é a camada mais externa da pele e tem na sua constituição células epiteliais
designadas queratinócitos. Estas células são constantemente eliminadas e substituídas devido à
constante renovação celular e são produzidas na camada basal, mais inferior, da pele e passam
por processos de queratinização que origina uma camada impermeável, a camada córnea, devido
à sua principal constituição em queratina. Para além destas células é possível encontrar na
epiderme melanócitos que produzem melanina e conferem tonalidade à pele e células de
Figura 11 - Camadas da pele, adaptado de [39].
Relatório de estágio 2015/2016
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Langerhans responsáveis pela defesa imunológica. Ainda na epiderme podemos encontrar os
designados “anexos” cutâneos, sendo estes, as unhas, formadas por queratina e cuja função é a
proteção das extremidades das mãos e pés; os pêlos, que se encontram em quase toda a superfície
cutânea e que sofrem processo de renovação; as glândulas sudoríparas responsáveis pela produção
de suor e regulação da superfície corporal; e glândulas sebáceas responsáveis pela produção de
sebo e oleosidade da pele [40].
A derme está localizada entre a epiderme e a hipoderme e tem como função conferir
elasticidade e resistência à pele. Na sua constituição tem tecido conjuntivo, nomeadamente fibras
de colagénio, vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e terminações nervosas. Tal como a epiderme
contém também glândulas sebáceas e sudoríparas. Em suma, esta camada de pele é responsável
pela regulação da temperatura corporal, tato, produção de oleosidade e pêlos e irrigação da pele.
A camada mais interna da pele é designada de hipoderme e é constituída por tecido
conjuntivo que rodeiam os adipócitos e a sua função é controlar a temperatura corporal e proteger
os músculos e ossos contra choques e quedas através da produção de gordura subcutânea e fazer
a ligação entre a derme e os músculos e ossos [40].
2.2.O Sol e a pele
As radiações solares são essenciais para a sobrevivência da vida na Terra, uma vez que
está envolvida em variados processos como a fotossíntese que produz o oxigénio essencial à vida
humana, promove na população uma sensação de bem-estar e contribui para a produção de
vitamina D no organismo. A radiação que atinge a superfície terrestre é constituída por cerca de
95% de raios ultravioleta (UVA) e 5% de raios ultravioleta (UVB) [41].
A pele é o órgão que está diretamente exposto à radiação solar e dessa forma é também
aquele que sofre mais sequelas. Uma exposição continuada e desprotegida a grandes quantidades
de radiação UV pode originar eritema e queimaduras, uma vez que o sol provoca vasodilatação e
aumento do volume sanguíneo a nível da derme. Fatores como o tipo de pele (representado na
tabela 2), a espessura, a quantidade de melanina produzida na epiderme e intensidade de radiação
podem determinar a gravidade do eritema, estando este dependente de cada individuo [41].
Tabela 3- Tipos de pele, adaptado de [41].
Tipo de pele Caracterização quanto à pigmentação e
capacidade de formação de eritema
I Sofre facilmente queimaduras e nunca
bronzeia;
Relatório de estágio 2015/2016
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II Sofre facilmente queimaduras e bronzeia
minimamente;
III Sofre moderadamente queimaduras e
bronzeia gradual e uniformemente;
IV Sofre queimaduras mínimas e bronzeia
facilmente;
V Raramente queima, bronzeia intensamente;
V Nunca se queima e produz muita melanina
(raça negra).
O bronzeado é uma resposta protetora da pele à exposição solar. Após exposição à
radiação UVA e visível ocorre oxidação da melanina presente na epiderme e a pele começa a
escurecer ao fim de algumas horas, no entanto, um bronzeado mais prolongado surge ao fim de
2-3 dias e pode durar semanas ou meses e é resultado de nova melanina que é formada após
exposição à radiação UVB. De acordo com estudos recentes o bronzeado poderá ser evidencia de
que houve um dano no DNA na pele [41].
O fotoenvelhecimento é outra das consequências mais temidas pela população após
exposição prolongada e desprotegida à radiação solar, este é caracterizado por alterações dos
componentes das células e da matriz extracelular em que há acumulação desorganizada de elastina
e fibrina e perda acentuada de colagénio. Uma exposição desprotegida a raios UV promove a
produção de espécies reativas de oxigénio que levam a progressivos danos no DNA das células
estaminais epidérmicas que perdem a sua capacidade de “autorrenovação” o que conduz à perda
de elasticidade da pele, flacidez, rugas profundas e despigmentação ou hiperpigmentação de
algumas zonas da pele [41,42].
A sequela mais grave da exposição solar é a estimulação do fenómeno de carcinogénese.
A radiação UVB é genotóxica e quando absorvida através da pele pode causar danos diretos no
DNA das células, que se não tiverem capacidade de reparação dos mesmos, pode dar origem a
mutações nas células epidérmicas contribuindo assim para o aparecimento de cancro na pele. Por
outro lado, a radiação UVA é capaz de penetrar mais profundamente a pele atingindo a camada
basal da epiderme e os fibroblastos e provocando danos oxidativos e aumentando a propensão de
ocorrência de mutações nas células da pele [41, 43]. Existem diferentes tipos de cancro de pele,
entre eles, o cancro de células basais e de células escamosas da pele, mais conhecidos por cancros
não-melanoma, que são cancros que raramente formam metástases e que respondem
razoavelmente bem ao tratamento standard; por outro lado, o melanoma é um cancro mais
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agressivo, que pode formar metástases quando não diagnosticado atempadamente e cujo número
de casos tem vindo a aumentar nos últimos anos, bem como o número de mortes pela doença [41,
43, 44]. Vários estudos comprovam que o aparecimento de melanoma é diretamente proporcional
à exposição solar precoce, particularmente, durante o período de infância e adolescência e daí a
importância de sensibilizar e consciencializar a população desta faixa etária para esta temática da
proteção solar.
2.3.Protetor solar
Os protetores solares
são produtos constituídos por diversos ingredientes que previnem o contacto da radiação UV com
a pele. O nível de proteção varia consoante o nível do fator de proteção solar (FPS), que se
caracteriza por uma medida da capacidade dos protetores solares de proteger a pele dos danos
causados pela radiação UVB. Os protetores solares com maior FPS apresentam uma proteção
mais duradoura. Um exemplo prático que permite perceber melhor o funcionamento do FPS é: se
numa pele que geralmente demora 30 minutos a ficar vermelha usarmos protetor com FPS 15,
esta demorará 15 vezes mais tempo até adquirir tonalidade vermelha, ou seja, em vez de 30
minutos demoraria 450 minutos (cerca de 7,5 horas) [45].
Os principais constituintes dos protetores solares são derivados de PABA, salicilatos,
cinamatos para a absorção da radiação solar UVB e benzofenonas, dióxido de titânio, ou óxido
de zinco para proteção contra a radiação UVA [45].
Embora os protetores solares sejam muito eficazes na filtração da radiação solar, não há
nenhum que a consiga filtrar por completo, no entanto, há um aumento da percentagem de
radiação filtrada proporcional ao FPS, por exemplo, um protetor com FPS 15 filtra cerca de 93%
Figura 12 - Lesão típica de
carcinoma das células basais,
adaptado de [40].
Figura 13- Lesão típica de
carcinoma das células escamosas,
adaptado de [40].
Figura 14 - Lesão típica de
melanoma, adaptado de [40].
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da radiação, por outro lado um protetor com FPS 50 filtra cerca de 98% da radiação. As diferenças
de percentagem não são aparentemente significativas, no entanto, pessoas com peles sensíveis e
claras e com historial de cancro na família devem usar sempre protetor FPS 50. De salientar que,
independentemente do FPS do protetor solar aplicado, este deve ser reaplicado ao fim de 2 horas
[45].
2.4.Medidas preventivas
O sol é importante para a sobrevivência humana, no entanto, é também um perigo para
a saúde pública. Como tal, é importante adotar medidas preventivas que garantam a segurança
aquando da exposição solar. Primeiramente é importante perceber que a exposição aos raios
UV acontece não só na época de verão e na praia, mas também, durante o inverno e durante
a exposição ao ar livre, logo, deverá ser aplicado o protetor solar durante todo o ano; durante
o verão, a exposição deve ser ainda mais cuidadosa e evitando as horas de maior calor, entre
as 12h00 e as 16h00; usar sempre chapéu, camisa ou t-shirt de cor escura e óculos de sol;
praticar uma exposição solar gradual para que a pele possa adaptar-se gradualmente; 30
minutos antes de ir para a praia ou piscina, mesmo quando o tempo está nublado, aplicar um
creme protetor com um fator de proteção no mínimo de 30 e renovar as aplicações de 2 em 2
horas e após o banho, mesmo que o protetor seja à prova de água; evitar queimaduras solares
e escaldões; avaliar e vigiar a pele para possíveis alterações na sua aparência; manter os bebés
protegidos do sol, uma vez que uma queimadura na infância duplica o risco de desenvolver
cancro de pele; aumentar o aporte de fruta, legumes e água para manutenção do equilíbrio do
organismo [46,47].
2.5.O papel do farmacêutico comunitário
O papel do farmacêutico é muito importante nesta área uma vez que são os
profissionais de saúde mais procurados para aconselhamento nesta área e é sua função a
promoção da proteção solar e promoção das medidas anteriormente mencionadas junto da
população em geral, no entanto, nem sempre é fácil para o farmacêutico comunitário chegar
às crianças e o meu projeto consiste em ajudar esta faixa etária a entender o quão importante
é a prevenção.
Para tal, realizei uma apresentação expositiva, num infantário próximo da farmácia,
destinado a crianças na faixa etária dos 4 aos 5 anos, recorrendo a uma linguagem simples e
adequada, e em que o principal objetivo foi alertar para os perigos da exposição solar e as
medidas que podem tomar para se protegerem. No final da apresentação, distribui uns jogos
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alusivos ao tema, gentilmente cedidos pela Bioderma®, para cativar as crianças para a
temática abordada.
Ao longo da apresentação coloquei questões para torna-la mais interativa e
interessante e a participação por parte dos alunos foi enérgica e a recetividade ao tema foi
também muito positiva. De facto, já havia algum conhecimento nesta área, uma vez que era
abordado no infantário, no entanto, as crianças admitiram que por vezes havia um descuido
por parte dos pais quanto à proteção solar.
Considero que a elaboração deste projeto foi vantajosa tanto para as crianças, na
medida em que passaram a conhecer as várias medidas de prevenção a adotar aquando da
exposição solar para evitar doenças de pele um dia mais tarde. Como para mim, como futura
farmacêutica, uma vez que permitiu um aprofundamento maior do tema e consequentemente
a melhoria da capacidade de prestação de um aconselhamento mais cuidado e personalizado
aos utentes.
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3.Obstipação
A obstipação é uma patologia muito frequente na população e durante o período de
estágio foi possível constatar que há uma grande procura por MNSRM ou suplementos
alimentares disponíveis no mercado para o tratamento da mesma por parte dos utentes da FH. De
facto, na maioria dos casos, os doentes não pediam aconselhamento farmacêutico sobre o tema, o
que fomentou ainda mais o meu interesse pelo tema, uma vez que considero de extrema
importância informar corretamente os utentes acerca desta problemática, sugerindo sempre
medidas não farmacológicas a adotar para evitar o desenvolvimento da mesma.
Por consequência, resolvi inserir este tema num dos meus projetos através da distribuição
de panfletos informativos com o objetivo de sensibilizar os utentes para a temática e dar a
conhecer várias medidas que podem adotar em substituição dos produtos farmacêuticos.
3.1.A obstipação
A obstipação é uma patologia intestinal com elevada incidência na população e que se
caracteriza por uma redução do movimento das fezes através do colon originando dificuldade de
defecação persistente. A sua fisiopatologia ainda não está completamente definida e pode ter
diversas etiologias.
A nível de farmácia comunitária é importante o farmacêutico ter a capacidade de
diagnosticar a obstipação. Existem alguns sintomas típicos da doença que facilitam a sua deteção,
nomeadamente [48]:
Defecações infrequentes, menos de três vezes por semana;
Fezes duras ou grumosas, em pelo menos 25% das defecações;
Necessidade de esforço em pelo menos 25% das defecações;
Recurso a manobras para facilitar a defecação, em pelo menos 25% das defecações;
Sensação de dejeção incompleta, em pelo menos 25% das defecações;
Sensação de bloqueio anoretal, em pelo menos 25% das defecações.
Esta é uma patologia frequente e estima-se que afeta cerca de 42 milhões de pessoas nos
Estados Unidos da América. Estudos comprovam que há maior incidência da patologia em
indivíduos do sexo feminino e aumenta com a idade. A obstipação crónica pode afetar entre
2-27% da população mundial. Estes dados confirmam uma vez mais a importância de alertar
a população para esta problemática [49,50].
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3.2.Causas
A obstipação pode ter diversas causas que se distinguem entre si, desde alterações no
estilo de vida, falta de atividade física ou alimentação inadequada a disfunções neuropáticas ou
miopáticas. Esta pode também ser uma consequência de problemas de evacuação, como
espasmos involuntários do músculo anal [51].
As causas de obstipação podem dividir-se em dois grupos distintos, causas primárias, que
incluem distúrbios funcionais do organismo e causas secundárias, resultantes de patologias cuja
sintomatologia é a obstipação [51,52].
As causas primárias podem ser trânsito intestinal lento, que resulta de uma deficiente
atividade motora do colon e um atrasado na defecação; outra causa comum é a disfunção do
pavimento pélvico, que resulta num anormal funcionamento do esfíncter anal aumentando desta
forma a resistência ao fenómeno de defecação e contribuindo para a obstipação; outra causa
comum é a síndrome do intestino irritável, existe uma percentagem destes doentes que apresentam
atrasos no trânsito intestinal resultando em obstipação [51,52].
As causas secundárias são, na maioria dos casos, patologias cuja sintomatologia
envolvida é a obstipação. Estas podem dividir-se em categorias, tais como, fármacos,
nomeadamente, anticolinérgicos, antidepressivos, analgésicos opioides, antihipertensores, entre
outros; distúrbios neuropáticos e miopáticos como por exemplo, a diabetes mellitus, doenças
autoimunes, amiloidose, entre outras; de origem idiopática, devido a paralisias motoras, doença
de Parkinson ou enfartes; e pode também estar associado a outras condições, alguns exemplos são
a anorexia, desidratação, dieta pobre em fibras, hiperglicemia, sedentarismo, gravidez e
hipotiroidismo [51,52].
Para um aconselhamento correto e profissional por parte dos farmacêuticos é necessário
um conhecimento alargado sobre as possíveis causas da obstipação, para tal, é necessário colocar
as questões pertinentes de modo a obter o máximo de informação possível sobre o utente.
3.3.Medidas não farmacológicas
A abordagem inicial mais indicada para o tratamento da obstipação é a adoção de várias
medidas higieno-dietéticas que permitam regular a atividade intestinal, evitando o aparecimento
da doença e as complicações associadas à mesma.
O aumento do aporte de fibras na dieta é uma das medidas mais importantes a tomar. As
fibras tem a capacidade de absorver água, o que confere às fezes maior volume e maleabilidade,
permitindo que haja um aumento da velocidade do trânsito intestinal. É recomendado que um
adulto ingira diariamente entre 22 a 34 g de fibra, no entanto é de salientar que os efeitos só serão
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percetíveis ao fim de cerca de 4 semanas e que tem que haver simultaneamente um aumento da
ingestão de água [53,54]. Em doentes cuja etiologia da obstipação é o trânsito intestinal lento, a
ingestão de grandes quantidades de fibra pode provocar dores abdominais e flatulência. Os
alimentos com maior quantidade de fibra são os feijões, cereais, pão, alguma fruta como maçã,
pêra e framboesas, e ainda alguns vegetais, como a batata-doce, abóbora, brócolos e legumes
verdes [55,56].
A prática de atividade física, principalmente aeróbia, como caminhadas, corrida ou
natação, tem também um papel importante na prevenção da obstipação. Embora não existam
estudos científicos que comprovem que o aumento da atividade física aumenta a motilidade
gástrica, estudos epidemiológicos indicam que o sedentarismo é um dos fatores de risco para o
desenvolvimento de obstipação, assim sendo, o aumento da atividade física será importante na
prevenção desta patologia [53, 57].
Outra das medidas importantes a adotar por um doente com frequentes crises de
obstipação é a criação de hábitos de defecação. Está comprovado que as pessoas com padrão
regular de defecação têm menor tendência a desenvolver obstipação. Para tal os indivíduos têm
que tentar defecar todas as manhãs ou 30 minutos após as refeições, período do dia em que os
movimentos intestinais são mais intensos, e desta forma criar uma rotina de defecação [53].
A terapia de biofeedback é útil para doentes que sofreram uma contração inapropriada
dos músculos do pavimento pélvico e do esfíncter anal aquando da defecação. Este tratamento
consiste na habituação dos doentes a relaxar os músculos do pavimento pélvico aquando da
defecação e organizar esse relaxamento com exercícios abdominais com o objetivo de facilitar a
passagem das fezes [52].
3.4.Farmacoterapia
São várias as opções farmacológicas disponíveis no mercado para o tratamento e alívio
sintomático da obstipação. Estes medicamentos são divididos de acordo com o seu mecanismo de
ação.
Os laxantes emolientes são uma classe terapêutica que atua como surfactantes e facilitam
a mistura de materiais aquosos e lipídicos no trato intestinal bem como a secreção de água e
eletrólitos, desta forma há um amolecimento do conteúdo fecal facilitando a evacuação de fezes
duras. Neste grupo incluem-se fármacos como o docusato de sódio, docusato de cálcio, parafina
líquida e glicerina. Estes fármacos podem aumentar a absorção de certos fármacos, vitaminas e
nutrientes uma vez que favorecem a absorção digestiva e captação hepática. Assim sendo, devem
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ser fármacos com um período de utilização curto. A sua via de administração é geralmente retal
(enemas ou supositórios) ou oral.
Os laxantes de contacto ou estimulantes atua através da estimulação do plexo mesentérico
intestinal por uma ação irritante na mucosa, ou nas terminações nervosas intestinais e aumento da
secreção de água e eletrólitos para o intestino. O seu efeito resulta numa maior motilidade
intestinal, amolecimento das fezes e consequentemente facilita a defecação. Alguns exemplos
disponíveis no mercado são o bisacodilo (Dulcolax®), citrato de sódio com laurilsulfoacetato de
sódio (Microlax®), sene (Bekunis®), cáscara-sagrada, entre outros. Estes fármacos podem causar
cãibras, distúrbios eletrolíticos, produção excessiva de muco e cólicas. É um grupo de fármacos
não aconselhado na gravidez e aleitamento pelo seu efeito estimulante e porque são muitas vezes
excretados no leite materno. É uma classe de fármacos muito procurada a nível de farmácia
comunitária pela rapidez do seu efeito e portanto é dever do farmacêutico informar sobre os seus
efeitos adversos e relembrar que não deve ser utilizado por longos períodos de tempo [52, 56].
Os laxantes expansores de volume fecal são geralmente derivados da celulose (fibras
insolúveis) e polissacarídeos naturais e semissintéticos (fibras solúveis) que atuam através da
absorção de água e consequente aumento do volume fecal e estimulação do peristaltismo
intestinal. São fármacos que têm um tempo de ação mais longo e portanto são menos procurados
pelos utentes, no entanto, têm uma segurança maior uma vez que os seus efeitos adversos são
mínimos, podendo ser gases, dores e distensão abdominal. De salientar que os utentes devem
realizar um aporte hídrico adequado para prevenir a obstrução intestinal, principalmente em
doentes com doença inflamatória ou neoplásica digestiva. Os fármacos incluídos neste grupo são
a metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados do psílio, gomas, farelo e bassorina [53,56].
Os laxantes osmóticos promovem no intestino um aumento da sua pressão osmótica
levando a uma maior retenção de água por parte do intestino, o que leva a um aumento de volume
fecal e amolecimento das fezes. Existem diversas opções no mercado, nomeadamente, a lactulose,
que é degradada pelas bactérias intestinais e por esse motivo favorece o peristaltismo intestinal,
esta é vantajosa para a profilaxia e terapêutica da encefalopatia hepática em idosos; os
monossacáridos como o sorbitol são fármacos bem tolerados e que também favorecem o
peristaltismo intestinal, no entanto, tal como os laxantes expansores de volume fecal, estes têm
uma ação demorada, não sendo ideais para um alívio rápido; os catárticos salinos, como o
hidróxido de magnésio, são úteis para a preparação de meios de diagnóstico e não devem ser
utilizados como rotina uma vez que podem causar um desequilíbrio hidroeletrolítico, sendo por
esse motivo contraindicados em doentes com insuficiência renal e problemas cardíacos [52,56].
Os agentes procinéticos induzem a contração do trato gastrointestinal e são também uma
alternativa terapêutica e neste grupo inclui-se, por exemplo, o misoprostol, maioritariamente
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utilizado como prevenção de úlceras gástricas e duodenais, mas que demonstrou eficácia no
aumento da secreção de água e eletrólitos pela mucosa intestinal acelerando o trânsito intestinal
[56].
De salientar que a escolha do tratamento farmacológico deve ter em conta alguns fatores
individuais do utente para garantir uma terapia eficaz e com o menor risco possível, para tal, é
necessário conhecer qual o tratamento ideal para determinados grupos de pessoas. Os idosos são
um grupo de risco para o desenvolvimento de obstipação uma vez que a sua mobilidade intestinal
é reduzida e estão, na maioria dos casos, polimedicados, desta forma, o farmacêutico deve antes
de qualquer indicação terapêutica aconselhar um estilo de vida saudável, uma alteração na dieta
e a suspensão ou substituição de fármacos obstipantes, quando possível. Para este grupo de
pessoas o tratamento de primeira linha indicado são os laxantes expansores do volume fecal e os
laxantes osmóticos por serem os mais inertes e não causarem irritação da mucosa intestinal, no
entanto, em doentes imobilizados os laxantes osmóticos ou de contacto são a melhor opção [58].
Durante a gravidez é frequente ocorrer o fenómeno de obstipação uma vez que os níveis
de progesterona aumentam e diminuem a motilidade intestinal [53]. O ideal nestes casos é
recomendar o aumento do aporte de fibra e líquidos na dieta bem como a prática de exercício
físico, no entanto, caso não seja suficiente, o macrogol e a lactulose são os mais indicados para
terapia de primeira linha, no entanto, também podem ser utilizados laxantes expansores do volume
fecal [56,59].
As crianças são também um grupo que frequentemente sofre de obstipação, uma vez mais
como abordagem inicial devem ser implementadas as medidas não farmacológicas, no entanto,
quando não são eficazes, pode ser indicado o PEG, que pertence ao grupo dos laxantes osmóticos
e que em vários estudos demonstrou eficácia superior e para além disso é inerte [56, 60, 61].
3.5.O papel do farmacêutico comunitário
O farmacêutico comunitário é, na maioria dos casos, o primeiro profissional de saúde a
ser procurado pelos indivíduos que sofrem de obstipação, assim sendo, é extremamente
importante que estes consigam dar resposta às dúvidas dos utentes bem como consciencializa-los
para o uso racional dos laxantes e possíveis consequências que estes terão a longo-prazo nos seus
organismos.
Durante o período de estágio tive a oportunidade de observar que há uma enorme procura
de laxantes, especialmente de contacto, como Dulcolax®, Microlax®, que eram os mais vendidos
na FH. Estes são laxantes que causam irritação da mucosa intestinas e habituação e o meu objetivo
com a realização deste projeto é alertar os utentes, através da distribuição de panfletos
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informativos, para o uso abusivo de laxantes e apresentar soluções não farmacológicas, como a
adoção de um estilo de vida mais saudável e menos sedentário como prevenção do
desenvolvimento da patologia.
A recetividade por parte dos utentes da farmácia foi positiva, as pessoas efetivamente
liam os panfletos e tiravam as suas dúvidas junto dos farmacêuticos e técnicos da farmácia.
Alguns utentes alegaram que tentariam adotar algumas das medidas descritas nos panfletos e
admitiram que efetivamente desconheciam alguma delas.
Assim sendo, penso que este projeto foi útil tanto para mim, que aprendi mais sobre o
aconselhamento farmacêutico uma vez que a etiologia da obstipação pode variar de forma
individual sendo que existem várias alternativas que se adequam melhor a determinada causa
etiológica. Como para os utentes da farmácia que adquiriram um conhecimento mais alargado
sobre o assunto e perceberam a importância da intervenção do médico ou farmacêutico nesta área.
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58. Bosshard, W., et al.. The Treatment of Chronic Constipation in Elderly People. Drugs &
Aging, 2004. 21(14): p. 911-930.
59. Gharehbaghi, K., et al., Treatment of Chronic Functional Constipation during Pregnancy
and Lactation. Z Geburtshilfe Neonatol, 2016. 220(1): p. 9-15.
60. Gordon, M., et al., Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood
constipation. Cochrane Database Syst Rev, 2012(7): p. Cd009118.
61. Salvatore, S., et al., Pharmacological interventions on early functional gastrointestinal
disorders. Ital J Pediatr, 2016. 42(1): p. 68.
Relatório de estágio 2015/2016
lvii
Anexos
Relatório de estágio 2015/2016
lviii
Relatório de estágio 2015/2016
lix
SEXO: IDADE: Feminino Masculino Com que frequência tem dores ósseas?
Não tenho dores;
1 dia por semana;
2–3 dias por semana;
4–6 dias por semana;
todos os dias.
Se tem dores ósseas, qual foi a duração média da dor?
1–2 horas;
3–5 horas;
6–10 horas;
O dia todo.
Como classifica a sua dor quanto à sua intensidade?
Leve;
Moderada;
Forte;
Insuportável.
Com que frequência a sua dor atrapalha o seu sono diário?
Menos de uma vez por semana;
Uma vez por semana;
Duas vezes por semana;
Noite sim, noite não;
Todas as noites.
Qual o grau de dificuldade que sente para se vestir?
Nenhuma dificuldade;
Dificuldade média;
Muita dificuldade.
Sente alguma dificuldade para tomar banho?
Nenhuma dificuldade;
Dificuldade média;
Muita dificuldade.
Tem dificuldade para limpar a casa?
Nenhuma dificuldade;
Dificuldade média;
Muita dificuldade.
Tem dificuldade em preparar as suas refeições?
Nenhuma dificuldade;
Dificuldade média
Muita dificuldade.
Relatório de estágio 2015/2016
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Mobilidade
Tem capacidade para levantar um objeto pesado, de aproximadamente 10 quilos, e carregá-lo
por pelo menos 10 metros?
Sim, sem qualquer dificuldade;
Sim, mas com alguma dificuldade;
Sim, mas com bastante dificuldade;
Não.
Consegue levantar-se de uma cadeira?
Sim, sem qualquer dificuldade;
Sim, mas com alguma dificuldade;
Sim, mas com bastante dificuldade;
Não.
Consegue andar durante 15 minutos:
Rapidamente e sem parar;
Devagar porém sem parar;
Devagar parando pelo menos uma vez;
Somente com ajuda;
Impossível.
Pratica algum desporto atualmente?
Sim;
Sim, porém com restrições;
Não.
Se sim, qual? _________________________________________________________________
Com que frequência participa em atividades sociais (encontros/reuniões sociais, atividades
ligadas à igreja, caridade, etc.) nos últimos 3 meses?
Uma vez por semana ou mais;
Uma ou duas vezes por mês;
Menos de uma vez por mês;
Nenhuma vez.
Tendo em conta a sua idade, de um modo geral, diria que a sua saúde está:
Excelente;
Boa;
Satisfatória;
Má.
Como avalia a sua qualidade de vida no último mês?
Excelente;
Boa;
Satisfatória;
Má.
Como avalia a sua qualidade de vida atual comparada com à 10 anos atrás?
Melhor agora;
Não mudou;
Relatório de estágio 2015/2016
lxi
Pior agora.
Tem tendência a sentir-se mais cansada em que período do dia?
Manhã;
Tarde;
Somente à noite;
Após uma atividade intensa.
Com que frequência costuma sentir-se desanimada?
Quase todos os dias;
De vez em quando;
Quase nunca.
Obrigada pela sua colaboração.
Relatório de estágio 2015/2016
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Anexo III: Panfleto Informativo sobre osteoporose
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Anexo IV: Fotos alusivas à caminhada organizada na freguesia de São Mamede de
Negrelos
Relatório de estágio 2015/2016
lxiv
Anexo V: Fotos alusivas à apresentação no infantário Nuno Simões sobre o tema proteção
sola
Relatório de estágio 2015/2016
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Anexo VI: Power Point da apresentação no infantário Nuno Simões
Diapositivo 1
Proteção Solar
10 de Maio de 2016
Trabalho realizado por:
Joana Maria Pereira, FFUP
Diapositivo 2 Sol, o que é?
Diapositivo 3 O SOL
Será nosso amigo? Inimigo?
Ou
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Diapositivo 4 O SOL
Porquê nosso amigo?
Ajuda as plantas a crescer.Garante o fornecimento de
água na Natureza. Ajuda na produção de
vitamina D.
Diapositivo 5
Porquê nosso inimigo?
O SOL
Diapositivo 6
Em que estações do ano o sol é mais forte?
Inverno
Outono
Primavera
Verão
O SOL
Relatório de estágio 2015/2016
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Diapositivo 7
Quais são as horas mais perigosas?
O SOL
Diapositivo 8
Como podemos saber quando o sol está mais forte?
O SOL
Às 10h00 e às 18h o sol ainda está baixo e
a sombra da casa é maior que ela.
Assim, os meninos podem brincar na
sombra.
10h00 18h00
Diapositivo 9 O SOL
Como podemos saber quando o sol está mais forte?
Às 12h00 o sol está mais alto
e quente.
As sombras são menores que
os objetos, então temos que
ter cuidado.
Relatório de estágio 2015/2016
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Diapositivo 10
Podemos brincar ao sol sempre que a nossa sombra seja maior do que nós!
O SOL
Diapositivo 11 O SOL
NEVOEIRO… SERÁ PERIGOSO?
Diapositivo 12
No entanto, temos que ter alguns cuidados! Mas, quais?
O SOL
Beber muita água
Usar sempre chapéu
Colocar sempre protetor solar
antes de sair de casa e durante
o dia
Relatório de estágio 2015/2016
lxix
Diapositivo 13 A PELE
Sabiam que a pele é o maior órgão do corpo humano?
Sabiam que a pele protege todo o nosso organismo das agressões externas?
Então, temos que a proteger!!
Diapositivo 14 A PELE
Existem vários tipos de pele…
Pessoas com pele clara, com ou sem sardas;
cabelo ruivo ou loiro e olhos verdes ou azuis têm
que ter MUITO cuidado com o sol porque
queimam-se facilmente.
Pessoas com pele escura e olhos castanhos que
ficam rapidamente morenas têm que ter CUIDADO
com o sol porque queimam-se facilmente.
Pessoas com pele e olhos muito escuros ou negros,
embora não fiquem facilmente vermelhos, não
devem ir para o sol nas horas de maior calor.
Diapositivo 15 A PELE
Relatório de estágio 2015/2016
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Diapositivo 16 PROTEÇÃO SOLAR
QUANDO DEVEMOS APLICAR O PROTETOR SOLAR?
Antes de sair de casa;
Reaplicar após o banho;
Usar proteção no mínimo 50+.
Diapositivo 17 PROTEÇÃO SOLAR
Diapositivo 18
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!
Relatório de estágio 2015/2016
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Anexo VII: Panfleto informativo sobre obstipação
Relatório de estágio 2015/2016
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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Hospital de Santo António E.P.E (Centro Hospitalar do Porto)
Maio de 2016 a Julho de 2016
Ana Alexandra Azeredo Brandão
Ana Catarina Machado Campelos Sousa
Joana Maria Abreu Carvalho Pereira
Susana Luísa da Rocha Cunha
Orientador CHP: Dra. Teresa Almeida
Orientadora FFUP: Dra. Maria Irene Jesus
Relatório de estágio 2015/2016
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Setembro de 2016
Declaração de Integridade
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________,
aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste
documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por
omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro
que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram
referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte
bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
Assinatura: ______________________________________
Relatório de estágio 2015/2016
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Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que direta ou indiretamente prestaram o seu
apoio e incentivo nesta nova etapa.
À Diretora de Serviço, Dra Patrocínia Rocha, pela oportunidade enriquecedora de estagiar
nesta conceituada instituição de saúde.
À Dra Teresa Almeida, orientadora de estágio, pelo apoio e orientação prestados, bem
como pela sua simpatia e dedicação com todos os estagiários. Agradecemos profundamente todos
os conselhos e conhecimentos transmitidos.
A todos os farmacêuticos e TDTs do sector, pelo acolhimento e por todos os
conhecimentos transmitidos, por toda a boa disposição e compreensão.
À comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela
oportunidade de conhecer novas realidades e pela experiência de início de vida profissional.
A todos os colegas pelo apoio e partilha de experiências.
Relatório de estágio 2015/2016
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Resumo
Segundo o plano curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da
Faculdade de Farmácia da Universidade Do Porto, todos os alunos deverão realizar estágios
profissionalizantes de forma a estabelecer um primeiro contacto com a realidade profissional.
Neste sentido, foi-nos possibilitada a oportunidade de realizar um estágio curricular com duração
de 2 meses nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto sob orientação da Dra.
Teresa Almeida.
Durante este estágio foi possível contactar com as atividades e funções desempenhadas
pelos farmacêuticos hospitalares e reconhecer a sua importância no circuito do medicamento. Os
Serviços Farmacêuticos são um elo importante na estrutura do Centro Hospitalar do Porto (CHP)
e visam a manutenção e bom funcionamento da estrutura hospitalar. A farmácia hospitalar
apresenta um importante papel no binómio utente-terapêutica, permitindo uma adequada e eficaz
adesão à terapêutica, bem como o uso racional do medicamento. Os benefícios dos Serviços
Farmacêuticos não se restringem apenas aos utentes, mas também a todos os profissionais de
saúde do CHP que, desta forma, são devidamente informados e esclarecidos por este serviço. A
existência de múltiplos sectores nos Serviços Farmacêuticos permitiu explorar várias áreas de
intervenção do farmacêutico hospitalar.
O presente documento descreve todas as atividades diariamente executadas nos vários
setores dos serviços farmacêuticos, com particular destaque aquelas às quais pudemos assistir e
colaborar. Assim sendo, o relatório de estágio, numa fase inicial, apresenta uma introdução aos
serviços farmacêuticos, onde são abordadas questões de organização, de informática e de gestão
de risco e qualidade, seguindo-se uma descrição do funcionamento do armazém de produtos
farmacêuticos, incluindo todos os fatores que garantem a segurança e qualidade dos mesmos.
Posteriormente aborda-se a produção de medicamentos estéreis, não-estéreis e citotóxicos, e, por
último, é feita uma explicação dos processos de distribuição de medicamentos no hospital, bem
como, dos ensaios clínicos.
Tendo em conta a importância que os cuidados farmacêuticos têm em ambiente
hospitalar, quer na intervenção ativa junto dos doentes, quer na monitorização e acompanhamento
terapêutico, desenvolvemos folhetos informativos para fármacos dispensados em regime de
ambulatório e aplicamos os conhecimentos dos cuidados farmacêuticos ao analisar o caso de
estudo de um doente em particular.
Durante o estágio, para além de colocarmos em prática diversos saberes teóricos já
adquiridos, obtivemos novos conhecimentos de natureza prática, os quais foram fundamentais
para garantir uma adequada preparação técnica e deontológica de cada uma de nós.
Relatório de estágio 2015/2016
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Índice
1. Os Serviços Farmacêuticos ................................................................................................... 1
1.1. Organização dos Serviços Farmacêuticos ......................................................................... 1
1.1.1. Gestão de qualidade ...................................................................................................... 2
1.1.2. Gestão de risco .............................................................................................................. 2
1.1.3. Sistema Informático ...................................................................................................... 3
1.2. Armazém dos produtos farmacêuticos .............................................................................. 4
1.3. Produção de medicamentos ............................................................................................... 5
1.3.1. Produção de não estéreis ............................................................................................... 5
1.3.1.1. Fracionamento e reembalamento ........................................................................... 6
1.3.2. Produção de estéreis ...................................................................................................... 6
1.3.3. Produção de citotóxicos ................................................................................................ 8
1.4. Distribuição de medicamentos ........................................................................................ 11
1.4.1. Distribuição Clássica ................................................................................................... 11
1.4.2. Distribuição individual diária e em dose unitária ........................................................ 12
1.4.2.1. Validação e aviamento de prescrições ................................................................. 12
1.4.2.2. Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial ....................................................... 14
a) Medicamentos Hemoderivados ....................................................................................... 14
b) Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos ............................................................... 14
c) Material de penso ............................................................................................................ 15
d) Antídotos ......................................................................................................................... 15
e) Anti-infeciosos e nutrição artificial ................................................................................. 15
1.4.3. Farmácia de ambulatório ............................................................................................. 15
1.4.3.1. Dispensa de medicamentos ................................................................................. 16
1.4.3.2. Dispensa de hemoderivados ................................................................................ 18
1.4.3.3. Receitas externas ao hospital ............................................................................... 18
1.4.3.4. Devolução de medicação ..................................................................................... 19
1.5. Ensaios Clínicos .............................................................................................................. 19
1.5.1. Circuito do medicamento ........................................................................................ 20
2. Papel do farmacêutico ..................................................................................................... 21
2.1. Conclusão ........................................................................................................................ 21
Referências Bibliográficas .......................................................................................................... 23
ANEXOS..................................................................................................................................... 28
Relatório de estágio 2015/2016
lxxix
Índice de Anexos
Anexo I Constituição do CHP
Anexo II Esquema da Divisão dos Serviços Farmacêuticos
Anexo III Kanban
Anexo IV Etiqueta de Validade Curta
Anexo V Etiqueta de Solução Concentrada
Anexo VI Armazém de Produtos Farmacêuticos
Anexo VII FHNM
Anexo VIII Requisição de Hemoderivados
Anexo IX Requisição de Anti-infeciosos
Anexo X Rótulos de Preparações de Não Estéreis
Anexo XI Transfer da Câmara de Preparação de Estéreis
Anexo XII Rótulos de Produtos Estéreis
Anexo XIII Zona Cinza
Anexo XIV Zona Branca
Anexo XV Impresso Verde CTX
Anexo XVI Impresso Rosa CTX
Anexo XVII Tabuleiro CTX
Anexo XVIII Cadeirões
Anexo XIX Camas
Anexo XX Kanban CTX
Anexo XXI Símbolo Biohazard
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Anexo XXII Kit de derramamento de CTX
Anexo XXIII Bombas perfusoras
Anexo XXIV Soluções diluídas
Anexo XXV Cálculos dos CTX
Anexo XXVI Circuitos de distribuição - tabelas
Anexo XXVII Equipamento Pyxis®
Anexo XXVIII Torre da DIDDU
Anexo XXIX Células da DIDDU
Anexo XXX Supermercado da DIDDU
Anexo XXXI Requisição de Material de Penso
Anexo XXXII Requisição de Estupefacientes
Anexo XXXIII Caso prático
Anexo XXXIV Pharmapick®
Anexo XXXV CAUL
Anexo XXXVI Sala de Espera
Anexo XXXVII Zona de Atendimento de balcões
Anexo XXXVIII Sala de Atendimento Privado
Anexo XXXIX Zona de Armazenamento de fármacos
Anexo XL Gavetas de arrumação de fármacos
Anexo XLI Armário hepatite C
Anexo XLII Armário Nutrição Parentérica
Anexo XLIII Lista de localização dos medicamentos da UFA
Anexo XLIV Prescrição em papel
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Anexo XLV Folhetos Informativos
Anexo XLVI Contentor de Incineração
Anexo XLVII Unidade de Ensaios Clínicos
Anexo XLVIII Formações
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Lista de Abreviaturas
APF Armazém de Produtos Farmacêuticos
CdM Circuito do Medicamento
CE Comissão de Ética
CFLv Câmara de Fluxo Laminar vertical
CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica
CHP Centro Hospitalar do Porto
CMIN Centro Materno-Infantil do Norte
CTX Citotóxicos
DCI Denominação Comum Internacional
DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
DL Decreto-Lei
EC Ensaios Clínicos
FF Formas Farmacêuticas
FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento
GHAF Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia
HJU Hospital Joaquim Urbano
HLS Hospital Logistics System
HSA Hospital de Santo António
IF Intervenções Farmacêuticas
ME Medicamento Experimental
OP Ordem de Preparação
PQ Protocolo de Quimioterapia
PV Prazos de validade
PRM Problemas Relacionados com Medicamentos
RNM Resultado Negativo associado à Medicação
SF Serviços Farmacêuticos
TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica
UEC Unidade de Ensaios Clínicos
UFA Unidade de Farmácia de Ambulatório
UFO Unidade de Farmácia Oncológica
CAUL Certificado de Autorização e Utilização de Lotes
INCM Imprensa Nacional da Casa da Moeda
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Capítulo 1 – O Centro
Hospitalar do Porto
Relatório de estágio 2015/2016
1
1. Os Serviços Farmacêuticos
Em 28 de Setembro de 2007, pelo Decreto-Lei (DL) nº 326/2007, foi criado o Centro Hospitalar
do Porto (CHP) [1]. Esta instituição resulta da fusão do Hospital Geral de Santo António (HSA), E.P.E.,
com o Hospital Maria Pia, a Maternidade Júlio Dinis e ainda, posteriormente, com a fusão do Hospital
Joaquim Urbano (HJU) (Anexo I).
Após esta reformulação, os Serviços Farmacêuticos (SF), inseridos nas instalações do HSA
passaram a ter um espaço renovado e praticamente centralizado num único local, mas mantendo em
funcionamento as já existentes unidades de farmácias satélites. A participação e a integração dos
farmacêuticos nas diversas comissões e grupos de trabalho é um objetivo primordial dos SF, de forma a
assegurar uma prática contínua do uso racional do medicamento e de promover a intervenção
farmacêutica junto da atividade clínica.
Os SF são compostos por farmacêuticos, denominados Técnicos Superiores de Saúde (TSS),
técnicos de farmácia, denominados Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), assistentes
operacionais e assistentes técnicos. Atualmente, a direção dos SF é assumida pela Dra. Patrocínia Rocha
tendo sido delegada a responsabilidade de cada sector a um farmacêutico da mesma instituição.
Segue-se em anexo a organização geral dos SF e seus sectores: Armazém de Produtos
Farmacêuticos (APF), Distribuição, Unidade de Farmácia Oncológica (UFO), Farmacotecnia,
Investigação e Desenvolvimento, Gestão de Qualidade, Gestão de Risco e Gestão do Circuito do
Medicamento (CdM) (Anexo II).
Para além das atividades desenvolvidas na área do CdM e da investigação científica, os
farmacêuticos hospitalares do HSA detêm ainda um papel de extrema importância em múltiplas
comissões técnicas e científicas, tais como, a Comissão de Ética (CE) e a Comissão de Farmácia e
Terapêutica (CFT), promovendo, consequentemente, o uso racional do medicamento e uma importante
intervenção nos cuidados farmacêuticos. A primeira comissão visa abranger e regular os problemas
éticos aliados às diversas atividades desenvolvidas no HSA, como sejam as de investigação, as de ensino
e as assistenciais[2]. Por sua vez, a CFT funciona como um órgão de consulta e ligação entre os diversos
serviços de ação médica e os SF, promovendo, essencialmente, a elaboração e implementação de
formulários e adendas, a monitorização das terapêuticas prescritas e o controlo dos seus custos e, ainda,
a elaboração de listas contendo os medicamentos urgentes a existirem nos serviços de ação médica [3].
1.1. Organização dos Serviços Farmacêuticos
Relatório de estágio 2015/2016
2
Os SF localizam-se maioritariamente no piso 0 do edifício Neoclássico, excluindo o Armazém
de Injetáveis de Grande Volume e a UFO, que se situam, respetivamente, nos pisos 0 e 1 do Edifício Dr.
Luís de Carvalho. Os SF são constituídos por diferentes setores que respeitam as exigências legais de
produção, armazenamento, distribuição, verificação e vigilância, seja a nível da conservação ou do
consumo[4]. De uma forma geral, o Armazém de Produtos Farmacêuticos (APF), a Unidade de
Produção, a UFO, a Distribuição clássica e unitária, a Sala de Reembalamento, a Unidade de Farmácia
de Ambulatório (UFA) e os Ensaios Clínicos (EC) representam os principais setores de trabalho dos SF.
1.1.1. Gestão de qualidade
O Hospital Logistics System (HLS) é um sistema de gestão de qualidade que visa a aplicação do
modelo Kaizen, cujos principais objetivos assentam na garantia de uma constante melhoria dos métodos
implementados, numa otimização dos recursos existentes e numa maior satisfação das necessidades e
expectativas dos doentes[5]. Para esse efeito, os SF são periodicamente sujeitos a auditorias, quer
internas quer externas, havendo ainda manuais de procedimentos atualizados disponíveis para todas as
funções desenvolvidas nos SF, os quais comportam as Instruções de Trabalho[6]. Estes manuais contêm
todas as bases práticas e teóricas para um bom funcionamento dos SF, garantindo, desta forma, a
qualidade do medicamento e a inquestionável competência na prestação de serviços. A análise das
tarefas realizadas em cada sector dos SF, o estudo das responsabilidades inerentes aos diferentes
colaboradores, a avaliação das condições de trabalho e de armazenamento dos produtos farmacêuticos,
incluindo os produtos de frio (2-8ºC), bem como de toda documentação, representam algumas das
principais questões a serem investigadas nas várias auditoras a que os SF são frequentemente sujeitos.
Tendo como base o modelo Kaizen, implementou-se a utilização de cartões kanban (Anexo III),
que possibilitam uma eficaz gestão de stocks, evitando a acumulação de medicamentos, assim como a
rutura dos mesmos. Este sistema inclui todas as informações necessárias para a despoletar o pedido de
encomenda, nomeadamente o nome do produto por Designação Comum Internacional (DCI), o ponto
de encomenda, a quantidade a pedir e o código interno associado.
1.1.2. Gestão de risco
A segurança e a minimização de riscos são questões importantes na gestão do risco hospitalar.
A complexidade das atividades desempenhadas pelos TSS e TDT acarreta grande responsabilidade e
atenção pelos mesmos. A minimização dos riscos é um dos objetivos principais dos SF e que em muito
Relatório de estágio 2015/2016
3
se cruza com a gestão da qualidade. Nos SF do CHP, existem várias medidas alusivas a esta
problemática, como sejam sinaléticas de validade curta e soluções concentradas (Anexos IV e V).
Também na validação da prescrição e dispensa de medicamentos na Distribuição Individual Diária em
Dose Unitária (DIDDU) é feita uma gestão do risco, avaliando individualmente cada prescrição
informática tendo em conta o sexo, idade, área corporal, peso, patologia e parâmetros bioquímicos (tal
como a clearance da creatinina). A análise pormenorizada das prescrições permite uma maior aplicação
de intervenções farmacêuticas (IF) que se caracterizam pela alteração de algum elemento terapêutico,
com o objetivo de prevenir ou detetar alterações dos efeitos terapêuticos, resolver um Problema
Relacionado com Medicamentos (PRM) ou Resultado Negativo associado à Medicação (RNM) ou
otimizar a qualidade de vida do doente. Estas intervenções terapêuticas são particularmente benéficas
em situações clínicas recorrentes, em patologias concomitantes, alergias, casos de insuficiência renal,
hepática ou cardíaca, entre outras situações. De igual forma, as IF são uma mais-valia em perfis
farmacoterapêuticos complexos, utentes polimedicados, fármacos com estreitas margens terapêuticas e
com necessidade de individualização da posologia e, outras situações que se considere pertinente. A
gestão de risco deverá englobar ainda o esclarecimento e informação dos profissionais de saúde.
No sector de Farmacotecnia, particularmente na UFO, deverá ser implementada a gestão de
risco em todos os processos e instruções de trabalho inerentes, de forma a salvaguardar a segurança dos
TSS e TDT, bem como de todos os doentes. A utilização de equipamento adequado, a metodologia de
trabalho adotada na preparação dos medicamentos, a existência de dupla verificação e a manutenção das
condições de trabalho são exemplos da aplicação da gestão de risco nesta unidade. Na UFA, a utilização
de uma sinalética de cores de semáforo auxilia na correta dispensa da dosagem, sendo que a cor vermelha
corresponde a uma dosagem superior, a cor amarela a uma dosagem intermédia e cor verde à dosagem
mais baixa.
Assim, se salienta a importância da gestão de risco no âmbito hospitalar.
1.1.3. Sistema Informático
Por forma a otimizar a comunicação entre os diversos setores, a minimizar os erros de dispensa
e a melhorar a rapidez e eficácia dos trabalhos desenvolvidos, o HSA utiliza uma plataforma informática
designada Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF).No âmbito dos SF, o sistema informático
em causa possibilita uma melhor gestão de stocks, a obtenção de produtos farmacêuticos e a distribuição
destes pelos diferentes setores dos SF e dos serviços hospitalares, ressalvando o facto de permitir aceder
ao histórico dos doentes, assegurando uma segurança extra aquando da validação das prescrições
médicas.
Relatório de estágio 2015/2016
4
1.2. Armazém dos produtos farmacêuticos
O bom armazenamento é essencial em ambiente hospitalar, uma vez que constitui um dos
períodos mais longos do circuito do medicamento para a maioria dos produtos. Com vista a garantir a
qualidade, a segurança e a eficácia dos fármacos é importante cumprir os requisitos de luz, humidade e
temperatura, que são registados automaticamente no sistema de controlo. Destacam-se os medicamentos
termolábeis, fotossensíveis, produtos inflamáveis, gases medicinais, citotóxicos, estupefacientes e
psicotrópicos que têm condições especiais de conservação e armazenamento[7]. De um modo geral, o
APF consiste em 8 zonas: receção, antisséticos e desinfetantes, psicotrópicos e estupefacientes, grandes
volumes, material de penso, material de raio-X, oftálmicos e antídotos e arrumação alfabética dos
restantes medicamentos (Anexo VI).
A receção dos produtos organiza-se numa zona específica, com ligação ao exterior das
instalações. Aqui são verificados um a um, quantitativa e qualitativamente, de acordo com a nota de
encomenda e a fatura que os acompanha à chegada[7]. Todos os prazos de validade (PV) são verificados
e registados; se, à chegada, o PV for inferior a 6 meses, a encomenda fica sujeita a aceitação
condicional[7]. Mensalmente, estes PV são revistos, para se retirar, ou não, os produtos cujo prazo
termine nos 3 meses seguintes das existências[8]. Quando o produto tem, à partida, um PV curto, é
acondicionado com uma etiqueta com essa informação (Anexo IV).
Os produtos não conformes, são colocados de quarentena; produtos conformes são
reencaminhados para os respetivos locais de armazenamento, de acordo com a forma de distribuição[7].
A gestão de stocks exige que se façam diariamente pedidos de encomenda, normalmente,
diretamente aos laboratórios. É, assim, criada a Lista Comum, com os pedidos de acordo com as
necessidades do APF, sendo posteriormente autorizada pelo Serviço de Aprovisionamento. Tal como
indicado anteriormente, é através dos kanbans que são despoletados os pedidos de encomenda. Para
além das informações úteis à realização de encomenda, de acordo com o seu formato, este poderá ter
outras informações, como a zona a que se destina ou a zona onde se armazena, como consta na figura
do Anexo III [8]. Embora criados tendo em conta as quantidades de produtos necessárias à sua
rotatividade e ao tempo que este demora a ficar disponível, os kanbans são frequentemente atualizados
por diversas razões. De todas as vezes que é utilizado um determinado kanban para fazer o pedido de
encomenda, é inscrita a data no verso, para uma melhor gestão.
Por vezes, é necessário pedir empréstimo a outros hospitais, públicos ou privados, tanto de
produtos esgotados, como de produtos que não sejam habitualmente usados no CHP. A situação inversa
também poderá ocorrer, sendo o CHP a emprestar produtos. Segundo as normas, são impressas duas
vias do pedido de empréstimo; uma permanece no CHP devidamente arquivada, aguardando a chegada
Relatório de estágio 2015/2016
5
do produto e a outra é enviada para a entidade de destino. É também impressa uma Guia de Transporte,
que deve acompanhar o serviço de transportes. Quando se trata de um medicamento não introduzido no
mestre de artigos ou não usados no CHP, é requisitada uma justificação para a urgência e para o motivo
de não substituição por similar que conste no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento (FHNM)
ou na Adenda do CHP (Anexo VII)[9].
De referir que uma das tarefas realizadas no APF é a preparação dos hemoderivados para o
circuito interno do hospital, que exigem documentação especializada, posteriormente arquivada por 50
anos e a preparação dos anti-infeciosos (Anexo VIII e Anexo IX).
1.3. Produção de medicamentos
A manipulação de medicamentos em ambiente hospitalar exige que o farmacêutico se
responsabilize direta e indiretamente pela qualidade, eficácia e segurança de todos os produtos finais.
Para que as boas práticas de fabrico sejam respeitadas deverão cumprir-se os requisitos presentes na
Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho, referente a medicamentos manipulados em farmácia comunitária
e hospitalar, que definem as regras para instalações e equipamentos, documentação, pessoal, matérias-
primas e materiais de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem [10]; por sua vez, os
requisitos para a prescrição e preparação são definidos pelo DL n.º 95/2004, de 22 de Abril [11].
No CHP, a este setor compete a produção de estéreis, que foca maioritariamente a nutrição
parentérica; a produção de não estéreis, que visa a individualização de terapêutica pediátrica e geriátrica,
adaptação das formas farmacêuticas à condição dos doentes e fabrico de formulações não disponíveis
no mercado; e a produção de citotóxicos, cuja unidade de preparação é fisicamente separada dos outros
setores dos SF por uma questão de comodidade e proximidade da zona de administração.
1.3.1. Produção de não estéreis
Diariamente, são preparadas diversas formulações, de acordo com as necessidades do hospital,
sejam pedidos da UFA, sejam pedidos internos, de acordo com os kanbans. Todas as Formas
Farmacêuticas (FF) têm a si associadas as respetivas instruções de trabalho gerais, devidamente
arquivadas; não obstante, antes do início da preparação de cada não estéril, é emitida, pelo farmacêutico
responsável, uma Ordem de Preparação (OP), com a informação específica e os rótulos a constar no
produto final (Anexo X). Ambos contêm a composição qualitativa e quantitativa, assim como o número
de lote[12, 13]. Mais ainda, a OP contém a identificação do operador e do supervisor, a quantidade por
unidade e o número de unidades a preparar, as matérias-primas utilizadas (com lote, origem e prazo de
Relatório de estágio 2015/2016
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validade), a técnica de preparação, os ensaios de verificação da qualidade do produto final e a validação
pelo supervisor[12]. Os ensaios de verificação são específicos para cada preparação, contudo,
genericamente pretende-se que FF sólidas apresentem uniformidade de massa, FF semissólidas
cumpram o pH definido e soluções cumpram o pH e transparência[14]. Por sua vez, o rótulo inclui
enumeradas as substâncias de notificação obrigatória, o prazo de validade, as condições de conservação,
as instruções especiais para utilização do medicamento, a via de administração, a identificação do local
de preparação e da diretora técnica[13]. O acondicionamento de cada forma farmacêutica encontra-se
definido, quer para embalagens primárias (bisnagas, boiões, frascos, papel vegetal), quer para
embalagens secundárias (plástico transparente)[15].
1.3.1.1. Fracionamento e reembalamento
Frequentemente é necessário proceder a determinadas operações para se facilitar a
administração ou adaptação de dosagens não comercializadas, sem prejuízo da formulação original
quanto às propriedades físico químicas e biofarmacêuticas. Assim, por exemplo, os, comprimidos
podem ser submetidos a fracionamento por uma máquina de corte, os pós podem ser divididos numa
balança e os líquidos em instrumento de medição adequado[16]. O objetivo final será integrar as frações
no circuito do medicamento normal do CHP, devidamente identificados e acondicionados,
rentabilizando as matérias-primas. No final, as novas FF são submetidas a ensaios de verificação, tais
como: controlo visual para garantir a integridade da fração e controlo do peso, de pelo menos 5 frações
num mês[17].
As preparações no CHP podem ser sob a forma de papéis farmacêuticos (por exemplo: ácido
acetilsalicílico, cloridrato de oxibutinina, diazóxido, sildenafil, dietas modulares glucídicas),
soluções/suspensões orais (glucose, morfina, hidroclorotizaida, diazepam, prednisolona, hidrocortisona,
sildenafil), pasta (pasta de lassar), solução tópica (loção de alfazema) entre outras, como lágrimas
artificiais.
De referir que, quando necessário, os produtos resultantes são reembalados e devidamente
identificados, com a DCI, a dosagem, o prazo de validade e o lote.
1.3.2. Produção de estéreis
A produção deste tipo de formulações deverá ser realizada em ambiente próprio e seguindo
condições que garantam a qualidade das preparações, a ausência de contaminações e pirogénios, tal
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7
como descrito na Portaria nº42/92 de 23 de Janeiro [18]. Para além disso, a produção deverá seguir ainda
as indicações descritas no capítulo 797 da United States Pharmacopeia.
O desenvolvimento de formulações estéreis inicia-se com uma prescrição por parte do médico
e esta, caso seja nova, deve despoletar o desenvolvimento de uma nova OP, formalmente elaborada e
validada por farmacêuticos[19].
O local de preparação de estéreis está dividido em dois compartimentos distintos, a sala cinzenta
onde é realizada a descontaminação das mãos com desinfetante adequado e o fardamento, que inclui
túnica, calças, protetores de calçado, touca, máscara e bata esterilizada; e a sala branca, um
compartimento estéril onde se encontra a câmara de fluxo laminar, assegurado por um gradiente de
pressão e cuja comunicação com o exterior para entrega das preparações ou transferência de material se
realiza através de um transfer. (Anexo XI)[20]. Todas as preparações de produtos estéreis são realizadas
em câmara de fluxo laminar vertical (CFLv) com recurso a técnica asséptica, de forma a garantir, não
só a proteção do produto desenvolvido, mas também a do operador responsável pela manipulação[21].
Para garantir a esterilidade da sala branca e da CFLv é realizado diariamente um controlo
microbiológico, na primeira preparação de cada sessão de trabalho e na última preparação do dia. A
câmara é limpa no início e fim de cada sessão com álcool a 70º[22].
No setor da produção de estéreis efetua-se a produção de bolsas para nutrição parentérica e
preparações estéreis extemporâneas destinadas particularmente aos serviços de pediatria do Centro
Materno-Infantil do Norte (CMIN) e ao serviço de neonatologia do Hospital Padre Américo e Vale do
Sousa, pertencente ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E.
As preparações estéreis extemporâneas baseiam-se no fracionamento ou ajuste de doses
comerciais para que haja uma individualização da resposta ao doente, permitindo deste modo, um menor
desperdício de matérias-primas. Antes de iniciar a produção, são emitidos OP e rótulos (anexo XII)
contendo a informação relativa à formulação e ao doente. De realçar que estes acompanham a preparação
desde a produção até à administração, evitando assim trocas ou erros durante o circuito do
medicamento[19].
Tal como referido anteriormente, a maioria das preparações realizadas neste serviço são as
nutrições parentéricas. Estas são desenvolvidas em função do balanço hídrico e azotado, do ionograma
e da patologia e terapêutica instituída para cada doente. Têm como principal objetivo a manutenção do
equilíbrio nutricional dos doentes internados ou em regime de ambulatório, com patologias do foro
metabólico, tubo digestivo imaturo ou em caso de contraindicação ou impossibilidade de regime de
alimentação entérica.
Neste processo, os farmacêuticos rececionam a prescrição médica de nutrição parentérica
através do sistema informático e validam-na impreterivelmente tendo em conta os dados de identificação
do doente, o peso (Kg), a composição qualitativa e quantitativa da Solução I e da Solução II, a assinatura
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do médico prescritor e a conformidade da prescrição com as regras de política do medicamento
estabelecidas para o hospital. No final da validação procede-se à emissão de rótulos em triplicado para
a solução I e em duplicado para a solução II, bem como a OP, registando-se previamente as iniciais do
Operador e do Supervisor responsáveis pela produção da bolsa. [23, 24].
A realização de bolsas para a nutrição parentérica envolve a preparação de duas soluções
distintas, uma fração hidrossolúvel designada Solução I e uma fração lipossolúvel designada Solução II.
A solução I contém solução de glucose, aminoácidos e diferentes iões, conforme as necessidades
individuais de cada doente, enquanto a solução II é constituída por uma mistura de lípidos e vitaminas
lipossolúveis[24]. A preparação destas duas soluções é executada através de um sistema automático de
enchimento, à exceção dos micronutrientes hidrossolúveis, que são adicionados de forma manual e
ordenada, tendo em conta a sua natureza química a fim de evitar fenómenos de precipitação que
comprometam a estabilidade da preparação[24]. Na finalização das preparações procede-se à extração
do ar contido nas bolsas, à sua “clampagem” e obturação, seguindo-se a rotulagem de cada fração com
um rótulo interno e externo. Por último, realiza-se o acondicionamento secundário, que tem como
objetivo a proteção da luz para evitar a degradação de determinados componentes fotossensíveis[24].
No final de cada preparação é da responsabilidade do supervisor realizar os ensaios de verificação no
sentido de detetar possíveis alterações, são estes: ensaios organoléticos I que avaliam a coloração das
soluções; ensaios organoléticos II que avaliam a presença ou ausência de partículas em suspensão;
ensaios organoléticos III que avaliam a presença ou ausência de ar e o controlo gravimétrico que avalia
o peso da preparação que se deverá encontrar dentro dos limites pré-estabelecidos (±5%)[25].
1.3.3. Produção de citotóxicos
A UFO tem como principal objetivo assegurar a preparação, armazenamento e disponibilização
de medicamentos citotóxicos (CTX), nas características e prazos acordados com o utente, sempre num
ambiente de segurança para o pessoal envolvido. Salienta-se o facto de todas as operações realizadas
nesta unidade serem levadas a cabo por pessoal devidamente preparado, quer a nível teórico, quer a
nível prático[26].
A técnica assética engloba um conjunto de procedimentos que visam minimizar as
possibilidades de contaminação microbiana no decorrer da manipulação de produtos estéreis. Para este
efeito, é fundamental uma correta lavagem das mãos, o uso de equipamentos de proteção individual
adequados e o manuseamento apropriado dos fármacos e do material de trabalho. A Técnica da Pressão
Negativa em CFLv constitui a base da manipulação de citotóxicos[27].
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De uma forma geral, a UFO é constituída por uma sala de validação de prescrições, por uma
sala extra de apoio ao serviço e ainda por outras três divisórias que são fundamentais para uma maior
segurança na manipulação deste tipo de fármacos. Estas três divisórias constituem a [28]:
Zona negra: local exterior à zona de preparação onde se encontram os cacifos, o calçado
e os adornos do exterior;
Zona cinza: antecâmara com local de lavagem das mãos e de fardamento (Anexo XIII);
Zona branca: sala de preparação de citotóxicos com CFLv (Anexo XIV).
No que respeita ao fardamento, o equipamento de proteção individual a utilizar na manipulação
de citotóxicos consiste fundamentalmente em[28]:
Bata de proteção suficientemente longa e fechada no pescoço;
Luvas estéreis e isentas de pó;
Máscara com filtro de partículas;
Óculos de proteção;
Protetores de calçado.
O farmacêutico, à medida que vai recebendo as “luzes verdes” através do programa
GHAF/SAM, procede à validação e monitorização das prescrições médicas, isto é, confirma as doses
prescritas tendo em conta os dados do doente, confrontando-as com os Protocolos de Quimioterapia
(PQ) da instituição que estão disponíveis em formato digital e, são periodicamente atualizados, bem
como com os diplomas legais, as autorizações da Direção Clínica, do Conselho de Administração (CA),
da CFT e da CE [27, 29]. Todas as prescrições devem conter informação detalhada sobre o doente
(identificação do mesmo, peso, altura, superfície corporal e área sob a curva), sobre a formulação a
preparar (CTX prescrito por DCI, via de administração, dose padrão e dose ajustada ao doente), assim
como a identificação do serviço clínico, do médico responsável, da patologia, do PQ e da data da
realização do ciclo[30]. As prescrições médicas podem ser realizadas através do sistema informático do
hospital, ou então, em impressos próprios cuja cor difere de doentes internados (impresso verde- Anexo
XV) para doentes em regime de ambulatório/HD (impresso rosa- Anexo XVI)[31].
Após este primeiro passo de validação, inicia-se a disposição dos tabuleiros individualizados
por doente e por preparação, contendo estes o fármaco a manipular, a OP, o rótulo de libertação e a
solução injetável para diluição (Anexo XVII). No interior da sala branca, o TDT de apoio verifica se o
material presente no tabuleiro corresponde ao descrito na OP (dupla verificação) e escolhe o material
para a manipulação, sendo que este varia dependendo do tipo e apresentação do citotóxico, bem como
do volume a medir. Após uma descontaminação com álcool a 70%, o TDT de apoio coloca no interior
da CFLv todo o material necessário à manipulação e, o TDT operador, após conferência, inicia a técnica
de preparação. Depois de o produto final estar devidamente identificado e, caso necessário, protegido
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da luz, este é acondicionado numa manga selada e transportado num tabuleiro até ao serviço de
destino[27]. No Hospital de Dia, se o doente estiver nos cadeirões ou cateteres 1, o respetivo tabuleiro
está identificado como cadeirões (Anexo XVIII), por outro lado, se o doente em causa estiver nas camas
ou cateteres 2, o tabuleiro está identificado como camas (Anexo XIX)[32]. No final do dia de trabalho,
é sempre responsabilidade do TDT garantir que todos os fármacos e consumíveis do armário de apoio
são repostos nas quantidades necessárias de modo a assegurar o dia seguinte. Por forma a permitir uma
integral satisfação das necessidades dos doentes, definem-se os stocks mínimos dos diferentes produtos
envolvidos na manipulação de citotóxicos, e, no final de cada dia realiza-se a encomenda para o
armazém 1001 tendo em consideração os kanbans que durante esse dia atingiram o respetivo ponto de
encomenda (Anexo XX)[33].
Relativamente ao transporte de medicamentos citotóxicos, este deve respeitar três princípios: a
proteção dos indivíduos, tanto os envolvidos na deslocação como qualquer outro passível de entrar em
contacto com o produto, a proteção do medicamento e a proteção do ambiente. Nos serviços de
internamento do HSA e do CMIN, o transporte das preparações é realizado pelo assistente operacional
dos serviços farmacêuticos que esteja de apoio à UFO. Este coloca as mesmas num contentor fechado,
inquebrável, antiderrame e devidamente sinalizado com o símbolo Biohazard (Anexo XXI)[32].
Em caso de derrame de citotóxicos é fundamental garantir a recolha, limpeza e eliminação dos
mesmos, evitando a contaminação do meio ambiente circundante, assim como do pessoal envolvido.
Para esse efeito, existe um kit de derramamento com todo o material necessário a utilizar, bem como um
respetivo manual de atuação. (Anexo XXII)[34].
As preparações de citotóxicos podem ser em bólus (Anexo XXIII), em bombas de perfusão
(Anexo XXIV) ou em soluções diluídas (Anexo XXV)[27, 31].
Relativamente ao bólus, o TDT operador mede diretamente o volume de fármaco pretendido
para a seringa, mostrando sempre o fármaco e o volume medido ao farmacêutico que faz a validação do
processo (dupla verificação). No final, encerra-se a seringa com um obturador e, caso necessário,
protege-se da luz.
No que concerne às bombas perfusoras, a primeira etapa passa por calcular o volume de fármaco
tendo sempre como base as concentrações das apresentações disponíveis na UFO (V1). Posteriormente,
de acordo com a duração da perfusão e as características de cada bomba, incluindo o fluxo e o volume
residual (Vr), é possível obter o volume final da preparação (Vt). De seguida, afere-se o volume de
fármaco adicional (Va) e acrescenta-se este ao V1 anteriormente calculado, chegando-se assim o volume
final de fármaco a medir (Vf). O volume de diluição é estimado subtraindo o Vf ao volume total da
preparação (Anexo XXVI).
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11
Após a solução de diluição ser introduzida na bomba, aguarda-se que todo o sistema fique
preenchido com a mesma, clampando-o de seguida. Antes de adicionar o fármaco, o TDT de apoio
confirma o volume, e, por fim, encerra-se a bomba com o obturador.
Nas soluções diluídas inicia-se por acoplar o sistema de conexão ao saco de soro prescrito,
preenchendo o sistema com o soro e clampando-o. Seguidamente, introduz-se no saco de soro o volume
de citotóxico medido na seringa, encerrando-o posteriormente com o obturador.
1.4. Distribuição de medicamentos
A distribuição de medicamentos representa uma das principais tarefas executadas nos SF do
HSA, sendo esta uma das funções que promove um maior contacto tanto com os utentes como com os
vários serviços do hospital. O sistema de distribuição de medicamentos atualmente presente no CHP
compreende uma variedade de funções, entre as quais, o cumprimento das prescrições médicas, a
diminuição dos erros aquando da dispensa e da administração, a monitorização da terapêutica e a
racionalização dos custos, proporcionando, desta forma, uma distribuição segura e eficiente, num curto
período de tempo.
1.4.1. Distribuição Clássica
Este tipo de fornecimento engloba diversos serviços, distribuídos estrategicamente por 3
circuitos, cuja correspondência se encontra na tabela 1 do Anexo XXVII. De um modo geral, todos os
Serviços Clínicos, Blocos e Consultas, a Viatura Médica de Emergência e Reanimação, o CMIN, o HJU,
a UFO e a UFA são abrangidos, garantindo o acesso rápido e fácil à medicação em qualquer momento,
apesar da separação física do APF [35, 36]. As soluções injetáveis de grande volume e os Antisséticos
e Desinfetantes assumem um circuito próprio, no que respeita à quantidade e à durabilidade nos serviços;
as unidades e serviços aos quais se destinam, encontram-se listadas na tabela 2 do anexo XXVII.
Os serviços supracitados podem fazer os pedidos de reposição, quando o seu stock atinge os
mínimos definidos, por via manual ou eletrónica, o que exige normalmente, dependendo do serviço, a
transferência do stock dos produtos, virtualmente, do APF para os restantes centros de custo. Cada
serviço tem um horário definido para se concretizarem os pedidos e a reposição física dos produtos[35].
No CHP existem 3 métodos na distribuição clássica de medicamentos: reposição por HLS,
reposição de stocks nivelados e reposição de stocks por kanban. Para o primeiro e segundo métodos, é
necessário um acordo prévio entre os SF e os serviços clínicos quanto aos quantitativos fixos disponíveis
para consumo. Não obstante, enquanto em sistema HLS se procede à troca direta entre caixas vazias e
caixas cheias, no segundo método, a reposição é feita no local, de acordo com as unidades gastas e só
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12
se adequa a alguns dos serviços. A reposição por kanban implica que se faça o pedido ao APF quando
se atinge o quantitativo mínimo a ele associado[35].
O Pyxis® (Anexo XVIII) é um caso particular de armazenamento presente no Serviço de
Cuidados Intensivos e no Bloco Luís de Carvalho. Trata-se de um conjunto de gavetas, em um ou mais
armários, nos quais se armazenam os produtos de acordo com o tamanho, a quantidade, o grau de
controlo e a sua temperatura de conservação. O sistema informático associado só permite a dispensa de
um determinado medicamento perante uma senha de acesso e impressão digital, contribuindo para um
controlo mais rigoroso de stocks e PV, bem como para a diminuição de erros de dispensa [37].
1.4.2. Distribuição individual diária e em dose unitária
A DIDDU é um sistema personalizado que permite a distribuição de medicamentos em dose
unitária pelos doentes internados nos diferentes serviços clínicos para um período de 24 horas. Esta
distribuição permite a diminuição do risco de interações medicamentosas e o aumento da racionalização
da terapêutica através do acompanhamento farmacoterapêutico do doente.
A DIDDU é constituída por diversos módulos, entre os quais, a torre que contém o stock
avançado de medicamentos ou produtos farmacêuticos com menos custo (Anexo XIX); as células de
aviamento que contemplam o stock avançado de medicamentos e produtos farmacêuticos de maior
consumo pelos serviços que integram (Anexo XXX); e, por fim, o supermercado que contém o stock
avançado de medicamentos e produtos farmacêuticos de maior consumo (Anexo XXXI)[38].
1.4.2.1. Validação e aviamento de prescrições
É da responsabilidade do farmacêutico hospitalar a validação das prescrições médicas e a
monitorização do perfil farmacoterapêutico dos doentes internados nos Serviços Clínicos. Diariamente,
os farmacêuticos têm acesso à prescrição eletrónica através da aplicação informática vigente no centro
hospitalar com exceção dos hemoderivados, material de penso, estupefacientes e antídotos, que vêm
prescritos em impresso próprio (Anexos VIII, XXXI e XXXII)[39].
A validação das prescrições deve ser efetuada tendo em atenção as Políticas de Utilização de
Medicamentos da Instituição de Saúde em questão, estabelecidas com base no FHNM, Adendas e
Deliberações da CFT, caraterísticas do doente (idade, função renal e hepática, alergias) e do
medicamento[39]. O farmacêutico tem o dever de avaliar as prescrições médicas e intervir quando julgar
adequado, com o objetivo de prevenir ou detetar alterações dos efeitos terapêuticos. Assim sendo, é
função do farmacêutico hospitalar aplicar os cuidados farmacêuticos e identificar problemas
relacionados com o medicamento (PRMs)[40], que podem ser os seguintes:
Relatório de estágio 2015/2016
13
PRM1: caso o medicamento não tenha as indicações aprovadas para a sintomatologia manifestada
pelo doente em questão[40].
PRM2: caso o medicamento não possa ser usado pelo doente em questão devido a reações adversas,
refratariedade farmacológica, contraindicações ou alergias[40].
PRM3: caso a posologia não seja adequada, seja na dose, na frequência, na duração e no momento
correto[40].
PRM4: caso o doente não tenha condições financeiras ou haja impossibilidade de administração do
medicamento e se o doente, cuidador ou enfermeiro, não conseguir administrar o medicamente de
forma autónoma e correta[40].
Existem numerosas razões para que a farmacoterapia falhe, entre as quais a não individualização
na dose prescrita, incompatibilidades e interações medicamentosas, erros de administração,
contraindicações e reações adversas; todas elas, individualmente, ou em conjunto, resultam em falta de
efetividade e/ou de segurança, e em perdas pelo desperdício. Tal como referido, é proposto diariamente
ao farmacêutico avaliar todas estas particularidades e validar a prescrição dos doentes, de acordo com
as indicações e as características de cada doente.
Para concretizarmos uma análise mais detalhada de um caso prático, em anexo XXXIII,
usufruímos da informação dos RCM e do Prontuário Terapêutico disponibilizado pelo Infarmed online.
Terminada toda a análise, concluímos que a prescrição de muitos medicamentos
simultaneamente acarreta sempre muita dificuldade na adequação de tratamento, tendo em conta,
especialmente, as interações, que foram o mais significativo possível PRM detetado. Ainda assim,
podemos afirmar que a prescrição está de acordo com o expectável e, portanto, que não devem surgir
RMN’s, a menos que surja alguma reação adversa inesperada.
Após validação das prescrições, os pedidos de medicação são direcionados para o dispositivo
semiautomático PharmaPik®, que se caracteriza por um dispositivo rotativo, que movimenta gavetas de
diferentes tamanhos, cada qual contendo um determinado produto farmacêutico, com a exceção das
bolsas de nutrição parentérica, produtos de grande volume, suplementos ou produtos de frio que são
dispensados manualmente (Anexo XXXIV). O dispositivo PharmaPik® tem como principais vantagens,
a redução dos erros humanos e melhoria da segurança e eficácia durante a dispensa. Após recolhidos do
dispositivo, os medicamentos são acondicionados nas malas respetivas a cada serviço clinico, que são
preparadas em horário específico e sendo cada uma delas compartimentada em gavetas com o nome do
doente e o número da cama onde se encontram. No final da preparação das malas são geradas,
informaticamente, “listas com as prescrições com revertências”, ou seja, o sistema fornece atualizações
das alterações farmacoterapêuticas ocorridas entre o momento de aviamento e de entrega, sendo de
seguida realizado o aviamento das alterações unidose por doente. Por fim, as malas são transportadas
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14
para os respetivos serviços pelos técnicos auxiliares. Após a entrega das malas aos serviços, é possível
gerar “listas das prescrições sem revertência” que contêm alterações de medicação de determinados
doentes, sendo o seu aviamento feito em pacotes de papel devidamente identificados com o serviço
clinico, nome do doente e número da cama, bem como o número de processo, sendo estes colocados em
SUCS identificadas por cada serviço[41].
1.4.2.2. Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial
Existem determinados medicamentos que exigem um circuito especial devido às suas
características individuais, nomeadamente, estupefacientes e psicotrópicos, hemoderivados e material
de penso[39].
a) Medicamentos Hemoderivados
É da responsabilidade do farmacêutico a dispensa de medicamentos hemoderivados, ao abrigo
do Despacho Conjunto nº1051/2000 (2ª série) de 14 de Setembro, destinados aos doentes internados em
cada serviço clinico, bloco operatório ou serviço de urgência do hospital[41].
Estes são realizados num impresso próprio “Modelo nº1804 da INCM” (Anexo VIII) e compete
ao médico prescritor enviar conjuntamente os autocolantes identificativos do doente em quantidade
suficiente para identificar individualmente as embalagens a aviar. A prescrição tem obrigatoriamente
que ter o número de processo do doente a que se destinam os hemoderivados para facilitar a sua
rastreabilidade. Os farmacêuticos, aquando do aviamento, têm que preencher o quadro C do impresso e
registar o número de lote e o certificado de autorização de utilização do respetivo lote (CAUL) (Anexo
XXXV). É dever do farmacêutico debitar informaticamente o medicamento dispensado identificando o
lote para facilitar a rastreabilidade do mesmo. O aviamento deste tipo de medicamentos é apenas
realizado para o próprio dia[41].
b) Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos
Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos têm uma margem terapêutica estreita e
causam habituação e dependência física e psicológica, sendo muitas vezes associados a atos ilícitos,
havendo por isso necessidade de legislação mais restrita. Devido aos fatores anteriormente
mencionados, este tipo de medicamentos apenas podem ser dispensados por farmacêuticos, tal como
regulamentado pelo Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de Janeiro[41].
Relatório de estágio 2015/2016
15
A prescrição destes fármacos é realizada em impresso próprio, Modelo nº1509 da INCM (Anexo
XXXII), e deverá ser preenchida por completo e assinada pelo médico de serviço, devendo a mesmo
estar numerada e conter o carimbo do serviço ao qual a farmácia vai realizar o débito do produto. Após
receção do impresso o farmacêutico deverá preencher os restantes campos do documento, debitar no
sistema informático ao serviço respetivo, destacar a “via serviço” devolvendo-a ao serviço requisitante
e, por último, conferir os documentos e medicamentos aviados procedendo à assinatura das respetivas
guias. As prescrições recebidas nos SF até às 15h, de domingo a sexta-feira são entregues no dia seguinte
com as malas unidose[41].
c) Material de penso
O material de penso deve ser prescrito em impresso próprio (Anexo XXXI) e a sua prescrição é
válida para 8 dias. O farmacêutico é responsável pelo aviamento deste material e, como tal, é importante
que este tenha conhecimento da mecânica dos dispositivos médicos para possibilitar um maior auxilio
na escolha adequada do material de penso[39].
d) Antídotos
A prescrição dos antídotos é realizada em impresso próprio ou eletronicamente. Nestes casos é
crucial atuar rápida e prontamente para que haja uma resposta mais eficaz e decisiva [39].
e) Anti-infeciosos e nutrição artificial
A prescrição médica de anti-infeciosos e nutrição artificial tem um período máximo de validade
de 7 dias, a fim de reduzir os custos pela entidade hospitalar, o desperdício de medicação e, mais
significativamente, a diminuição do desenvolvimento de estirpes microbianas resistentes. A prescrição
entre doentes internados sem DIDDU ou com DIDDU difere, sendo que aos primeiros é realizada
prescrição manual preenchendo um impresso próprio (Anexo IX) e aos segundos realiza-se
eletronicamente através do CdM[39].
1.4.3. Farmácia de ambulatório
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A UFA destina-se à distribuição de medicamentos e aconselhamento de doentes em regime de
ambulatório que requerem terapêuticas específicas de âmbito hospitalar e, portanto, sujeitas a constante
monitorização da sua adesão. A farmácia de ambulatório constitui, desta forma, o primeiro contacto do
utente com o farmacêutico hospitalar.
A UFA situa-se, no edifício Neoclássico do CHP. Localiza-se no rés-do-chão do edifício e as
suas instalações possuem acessibilidade a todos os utentes, incluindo utentes com mobilidade reduzida,
graças à existência de rampa. A farmácia é composta por 4 zonas principais: sala de espera zona
destinada ao atendimento composta por 3 balcões, sala de atendimento privado e zona de
armazenamento dos fármacos (Anexo XXXVI, XXXVII, XXXVIII, XXXIX). A zona de
armazenamento caracteriza-se pela existência de um armário composto por gavetas, nas quais os
fármacos se encontram divididos por patologia e, dentro de cada patologia, encontram-se ordenados por
ordem alfabética segundo a sua DCI e dosagem (Anexo XL). Para além desta estrutura, a farmácia
dispõe ainda de três frigoríficos nos quais se mantém a organização anteriormente descrita, bem como
um armário destinado ao armazenamento de fármacos usados na terapêutica da Hepatite C e um outro
para a nutrição entérica (Anexo XLI e XLII). Para facilitar a pesquisa dos medicamentos pelos
colaboradores, encontra-se afixada uma listagem de todos os medicamentos existentes na unidade e o
respetivo local de arrumação, por um código numérico existente nas gavetas (Anexo XLIII). Esta lista
indica a localização de cada fármaco e é uma das ferramentas úteis para simplificar e assegurar um bom
atendimento. Tal como nas outras unidades, a UFA possui kanbans para todos os seus produtos, sendo
imprescindível a sua correta utilização de forma a assegurar uma boa gestão de stocks. A metodologia
FEFO (First Expired First Out) deverá ser obedecida para complementar uma boa e eficiente arrumação
dos medicamentos[42].
1.4.3.1. Dispensa de medicamentos
O horário de atendimento da UFA decorre entre as 9:00 e as 17:00 de Segunda a Sexta-feira,
em dias úteis[43]. A dispensa de fármacos nesta unidade destina-se apenas aos utentes que detêm
determinada patologia e cujos fármacos destinados à sua terapia se encontram ao abrigo de despachos
publicados em Diário da República, usufruindo, assim, da total comparticipação do medicamento.
A dispensa de medicamentos pela farmácia de ambulatório é válida para as seguintes situações:
para medicamentos autorizados por diplomas legais com ou sem restrições impostas pelo CHP, para
medicamentos sem diplomas legais mas sujeitos a deliberações específicas autorizadas pelo CA do CHP
(Hepatite B e Hipertensão Pulmonar), para medicamentos no âmbito de alta precoce e para
Relatório de estágio 2015/2016
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medicamentos sem diplomas legais ou deliberações específicas do CHP mas cuja utilização é justificável
após decisão da CFT [40].
Alguns fármacos poderão estar autorizados pela CFT do CHP e, assim, constituírem adendas a
outras patologias que não estão ao abrigo do FNHM, e, portanto, serem comparticipados. As principais
subcategorias nas quais se dividem os fármacos dispensados no CHP são: Insuficiência Renal Crónica,
Quimioterapia, Hipertensão Pulmonar, Fármacos Imunológicos, Artrite Reumatoide, Hepatite B,
Hepatite C, Esclerose Múltipla, Fibrose Quística, Síndrome Intestino Curto, entre outras. São ainda
dispensados hemoderivados e medicamentos manipulados [44] .
No ambulatório, é da competência dos farmacêuticos o atendimento, a validação da prescrição
e a dispensa dos medicamentos. Aquando do atendimento, o farmacêutico recebe a prescrição pela mão
do utente e verifica se a mesma cumpre os requisitos mínimos para o seu aviamento. Assim, o
farmacêutico deverá verificar se a prescrição eletrónica ou em papel (Anexo XLIV) foi elaborada em
modelo apropriado para a farmácia de ambulatório, se a mesma possui os dados de identificação do
utente (nome, número de processo, sistema de saúde aplicável e respetivo número), a identificação do
fármaco pela sua DCI e a sua FF, dose, frequência e via de administração. É igualmente imprescindível
a identificação da especialidade médica responsável pela prescrição, indicação da próxima consulta, a
identificação e assinatura do prescritor, bem como a identificação do diploma legal a que obedece a
prescrição médica. Em caso de não cumprimento de todos os critérios, a prescrição não pode ser aviada
até à regularização.
Posteriormente à primeira verificação, o farmacêutico introduz a prescrição no computador e
tem acesso informaticamente ao que foi prescrito. O passo prioritário é confirmar com o utente ou o
responsável pelo levantamento da medicação a data da próxima consulta, de forma a poder calcular o
número de comprimidos necessários até à mesma e, assim, fazer uma dispensa mais conscienciosa e
racionalizada. A distribuição de medicamentos em regime de ambulatório assegura um melhor controlo
e vigilância dos efeitos adversos graves, permitindo ainda melhorar a adesão à terapêutica[45].
O farmacêutico deverá ser responsável, em caso de prescrição de novos medicamentos, por
ceder informação detalhada sobre os mesmos aos utentes, seja verbalmente e/ou através de folhetos
informativos a fim de evitar problemas terapêuticos (Anexo XLV).
A dispensa de medicamentos deverá ser racionalizada e ter em conta os seguintes critérios, salvo
raras exceções devidamente submetidas a autorização pela equipa de direção clínica.
Um medicamento pode ser dispensado:
Até 3 meses, desde que o valor monetário correspondente ao total de comprimidos seja menor
que 100 euros, para doentes com residência em qualquer área, ou até ao valor de 300 euros se
os mesmos forem residentes fora do distrito do Porto. Em caso do montante ser superior a este
valor, a medicação apenas será dispensada para um período de um mês.
Relatório de estágio 2015/2016
18
Em caso de doente transplantado renal ou hepático, os fármacos imunossupressores serão
fornecidos para um período de tempo de 3 meses[44].
No ato da dispensa, o farmacêutico deverá ter em conta o tamanho da embalagem, o número de
dias de tratamento e o stock disponível. Sempre que possível o farmacêutico deverá ajustar o quantitativo
dos comprimidos à apresentação comercial, de forma a evitar confusões pelo utente. Certos fármacos
como o Sorafenib e Aprepitant deverão ser dispensados tendo em conta o seu stock limitado.
A quantidade a dispensar deverá ser registada na Quantidade Enviada, bem como o respetivo
lote. Em caso de os medicamentos não serem dispensados na sua totalidade, o farmacêutico deverá
proceder à impressão da folha de medicação pendente e entregar ao doente. Caso o doente proceda ao
levantamento posterior da medicação, o registo deverá ser feito na sua Quantidade Atual, bem como o
respetivo lote.
Apesar da farmácia de ambulatório se destinar ao fornecimento e dispensa gratuita de
medicação, segundo o decreto-lei nº 206/2000, de 1 de Setembro, a mesma poderá estar autorizada a
vender medicamentos ao público, nas seguintes situações:
1) Se houver comprometimento excecional do acesso normal dos utentes aos medicamentos,
implicando risco de descontinuidade no processo de fornecimento e distribuição com as
inerentes implicações sociais que tal acarreta;
2) Se, por razões clínicas provenientes do atendimento em serviço de urgência hospitalar,
manifeste mais benéfico ou apropriado, a imediata acessibilidade ao fármaco em questão.
A venda direta ao utente apenas é realizada mediante a apresentação de prescrição médica, que
deverá conter no mínimo 3 carimbos que justifiquem a rotura do medicamento.
1.4.3.2. Dispensa de hemoderivados
Tal como referido anteriormente, a prescrição dos produtos derivados do sangue deverá ser
realizada através do impresso modelo nº1804, seguindo as instruções já mencionadas.
No final, o mesmo impresso deverá ser assinado e datado pelo farmacêutico e pelo utente. Para
efetuar o registo informático, deverá ser feita uma requisição por doente, em regime de ambulatório,
com os dados respetivos ao utente e ao episódio do dia da consulta[46].
1.4.3.3. Receitas externas ao hospital
A dispensa de medicamentos a clientes externos ao hospital (utentes seguidos em clínicas ou
médicos particulares com artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite
Relatório de estágio 2015/2016
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idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas) apenas se verifica cumprindo os seguintes
requisitos:
Prescrição médica com vinheta do médico prescritor;
Prescrição médica com carimbo ou vinheta do local de prescrição
Identificação do número de certificação de registo na DGS (publicado no site da DGS)
Dispensa de medicamento registado em base de dados específica para o efeito.
Tal como acontece com os doentes internos, a dispensa destes medicamentos é gratuita para a
utente[47].
1.4.3.4. Devolução de medicação
Para uma boa gestão de stocks e maior consciencialização no que refere à adesão à terapêutica, é
prioritária a sensibilização dos utentes para a devolução da medicação descontinuada que tenha sido
fornecida pela UFA. Assim, o farmacêutico deverá atuar junto dos utentes e promover esta ação. Após
devolução de medicamentos, os mesmos deverão ser separados e armazenados em local próprio, sendo
registado quem os recebeu e em que dia e, se possível o número de processo. Deverá ainda ser efetuado
registo informático da devolução da medicação. A análise da medicação devolvida é da competência do
farmacêutico e deverá ter em conta o estado de conservação da mesma, a integridade física, a sua
identificação e validade [48]. Todos os medicamentos não aproveitados deverão ser colocados em
contentores vermelhos para posterior incineração (ANEXO XLVI).
Neste estágio foi possível prestar atendimento ao público e sensibilização dos utentes. Foram
elaborados folhetos informativos e de sensibilização, bem como separação da medicação devolvida.
1.5. Ensaios Clínicos
Segundo a Lei nº46/2004 de 19 de Agosto, define-se por Ensaio Clínico (EC) “qualquer
investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos,
farmacológicos ou farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais (ME); ou a
identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais ME; ou a analisar a farmacocinética de um ou mais
ME, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia”.
Relatório de estágio 2015/2016
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Os EC representam uma recente vertente da medicina que visa desenvolver novos e inovadores
tratamentos. Atualmente encontram-se a decorrer cerca de 100 ensaios clínicos no CHP. Para que o EC
decorra na sua plenitude, é importante assegurar a existência de uma equipa multidisciplinar
vocacionada para investigação clínica. Assim, é fulcral no desenvolvimento de um EC a presença de:
um investigador, um farmacêutico responsável pelo ME, um promotor do ensaio (singular ou coletivo)
e um monitor (responsável pelo acompanhamento do ensaio clínico e pela transmissão da informação
ao promotor).
A contínua evolução desta área clínica suscitou uma readaptação dos SF de forma corresponder
a esta nova realidade, havendo atualmente uma unidade destinada aos ensaios clínicos (UEC). De acordo
com a lei nº 46/2004 de 19 de Agosto, os SF são o local preconizado para o armazenamento, controlo e
dispensa dos medicamentos experimentais, sendo portanto na UEC que é feita a sua gestão. Fisicamente,
a UEC é composta por duas salas contíguas: sala A (sala de armazenamento dos medicamentos
experimentais) e sala B (gabinete de trabalho), tal como apresentado no anexo XLVII.
1.5.1. Circuito do medicamento
Para o início do EC é imprescindível a autorização e aprovação clínica por parte das seguintes
entidades: Comissão de Ética de Investigação clínica (CEIC), INFARMED, Comissão Nacional de
Proteção de Dados (CNPD) e (CES). Para além destas aprovações, deverá ser assinado o contrato
financeiro pelo conselho de administração. A ação interventiva dos SF no ensaio clínico só se inicia
após deliberação pela CES e assinatura contratual pelo conselho de administração do CHP. Após decisão
do CES do início de um novo estudo, a UEC é contactada pelo seu secretariado e procede à atualização
da base de dados que contém todos os EC a decorrer no hospital. A base de dados, em formato Excel,
consiste numa das principais ferramentas de trabalho facilitando o seguimento e a avaliação dos ensaios
a decorrer. Esta base de dados indica o número de EC a decorrer na instituição e em cada serviço, o
objetivo do estudo, o número de pacientes incluídos em cada estudo e fase em que se encontram [49].
Após aprovação, a apresentação do protocolo a toda equipa representa o passo seguinte. Esta
reunião é convocada pelo investigador ou pelo promotor e visa definir procedimentos relativos aos atos
de prescrição, dispensa e devolução de fármaco, de atuação da equipa e prazos de fornecimento do ME
para o ensaio. Cada ensaio clínico apresenta um capa arquivadora na qual se encontram todas as
informações essenciais à realização do ensaio, tais como o seu protocolo, documento no qual se
encontram descritos os objetivos e desenho do estudo, estatística e organização, bem como a brochura
do investigador, que corresponde ao documento compilado de dados clínicos e não clínicos de
determinado ME, pertinentes para o seu estudo na espécime humana [49].
Relatório de estágio 2015/2016
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O farmacêutico, após abertura de centro, elabora um protocolo onde são estipuladas as
guidelines de receção, conservação, dispensa, manipulação e gestão, bem como ordens de preparação e
respetivos rótulos, caso seja aplicável a manipulação do fármaco. O arquivo da informação relativa a
cada EC é organizado segundo o “Pharmacy Site File” em vigor nesta unidade [49].
Até término do estudo, o centro onde decorrem os ensaios clínicos é alvo de visitas periódicas
pelos monitores para monitorização do estudo e de autorias internas e externas, devendo os ficheiros de
cada ensaio clínico ser arquivados na capa respetiva [49].
2. Papel do farmacêutico
No âmbito da equipa multidisciplinar, o farmacêutico é o profissional responsável pela
monitorização do ME e pela implementação e cumprimento de procedimentos de acordo com as Boas
Práticas Clínicas. Relativamente à monitorização do ME, o TSS deverá proceder à receção,
acondicionamento adequado, identificação, gestão de stock, manipulação (se aplicável) e dispensa. É
imprescindível a sua ação na informação e aconselhamento do doente e restantes profissionais de saúde,
bem como na manutenção de uma boa gestão administrativa através dos registos e processos de
devolução, controlo do inventário e arquivo de informações [49].
Durante o estágio foi possível assistir a vistas de início de estudo de ensaios clínicos e visitas de
monitorização. Neste sector foi possível a elaboração de ordens de preparação e protocolos para ME,
bem como a dispensa e registo de informações [49].
2.1. Conclusão
Durante o estágio no CHP tivemos oportunidade de realizar diversas atividades no âmbito da
profissão do farmacêutico hospitalar, nos diferentes sectores. No APF, tivemos a oportunidade de
participar na preparação da medicação para os serviços clínicos, preparação de hemoderivados,
elaboração e receção de encomendas, bem como acompanhar os assistentes técnicos na rota dos
circuitos. Aquando da passagem pela Farmacotecnia, participamos na elaboração de diferentes
preparações estéreis, nomeadamente: colírios de gentamicina, solução de bevacizumab e morfina em
seringas unidose. Na unidade dos não estéreis realizamos diversas soluções, suspensões e papéis
medicamentosos, tal como enunciado anteriormente.
Nas diferentes semanas que estivemos na UFO tivemos a oportunidade de colaborar na
realização de uma série de atividades, nomeadamente, na preparação dos tabuleiros, na validação das
prescrições, na execução de encomendas para o armazém 1001, na dupla verificação e no transporte do
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produto final para o tabuleiro de destino. É de referir que durante este estágio uma de nós teve a
oportunidade testemunhar o derramamento de um medicamento citotóxico, observando o cumprimento
de todas as regras de segurança. Na UFA fomos integrados na dispensa de medicamentos ao público.
Na UEC tivemos a oportunidade de participar em diversas visitas de monitorização de ensaios clínicos,
bem como em visitas de início de ensaio clínico. Durante este período elaboramos e acompanhamos
ordens de preparação. Na DID intervimos na preparação dos medicamentos psicotrópicos e na
verificação e validação de prescrição.
Durante o estágio participamos em diversas formações sobre diversas temáticas e fármacos, que
se encontram sumariadas no anexo XLVIII.
Em suma, a passagem pelos diferentes sectores revelou-se extremamente enriquecedor,
completando em pleno os objetivos propostos pelo plano de estágios.
Relatório de estágio 2015/2016
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Referências Bibliográficas
1. Decreto-Lei (DL) nº 326/2007. 28 de Setembro de 2007.
2. Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Comissão de Ética para a Saúde. 2016; Available from:
http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0B0D0A.
3. Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Comissão de farmácia e terapêutica. 2016; Available from:
http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0B0D0D.
4. Ministério da Saúde e Assistência, D.G.d.H. Decreto-Lei nº 44204: Regulamento geral da
farmácia hospitalar. .
5. Porto, S.F.d.C.H.d., Manual de Qualidade (MA.SFAR.GER.001/4). 2016, Hospital de Santo
António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
6. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.024/3 – Auditorias Técnicas aos Processos Hospital de Santo António – Centro
Hospitalar do Porto, E.P.E.
7. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho – Receção
e Armazenamento de Medicamentos (IT.SFAR.GER.007/3). Hospital de Santo António - Centro
Hospitalar do Porto, E.P.E.
8. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.060/0 – Elaboração de kanbans Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do
Porto, E.P.E.
9. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.063/0 – Solicitação de Empréstimos de mediacamentos/ Produtos Farmacêuticos
Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
10. Saúde., M.d., Portaria nº 594/ 2004. . Diário da República, 1ª Série-B, nº 129, de 2 de junho.
11. Saúde, M.d., Decreto-Lei nº 95/ 2004. Diário da República, 1ª Série-A, nº 95, de 22 de abril.
12. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.084/1– Ordem de preparação de Manipulados Não Estéreis Hospital de Santo
António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
13. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.101/1– Rotulagem de Não Estéreis Hospital de Santo António – Centro Hospitalar
do Porto, E.P.E.
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14. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.043/1 – Ensaios de verificação Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do
Porto, E.P.E.
15. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.082/1 – Material de Embalagem Hospital de Santo António – Centro Hospitalar
do Porto, E.P.E.
16. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.086/1 – Fracionamento de Medicamentos Hospital de Santo António – Centro
Hospitalar do Porto, E.P.E.
17. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.115/1– Ensaios de Verificação de Medicamentos Fracionados. Hospital de Santo
António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
18. Contencioso, I.-G.J.e., Portaria n.º 42/92, de 23 de Janeiro Legislação Farmacêutica Compilada
19. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de trabalho
IT.SFAR.GER.041/1 - Elaboração de Ordem de Preparação de Preparações Estéreis. Hospital de
Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
20. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.047/1 – Gestão do Fardamento Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do
Porto, E.P.E.
21. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.046/1 – Manipulação de estéreis: Técnica asséptica Hospital de Santo António -
Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
22. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.048/1 - Limpeza e Desinfeção da sala branca e CFL
Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
23. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.036/1 - Elaboração da ordem de preparação - APT. Hospital de Santo António -
Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
24. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.045/4 - Preparação da Nutrição Parentérica Hospital de Santo António - Centro
Hospitalar do Porto, E.P.E.
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25. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.043/2 - Ensaios de verificação. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do
Porto, E.P.E.
26. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Matriz de Processo
IM.GQ.GER.043/5 – Processo de Produção de Citotóxicos Hospital de Santo António – Centro
Hospitalar do Porto E.P.E.
27. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de
TrabalhoIT.SFAR.GER.027/0 - Manipulação de Citotóxicos Hospital de Santo António – Centro
Hospitalar do Porto E.P.E.
28. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.080/2 – Fardamento e Equipamento de Proteção Individual a utilizar na
manipulação de citotóxicos Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E.
29. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
(IT.SFAR.GER.037/0) - Embalamento de Bolsas e Seringas para Nutrição Parentérica Hospital
de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
30. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.029/0 - Validação e Monitorização da Prescrição de Citotóxicos em CFLv Hospital
de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
31. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.079/0 - Emissão de Ordens de Preparação de Citotóxicos Hospital de Santo
António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
32. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.028/1 – Regras de Transporte de Citotóxicos Hospital de Santo António – Centro
Hospitalar do Porto, E.P.E.
33. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.026/2 – Gestão do Armazém Avançado da UFO Hospital de Santo António –
Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
34. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.034/1 - Derrame/Acidente com Citotóxicos Hospital de Santo António – Centro
Hospitalar do Porto, E.P.E.
35. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.070/2 – Sequência e modo de aviamento por PDA Hospital de Santo António -
Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
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36. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.075/2 – Acondicionamento e Transporte de medicamentos/ produtos
farmacêuticos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
37. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.121/0 – Reposição de medicamentos no Pyxis Medstation Hospital de Santo
António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
38. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.112/1 - Gestão da Normalização. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar
do Porto, E.P.E.
39. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.102/1 - Validação e Monitorização da Prescrição Médica DID. Hospital de Santo
António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
40. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.031/1 – Identificação e resolução de PRM's. Hospital de Santo António - Centro
Hospitalar do Porto, E.P.E.
41. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.105/1 – Aviamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos em Dose Unitária
Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
42. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de trabalho
IT.SFAR.GER.057/1 - Normas de arrumação dos medicamentos Hospital de Santo António -
Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
43. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de trabalho
IT.SFAR.GER.052/1 - Gestão do Atendimento na Farmácia do Ambulatório Hospital de Santo
António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
44. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.054/1: Orientações para a dispensa de medicamentos na farmácia de
ambulatório Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
45. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.020/2: Prescrição electrónica. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do
Porto, E.P.E.
46. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.021/1) - Dispensa de hemoderivados Hospital de Santo António - Centro
Hospitalar do Porto, E.P.E.
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47. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.056/2 - Receitas externas ao hospital Hospital de Santo António - Centro
Hospitalar do Porto, E.P.E.
48. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho
IT.SFAR.GER.023/1 - Devolução de medicamentos Hospital de Santo António - Centro
Hospitalar do Porto, E.P.E.
49. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Manual MA.SFAR.GER.003/1 -
Ensaios Clínicos. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
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ANEXOS
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Anexo I: Constituição do CHP
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Anexo II: Divisão dos SF
Anexo III: Kanban
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Anexo IV: Etiqueta de validade curta
Anexo V: Etiqueta de solução concentrada
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Anexo VI: Armazém dos produtos farmacêuticos
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Relatório de estágio 2015/2016
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Anexo VII: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento
Anexo IX: Requisição anti-infeciosos
Relatório de estágio 2015/2016
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Anexo X: Rótulos de Preparações Não Estéreis
Anexo XI: Transfer
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Anexo XII: Rótulos de Preparações Estéreis
Anexo XIII: Zona Cinza
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39
Anexo XIV: Zona branca da unidade de produção de estéreis
Anexo XV: Impresso Verde de Citotóxicos
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Anexo XVI: Impresso Rosa de Citotóxicos
Anexo XVII: Tabuleiro Citotóxicos
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Anexo XVIII: Cadeirões
Anexos XIX: Camas
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Anexo XX: Kanban de Citotóxicos
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Anexo XXI: Símbolo de Biohazard
Anexo XXII: Kit de derramamento
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Anexo XXIII: Bombas perfusoras
Anexo XXIV: Soluções diluídas
Anexo XXV: Cálculos dos CTX
Preparar uma bomba com 2500 mg de 5-Fluoruracilo (5-FU), a um fluxo de 2mL/h. A perfusão
é para ser feita num período de 48 horas e o volume residual da bomba em questão é de 2 mL.
Na UFO estão disponíveis frascos com 50mg/mL de 5-FU.
Tendo em conta a concentração do frasco de 5-FU disponível na UFO e a quantidade de fármaco
pretendida para a bomba é possível calcular o volume de 5-FU a medir (V1).
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50 mg de 5-FU __________1 mL
2500 mg de 5-FU ________ V1
V1= 2500/50= 50 mL
De acordo com o fluxo da bomba, da duração de perfusão e do volume residual (Vr) obtém-se o
volume total da preparação (Vt).
2 mL ___________ 1 hora
V preparação_____ 48 horas
V preparação = 48x2= 96 mL
De seguida, afere-se o volume de fármaco adicional (Va) e estima-se o volume final de fármaco
a medir (Vf).
V1 _________ 96 mL
Vf _________ 98 mL
Vf= (98XV1) /96
Vf= (98X50) /96
Vf= 51 mL de 5-FU
O volume de diluição é calculado subtraindo o Vf ao volume total da preparação.
Vt ‒ Vf = 98‒51 = 47 mL de volume de diluição
Anexo XXVI: Circuitos de distribuição – tabelas
Tabela 1 – Serviços abrangidos pelos Circuitos A, B e C
Circuito A Circuito B Circuito C
Hospital Joaquim
Urbano
Unidade de Farmácia
Oncológica
Bloco Neoclássico
Cuidados Intensivos
(Pyxis)
Centro Materno Infantil
do Norte
Farmácia de Ambulatório
Pedopsiquiatria
Psiquiatria de Ligação
Veículo Médico de
Emergência Médica
Reposição do setor da
Distribuição Individual
Diária
Blocos:
Edifício Luís de
Carvalho
Ortopedia
Va= Vf ‒ V1
Va= 51 ‒ 50 = 1 mL de 5-FU adicional
Vt= Vpreparação + Vr
Vt= 96+2
Vt= 98 mL
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Urgência
Área de Decisão Clínica
de Urgência
Distribuição Clássica
dos serviços em
Distribuição Individual
Diária
Stocks HLS: Unidade de
Cuidados Intensivos
Cardíacos e Sala de Diálise
e Hemodiálise
Nutrição Hemodiálise
Adultos
Bloco Cirurgia de
Ambulatório
ICBAS
Unidade de Cuidados
Intensivos Polivalentes
Hospital de Dia
Polivalente
Serviço de Técnicas
Endoscópicas
Serviço de R/X
Fisioterapia
Consultas:
Edifício Luís de
Carvalho
Edifício Neoclássico
CICA
CICAP
Neurocirurgia
Produtos de Contraste
Radiológicos
Dispensa de Antisséticos
e Desinfetantes para todas
as unidades e serviços
Tabela 2 – Circuitos abrangidos pela distribuição de Antisséticos e Injetáveisd e grande volume
Injetáveis de Grande Volume e Antisséticos e desinfetantes
Centro Materno Infantil do Norte
Hospital Joaquim Urbano
Blocos:
Neoclássico
Luís de Carvalho
Ortopedia
Neurocirurgia
Relatório de estágio 2015/2016
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Centro integrado de cirurgia de Ambulatório
Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes
Unidade de Farmácia Oncológica
Cuidados Intensivos
Hemodiálise
Unidade de Hospital de Dia Polivalente
Urgência Geral
Unidade de Cuidados Intermédios de Urgência
Serviço de Técnicas Cardiológicas
Serviço de Técnicas Endoscópicas
Serviço de R/X
Serviços de Distribuição Individual Diária
Fisioterapia
Consultas
Edifício Luís de Carvalho
Neoclássico
CICAP
AnexoXVII: Pyxis
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Anexo XXVIII: Torre da DIDDU
Anexo XXIX: Células da DIDDU
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Anexo XXX: Supermercado DIDDU
Anexo XXXI: Requisição De Material De Penso
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Anexo XXXII: Requisição de estupefacientes
Relatório de estágio 2015/2016
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Anexo XXXIII: Caso prático
Relatório de estágio 2015/2016
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Trata-se de um doente da Unidade de Transplante Hepático, mas não temos acesso à
data da intervenção, pelo que partimos do princípio que todo o tratamento terá sido
corretamente prescrito, de acordo com as indicações, e todos os medicamentos com contra-
Relatório de estágio 2015/2016
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indicações para problemas hepáticos já estarão a ser metabolizados pelo fígado transplantado,
nomeadamente, o paracetamol, o carvedilol, o lorazepam, a buprenorfina, o pantoprazol, a
domperidona, o tacrolimus e a metoclopramida.
Uma das interações que encontramos foi entre o paracetamol e a metoclopramida e a
domperidona, uma vez que estes fármacos, por provocarem o esvaziamento gástrico,
aumentam a absorção do paracetamol, antecipando o seu início de ação. No entanto, não
achamos relevante uma vez que tanto o paracetamol como a metoclopramida estão prescritos
em SOS. De referir que a metoclopramida aumenta o efeito dos analgésicos orais e de
depressores do SNC de um modo geral.
Outra questão a ser apontada é a dose do micofenolato de mofetil: segundo o RCM,
deverá ser de 1,5g, duas vezes por dia, para transplantes hepáticos. No entanto, e não sabendo
ao certo quando foi o transplante, sabemos que esta dose poderá ter vindo a ser diminuída ao
longo do tempo e devidamente adaptada à condição do doente, segundo as análises periódicas
que devem ser realizadas. Note-se que o uso de prednisolona, entretanto alterada, com início
duas semanas antes do micofenolato de mofetil faz prever que o transplante tenha sido já há
bastante tempo, uma vez que esta associação se usa como profilaxia da rejeição de transplante
hepático e o micofenolato de mofetil deve ser iniciado 4 dias após o transplante. De referir
também a interação entre o micofenolato e o tacrolimus, cuja biodisponibilidade aumenta em
20% quando a dose 1,5g duas vezes por dia é praticada. O tacrolímus, por sua vez, interage com
a metoclopramida.
A bruprenorfina terá sido entretanto descontinuada e o tramadol está prescrito em SOS,
o que achamos razoável, uma vez que, por um lado, a brupernorfina só deverá ser usada quando
não há resposta a outros opióides, para a dor intensa, devendo ser descontinuada rapidamente
e, por outro, a sua administração concomitante não é aconselhável porque o efeito analgésico
de um agonista puro, o tramadol, poderá ser teoricamente reduzido. Notamos também a
prescrição de gabapentina, indicada para a dor neuropática periférica; poderia ser para crises
epiléticas, que desconhecemos se é o caso, apesar do facto da data de prescrição ser bastante
posterior à admissão nos leve a crer que não.
Notamos duas particularidades em relação a dosagens: o pantoprazol e a enoxaparina.
O pantoprazol está prescrito com 40mg diários, o que nos leva a crer que o doente terá tido
problemas recidivos de estômago, dado que a dose recomendada, por norma, é de 20mg. A
enoxaparina, por sua vez, está prescrita a 60mg, duas vezes por dia, uma dose bastante elevada
Relatório de estágio 2015/2016
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relativamente ao recomendado para profilaxia da doença tromboembólica em doentes
cirúrgicos, que achamos ser o caso (em que são recomendados 20mg – 40mg diários); não
obstante, a dose prescrita é concordante com o RCM, com a salvaguarda de que o tratamento
é geralmente prescrito por um período médio de 7 a 10 dias, podendo prolongar-se enquanto
existir o risco e até o doente passar a regime ambulatório, no caso de tromboembolismo venoso.
Notamos, na prescrição do Valganciclovir, indicado na prevenção da infeção por
citomegalovirus, que a dose a ser atualmente administrada é de 450mg diários, enquanto as
recomendações sugerem, para transplantes hepáticos, 900mg uma vez por dia, de 10 a 100 após
o transplante e até 100 dias. Todavia, e sabendo que, em conjunto com o micofenolato de
mofetil, a tendência à neutropenia e leucopenia está aumentada, compreendemos que a dose
poderá ter sido ajustada, devido às análises que devem ser periodicamente realizadas.
Outro risco associado à medicação é o de hipocaliemia, pela administração simultânea
do sene com a prednisolona, já devidamente corrigido pela administração de cloreto de
potássio, que deve ser administrado com monitorização plasmática.
Podemos deduzir que o paciente começou a ter dificuldades respiratórias devido ao
início de administração de salbutamol quase um mês após a admissão, indiciando que não se
tratava de medicação habitual. Mais ainda, partimos do princípio que o doente seria fumador,
pela prescrição de nicotina sob a forma transdérmica, habitualmente destinada ao alívio de
sintomas de privação
Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? PRM
Paracetamol --
Prednisolona --
Carvedilol --
Micofenolato de mofetil X 2
Lorazepam --
Buprenorfina --
Pantoprazol --
Valganciclovir --
Metoclopramida X 2
Tramadol --
Gabapentina --
Sene --
Domperidona --
Tacrolimus X 2
Cloreto de potássio --
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Enoxaparina --
Salbutamol --
Nicotina --
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Anexo XXXIV: Pharmapick®
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Anexo XXXV: CAUL
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Anexo XXXVI: Sala de espera da UFA
Anexo XXXVII: Zona de atendimento da UFA
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Anexo XXXVIII: Gabinete de atendimento privado
Anexo XXXIX: Zona de Armazenamento de fármacos
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Anexo XL: Gavetas de arrumação de fármacos
Anexo XLI: Zona de arrumação de medicamentos para Hepatite C
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Anexo XLII: Armário de nutrição parentérica
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Anexo XLIII: Lista de localização dos medicamentos da UFA
Anexo XLIV: Prescrições em papel da UFA
Anexo XLV: Folhetos informativos
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Anexo XLVI: Contentor de inceneração
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Anexo XLVII: Unidade de Ensaios Clínicos (UEC)
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Anexo XLVIII: Formações
Carcinoma do ovário: Bevacizumab no tratamento da doença avançada
Formação proporcionada pela farmacêutica Roche sobre a aplicação do anticorpo
monoclonal (Bevacizumab) no tratamento de doença recorrente, persistente ou metastizada
com associação de quimioterapia. Dados clínicos apontam para um aumento da expressão de
VEGF, comum nesta patologia, que estimula a angiogénese. Assim, o anticorpo monoclonal
liga-se ao VEGF e inibe a angiogénese, levando à regressão da vasculatura existente e inibição
do crescimento de novos vasos.
Doenças raras & Medicamentos Órfãos
Formação proporcionada pela farmacêutica Alexion. Classificam-se como doença raras as
patologias que afetam menos 65 pessoas em cada 100 mil. A hemoglobinúria paroxística
noturna e a síndrome hemolítico urémico atípico são exemplos de doenças raras, de difícil
diagnóstico e tratamento.
Mieloma Múltiplo: Daratumumab
Formação proporcionada pela farmacêutica Janssen sobre a aplicação do daratumumab no
tratamento de pacientes com mieloma múltiplo. Atualmente surgem cerca de 500 novos
casos por ano, em Portugal. O alvo do anticorpo é o recetor CD38, que está sobrexpresso nas
células neoplásicas. Este fármaco encontra-se aprovado em fase II em monoterapia pela EMA
e FDA.
Deferasirox e Eltrombopag
Formação proporcionada pela farmacêutica Novartis sobre a aplicação destes fármacos na
área hematológica. O deferasirox é um quelante de iões, usado na sobrecarga de ferro. O
eltrombopag é um agonista da trombopoetina endógena, útil no tratamento da anemia
aplásica grave, como 2ª linha.
Visita de Iniciação de Ensaio Clínico Ultragenyx
Relatório de estágio 2015/2016
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A Mucopolisacaridose (MPS) é uma doença rara hereditária que se caracteriza pela deficiência
de enzimas lisossomais que conduz à acumulação celular de glicosaminoglicanos (GAGS).
Existem 11 fenótipos caracterizados pelas suas manifestações multisistemáticas e
progressivas, que poderão ser enquadrados nos seguintes grupos consoante a sua natureza e
severidade:
Grupo “visceral”- MPS I, II, VI, VII- caracterizam-se por hepatoesplenomegalia,
doenças cardíacas, obstruções das vias aéreas, perda de cabelo, entre outras;
Grupo “neurodegenerativo”- MPS IIIA, B, C- declínio cognitivo, perturbações do
comportamento, hiperatividade;
Grupo “Esquelético” – MPS IV – baixa estatura, displasia esquelética;
Fisiopatologia:
A patologia caracteriza-se por uma acumulação excessiva de GAGs nos lisossomas, resposta
inflamatória exacerbada e upregulated protéases e indução de apoptose. Apenas 4 subtipos
de MPS possuem terapêutica aprovada. O seguinte ensaio destina-se à descoberta de
terapêutica para a MP VII.
A MP VII (Síndrome Sly) é causada por uma deficiência da enzima beta-glucoronidase
lisossomal (GUS), que leva acumulação celular de GAGs, condroítina 6 e dermatan sulfato. O
fármaco em estudo rhGUS é uma proteína recombinante tetramérica, membro da família de
enzimas lisossomais hidrolíticas que catalisam os hidratos de carbono complexos. Os dados
clínicos dos ensaios de Fase I e Fase II demonstram a redução substancial do acumulo de GAGs
e do tamanho do fígado.
O ensaio clínico é de fase 3, multicêntrico e multinacional, cujos principais objetivos são
avaliar a longo prazo a segurança do ME em indivíduos com MP VII, bem como avaliar a
eficácia a longo prazo do ME na redução de GAGs no substrato urinário nos mesmos doentes.
Dia Nacional de luta contra a paramiloidose
Sessão de palestras organizadas pela Unidade Corino de Andrade- Departamento de
Neurociências do Hospital de Santo António, a propósito da comemoração dos 75 anos da
descoberta da paramiloidose em Portugal e no Hospital de Santo António. A polineuropatia
amilóidica familiar caracteriza-se por uma mutação no gene da transtirretina.
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Apresentação de bolsas de investigação
Assistência a apresentações de bolseiros de investigação sobre a aplicação dos dispositivos
médicos nos ensaios clínicos e a aplicação de técnicas de diagnóstico na paramiloidose.
Vista de Início do estudo
Rituximab para a nefrite lúpica tem como meta a remissão: estudo multicêntrico aleatório,
aberto, da iniciativa do investigador.
Formação Janssen
Formação proporcionada pela farmacêutica Janssen. Importância do farmacêutico na adesão
à quimioterapia oral.
Formação Hemofilia
Formação proporcionada pela Baxalta. Formação sobre hemofilia e seu tratamento.
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