fator de transferência (capacidade de difusão) uma abordagem crítica j. alberto neder prof....

Fator de TransferênciaFator de Transferência(Capacidade de Difusão)(Capacidade de Difusão)

Uma abordagem crítica

J. ALBERTO NEDERJ. ALBERTO NEDERProf. Titular Livre DocenteProf. Titular Livre Docente

Disciplina de Pneumologia do Departamento de MedicinaDisciplina de Pneumologia do Departamento de MedicinaUNIFESPUNIFESP

DIFUSÃO

P1P1 P2P2

O casal KroghO casal Krogh

X

Haldane

SECREÇÃO GASOSA DIFUSÃO GASOSA

Fisiologia ClFisiologia Clíínica do Exercnica do Exercício - Teoria e Práticaício - Teoria e PráticaJA Neder & LE Nery, Artes Médicas:São Paulo, 2003JA Neder & LE Nery, Artes Médicas:São Paulo, 2003

OU SEJA, USAMOS O CO PORQUEÉ LIMITADO APENAS POR DIFUSÃO

DCO – MEDIDA DO TEMPO

VA resp única= diluiçãode gases inertes

ENTENDENDO O SIGNIFICADO DAS VARIÁVEIS

Eficiência de transferência por unidade= kCONúmero de unidades contribuindo= VA

DLCO ou TLCO= kCO x VA

KCO= DLCO/VA (0.8 x kCO)

VA NÃO É IGUAL A CPTCPT= VA + 150 (VD) + 350 (MISTURA INCOMPLETA)

Perda localizada de unidadesPneumonec-lobectomiaDestruição localConsolidação/colapsoInfiltrado localizado

Perda difusa de unidadesFibrose/Infiltrados difusosEdemaDoença vascular pulmonar

Expansão incompletaRestrição intra- ou extra-torácica

Obstrução ao fluxo aéreo

Perda de VA

DCO = kC0 x VAAyers, 1975

Difusão reduzida por queda VA

Perda de unidades por qualquer causa

Difusão reduzida por queda DCO/VA(unidades recebem gás, mas difusão baixa)

enfisema

obstrução vascular pulmonar

anemia

espessamento membrana alvéolo-capilar (ex. proteinose alveolar)

Difusão reduzida por queda VA

Perda de unidades por qualquer causa

Difusão reduzida por queda DCO/VA(unidades recebem gás, mas difusão baixa)

enfisema

obstrução vascular pulmonar

anemia

espessamento membrana alvéolo-capilar (ex. proteinose alveolar)

Relação entre DCO e DCO/VA

em indivíduos normaisRelação entre DCO e DCO/VA

em indivíduos normais

33 44 55 66 77 88 99

VA (liters)VA (liters)

2020

2525

3030

3535

4040

44

66

88

1010 DL

/VA

(ml/m

in/m

mH

g/L

)D

L/V

A (m

l/min

/mm

Hg

/L)D

LC

O (

ml/m

in/m

mH

g)

DL

CO

(m

l/min

/mm

Hg

) DLCODLCO

DL/VADL/VA

OU SEJA, QUANTO MENOR A VA (“MAIS DOENTE”)OU SEJA, QUANTO MENOR A VA (“MAIS DOENTE”)MAIOR A DLCO/VA !!MAIOR A DLCO/VA !!

PERDA DE VOLUMEALVEOLAR

DLCO DLCO/VOLUME ALVEOLAREXPANSÃO

INCOMPLETA

PERDA PARCIALDE UNIDADES

EXPANSÃOINCOMPLETA

PERDA PARCIALDE UNIDADES

Resposta da DLCO e da DLCO/VA

em pacientesResposta da DLCO e da DLCO/VA

em pacientes

PERDA DE VOLUMEALVEOLAR

DCO: efeitos Hb, COHb, PiO2DCO: efeitos Hb, COHb, PiO2

Hb 3 - 4% / g Hb

PiO2 0,35% / mmHg PiO2

COHb 1% / 1% COHb

Hb 3 - 4% / g Hb

PiO2 0,35% / mmHg PiO2

COHb 1% / 1% COHb

Dispnéia a esclarecer, RX/CT normal, espirometriacom distúrbio “inespecífico” e PImáx= 62% do prev

DLCO= 53%, VA= 43%, DL/VA= 162%

a) Trata-se erro técnico, porque a DLVA tende a diminuit em baixos VAb) Provavelmente o distútbio “inespecífico! é na verdade obstrutivoc) Há doença vascular intra-parenquimatosad) Provável restrição extra-pulmonare) O teste é inconclusivo sem a solicitação da [Hb]

QUESTÃO 1

Dispnéia a esclarecer, RX/CT normal, espirometriacom distúrbio “inespecífico” e PImáx= 62% do prev

DLCO= 53%, VA= 43%, DL/VA= 162%

a) Trata-se erro técnico, porque a DLVA tende a diminuit em baixos VAb) Provavelmente o distútbio “inespecífico! é na verdade obstrutivoc) Há doença vascular intra-parenquimatosad) Provável restrição extra-pulmonare) O teste é inconclusivo sem a solicitação da [Hb]

QUESTÃO 1

DCO na doençaDCO na doença

MembranaDestruição (enfisema)Enchimento alveolar

(pneumonia)Espessamento (fibrose, ICC)

SangueVolume capilar (embolia)Concentração Hb (anemia)

HeterogeneidadesVentilação/perfusão

MembranaDestruição (enfisema)Enchimento alveolar

(pneumonia)Espessamento (fibrose, ICC)

SangueVolume capilar (embolia)Concentração Hb (anemia)

HeterogeneidadesVentilação/perfusão

DCO - IndicaçõesDCO - Indicações Diagnóstico diferencial de obstrução ao fluxo aéreo

Detecção precoce da doença pulmonar intersticial

Diagnóstico diferencial de restrição de volume pulmonar

Avaliação de incapacidade em doenças intersticiais e DPOC

Acompanhamento de doenças intersticiais

Avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar

Diagnóstico diferencial de obstrução ao fluxo aéreo

Detecção precoce da doença pulmonar intersticial

Diagnóstico diferencial de restrição de volume pulmonar

Avaliação de incapacidade em doenças intersticiais e DPOC

Acompanhamento de doenças intersticiais

Avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar

Difusão em doenças parenquimatosas difusas -Diagnóstico

Difusão em doenças parenquimatosas difusas -Diagnóstico

Teste mais sensível– 44 casos com DPI e RX normal

• DCO reduzida 73%• CV reduzida 57%• CPT reduzida 16%

Epler, 1978

Valores normais não excluem DPI– Na FPI anormal > 90% dos casos– Na sarcoidose declina com estágios, mas pode ser

anormal no estágio I– Mais alterada nas doenças fibrosantes X

granulomatosas

Teste mais sensível– 44 casos com DPI e RX normal

• DCO reduzida 73%• CV reduzida 57%• CPT reduzida 16%

Epler, 1978

Valores normais não excluem DPI– Na FPI anormal > 90% dos casos– Na sarcoidose declina com estágios, mas pode ser

anormal no estágio I– Mais alterada nas doenças fibrosantes X

granulomatosas

Correlação entre extensão da fibrose e escore funcional na FPI

Hansell. Eur Radiol 2001

Sintomas - dispnéia esforço e tosse

Alterações radiológicas e tomográficas

Variação funcional10% ou mais na CPT ou CV (ou no mínimo 200 ml)15% ou mais DCO (ou no mínimo 3 ml/min/mmHg)4% na SatO2 ou 4 mmHg na PaO2

Monitorização – FPI

Chest. 2008 Dec;134(6):1265-70

DCO em DPOCDCO em DPOC

Reflete a extensão do enfisema

Correlação direta com sobrevida quando O2 é usado

Marcador razoável para troca gasosa anormal com exercício

Preditor razoável da limitação de exercício

Indicador de maior declínio funcional

Reflete a extensão do enfisema

Correlação direta com sobrevida quando O2 é usado

Marcador razoável para troca gasosa anormal com exercício

Preditor razoável da limitação de exercício

Indicador de maior declínio funcional

Genevois, AJRCCM 1996; 154:190Genevois, AJRCCM 1996; 154:190

77

320320280280240240200200160160120120

66

55

44

33

22

11

00

r = -0.72p < 0.001r = -0.72p < 0.001

Normal CLE PLE

Normal CLE PLE

Mean Interwall Distance (m)Mean Interwall Distance (m)

DL

CO/V

A (

ml/

min

/mm

Hg)

DL

CO/V

A (

ml/

min

/mm

Hg)

DCO em DPOCDCO em DPOC

emphysema extent (%)= 38.5 + 0.30 x FRC

- 0.30 x FEF50/FIF50 - 0.24 x Dlco/VA - 0.26 x FEVi/FVC (R2 = 0.71, p 0.001)

Chest 2004;125;1714-1718

DCO e AsmaDCO e Asma

A DCO separa asmáticos com obstrução irreversível de DPOC

Boulet, 1998 Indicações DCO

– Pacientes idosos, fumantes ou expostos a gases ou fumaças ou partículas

– Obstrução irreversível– Suspeita de asma ocupacional e

fumantes

A DCO separa asmáticos com obstrução irreversível de DPOC

Boulet, 1998 Indicações DCO

– Pacientes idosos, fumantes ou expostos a gases ou fumaças ou partículas

– Obstrução irreversível– Suspeita de asma ocupacional e

fumantes

Doença pulmonar bolhosaIndicação cirúrgica

Doença pulmonar bolhosaIndicação cirúrgica

Dispnéia significativa

Bolhas ocupando > 50% do HMT

CRF Plet – CRF diluição > 1 L

DCO/VA normal ou alteração leve

Compressão parenquimatosa

Dispnéia significativa

Bolhas ocupando > 50% do HMT

CRF Plet – CRF diluição > 1 L

DCO/VA normal ou alteração leve

Compressão parenquimatosa

DCO reduzida e volumes pulmonares normais

DCO reduzida e volumes pulmonares normais

Enfisema associada a fibrose pulmonar

Doença vascular pulmonar

Histiocitose X

Linfangioleiomiomatose

Enfisema associada a fibrose pulmonar

Doença vascular pulmonar

Histiocitose X

Linfangioleiomiomatose

DCO e pré-operatórioDCO e pré-operatório

A utilidade da DCO em prever complicações pós-operatórias após ressecção pulmonar tem sido extensamente avaliada. O valor preditivo é elevado.

Ferguson, 1988Marshall, 1993Wang, 1999Markos, 1989

Na cirurgia redutora de volume valores abaixo de 25 – 30% se associam com mortalidade ou internação prolongada

Keenan, 1996Geddes, 2000

A utilidade da DCO em prever complicações pós-operatórias após ressecção pulmonar tem sido extensamente avaliada. O valor preditivo é elevado.

Ferguson, 1988Marshall, 1993Wang, 1999Markos, 1989

Na cirurgia redutora de volume valores abaixo de 25 – 30% se associam com mortalidade ou internação prolongada

Keenan, 1996Geddes, 2000

Diffusing Capacity Predicts Morbidity After Lung Resection in Patients Without Obstructive Lung Disease

The Annals of Thoracic Surgery

85(4),2008:1158-1165

DCO

INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR

RestriçãoNormal Obstrução

HbVascular

Intersticial ?

IntersticialHipertensão Pulm

EnfisemaBronquiec

BronquiolitesHistiocitose X

Linfangio

DCO

DCO

Sarco, Pbmicose ICC, HP

Combinado

Policitemia, Obesidade, Asma, HemorragiaShunt esq-direita, ICC leve, exercicio

ESPIRO/VOLUMES

DLCO/VA

INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR

SEM OBSTRUÇÃO COM OBSTRUÇÃO

FibroseHP

VasculitesShunt intra-pulm

ICCEdema

EnfisemaBronquiec

BronquiolitesHistiocitose X

Linfangio

ESPIRO/VOLUMES

INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR

PERDA LOCALIZADADE UNIDADES

DLCO/VA

EXPANSÃO ALVEOLARINCOMPLETA

HEMORRAGIAALVEOLAR

AUMENTO DO VOLUMESANG PULMONAR

QUESTÃO 2 – Ex-tabagista, 64 anos

VEF1/CV CV

%

DLCO

%

DLCO /VA

%

VA

%

0,60 57 66 105 64

A) EnfisemaB) AsmaC) Artrite reumatóideD) VasculiteE) Carboxihemoglobinemia

QUESTÃO 2 – Ex-tabagista, 64 anos

VEF1/CV CV

%

DLCO

%

DLCO /VA

%

VA

%

0,60 57 66 105 64

A) EnfisemaB) AsmaC) Artrite reumatóideD) VasculiteE) Carboxihemoglobinemia

QUESTÃO 3 – Não-tabagista, 39 anos

VEF1/CV CV

%

DLCO

%

DLCO /VA

%

VA

%

0,78 45 42 145 31

A) AsmaB) VasculiteC) AsbestoseD) AnemiaE) LES (“shrinking lung”)

QUESTÃO 3 – Não-tabagista, 39 anos

VEF1/CV CV

%

DLCO

%

DLCO /VA

%

VA

%

0,78 45 42 145 31

A) AsmaB) VasculiteC) AsbestoseD) AnemiaE) LES (“shrinking lung”)

SO CLOSE, SO FAR AWAY....