j alberto neder prof. titular livre-docente setor de funÇÃo pulmonar e fisiologia clÍnica do...
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J ALBERTO NEDERPROF. TITULAR LIVRE-DOCENTE
SETOR DE FUNÇÃO PULMONAR E FISIOLOGIA CLÍNICA DO EXERCÍCIODISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA
UNIFESP-EPM
Doença Pulmonar Avançada
Racional Clínico e Econômico
Há um arrazoado clínico para a caracterização de uma
“Síndrome de DPA” ?
Há alguma evidência de que os pacientes se beneficiem desta
individualização ?
Há uma relação custo-benefício favorável com a caracterização
e manuseio individualizado da DPA ?
Doença Pulmonar Avançada
Há um arrazoado clínico para a
caracterização de uma “Síndrome de
DPA” ?
Doença Pulmonar Avançada
Doença Pulmonar AvançadaAdvanced Lung Disease
(Non-malignant)
XDoença Pulmonar Terminal
End-stage Lung Disease(Including malignant)
Esquema dos fatores que intervêm no trajeto do oxigênio Esquema dos fatores que intervêm no trajeto do oxigênio do ar ambiente até à mitocôndria (respiração celular)do ar ambiente até à mitocôndria (respiração celular)
Concentração de OConcentração de O22
no ar inspiradono ar inspirado
PermeabilidadePermeabilidadeda Via aéreada Via aérea
V/QV/Q
DifusãoDifusão
Volume sistólicoVolume sistólicoFrequência cardíacaFrequência cardíaca
Sistema nervosoSistema nervosoSistema arterialSistema arterial
Diferença A-V de ODiferença A-V de O22
RedistribuiçãoRedistribuiçãovascularvascular
Massa mitocondrialMassa mitocondrialSistema enzimáticoSistema enzimáticooxidativooxidativo
HematócritoHematócrito[Hb][Hb]
CapilarizaçãoCapilarização
Sangue oxigenadoSangue oxigenado
Sangue venosoSangue venoso
DPADPOC, DIP, Bronquiectasia, HP, FC, Neuromuscular
PsicossocialIsolamentoDepressãoAnsiedade
TerapiaBroncodilatadoresAnti-inflamatóriosVasodilatadoresO2
NutriçãoCirurgia/Tx
Função Recuo elástico RawComplacência
Força musc.PaO2
Hipert. Pulm.
EstruturaLesão alveolarObstrução brônquicaFibroseAlterações microvasculares
ClínicaDispnéiaIntolerância ao esforçoPerda ponderalCo-morbidades
Doença Pulmonar Avançada (DPA) DPOC = 70%
não-DPOC = 30%
- fibroses pulmonares
- bronquiectasias
- doenças da circulação pulmonar
- outras (seqüelas Tb, neuromuscular)
Fonte: Ambulatório de DPA, UNIFESP
Padrão de repercussões sistêmicas na DPA
Pulmonary CaquexiaPulmonary Caquexiaxx
Cardiac CaquexiaCardiac Caquexia
Pacientes com DPOC grave/muito grave e acometimento sistêmico
têm menor sobrevida
GOLD
Escala MRC
65-85% DPOC
GOLD III-IV
75-90% FPI
CVF<50%
50-70% DNM
PImáx < 60%
30-72% FC
VEF1<50% prev
Curr Opin Pulm Med 1998. 12:235-246.
Independentemente da doença de base, a DPA
associa-se com dispnéia incapacitante
Ferrer M, et al. Ann Intern Med 1997, 127: 1072–1079.
I
IIIII
IV
Relação entre QV e gravidade da DPOC
Co-morbidades comuns na DPA
Doença Coronária ICC Hipertensão Neoplasia maligna Úlcera ou gastrite Depressão/outros0
10
20
30
40
50
Caso (n = 200)Controle (n = 200)
Prevalência de co-morbidadesem pacientes com DPOC grave
Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.
Há um arrazoado clínico para a
caracterização de uma “Síndrome de
DPA” ?
Desfechos fisiopatológicos e clínicosCo-morbidadesEstratégias de tratamentoPrognósticoCuidados de saúde
SIMILARIDADE
Há alguma evidência de que os
pacientes se beneficiem desta
individualização ?
Doença Pulmonar Avançada
DisabilityIncapacidade
ImpairmentIncapacidade
HandicapImpacto social
Doença Pulmonar AvançadaDispnéia
HipoxemiaHipertensão pulmonar
CaquexiaDoença cardiovascular
GRUPOSDE
TRATAMENTO
SurvivalSobrevida
Intolerância
aos esforços
Isolamento
Ansiedade
Depressão
Internações/ano antes e apósInternações/ano antes e após otimização do tratamentootimização do tratamento
n = 900 pacientes com DPOC em 12 anosn = 900 pacientes com DPOC em 12 anos
00
0,50,5
11
1,51,5
22
2,52,5
33
3,53,5
População TotalPopulação Total
AntesAntes
Após Após
** **
FrequênciaFrequênciadede
internações/anointernações/ano
(Média)(Média)
*p< 0,05*p< 0,05
Fonte: Ambulatório de DPA, UNIFESP
Lok S et al. J Heart Lung Transplant 1999;18:884–890.
TTO ESP
TTO GERAL
TTO ESP
TTO GERAL
GRAVES TOTAL
VEF1 IMC Score de Raio X Idade de Colon.(anos)0
10
20
30
40
50
60
70
80
Grupo A (n=50)Grupo B (n=47)Grupo C (n=36)
BMJ 1998; 316:1771-6
Efeitos de serviço especializadoem Fibrose Cística Avançada
*
*
* *
CUIDADO EM CENTRO ESPECIALIZADO
CUIDADO EM CENTRO NÃO-ESPECIALLIZADO
CONTROLES
Modificado de:
Há alguma evidência de que os
pacientes se beneficiem desta
individualização ?Redução nas exacerbações (DPOC)Impacto na sobrevida (FPI)Estabilização funcional (FC)Melhora da qualidade de vida ?Redução da incapacidade ?Efeitos psicossociais ?
Há uma relação custo-benefício favorável
com a caracterização e manuseio
individualizado da DPA ?
Doença Pulmonar Avançada
Infarto
AVC
Pneumonia
Diarréia
Dçs. Perinatais
DPOCDPOC
Tuberculose
Sarampo
Acidentes automobilísticos
Cancer de pulmão
6
3
1990 20201990 2020
Murray & Lopez: Lancet 1997
Mortalidade GlobalMortalidade Global
1980
Ministério da Saúde
Pirâmide etária - Brasil
2020 (estimativa)
Internações por DPOCFaixa etária - 2004
• 40-49 anos40-49 anos 13.386 13.386• 50-59 anos50-59 anos 30.073 30.073• 60-69 anos60-69 anos 53.563 53.563• 70-79 anos70-79 anos 59.835 59.835• > 80 anos> 80 anos 34.824 34.824
• TotalTotal 191.681 191.681
• 40-49 anos40-49 anos 13.386 13.386• 50-59 anos50-59 anos 30.073 30.073• 60-69 anos60-69 anos 53.563 53.563• 70-79 anos70-79 anos 59.835 59.835• > 80 anos> 80 anos 34.824 34.824
• TotalTotal 191.681 191.681
77,3%
datasus.gov.brAcesso em 22/10/2005
Internações x mortalidade
> gasto com DPOC é com paciente internado
Morre + DPOC grave em qualquer faixa etária
Devereux 2006, BMJ ; 332: 1142-1144
Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.
B. Detournay, et al.
Miravitlles, M. et al. Chest 2002;121:1449-1455
Distribution of costs of AECB
Vent.ñ inv Vent.inv UTI Corticóides Antibióticos Morte0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
NãoSim
Cu
sto
per
cap
ita
*
*
*
* *
*
Gastos hospitalaresem pacientes com DPOC grave
Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.
Exacerbação da DPOC :função pulmonar e distribuição de patógenos
0
10
20
30
40
50
60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
VEF1 50% VEF1 35%35% < VEF1 50%
Eller J. Chest 1998;113:1542
S. pneumoniae with Gram-positive cocci
H. influenzae/M. catarrhalis
Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp.
Jansson, S.-A. et al. Chest 2002;122:1994-2002
Respiratório Antibiótico Cardiovascular Psicoterapia0
100
200
300
400
500
caso (n = 1522)controle (n = 4566)
Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.
Gastos ambulatoriaisem pacientes com DPOC grave
*
*
*
*
Há uma relação custo-benefício favorável com a caracterização e
manuseio individualizado da DPA ?
DPOC graves internam maisUso intensivo do sistema de saúdeDiversos marcadores de DPA têm custo médico e social elevado
Padronização de avaliação e conduta
Racionalização e redução de custos
Proposta de critérios para caracterização da DPA
Dispnéia incapacitante (MRC II ou IV) apesarde tratamento otimizado
CRITÉRIO MAJOR
CRITÉRIOS MINORDisfunção muito grave
VEF1 pós-BD < 35% prev (DVO)CVF < 40% prev (DVR)DLCO < 30% prev (qualquer DV)
Hipoxemia e/ou hipercapniaCor pulmonalePerda de peso > 10% nos últimos 6 mesesFC no repouso > 100 bpmDistância caminhada 6 min < 150 m
DIAGNÓSTICO= MAJOR + PELO MENOS 2 MINOR
Pneumopatia crônica considerada clinicamentecom baixo potencial de reversibilidade