fundamentos da mbe

Wanderley Bernardowmbernardo@usp.br

Programa Diretrizes AMB-CFMdiretrizes@amb.org.br

Medicina Baseada em Evidência Coordenador do Núcleo de Saúde Baseada em Evidência

e Revisão Sistemática (SaBEReS) da FMUSP

Professor de Graduação e Pós-graduação da FMUSP e UNILUS

Cirurgia Torácica

Medicina Baseada em Evidência

Medicina Baseada em Evidência

Cenário clínico• Homem de 43 anos apresentando a primeira crise convulsiva

• Sem antecedentes ou comorbidades

• CT de crânio e ECG normais

• Medicado com anticonvulsivante

DÚVIDA CLÍNICA

Alta hospitalar com ou sem anticonvulsivante?

Medicina Baseada em Evidência

Qual a probabilidade de um homem de 43 anos com exames normais, tendo o primeiro surto epilético, apresentar recorrência de crise convulsiva?

Homem de 43 anosP

I

C

O

paciente oupopulação

intervençãoou indicador

controle oucomparação

outcomeou desfecho

Epilepsia

Recorrência ou Prognóstico

Medicina Baseada em Evidência

Medicina Baseada em Evidência

PICO

I Epilepsia

Limite: Ensaio Clínico

AND

AND

AND

NOT

AND comorbidade

OR sinonimia

C

O Recorrência

P Homem, 43

OR

OR

OR Prognóstico

Male

Epilepsy

Recurrence

Prognosis

Passado

Medicina Baseada em Evidência

Presente

DECISÃOCLÍNICA

Medicina Baseada em Evidência

Conhecimento baseado em evidência e Conhecimento baseado em evidência e

economia em saúdeeconomia em saúde

Uso de oxigênio + corticosteróide em prematuros • Sucesso em 75% – estudos não controlados• Ensaio controlado

– dano = O2

– benefício = remissão espontânea de 75%

Necessidade do Controle

Medicina Baseada em Evidência

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't.BMJ 1996 Jan 13; 312(7023):71-2.

“É o consciente, explícito e crítico da melhor evidência atual, integrado com a experiência clínica, e aos valores e preferências do paciente“

MBE

uso

Prática Clínica Baseada em Evidência

Medicina Baseada em Evidência

NÃO É SINÔNIMO DE REVISÃO

SISTEMÁTICA

O que não é Medicina Baseada em Evidência

Priorizar o uso de tecnologia ao exame físico ?

VS

O que não é Medicina Baseada em Evidência

Priorizar o uso de medicamentos novos ?

O que não é Medicina Baseada em Evidência

NÃO É

NÃO LEVAR EM

CONSIDERAÇÃO A

EXPERIÊNCIA

MÉDICA

ADQUIRIDA

O que não é Medicina Baseada em Evidência

EVIDÊNCIA

Medicina Baseada em Evidência

Linguagem

Medicina Baseada em Evidência

Menor no de eventos na Intervenção

Tratamento A Tratamento B VERSUS

Intervenção Comparação

Menor risco na IntervençãoBenefícioMaior no de eventos na IntervençãoMaior risco na IntervençãoDano

Medicina Baseada em Evidência

Benefício

Medicina Baseada em Evidência

– Admissão da Dúvida• Decisão = não ter dúvida ?• Tomar decisão, mesmo na dúvida ?• Estratégia de auto convencimento da

certeza ?

– Reconhecimento do tipo de evidência• Explícita• Tácita• Equilíbrio

Prática Reflexiva

Medicina Baseada em Evidência

Estruturando a questão

Medicina Baseada em Evidência

Busca da EvidênciaBusca Através da Base de Dados MeSH• Medical Subject Headings – Descritores em Ciências da Saúde

Medicina Baseada em Evidência

Esta questão já foi adequadamente

respondida na literatura ?

CASO-CONTROLE

TRANSVERSAL

COORTE

Medicina Baseada em Evidência

Grau

Nível Tratamento/Prevenção – Etiologia

Prognóstico Diagnóstico Diagnóstico Diferencial/ Prevalência de Sintomas

A 1A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Coortes desde o início da doençaCritério Prognóstico validado em diversas populações

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Diagnósticos nível 1Critério Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes centros clínicos

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudo de Coorte (contemporânea ou prospectiva)

1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito

Coorte, desde o início da doença, com perda <20%Critério Prognóstico validado em uma única população

Coorte validada, com bom padrão de referênciaCritério Diagnóstico testado em um único centro clínico

Estudo de Coorte (contempo rânea ou prospectiva) com poucas perdas

1C Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou nada”

Série de Casos do tipo “tudo ou nada”

Sensibilidade e Especificidade próximas de 100%

Série de Casos do tipo “tudo ou nada”

B 2A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Coortes históricas (retrospectivas) ou de seguimento de casos não tratados de gupo controle de ensaio clínico randomizado

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos sobre diagnóstico diferencial de nível > 2b

2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade)

Estudo de coorte históricaSeguimento de pacientes não tratados de gupo controle de ensaio clínico randomizadoCritério Prognóstico derivado ou validado somente em amostras fragmentadas

Coorte Exploratória com bom padrão de referênciaCritério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados

Estudo de coorte histórica (coorte retrospectiva) ou com seguimento casos comprometido (número grande de perdas)

2C Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research)Estudo Ecológico

Observação de Evoluções Clínicas (outcomes research)

Estudo Ecológico

3A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos de nível > 3B

3B Estudo Caso-Controle Seleção não consecutiva de casos, ou padrão de referência aplicado de forma pouco consistente

Coorte com seleção não consecutiva de casos, ou população de estudo muito limitada

C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade)

Série de Casos ( e coorte prognóstica de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padrão de referência pobre ou não independente

Série de Casos, ou padrão de referência superado

D 5 Opinião de Especialista sem avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais)

Oxford EBM Centre

www.cebm.net

Força da Evidência

Desenhos de estudo

Risco Absoluto na Intervenção = 0% Risco Absoluto na Comparação = 1% Redução do Risco (Absoluto) = 1% NNT = 100

Risco Relativo = 0/1= 0 Redução do Risco Relativo = 1 - 0 = 1 ou 100%

Medidas de Risco

Número Necessário para Tratar

NNT

100/1 = 100

1001

X1

NNT

Os efeitos do tratamento são melhor

compreendidos através do NNT

Cenário Clínico - Pergunta Bem Construída

Busca da Melhor Evidência - Bases 1arias

Avaliação Crítica - Grau de Recomendação

Elaborar Resposta à Questão Inicial

Busca da Melhor Evidência - Bases 2arias

Desenho de Estudo e Medidas de Associação

PACIENTE

DECISÃO

EVIDÊNCIA

Medicina Baseada em Evidência