garantias explicitas

GARANTIAS EXPLICITAS

1. Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

Promulgada el 8 de abril del 2009 •Inicio de Afiliación AUS: 14 de Marzo del 2011

Aseguramiento Universal en Salud

Proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Fuente: Artículo 3° de la Ley N° 29344

De los Regímenes de Financiamiento

Régimen Contributivo:

• Por cuenta propia o de su empleador, pago o cotización.

Régimen Subsidiado:

• Financiamiento público total. Se otorga a través del SIS.

Régimen Semicontributivo:

• Aportes de asegurados y/o empleadores y financiamiento público.

Fuente: Artículo 18° de la Ley N° 29344

Financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atención:

• Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo el régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL).

• El listado de las enfermedades que serán aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.

Fuente: Artículo 21° de la Ley N° 29344

La Ley establece la obligación de afiliar a todo ciudadano a algún tipo de seguro.

1. Contar con DNI o Carnet de Extranjería.2. Estar registrado en el PGH-SISFOH.3. No contar con otro seguro de salud.

REQUISITOS

MODALIDADES DE AFILIACIÓN

La afiliación al SIS en el marco del AUS es en línea.

1. Afiliación Directa

2. Afiliación Indirecta

EESS sin Internet deben utilizar el formato de recolección de datos, este formato se remitirá al centro de digitación.

Planes de Beneficios

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.

Plan Complementario.

Plan de Cobertura Extraordinaria.

Plan del Semicontributivo

REFERENCIAS LEGALES

Ley Nº 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.

Artículo 13º: “el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios”.

Establece la obligatoriedad a todas las instituciones aseguradoras (públicas o privadas) en financiar como mínimo un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

• Población sana: 5• Condiciones obstétricas: 28• Condiciones ginecológicas: 5• Condiciones pediátricas: 23• Condiciones tumorales: 7• Condiciones transmisibles: 31• Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones

LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS

I. POBLACIÓN SANA

1 Recién nacido sano

2 Niño sano

3 Adolescente sano

4 Joven y Adulto sano

5 Adulto Mayor sano

1 Aborto incompleto sin complicaciones

2Aborto incompleto con complicaciones

3 Embarazo, parto y puerperio normal

4 Enfermedad del trofoblasto

5 Hiperémesis gravídica

6 Embarazo ectópico

7 Óbito fetal

8Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

9 Diabetes gestacional

10Embarazo complicado por polihidramnios

11 Desproporción feto pélvica

12 Gestación múltiple

13 Embarazo prolongado

14 Gestante mayor de 35 años

15 Infección materna16 Enfermedad hipertensiva del embarazo

17Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-)

18Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios

19Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal

20 Gestación complicada con embolia

21Amenaza de parto pretérmino. Parto pretérmino.

22

Embarazo complicado por fracaso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón

23Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro de cérvix

24 Hemorragia post parto25 Retención de membranas / Placenta26 Sepsis puerperal

27Infección urinaria en embarazo, parto y puerperio

28Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas

II. Condiciones Obstétricas y GinecológicasCondiciones Obstétricas

CONDICIONES GINECOLÓGICAS

1 Distopia genital

2 Vulvovaginitis

3Enfermedad inflamatoria pélvica

4Enfermedades benignas de mama

5 Menopausia

III. Condiciones PediátricasCondiciones que afectan al Recién nacido

1 Neonato afectado por el parto

2 Neonato afectado por condiciones maternas

3 Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez

4 Infecciones neonatales 5 Sepsis neonatal

6 Trastornos metabólicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.

7 Ictericia neonatal no fisiológica: 8 Asfixia del nacimiento 9 Dificultad respiratoria en el recién nacido

10 Convulsiones neonatales11 Hipotiroidismo congénito

12 Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido

Condiciones que afectan al menor de 12 años

13 Infección respiratoria aguda

14 Crisis convulsiva, estado convulsivo

15 Hidrocefalia congénita

16 Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones)

17 Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses

18 Paladar hendido

19 Displasia congénita de cadera20 Enfermedad diarreica 21 Parasitosis intestinal

22 Desnutrición

23 Anemia nutricional

IV. Condiciones Neoplásicas

Tumores del aparato genital femenino

1 Cáncer de cuello uterino/Displasia cervical

2 Miomatosis uterina

3 Cáncer de mama

Otros tumores

4 Hipertrofia prostática

5 Neoplasia de colon

6 Neoplasia de estómago

7 Neoplasia de próstata

V. Condiciones No Transmisibles

Condiciones mentales

1 Esquizofrenia

2 Ansiedad

3 Depresión

4 Alcoholismo

Condiciones crónicas y degenerativas 5 Asma bronquial6 Hipertensión arterial7 Diabetes mellitus no complicada8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo9 Hiperlipidemia/Dislipidemias

10 Obesidad11 Cataratas12 Trastornos de la refracción13 Glaucoma14 Osteoporosis15 Osteoartrosis16 Artritis reumatoidea17 Enfermedad de los discos vertebrales18 Enfermedad de Parkinson19 Epilepsia

Infecciones del aparato respiratorio1 Neumonía extra hospitalaria 2 Tuberculosis pulmonar 3 Tuberculosis extra pulmonar4 Tuberculosis con complicaciones5 Tuberculosis multidrogorresistente

Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual

6 Infección urinaria baja 7 Infección urinaria alta 8 Infección por VIH

9Enfermedades de transmisión sexual

10 SIDAOtras infecciones

11 Malaria12 Bartonelosis13 Dengue clásico14 Dengue hemorrágico15 Tripanosomiasis16 Leishmaniasis17 Peste

18 Fiebre amarilla

19 Rabia20 Quiste hidatídico21 Lepra22 Infecciones cutáneas bacterianas23 Infestaciones de piel y anexos 24 Micosis cutánea25 Absceso cutáneo / Carbunco26 Varicela 27 Brucelosis28 Hepatitis

29 Conjuntivitis

30 Blefaritis, orzuelo y chalazion

31 Caries, pulpitis, gingivitis

V. Condiciones Transmisibles

QUE SON LAS

GARANTÍAS EXPLICITAS?• Es un instrumento de regulación sanitaria que establece

el carácter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento a los establecimientos de salud.

¿CUÁLES SON LAS

GARANTÍAS?Oportunidad

Calidad

Tiempo máximo para que el usuario una vez ingresado al EESSS reciba las prestacionesGarantizadas y establecidas en el PEAS.

Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clínico de las prestaciones establecidas en el PEAS, relacionadas al optimo uso infraestructura, equipamiento y Recursos humanos.

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

CondicionesGarantías

Oportunidad Calidad

Población sana 5 2Recién nacido 2 1Niña/o sano 3 1Condiciones Obstétricas 12 6Embarazo, parto y puerperio normal 3 1Hemorragia de la segunda mitad del embarazo 2 1Desproporción fetopélvica 1 1Embarazo en mujeres con infección a VIH 1 1Enfermedad hipertensiva del embarazo 2 1Hemorragia post parto 3 1Condiciones pediátricas 5 4Neonato de bajo peso al nacer / prematurez 1 1

Infección Respiratoria Aguda (IRA) 1 1Enfermedad diarreica 2 1Anemia Nutricional 1 1Total garantías 22 12

2009 2010 2011 2012 2013 2014 - 2016

Expansión gradual de la cobertura de asegurados

PEAS-I: 140 condiciones

34 Garantías

PEAS-I: 140 condiciones

34 Garantías

PEAS-III 185 condiciones

185 Garantías

PEAS-III 185 condiciones

185 Garantías

Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías

Ejemplo de Garantías

I. Población Sana:Recién nacido

Oportunidad:1. La aplicación de las vacunas BCG y HVB se realizará

dentro de las primeras 48 horas de vida.2. El primer control del recién nacido se programará

entre los 7 y 15 días de vida.

Calidad:1. La atención inmediata del recién nacido y el primer

control será realizado por profesional de salud capacitado.

OportunidadA todo menor de 1 año que acuda a un establecimiento de salud

se le realizará el control de CRED de acuerdo a su edad.A todo menor de 1 año, en cada control de CRED, se le

administrará las vacunas de acuerdo al calendario de vacunación vigente según corresponda la edad.

El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de 3 años, una vez al año.

Calidad:Los controles de crecimiento y desarrollo y la administración de

vacunas serán realizados por personal de salud capacitado

Niña/o Sano

II. Condiciones Obstétricas

Embarazo, parto y puerperio normal

• Oportunidad: – A toda gestante se le realizará el plan de parto en la primera atención

prenatal con adecuación cultural de ser el caso. – Toda gestante contará a más tardar en el segundo trimestre del

embarazo con resultados de análisis de laboratorio. – El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de

salud, se programará a los 7 y 30 días posteriores al parto.

• Calidad: – La atención prenatal, parto y puerperio será realizada por profesional

de salud capacitado.

El MINSA, establecerá los mecanismos de vigilancia ciudadana a ser desarrollados por los Gobiernos Regionales y Locales con miras al cumplimiento de los derechos de la población en el aseguramiento universal en salud, con especial atención de sus garantías de calidad, oportunidad y financiamiento, sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la SUNASA. De manera similar se garantizará el acceso a la información conforme a ley.

Artículo 9º del Reglamento de la Ley

VIGILANCIA CIUDADANA

El Ministerio de Salud (MINSA), mediante la Dirección General de Promoción de la Salud (DGPS), está promoviendo el diseño e implementación de los mecanismos de vigilancia ciudadana del aseguramiento en los ámbitos piloto de implementación.

DE LA FUNCION SANCIONADORA

INFRACCIONESSe consideran infracciones a las acciones u omisiones que contravengan las obligaciones normativas AUS referidas a:

1. La calidad de la atención de salud.2. Las condiciones y exigencias económico financieras.3. Las derivadas del incumplimiento de convenios, coberturas o planes de

aseguramiento.4. Normas del sector salud o establecidas por SUNASA en el marco del

AUS.5. Otras obligaciones que establezca la SUNASASolo se podrá imponer sanciones por infracciones previamente

tipificadas.

Decreto Supremo N° 008-2010-SA, artículos 58 y 59°

TIPOS DE SANCION

La SUNASA según la gravedad de la infracción impondrá:1. Comunicación de advertencia escrita.2. Multa hasta un monto máximo de 100 UIT.3. Suspensión de autorización (máximo 6 meses) de funcionamiento para

las IAFAS y registro para IPRESS.4. Revocación de la autorización de funcionamiento para IAFAS y registro

de IPRESS.5. Otras que establezca la normatividad complementaria.

Decreto Supremo N° 008-2010-SA, artículo 61°

DE LA FUNCION SANCIONADORA

DEVOLUCION DE COBROS INDEBIDOS

• La SUNASA dispondrá la devolución de los montos indebidamente cobrados a los asegurados, incluyendo los intereses de Ley.

• Para tales efectos, en la resolución de primera instancia se precisará la forma y plazos de la devolución.

DE LA FUNCION SANCIONADORA

Decreto Supremo N° 008-2010-SA, artículo 64°

• Limitación de acceso al Internet para la afiliación.• Identificación de la población con DNI.• Desconocimiento del personal de salud de los EESS• Personas no se pueden atender porque EESS no cuenta con relación

de afiliados vía Web o en físico.• PREOCUPACIONES:

calidad, el trato, el acceso a la información, la pertinencia cultural y la disponibilidad de medicamentos e insumos.

PROBLEMAS PRESENTADOS

“El cumplimiento de los derechos de la población en el aseguramiento universal en

salud”.

Reforzar al personal de salud AUS, SIS PEAS, Garantías explicitas

Mayor reembolso

Satisfacción del usuario interno

Satisfacción del usuario externo

Mejora de los servicios de salud

Aumentara la demanda a los servicios de salud

Apoyo de todos para la implementación del PEAS

Mejora continua1. Capacitar y reforzar al personal

involucrado en los procesos operativos del SIS para la implementación del Aseguramiento Universal

2. Difundir las herramientas mínimas necesarias para la formulación del Plan de Implementación de la Afiliación AUS en nuestra región.

RECOMENDACIONES

Esperando algo diferente…

Muchas Gracias