garantias explicitas
TRANSCRIPT
GARANTIAS EXPLICITAS
1. Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Promulgada el 8 de abril del 2009 •Inicio de Afiliación AUS: 14 de Marzo del 2011
Aseguramiento Universal en Salud
Proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Fuente: Artículo 3° de la Ley N° 29344
De los Regímenes de Financiamiento
Régimen Contributivo:
• Por cuenta propia o de su empleador, pago o cotización.
Régimen Subsidiado:
• Financiamiento público total. Se otorga a través del SIS.
Régimen Semicontributivo:
• Aportes de asegurados y/o empleadores y financiamiento público.
Fuente: Artículo 18° de la Ley N° 29344
Financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atención:
• Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo el régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL).
• El listado de las enfermedades que serán aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.
Fuente: Artículo 21° de la Ley N° 29344
La Ley establece la obligación de afiliar a todo ciudadano a algún tipo de seguro.
1. Contar con DNI o Carnet de Extranjería.2. Estar registrado en el PGH-SISFOH.3. No contar con otro seguro de salud.
REQUISITOS
MODALIDADES DE AFILIACIÓN
La afiliación al SIS en el marco del AUS es en línea.
1. Afiliación Directa
2. Afiliación Indirecta
EESS sin Internet deben utilizar el formato de recolección de datos, este formato se remitirá al centro de digitación.
Planes de Beneficios
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
Plan Complementario.
Plan de Cobertura Extraordinaria.
Plan del Semicontributivo
REFERENCIAS LEGALES
Ley Nº 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.
Artículo 13º: “el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios”.
Establece la obligatoriedad a todas las instituciones aseguradoras (públicas o privadas) en financiar como mínimo un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
• Población sana: 5• Condiciones obstétricas: 28• Condiciones ginecológicas: 5• Condiciones pediátricas: 23• Condiciones tumorales: 7• Condiciones transmisibles: 31• Condiciones no transmisibles: 41
Total: 140 condiciones
LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS
I. POBLACIÓN SANA
1 Recién nacido sano
2 Niño sano
3 Adolescente sano
4 Joven y Adulto sano
5 Adulto Mayor sano
1 Aborto incompleto sin complicaciones
2Aborto incompleto con complicaciones
3 Embarazo, parto y puerperio normal
4 Enfermedad del trofoblasto
5 Hiperémesis gravídica
6 Embarazo ectópico
7 Óbito fetal
8Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
9 Diabetes gestacional
10Embarazo complicado por polihidramnios
11 Desproporción feto pélvica
12 Gestación múltiple
13 Embarazo prolongado
14 Gestante mayor de 35 años
15 Infección materna16 Enfermedad hipertensiva del embarazo
17Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-)
18Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios
19Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal
20 Gestación complicada con embolia
21Amenaza de parto pretérmino. Parto pretérmino.
22
Embarazo complicado por fracaso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón
23Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro de cérvix
24 Hemorragia post parto25 Retención de membranas / Placenta26 Sepsis puerperal
27Infección urinaria en embarazo, parto y puerperio
28Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas
II. Condiciones Obstétricas y GinecológicasCondiciones Obstétricas
CONDICIONES GINECOLÓGICAS
1 Distopia genital
2 Vulvovaginitis
3Enfermedad inflamatoria pélvica
4Enfermedades benignas de mama
5 Menopausia
III. Condiciones PediátricasCondiciones que afectan al Recién nacido
1 Neonato afectado por el parto
2 Neonato afectado por condiciones maternas
3 Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez
4 Infecciones neonatales 5 Sepsis neonatal
6 Trastornos metabólicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.
7 Ictericia neonatal no fisiológica: 8 Asfixia del nacimiento 9 Dificultad respiratoria en el recién nacido
10 Convulsiones neonatales11 Hipotiroidismo congénito
12 Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido
Condiciones que afectan al menor de 12 años
13 Infección respiratoria aguda
14 Crisis convulsiva, estado convulsivo
15 Hidrocefalia congénita
16 Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones)
17 Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses
18 Paladar hendido
19 Displasia congénita de cadera20 Enfermedad diarreica 21 Parasitosis intestinal
22 Desnutrición
23 Anemia nutricional
IV. Condiciones Neoplásicas
Tumores del aparato genital femenino
1 Cáncer de cuello uterino/Displasia cervical
2 Miomatosis uterina
3 Cáncer de mama
Otros tumores
4 Hipertrofia prostática
5 Neoplasia de colon
6 Neoplasia de estómago
7 Neoplasia de próstata
V. Condiciones No Transmisibles
Condiciones mentales
1 Esquizofrenia
2 Ansiedad
3 Depresión
4 Alcoholismo
Condiciones crónicas y degenerativas 5 Asma bronquial6 Hipertensión arterial7 Diabetes mellitus no complicada8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo9 Hiperlipidemia/Dislipidemias
10 Obesidad11 Cataratas12 Trastornos de la refracción13 Glaucoma14 Osteoporosis15 Osteoartrosis16 Artritis reumatoidea17 Enfermedad de los discos vertebrales18 Enfermedad de Parkinson19 Epilepsia
Infecciones del aparato respiratorio1 Neumonía extra hospitalaria 2 Tuberculosis pulmonar 3 Tuberculosis extra pulmonar4 Tuberculosis con complicaciones5 Tuberculosis multidrogorresistente
Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual
6 Infección urinaria baja 7 Infección urinaria alta 8 Infección por VIH
9Enfermedades de transmisión sexual
10 SIDAOtras infecciones
11 Malaria12 Bartonelosis13 Dengue clásico14 Dengue hemorrágico15 Tripanosomiasis16 Leishmaniasis17 Peste
18 Fiebre amarilla
19 Rabia20 Quiste hidatídico21 Lepra22 Infecciones cutáneas bacterianas23 Infestaciones de piel y anexos 24 Micosis cutánea25 Absceso cutáneo / Carbunco26 Varicela 27 Brucelosis28 Hepatitis
29 Conjuntivitis
30 Blefaritis, orzuelo y chalazion
31 Caries, pulpitis, gingivitis
V. Condiciones Transmisibles
QUE SON LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS?• Es un instrumento de regulación sanitaria que establece
el carácter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento a los establecimientos de salud.
¿CUÁLES SON LAS
GARANTÍAS?Oportunidad
Calidad
Tiempo máximo para que el usuario una vez ingresado al EESSS reciba las prestacionesGarantizadas y establecidas en el PEAS.
Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clínico de las prestaciones establecidas en el PEAS, relacionadas al optimo uso infraestructura, equipamiento y Recursos humanos.
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
CondicionesGarantías
Oportunidad Calidad
Población sana 5 2Recién nacido 2 1Niña/o sano 3 1Condiciones Obstétricas 12 6Embarazo, parto y puerperio normal 3 1Hemorragia de la segunda mitad del embarazo 2 1Desproporción fetopélvica 1 1Embarazo en mujeres con infección a VIH 1 1Enfermedad hipertensiva del embarazo 2 1Hemorragia post parto 3 1Condiciones pediátricas 5 4Neonato de bajo peso al nacer / prematurez 1 1
Infección Respiratoria Aguda (IRA) 1 1Enfermedad diarreica 2 1Anemia Nutricional 1 1Total garantías 22 12
2009 2010 2011 2012 2013 2014 - 2016
Expansión gradual de la cobertura de asegurados
PEAS-I: 140 condiciones
34 Garantías
PEAS-I: 140 condiciones
34 Garantías
PEAS-III 185 condiciones
185 Garantías
PEAS-III 185 condiciones
185 Garantías
Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías
Ejemplo de Garantías
I. Población Sana:Recién nacido
Oportunidad:1. La aplicación de las vacunas BCG y HVB se realizará
dentro de las primeras 48 horas de vida.2. El primer control del recién nacido se programará
entre los 7 y 15 días de vida.
Calidad:1. La atención inmediata del recién nacido y el primer
control será realizado por profesional de salud capacitado.
OportunidadA todo menor de 1 año que acuda a un establecimiento de salud
se le realizará el control de CRED de acuerdo a su edad.A todo menor de 1 año, en cada control de CRED, se le
administrará las vacunas de acuerdo al calendario de vacunación vigente según corresponda la edad.
El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de 3 años, una vez al año.
Calidad:Los controles de crecimiento y desarrollo y la administración de
vacunas serán realizados por personal de salud capacitado
Niña/o Sano
II. Condiciones Obstétricas
Embarazo, parto y puerperio normal
• Oportunidad: – A toda gestante se le realizará el plan de parto en la primera atención
prenatal con adecuación cultural de ser el caso. – Toda gestante contará a más tardar en el segundo trimestre del
embarazo con resultados de análisis de laboratorio. – El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de
salud, se programará a los 7 y 30 días posteriores al parto.
• Calidad: – La atención prenatal, parto y puerperio será realizada por profesional
de salud capacitado.
El MINSA, establecerá los mecanismos de vigilancia ciudadana a ser desarrollados por los Gobiernos Regionales y Locales con miras al cumplimiento de los derechos de la población en el aseguramiento universal en salud, con especial atención de sus garantías de calidad, oportunidad y financiamiento, sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la SUNASA. De manera similar se garantizará el acceso a la información conforme a ley.
Artículo 9º del Reglamento de la Ley
VIGILANCIA CIUDADANA
El Ministerio de Salud (MINSA), mediante la Dirección General de Promoción de la Salud (DGPS), está promoviendo el diseño e implementación de los mecanismos de vigilancia ciudadana del aseguramiento en los ámbitos piloto de implementación.
DE LA FUNCION SANCIONADORA
INFRACCIONESSe consideran infracciones a las acciones u omisiones que contravengan las obligaciones normativas AUS referidas a:
1. La calidad de la atención de salud.2. Las condiciones y exigencias económico financieras.3. Las derivadas del incumplimiento de convenios, coberturas o planes de
aseguramiento.4. Normas del sector salud o establecidas por SUNASA en el marco del
AUS.5. Otras obligaciones que establezca la SUNASASolo se podrá imponer sanciones por infracciones previamente
tipificadas.
Decreto Supremo N° 008-2010-SA, artículos 58 y 59°
TIPOS DE SANCION
La SUNASA según la gravedad de la infracción impondrá:1. Comunicación de advertencia escrita.2. Multa hasta un monto máximo de 100 UIT.3. Suspensión de autorización (máximo 6 meses) de funcionamiento para
las IAFAS y registro para IPRESS.4. Revocación de la autorización de funcionamiento para IAFAS y registro
de IPRESS.5. Otras que establezca la normatividad complementaria.
Decreto Supremo N° 008-2010-SA, artículo 61°
DE LA FUNCION SANCIONADORA
DEVOLUCION DE COBROS INDEBIDOS
• La SUNASA dispondrá la devolución de los montos indebidamente cobrados a los asegurados, incluyendo los intereses de Ley.
• Para tales efectos, en la resolución de primera instancia se precisará la forma y plazos de la devolución.
DE LA FUNCION SANCIONADORA
Decreto Supremo N° 008-2010-SA, artículo 64°
• Limitación de acceso al Internet para la afiliación.• Identificación de la población con DNI.• Desconocimiento del personal de salud de los EESS• Personas no se pueden atender porque EESS no cuenta con relación
de afiliados vía Web o en físico.• PREOCUPACIONES:
calidad, el trato, el acceso a la información, la pertinencia cultural y la disponibilidad de medicamentos e insumos.
PROBLEMAS PRESENTADOS
“El cumplimiento de los derechos de la población en el aseguramiento universal en
salud”.
Reforzar al personal de salud AUS, SIS PEAS, Garantías explicitas
Mayor reembolso
Satisfacción del usuario interno
Satisfacción del usuario externo
Mejora de los servicios de salud
Aumentara la demanda a los servicios de salud
Apoyo de todos para la implementación del PEAS
Mejora continua1. Capacitar y reforzar al personal
involucrado en los procesos operativos del SIS para la implementación del Aseguramiento Universal
2. Difundir las herramientas mínimas necesarias para la formulación del Plan de Implementación de la Afiliación AUS en nuestra región.
RECOMENDACIONES
Esperando algo diferente…
Muchas Gracias