hemodiyaliz yerine hemodiyafiltrasyon?Ÿ sİpahİ.pdf · kronĠk bÖbrek hastaliĞi-evreleme evre...

Hemodiyaliz yerine

Hemodiyafiltrasyon?

Savaş SİPAHİ

Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI-EVRELEME

Evre Tanım GFH (ml/dk/1.73 m2)

1 Böbrek hasarı

(Normal veya artmış GFH ile birlikte)

90

2 Hafif GFH azalması 60-89

3 a Hafif Orta düzeyde GFH azalması 45-59

3 b Orta Ağır düzeyde GFH azalması 30-44

4 Ağır GFH azalması 15-29

5 Son Dönem Böbrek Yetmezliği <15

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 39: S1-S266, 2012

Renal Replasman Tedavileri

Renal Transplantasyon Seçkin tedavi

Organ yetersizliği, greft kaybı,

transplantasyona engel

durumların varlığı gibi

nedenlerle; istenen sıklıkta

değil!

%12

Periton Diyalizi Basit, rahat, ekonomik tedavi

yöntemi

Enfeksiyöz, mekanik,

metabolik komplikasyonlar,

rezidüel böbrek fonksiyon

kaybı sonrası yeterlilik ?

%7

Hemodiyaliz Tüm dünyada SDBH

sağaltımında kullanılan en

yaygın yöntem hemodiyaliz

%79

Kronik Böbrek Hastalığı - Prevalans

ABD 26 milyon KBH

355.000 Hemodiyaliz hastası

USRDS 2011

İngiltere 1 milyon 871 bin

54824 Hemodiyaliz Hastası

UK Registry 2012

Türkiye’de 7.3 milyon (%15.7)

61.677 Son Dönem Böbrek Yetmezliği

48.900 Hemodiyaliz hastası

CREDIT Study

TND Registry 2012

n=61677

Türkiyede 2012 sonunda RRT

TND Registry 2012

HASTA

SAYISI

Hemodiyaliz 48900

Periton diyalizi 4477

Transplantasyon 8000

Toplam 61677

Periton Diyalizi

%7.75

Transplantasyon

%12.97

Hemodiyaliz

%79.2

ABD’de RRT (USRDS 2011)

Incident & December 31 point prevalent ESRD patients; peritoneal dialysis consists of CAPD &

CCPD.

Türkiye’de 2012 sonunda Hemodiyaliz

HD Tipi Hasta sayısı Yüzde %

Merkezde standart HD 46766 95.64

Evde HD 164 0.33

HDF 1354 2.77

HF 5 0.01

Tipi Belli Değil 611 1.25

Toplam 48900 100

TND Registry 2012

Merkezde Standart Hemodiyaliz

de Jager et al. JAMA. 2009; 302: 1782-1789

Diyaliz

hastaları

Genel

popülasyon

Mortalite riskinda artış >10 kat

ERA-EDTA registry, 1994-2007

n=123.407 diyaliz hastası

Haftada 3 kere 4 saat HD, low-flux diyalizer-standart

diyalizat

Ancak, ne yazık ki konvansiyonel hemodiyalizde sonuçlar

pek parlak değil !

Genel popülasyonda 44 yaşındaki kişinin yaşam beklentisi 33 yıl,

diyalize başlayan 44 yaşındaki hastada ise sadece 7 yıl.

Yoğun Hemodiyaliz

Daha sık ve/veya daha uzun hemodiyaliz

Sonuçlar çok başarılı

Haftada 5-6 kez nokturnal ev

HD ile sağkalım, kadaverik

transplantasyona eşit

Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2915-9

Sonuç çok başarılı, ama bu tedavi hastaların ancak %10-

20’sine sunulabilir !

Peki, haftada 3 kez 4 saat HD ile

sağkalımiyileştirilebilir mi ?

High-flux hemodiyaliz

Üç randomize kontrollü çalışmada %8 (p=0.23), %24

(p=0.09) ve %20 (p=0.09) daha düşük mortalite

Posthoc analizlerde, HF HD ile daha düşük mortalite

saptanan hasta grupları:

HD süresi >3.7 yıl olanlarda anlamlı daha düşük

mortalite (HEMO, Eknoyan G, N Engl J Med 2002)

Albümin <4.0 gr/dl olanlarda ve diyabetiklerde (MPO,

Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2008)

AV fistüllü hastalarda ve diyabetiklerde (EGE Çalışması, Asci

G, J Am Soc Nephrol 2013)

High-flux ile elde edilen sağkalım

avantajının nedeni nedir?

Bu sağkalım avantajı nasıl daha büyük ve

anlamlı yapılabilir?

Üremik Toksinler

Düşük molekül ağırlıklı toksinler (MW <500 D)

Orta molekül ağırlıklı toksinler (500 to 15,000 D)

Büyük molekül ağırlıklı toksinler (>15,000 D)

Üremik Toksinler

Orta moleküllü ağırlıklı / proteine bağlanan toksinler ve klinik birliktelikleri

Beta-2 mikroglobulin: Diyaliz amiloidozu; mortalite

AGEs: Enflamasyon

p-krezol: Mortalite, hastaneye yatış sıklığı, enfeksiyon

Homosistein: Atheroskleroz

Leptin: Malnütrisyon

Eritropoez inhibitorleri: Anemi

β-2 mikroglobulin düzeyleri ve mortalite ilişkisi

0

0,5

1

1,5

2

<27.5 27,5-35 35-42,5 42,5-50 >50

Mort

alit

eri

ski

Mortalite için rölatif risk

Beta-2 mikroglobulin düzeyi (mg/L)

Prediyaliz beta-2 mikroglobulin düzeyinde 10 mg/L’lik

düşüş, mortalitede %11’lik azalmayla ilişkili

Cheung AK, J Am Soc Nephrol 2006

p=0.001

102 103 104 105

Cle

ara

nc

e (

L/w

ee

k)

Kidney Tx

HDF

HD – low flux

HD – high flux

Molecular Weight (Dalton)

Urea Createnine Vitamin B12 β2-microglobulin Albumin

60 113 1355 11.818 66.000

104

103

102

101

0

RRT’nin üremik toksin klirensi açısından karşılaştırılması

FX 60

QB= 300 mL/min

QS= 0

FX 100

QB= 300 mL/min

QS= 0

FX 100

QB = 500 mL/min

QS= 0

FX 100

QB= 500 mL/min

QS= 120 mL/min

Post HDF-

Treatment:

+75%Higher Blood

Flow: +16%Higher Dialyser

Surface Area:

+ 22%

Orta molekül ağırlıklı toksin klirensi için konveksiyon gerekli

HD HD HDpost

HDF

215

140122

100

0

50

100

150

200

250

Re

lati

ve

ß2-m

cle

ara

nce

[%

]

Wizemann et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 4): 21-30

QB = extracorporeal blood flow

QS = substitution volume flow

EBPG – Avrupa Ġyi Uygulamalar Kılavuzu

orta büyüklükteki moleküllerin

uzaklaştırılabilmesi için konvektif..

Orta büyüklükteki moleküllerin uzaklaştırılması

LF-HD HF-HD HDF HF

HDF: Küçük , orta ve büyük molekül ağırlıklı toksinlerin

efektif olarak uzaklaştırılması

Membran & seçilen Diyaliz Modalitesine dayanır

Difüzyon

küçük moleküllerin uzaklaştırılmasında çok efektif

Konveksiyon

büyük moleküllerin uzaklaştırılmasında çok efektif

Üremik toksinlerin uzaklaştırılması

predilüsyon HDF

~ 38 %

~ 31 %

~ 31 %

Substituate

blood (in) Blood (out)

Filtrate

haematocrit

Proteins /

Protein bound water

filterable

Plasma water

Yüksek UF kapasitesi

Düşük pıhtılaşma riski

Görece düşük küçük molekül klirensi

postdilüsyon HDF

~ 38 %

~ 31 %

~ 31 %

haematocrit

Proteins /

Protein bound water

filterable

Plasma water

blood (in) Blood (out)

SubstituateFiltrate

Görece düşük UF (kan akım hızının %25-30’u)

Pıhtılaşma riski

Daha iyi küçük molekül klirensi (%15)

Replasman sıvısı

Steril, elektrolit içeriği plazmaya benzer yüksek

miktarda (15-25 L/seans) replasman sıvısına ihtiyaç var

Temini için iki yol var:

Serum: Pratik değil ve pahalı

On-line üretim: Kolay, ucuz

On-line steril sıvı üretimi

Bakteri < 0.1 cfu/ml, endotoksin <0.03 IU/ml

On-line replasman sıvısı üretiminin güvenilirliği

Vaslaki LR. Artif Organs 2005; 29:406-412On-line HDF and LF-HD, cross-over

Cross-over çalışma

ol-HDF ve low-flux HD

Seans öncesi ve sonrası IL-

1Ra ve TNF-α düzeyleri

On-line HDF sitokin üretiminde bir artışa yol açmıyor

Vaslaki LR. Artif Organs 2005; 29:406-412

HDF tedavisinin proinflamatuar sitokinlere etkisi

LF post-pre HF post-pre On-line HDF post-pre

Gil C, et al. NDT 2003 18; 447-48

OL-HDF ile TNF-α düzeylerinde düşüş

On-line HDF tedavisi için gereksinimler

Teknik gereklilikler

Online-HDF için uygun makine

Yüksek hacimde ve mikrobiyolojik olarak saf replasman sıvısı

üretimi

Uygun high-flux membran

Konveksiyon volümünün otomatik optimizasyonu

Klinik gereklilikler

Yüksek kan akım hızına (300ml/min - 500ml/min) olanak

sağlayan iyi vasküler yol

HDF ile solüt klirensi

**

** *

*p<0.1

**p<0.01

Ahrenholz P et al, Int J Artif Organs 1997

Post-dilüsyon HDF ile daha yüksek üre, kreatinin ve

fosfat klirensi

HDF’un hemodinamik stabilite üzerine etkisi

Low-flux HD,

hemofiltrasyon ve pre-

dilüsyon ol-HDF (246

hasta her kolda)

Randomize çalışma, 2

yıl izlem

Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2010

Predilüsyon HDF ile intradiyalitik hipotansiyon

epizotlarında azalma

HDF ile β-2 mikroglobulin klirensi

*

*

Ahrenholz P, et al, Int J Artif Organs 1997

*p<0.001

En yüksek β-2 mikroglobulin klirensi post-dilüsyon

HDF ile sağlanıyor

β-2 mikroglobulin klirensi ve konveksiyon hacmi

Lornoy at al. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (Suppl 1): 49-54

180

160

140

120

100

80

60

40

0 20 40 60 80 100 120

2-m

Cle

ara

nce (

ml/m

in)

HDF (ml/min)

Mean ± SEMP = 0.004

P = 0.000

P = 0.000

P = 0.005

HDF ve karpal tünel sendromu sıklığı

n= 6298 n=1082

Locatelli F, et al Kidney Int 1999

p:0.03

HDF ile tedavi edilen hastalarda %42 daha düşük

karpal tünel sendromu sıklığı

HDF’un anemi üzerine etkileri

* **

* * **

## #

Maduell F et al, NDT 1999

*p<0.05, #p<0.01n= 37

37 hasta

HD’den HDF’e

geçiş

Hb, Ht ve Epo doz

değişmeleri

HDF’e geçiş sonrasında daha yüksek Hb düzeyi ve

azalmış Epo gereksinimi

On-line HDF ve hasta sağkalımı

Retrospektif, gözlemsel çalışmalarda mortalitede %35

azalma

Canaud et al. Kidney Int 2006;69:2087-93 Vilar et al. Clin JASN 2009;4:1944-53

HDF ile bildirilmiş üstünlükler

Küçük, orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik solüt

klirenslerinde artış

Daha iyi intradiyalitik hemodinamik stabilite

Daha iyi biyouyumluluk daha az inflamasyon ve

enflamatuar markerlarda düşüş

Daha iyi fosfat klirensi

Eritropoetin yanıtında artış

Daha iyi beta-2 mikroglobulin temizlenmesi ve daha

düşük karpal tünel sendromu riski

Retrospektif çalışmalarda sağkalım avantajı

OL-HDF konvansiyonel HD’e alternatif

olabilir mi ?

Geniş hasta sayıları içeren

Prospektif, randomize, kontrollü

Projeler !

CONTRAST (Dutch HDF Study)

Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96

CONvective TRAnsport STudy

Hollanda, Kanada, Norveç

Randomize-kontrollü, 714 prevalan HD hastası

Online-HDF vs low-flux HD

Birincil sonlanım: Tüm nedenli ölümler

Ortalama izlem süresi: 3.04 yıl

HDF grubunda kısa diyaliz seans süresi ve yüksek kan akım

hızı

CONTRAST

Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96

Hedef konveksiyon volümü 24 L (ulaşılan median 19.8 L;

hedefe ancak %33 hastada erişim) (replasman sıvı

volümü 17.9 L)

Gruplar arasında hasta sağkalımı farklı değil.

Alt-grup analizlerinde, konveksiyon volümü 21.95 L’nin

üstünde olan hastalarda hasta sağkalımı daha iyi

CONTRAST

• HDF grubunda daha düşük

beta-2 mikroglobulin düzeyi

(26.4 vs 35.4 mg/L (p<0.001)

• HDF grubunda daha yüksek Hb ve spKt/V, daha düşük

fosfat

Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96

Türkiye HDF Çalışması

Randomize-kontrollü çalışma, 782 prevalan HD hastası

Online-HDF vs high-flux HD

Birincil sonlanım: Tüm nedenli ölümler ve yeni kardiyovasküler

olaylar (AMI, inme, revaskülarizasyon, UAP)

İkincil sonlanımlar: Tüm nedenli mortalite, KV mortalite,

intradiyalitik komplikasyonlar, klinik ve laboratuvar

parameterelerinde ve ilaç kullanımında değişim

Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202

Türkiye HDF Çalışması

Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202

Türkiye HDF Çalışması

Ortalama izlem süresi 22.7 ay

İzlem süresince HDF kolunda daha yüksek KAH

Hedef replasman volümü >15 L (%96.7)

DOPPS verilerine dayanarak belirlenmişti. ( 15 L’nin üzerinde

%35 daha iyi hasta sağkalımı)

Ortalama replasman volümü 17.2 ± 1.2 L, ortalama

konveksiyon volümü 19.6 L / seans başına

On-line HDF

(n=391)

High-flux HD

(n=391)

p value

eKt/V 1.44 ± 0.19 1.33 ± 0.19 <0.001

OL-HDF daha iyi diyaliz yeterliliği

Systolic BP (mmHg) 129 ± 13 126 ± 13 <0.001

IDWG (% body weight) 3.5 ± 1.9 3.2 ± 1.5 0.01

OL-HDF daha yüksek SKB ve ĠDKA

Hemoglobin (g/dl) 11.5 ± 1.2 11.5 ± 1.2 0.86

ESA dose (U/week) 2282 ± 2121 2852 ± 2706 0.001

OL-HDF EPO dozunda %20 azalma

Türkiye HDF Çalışması

Albumin (g/dl) 3.93 ± 0.24 3.99 ± 0.27 0.001

Total cholesterol (mg/dl) 170 ± 37 170 ± 39 0.91

Triglyceride (mg/dl) 173 ± 97 191 ± 107 0.01

HDL (mg/dl) 37 ± 11 34 ± 9 0.007

LDL (mg/dl) 99 ± 29 97 ± 30 0.52

On-line HDF

(n=391)

High-flux HD

(n=391)

p value

Hs-CRP (mg/dl) 1.48 ± 1.63 1.47 ± 1.52 0.88

Bicarbonate (mEq/L) 22.5 ± 1.8 21.9 ± 2.0 <0.001

2- microglobulin (mg/L) 27.4 ± 6.0 27.4 ± 5.8 0.82

OL-HDF daha iyi lipid kontrolü, daha düşük albumin

OL-HDF daha az asidoz, CRP ve beta-2 MG benzer

Türkiye HDF Çalışması

HDF ile %18 daha düşük

primer end-point riski, ancak

istatistiksel olarak anlamlı

değil

Tüm nedenli mortalitede

%20 risk azalması

KV mortalitede %28 risk

azalması

Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202

Türkiye HDF Çalışması

Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202

Daha yüksek replasman volümü olanlarda daha iyi hasta

sağkalımı nasıl ?

1) Yüksek volümlü HDF(RV >17.4 L)

2) Düşük volümlü HDF(RV ≤17.4 L)

Türkiye HDF Çalışması

Türkiye HDF ÇalışmasıYüksek konveksiyon volümünün rolü

Replasman sıvısı 17.4 L’nin üzerinde olanlarda daha iyi

hasta sağkalımı

Düzeltilmiş Cox regresyon analizinde, yüksek volüm

HDF ile HD grubuna göre hem tüm nedenli ölüm

riskinde ve kardiyovasküler ölüm riskinde

belirgin azalma

(düzeltilen faktörler; yaş, cinsiyet, diyabet, KV hastalık, HD süresi,

damar yolu, kan akım hızı, İDKA, Hb, albümin, fosfat, URR)

Düşük volümlü HDF grubunda bazalde daha fazla diyabetik,

daha düşük albümin, daha yüksek Hb ve fosfat

Yüksek volüm HDF grubunda daha yüksek kan akım hızı

Türkiye HDF Çalışması

Ol-HDF ile daha iyi diyaliz yeterliliği, lipid profili ve

asidoz kontrolü

Ol-HDF ile azalmış EPO ihtiyacı

HDF grubunda daha iyi hasta sağkalım eğilimine rağmen

tüm grupta iki tedavi grubu arasında anlamlı fark

saptanmadı.

Türkiye HDF Çalışması

Post-dilüsyon Ol-HDF’ de daha yüksek konveksiyon volümlerine ulaşabilmek bir gereklilik !!

Konveksiyon volümünü belirleyen faktörler ?

Hasta kaynaklı: Yüksek kan akım hızı, yüksek alb, düşük Hb

Personel kaynaklı: Yüksek basınç alarmlarından kaçınmak

için konveksiyon volümünü arttırmaya isteksizlik

(hemokonsantrasyon riski nedeni ile)

Yeni cihazlar ve personel kaynaklı faktörleri

düzelterek tüm hastalarda 17.4 L’nin üzerinde

replasman volümüne ulaşamak mümkün mü ?

Nisan 2009 ve Mart 2011 arası izlenen 4041 hasta

%31.1’i HDF, %68.9’u HD

İki yıllık sağkalım analizi

Yeni jenerasyon makineler (otomatik konveksiyon volüm

kontrolü), yüksek volüme erişmek için motivasyon

Ortalama replasman sıvısı hacmi 21.0 ± 9.2 L/seans

Retrospektif analiz,

Türkiye veri tabanı (2009-2011)

Asci G et al. unpublished data

Months

25,020,015,010,05,00,0

Cum Survival

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

Hemodialysis

On-line HDF

Overall Survival

Log-rank: 48.3, p<0.001

OVERALL SURVIVAL

On-line HDF

Hemodialysis

Ġki yıllık sağ kalım OL-HDF grubunda %88.5, HD grubunda %79.6

(p<0.001)

OL-HDF ile tüm nedenli mortalite riskinde %37 azalma (p<0.001). Düzeltilmiş Cox-regresyon analizinde (yaş, cinsiyet, diyabet, HD süresi, damar yolu, kan

akım hızı),

Asci G et al. unpublished data

Retrospektif analiz,

Türkiye veri tabanı (2009-2011)

HD

Clinics

HDF

Clinics

Mo

rta

lity

rate

pe

r1

00

-pa

tie

nt

ye

ar

Mo

rta

lity

rate

pe

r1

00

-pa

tie

nt

ye

arHD

ClinicsHDF

Clinics

Ortalama replasman sıvısı hacmi 21.5 ± 2.2 L/session

100-hasta yılında mortalite hızı HDF kliniklerinde 8.1, HD

kliniklerinde 11.3 (%28 daha düşük mortalite)

Türkiye’de güncel durum (2012)

HDF kliniklerinde daha düşük mortalite

11.3

8.1

13 HDF

38 HD

kliniğinde

mortalite analizi

Acaba daha yüksek replasman sıvısını

hedefleyen randomizekontrollü bir

çalışmanın sonuçları bu verileri doğrular mı

?

ESHOL (yüksek volüm HDF)

Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97

Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line(On-Line Hemodiafiltration Survival Study)

Katalonya, İspanya

Randomize-kontrollü çalışma, 906 HD hastası

Online-HDF vs high-flux HD

Birincil sonlanım. Tüm nedenli mortalite

Ortalama izlem süresi 1.91 ± 1.10 yıl

Ulaşılan ortalama replasman volümü 20.8- 21.8 L/seans

HDF grubunda daha yüksek KAH (390 vs 380 ml/dk) ve diyalizat

akımı (553 vs 531 ml7dk)

Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97

ESHOL

Yüksek volüm HDF ile daha iyi hasta sağkalımı

Mortalitede %30 risk azalması (p=0.01)

ESHOL

Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97

Ġkincil sonlanımlar

HDF ile KV mortalite riskinde %33 azalma

HDF ile inme-ilişkili mortalite riskinde %61 azalma

HDF ile enfeksiyon-ilişkili mortalite riskinde %55

azalma

HDF ile hastaneye yatış riskinde %22 azalma

HDF ile intradiyalitik hipotansiyon riskinde %28

azalma

Yüksek volümlü HDF

konvansiyonel hemodiyaliz tedavisi

alan hastalarda hasta sağkalımını

iyileştiren bir tedavidir.

2020(?)

Yaşam

kalitesiStandart tedaviler

Morbidite

Mortalite

Geçirgenlik

Su kalitesi

HDF

Maaliyet verimliliği

Maaliyet bilinci

Kalite1995

Parametreler

Biyouyumluluk

Sterilizasyon

yöntemi

Kt/V

Reuse

Diyaliz süresi

1970Hasta sağkalımı

1945

Damar erişimi

Membranlar

Diyalizde zamanla değişen gündemler

Teşekkürler…

Maliyet

1 Seans Maliyeti HD HDF

HF Diyalizer 1 7,00 € 7,50 €

AV-SET 1 2,00 € 2,00 €

Replasman Seti 1 1,40 €

Fist. İğne/çift 1 0,52 € 0,52 €

HD Solüsyon 5 Lt. 1 1,40 € 1,40 €

Toz Bikarbonat 1 1,60 € 1,60 €

Replasman sıvısı filtresi * 1 1,20 €

TOPLAM 12,52 € 15,62 €

*Her cihazda 2 adet Rep. Sıvısı filtresine ihtiyac var.

Her filtre 100 seans ya da 3 ay kullanılmaktadır.

Fresenius Diasafe filtre satış fiyatı 60€+KDV'dir.