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Herzlich Willkommen
Möhnesee 9.Januar 2019
Update Asthma & COPD
2019
1
DE-17865/18
Fahrplan -Asthma Update
-COPD Update
-Geht es auch einfacher?
-Neues aus der Pneumologie
Ende Foliennummer 55
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SABA SAMA LABA LAMA
3
OCS ICS
GOLD GINA
COPD Asthma
Asthma
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GINA
Nationale Versorgungsleitlinie Asthma
Asthma-Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga
DMP-Richtlinie Asthma
S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma
herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga, unter Beteiligung der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie und der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie, unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017; 71: 849–919
5
Kontrolliertes Asthma bei Kindern
Kontrolliertes Asthma bei Erwachsenen
Teilweise kontrolliertes Asthma
Unkontrolliertes Asthma
Kriterium 1 – 2 Kriterien erfüllt
mindestens 3 Kriterien erfüllt
Symptome tagsüber keine ≤ 2 x / Woche > 2 x / Woche
Symptome nachts Keine keine jedes Symptom
Bedarfsmedikation Keine ≤ 2 x / Woche > 2 x / Woche
Aktivitäts-Einschränkung Keine keine jede Einschränkung
FEV1 normal normal vermindert
Exazerbation keine keine mindestens 1 x / Jahr aktuell
6
Asthma Schweregrade bei Erwachsenen
Asthma- Schweregrad Charakteristika
leicht Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 1 oder 2 erreichbar
mittelgradig Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 3 oder 4 erreichbar
schwerNotwendigkeit der Therapie-Stufe 5 zur Asthmakontrolle oder
nicht kontrolliertes Asthma unter hochdosierter ICS-LABA-Therapie ± Tiotropium
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Der Asthma Schweregrad
richtet sich nach dem Ansprechen der Therapie und kann daher nicht bei Erstdiagnose bestimmt werden. • Der Schweregrad basiert auf der
Therapiestufe, die zur Erhaltung der Symptomkontrolle und Prävention von Exazerbationen bei adhärenten Patienten erforderlich ist.
• Der Schweregrad kann sich im Verlauf der Erkrankung ändern.
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Stufe 1 Stufe 2Stufe 3
Stufe 4
kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum
(SABA) bei Bedarf
SABA oder ICS/Formoterol(niedrig dosiert) bei Bedarf
niedrigeICS-Dosiserwägen
Asthma-StufentherapieErwachsene
Reduktion Erhöhung
Stufe 5
Additiv:Tiotropium
Anti-IgEoder
Anti-IL-5
niedrigsteeffektive
Dosis oralerKortikosteroide
1. W
ahl
Alt
erna
tive
Beda
rf
LTRA
ICS(niedrige Dosis
mittlere/hoheICS-DosisICS+LTRA
ICS/LABA(niedrige Dosis)
hohe ICS-Dosis± LABA / LTRA
ICS/LABA(mittlere–hohe
Dosis
+ Tiotropium
Indikation für SIT prüfen
Indikation für SIT prüfen
Biologika (monoklonale Antikörper)
• Anti-IgE: Omalizumab Kinder ab 6 Jahren, Jugendliche und Erwachsene,bei schwerem allergischem Asthma (ganzjährige Allergene)Dosierung: nach Körpergewicht und IgE Spiegel
• Anti-IL-5: Mepolizumab und Reslizumab≥ 18 Jahre, schwergradiges eosinophiles Asthma
• Eosinophilenzahl: Mepolizumab >150/µL , Reslizumab >400/µL Dosierung: Mepolizumab: 100 mg alle 4 Wochen s.c.Reslizumab: 0,3 mg/kg KG alle 4 Wochen i.v.
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(Allergen−)spezifische Immuntherapie (SIT)
• Indikation zur spezifischen Immuntherapie (SIT) bei allergischem Asthma prüfen
• Sekundärpräventive Aspekte bei bestehender allergischer Rhinokonjunktivitis berücksichtigen!
12
13
Herzlich Willkommen
Samstag, 1. September 2018 14Modifiziert nach Lambrecht BN & Hammad H. Nat Immunol 2015; 16:45–56
IgE
Allergene
Becherzellen
Bronchial-Epithel
Schadstoffe, Mikroben,Glycolipide
Alternativaktivierte
Makrophagen
NKT-Zellen
IL-33IL-25TSLP
IL-33IL-25TSLP
IL-33
TSLPR
IL-33R
CRTH2
Lipoxin A4
IL-25R
IL-9
IL-9R
DC
NaiveT-Zelle
MHCII TCR
Mastzellen
PGD2
B-Zellen
Eosinophile
Bronchiale Hyperreagibilität
IL-13
IL-5
IL-13IL-5
IL-9
IL-4,
IL-13
TH2GATA-3
ILC2GATA-3RORα
Ym1
IL-9RIL-9R
EosinophileEosinophile
Bronchiale Hyperreagibilität
IL-13
IL-5
IL-13IL-5
IL-4,
IL-13
TH2GATA-3
!15
Orale Kortikosteroide
Empfehlungen/Statements für Erwachsene Empfehlungsgrad
Die Langzeittherapie mit systemischen Kortikosteroiden soll bei Erwachsenen in Stufe 5
wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht empfohlen werden, es sei denn, die Asthmakontrolle ist
trotz kombinierten Einsatzes der verschiedenen Therapieoptionen der vorherigen Stufe sowie zusätzlich monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam)
unzureichend.
!!
!16
therapeutisches Target zugelassene Therapie Therapie in klinischer Entwicklung injizierbar oral inhalativ
Immunglobulin
Zytokine
Rezeptor-antagonist
Transkriptions-faktor
Alarmin
Upstream-Mediatoren
Downstream-Mediatoren
T2 HighAsthma
Benralizumab
CRTH2: Chemoattractant Rezeptor-homologes Molekül exprimiert auf TH2 Zellen, DP2: Prostaglandin D2 Rezeptor, IgE: Immunglobulin E, IL: Interleukin, TSLP: Thymic Stromal Lymphopoeitin
mod. Pepper et al., J Allergy Clin Immunol Pract, 2017; 5(4):909-916
Herzlich Willkommen
!17
Mepolizumab Reslizumab Benralizumab*
Wirksamkeit +++ +++ +++
Dosierung 100 mg s.c. 3 mg/kg KG i. v. 30 mg s.c.
Applikationsintervall alle 4 Wochen alle 4 Wochen alle 4/8 Wochen
Darreichungsform lyophylisiertes Pulver Lösung Fertigspritze
Zulassung > 2 Jahre 2 Jahre 8 Monate
Zur Zeit sind in Deutschland zwei Anti-IL-5-Antikörper und ein Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörper* verfügbar.
Herzlich Willkommen
!18IgE: Immunglobulin E
Anti-IgE, Anti-IL-5
Empfehlungen/Statements für Erwachsene
Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens 4 Monate soll bei Erwachsenen in Stufe 5 empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:
▪ schweres IgE-vermitteltes allergisches Asthma und ▪ positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und ▪ IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich und ▪ erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen.
Ein Therapieversuch mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab für mindestens 4 Monate sollte bei Erwachsenen
in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen: ▪ schweres eosinophiles Asthma und ▪ 2-maliger Nachweis einer Konzentration von > 300 Eosinophilen/μl Blut außerhalb von Exazerbationen in den
vergangenen 2 Jahren.
https://www.leitlinien.de/nvl/html/asthma (letzter Zugriff: 1.10.2018)
!19
ja nein
16-wöchiger Therapieversuch mit Omalizumab
nicht wirksamwirksam hohe Eosinophilenzahl im Blut
Fortsetzung mit Omalizumab
nicht wirksamwirksam
Anti-IL-5-mAB 1 Jahr lang
Fortsetzung mit Anti-IL-5-mAB
schweres unkontrolliertes Asthma mit Exazerbationen trotz optimaler Therapie gemäß Leitlinie
allergiebedingtes Asthma gegen perenniale AllergeneGesamt-IgE innerhalb des zulässigen Gesamtbereichs für eine Omalizumab-Behandlung
!20
▪ Studiendesign:
randomisiert, doppelblind, placebo-kontrolliert (n = 250)
▪ Studienziel:
Überprüfung, ob eine 2-jährige Behandlung mit Omalizumab (Anti-IgE) von 2 - 3-jährigen Kindern mit hohem Asthmarisiko
die Progression zu Asthma verhindern kann.
▪ Studienparameter:
Reduktion der aktiven Asthmaprävalenz nach Behandlung in den letzten 12 Monaten während der 2-jährigen Beobachtungszeit.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02570984 (letzter Zugriff 24.09.2018)
Biologika sind sicher
COPD
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COPD -Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga
GOLD-Empfehlungen
Nationale Versorgungsleitlinie COPD DMP-Richtlinie COPD
Herzlich Willkommen
!22
≥ 2 oder 1 + Krankenhaus-
behandlung
≤ 1 ambulantbehandelt
A B
DC
mMRC 0-1 CAT < 10CCQ < 1
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 CCQ ≥ 1
Exazerbationen
BD: bronchodilatatorisch, CAT: COPD Assessment Test, CCQ: Clinical COPD Questionnaire Score, FEV1: Einsekundenkapazität, FVC: forciertes Vitalvolumen, GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, LLN: Lower Limit of Normal, mMRC: modified Medical Research Council
Schweregrad nach FEV1 (post-
BD)
Kriterium für Obstruktion
FEV1/FVC < LLN oder 70 %IV (sehr schwer) < 30% Soll
III (schwer) 30% - 49% Soll
II (mittelgradig) 50% - 79% Soll
I (leicht) ≥ 80% Soll
Diagnosepost-BD
FEV1/FVC < 0,7Bewertung
der ObstruktionBewertung
von Symptomen/Exazerbationsrisiko
Symptome*mod. nach GOLD 2018
• Beurteilung der Atemnot anhand von einer 5-stufigen Skala
mMRC Dyspnoe Skala
Abb. modifiziert nach Bestall JC et al. Thorax 1999; 54: 581-586.mMRC, Modified British Medical Research Council Dyspnea Scale
19
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!24
Symptome - Ausmaß der Lungenfunktions- einschränkungen berücksichtigen Medikamentöse Therapie
wenig (z. B. mMRC< 2) GOLD Gruppe A
▪ keine ▪ SABA und/oder SAMA ▪ LABA oder LAMA
viel (z. B. mMRC ≥ 2) GOLD Gruppe B
▪ LABA oder LAMA ▪ LABA + LAMA
Exazerbationen > 1 oder Exazerbation mit Hospitalisierung GOLD Gruppen C und D
nicht vorbehandelt LAMA oder LAMA + LABA
vorbehandelt LAMA + LABA
Eskalation/Wechsel
LABA + LAMA LAMA + LABA +ICS ± Roflumilast
(Phänotyp chronische Bronchitis)
LABA + LAMA
Treatment of Stable COPD
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Treatment of Stable COPD !25
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Initiale pharmakologische
Behandlung
Management Zyklus Anwenden, Überprüfen,
Anpassen
Nachbeobachtung der pharmakologischen
Behandlung
Inhalator Technik & Adhärenz,
Nichtmdikamentöse Optionen
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].
GOLD 2019 Pharmakologischer Ansatz
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Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/LABA,
ICS/LABA
Behandlung nach dem dominierenden behandelbaren Merkmal (Dyspnoe oder Exazerbation)
Management Zyklus
Dyspnoe Exazerbation
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].
GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung
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** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt.
Dyspnoe
** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist
Bestehende Therapie
SABA, LAMA, LABA, LAMA/
LABA, ICS/LABA
DYSPNOE
• Bedenke den Wechsel des Inhalators oder der Moleküle
• Bedenke (behandle) andere Ursachen der Dyspnoe
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].
GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung
!29
*Bedenke wenn EOS ≥ 300 Zellen/µL oder ≥ 100 Zellen/µL + 2 moderate Exazerbationen oder 1 Hospitalisierung ** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt.
Bestehende Therapie
SABA, LAMA, LABA, LAMA/
LABA, ICS/LABA ICS+LABA+LAMA
Exazerbation
EXAZERBATIONEN
Bedenke wenn EOS ≥ 100
Bed
enke
wen
n EO
S <
100
– ehemalige Raucher
Chronische Bronchitis
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].
GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung
Geht das auch einfacher?
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Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016; 113(24):4
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Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016; 113(24):4
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Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016; 113(24):4
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Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016; 113(24):4
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• Infektionsrisiko bei Kontakt mit einer infizierten Person = 50 %• Grippeschutzimpfung 2018/2019: empfohlen wird ein
quadrivalenter Influenzaimpfoff mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination
• Empfehlung: für alle Personen, für die die saisonale Influenzaimpfung empfohlen wird
• 2017/2018 in Deutschland:• Impfung vorwiegend mit dem trivalenten Influenzaimpfstoff • wöchentlich 50000 Neuinfektionen, • 1800 Todesfälle, die unmittelbar im Zusammenhang mit einer Influenzainfektion standen
STIKO
STIKO: Ständige Impfkommission, WHO: Weltgesundheitsorganisation
Herzlich Willkommen
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+ Verordnung Lungensport
+ Verordnung KG-Atemtherapie
Training bei COPD
Dauermethode Intervallmethode
Trainingsempfehlungen bei COPDAusdauertraining
▪ Häufigkeit: 3 - 4 Tage/Woche
▪ Modus: kontinuierlich ▪ Intensität: initial 60 - 70 % von
PWR, progressiv steigern bis ~80 - 90 % von Baseline-PWR
▪ Dauer: initial 10 - 15 min, steigern auf 30 - 40 min
▪ Ziel Wahrnehmung Belastung: Borg Skala 4 - 6
▪ Atemtechnik: Lippenbremse, PEP-Geräte
▪ Häufigkeit: 3 - 4 Tage/Woche ▪ Modi: 30 s Übung, 30 s Pause
oder 20 s Übung, 40 s Pause ▪ Intensität: initial 80 - 100 % vom
PWR, progressiv steigern bis~150 % Baseline-PWR
▪ Dauer: initial 15 - 20 min, steigern auf: 45 - 60 min
▪ Ziel Wahrnehmung Belastung: Borg Skala 4 - 6
▪ Atemtechnik: Lippenbremse, PEP-Geräte
FEV1: Einsekundenkapazität, PEP: positiver exspiratorischer Druck, PWR: Spitzenarbeitsrate
mod. nach Glöckl et al., Eur Respir Rev, 2013; 122(128):178-186
PWR=Peak work rate
Trainingsempfehlungen bei COPDAusdauertraining
▪ geringere Auslastung (VO2)
▪ geringere Dyspnoe
▪ späterer SpO2-Abfall
▪ machbar trotz eingeschränkter Gehfähigkeit
➔ bei starker Dyspnoe besser tolerierbar
▪ höhere Auslastung (VO2) ▪ geringere Erschöpfung ▪ alltagsnah ▪ Verbesserung der Koordination
➔ alltagsnahes Ganzkörpertraining
SpO2: perkutane Sauerstoffsättigung, VO2: Sauerstoffaufnahme
mod. nach Murray et al., Chest, 2009; 135(2):384-390
Die Art des Trainings sollte individuell dem Patienten angepasst werden.
Radtraining Gehtraining
Trainingsmethoden bei COPDVergleich zwischen Dauer- und Intervallmethode
Glöckl et al., J Heart Lung Transplant, 2012; 31:934-41
Dys
pnoe
mod
ifizi
erte
Bor
g S
kala
(0 -
10)
Trainingseinheiten
Vergleichbare Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch beide Trainingsmethoden.
Dauermethode
Intervallmethode
60 COPD Prä-LTx-Patienten (FEV1 = 25 %)
LTx: Lungentransplantation
Ausdauertraining bei COPDEinfluss von Musik
FEV1: Einsekundenkapazität, SpO2: perkutane Sauerstoffsättigung
Lee et al., Chest, 2018; 153(5):1134-1141
Randomisierung (1:1)
Patienten
Ausdauer-Lauftestselbstgewählte Musik
Ausdauer Lauftest
+ selbstgewählte Musik
Ausdauer-Lauftestohne Musik
Beurteilung:
SpO2, Dyspnoe, Herzrate, Ausdauerzeit
Primäres Studienziel: Trainingszeit bis zur Limitierung durch Symptome mit und ohne Musik
Ausdauer-Lauftestohne Musik
Ausdauer-Lauftestselbstgewählte Musik
Patienten mit COPD (n = 19): prospektiv, randomisiert, cross-over
Ausdauertraining bei COPDEinfluss von Musik
KI: Konfidenzintervall
Lee et al., Chest, 2018; 153(5):1134-1141
ohne Musik mit Musik0
2
4
6
8
Ausd
auer
zeit
(min
)
5,9 7,0
p = **
Das Hören von Musik hatte positive Auswirkungen auf die Ausdauerzeit.
1,10 [95 % KI, 0,41 - 1,78]
Take Home Messages
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1. Unterscheide Asthma von COPD 2. Behandle Asthma immer mit ICS 3. Kombination vor Einzelsubstanz 4. Vermeide den Device-Dschungel (MART) 5. Verordne nie zwei Kombinationspräparate 6. Behandle COPD nie mit OCS auf Dauer 7. Spreche das Rauchen jedesmal an 8. Asthmapatienten mit OCS: Biologika 9. Denke an Trainingstherapie 10.Frage deinen Pneumologen
www.hc-blum.de
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www.hc-blum.de
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Danke für die Aufmerksamkeit
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