hvað er mergæxli? einkenni, meðferð og nýjungar í lyfjameðferð · – sýkingar – Þreyta...

Hvaðermergæxli?

Einkenni,meðferðognýjungarílyfjameðferð

SigurðurYngviKristinssonPrófessoríblóðsjúkdómum

HáskóliÍslandsogLandspítaliHáskólasjúkrahús

Ráðstefnaummergæxli16.nóvember2018

Yfirlit•  Hvaðermergæxli?•  Örstuttumónæmiskerfið•  Mergæxli•  Forstigmergæxlis•  Orsakir•  Einkenni•  Meðferð•  Horfur•  Hvaðerívændum?

Hvaðermergæxli(multiplemyeloma)?

•  Illkynjaæxliíbeinmergvegnafjölgunaráeinstofnaplasmafrumumsemyfirleittframleiðaeinstofnamótefni

•  Einkennivegna– Mergbilunar– Áhrifaplasmafrumunnarábein– Parapróteinsins(M-próteins)– Ónæmisbælingar– Plasmafrumuæxlasemvaldastaðbundnumeinkennum

Örstuttumónæmiskerfiðogblóðmyndun

§  Beinmergurframleiðirstöðugtblóðfrumur

§  Blóðfrumurmyndastíbeinmergogfluttartilblóðs

§  Flókiðkerfisemhefstístofnfrumumogsvomeðþroskunblóðfruma

§  Þroskaðar(tilbúnar)blóðfrumurfluttaríblóðrásina

Framleiðsla

§  Rauðblóðkornflytjasúrefni

§  Blóðflögur(thrombocytar)sjáumstorknunblóðs

§  Hvítblóðkornsjáumónæmissvar

Rauttblóðkorn,blóðflöguroghvítblóðkorn

§ Hægtaðskoðaframleiðslublóðsíbeinmergnummeðþvíaðskoðaniðurstöðuúrblóðrannsóknum(rauðblóðkorn,blóðflöguroghvítblóðkorn)

§ Nákvæmariupplýsingarerhægtaðfámeðbeinmergsskoðun§ Vefjasýni(“bíopsía”)§ Sog(”Aspirat”)

Beinmergur

§  B-frumur(eitilfrumur)breytastíplasmafrumurt.d.efsýkingertilstaðar§  Plasmafrumurframleiðamótefnisembeintergegnsýkingunni

Mótefni

Plasmafruma

B fruma

•  Ímergæxliumbreytastfrískarplasmafrumuríillkynjaplasmafrumur

Mergæxli

•  10%afillkynjablóðsjúkdómum•  Tíðnieykstmeðaldri,meðalaldur72áraviðgreiningu

•  Umþaðbil25greinastááriáÍslandi

Orsakirmergæxlis

•  Mjöglítiðvitaðumorsakir•  Hækkandialdur•  AlgengaraíAfríku•  Fjölskyldusaga?

Orsakirmergæxlis

Ermergæxliarfgengursjúkdómur?

Kristinsson SY et al. IJC 2009

Plasmafrumur

PARAPRÓTEIN=MPRÓTEIN=EINSTOFNAMÓTEFNI

•  Einstofna(monoclonal)próteinsemfinnstíblóðieðaþvagi–  Svipaðogmótefninemaöllalvegeins

Prótein-rafdráttur

Forstigmergæxlis(MGUS)

Einkennalaustmergæxli

Mergæxli

B-fruma

Heilbrigð plasmafruma

Umbreyting

Góðkynjaeinstofnamótefnahækkun(forstigmergæxlis)Monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance

(MGUS)

•  Forstigmergæxlis

•  Enginmerkiumillkynjaeitilfrumu/plasmafrumusjúkdóm

•  Aukiðalgengimeðhækkandialdri(7%>80ára)

•  1-1,5%áhættaááriaðþróistyfirímergæxlieðatengdasjúkdóma

•  MGUSeralltafundanfarimergæxlis

Forstigmergæxlis(MGUS)

•  Skilgreining– Einstofnamótefniísermi<30g/l– <10%plasmafrumurímerg– Ekkinýrnabiluneðaháttkalkísermi– Engarúráturíbeinum– Enginplasmacytoma

NÁTTÚRULEGURGANGUR

Kyle, 2003

Forstigmergæxlis(MGUS)

•  Fylgteftiránmeðferðar

Einkennimergæxlis

•  Mergbilun•  Áhrifplasmafrumunnarábein•  Paraprótein(M-próteins)•  Ónæmisbæling•  Plasmafrumuæxlisemvaldastaðbundnumeinkennum

Einkennimergæxlis

•  Blóðleysi•  Verkir•  Nýrnabilun•  Háttmagnkalsíumiblóði•  Sýkingar

MergbælingVegnaíferðarplasmafrumaíbeinmerg

•  Blóðleysi–  Slappleiki–  Kuldatilfinning–  Mæðiviðáreynslu–  Fölvi–  Yfirliðatilfinning

•  Blóðflögufæð–  Marblettir–  Blæðingartilhneiging

•  Hvítkornafæð–  Sýkingar

MERGUR

Eðlilegur mergur

Mergæxli

Verkir

•  Vegnabeineyðingarafvöldumplasmafruma•  Brotahætta•  Mikilvægtaðmeðhöndla

–  Verkjalyft.dpanodilogmorfínskyldlyf–  Geislameðferð–  Beinþéttnilyf

Hækkunkalsíumsíblóði

•  Vegnaáhrifamergæxlisogbeinbreytinga•  Geturvaldið:

–  Slappleika–  Þorstatilfinningu–  Auknumþvaglátum–  Hægðatregðu

MEÐFERÐ;BRÁÐAMEÐFERÐ

•  Verkjameðferð•  Meðhöndlasýkingar•  Bráðameðferðvegnaþrýstingsámænu•  Meðhöndlanýrnabilun

–  Vökvameðferð•  Meðhöndlaháttkalsíum

– Vökvameðferð– Sterar– Beinþéttnilyf

Alkeran

1960 1970 1980 1990 2000

Alkeran+sterar

Stofnfrumuskipti

Interferon Talidomid

Fjöllyfjameðferð Tvöföld stofnfrumuskipti

Meðferð mergæxla

Velcade Revlimid

2010

Carfilzomib Pomalidomid Daratumumab

MERGÆXLIMEÐFERÐ

•  Sjúklingar70áraogyngri– Stefntaðháskammtameðferðmeðstofnfrumuskiptum

•  Sjúklingar70áraogeldri– Yfirleittekkimæltmeðháskammtameðferðmeðstofnfrumuskiptum

Um helmingir af nýgreindum mergæxlis-sjúklingum fara í háskammtameðferð með stofnfrumuskiptum: §  Gott líkamsástand §  Ekki fleiri undirliggjandi sjúkdómar §  Aldur (ca 70 ára og yngri)

Háskammtameðferð

MEÐFERÐ

•  Velcade,Cyclophosphamide+sterar(VCD)erídagfyrstameðferðhjásjúklingum<70ára

•  Flestirsjúklingar<70árafaraíháskammtakrabbameinslyfjameðferðmeðeiginstofnfrumuígræðslu(12-15sjúkl/ári)

•  Velcade+alkeran+sterareðaRevlimid+sterarhjásjúklingum>70ára

•  Beinþéttnimeðferð

•  Byrja á lyfjameðferð til að minnka magn sjúkdóms í beinmerg •  Ná út stofnfrumum

•  Háskammta krabbameinslyf gefið sem drepur bæði frískar og sjúkar frumur

•  Stofnfrumur gefnar aftur til sjúklings

•  Stofnfrumurnar flytjast aftur í beinmerg og byrja að framleiða blóðfrumur

Háskammtameðferð

Helstulyf•  Melfalan(Alkeran)•  Cyklofosfamíð(Sendoxan)•  Velcade•  Revlimid•  Talidomid•  Bendamustín•  Pomalidomide(Imnovid)•  Carfilzomib(Kyprolis)•  Daratumumab

Alkeran

•  Krabbameinslyf–notaðsíðan1960•  Töflumeðferð•  Oftastgefiðmeðsterumí3-4dagaá5viknafresti

•  Aukaverkanir:– Mergbæling

•  Lækkunáblóði,hvítumblóðkornumogblóðflögum

– Ógleðioguppköst

Cyklofosfamíð(Sendoxan)

•  Svipaðlyfogmelfalan•  Aukaverkanir:

– Mergbæling•  Lækkunáblóði,hvítumblóðkornumogblóðflögum

– Ógleðioguppköst– Augnvandamál– Blóðíþvagi– Hárlos

Velcade•  Ekkihefðbundiðkrabbameinslyf•  Gefiðundirhúð•  Venjulegaeinusinniíviku•  Oftmeðöðumlyfjum•  Aukaverkanir:

–  Taugaskaði•  Mikilvægtaðlátalækni/hjúkrunarfræðingvita

–  Lækkunáblóðflögum–  Ristill–takaveirulyfmeðt.d.Valtrex–  Ógleðiogniðurgangur–  Þreytaogslappleiki

Revlimideogpomalidomide

•  Ekkihefðbundiðkrabbameinslyf-óskyltVelcade•  Töflumeðferð-gefiðeinusinniádagí3vikurogsvovikafrí

•  Oftastgefiðmeðsterum•  Aukaverkanir:

–  Blóðtappar•  Gefafyrirbyggjandiblóðþynningu

– Mergbæling•  Lækkunáblóði,hvítumblóðkornumogblóðflögum

– Útbrot

Talidomide•  SkyltRevlimide•  Veldurfósturskaða•  Töflumeðferð–gefiðeinusinniádag(kvöldin)•  Aukaverkanir:

–  Blóðtappar•  Gefafyrirbyggjandiblóðþynningu

–  Taugaskaði–  Mergbæling

•  Lækkunáblóði,hvítumblóðkornumogblóðflögum–  Bjúgmyndun–  Hægðatregða–  Útbrot–  Syfja

Bendamustín

•  Framleitt í Austur-Þýskalandi á 7. áratugnum •  Að hluta skylt alkeran •  Gefið í æð 1-2 daga í röð á 4-6 vikna fresti •  Aukaverkanir:

– Mergbæling•  Lækkunáblóði,hvítumblóðkornumogblóðflögum

– Útbrot–  Sýkingar–  Þreytaogslappleiki

Kyprolis(carfilzomib)

•  Skylt Velcade-næsta kynslóð •  Gefið í æð 1-2 daga í röð vikulega til að byrja

með •  Aukaverkanir:

– Mergbæling•  Lækkunáblóði,hvítumblóðkornumogblóðflögum

– Hjartavandamál– Mæði– Niðurgangur–  Þreytaogslappleiki

Daratumumab•  Ný tegund lyfja í mergæxli •  Einstofna mótefni gegn CD38 á yfirborði plasmafruma •  Gefið sem dreypi í æði á nokkrum klukkutímum einu sinni í

viku fyrstu 2 mánuði, svo aðra hverja viku •  Gefið eitt og sér eða með Revlimid eða Velcade í æð 1-2

daga í röð vikulega til að byrja með •  Aukaverkanir:

–  Hættaáofnæmisviðbrögðumtengtinnrennsli–  Hiti,hósti,útlægurskyntaugakvilliogsýkingaríefriöndunarvegi.–  Mergbæling

•  Lækkunáblóði,hvítumblóðkornumogblóðflögu–  Niðurgangurogógleði–  Þreytaogslappleiki–  Vöðvakrampar

Sterar(dexamethason,prednisolon,Deltison)

•  Mikiðnotaðmeðöðrumlyfjum•  Drepurmergæxlisfrumur•  Aukaverkanir:

– Geðrænar•  Aukinvirkni•  Stundummanía•  Þunglyndi

– Hækkarblóðsykur–  Þynningáhúð–  Beinþynning

Horfuraðstórbætast

Nýlyf

•  Ixazomib •  Vorinostat •  Panobinostat

•  Elotuzumab •  Og mörg fleiri …