hvorfor og hvordan - dansk ortopædisk selskab€“mekanisme •tiltagende mindre betydning...

Traumemodtagelse

Hvorfor og hvordan

Carsten Fladmose MadsenTraumesektorenOrtopædkirurgisk afdelingOdense Universitetshospital

• Hvad er traumemodtagelse?

– Traumeteam

– Traumemanual

– Traumeteam-aktivering

Traumemodtagelse

præhospitalt forløb

transport

modtagelse

transport internt

undersøgelsebilleddiagnostik

akut behandlingoperation

interventionsradiologi

observation/behandlingintensiv afdeling

sengeafdeling

udskrivelse

rehabilitering

ambulant forløb

- kun en del af

et samlet

traumesystem

Traumemodtagelse

Traumemodtagelse

Fundament

• Fagligt– ABC; ATLS

• Organisatorisk– makro: region, hospital

– mikro: traumestuen, teamet» samarbejde

» kommunikation

» ledelse

O2 og cirkulation

• Unacceptable delay before treatment

• Most initial care by junior doctors

Brit.Med.J. 1992;305:737-40

undgåelige dødsfald

Traumemodtagelse

The golden hour

Traumemodtagelse

Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient!

Traumemodtagelse

Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient!

patienterne er ikke ens

• forskellige personer

– alder

– køn (herunder graviditet)

– komorbiditet (herunder fedme)

– medicinforbrug

Traumemodtagelse

Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient!

patienterne er ikke ens

• forskellige traumemekanismer

– skarp, ofte lokaliseret til kun én region

– stump, ofte lokaliseret til flere regioner

– hypotermi/drukning

– forurening (kemisk, biologisk, nuklear)

– m. fl.

Traumemodtagelse

Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient!

patienterne er ikke ens

• forskellige læsioner

– brækket ben

– leverkontusion

– rygfraktur

– osv. osv.

Traumemodtagelse

Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient!

prioriteringen

• hvad skal man behandle først

• hvad ser - diagnosticerer - man først

• undersøgelse - behandling - rækkefølge

Traumemodtagelse

Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient!

altid tilstede

• tidspres

• dynamik

Traumemodtagelse

Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient!

erfaring og rutine

• relativt få konfrontationer for hver enkelt

Traumemodtagelse

Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient!

U-ha…- det er noget værre noget

• U-vished

• U-overskuelighed

• U-forudsigelighed

• U-sikkerhed

• U-beslutsomhed

• U-klarhed

Traumemodtagelse

• Fejl i traumesystemer

– Fejl* i 2,5 % af døde ved traumemodtagelser(Gruen et al. Ann Surg 2006;244:371–380)

– Fejl* i 9,9 % af døde ved traumemodtagelser(Ivatury et al. J Trauma. 2008;64:265–272)

*): fejl målt ved ”maximal impact” = død.

En endnu større del udgør non-maximal impact

Traumemodtagelse

Major Patterns of Errors Contributing to Trauma Mortality(Gruen et al. Ann Surg 2006;244: 371–380)

Hemorrhage control

• Delayed control of intrathoracic/abdominal/pelvic hemorrhage

• Failure to rewarm and/or correct coagulopathy

Airway management

• Unsuccessful intubation and delayed surgical airway

• Failure to secure or protect airway

Management of unstable patients

• Unduly long initial operative procedure in unstable patient

• Inappropriate interhospital transfer of unstable patient

• Unstable patient sent to CT scanner

Missed or delayed diagnoses

• Intracranial hemorrhage

• Intraabdominal injury

• Pericardial tamponade

Traumemodtagelse

Occurrence of Errors by Phase of Trauma Management(Gruen et al. Ann Surg 2006;244: 371–380)

• 34% of errors occurred in the ED (20% during initial assessment and resuscitation, 14% during the secondary survey and initial diagnostictests)

• 8% during stabilization and interhospital transport

• 11% during initial interventions (surgery and/or angiography)

• 37% during the intensive care unit stay

• 9% during the general or rehabilitation ward

Traumemodtagelse

• Dårlige traumemodtagelser

– Manglende eller uklart lederskab

Traumemodtagelse

Hvordan optimeres den tidlige indsats?

• kendt viden

• kendte (simple) håndgreb

• struktureret og ensartet tilgang

• lederskab

• træning

• evaluering

Traumemodtagelse

Et system baseret på

• faglighed

• ensartethed

• regelmæssighed

• læring

• anderkendelse

• uddannelse

udvikler

• robusthed

• konsistens

• kvalitet

Traumemodtagelse

Håndtering af traumepatienten

• forud fastlagte retningslinier for

modtagesituationen

• forud fastlagte opgaver for

modtagepersonalet

• behandle alle ens i den primære fase

Traumemodtagelse

Traumemanu

al

Håndtering af traumepatienten

• primær gennemgang

• primær behandling af manifeste eller

potentielt livstruende tilstande

• vekslen mellem gennemgang og

behandling

• sekundær gennemgang

• plan for videre undersøgelse/behandling

Traumemodtagelse

Traumepatienten

• Den ”klassiske opfattelse”

– Seneste 20 – 30 år (siden midt-firserne)

– ”Definition”

– Hvem er / hvor er traumepatienten?

• Triage

• En anden (nyere) opfattelse?

– Højst små justeringer

• Triage

Traumepatienten

• Triagekriterierne

– Mekanisme

• tiltagende mindre betydning

– Anatomi

– Fysiologi

Traumemekanisme - højenergi

• stor energi (herunder acceleration eller

deceleration) påvirker kroppen

• indikatorer for stor energi er (bl. a.) stor masse

eller stor hastighed

Traumepatienten

Traumemekanisme - højenergi- eksempler

− person i samme (eller modkørende) bil er dræbt

− person fastklemt

− bil er svært deformeret

− person kastet ud af bil

− bil er kastet rundt

− fodgænger er kastet gennem luften

− fodgænger er påkørt med mere end 30 km/t

− person er faldet mere end 5 meter

Traumepatienten

Anatomisk lokalisation

• store luftveje – hals, thorax

• respiratorisk væv – thorax

• store blodkar – hals, thorax, abdomen, lyske, axil

• mange blodkar – bækken, skalp, ansigt

• centralnervesystem – kranie, nakke

gælder synlig skade

- eksempler

Traumepatienten

Fysiologisk status

• påvirket luftvej?

• påvirket oxygenering?

• påvirket cirkulation?

• påvirket centralnervesystem?

Traumepatienten

Fysiologisk status - tegn på dårlig patient

• dyspnø

• fugtig hud

• cyanose

• bleg

• bevidstløs

Traumepatienten

Fysiologisk status - tegn på dårlig patient

• respirationsfrekvens < 10 eller > 30

• hjertefrekvens < 50 eller > 120

Normal fysiologi ?

Traumepatienten

Prætraumatisk status

• komorbiditet - medicinforbrug

• alder

børn

unge atlet-typer

ældre

• graviditet

• overvægtSkærpet opmærksomhed!

Traumepatienten

Traumepatienten

• Diagnostisere– Alt / mest muligt som patienten fejler

»Undgå undertriage

• Udelukke– Det ”vigtige”, det ”farlige”

»Undgå undertriage

– Det som patienten alligevel ikke fejler

»Undgå overtriage

Traumepatienten

• Redskaber

– Klinisk undersøgelse (se-føl-lyt)• Dårlig

• Ufarlig

• Kræver få ressourcer (og dog: rutine og erfaring er en ressource!)

– Paraklinisk undersøgelse• Invassiv

– God eller ikke-god

– Komplikationer/bivirkninger

– Ressourcekrævende

• Non-invassiv– God eller ikke-god

– Komplikationer/bivirkninger

– Ressourcekrævende

Man skal ikke være

tilbageholdende og

defensiv, men man skal

tænke sig (godt) om!

Røntgenundersøgelse

er en strålebelastning!

Billeddiagnostik

Rtg. thorax

UL abdomen

Rtg. bækken

Rtg./CT columna cervicalis

CT cerebrum

CT thorax-abdomen

Angiografi (CT-angio)

Knogle rtg/CT/CT-scout

TraumeteamTraumeteam

TraumeteamTraumeteam

Ortopædkirurg

Anæstesiolog

Anæstesisygeplejerske x 2

Skadestuesygeplejerske x 2

Radiolog

Radiograf

Bioanalytiker

Sekretær

Serviceassistent

Abdominalkirurg

Neurokirurg

Plastikkirurg

Thoraxkirurg

Urolog

Kæbekirurg

Gynækolog

PædiaterBestemt af lokale forhold.

– teamleder?

UL-scan

bioanalytiker

teamleder

speciallæge

anæstesilæge

radiograf

spl 1

anæstesispl

spl 2

A

B

C

E

D

speciallæge

splpårørende

radiolog

serviceass.

sekretær

radiograf

2 gæster

D

monitoreringEN MODEL

TraumeteamTraumeteam

teamleder

UL-scan

bioanalytiker speciallæge

anæstesilæge

radiograf

spl 1

anæstesispl

spl 2

A

B

C

E

D

speciallæge

splpårørende

radiolog

serviceass.

sekretær

radiograf

2 gæster

D

monitorering

teamleder

EN ANDEN MODEL

monitorering

TraumeteamTraumeteam

Forberedelse

Hvad ved vi?

Hvad kan vi forvente?

Hvad mere kan vi forestille os?

Er teamet her?

Er temaet klar?

Er udstyret klar?

Leje

Røntgenforklæder, handsker

Intubationsudstyr

Infusionsudstyr

Medicin, væsker

Tæpper

….

TraumeteamTraumeteam

Forberedelse

Specialer?

Specielt udstyr?

Flere hænder?

Flere patienter?

TraumeteamTraumeteam

Patientens ankomst

Tilstand (ABC)?

Vitalparametre?

Skal der handles straks?

Dokumentér!

- så handl!

TraumeteamTraumeteam

•ambulance-behandler

•præhospital-læge

•helikopter-læge

•læge fra overflyttende sygehus

•(pårørende/vidner)

The MIST handover

Mechanism of injuryInjuries observed (erkendt eller mistænkt)Vital SignsTherapy instituted (og effekt heraf)

traume-team

Overlevering af patient

TraumeteamTraumeteam

Primær og sekundær gennemgang

TraumeteamTraumeteam

Primær gennemgang

ABCDE

TraumeteamTraumeteam

Sikre en luftvej.

Sikre en ventilation.

Sikre en cirkulation.

Vurdere dysfungerendenervesystem.

”Afdække” patienten i erkendelse af det miljøpatienten kom fra og under hensyntagen til det miljøpatienten nu er i.

Sekundær gennemgang

TraumeteamTraumeteam

Systematisk

– anamnese

– undersøgelse

– observation

Sekundær billeddiagnostik

Afslutning

TraumeteamTraumeteam

Plan for videre undersøgelse

og behandling.

Aflevering af patienten.