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Impatto delle tecnologie sulla gestione clinicaStudio della motilità ano-rettale
Danilo BadialiDip. Medicina Interna e Specialità Cliniche
SAPIENZA, Università di Roma
Uso Clinico dello Studio dellaMotilità Retto-Anale
valutazione ogni-comprensiva e possibilmente misurabile dei meccanismi che partecipano alla continenza e alla defecazione
valutazione degli aspetti ano-rettali nel contesto di una valutazione complessiva del pavimento pelvico, con aspetti anatomici e funzionali
studio morfo-funzionale propedeutico a scelte terapeutiche conservative o invasive
Uso Clinico dello Studio dellaMotilità Retto-Anale
descrizione fisiopatologia del sintomo riconoscimento delle cause fattori prognostici in merito al
trattamentoSelezione pazienti candidati a: Biofeedback Neuro-Modulazione Sacrale Chirurgia
STARR nella sindrome da defecazione difficoltosa
sfintero-plastica nell’incontinenza anale
Investigation Modality Assessed Clinical UseAnorectal manometry (1) Anal sphincter function Established, limited value
Traditional (2) Rectoanal reflexes Established, limited value
(3) Rectal sensation (balloon) Established
(4) Rectal compliance Established, limited value(5) Defecatory maneuvers Established(6) Saline continence test Obsolete
High resolution See (1, 2, and 5 above) Research
Vector volume Anal sphincter function, pressure profile Obsolete
Prolonged ambulatory Anorectal/rectosigmoid motility Research
Perineometer Pelvic floor descent ObsoletePerineal dynamometer Puborectalis function Research
Barostat studies (1) Rectal sensation Established(2) Rectal compliance Established(3) Rectal tone, tension Research(4) Rectal capacity Research(5) Rectal motility Research
Diagnostic Tests Available
Diagnostic Tests Available
DEFECAZIONE DISSINERGICA
Soggetti con stipsi funzionale* ee reperto di dissinergia pelvicadissinergia pelvica
incompleto svuotamento rettale
insufficiente spinta addominale
(*) secondo i criteri di Roma III
•manometria•EMG•defecografia
•defecografia
•BET
•manometria•defecografia
High- Resolution Anorectal Manometrystraining patterns at HRM and WPM
HRM demonstrates a persistent high-pressure zone that was not detected using WPM (paradoxical puborectalis contraction)
M.P.Jones et al, AJG 2007
osservazioni preliminari, in assenza di studi di osservazioni preliminari, in assenza di studi di confrontoconfronto
valutazione del costo/beneficiovalutazione del costo/beneficio
Procedimento D-iagnostico nellaSindrome da Alterata Defecazione
Manometria retto-anale
dissinergiaanale
normale ponzamento
BET• sensibilità 88%• specificità 89%
defecografia
•dissinergia•rettocele•intussuscezione•enterocele
NONO
SI bfb OK
NONO
DEFECOGRAFIA
• Reperti Funzionali– mancata o lenta apertura dell’ARA e/o del canale
anale, insufficiente svuotamento del retto, pavimento disceso
• Reperti Anatomici– Rettocele, intussuscezione intra-rettale/anale,
enterocele
Defeco-Risonanza
no radiazioni migliore risoluzione
immagini valutazione globale del
PP
posizione supina costo manca di
standardizzazione
Dynamic MRI
G. Gualdi
Associazione tra Reperti Defecografici Anatomici e Funzionali
rettocele:- 81% F asintomatiche- se >3,5cm nel 39% si associa a dissinergia
intussuscezione:- 35% F asintomatiche- presente nel 30% di pazienti con dissinergia
rischio di sovrastimare il ruolo delle alterazioni anatomiche
la riparazione anatomica non garantisce la remissione dei sintomi
Patients with puborectalis dyssynergia … frequency may do worse (O.R.16.43; p=0.002) because STARR does not address the causes of their constipation.
G.Gagliardi et al 2007
. Evidence-Based Utility of Aorectal Diagnostic Tests in Functional
Constipation
Incontinenza Fecale
•manometria retto-anale•ecografia tran-anale 360°
•test neurofisiologici
efficienza sfinterisensibilità e
compliance rettaleintegrità strutturaleinnervazione
la presentazione clinica è insufficiente a riconoscere i meccanismi fisiopatologici responsabili: 11% vs 55%11% vs 55%
SD Wexner 1995
il sintomo frequente è dovuto non a uno, ma a più meccanismi alterati: 20% vs 80%20% vs 80%
SS Rao, 1999
il riconoscimento delle cause può influenzareinfluenzare le scelte terapeutiche
High- Resolution Anorectal Manometry
M.P.Jones et al, AJG 2007AE Bharucha & JG Fletcher ,Gastroenterol 2007
HRM measurements were higher than WPM ones
the difference was statistically significant for resting and squeezing pressures
pressure correlations did not reach statistical significance for relaxation pressure
Integrità degli SfinteriTopografia tridimensionale con
HRMEco e RMN endo-anali 360°
•danno ostetrico: 35% di lesioni occulte nelle primipare; ~85% di interruzioni sfinteriali in caso di lacerazioni di III grado (AH Sultan et al 1994)
•il ruolo di danni strutturali sfinterialisono tutt’ora oggetto di discussione in merito al valore prognostico per il BFB e la NMS (S.Boselli et al 2010; C.Ratto et al 2010)
•interruzioni dello SAE >120° o plurime sono considerate prognosticamente negative per un trattamento conservativo (MK Chan et al 2008)
Neuropatia del Pudendo eStudio del Tempo di Latenza del
Pudendo
• 2 revisioni della letteratura hanno confermato tale dato (AL Olsen & SS Rao 2001; NA Rothholtz & SD Wexner
2001) • lo studio del Tempo di Latenza del Pudendo:
• valuta la porzione terminale •scarsa correlazione con i sintomi
• L’AGA nel 1999 ha escluso il test da quelli indicati nella valutazione dell’incontinenza fecale
neuropatia
Efficacia della sfinteroplastica anale
NO80 %
SI11 %
(S.Laurberg et al 1988)
Esame Neuro-Fisiologico
EMG con ago-EMG con ago-elettrodoelettrodo
Denervazione: attività di fibrillazione, durata prolungata o pilfasica dei potenziali.
non specifico per il n.pudendo.
Potenziali Motori L-SPotenziali Motori L-S Denervazione:
insorgenza ritardata e ampiezza ridotta.
Valuta l’intera via nervosa spino-anorettale
SNM is Effective Treatment for F.I. in the Presence of Sphincter Defect or
Pudendal Neuropathy
Sacral nerve neuromodulation results in a significant improvement in fecal incontinence and Fecal Incontinence Quality of Life scores after mediumterm follow-up, even when there is a sphincter defect or pudendal neuropathy.
(R. Brouwer G.Duthie, 2010).
Algorithmic for Management ofFecal Incontinence
manometry+ endosonography
+ PNTML
weak sphincter/defect+ normal PNTML
weak sphincter/defect+ abnormal PNTML
Impairedsensation
• biofeedback• SNMSNM
surgery
• biofeedbackor colostomy• SNMSNM
biofeedback
Sacral Nerve Stimulation Inducespan-Colonic Propagating Pressure
Waves
• SNS at S3 levelS3 level, significantly increases the frequency of HAPSs and the frequency of PSs which propagate more than 30 cm along the bowel, both of which are characteristics associated with luminal propulsion and defecation in health
• SNS may affect rectal sensibility inducing a motor reflex
(PG Dinning et al, 2006)
Sacral Nerve Stimulation forIntractable Constipation
M.A.Kamm et al, Gut 2010
Conclusioni 70% impianto stabile con
transito normale/alterato efficacia mantenuta a 28
mesi: sintomi e/o funzione
studio non controllato non criteri di Roma uso di lassativi (~1v/sett)
perdita di efficacia (~5%) dislocazione dell’elettrodo infezione dell’impianto
Uso Clinico dello Studio dellaMotilità Retto-Anale
Conclusioni la manometria retto-anale rimane l’esame
chiave per la valutazione della funzione motoria e percettiva dell’ano-retto
esami di imagingimaging ad alta risoluzione e/o con ricostruzione tridimensionali permettono una migliore valutazione delle alterazioni anatomiche, ma il loro vantaggio deve essere ancora definito
tests di neurofisiologia, alternativi alla PNTML, necessitano di maggiore approfondimento e sono difficili da reperire sul territorio
danilo.badiali@uniroma1.it
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