infektsioonid ja nende ravi hematoloogilistel haigetel · 2014-10-31 · 1. infektsioonid on...

Infektsioonid ja nende ravi

hematoloogilistel haigetel Mait Altmets

1

Immuunpuudulikkuse põhjused

Neutropeenia on olulisim riskifaktor infektsioonide tekkes kasvajaga haigel

•keemiaravi tüsistus

•põhihaigusest tingitud

•muud kasutatavad ravimid

2

Infektsioonikahtlusega patsient

Mida arvestada enne uuringute ja ravi alustamist?

1. põhihaigus ja selle staadium

2. eelnev ravi

3. neutropeenia

4. resistentsed tekitajad

5. tsentraalse veenitee olemasolu

6. eelnevad infektsioonid

7. kliiniline leid

8. profülaktika

3

Neutropeenia ja febriilne NP

Neutropeenia – ANC (absoluutne neutrofiilide hulk) ˂ 1,5 x 10⁹/L

• tõsine neutropeenia – ANC ˂ 0,5 x 10⁹/L

• sügav neutropeenia – ANC ˂ 0,1 x 10⁹/L

Febriilne temperatuur – ühekordsel mõõtmisel oraalselt ≥ 38,3⁰C või ≥ 38⁰C püsiv 1h jooksul

Kõrge risk - >7p kestev neutropeenia ja sügav neutropeenia, kaasuvad haigused

Madal risk - <7p kestev neutropeenia, puuduvad kaasuvad haigused

4 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Riski hindamine

IDSA kriteeriumid kõrge riskiga patsiendi kohta

•ANC ˂ 0,1 x 10⁹/L kestusega > 7 päeva

•Kaasuvad haigused või seisundid (loetelu ei ole lõplik)

• Ebastabiilne hemodünaamika

• Suu või GI-trakti mukosiit, mis takistab neelamist või põhjustab ägedat kõhulahtisust

• Kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus

• Neuroloogilised sümptomid või teadvusseisundi muutus

• Intravaskulaarse vahendi infektsioon

• Uued kolded kopsudes või hüpoksia

• Kaasuv krooniline kopsuhaigus

•Maksapuudulikkus (transaminaasid > 5 korda kõrgenenud) või neerupuudulikkus (kliirens <30 ml/min)

5 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Infektsiooni tekkimise tõenäosus?

6 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, .e6

Tekitajad

7 Clinical Infectious Diseases 2011;53(8):798–806

Muutuv epidemioloogia

8

E. coli 2007 vs 2012 (R - 3. pk tsefalosporiinid)

9 ECDC

ESBL vs MRSA PERH-s

10

0

1

2

3

4

5

6

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

ESBL 1000 hospitaliseerimisekohta

MRSA 1000hospitaliseerimise kohta

Invasiivne ESBL vs MRSA PERH-s

11

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

ESBL VRI 1000hospitaliseerimise kohta

invasiivne MRSA 1000hospitaliseerimise kohta

Olulisimad infektsioonikolded

Baktereemia

invasiivsete vahenditega või limaskesta kahjustusega seotud

Suuõõs

Hingamisteed sh kopsud

Nahk

Seedetrakt

Urotrakt

12 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, .e6

13 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, .e6

Hingamisteede infektsioonid

14 Agusti, C. Pulmonary Infection in the Immunocompromised Patient 2009

15

Diagnostika

•Kliiniline veri

•Biokeemilised markerid sh põletikumarkerid

•Uriinianalüüs

•Mikrobioloogilised külvid sh verekülvid

• tsentraalveenikateetri olemasolul külv nii kateetrist kui ka perifeersest veenist

• muud külvid vastavalt kliinilisele leiule, kahtlusele

•Rö kopsudest

•KT vajadusel

+ muud spetsiifilised markerid, meetodid vastavalt vajadusele (nt Aspergilluse antigeen, SeptiFast)

16

Esmane antibakteriaalne ravi kõrge riskiga patsientidel

Monoteraapia tseftasidiimi (Fortum), tsefepiimi (Cefepime), piperatsilliin-tasobaktaami (Tazocin) või

septilise šoki korral karbapeneemiga - meropeneem (Meronem) või imipeneem (Tienam)

Vajadusel lisada

aminoglükosiid, vankomütsiini - resistentsete tekitajate kahtlusel või komplitseeritud kulu (nt ebastabiilse hemodünaamika) korral

Teadaolev ESBL kolonisatsioon - karbapeneem

Oluline AB ravi alustamise kiirus! Ideaalis 1h jooksul

17 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Esmane antibakteriaalne ravi madala riskiga patsientidel

Empiiriline ravi tsiprofloksatsiini ja amoksitsilliin-klavulaanhape kombinatsiooniga

Saab kasutada suukaudselt

Penitsilliiniallergia korral kombinatsiooniks tsiproflaksatsiin klindamütsiiniga

Oluline patsiendi seisundi jälgimine

18 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Antibakteriaalne ravi

Ravivastuse hindamine 72-96h möödumisel, korrigeerimine lähtuvalt mikrobioloogiliste külvide tulemustest, patsiendi seisundist

Ravikestus

• mikrobioloogiliselt tõestatud tekitaja puhul sõltuvalt infektsioonikoldest ja vastavalt juhistele

• kuni

• neutrofiilide hulk >0,5 x 10⁹/L

• patsient on palavikuvaba 48h

19 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Seeninfektsioonide ravi Kahtlus seeninfektsioonile jätkuva palaviku korral 4-7 päeva kestnud antibiootikumravi foonil, kui puudub muu infektsioonikolle kõrge riskiga patsientidel

Näidustatud ravi (empiiriline või preemptive) • kaspofungiin

• liposomaalne amfoteritsiin B

• flukonasool?

20

Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 53–67

Profülaktika

Vajadusel profülaktika fluorokinolooniga (tsiprofloksatsiin) kõrge riskiga haigetel

• rutiinselt ei soovitata (resistentsuse oht)

• keskustes, kus resistentsus < 20%

Seenevastane profülaktika sõltuvalt riskist ja põhihaigusest

• flukonasool

• posakonasool (Noxafil)

Viiruste vastane profülaktika (HSV seropositiivsetel)

• atsikolviir

Gripivastane vaktsineerimine

Pneumokokivastane (ja muu) vaktsineerimine

21 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Eesti Infektsioonhaiguste Selts

www.esid.ee

22

Kokkuvõte

1. Infektsioonid on hematoloogiliste haigustega patsientidel sagedased

2. Olulisim riskifaktor on neutropeenia

3. Tekitajate spekter lai, resistentsuse kasv

4. Õige empiiriline ravi määrava tähtsusega

5. Olulised ka nn tavalised infektsioonid ja nende ravi

23