introduktion vancomycin , daptomycinoch...
Post on 24-Mar-2019
217 Views
Preview:
TRANSCRIPT
2017-04-12
1
Vancomycin,daptomycin ochlinezolid videndokardit
AndreasBergeKarolinska,Stockholm
InfektionsläkarföreningensutbildningsdagarTorekov
170327-29
Disposition• Introduktion,grampositivendokardit.
– Streptokocker– Enterokocker– Staffar
• Vancomycin– AUC/MICförMRSA
• Daptomycin• Jämförelsevancomycin daptomycin videndokardit medMRSA
– Fowler2006– Murray2014
• Daptomycin medtillägg.Staffarochenterokocker.– Miro
• Vårdprogrammet?• Linezolid videndokardit
– Studier,singel- ochkombinationseffekt
IntroduktionMRSA KNS Enterokocker Alfa-strep
Vancomycin BII BIII BII BIIDaptomycin BII BIII CIII CIIIDapto +något CIII CIII CIII ?Linezolid CIII CIII CIII CIII
Vancomycin,daptomycin ochlinezolid videndokardit
Huranvändervivancomycin?– Pc-allergividalfastrep och
– Pc-allergividE.faecalis IE,
– E.faecium IE,
– staffar Rförisoxa,medMIC<=1mg/ml
– empiriskbeh.vidPVE
– OdlingsnegativPVE
Användsganskaofta.Skullenoganvändas(lite)mindre.AB
2017-04-12
2
Vancomycin,daptomycin ochlinezolid videndokardit
• Huranvändervidaptomycin?
– FörstahandsalternativvidSAochKNSom• 1.Rförisoxa eller• 2.betalaktamallergi typ1,ellerannananledningtillattbetalaktamintekananvändas,
medvanco-MIC >=1mg/ml
– Alternativvidterapisviktmedbetalaktam vidMSSA
Användssällan.Skullenoganvändas(lite)oftare.AB
Vancomycin,daptomycin ochlinezolid videndokardit
• Huranvändervilinezolid?
– Intealls?– (TredjehandsalternativvidenterokockIE?)– (FjärdehandsbehandlingvidstaffIE?)
Användsinte?Skulleev användasiutvaldafall.AB
Vancomycin• EffektenbästkoppladtillAUC/MIC.
• Mikrobiologiskadata,Invitro-studier
• KonsensusiRybak etalPharmacoth.2009
• Kliniskstudier:
• KullaretalCID2011:320fallavMRSAB
CharacteristicN =308a
Vancomycinfailuren(%)
P (vsreferencecategory)
Nephrotoxicitybn(%)
P (vsreferencecategory)
Trough<10mg/L(n=70)
46(65.7%) 0.001 10/65
(15.4%) .682
Trough10–14.9mg/L(n=90)
52(57.8%) 0.016 13/76
(17.1%) .476
Trough15–20mg/L(n=86)
34(39.5%) REF 10/77
(13.0%) REF
Trough>20mg/L(n=62)
31(50.0%) 0.206 17/62
(27.4%) .032
Characteristic N =308a
Vancomycinfailuren(%)
P (vsreferencecategory)
Nephrotoxicitybn(%)
P (vsreferencecategory)
Trough<10mg/L(n=70)
46(65.7%) 0.001 10/65
(15.4%) .682
Trough10–14.9mg/L(n=90)
52(57.8%) 0.016 13/76
(17.1%) .476
Trough15–20mg/L(n=86)
34(39.5%) REF 10/77
(13.0%) REF
Trough>20mg/L(n=62)
31(50.0%) 0.206 17/62
(27.4%) .032
aTwelve patients without trough concentrations drawn at steady state were excluded from analysis.bDenominators reflect exclusion of patients with end-stage renal disease from analysis of nephrotoxicity.
2017-04-12
3
CharacteristicN =308a
Vancomycinfailuren(%)
P (vsreferencecategory)
Nephrotoxicitybn(%)
P (vsreferencecategory)
Trough<10mg/L(n=70)
46(65.7%) 0.001 10/65
(15.4%) .682
Trough10–14.9mg/L(n=90)
52(57.8%) 0.016 13/76
(17.1%) .476
Trough15–20mg/L(n=86)
34(39.5%) REF 10/77
(13.0%) REF
Trough>20mg/L(n=62)
31(50.0%) 0.206 17/62
(27.4%) .032
Characteristic N =308a
Vancomycinfailuren(%)
P (vsreferencecategory)
Nephrotoxicitybn(%)
P (vsreferencecategory)
Trough<10mg/L(n=70)
46(65.7%) 0.001 10/65
(15.4%) .682
Trough10–14.9mg/L(n=90)
52(57.8%) 0.016 13/76
(17.1%) .476
Trough15–20mg/L(n=86)
34(39.5%) REF 10/77
(13.0%) REF
Trough>20mg/L(n=62)
31(50.0%) 0.206 17/62
(27.4%) .032
aTwelve patients without trough concentrations drawn at steady state were excluded from analysis.bDenominators reflect exclusion of patients with end-stage renal disease from analysis of nephrotoxicity.
Date of download: 3/17/2017 © The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.
From: Impact of Vancomycin Exposure on Outcomes in Patients With Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia: Support for Consensus Guidelines Suggested Targets
Vancomycin failure and concomitant sites of MRSA infection. Describes the proportion of patients that experienced clinical failure with vancomycin therapy according to concomitant sites of MRSA infection; the “other” group includes miscellaneous sites of infection, such as urinary tract infection, intra-abdominal infection, and necrotizing fasciitis, which could not be incorporated into a larger category.
Figure Legend:
Clin Infect Dis. 2011;52(8):975-981. doi:10.1093/cid/cir124
Vancomycin• EffektenbästkoppladtillAUC/MIC.
• Kliniskastudier:
• KullaretalCID2011:• mha CART-analys kommanframtillattAUC/MICbörvaraca>421.
• Dvs ca17xMICöverdygnet.
2017-04-12
4
Vancomycin enl.PK/PD
• Förexempletsskull,vidkontinuerliginfusionkrävs:
• VidMICförisolatetpå2mg/lkrävsvidkont.infusion:Xx24/2=421dvs x=421x2/24=35.1mg/l
• VidMIC1.5mg/lkrävsvidkontinf:X=421x1.5/24=26.3mg/l
• VidMIC1mg/l:x=421x1/24=17.5mg/l
DVS:svårtattkunnagededoseravvancomycin somskullekunnavaraframgångsrikautifrånPK/PD-resonemang,åtminstonevidMRSAB.
Men:mycketanväntochdetgåroftabra(vidMRSEB).”Humlansomflyger…”
Daptomycin – vadärdet?
Daptomycin
• ”behandlingsalternativvidgrampositivainfektionerdärandraalternativärsämreellervisatsiggeterapisvikt”FASS
2017-04-12
5
Daptomycin structure (A) and interaction with the cytoplasmic membrane (B).
Romney M. Humphries et al. Clin. Microbiol. Rev. 2013;26:759-780
Daptomycin
• Cyklisklipopeptid• ”Ny”antibiotikaklass,ingaandrapreparat• RegistreratiSverigeochEuropaförkompliceradhudinfektioner,högersidigendokardit ochS.aureusbakteriemi
Daptomycin- farmakodynamik
• Depolariserarcellmembranethosgrampositivagenomattoligomerisera ochskapaenporgenommembranet
• Verksamtmotolikastreptokocker,stafylokockerochendelenterokocker
• Snabbkoncentrationsberoendeavdödning
Daptomycin- farmakodynamik
• Effektiväxandeochstationärfas,ävenibiofilm
• AUC/MICellerCmax/MIC avspeglareffekten• SAB:>99.9%avpat beräknashaeffektvidMonteCarlosimulering.
• Lågkoncentrationialveolvätska(ELF);dåligeffektvidpneumoni;inaktiverasavsurfactant.
2017-04-12
6
Daptomycin- farmakokinetik
• T½ vidca9timmar;endosperdygn• Utsöndrasvidnjurarna,t½ökar2-3ggrvidESRD;sammadosvar48:etimmevid<30ml/hiGFR
• Haringennedbrytning• PåverkasinteavochpåverkarinteCYP450• Distributionsvolym0,1l/kgmed90%plasmaproteinbinding;
• Penetrerarvarkenblodhjärnbarriärenellerplacentabarriären,lågkonc iELF
Daptomycin
• Fungerardaptomycin vidstaffendokardit?
• “Clinicalsuccessratewasachievedin– 46/53(86.8%)RIE,– 79/101(78.2%)LIEand– 10/11(90.9%)BRLIEpatientswithinfectionscausedbyS.aureus.”
“PatientswithRIEachieved 87.1%(n = 34)and 90.9%(n = 10)success,patientswithLIE 84.0%(n = 42)and 71.8%(n = 28)success,andpatients…BRLIE 100%(n = 7)and 66.7%(n = 2)successagainst
MSSAand MRSAinfections,respectively.”
Guleri etalIDT2015frånEU-CORE Novartisfinansierat register
Daptomycin
• Fungerardaptomycin vidstaffendokardit?
• “Clinicalsuccessratewasachievedin– 46/53(86.8%)RIE,– 79/101(78.2%)LIEand– 10/11(90.9%)BRLIEpatientswithinfectionscausedbyS.aureus.”
“PatientswithRIEachieved 87.1%(n = 34)and 90.9%(n = 10)success,patientswithLIE 84.0%(n = 42)and 71.8%(n = 28)success,andpatients…BRLIE 100%(n = 7)and 66.7%(n = 2)successagainst
MSSAand MRSAinfections,respectively.”
Guleri etalIDT2015frånEU-CORE Novartisfinansierat register
Daptomycin
• Fungerardaptomycin vidstaffendokardit?
• “Clinicalsuccesswasachievedin– 96.7%(n = 30)RIE,– 79.6%(n = 49)LIEand– 100%(n = 2)BRLIEpatientswithinfectionscausedbyStaphylococcusepidermidis.”
Guleri etalIDT2015frånEU-CORE Novartisfinansierat register
2017-04-12
7
Daptomycin
• OBS:daptomycin hadeanvänts.Betyderinteattdetfinnsettorsakssamband.Annanterapiejredovisad
• Vilkendosavdaptomycin vidstaffendokardit?
Dose(mg/kg/day)
4n/N (%)
>4and<6n/N (%)
6n/N (%)
>6and<8n/N (%)
≥8n/N (%)
Infectiveendocarditis
All 23/38(60.5) 32/46(69.6) 280/342(81.9) 37/49(75.5) 107/116
(92.2)
Rightsided 5/7(71.4) 11/11(100) 73/84(86.9) 11/11(100) 32/34(94.1)
Leftsided 15/28(53.6) 18/31(58.1) 185/231(80.1) 23/35(65.7) 68/74(91.9)
Bothrightandleftsided
3/3(100) 3/4(75.0) 22/27(81.5) 3/3(100) 7/8(87.5)
Clinical success by type of endocarditis and dose groups (efficacy population)
Vilkendosavdaptomycin skamananvända?
Daptomycin videndokardit
• 1.Ärdaptomycin likabraellerbättreänbetalaktam?• 2.Ärdaptomycin likabraellerbättreänvancomycin?
• FowleretalNEJM2006:• Daptomycin jämförtmedstandardterapividS.aureusinfektioner.
2017-04-12
8
Daptomycin videndokardit• Ingenhardragitslutsaten attdapto ärlikabrasombetalaktam videndokardit.
• Kanev varalikabrapåbakteriemi menintesäkertavgjort.
• ”Betalaktam alltidförstahandsbehandling”
• ”Dapto verkarvarabättreänvancomycin vidMRSAB.ÄrdetbättrevidIE?”AB
Vancomycin ochdaptomycin videndokardit medMRSA
• Vårdprogrammet:
• ”MRSA-IEmedMIC>1mg/lförvankomycin förordasiförstahanddaptomycin idosering8-12mg/kgävenomvankomycinocksåfåransesvaraettacceptabeltalternativ”
•
2017-04-12
9
Murrayetal2013
• ”Early Use ofDaptomycin Versus VancomycinforMethicillin-Resistant Staphylococcusaureus Bacteremia WithVancomycinMinimumInhibitory Concentration >1mg/L:AMatched Cohort Study”
Bakgrundenl.PK/PD
• Vancomycins effekt:AUC/MIC>421vidMRSAB
DVS:svårtattkunnagededoseravvancomycin somskullekunnavaraframgångsrikautifrånPK/PD-resonemang.
Murrayetal2013• retrospective,matchedcohortstudycomparingoutcomesof
patientstreatedwithvancomycin ordaptomycin
• at4hospitalswithintheDetroitMedicalCenter(Detroit,Michigan)betweenJanuary2005andMarch2012.
• InFebruary2008,theDetroitMedicalCenterimplementedatreatmentguidelineinwhichpatientswouldreceivedaptomycin forMRSABifthevancomycin MICwasdocumentedas>1µg/mL and≤2µg/mL
Murrayetal2013• Inklusion:
– AlladultpatientswithsusceptibleMRSAbloodstreamisolateswithaninitialvancomycin MIC>1µg/mL whoreceivedvancomycin ordaptomycin for>72hours wereeligibleforinclusion.
• Exklusion:– Patientswereexcludediftheprimarysourceofbacteremiawasan
intravenouscatheteror– pneumonia,orifthepatient– requiredrenalreplacementtherapyduetoacuterenalfailureorend-
stagerenaldisease.– Patientswerealsoexcludediftheyhadreceived≥72hoursof
alternativeMRSAtherapypriortoinitiationofvancomycin ordaptomycin,includingpatientswhowereswitchedfromvancomycintodaptomycin.
2017-04-12
10
• Theprimaryoutcome,clinicalfailure,wasacompositeof:
– 1. all-causemortalitywithin30daysoftheinitialpositivebloodcultureor
– 2. persistentbacteremia>7days.
• Secondaryclinicaloutcomesincludeda– survival analysisupto90daysfollowingtheinitialpositivebloodculture,
– inpatientmortality,– hospitalreadmission within30daysfollowingdischarge,and
– recurrence ofMRSABwithin30daysofdischargeorthelastdayoftherapy,whicheveroccurredfirst.
– durationofbacteremiaandtheemergenceofdecreasedMRSAsusceptibilitytovancomycin ordaptomycin duringinpatienttreatment.
Characteristic DAP(n=85) VAN(n=85) P ValueAge,y 57(51–65) 56(51–64) .645Male 61(71.8%) 55(64.7%) .323
Pittbacteremiascore 2(1–3) 2(1–2) .362
ICUadmission 27(31.8%) 27(31.8%) 1.000
Hospitalizationprevious90d 34(40.0%) 44(51.8%) .124
Surgeryprevious30d 14(16.5%) 18(21.2%) .433Prostheticdevice 25(29.4%) 18(21.7%) .251Durationofhospitalizationpriortostartofantimicrobialtreatment,d
1(0–2) 1(0–2) .950
Charlsoncomorbidityindex 5(3–7) 4(3–6) .306
StrokeorTIA 7(8.2%) 11(12.9%) .319
Acutemyocardialinfarction 9(10.6%) 6(7.1%) .417
Diabetesmellitus 33(38.8%) 27(31.8%) .336Activecancer 4(4.7%) 6(7.1%) .746HIV/AIDS 8(9.4%) 3(3.5%) .211Pressureulcer 13(15.3%) 8(9.4%) .244Acuterenalfailure 21(24.7%) 19(22.4%) .867Creatinine clearance,mL/min 72.6(51.7–94.8) 79.3(59.4–102.7) .182
Chronickidneydisease 17(20.0%) 18(21.2%) .850
IVDA 28(32.9%) 33(38.8%) .424Antimicrobialuselast90d 28(32.9%) 36(42.4%) .205Vancomycinuselast90d 17(20.0%) 24(28.2%) .209Daptomycinuselast90d 3(3.5%) 1(1.2%) .621MRSABpreviousyear 9(10.6%) 9(10.6%) 1.000
ConcomitantMRSAtherapy
Aminoglycoside 12(14.1%) 22(25.9%) .055
Rifampin 14(16.5%) 18(21.2%) .433Surgicalintervention 39(45.9%) 35(41.2%) .536Infectiousdiseasesconsultation 85(100.0%) 81(95.3%) .121
Characteristic DAP(n=85) VAN(n=85) P ValueAge,y 57(51–65) 56(51–64) .645Male 61(71.8%) 55(64.7%) .323
Pittbacteremiascore 2(1–3) 2(1–2) .362
ICUadmission 27(31.8%) 27(31.8%) 1.000
Hospitalizationprevious90d 34(40.0%) 44(51.8%) .124
Surgeryprevious30d 14(16.5%) 18(21.2%) .433Prostheticdevice 25(29.4%) 18(21.7%) .251Durationofhospitalizationpriortostartofantimicrobialtreatment,d
1(0–2) 1(0–2) .950
Charlsoncomorbidityindex 5(3–7) 4(3–6) .306
StrokeorTIA 7(8.2%) 11(12.9%) .319
Acutemyocardialinfarction 9(10.6%) 6(7.1%) .417
Diabetesmellitus 33(38.8%) 27(31.8%) .336Activecancer 4(4.7%) 6(7.1%) .746HIV/AIDS 8(9.4%) 3(3.5%) .211Pressureulcer 13(15.3%) 8(9.4%) .244Acuterenalfailure 21(24.7%) 19(22.4%) .867Creatinine clearance,mL/min 72.6(51.7–94.8) 79.3(59.4–102.7) .182
Chronickidneydisease 17(20.0%) 18(21.2%) .850
IVDA 28(32.9%) 33(38.8%) .424Antimicrobialuselast90d 28(32.9%) 36(42.4%) .205Vancomycinuselast90d 17(20.0%) 24(28.2%) .209Daptomycinuselast90d 3(3.5%) 1(1.2%) .621MRSABpreviousyear 9(10.6%) 9(10.6%) 1.000
ConcomitantMRSAtherapy
Aminoglycoside 12(14.1%) 22(25.9%) .055
Rifampin 14(16.5%) 18(21.2%) .433Surgicalintervention 39(45.9%) 35(41.2%) .536Infectiousdiseasesconsultation 85(100.0%) 81(95.3%) .121
2017-04-12
11
DAP(n=85) VAN(n=85) P Value
Clinicalfailurea 17(20.0%) 41(48.2%) <.001
Mortalityat30d 3(3.5%) 11(12.9%) .047
Persistentbacteremia 16(18.8%) 36(42.4%) .001
Durationofbacteremia,db 3(2–5) 5(3–8) .003
Lengthofstay,db 11(8–18) 12(8–17) .532
Durationoftreatment,db 10(8–17) 9(6–16) .324
RecurrenceofMRSAbacteremiawithin30dc 0(0.0%) 3(4.1%) .104
Readmissionwithin30dc 16(19.5%) 19(25.3%) .381
Totalhospitalcharges,2011USdollars
$95244($60637–$156020)
$86504($48030–$183008) 0.643
Totalmedicationcharges,2011USdollars $26841($16820–$39659) $15848($7988–$29240) <0.001
Totallaboratorycharges,2011USdollars $9235($6332–$14456) $10276($5827–$17206) 0.857
DAP(n=85) VAN(n=85) P Value
Clinicalfailurea 17(20.0%) 41(48.2%) <.001
Mortalityat30d 3(3.5%) 11(12.9%) .047
Persistentbacteremia 16(18.8%) 36(42.4%) .001
Durationofbacteremia,db 3(2–5) 5(3–8) .003
Lengthofstay,db 11(8–18) 12(8–17) .532
Durationoftreatment,db 10(8–17) 9(6–16) .324
RecurrenceofMRSAbacteremiawithin30dc 0(0.0%) 3(4.1%) .104
Readmissionwithin30dc 16(19.5%) 19(25.3%) .381
Totalhospitalcharges,2011USdollars
$95244($60637–$156020)
$86504($48030–$183008) 0.643
Totalmedicationcharges,2011USdollars $26841($16820–$39659) $15848($7988–$29240) <0.001
Totallaboratorycharges,2011USdollars $9235($6332–$14456) $10276($5827–$17206) 0.857
DAP(n=85) VAN(n=85) P Value
Clinicalfailurea 17(20.0%) 41(48.2%) <.001
Mortalityat30d 3(3.5%) 11(12.9%) .047
Persistentbacteremia 16(18.8%) 36(42.4%) .001
Durationofbacteremia,db 3(2–5) 5(3–8) .003
Lengthofstay,db 11(8–18) 12(8–17) .532
Durationoftreatment,db 10(8–17) 9(6–16) .324
RecurrenceofMRSAbacteremiawithin30dc 0(0.0%) 3(4.1%) .104
Readmissionwithin30dc 16(19.5%) 19(25.3%) .381
Totalhospitalcharges,2011USdollars
$95244($60637–$156020)
$86504($48030–$183008) 0.643
Totalmedicationcharges,2011USdollars $26841($16820–$39659) $15848($7988–$29240) <0.001
Totallaboratorycharges,2011USdollars $9235($6332–$14456) $10276($5827–$17206) 0.857
Menendokarditer då?
• ”Daptomycin ärbättreänvancomycin omMICförvancomycin >1mg/l”?
• SåhärlångtharvitalatomMRSABinteMRSAIE!
• Menendokarditer då?
2017-04-12
12
Clinical outcome according to primary source of methicillin-resistant Staphylococcus aureusbacteremia.
Kyle P. Murray et al. Clin Infect Dis. 2013;56:1562-1569
© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.
Slutsatser/frågor/problem• 1.Kanmanlitapåretrospektivmatchadkohort?Tillvissdel
medhistoriskakontroller.
• 2.Harvancogruppen fåttadekvatbehandling?
• 3.Kanvancogruppen fåadekvatbehandling?
• 4.Ärmaterialettillräckligtstortförattdranågraslutsatseromendokarditbehandling?
• 5.KanMRSA-observationer tillämpaspåMRSEochMSSAochMSSEmedallergi?
Svar?• 1.Ommantarborthistoriskakontrollerna:
– “asubgroupanalysisofcaseswithMICdeterminedviaMicroScan (n=145)revealedoutcomessimilartotheentirepopulation;”dvs ommantarbort dehistoriskavancomycinkontrollerna
– “clinicalfailureinthesubgroupanalysisoccurredin25.3%ofpatientsinthedaptomycin groupcomparedto41.9%inthevancomycin group(P =.034).”Jämför medhela materialet 20och 48.2%.Är det samma?
– Inte allsredovisat hur endokarditerna fallerut 2008-2012
Svar?
• Fråga2-3.• ”Thehighrateofclinicalfailureinthecurrentstudydespitemedianserum
vancomycin troughlevels≥15µg/mL ispotentiallyareflectionoftheinabilitytoreachtheAUC24/MICtargetwhenthevancomycin MICexceeds1µg/mL.
• Infact,65.7% ofvancomycin-treatedpatientsfailedtoattaintargetAUC24/MICratios>421despitemedianserumtroughconcentrations>15µg/mL.”
• Nej,endast enliten grupp har fått adekvat behandling enligt PK/PD-beräkningar.Kanske ska maninte använda vanco alls.
• Åandra sidan:stor klinisk erfarenhet (av att använda vanco).
2017-04-12
13
Frågor4-5Minasvar
Ärdaptomycin bättreänvanco påMRSABvidvanco-MIC >1?
Frågor4-5Minasvar
Ärdaptomycin bättreänvanco påMRSABvidvanco-MIC >1?
Ja
Frågor4-5Minasvar
Ärdaptomycin bättreänvanco vidMRSAIE?
Frågor4-5Minasvar
Ärdaptomycin bättreänvanco vidMRSAIE?
-Ja,kanskedet!
2017-04-12
14
Frågor4-5Minasvar
Ärdetvisatattdapto ärbättreänvanco påMRSAIE?
Frågor4-5Minasvar
Ärdetvisatattdapto ärbättreänvanco påMRSAIE?
-Nja,kanskedet,ja.
Frågor4-5Minasvar
Ärdapto bättreänvanco påallastaffar medvanco-MIC >1?
Frågor4-5Minasvar
Ärdapto bättreänvanco påallastaffar medvanco-MIC >1?
-Kanske det.
2017-04-12
15
Frågor4-5Minasvar
Ärdetvisat?
Frågor4-5Minasvar
Ärdetvisat?
Nej!
Frågor4-5Minasvar
Kanvirevideravårdprogammet utifråndessadata?
?
Frågor4-5Minasvar
Kanvirevideravårdprogammet utifråndessadata?
”Gottstödattväljadaptomycin iförstahandvidMRSAochMIC>1mg/mlförvankomycin;
visstindirektstödattväljadaptomycin ävenvidallergiellervidMRSE ochMIC>1mg/mlförvankomycin (setext).”VP
”MICförvankomycin fördenaktuellastammenbörefterfrågasochvidMRSA-IEmedMIC>1mg/lförvankomycin förordasiförstahanddaptomycin idosering8-12mg/kgävenomvankomycin ocksåfåransesvaraettacceptabeltalternativ.”VP
2017-04-12
16
Daptomycin medtillägg
• Sammanställningaravfall.Ingastudier.
Daptomycin medtillägg
• Sammanställningaravfall.Ingastudier.
• S.aureus,ikombinationmed:– Betalaktam:Dhand etalCID20117fallejIE+avdödningskurvor
– ”KombinationsbehandlingkanbliaktuellmenbörinulägetförbehållassärskiltsvårbehandladefallavNVE.”VP
Vårdprogrammet/ECSGuidelines 2015Daptomycin ikombinationmedandraprep änbetalaktam
• ”Daptomycin rekommenderasinteikombinationmedandraantibiotikumvidNVE.”VP
• “Ifbeta-lactams cannotbegiven,whereavailable,daptomycinshould bechosenandgivenincombinationwithanothereffectiveantistaphylococcal drugtoincreaseactivityandavoidthedevelopmentofresistance.”ESC
• SvagadatastödjandeESC:s rekommendation.AB
• ”GörsomVP.”AB
Daptomycin medtillägg
• Sammanställningaravfall.Ingastudier.
• S.aureus,ikombinationmed:– Betalaktam:Dhand etalCID20117fallejIE+avdödningskurvor
– Trimsulfaexperimentellt– Fosfomycin:MiroetalAAC2012
• Enterokocker,ikombinationmed:– Betalaktam,fr aampicillin menävenceftarolin
2017-04-12
17
Linezolid videndokardit• Kanlinezolid användasvidendokardit?
• Aktuelltfr apåenterokockerdärbetalaktam ochvancomycin intekananvändas
• Deflestaenterokockstammarärkänsliga
• Sammanställningavfall.– BirminghametalCID2003– Mave etalJAC2009– Babcock etalCID2001– Wareham etalJI2006– Lauridsen etalECCMID2013– Falagas etalJAC2006
Lauridsen etal• “Inaretrospectivecohortstudy,dataon550consecutiveIE
patients”
• “38patientsreceivedlinezolid treatment”
• ”Reasons foradding linezolid totheinitialantibiotic treatmentwere– antibiotic intolerance/allergy (n = 13),– nephrotoxicity (n = 5),– inadequate clinical response (n = 14),– inadequate microbiological response (n = 5),or– pharmaceutical interactions (n = 1).”
2017-04-12
18
Lauridsen etal“Eightpatientsreceivedlinezolid asmonotherapy.S.aureus IEreceivedcombinationtherapyonly,primarilylinezolid incombinationwithrifampicin.
Twopatientsexperiencedclinicalfailureduringlinezolidcombinationtreatment.”
“Nosignificantdifferencesincurerate,74 %vs.71 %(p>0.05),in-hospitalmortality,13 %vs.14 %(p>0.05)orpost-dischargemortalityat12monthsfollow-up,26 %vs.26 %(p>0.05)”
Linezolid videndokardit• Kanlinezolid användasvidendokardit?
• ”Detfinnsingarandomiseradekontrolleradestudiersomstödjeranvändandetavlinezolid videndokardit.”
• ”…utläkningi10av13fall[177],8av9fallienmetaanalys[178]respektive15av17fall[179]somintesvaratpåkonventionellbehandling.
• Linezolids rollidenhögaandelenframgångsrikafallärintesäker.”VP
Linezolid videndokardit,koncentrationsbestämning
”Enannaninvändningmotlinezolid ärdessbiverkningsprofil.
Uppkomstmekanismenföralladessabiverkningarärinteklarlagdmen
blodbilden,ochframförallttrombocytopenin,ärstarktkoppladtillAUC”VP
Linezolid videndokardit,koncentrationsbestämning
• Vidanvändningavlinezolid börmanvaraobservantpåföljande:– Linezolid skainteanvändastillsammansmedhämmareavmonoaminoxidas A
ochB(MAOI),texselegilin (Eldepryl),moklobemid (Aurorix)motdepression.– Samtidigmedicineringmedserotoninupptagshämmare (SSRI),tricykliska
antidepressiva,buspiron etc,kanledatillserotonergt syndrom(kognitivsvikt,feber,hyperreflexi).
– Vidinsättningavlinezolid börblodtrycketkunnamonitoreras vidhögtblodtryckellersympatomimetisk behandling(ävenbronkvidgare).
– Eventuellbenmärgspåverkan skamonitoreras medblodstatusochdiff.minstengångpervecka.Detärvanligasthosäldreochnjursviktigapatienterocheftertvåveckorsbehandling.
– Patientenbörinstruerasattrapporteraalltypavsynpåverkan ochdåbörpatomedelbartundersökasavögonläkareochmanbörtaställningtillattsättautlinezolid.
– Laktacidos sesiblandvidlinezolidbehandling ochmisstankeomdetbörföranledaomedelbarbedömning.
2017-04-12
19
Linezolid videndokardit,koncentrationsbestämning
• ”Diagnostik:• Vidinsättningavlinezolid ochisolatsomärSförlinezolid börlabbetkontaktasför
attbestämmaMICförisolatetförattavgöraomMIC>2mg/l• Behandling:• Vidperoralbehandlingavstabilpatient•
– Initialdygnsdosbörvara600mgx2menkanjusterasiintervallet600-1200beroendepåpatientensviktochnjurfunktion.
– Förattsäkerställaeffektochgynnsambiverkningsprofilbörlinezolidkoncentrationsbestämmasmeddalkoncentrationdag3ochdag10ochdärefterminstengångvar14:edag.
– Linezolid bördosjusterasförattuppnåendalkoncentrationmellan3.6och8.2mg/lomMICföragensär<=2mg/l.
– Efterdosjusteringgörsnykoncentrationsbestämningdag3.”•
Linezolid videndokardit,koncentrationsbestämning
• VidbehandlingavsvårtsjukapatientermedellerutankäntMICförpatogenen.
•– Hossvårtsjukapatientergesenladdningsdospå10mg/kg.Därefter
geskontinuerliginfusion20mg/kgpå24timmar.– Koncentrationsbestämninggörsefter24timmarochdärefterfortsatt
infusionmed20mg/kg/24timmar.– Nykoncentrationsbestämning24timmarefterdosjustering– Nykoncentrationsbestämningefter72timmarvidoförändraddos– VidokäntMICförpatogenen börenkoncentrationpå>16mg/l
eftersträvas.Vidlägrekoncentrationbördosenjusteras– VidkändMIC<=2mg/lbörenkoncentrationpå>8mg/leftersträvas
top related