kegawatan kardiovaskuler: sindrom koroner akut, henti jantung, dan syok kardiogenik

www.m

ysah

ana.or

g  

Kegawatan  Kardiovaskuler  dr.  Robertus  Arian  D.  |  @robertus_arian  |  arian9677@gmail.com  

Pembelajaran  

•  Algoritme  Henti  Jantung  dan  Pernafasan  •  Sindrom  Koroner  Akut  •  Syok  Kardiogenik  •  Terapi  Elektrik    •  Obat  dan  Cairan  

www.im

gion

.com

Jantung  Sebagai  Pusat  Sistem  Kardiovaskuler  

www3.im

peria

l.ac.uk

Kinerja  Jantung  

•  Kemampuan  sel  miokard  memompa  dengan  cara  memanjang  pada  diastole  dan  memendek  pada  sistole.  

•  Preload  dan  afterload  •  Frekuensi  kontraksi  •  Stroke  volume  dipengaruhi  oleh    kecukupan  volume  dan  kekuatan  miokard  

CO  =  SV  x  HR   TD  =  CO  x  RP  

Basic  Life  Support  untuk  Tenaga  Kesehatan  

www3.im

peria

l.ac.uk

Berg  R  A  et  al.  Circulation.  2010;122:S685-­‐S705  

Berg  R  A  et  al.  Circulation.  2010;122:S685-­‐S705  

Resusitasi  Jantung  Paru  

•  Pijat  jantung  langsung  dilakukan  begitu  ada  korban  tidak  sadar  

•  Kriteria  pijat  jantung  yang  baik:  •  Penderita  berbaring  dengan  alas  keras  

•  Pijat  di  tulang  dada,  bukan  di  kiri  atau  kanannya  

•  Push  hard  and  fast  

•  Sekitar  100  kali  per  menit,  dalamnya  5  cm  

•  Dinding  dada  yang  ditekan  kembali  sempurna  

•  Jangan  sering-­‐sering  menghentikan  pijat  jantung  

•  30  –  2  

Jalan  Nafas  dan  Bantuan  Nafas  

•  Pertahankan  jalan  nafas  tetap  terbuka  agar  udara  bebas  keluar  masuk  

•  Head  Tilt  -­‐  Chin  Lift  •  Bantuan  nafas  yang  baik:  

•  Mulut  -­‐  mulut  atau  mulut  -­‐  hidung  atau  mulut  stoma  •  Kedap  •  Tarik  nafas  biasa  •  Tiup  cepat  sampai  dinding  dada  terangkat  •  Hati-­‐hati  

Algoritme  Henti  Jantung  

www3.im

peria

l.ac.uk

Neumar  R  et  al.  Circulation  2010;122:S729-­‐S767  

Takikardia  ventrikel  /  Ventricular  tachycardia  

Fibrilasi  ventrikel  /  Ventricular  fibrillation  

Penyebab  Reversible  

5H   5T  Hipoksia   Toksin  

Hipovolemia   Tamponade  Jantung  

Ion  Hidrogen  (Asidosis)   Pneumothorax  Tension  

Hipo/Hiperkalemia   Trombosis  (Paru)  

Hipotermia   Trombosis  (Koroner)  

Neumar  R  et  al.  Circulation  2010;122:S729-­‐S767  

Akses  Obat-­‐obatan  

•  Intra  vena  – Pilihan  utama  

•  Intra  osseous  – Ada  kit  komersial  untuk  dewasa  

•  Endotracheal  – Dosis  obat  2-­‐2,5  kali  dosis  yang  dianjurkan,  campur  dengan  aquades  mencapai  5-­‐10  cc.  

•  Intra  vena  sentral  –  Ideal,  monitor  perbaikan  kondisi  

Terapi  Listrik  

•  Defibrilasi:  bifasik  sesuai  rekomendasi  alat  atau  120  –  200  J,  monofasik  360  J.  

•  Gelombang  bifasik  lebih  aman  dan  efektif.    •  Penggunaan  perekat  lebih  baik,  superoanterior  kanan  dan  inferoanterior  kiri.  Hati-­‐hati  memberikan  gel  di  permukaan  dinding  dada.  

•  Pijat  jantung  secara  efektif  setelah  terapi  listrik!  

Epinefrin  /  Adrenalin  

•  Indikasi:  – Henti  jantung,  bradikardia  simtomatis,  hipotensi  berat,  anafilaksis  

•  Pada  henti  jantung  –  1  miligram  tiap  3-­‐5  menit  saat  resusitasi  – 0,2  mg/kg  untuk  indikasi  spesifik  (keracunan  penyekat  beta  /  penyekat  kanal  kalsium)  

– 2  –  10  mcg/kg/menit  dititrasi  sesuai  respon  untuk  indikasi  bradikardia  /  hipoteni  berat  

•  Simpan  pada  suhu  <180C  

Amiodarone  (1)  

•  Indikasi  – Fibrilasi  atrium,  takiaritmia  ventrikuler  – VF  /  VT  tanpa  nadi  refrakter,  VT  polimorfik  dan  takikardia  QRS  lebar  sumber  tidak  jelas,  pendukung  pada  SVT  dan  VT,  takikardia  atrial  multifokal,  mengontrol  kecepatan  nadi  pada  fibrilasi  atrial  

•  Perhatian  – Vasodilatasi,  hipotensi,  kontraindikasi  pada  hipertiroid,  inotropik  negatif,  prolong  QT  

Amiodarone  (2)  •  Dosis  – Henti  jantung:  300  miligram  iv  diencerkan  dengan  20  –  30  mL  D5%.  Lanjutkan  dengan  150  miligram  dalam  selang  waktu  3  –  5  menit.  

– Takikardi  QRS  lebar  stabil:  maksimal  2,2  gram/24  jam,  150  miligram  iv  dalam  5  –  10  menit  dapat  diulang  selang  10  menit.  Lanjutkan  dosis  pemeliharaan  360  miligram  selama  6  jam  lalu  540  miligram  dalam  18  jam.  

•  Jangan  diencerkan  dengan  NaCl  /  RL  (mengkristal)!  

Sindrom  Koroner  Akut  

www3.im

peria

l.ac.uk

Sindrom  Koroner  Akut  

•  Trombosis  koroner  dan  robekan  plak  – Plak  tidak  stabil  – Ruptur  plak  – Mikroemboli  – Trombus  oklusif  

•  Spasme  arteri  koroner  •  STEMI,  NSTEMI,  dan  Angina  pektoris  tidak  stabil  (UAP)  

•  Serangan  jantung  

http://humanbodydisease.com/  

Tanda  dan  Gejala  (1)  

•  Nyeri  retrosternal  /  sulit  dilokalisasi  •  Berat,  terhimpit,  tertekan,  diremas  •  Waspada:  pingsan,  nyeri  epigastrik,  sesak  nafas  

•  Penjalaran:  lengan  kiri,  bahu,  punggung  leher,  rahang  bawah  

•  Lebih  dari  20  menit  •  Gejala  sistemik:  mual,  muntah,  keringat  dingin  (diaforesis)  

https://s3.yimg.com/  

Tanda  dan  Gejala  (2)  

•  Pemeriksaan  fisik  dapat  normal  •  Sering  muncul:  cemas,  keringat  dingin  •  Tanda  komplikasi:  sesak  nafas,  bradikardia,  takikardia,  galop  S3,  ronkhi  basah  halus,  dan  bising  jantung.    

•  Elektrokardiogram:  – Elevasi  segmen  ST  /  LBBB  baru  – Depresi  segmen  ST  /  inversi  T  yang  dinamis  

STEMI  anterolateral  

STEMI  inferior  

Iskemia  anterior  

O'Connor  R  E  et  al.  Circulation.  2010;122:S787-­‐S817  

Terapi  Reperfusi    

•  Fibrinolitik:  aliran  koroner  50-­‐60%  –  Indikasi  dan  kontra  indikasi  – Streptokinase  1,5  juta  unit  diencerkan  dalam  500cc  NaCl  0,9%  atau  D5%  

–  Infus  dalam  30  menit  dengan  pengawasan  ketatm  

•  Percutaneus  Coronary  Intervention:  90%  – Syok  kardiogenik  – STEMI  usia>  75  tahun  dengan  syok  kardiogenik  – Kontra  indikasi  fibrinolisis                                  

O'Connor  R  E  et  al.  Circulation.  2010;122:S787-­‐S817  

Monaco  •  Morfin  – Drug  of  choice,  NSAIDs  tidak  boleh  

•  Oksigen  •  Nitrat  –  Isosorbid  dinitrat  5  miligram  

•  Aspirin  –  160  –  325  miligram  kecuali  kontraindikasi  

•  Clopidogrel  –  300  miligram  kecuali  akan  PCI  (600  miligram)  

•  Antikoagulan  –  Enoxaparin  /  Fondaparinux  /  Heparin  

Morfin  Sulfat  

•  Indikasi:  – Angina  pada  sindrom  koroner  akut  yang  tidak  respon  dengan  nitrat,  edema  paru  tanpa  syok  

•  Perhatian  – Perlahan,  depresi  nafas,  hipotensi  pada  hipovolemia,  hati-­‐hati  pada  infark  ventrikel  

•  Dosis  – 2  –  4  miligram  iv.  – Naikkan  maks  10  mg  dengan  interval  5  –  15  menit  

Hipotensi  dan  Syok  Kardiogenik  

www3.im

peria

l.ac.uk

Hipotensi,  Syok,  Edema  Paru    •  Hipotensi:  sistolik  <  100  mmHg  •  Syok:  hipotensi  dengan  kumpulan  gejala  akibat  perfusi  seluler  yang  tidak  mencukupi  dan  asupan  oksigen  tidak  mencukupi  untuk  kebutuhan  metabolik.  

•  Edema  paru:  penumpukan  cairan  di  pembuluh  darah  dan  parenkim  paru.  

•  Gagal  jantung  akut:  penurunan  fungsi  jantung  mendadak  dengan  atau  tanpa  didahului  kelainan  jantung.  

Kinerja  Jantung  

•  Kemampuan  sel  miokard  memompa  dengan  cara  memanjang  pada  diastole  dan  memendek  pada  sistole.  

•  Preload  dan  afterload  •  Frekuensi  kontraksi  •  Stroke  volume  dipengaruhi  oleh    kecukupan  volume  dan  kekuatan  miokard  

CO  =  SV  x  HR   TD  =  CO  x  RP  

Triad  Kardiovaskuler  

Rate  Problem   Pump  Problem   Volume  –  Vascular  Resistance  Problem  

Bradikardi  Sinus  bradikardi,  AV-­‐Block  derajat  dua  dan  tiga,  kegagalan  pacemaker.  

Primer  Infark,  kardiomiopati,  miokarditis,  ruptur  korda,  ruptur  interventrikuler,  insufisiensi  aorta  akut.  

Kehilangan  Volume  Perdarahan,  kehilangan  cairan  dari  gastrointestinal  dan  ginjal,  insensible  loss,  insufisiensi  adrenal.  

Takikardi  Sinus  takikardi,  flutter  atrial,  fibrilasi  atrial,  PSVT,  takikardi  ventrikel.    

Sekunder  Akibat  obat,  tamponade  kordis,  emboli  paru,  miksoma,  sindrom  vena  cavae  superior.  

Resistensi  Vaskuler  Trauma  sistem  saraf,  jejas  spinal,  kehilangan  ruang  ketiga,  sepsis,  akibat  obat.  

Reynolds  H  R  ,  and  Hochman  J  S  Circulation.  2008;117:686-­‐697  

Masalah  VOLUME  

•  Hipovolemia  absolut  – Cairan  tubuh  hilang,  misal  perdarahan,  muntah,  diare,  poliuri,  penguapan  berlebihan,  dehidrasi.  

•  Hipovolemia  relatif  – Kapasitas  vaskuler  meningkat.  

•  Sering  tersamar  atau  bersama  masalah  pompa  dan  rate  è  Fluid  challenge.  

•  Vasopresor  diberikan  SETELAH  kekurangan  cairan  teratasi.  

Masalah  RATE  

•  Frekuensi  cepat  atau  lambat?  •  Paling  mudah  dideteksi  dengan  meraba  nadi  /  monitor  elektrokardiografi.  

•  Tentukan  jenis  irama!  •  Atasi  irama  tersebut  dengan  algoritme  yang  sesuai!  

Neumar  R  et  al.  Circulation  2010;122:S729-­‐S767  

Neumar  R  et  al.  Circulation  2010;122:S729-­‐S767  

Masalah  POMPA  (1)  

•  Kumpulkan  data  subjektif  – Faktor  risiko  kardiovaskuler,  riwayat  sakit  jantung,  stroke,  penyakit  ginjal  

•  Kumpulkan  data  objektif  – Pemeriksaan  fisik,  foto  polos  thorax,  EKG,  echocardiography  kalau  perlu.  

•  Semua  pasien  syok  dapat  menjadi  masalah  pompa  bila  sirkulasi  tidak  dapat  memenuhi  kebutuhan  oksigen,  gula,  dan  ATP  di  jaringan.  

Masalah  POMPA  (2)  •  Perlu:  – Pengobatan  bersama  memperbaiki  rate  dan  volume.  

– Koreksi  masalah  dasar:  hipoksia,  hipoglikemia,  dan  overdosis  obat.  

– Memperbaiki  kontraksi,  vasodilator,  diuretik,  alat  bantu  mekanik,  atau  operasi  koreksi.  

•  Usahakan  tekanan  pengisian  ventrikel  kiri  di  atas  18  mmHg.  

•  Challenge  test:  250  –  500  cc  cairan  salin  normal.  

Circulation.  2000;102:I-­‐172-­‐I-­‐203  

Norepinefrine  /  Noradrenaline  

•  Indikasi  – Syok  kardiogenik  berat  dengan  tekanan  darah  sistolik  <  70  mmHg  

•  Dosis  – BB  <  70  kg:  0,1  –  0,5  mcg/kg/menit  – BB  >  70  kg:  7  –  35  mcg/menit  

•  Perhatian  – Bila  ekstravasasi:  nekrosis  – Meningkatkan  oxygen  demand  &  aritmia  

Dobutamine  •  Indikasi:  – Masalah  pompa  dengan  TD  70-­‐100  mmHg  tanpa  tanda  syok.  

•  Perhatian:  – Syok  /  tanda  syok,  menyebabkan  takiaritmia,  tekanan  darah  fluktuatif,  sakit  kepala,  mual.  

– Jangan  kombinasi  dengan  larutan  alkali  (misal  natrium  bikarbonat).  

•  Dosis:  – 2  –  20  mcg/kg/menit  dititrasi,  jaga  agar  HR  tidak  meningkat  >  10%  dari  awal.  

Dopamine  •  Indikasi:  –  Lini  kedua  untuk  bradikardi  simtomatis  setelah  atropin,  hipotensi  (TD  70  –  100  mmHg)  dengan  tanda  syok.  

•  Perhatian:  – Kecukupan  cairan,  menyebabkan  takiaritmia,  tekanan  darah  fluktuatif,  sakit  kepala,  mual,  hati-­‐hati  dengan  gagal  jantung  kongestif.  

–  Jangan  kombinasi  dengan  larutan  alkali  (misal  natrium  bikarbonat).  

•  Dosis  –  2  –  20  mcg/kg/menit  dititrasi  perlahan.  

Furosemide  

•  Indikasi:  – Terapi  edema  paru  akut  dengan  TD  >  90  –  100  mmHg  tanpa  tanda  dan  gejala  syok.  

•  Perhatian:  – Dehidrasi,  hipovolemia,  hipotensi,  hipokalemia,  dan  dapat  menimbulkan  ketidakseimbangan  elektrolit.  

•  Dosis:  – 0,5  –  1  mg/kg  diberikan  selama  1  –  2  menit  – Dapat  dinaikkan  menjadi  2  mg/kg  perlahan,  1  –  2  menit  

Referensi  •  American  Heart  Association.  Part  7:  The  Era  of  Reperfusion:  Section  1:  

Acute  Coronary  Syndromes  (Acute  Myocardial  Infarction).  Circulation.  2000;102:I-­‐172-­‐I-­‐203  

•  Berg  RA  et  al.  Part  5:  Adult  Basic  Life  Support:  2010  American  Heart  Association  Guidelines  for  Cardiopulmonary  Resuscitation  and  Emergency  Cardiovascular  Care.  Circulation.  2010;122:S685-­‐S705  

•  Neumar  R  et  al.  Part  8:  Adult  Advanced  Cardiovascular  Life  Support:  2010  American  Heart  Association  Guidelines  for  Cardiopulmonary  Resuscitation  and  Emergency  Cardiovascular  Care.  Circulation  2010;122:S729-­‐S767  

•  O'Connor  R  E  et  al.  Part  10:  Acute  Coronary  Syndromes:  2010  American  Heart  Association  Guidelines  for  Cardiopulmonary  Resuscitation  and  Emergency  Cardiovascular  Care.  Circulation.  2010;122:S787-­‐S817  

•  Reynolds  H  R  ,  and  Hochman  J  S.  Cardiogenic  Shock:  Current  Concepts  and  Improving  Outcomes.  Circulation.  2008;117:686-­‐697  

•  Standring  S  (Ed.).  2005.  Gray’s  Anatomy,  the  Anatomical  Basis  of  Clinical  Practice.  Elsevier  

SELESAI  

Presentasi  ini  disiapkan  dengan  Microsoft®  PowerPoint®  for  Mac  2011  version  14.4.3.  Seluruh  sumber  ditampilkan  dalam  halaman  referensi.  Sumber  gambar  dicantumkan  bersama  dengan  gambar.  Tidak  ada  konflik  kepentingan  dalam  pembuatan  naskah  presentasi  ini.  File  PDF  presentasi  ini  dapat  diunduh  gratis  di  http://slideshare.net.  

Kabupaten  Rote  Ndao,  NTT,  May  10,  2014