kelompok 6-pengkajian maternitas
Post on 15-Nov-2015
18 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA MATERNITAS
Oleh:
Rizki Prastika Ayu Dewanti (1201100003)
Rafi Farhany
(1201100013)
Riza Lutfiyani
(1201100022)
Aprilia Puspita Ningrum (1201100031)
Naning Hikmatul Isro (1201100039)
Ardy Saputra Dirgantara (1201100047)
Reza Dwi Darmawan
(1201100055)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANGJURUSAN KEPERAWATAND-III KEPERAWATAN MALANG
September 2013FORMAT PENGKAJIANDATA KEPERAWATAN
A. Pengkajian1.. Pengumpulan data
Biodata1. Nama istri: Ny. S
Umur
: 29 tahunPendidikan: SDAlamat
: dsn. Bantardawa Rt 03 / Rw 01, desa Rejasari
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
2. Nama
: Tn. P
Umur
: 43 tahun
Pendidikan: SDAlamat
: dsn. Bantardawa RT 03 / RW 01, desa Rejasari
Pekerjaan: Buruh
3. Keluhan utama
Klienmengeluh merasakan pusing, pegal dan kesemutan pada bagian kaki.4. Riwayat Penyakit SekarangMRS pada tanggal 19 september 2013, dikaji pada tanggal 20 september 2013. Pada saat dikaji klien mengeluh pusing, pegal, kesemutan pada bagian kaki dan klien juga mengeluh cemas dan khawatir dengan prosesoperasi SC nanti. Keluhannya meningkat pada saat beraktivitas dan keluhannya menurun saat beristirahat atau tidur. Keluhan pegal di bagian kaki yang dirasakan klien yaitu nyeri seperti di tarik-tarik dan terasa menegang dengan skala nyeri 1 (nyeri tanpa gangguan). Klien mengatakan keluhan yang dirasakan klien hilang pada saat malam hari ketika sedang tidur.5. Riwayat Haid
Menarche
: 17 tahun
Siklus
: 28 hariKeluhan
: dismenorrheaBanyak darah
: normalHPHT
: 12 oktober 20126. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan
: Kawin
Berapa kali menikah: 1 x
Usia pernikahan
: 18 tahun
Lama pernikahan
: 11 tahun
7. Riwayat kehamilan/persalinan yang lalu
NoTahunUsia ibuUsia kehamilanLahir diTindakan persalinanKondisi bayi
PBBBPatologis
1200219 th36 mingguParajiNormal49 cm3000 gram-
8. Riwayat kehamilan/persalinan/nifas sekarangUsia kehamilan: 38 minggu
Test kehamilan: + hamil
Keluhan atau masalah: ibu mengatakan merasakan pusing, pegal-pegal dan kesemutan pada daerah kaki.
Mulai pergerakan anak: klien mengatakan ada pergerakan janin pada usia25 minggu
Pemakaian obat-obatan: klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan selain dari petugas kesehatan.
Kebiasaan (merokok/minum alkohol): klien mengatakan tidak pernah merokok dan meminum minuman beralkohol.
Pemeriksaan kehamilan (ANC): klien mengatan telah melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 6 kali.
Keikutsertaan pada kelas persalinan: klien mengatakan suka mengikuti penyuluhan-penyuluhan di posyandu.Imunisasi: klien mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 1 dan TT 2.GPA
: G2P1A09. Riwayat nifas
Tanyakan mengenai riwayat nifas yang lalu. Apakah ada masalah atau tidak.
10. Riwayat KB: Jenis
: Pil KB Mulai menggunakan: klien mengatakan mulai menggunakan pil KB 10 tahun yang lalu. Terakhir menggunakan: 25 Desember 2012
Keluhan
: Tidak ada
11. Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat.12. Pola aktivitas sehari-hari: Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih rumah,olahraga jalan-jalan pagi dan ikut senam hamil 0,5 jam 1 jam keluhan dalam aktivitas nyeri pinggang dan pusing. Eliminasi
BAB
: BAB sehari satu kali dengan konsentrasi padat, warna kuning khas feces. BAK
: BAK sehari 6 kali sehari dengan warna kuning jernih Nutrisi
Makan: makan dengan jenis nasi, sayuran juga lauk pauk dengan frekuensi tigakali sehari.Minum: minum frekuensi 8 gelas = 2000 ml/ hari dengan jenis air putih dan air teh. Istirahat
Tidur siang hari: tidur siang 1 jam, kualitas tidak nyenyak.Tidur malam hari: tidur malam 6 jam dengan kualitas tidak nyenyak. Kebersihan diri
Pemeliharaan badan : mandi dua kali sehari, cuci rambut tiga kali seminggu dan ganti pakaian 2 kali sehari.Pemeiharaan gigi dan mulut: gosok gigi dua kali sehari13. Riwayat Kesehatan KeluargaKlienmengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan yang berat maupun menular14. Riwayat Psikososial
Yaitu berisi tentang masalah-masalah psikologis yang dialami klien yang ada hubungannya dengan keadaan sosial masyarakat atau keluarga dan lain-lain. Taking In
(Fase ini merupakan periode ketergantungan, yang berlangsung dari hari pertama sampai hari ke dua setelah melahirkan. Ibu terfokus pada dirinya sendiri, sehingga cenderung pasif terhadap lingkungannya. Ketidaknyamanan yang dialami antara lain rasa mules, nyeri pada luka jahitan, kurang tidur, kelelahan. Hal yang perlu diperhatikan pada fase ini adalah istirahat cukup, komunikasi yang baik dan asupan nutrisi.
Gangguan psikologis yang dapat dialami oleh ibu pada fase ini adalah: Kekecewaan pada bayinya, Ketidaknyamanan sebagai akibat perubahan fisik yang dialami, Rasa bersalah karena belum bisa menyusui bayinya, Kritikan suami atau keluarga tentang perawatan bayinya)Perawat mengkaji apakah ada gangguan dalam fase ini. Taking Hold
(Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawab dalam perawatan bayinya. Perasaan ibu lebih sensitif sehingga mudah tersinggung. Hal yang perlu diperhatikan adalah komunikasi yang baik, dukungan dan pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang perawatan diri dan bayinya. Tugas bidan antara lain: mengajarkan cara perawatan bayi, cara menyusui yang benar, cara perawatan luka jahitan, senam nifas, pendidikan kesehatan gizi, istirahat, kebersihan diri dan lain-lain).
Perawat mengkaji apakah ada gangguan dalam fase ini.
Letting Go
(Fase ini merupakan fase menerima tanggungjawab akan peran barunya. Fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai dapat menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya. Terjadi peningkatan akan perawatan diri dan bayinya. Ibu merasa percaya diri akan peran barunya, lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhan dirinya dan bayinya. Dukungan suami dan keluarga dapat membantu merawat bayi. Kebutuhan akan istirahat masih diperlukan ibu untuk menjaga kondisi fisiknya)
Perawat mengkaji apakah ada gangguan dalam fase ini.
Yang lain
15. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital Suhu: 36,5 OC
TD
: 110/80 mmHg
TB
: 153 cm
Nadi: 80 x/mnt RR
: 20 x/mnt
BBsebelum hamil: 43 kg
BB saat ini
: 51 kg Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala/rambut
Inspeksi: Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala klien bersih, tidak ada keluhan.Palpasi: tidak ada benjolan.
Wajah
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada edema, tidak sembab, dan tidak pucat.Palpasi: tidak ada cloasma gravidarum Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan klien baik terbukti klien dapat membaca papan nama yang mengkaji dalam jarak 30 cm TelingaTidak ada gangguan pendengaran, tidak ada sekret, tidak ada radang, telinga simetris. Mulut/faring
Tidak ada nyeri telan atau radang pada faring.Inspeksi: - Gigi: Gigi lengkap, tidak ada karies gigi maupun gigi palsu, gigi berlubang berjumlah 2- Mukosa mulut: tidak berbau.- Lidah: warna lidah merah muda, tidak ada lesi dan perdarahan
LeherInspeksi:- tidak ada pembengkakan pada otot leher
- tidak ada pembesaran limfa nodes, laring, trakea, dan kelenjar tiroid.Palpasi: - tidak ada pelebaran vena jugularis Pemeriksaan IntegumenYaitu pemeriksaan fisik pada kulit secara keseluruhan. Warna
Turgor (memeriksa apakah turgor normal atau menurun) Tekstur/kekenyalan
Kelembaban
Kelainan pada kulit (contoh: decubitus, lesi) Pemeriksaan Thorax
Paru paru
a. Inspeksi
Bentuk simetris, bunyi jantung reguler, Lakukan inspeksi terhadap bentuk thorax, pola atau irama pernapasan (teratur, periodik cheynes stokes, periodik biot, kussmaul-cepat dan dalam-hiperventilasi-pernapasan yang dalam-atau irama satu-satu,seperti klien sebelum meninggal.
Pada inspeksi, lakukan pengamatan terhadap adanya batuk, dyspnea (ketidaknyamanan bernapas), kesulitan bernapas, sesak napas. Kemudian amati juga adanya cyanosis disekitar bibir atau mulut dan dasar kuku.
b.Palpasi
Palpasi thorax untuk menilai getaran parukiri dan kanan. Dengan palpasi, dapat terasakan getaran paru sama kuat kiri dan kanan, atau ada perbedaan kuat lemahnya getaran paru. Hal ini digunakan untuk menilai adanya kelainan atau gangguan pada paru.
c. Perkusi
d. Auskultasi
Tidak terdapat bunyi ronchi maupun wheezing
Jantung
a. Inspeksi
Inspeksi jantung dilakukan untuk melihat ada tidaknya denyutan apeks jantung atau normal tidaknya gerakan. Dengan inspeksi juga dapat dihitung frekuensi nadi apikal apabila terlihat. Pada orang gemuk dan pada wanita, biasanya denyutan apeks jantung ini jarang atau tudak terlihat karena ada penimbunan lemak dan payudara.
b. Palpasi
Palpasi jantung dilakukan untuk mengetahui ukuran denyutan apeks jantung. Normalnyatidak lebih dari 1-2cm. Bila lebih dari ukuran normal, dicurigai adanya pembesaran jantung (Augustinus, 2007).
c. Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan batas atas, kanan, dan kiri jantung. Dengan demikian, dapat diketahui ada tidaknya pembesaran jantung.Menurut Augustinus (2007), batas atas jantung normalnya inter kosta 2-3, batas kanan linia sternalis, dan batas kiri jantung di linea medio clavikula.
d. Auskultasi
Tindakan auskultasi untuk mendengarkan bunyi jantung (BJ) I, II, dan kemungkinan adanya bunyi jantung tambahan (BJ III).
Payudara
Mammae simetris, tidak ada benjolan, puting susu menonjol, sudah ada pengeluaran colostrum. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, bentuk abdomen simetris, lingkar perut 92 cm.
Pemeriksaan leopold
TFU = 29 cm
DJJ = 142 x / menit
Ballotemen
Pada fundus teraba keras bundar melenting yang berarti kepala.
Letak janin
Bagian kanan teraba keras memanjang yang berarti punggung. Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil yang berarti ekstermitas.
Presentasi
Bagian terbawah janin teraba lunak, kurang bulat, kurang melenting yang berarti bokong.
Masuknya presentasi
Bokong belum masung PAP ( pintu Atas Panggul )
Linea dan striae gravidarum
Ada linea nigra, dan striae.
Pergerakan janin: Normal
HIS
: 1 X / 10 menit, kekuatan 20 detik.
Genetalia
Flour albus: Tidak ada
Perdarahan: Tidak ada
Kebersihan: Cukup
Keluhan: Tidak ada.
NoJenis pemeriksaanHasilNilai normalSatuan
Hematologi
Darah perifer lengkap
1.Haemoglobin10,610-18g/dl
2.Leucosit12,14,0 - 11,0103/ul
3.Trombosit213150 - 450103/ul
4.Hematokrit33,031 - 55%
5.Eritrosit4,384,76 - 6,95103/ul
6.Golongan darahB
16. Pemeriksaan Penunjang
17. Therapi atau pengobatan
Tidak ada terapi yang diberikan.
Tempat dan tanggal penulisan : diisi tempat dan tanggal dilakukannya pengkajian. Tanda tangan dan nama terang : diisi tanda tangan dan nama perawat yang melakukan pengkajian.B. ANALISA DATA
ANALISA DATA
Nama Pasien: Ny. SUmur
: 29 tahun
No. Register: 204617DATA PENUNJANGMASALAHKEMUNGKINAN PENYEBAB
1. S: klien merasa khawatir dengan proses operasi SC nanti.
O: Banyak bertanya gelisah, tidak konsentrasi dalam menjawab pertanyaan, riwayat persalinan caesar tidak ada, TD=110/80 mmHgKecemasanHamil 38minggu
Prosedur invasif yang akan dilakukan
cemas
1. S: klien mengeluh sering pusing, keletihan, kaki terasa pegal dan kesemutan.
O:
TD=110/80 mmHg,
P=80x/m, R=20x/m, S=36,5 cm
BB=51 kg, TB= 153 cmRisiko cederaHamil38 minggu
TD=110/80 mmHg
Keletihan
cidera
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Cemasb.dprosedur invasif saatoperasi SC yang akan dilakukan
2. Resiko terjadi cederab.dkeletihan
D. PERENCANAAN
Nama: Ny. S Tgl MRS: 19 September 2013
Umur: 29 th No. Med. Rec: 204617
JK
: P Diagnosa medis: G2P1A0 H. Aterm dengan PresboNoTgl/jamNo Dx. Kep.Perencanaan
TujuanIntervensiRasional
1.20/9/201310.00ICemas berkurang atau hilang setelah diberikan penyuluhan.
Kriteria hasil :
Klien menjelaskan ia tidak lagi khawatir.
Klien tidak lagi gelisah.1.Kaji tingkat kecemasan: ringan, sedang, berat, panik.
2.Berikan kenyamanan dan ketentraman hati.
3. Jelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa dan prosedur yang akandilakukan(operasi SC)
1.Dapat dilakukan penanganan secara cepat dan tepat.
2.Meyakinkan klien bahwa ia benar mendapat pertolongan.
3.Mengurangi kecemasan karena klien sudah mengerti apa yang akan dihadapi/dijalaninya nanti.
2.20/9/2013
12.00IICedera tidak terjadi setelah diberikan penyuluhan.
Kriteria hasil :
Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terhadap cedera.
Klien dapat menerangkan cara agar tidak sampai cedera. TTV Normal1. Anjurkan klien untuktidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari aktivitas yang membahayakan dirinya dan kandungannya.
2.Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas yang aman dan ringan.
3.Pantau TTVdan keluhan klien.
1. Mencegah terjadinya cedera.
2.Aktivitas tetap dapat dilakukan dengan resiko cedera minimal.
3.Kelainan menjelang proses persalinan dapat segera diketahui dan diatasi.
E. PELAKSANAAN
Nama: Ny. S
Tgl MRS: 19 September 2013Umur: 29 th
No. Med. Rec: 204617
JK: P
Dx medis: G2P1A0 H. Aterm dgn Presbo
NoTgl/jamNo. Dx. KepImplementasiHasil/responPelaksanaan/ paraf
1.20/9/201310.00I1.Mengkaji tingkat kecemasan.2.Memberikan kenyaman dan ketentraman hati.
3.Menjelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa dan prosedur yang akandilakukan( operasi SC)1. Hasil: Tingkat cemas klien ringan
2. Hasil: Klien merasa nyaman dan tentram hati
3. Respon : klien mengatakan paham terhadap tindakan yang akan dilakukan klien yaitu operasi SC
2.20/9/201312.00II1. Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari aktivitas yang membahayakandirinya dan kandungannya.
2. Mengajarkan klien untukmelakukan aktivitas yang aman dan ringan.
3. Memantau TTVdan keluhan klien1.Hasil : klien tidak sepenuhnya melakukan aktivitas sendiri, aktivitas klien dibantu keluarganya.
2. Klien melakukan aktivitas yang aman dan ringan.
3. TD = 110/80 mmHg
P = 80 x / menit
R = 20 x / menit
S = 36,5C
Keluhan klien sedang.
F. EVALUASINama: Ny. S
Tgl MRS: 19 September 2013Umur: 29 th
No. Med. Rec: 204617
JK
: P
Dx medis: G2P1A0 H. Aterm dgn PresboNoTgl/JamNo. Dx. KepPerkembangan PasienPelaksana
1.20 September 2013
11.00IS:Klienmengatakantidak lagi merasa khawatir.
O: Klien tidak lagi gelisah, tenang dan tidak lagi tegang.
A: Masalah teratasi
P:Hentikan intervensi:
2.20 September 2013
13.00II S:-
O:Klien dapat menjelaskan faktor apa saja yang dapat menimbulkan cedera dan cara mencegah atau menghindarinya
A: Masalah teratasi
P:Hentikan intervensi
top related